Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée (sans ces deux préalables, l'auteur ne répondra à aucune question+++++).

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique +++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des réseaux sociaux (facebook ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail +++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives+++.

Avis à lire par tous les lecteurs:

Ce blog "Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs qui présentent des pathologies de surcharge: tendinopathies d'épaules, coudes, genoux, chevilles, des claquages musculaires des ischio-jambiers, droits fémoraux, adducteurs et jumeaux internes du mollet, des périostites, pubalgies, ostéodystrophies de croissance chez les plus jeunes (maladie d'Osgood -Schlatter, de Sever, etc) je recommande vivement la lecture des articles spécifiques consacrés aux blessures de surcharge et aux bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme. Une relation entre ce type de blessures et la colonne vertébrale peut être cliniquement établie à partir des points métamériques de Lesage (même si les douleurs vertébrales et l'imagerie restent longtemps négatives, ce qui ne facilite pas le diagnostic) et une prise en charge thérapeutique plus adéquate et des mesures préventives peuvent être mises en place, afin de diminuer leurs fréquences.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

A tous mes confrères médecins de médecine et traumatologie du sport, je recommande vivement le Négatoscreen, le meilleur des négatoscopes du marché, invention d'un ingénieur français et pas de n'importe lequel, puisqu'il s'agit du frère jumeau de Nicolas Lefèvre, un des tout meilleur chirurgien orthopédiste de la chirurgie du genou de la place de Paris.

vendredi 20 janvier 2017

Les lombalgies d'origine articulaire postérieure (syndrome facettaire)

Les lombalgies articulaires postérieures correspondent cliniquement à des douleurs lombaires généralement aigües, à point de départ précis lombaire bas, ressenties volontiers en position debout, se majorant en position d'hyper-extension et au final bien différentes de la lombalgie discale décrite elle, comme une douleur chronique, en barre, diffuse, mal systématisée, de la zone lombo-fessière. 

Deux Vertèbres vues de profil: 
- en avant le disque intervertébral entre deux corps vertébraux, avec son nucléus entouré de l'annulus
- au milieu le ligament longitudinal postérieur et le foramen ou trou de conjugaison par où vont s'échapper les branches des différents nerfs rachidiens 
- en arrière les facettes des articulations inter-apophysaires postérieures, les apophyses épineuses et le ligament inter-épineux du segment vertébral postérieur.
Rappel anatomo-clinique 
L’arthrose facettaire ou arthrose zygapophysaire représente la deuxième cause mécanique de lombalgie (la première est liée à la dégénérescence discale), en raison de la riche innervation des capsules articulaires postérieures. La dégénérescence articulaire entraînant une sagittalisation des facettes et un cisaillement intervertébral. A noter que cette arthrose facettaire peut parfois s'accompagner d'un kyste synovial intra-spinal (expansion capsulo-synoviale articulaire postérieure dans le canal rachidien) siégeant le plus souvent à l'étage L4-L5 et cause rare de radiculalgie dont le diagnostic a été facilité par les progrès de l'imagerie scanner et IRM: l'arthrographie postérieure complétée par l'injection intra-articulaire de corticoïdes est un geste simple permettant de confirmer le diagnostic, de soulager la radiculalgie et d'éviter l'exérèse chirurgicale du kyste).
Anatomiquement
La douleur aigüe articulaire postérieure est médiée par la racine dorsale du nerf spinal qui prend en charge les processus articulaires vertébraux. Quant au disque intervertébral, lui, il possède une double innervation à la fois par le système nerveux sympathique (autonome) et par le système nerveux rachidien ou spinal (somatique) et c'est une originalité propre au disque intervertébral, car il n'existe pas dans le corps d'autres structures ayant cette double innervation. 
Cliniquement
La lombalgie articulaire postérieure est décrite comme une douleur aiguë, bien localisée avec point de départ précis et latéralisé dans le bas du dos, bien différente dans ses caractéristiques de la lombalgie discale de type viscérale qui se  rapproche par ses caractéristiques de la douleur thoracique diffuse de l'infarctus du myocarde ou de la douleur de l'hypochondre droit avec irradiations scapulaires de la colique hépatique. Il est logique alors qu'elle soit transmise par le système nerveux sympathique et aboutisse après un circuit compliqué à travers les rameaux nerveux communicants vers le ganglion spinal de L2, au niveau du foramen (trou de conjugaison) L2-L3 situé en regard du disque L2-L3. 



Les douleurs lombaires en position debout sont typiques de l'arthrose postérieure et se majorent en extension. A l'examen physique, le fait de positionner le sujet à plat ventre en travers de la table en hyper-extension lombaire (en lui demandant de pousser sur ses membres supérieurs pour redresser le tronc et creuser le bas du dos), déclanche déjà des douleurs lombaires que la pression paravertébrale postérieure accentue (signe incontestable de l'origine articulaire postérieure de ces lombalgies).

La palpation à deux travers de doigts de la ligne des épineuses est très sensible et se majore en position d'hyperextension

Le nerf somatique rachidien (spinal)

A chaque étage intervertébral se détache de la moelle épinière, les racines nerveuses antérieures motrices et postérieures sensitives qui vont former le nerf rachidien ou spinal qui va se diviser en deux branches antérieure et postérieure, cette dernière assurant l'innervation des facettes articulaires. Avant sa division, le nerf spinal va donner une branche récurrente, le nerf sinu-vertébral de Luschka qui va assurer par des connections avec le système nerveux sympathique, l'innervation de la méninge dure, du ligament longitudinal postérieur et de la partie postérieure du disque.

Détail du nerf spinal

Rappel de l'innervation des articulations interapophysaires lombaires qui proviennent de la branche postérieure du nerf spinal (Lazorthes)
L'innervation des articulations vertébrales postérieures a été étudiée sur cinq rachis par  G. Lazorthes et J. Gaubert (compte rendu de l'association des anatomistes, mars 1956, Lisbonne: "l'innervation des articulations inter-apophysaires postérieures".
Les rameaux articulaires naissent de la branche postérieure du nerf rachidien. Des trousseaux fibreux plaquent parfois cette branche postérieure sur le plan osseux du col de l'apophyse articulaire inférieure et on peut compter en moyenne six rameaux articulaires qui se portent vers les articulaires supérieure et inférieure. Les rameaux ascendants sont les moins nombreux; ils gagnent la capsule articulaire en se dirigeant en haut et en arrière. Les rameaux descendants sont plus nombreux (4 à 5 en moyenne), plus volumineux et plus longs. Certains verticaux vont à l'interligne articulaire, d'autres obliques abordent la partie inférieure de la capsule en passant sur sa face externe. L'innervation de la charnière lombo-sacrée n’a rien de particulier; les rameaux nerveux y sont moins nombreux et plus grêles (explication du faible territoire cutané des racines du sciatique L5 et S1).
Au niveau des rachis dorsal et lombaire, ni la chaîne du sympathique, ni les nerfs sinu-vertébraux ne donnent des nerfs aux articulations inter-apophysaires+++. 

Schéma de l'innervation des facettes articulaires (d'après Auteroche):
T: racine nerveuse
A: branche antérieure de la racine nerveuse
L: rameau latéral de la branche postérieure de la racine nerveuse
M: rameau médial de la branche nerveuse postérieure
S: articulation postérieure supérieure
I: articulation postérieure inférieure
1, 2, 3, 4, 5: rameaux nerveux articulaires issus de la racine (5), de la branche antérieure (4), de la branche postérieure (3, 2, 1)
Traitement
Le syndrome facettaire relève habituellement d'un traitement classique: repos relatif, antalgiques, AINS (lors des poussées congestives facettaires), manipulations vertébrales et gymnastique médicale en cyphose. 
En cas de résistance à ces traitements simples, quand les douleurs aigües sont récurrentes, le recours à des infiltrations scanno-guidées de dérivés cortisonés des facettes est nécessaire. 
Ce n'est uniquement qu'en cas d'échec de tous ces différents traitements, qu'on peut être amené parfois à proposer à ces patients une thermo-coagulation (rhizolyse) des facettes articulaires. Cette thermo-coagulation va entraîner la dénervation  des petits nerfs des articulations postérieures et 7 fois sur 10 atténuer les douleurs lombaires, voire les faire disparaître dans un délai d'une année; ces bons résultats peuvent se maintenir pendant 5 ans, si la rhizolyse est suivie d'un programme de restauration fonctionnelle du rachis avec gaînage abdomino-lombaire et ré-entraînement à l'effort, réalisé au mieux dans une Ecole du dos. Il n'y a aucune indication de rhizolyse quand les lombalgies sont d'origine discale (insuffisance discale par déshydratation du nucléus, hernie intra-discale du nucléus dans une fente annulaire avec lumbago, entorse discale par déchirure partielle, protrusion discale par déchirure quasi complète, hernie discale par extrusion dans le canal rachidien) et dans les sténoses canalaires (canal lombaire rétréci) avec périmètre de marche limité et douleurs lombaires qui s'atténuent en légère anté - flexion du tronc (signe du caddie de supermarché utilisé par le lombalgique qui s'appuie sur le caddie pour soulager sa douleur).
Modalités d'une thermocoagulation articulaire postérieure (rhizolyse)

Une thermo-coagulation consiste à détruire par chauffage à 80°, les rameaux nerveux des facettes postérieures des vertèbres, afin de supprimer les capteurs de la douleur des articulations vertébrales postérieures, supposées être à l'origine des douleurs.
La thermo-coagulation améliore ainsi les lombalgies d'origine articulaire postérieure correspondantes, (mais également parfois les douleurs sciatiques en relâchant la racine nerveuse de son amarrage) et n'entraine aucun affaiblissement des muscles du dos et ne modifie pas ou à peine, la motricité ou la sensibilité.
L'intervention est réalisée au bloc opératoire et le geste sera effectué par guidage, sous anesthésie locale et sédation légère. Le patient est allongé sur le ventre, l'imagerie repère la zone à traiter, puis une anesthésie locale est réalisée. La sonde de radiofréquence est mise en place à travers une aiguille-guide, sous imagerie; après plusieurs tests de stimulation, le traitement est réalisé pendant 90 secondes à chaque niveau. 
La coopération du patient est essentielle, elle contribue à la rapidité du geste et diminue les risques de douleurs et de complications. L'anesthésie locale et la neurosédation permettent d'annihiler la douleur sans que le patient soit totalement endormi; il peut ainsi répondre aux questions posées par l'opérateur pour mieux coopérer. Le 1er lever est effectué une heure plus tard, et une activité normale peut être reprise 3 jours plus tard.
Les résultats sont de l'ordre de 60 à 70% de bons et très bons résultats à court terme (un an) sur les lombalgies d'origine articulaire postérieure et les douleurs annexes. Cette procédure peut être renouvelée. C'est une technique sans danger, les risques sont mineurs et exceptionnels.

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