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Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart des articles sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs qui présentent des pathologies de surcharge (sur-utilisation ou d'over-use des anglo-saxons) :tendinopathies d'épaules, coudes, genoux, chevilles, claquages musculaires des ischio-jambiers, des droits fémoraux, des adducteurs et des jumeaux internes du mollet, des périostites, des pubalgies, des ostéodystrophies de croissance chez les plus jeunes (maladie d'Osgood -Schlatter, de Sever, etc) je recommande vivement la lecture des articles spécifiques consacrés aux blessures de surcharge et aux bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme. Une relation entre ce type de blessures et la colonne vertébrale peut être cliniquement établie à partir des points métamériques de Lesage (même si les douleurs vertébrales et l'imagerie restent longtemps négatives, ce qui ne facilite pas le diagnostic) et une prise en charge thérapeutique plus adéquate et des mesures préventives peuvent être mises en place, afin de diminuer leurs fréquences.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme

A tous mes confrères médecins de médecine et traumatologie du sport, je recommande vivement le Négatoscreen, le meilleur des négatoscopes du marché, invention d'un ingénieur français et pas de n'importe lequel, puisqu'il s'agit du frère jumeau de Nicolas Lefèvre, un des tout meilleur chirurgien orthopédiste de la chirurgie du genou de la place de Paris.

mercredi 8 mars 2017

Les lombalgies du spondylolisthésis

Le spondylolisthesis correspond à un glissement plus ou moins important d’une vertèbre lombaire (très souvent L5, plus rarement L4) vers l’avant et vers le bas par rapport à la vertèbre située juste en dessous. Ce glissement de la vertèbre en cause , de gravité croissante (grade 1 à 4), entraîne tout le reste de la colonne vertébrale. 
ANATOMIE DE L'ISTHME VERTÉBRAL
L'isthme vertébral est la partie d'une vertèbre qui unit l’articulaire supérieure à l’articulaire inférieure et en continuité avec la lame, le pédicule et l'apophyse transverse.



Trois causes sont à l'origine d'un spondylolisthésis:
1- la lyse isthmique = spondylolisthésis par lise de l'isthme vertébral
2 - la dégénérescence des articulaires postérieures = spondylolisthésis dégénératif
3 - une malformation (dysplasie) vertébrale = spondylolisthésis dysplasique.
1- Le spondylolisthésis par lyse isthmique
Fréquent (4 à 8% de la population), longtemps bien toléré, il est découvert souvent par hasard grâce à un bilan radiographique du rachis lombaire. La lyse correspond à une fracture de fatigue de l'isthme le plus souvent en rapport à la répétition de contraintes en cisaillement chez des enfants ou adolescents hyperactifs pratiquant de sports hyperlordosants ou en rotation: gymnastique sportive et rythmique, danse, sports de lancer, aviron, équitation, mais aussi secondaire au port de sacs à dos lourds chez l’enfant. Conséquence, le disque entre les 2 vertèbres qui glissent s’écrase et diminue de hauteur et on parle alors de discopathie associée L5/S1


Spondylolisthésis par lyse isthmique et glissement de la vertèbre L5 vers l'avant et vers le bas et discopathie secondaire. 

2- Le spondylolisthésis dégénératif d'origine arthrosique.
Le glissement ici est secondaire à l’apparition d’une arthrose des articulations interapophysaires postérieures qui « disloque » les articulations en arrière. Progressivement, le disque entre les 2 vertèbres qui glissent s’use, s’écrase et diminue de hauteur, avec discopathie associée.
La ménopause chez les femmes et l’ostéoporose favorisent parfois ce type de déplacement. Ce sont habituellement les 4ieme et 5ieme vertèbres lombaires qui sont touchées, et, le glissement est en général peu important.

Radiographie dynamique en flexion et en extension : Spondylolisthésis L4 sur L5 dégénératif 

NB:
Le spondylolisthésis dégénératif se rencontre volontiers dans les dos de type 4 de la classification de Roussely. Ce dos de type 4 correspond anatomiquement à de fortes pentes sacrées > 45° et de petits arcs postérieurs. Il impacte fortement les articulaires postérieures (syndrome d’hyperpression articulaire postérieure, arthrose douloureuse, lysthésis dégénératif donc et fermeture des foramen avec risque radiculaire; l’hyperlordose très prononcée tant au niveau de l’angle que du nombre de vertèbres incluses dans l’hyperlordose déborde sur le rachis thoracique inférieur.
Le spondylolisthésis dégénératif de L5 sur S1 avec spondylolyse s’associe à des discopathies lombaires basses sans hernie discale qui se latéralisent vers les foramen; elles évoluent à bas bruit et sont mal détectées par l’IRM et le Scanner qui visualisent mal l’arthrose postérieure. La position couchée délordosante minimise le contact postérieur, la fermeture des foramen et le lysthésis dégénératif. Cliniquement cela se traduit par une radiculalgie en position debout (lié à la fermeture des foramen); l’IRM ou le Scanner en position allongé ne visualisera pas de Hernie Discale.
3 - Le spondylolisthésis dysplasique
Il est rare et d’origine congénitale, secondaire à une malformation de L5 (anomalie lors de la croissance), avec allongement anormal de l'isthme, la rupture est alors la conséquence et non la cause du déplacement, en général important, qui entraine une malformation des corps vertébraux de L5 et de S1 et concerne le plus souvent l’adolescent et l’adulte jeune.

Radiographie de profil : spondylolisthésis dysplasique L5 sur S1


La symptomatologie d'un spondylolisthésis 
Le plus souvent un spondylolisthésis reste longtemps asymptomatique et bien toléré même dans sa forme congénitale ou par lyse isthmique (sportif de haut niveau, par exemple) et il est souvent découvert par hasard sur un bilan radiographique (du bassin par exemple), ou à l’âge adulte (30 à 50 ans). Dans ces formes non douloureuses, la pratique sportive de loisir n’est pas une contre-indication, au contraire, il est nécessaire d’avoir une bonne musculature lombaire et abdominale. Par contre la pratique de certains sports à haut niveau peut poser problèmes et doit faire l'objet d'un suivi orthopédique très attentif.
Des lombalgies basses, d’intensité variable, entre le lumbago assez fréquent (douleur aigüe, d’apparition brutale après port de charges lourdes) et la sensation de gène ou douleur en bas du dos, soulagées par la position penchée en avant, aggravées par la position penchée en arrière.
Une sciatique ou parfois une cruralgie suivant le niveau du glissement par compression d' une racine nerveuse dans le foramen.
Claudication neurogène sur canal lombaire rétréci; en cas de déplacement important il y a risque de compression nerveuse et de douleurs dans une ou les deux jambes, 
 se majorant en position penchée en arrière. Le plus souvent, la radiculalgie est de trajet L5        (en cas de lyse isthmique) ou de trajet S1 (sur dysplasie). Cette claudication oblige à s’arrêter après une certaine distance parcourue et s'accompagne de paresthésies à type d’engourdissement et ou de fourmillement, simulant un canal lombaire étroit dégénératif.

Paralysies et syndrome de la queue de cheval sont de véritables urgences chirurgicales. Cela va se traduire cliniquement par des chutes (sensation de lâchage du genou, impossibilité de marcher sur la pointe ou le talon du pied, impression d’un pied qui racle le sol à la marche), et ou des troubles vésico-sphinctériens (constipation, rétention d'urine ou fuites urinaires) susceptibles d'entraîner des séquelles motrices et génito-urinaires définitives.
Diagnostic d'un spondylolisthésis par l'imagerie

1- Le bilan radiographique standard (face et profil) et les clichés dynamiques: suffisant en première intention, en cas de lombalgie seule et bien tolérée. C'est l'imagerie de base indispensable qui permet de diagnostiquer le spondylolisthésis (par lyse isthmique, dégénératif ou dysplasique) et d'établir une classification de gravité en 4 stades en fonction du glissement de la vertèbre.

Radiographie dynamique en flexion (vers l'avant) et en extension (vers l'arrière) : Spondylolisthésis L5 sur S1 par lyse isthmique 

2 - Scanner lombaire (visualisation de la lyse isthmique) et IRM qui permet une analyse du foramen intervertébral (visualisation de la racine nerveuse comprimée), une analyse de la compression du sac dural et une analyse de l’état du disque intervertébral entre les 2 vertèbres.

 
Scanner lombaire en coupe sagittale; IRM lombaire en coupe sagittale sur le foramen: visualisation de la lyse isthmique. Visualisation de la compression du nerf par le glissement.


IRM lombaire en coupe sagittale : analyse du disque L4-L5 et L5-S1

Evolution naturelle d'un spondylolisthésis
L’évolution naturelle d’un spondylolisthésis est très variable d’un individu à l’autre. Longtemps asymptomatique avec de vagues douleurs lombaires peu gênantes, surtout en cas d’effort ou dans certaine position. Variable aussi est le glissement de la vertèbre dans le temps. Quant au disque intervertébral, plus il est abimé plus le glissement s’aggravera dans le temps. A noter que les contraintes mécaniques (métiers avec position penchée en avant répétée, port de charges lourdes, activités sportives intenses en hyperextension) peuvent augmenter le glissement, altérer le disque et entrainer des douleurs. Une adaptation de poste sur demande de la médecine du travail est recommandée.
L’évolution finale se fait vers la fusion des deux plateaux vertébraux, une fois que le disque est totalement pincé. Cette fusion s’associe le plus souvent à une disparition des douleurs. Une surveillance radiographique est habituellement nécessaire tous les 1 à 5 ans.
Son traitement médical
Il est systématique et de premiere intention en cas de spondylolisthésis douloureux et en l' absence de signes neurologiques déficitaires.
En cas de crise :
- des antalgiques en traitement de fond de la douleur lombaire, associé à des AINS en cas de crises (cure courte de 5 à 7 jours).
- des infiltrations épidurales scanno-guidées foraminales, ou articulaires postérieures, ou de la zone de lyse.
- une rééducation réalisée en cyphose lombaire comprenant des exercices de renforcement des muscles abdominaux et lombaires.
En cas de lyse isthmique récente, ou en cas de lombalgie intense: une immobilisation avec un plâtre bermuda en prenant d’un coté une cuisse peut soulager les douleurs.
Son traitement chirurgical
Il concerne environ 10 à 20% des patients et trouve sa place en cas d’échec d’un traitement médical ou bien en présence de troubles neurologiques moteurs ou sphinctériens. Il consiste à réaliser une arthrodèse par voie postérieure ou par voie antérieure du segment qui a glissé (afin de le réduire et/ou d'éviter sa progression), associé à une laminectomie en cas de douleur radiculaire afin de libérer les nerfs comprimés dans les foramens.


Arthrodèse L4-L5 avec cage intersomatique réalisée par voie postérieure


NB: l'arthrodèse peut être réalisée par voie mini invasive à l’aide de 2 petites incisions latérales, intervention beaucoup moins traumatisante pour les muscles du dos et qui diminue nettement la douleur lombaire postopératoires, la durée d’hospitalisation, et permet une reprise du travail beaucoup plus précoce et il n’est pas nécessaire d’avoir une immobilisation par corset en postopératoire.

17 commentaires:

  1. Bonjour
    Guillaume Toujours 41ans. Depuis l age de 18ans je souffre du dos. On me parle d'une fracture de fatigue du à une pratique excessive de handball. J ai stoppé la pratique du ça ne, fait beaucoup de kiné, porté un corsé pendant 6 mois etc...
    Depuis je vis avec des douleurs chroniques, lombalgies, sciatiques.
    J ai consulté une nouvelle fois. 
    J ai donc une Lyse isthmique deL5 avec anthélisthesis de grade 2 avec discopathie avec MODIC2.
    Je souhaite me lancer dans du Trail. Est ce selon vous possible si je travaille en amont ma ceinture abdominale.
    Merci

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    1. Bonjour Guillaume; chez les enfants et ados pratiquant des sports d'hyper extension comme le hand, la lyse isthmique de L5 est considéré à juste titre comme une fracture de fatigue ou une ostéchondrose (lésion sur une zone en croissance non ossifiée). Ceci étant, ce qui compte c'est les symptômes que vous ressentez et dans votre cas, comme vous êtes lombalgique chronique avec des épisodes de sciatiques, il faut ménager votre colonne vertébrale et travailler quotidiennement vos muscles posturaux (spinaux profonds et traverse de l'abdomen) et faire du rameur jusqu'à plus soif pendant une bonne année. Pour le reste, toutes vos activités doivent engendrer zéro douleurs. Dr LP

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  2. Merci pour votre réponse. Une intervention chirurgicale n est donc pas envisageable dans mon cas?
    Merci encore.

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    1. Allons Guillaume, pour quelles raisons vous opérer? vous n'avez ni troubles moteurs, ni sphinctériens. Dr LP

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  3. Bonjour, Mickaël 33 ans. pratiquant du foot depuis toujours, pas mal de course à pied et d'autres sports, et du golf depuis 3 ans.
    Suite à une lombalgie aigue ayant eu bcp de mal à passer (a la suite d'un entrainement de foot) une radio a révélé un antélisthésis de grade 2 L5 / S1 avec pincement du disque apparemment lié à une lyse isthmique bilatérale. J'avais passé une radio similaire à l'age de 17 ans qui n'avais pas révélé grand chose... D'où mon inquiétude du fait de l'évolution tardive... Mon médecin ne m'a rien prescrit d'autres, à part des séances de kinés, et me dit que je peux continuer le sport sans soucis mais je crains que cela n'aggrave mon cas (pour lui on ne peut rien faire et il ne voit pas pourquoi cela s'aggraverait...)
    J'ai un léger engourdissement du pied gauche depuis, mais pas de perte de force, un léger footing hier m'a fait me rendre compte que des douleurs au dos (barre en bas du dos) arrivent très rapidement.

    Que pensez vous de mon cas, dois-je faire d'autres examens, consulter un spécialiste (rhumatologue, autre...) ?
    Désolé si cela est désordonnais, je suis un peu perdu face à cela

    Merci

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    1. Ce commentaire a été supprimé par l'auteur.

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  4. Merci, oui d'après ce que j'ai lu le rameur c l'idéal apparemment.
    Le soucis n'est pas tellement la douleur au final, c'est plus la crainte d'augmenter le glissement de la vertèbre (détérioration du disque)en ayant certaines pratiques sportives (si cela est douloureux je m'arrêterais de toute façon mais si cela ne me gène pas pour le golf notamment...)
    De plus pour vous, vu mes symptômes (léger engourdissement du pied gauche notamment, et déformation survenant après la fin de la croissance), cela n'implique pas forcément d'examens complémentaires (IRM....) ou consultation de spécialiste ?

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    1. Je ne comprendras bien cette manie d'accumuler les examens complémentaires sans besoin. On ne soigne pas des images Mickaël. Dr LP

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  5. Je n'ai pas cette "manie" du tout, je ne vais quasiment jamais chez le médecin (hors pour certificat médical pour le sport...) et le médecin s'est posé la question de pousser les examens jusqu'à l'IRM et n'en a pas reparlé (et je ne l'ai pas relancé la dessus). J'aimerais juste essayer de comprendre pourquoi (ce déplacement après la croissance, ces douleurs, cet engourdissement du pied) et pense que l'IRM aurait pu me répondre la dessus (usure du disque, pincement du nerf sciatique etc...)
    Bref, donc pour vous pas de suivi particulier (avec spécialiste ou pas), et pas d'examens complémentaires, je peux continuer mes activités sportives sans restriction (foot, golf) le tout en veillant à ne pas trop avoir mal et en me musclant peut etre davantage.
    Dans tous les cas merci pour vos réponses

    Mickaël

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    1. Je me répète Mickaël, du fait du glissement de la vertèbre, votre bas de la colonne est fragilisé au niveau des disques et des articulations postérieures. Ce qui compte c'est votre ressenti: lombalgies, sciatiques, etc. Pour ne pas aggraver les choses, les sports en hyperextension lombaire qui pourraient aggraver le glissement ne sont pas conseillés. Le gaînage, le rameur et les poulies sont faits pour stabiliser le bas de la colonne vertébrale. Le suivi est est indispensable et fonction de la symptomatologie. Après chaque confrère fait ce qui lui semble le mieux. Dr LP

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  6. Mon fils aura bientôt 16 ans et pratique du foot en club 2 entraînement et match. Suite a de fortes douleurs au dos on lui a diagnostiqué une lyse isthmique L5 sans spondylolystésis et il porte un corset pour 6 a 8 semaines. Qu'en est il de la pratique du sport et du kiné. Il devait aussi aller au ski (fin de la 5eme semaine du corset)?
    Merci

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    1. Bonjour Marie. Pour savoir si votre fils peut aller faire du ski, à la cinquième semaine après une fracture de fatigue isthmique, moi je dirais non, mais la question est à poser à l'orthopédiste qui a prescrit le corset. Pour la suite, il va falloir gérer en fonction de la symptomatologie résiduelle après ablation du corset. Dr LP

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  7. Bonjour, de nouveau Mickaël 33 ans...
    j'ai commencé les séances de kiné depuis un mois, il y avait du mieux suite aux exercices d'étirements notamment (je vois le kiné une fois par semaine, sauf la puisqu'en congé). Je ne ressentais presque plus d'engourdissement dans mon pied gauche et les douleurs (derrière le genou et fesse) étaient moins présentes. Depuis une dizaine de jours j'ai commencé le vélo d'appartement qui n'occasionne pas de douleurs pendant l'effort, et depuis 4-5 jours des petits exercices de gainage. Hors depuis, l'engourdissement du pied est revenu, les douleurs au genou et à la fesse sont beaucoup plus présentes.... Pensez vous que cela est lié aux exercices physiques ? En sachant que je n'ai pas de douleurs pendant ces exercices ? Cela m'inquiète en vue de la reprise du sport... Dois-je souffrir un peu pour me remuscler d'une façon correcte? ou dois-je de nouveau patienter pour que les douleurs repartent et reprendre par la suite un minimum d'activité physique ?

    Merci

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    1. Bonjour M., apparemment vous présentez à nouveau les symptômes d'une sciatique qui doit faire l'objet d'une nouvelle prise en charge. Une activité physique est toujours la bienvenue, mais elle ne doit pas s'accompagner d'une recrudescence de la symptomatologie. Dr LP

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  8. Bonjour docteur, j'attends la réponse que vous donnerez à Mickaël 33 ans avec impatience car je suis dans un cas identique à 32 ans (engourdissement de tout le tibia/mollet et le talon pour un spondylisthesis de grade 1 sans évolution depuis 5 ans). Dés que je porte quelques choses de lourd ou que je m'active un peu à la maison, le lendemainn ma jambe gauche est "en feu" de la cheville jusqu'au genou. De plus mon talon gauche m'envoie de grosses décharges surtout au réveil quand je pose le pied par terre.
    Merci pour tous vos précieux conseils.

    Albano

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  9. Bonjour Albano, la réponse à M. est au dessus. Dr LP

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