Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive utile (et non de la force maximale brute), qui sont les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, ex médecin Athlé 66, comité départemental 66, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme, médecin Etoile Oignies Athlétisme.

mercredi 8 mars 2017

Les lombalgies du spondylolisthésis

Le spondylolisthesis correspond à un glissement plus ou moins important d’une vertèbre lombaire (très souvent L5, plus rarement L4) vers l’avant et vers le bas par rapport à la vertèbre située juste en dessous. Ce glissement de la vertèbre en cause , de gravité croissante (grade 1 à 4), entraîne tout le reste de la colonne vertébrale. 
ANATOMIE DE L'ISTHME VERTÉBRAL
L'isthme vertébral est la partie d'une vertèbre qui unit l’articulaire supérieure à l’articulaire inférieure et en continuité avec la lame, le pédicule et l'apophyse transverse.



Trois causes sont à l'origine d'un spondylolisthésis:
1- la lyse isthmique = spondylolisthésis par lise de l'isthme vertébral
2 - la dégénérescence des articulaires postérieures = spondylolisthésis dégénératif
3 - une malformation (dysplasie) vertébrale = spondylolisthésis dysplasique.
1- Le spondylolisthésis par lyse isthmique
Fréquent (4 à 8% de la population), longtemps bien toléré, il est découvert souvent par hasard grâce à un bilan radiographique du rachis lombaire. La lyse correspond à une fracture de fatigue de l'isthme le plus souvent en rapport à la répétition de contraintes en cisaillement chez des enfants ou adolescents hyperactifs pratiquant de sports hyperlordosants ou en rotation: gymnastique sportive et rythmique, danse, sports de lancer, aviron, équitation, mais aussi secondaire au port de sacs à dos lourds chez l’enfant. Conséquence, le disque entre les 2 vertèbres qui glissent s’écrase et diminue de hauteur et on parle alors de discopathie associée L5/S1. Spondylolisthésis par lyse isthmique et glissement de la vertèbre L5 vers l'avant et vers le bas et discopathie secondaire. 

2- Le spondylolisthésis dégénératif d'origine arthrosique.
Le glissement ici est secondaire à l’apparition d’une arthrose des articulations interapophysaires postérieures qui « disloque » les articulations en arrière. Progressivement, le disque entre les 2 vertèbres qui glissent s’use, s’écrase et diminue de hauteur, avec discopathie associée.
La ménopause chez les femmes et l’ostéoporose favorisent parfois ce type de déplacement. Ce sont habituellement les 4ieme et 5ieme vertèbres lombaires qui sont touchées, et, le glissement est en général peu important.
NB:
Le spondylolisthésis dégénératif se rencontre volontiers dans les dos de type 4 de la classification de Roussely. Ce dos de type 4 correspond anatomiquement à de fortes pentes sacrées > 45° et de petits arcs postérieurs. Il impacte fortement les articulaires postérieures (syndrome d’hyperpression articulaire postérieure, arthrose douloureuse, lysthésis dégénératif donc et fermeture des foramen avec risque radiculaire; l’hyperlordose très prononcée tant au niveau de l’angle que du nombre de vertèbres incluses dans l’hyperlordose déborde sur le rachis thoracique inférieur.
Le spondylolisthésis dégénératif de L5 sur S1 avec spondylolyse s’associe à des discopathies lombaires basses sans hernie discale qui se latéralisent vers les foramen; elles évoluent à bas bruit et sont mal détectées par l’IRM et le Scanner qui visualisent mal l’arthrose postérieure. La position couchée délordosante minimise le contact postérieur, la fermeture des foramen et le lysthésis dégénératif. Cliniquement cela se traduit par une radiculalgie en position debout (lié à la fermeture des foramen); l’IRM ou le Scanner en position allongé ne visualisera pas de Hernie Discale.
3 - Le spondylolisthésis dysplasique
Il est rare et d’origine congénitale, secondaire à une malformation de L5 (anomalie lors de la croissance), avec allongement anormal de l'isthme, la rupture est alors la conséquence et non la cause du déplacement, en général important, qui entraine une malformation des corps vertébraux de L5 et de S1 et concerne le plus souvent l’adolescent et l’adulte jeune.
La symptomatologie d'un spondylolisthésis 
Le plus souvent un spondylolisthésis reste longtemps asymptomatique et bien toléré même dans sa forme congénitale ou par lyse isthmique (sportif de haut niveau, par exemple) et il est souvent découvert par hasard sur un bilan radiographique (du bassin par exemple), ou à l’âge adulte (30 à 50 ans). Dans ces formes non douloureuses, la pratique sportive de loisir n’est pas une contre-indication, au contraire, il est nécessaire d’avoir une bonne musculature lombaire et abdominale. Par contre la pratique de certains sports à haut niveau peut poser problèmes et doit faire l'objet d'un suivi orthopédique très attentif.
Des lombalgies basses, d’intensité variable, entre le lumbago assez fréquent (douleur aigüe, d’apparition brutale après port de charges lourdes) et la sensation de gène ou douleur en bas du dos, soulagées par la position penchée en avant, aggravées par la position penchée en arrière.
Une sciatique ou parfois une cruralgie suivant le niveau du glissement par compression d' une racine nerveuse dans le foramen.
Claudication neurogène sur canal lombaire rétréci; en cas de déplacement important il y a risque de compression nerveuse et de douleurs dans une ou les deux jambes, 
 se majorant en position penchée en arrière. Le plus souvent, la radiculalgie est de trajet L5        (en cas de lyse isthmique) ou de trajet S1 (sur dysplasie). Cette claudication oblige à s’arrêter après une certaine distance parcourue et s'accompagne de paresthésies à type d’engourdissement et ou de fourmillement, simulant un canal lombaire étroit dégénératif.

Paralysies et syndrome de la queue de cheval sont de véritables urgences chirurgicales. Cela va se traduire cliniquement par des chutes (sensation de lâchage du genou, impossibilité de marcher sur la pointe ou le talon du pied, impression d’un pied qui racle le sol à la marche), et ou des troubles vésico-sphinctériens (constipation, rétention d'urine ou fuites urinaires) susceptibles d'entraîner des séquelles motrices et génito-urinaires définitives.
Diagnostic d'un spondylolisthésis par l'imagerie

1- Le bilan radiographique standard (face et profil) et les clichés dynamiques : en flexion (vers l'avant) et en extension (vers l'arrière) représentent l'imagerie de base indispensable qui permet de diagnostiquer le spondylolisthésis (par lyse isthmique, dégénératif ou dysplasique) et d'établir une classification de gravité en 4 stades en fonction du glissement de la vertèbre. Ce bilan standard est suffisant en première intention (en cas de lombalgie seule et bien tolérée)
2 - Le scanner lombaire (visualisation de la lyse isthmique) et l'IRM qui permet une analyse du foramen intervertébral (visualisation de la racine nerveuse comprimée), une analyse de la compression du sac dural et une analyse de l’état du disque intervertébral entre les 2 vertèbres sont demandés en 2ème intention en cas de complications.
Evolution naturelle d'un spondylolisthésis
L’évolution naturelle d’un spondylolisthésis est très variable d’un individu à l’autre. Longtemps asymptomatique avec de vagues douleurs lombaires peu gênantes, surtout en cas d’effort ou dans certaine position. Variable aussi est le glissement de la vertèbre dans le temps. Quant au disque intervertébral, plus il est abimé plus le glissement s’aggravera dans le temps. A noter que les contraintes mécaniques (métiers avec position penchée en avant répétée, port de charges lourdes, activités sportives intenses en hyperextension) peuvent augmenter le glissement, altérer le disque et entrainer des douleurs. Une adaptation de poste sur demande de la médecine du travail est recommandée.
L’évolution finale se fait vers la fusion des deux plateaux vertébraux, une fois que le disque est totalement pincé. Cette fusion s’associe le plus souvent à une disparition des douleurs. Une surveillance radiographique est habituellement nécessaire tous les 1 à 5 ans.
Son traitement médical
Il est systématique et de premiere intention en cas de spondylolisthésis douloureux et en l' absence de signes neurologiques déficitaires.
En cas de crise :
- des antalgiques en traitement de fond de la douleur lombaire, associé à des AINS en cas de crises (cure courte de 5 à 7 jours).
- des infiltrations épidurales scanno-guidées foraminales, ou articulaires postérieures, ou de la zone de lyse.
- une rééducation réalisée en cyphose lombaire comprenant des exercices de renforcement des muscles abdominaux et lombaires.
En cas de lyse isthmique récente, ou en cas de lombalgie intense: une immobilisation avec un plâtre bermuda en prenant d’un coté une cuisse peut soulager les douleurs.
Son traitement chirurgical
Il concerne environ 10 à 20% des patients et trouve sa place en cas d’échec d’un traitement médical ou bien en présence de troubles neurologiques moteurs ou sphinctériens. Il consiste à réaliser une arthrodèse par voie postérieure ou par voie antérieure du segment qui a glissé (afin de le réduire et/ou d'éviter sa progression), associé à une laminectomie en cas de douleur radiculaire afin de libérer les nerfs comprimés dans les foramens.
NB: l'arthrodèse peut être réalisée par voie mini invasive à l’aide de 2 petites incisions latérales, intervention beaucoup moins traumatisante pour les muscles du dos et qui diminue nettement la douleur lombaire postopératoires, la durée d’hospitalisation, et permet une reprise du travail beaucoup plus précoce et il n’est pas nécessaire d’avoir une immobilisation par corset en postopératoire.

19 commentaires:

  1. Bonjour
    Guillaume Toujours 41ans. Depuis l age de 18ans je souffre du dos. On me parle d'une fracture de fatigue du à une pratique excessive de handball. J ai stoppé la pratique du ça ne, fait beaucoup de kiné, porté un corsé pendant 6 mois etc...
    Depuis je vis avec des douleurs chroniques, lombalgies, sciatiques.
    J ai consulté une nouvelle fois. 
    J ai donc une Lyse isthmique deL5 avec anthélisthesis de grade 2 avec discopathie avec MODIC2.
    Je souhaite me lancer dans du Trail. Est ce selon vous possible si je travaille en amont ma ceinture abdominale.
    Merci

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    1. Bonjour Guillaume; chez les enfants et ados pratiquant des sports d'hyper extension comme le hand, la lyse isthmique de L5 est considéré à juste titre comme une fracture de fatigue ou une ostéchondrose (lésion sur une zone en croissance non ossifiée). Ceci étant, ce qui compte c'est les symptômes que vous ressentez et dans votre cas, comme vous êtes lombalgique chronique avec des épisodes de sciatiques, il faut ménager votre colonne vertébrale et travailler quotidiennement vos muscles posturaux (spinaux profonds et traverse de l'abdomen) et faire du rameur jusqu'à plus soif pendant une bonne année. Pour le reste, toutes vos activités doivent engendrer zéro douleurs. Dr LP

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  2. Merci pour votre réponse. Une intervention chirurgicale n est donc pas envisageable dans mon cas?
    Merci encore.

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    1. Allons Guillaume, pour quelles raisons vous opérer? vous n'avez ni troubles moteurs, ni sphinctériens. Dr LP

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  3. Bonjour, Mickaël 33 ans. pratiquant du foot depuis toujours, pas mal de course à pied et d'autres sports, et du golf depuis 3 ans.
    Suite à une lombalgie aigue ayant eu bcp de mal à passer (a la suite d'un entrainement de foot) une radio a révélé un antélisthésis de grade 2 L5 / S1 avec pincement du disque apparemment lié à une lyse isthmique bilatérale. J'avais passé une radio similaire à l'age de 17 ans qui n'avais pas révélé grand chose... D'où mon inquiétude du fait de l'évolution tardive... Mon médecin ne m'a rien prescrit d'autres, à part des séances de kinés, et me dit que je peux continuer le sport sans soucis mais je crains que cela n'aggrave mon cas (pour lui on ne peut rien faire et il ne voit pas pourquoi cela s'aggraverait...)
    J'ai un léger engourdissement du pied gauche depuis, mais pas de perte de force, un léger footing hier m'a fait me rendre compte que des douleurs au dos (barre en bas du dos) arrivent très rapidement.

    Que pensez vous de mon cas, dois-je faire d'autres examens, consulter un spécialiste (rhumatologue, autre...) ?
    Désolé si cela est désordonnais, je suis un peu perdu face à cela

    Merci

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  4. Merci, oui d'après ce que j'ai lu le rameur c l'idéal apparemment.
    Le soucis n'est pas tellement la douleur au final, c'est plus la crainte d'augmenter le glissement de la vertèbre (détérioration du disque)en ayant certaines pratiques sportives (si cela est douloureux je m'arrêterais de toute façon mais si cela ne me gène pas pour le golf notamment...)
    De plus pour vous, vu mes symptômes (léger engourdissement du pied gauche notamment, et déformation survenant après la fin de la croissance), cela n'implique pas forcément d'examens complémentaires (IRM....) ou consultation de spécialiste ?

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    1. Je ne comprendras bien cette manie d'accumuler les examens complémentaires sans besoin. On ne soigne pas des images Mickaël. Dr LP

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  5. Je n'ai pas cette "manie" du tout, je ne vais quasiment jamais chez le médecin (hors pour certificat médical pour le sport...) et le médecin s'est posé la question de pousser les examens jusqu'à l'IRM et n'en a pas reparlé (et je ne l'ai pas relancé la dessus). J'aimerais juste essayer de comprendre pourquoi (ce déplacement après la croissance, ces douleurs, cet engourdissement du pied) et pense que l'IRM aurait pu me répondre la dessus (usure du disque, pincement du nerf sciatique etc...)
    Bref, donc pour vous pas de suivi particulier (avec spécialiste ou pas), et pas d'examens complémentaires, je peux continuer mes activités sportives sans restriction (foot, golf) le tout en veillant à ne pas trop avoir mal et en me musclant peut etre davantage.
    Dans tous les cas merci pour vos réponses

    Mickaël

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    1. Je me répète Mickaël, du fait du glissement de la vertèbre, votre bas de la colonne est fragilisé au niveau des disques et des articulations postérieures. Ce qui compte c'est votre ressenti: lombalgies, sciatiques, etc. Pour ne pas aggraver les choses, les sports en hyperextension lombaire qui pourraient aggraver le glissement ne sont pas conseillés. Le gaînage, le rameur et les poulies sont faits pour stabiliser le bas de la colonne vertébrale. Le suivi est est indispensable et fonction de la symptomatologie. Après chaque confrère fait ce qui lui semble le mieux. Dr LP

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  6. Mon fils aura bientôt 16 ans et pratique du foot en club 2 entraînement et match. Suite a de fortes douleurs au dos on lui a diagnostiqué une lyse isthmique L5 sans spondylolystésis et il porte un corset pour 6 a 8 semaines. Qu'en est il de la pratique du sport et du kiné. Il devait aussi aller au ski (fin de la 5eme semaine du corset)?
    Merci

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    1. Bonjour Marie. Pour savoir si votre fils peut aller faire du ski, à la cinquième semaine après une fracture de fatigue isthmique, moi je dirais non, mais la question est à poser à l'orthopédiste qui a prescrit le corset. Pour la suite, il va falloir gérer en fonction de la symptomatologie résiduelle après ablation du corset. Dr LP

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  7. Bonjour, de nouveau Mickaël 33 ans...
    j'ai commencé les séances de kiné depuis un mois, il y avait du mieux suite aux exercices d'étirements notamment (je vois le kiné une fois par semaine, sauf la puisqu'en congé). Je ne ressentais presque plus d'engourdissement dans mon pied gauche et les douleurs (derrière le genou et fesse) étaient moins présentes. Depuis une dizaine de jours j'ai commencé le vélo d'appartement qui n'occasionne pas de douleurs pendant l'effort, et depuis 4-5 jours des petits exercices de gainage. Hors depuis, l'engourdissement du pied est revenu, les douleurs au genou et à la fesse sont beaucoup plus présentes.... Pensez vous que cela est lié aux exercices physiques ? En sachant que je n'ai pas de douleurs pendant ces exercices ? Cela m'inquiète en vue de la reprise du sport... Dois-je souffrir un peu pour me remuscler d'une façon correcte? ou dois-je de nouveau patienter pour que les douleurs repartent et reprendre par la suite un minimum d'activité physique ?

    Merci

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    1. Bonjour M., apparemment vous présentez à nouveau les symptômes d'une sciatique qui doit faire l'objet d'une nouvelle prise en charge. Une activité physique est toujours la bienvenue, mais elle ne doit pas s'accompagner d'une recrudescence de la symptomatologie. Dr LP

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  8. Bonjour docteur, j'attends la réponse que vous donnerez à Mickaël 33 ans avec impatience car je suis dans un cas identique à 32 ans (engourdissement de tout le tibia/mollet et le talon pour un spondylisthesis de grade 1 sans évolution depuis 5 ans). Dés que je porte quelques choses de lourd ou que je m'active un peu à la maison, le lendemainn ma jambe gauche est "en feu" de la cheville jusqu'au genou. De plus mon talon gauche m'envoie de grosses décharges surtout au réveil quand je pose le pied par terre.
    Merci pour tous vos précieux conseils.

    Albano

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  9. Bonjour Albano, la réponse à M. est au dessus. Dr LP

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  10. Bonsoir Cher Confrère
    Tout d'abord merci et toutes mes sincères félicitations pour ce blog complet, précis, didactique et très instructif.
    Ophtalmologiste de 63 ans (donc souvent en mauvaise ergonomie de travail),ancien sportif de haut niveau (escrime)et lombalgique chronique depuis l'âge de 30 ans, avec parfois sciatalgie, je présente un spondylolystesis L4-L5 de grade 1 + lyse isthmique G avec arthrose des articulaires postérieures, a priori stable depuis 5 ans.Simple protrusion discale L3-L4 et surtout L4-L5 confirmés parla dernière IRM.
    Mon problème actuel: depuis 3 mois lombalgie gauche avec parfois irradiation sciatique et crurale.Il s'y associe une nouvelle sensation que je ne connaissais pas:une faiblesse des 2 jambes le matin améliorée par un dérouillage matinal.Je ne peux prendre d'AINS en raison d'une peritonite par perforation de diverticules il y a 10 ans (et probablement consécutive à la prise d'AINS pendant trop longtemps,selon le gastro)=Hemicolectomie gauche.
    Les antalgiques de grade 2 m'ayant partiellement soulagé j'ai dû avoir recours à une première infiltration (hydrocortisone) des articulaires postérieures il y a 1 mois puis une seconde il y a 3 jours (Diprostène).Ma lombalgie semble s'améliorer et je voudrais maintenant éviter sérieusement les récidives et stopper les antalgiques de niveau 2.
    Après lecture de vos documents,je crois correspondre au type 1 de la classification de Roussouly.
    Mes questions:Quel type d'activité physique me conseillez vous?
    J'envisage rameur ou velo elliptique.
    Dois je faire un" stage" de réadaptation multidisciplinaire?(ce qui n'est pas évident pour mon activité libérale)
    Puis-je continuer le port du lombostat, qui me rassure, mais qui probablement me fait perdre du muscle abdominal.
    Enfin que pensez vous d'une eventuelle rhizolyse?

    Je vous remercie par avance pour votre réponse, et puisque c'est la période, je vous adresse tous mes meilleurs vœux pour la nouvelle année.
    Philippe (Auch)

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  11. Bonjour , je souffre malheureusement de cette situation , les disques entre L3,L4 et L5 son pincé :( l’irm montre que la L5 s’avance de 7,6 mm
    Depuis que je suis passer chez l’ostéopathe 17 mai, j’ai mal au dos, je suis aller aux service d’un médecin chirurgien physique après examen radio et irm je dois faire des séances d’école du dos
    Mais est il normal que des fois mes jambes sont difficile , engourdie :( , tout les matins aux réveil douleur aux dos 3/10

    J’ai pas de traitement de pommade ou médicament, juste mon généraliste me prescrit des anti-inflammatoires

    Je fais du vélo entre 250 et 500 km par mois
    Je un excès de poids , difficile de perdre mais pas trop importent
    Aux travail je marche beaucoup et reste souvent debout , il m’arrive de porter des charge lourde sauf depuis 6 mois ou je fais très attention

    J’ai aussi pas mal de crampes musculaire dans les jambes , bonne circulation du sang , je prend du magnésium mais cela fais partie du quotidien

    Je constate que mes membres inférieur n’on plus de souplesse :(

    J’ai 50 ans

    Une ceinture lombaire peut elle m’aider ?
    Le vélo je peux continuer ? « Loisir route »
    Des conseils

    Merci d’avance aux plaisir de vous lire
    Très respectueusement
    Pascal

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