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"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage, et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog, majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche:

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.

2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.

3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique (Jacques Rodineau).

Mais il faut en convenir, l'imagerie moderne qui a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM), lorsqu'elle est prescrite à tort et à travers, en plus d'être inutile et couteuse en terme de dépenses de santé, va se substituer à la clinique et par excès de sensibilité et manque de spécificité va donner bon nombre de faux positifs.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied, des métatarsiens et des sésamoïdes du gros orteil.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

samedi 24 janvier 2015

Anatomie fonctionnelle du membre inférieur
Les membres inférieurs assurent plusieurs fonctions différentes, apparemment contradictoires:
- une fonction anti-gravitaire d’appui semblable à deux racines qui assurent la stabilité et la solidité de la posture.
- une fonction dynamique de locomotion dans l’espace: la marche.
Ces 2 fonctions statique et dynamiques, supposent une connaissance approfondie du rôle respectif des différentes articulations du membre inférieur, l
a bipédie humaine ayant entraîné des modifications morphologiques:
- élargissement du bassin
- creusement de la lordose lombaire 
- développement des muscles fessiers
- report de tout le poids du corps sur les appuis des membres inférieurs qui engendre un travail musculaire important dans les hanches.


Articulations du membre inférieur


1-Bassin
La ceinture pelvienne, bassin et hanche, fait le lien, dans un axe vertical, entre le tronc et le membre inférieur et dans un axe horizontal, règle l’équilibre de la balance droite / gauche des appuis, la plus ou moins grande liberté des hanches permettant de façon plus ou moins aisée, la mise en mouvement du corps dans la marche.
Anatomiquement le bassin est un anneau osseux, ouvert sur le haut et l’avant et constitué des deux os iliaques latéralement et du sacrum en arrière. Deux espaces y sont dessinés par les lignes innominées des iliaques et le promontoire sacré (partie antérieure du plateau sacré), formant ensemble le détroit supérieur :
- le grand bassin en haut (entre les ailes iliaques),
- le petit bassin en bas (pelvis) entre les ischions latéralement, le sacrum et le pubis d’arrière en avant; sa partie inférieure est fermée par le périnée (musculature du plancher pelvien).







                                     répartition des forces au niveau de la ceinture pelvienne, point de convergence de forces descendantes liées à la pesanteur et de forces ascendantes liées à la réaction au sol


Biomécanique du bassin
Le bassin est le siège d'une mobilité minimale entre os iliaques et sacrum, rendue possibles grâce aux trois jonctions mobiles des symphyse pubienne (synchondrose = joint fibro-cartilagineux autorisant de petits glissements et une certaine élasticité) et sacro-iliaques (amphiarthrose) où sont possibles des mouvements de très faible amplitude.

amphiarthrose sacro-iliaque

Dans l’articulation sacro-iliaque, le sacrum peut être mobilisé par rapport à l’iliaque suivant des mouvements dits de nutation et de contre-nutation soit de manière unilatérale dans une dysfonction sacro-iliaque qu'il est possible de mettre en évidence cliniquement (décalage vers le haut d'une fossette de Mickaléis en regard de l'épine iliaque postéro-supérieure) et de traiter manuellement par manipulation en dé-nutation (ilion que l'on repousse vers l'avant et vers le bas, côté dysfonction en l'air sur la table de manipulation) et dé-contrenutation ( crête hémi-sacrée que l'on va pousser vers l'arrière) et préfixe dé qui signifie défaire, soit bilatérale de manière physiologique pendant l'accouchement:
- en nutation unilatérale, l'aile iliaque est en retard et positionnée en arrière en ilion postérieur et l'hémi-sacrum en antérieur.
- en contre-nutation unilatérale, l'hémi-sacrum a basculé vers l'arrière et l'ilion vers l'avant.
En considérant maintenant les deux sacro-iliaques ensemble mobilisées de manière symétrique:
- en nutation et ilion postérieur bilatéral et extension du sacrum, il y a fermeture du grand bassin (entre les deux ailes iliaques et la base du sacrum) et ouverture du petit bassin (entre les ischions et le coccyx) .
- en contre- nutation et ilion antérieur bilatéral et flexion du sacrum, il y a ouverture du grand bassin (entre les deux ailes iliaques et la base du sacrum) et fermeture du petit bassin (entre les ischions et le coccyx).
Ces mouvements de nutation / contre nutation ont un rôle primordial dans l’adaptation du bassin pendant l’accouchement, la contre nutation accueillant l’engagement du fœtus au niveau du détroit supérieur, la nutation facilitant son passage du détroit inférieur dans l’expulsion.
Inversement, dans la marche, les deux iliaques sont mobilisés de façon asymétrique, l’un en rotation antérieure, l’autre en rotation postérieure. 
Les muscles influençant la nutation et la contre-nutation sont surtout les muscles du membre inférieur pour l'os iliaque et ceux du tronc pour le sacrum .
Biomécanique  globale lombo-pelvi-fémorale

complexe lombo-pelvi-fémoral 

Cette biomécanique globale, recouvre les mouvements de l’ensemble du bassin par rapport aux éléments adjacents, rachis lombaire et hanche considéré comme un SAMA (système articulaire mécaniquement asservi): 
- en antéversion du bassin, il y a flexion de hanche et lordose lombaire par action des para vertébraux, du psoas iliaque, et/ou du droit antérieur.
- en rétroversion du bassin, la hanche est en situation d’extension et le rachis lombaire en délordose par l’action des abdominaux, ischio-jambiers et/ou des fessiers.
- en inclinaison droite du bassin, la jambe droite est en inclinaison externe et la jambe gauche en inclinaison interne.
- en rotation droite du bassin, la jambe droite est en rotation interne et la jambe gauche en rotation externe.

              
en bipodal, la transmission du poids du corps se répartit de façon égale sur les membres inférieurs, en unipodal la charge est x par 5 

En réalité, la biomécanique propre du bassin et celle globale du complexe lombo-pelvifémoral s’inter influencent entre elles et il est impossible d’isoler une action articulaire, le bassin servant de relais entre le haut et le bas du corps et lieu de convergence de forces montantes, venant des appuis, par l’os coxal et de forces descendantes, venant du tronc et transmises par le sacrum. Ces forces convergent au niveau des sacro-iliaques et ces dernières ont l'obligation de rester mobiles afin de permettre les adaptations nécessaires aux mouvements par des ajustements permanents, la fonction posturale globale de stabilité du bassin ne pouvant se faire que grâce à une mobilité minimale d’adaptation qui nécessite que le rachis lombaire lui même soit bien mobile et ni en hyper lordose, ni en délordose pour une bonne transmission.
Au final, le bassin est à la fois un centre de stabilité, un centre musculaire reliant les extrémités, un centre de mouvement qui abrite le centre de gravité et précède, en pré-mouvement, tout mouvement corporel. On comprend alors très aisément que toute perte de mobilité par enraidissement d'un élément du bassin ou plus globalement d'un élément du complexe lombo-pelvi-fémoral (rachis lombaire, sacro-iliaques, hanches) aura un retentissement majeur à la fois sur la posture et la locomotion.
2-Hanche

la hanche unit la tête fémorale à gauche et le cotyle du bassin à droite

La hanche est une articulation synoviale ou diarthrose de type sphérique ou énarthrose, mais contrairement à la tête humérale, la tête fémorale est bien emboîtée dans le cotyle et donne des possibilités de mouvement dans les trois directions de l’espace, moindre que pour l'épaule et avec des amplitudes de flexion beaucoup plus importantes que celles en extension, liées à la présence du col fémoral et ce d’autant plus qu’il est verticalisé.
Les mouvements du fémur sur le bassin sont des mouvements sagittaux de flexion / extension, frontaux d'abduction / adduction et horizontaux de rotations interne / externe. (médiales et latérales).
Cependant, dans la mobilité usuelle, le bassin n'étant pas fixe, les mouvements de hanche font partie de la chaîne cinétique lombo-pelvi-fémorale, la flexion de hanche entraînant une rétroversion de bassin et une délordose lombaire d'autant plus ample que le genou est lui même en flexion. L’extension de hanche, entraîne elle, une antéversion de bassin et une hyper lordose lombaire, plus ample si le genou est lui même en extension.
La position de fonction de cette articulation permettant un maximum de couverture de la tête fémorale, combine une flexion d’environ 90°et de petites rotation externe et abduction
(situation en position à quatre pattes).
L’axe horizontal des deux hanches doit garantir l’équilibre de la ceinture pelvienne dans son ensemble:
-  dans le sens latéral Droit / Gauche par équilibre adducteurs / abducteurs de hanche
- dans le sens antéro-postérieur par les antéverseurs / rétroverseurs ou fléchisseurs / extenseurs de hanche.
Ces équilibres sont les garants de la stabilité du bassin, mais aussi de l’harmonisation des courbures et de la verticalité de la colonne vertébrale.
Dans l’axe vertical, les hanches représentent les deux points d’appui et d’articulation du tronc sur les membres inférieurs, avec passage de une (axe vertébral) à deux (axes des jambes) lignes de gravité, et transmission des forces verticales.
La connexion entre jambes et tronc passe sur le plan articulaire par les sacro-iliaques et sur le plan musculaire par le psoas, muscle reliant directement la jambe à la colonne vertébrale et connecté au muscle diaphragme par imbrication avec ses piliers. 

La hanche est dotée de muscles puissants, intervenant à la fois sur la stabilité et sur la mobilité et en conséquence, la région de la hanche est un lieu privilégié de tension musculo-tendineuse (accidents musculaires au niveau des quadriceps, des ischio-jambiers, des adducteurs et des psoas, pubalgie).
Testing analytique
 mobilités
- Hanche: F=120°; E=5-10°; ABD=45°; ADD= 35°; RI= 35°; RE= 45°.
- Sacro iliaques: écartement et rapprochement des ailes iliaques; signes de Illiouz ; signes de Piédallu.
Testing tendineux contre résistance
- en DD: Psoas sur Petit trochanter en F de hanche, genou fléchi; Droit antérieur sur EIAI en F de hanche, genou tendu; Couturier sur EIAS en F+ABD+RE talon sur crête tibiale on s'oppose au glissement du talon vers le haut.
- en DL:TFL (EIAS) en F+ABD+RI genou tendu; Moyen Fessier en ABD genou fléchi; Adducteurs en ADD genou tendu.
- en DV ( procubitus): Grand Fessier en Extension de cuisse, genou fléchi; IJambiers en E de cuisse, genoux tendus.
- Assis: Petit Fessier en R Interne et Abd; Pelvi Trochantériens en R Externe.


                             


                              

3- Genou
C'est l'articulation intermédiaire du membre inférieur qui doit en fait absorber et équilibrer des forces descendantes venant de la hanche et des forces montantes venant du pied et peut être souvent excessivement contraint par cette rencontre si ces influences sont trop contradictoires. Cet équilibre passe par les 2 articulations fémoro-tibiales dont la faible congruence est un peu augmentée par la présence des ménisques, l'articulation fémoro-patellaire venant compléter cet ensemble mécanique en servant de poulie de réflexion pour le tendon rotulien / quadriceps.
La construction de cette articulation en deux compartiments interne et externe a une incidence sur la mobilité et sur la stabilité pour le compartiment interne. En effet les deux articulations fémoro tibiales interne et externe mettent en contact les 2 condyles fémoraux interne et externe (CE et CI) et les 2 plateaux tibiaux interne et externe (PTI et PTE). Ces 2 compartiments fémoro-tibiaux sont foncièrement différents à la fois dans leur conception et dans leur fonctionnement:



les deux compartiments fémoro-tibiaux


- le compartiment fémoro-tibial interne est synonyme de stabilité. Il assure une coaptation articulaire efficace par l’intermédiaire d’un système ligamentaire puissant et d’une complémentarité osseuse convenable entre la convexité de la poulie condylienne interne et la concavité de la glène tibiale.




compartiment interne congruent: condyle convexe, plateau tibial concave



- à l’opposé, le compartiment fémoro-tibial externe est taillé pour la mobilité. La coaptation articulaire dans ce compartiment latéral est moindre à cause de la faible tension de son appareil capsulo-ligamentaire et de son incongruence articulaire avec 1 CE tordu sur son axe sagittal en forme de haricot convexe et un PTE également convexe.


compartiment externe non congruent: condyle et plateau tibial sont convexes

Entre CE et CI, présence d’une échancrure inter-condylienne (plus étroite chez la femme et très exposée au risque de rupture du pivot ligamentaire central) dans laquelle va s’imbriquer le massif des épines tibiales.

échancrure inter-condylienne dans laquelle s'imbrique le massif des épineuses

Fonctionnellement cette double articulation F/T est décrite comme une articulation bi-condylienne. En réalité, elle fonctionne comme une articulation trochléenne modifiée par le massif des épineuses qui autorise 2 degrés de liberté : la flexion/extension et la rotation.


                
articulation de type bi-condylienne, trochléenne et trochléenne modifiée, cette dernière correspondant à la réalité fonctionnelle du genou



- dans le plan sagittal le mouvement de flexion/extension (F/E) s’effectue par roulement-glissement des condyles sur les surfaces tibiale, tout en évitant la sub-luxation précoce du fémur et avec une grande amplitude de mouvement de l’ordre de 150°.

                

- dans le plan horizontal, la genèse embryologique incomplète de la crête trochléenne tibiale du massif des épines autorise des mouvements de rotation (R) dont l’amplitude varie en fonction de la flexion du genou : 29° de R à 60° de F et 26° à 90° de F.

                                   



dans le plan horizontal, mouvements de rotation des condyles sur les plateaux tibiaux de 29° de à 60° de Flexion et de 26° à 90° de F.

- dans le plan frontal, il n’y a aucun mouvement physiologique excepté une petite mobilité en varus correspondant à une adaptation minime aux contraintes de Varus/Valgus.

aucune possibilité de mouvement dans le plan frontal

La stabilité du genou, du fait du très faible emboîtement osseux, est assurée par la présence de la capsule et des ligaments (latéraux et croisés) ainsi que, en actif, par la musculature. Le « verrouillage » de genou, en extension complète (action du quadriceps), évite toute instabilité mais limite la capacité d’adaptation des appuis en dynamique.
Sur cette vue frontale sont visualisés les 2 compartiments fémoro-tibiaux interne et externes, l'échancrure intercondylienne et les éléments de stabilité passive avec le pivot central ligamentaire: LCA et LCP, et les 2 ligaments collatéraux, le LLI et leLLE.

4- Le complexe cinétique podo sural (PS)
C'est un SAMA (système articulaire mécaniquement asservi) de l'extrémité distale du membre inférieur, très cohérent sur le plan fonctionnel. Sur le plan analytique et de haut en bas, il comprend les 2 articulations tibio-péronières supérieure et inférieure, la cheville ou articulation tibio-tarsienne, l'articulation sous-astragalienne, les articulations du médio-pied de Chopart et de Lisfranc et les articulations de l'avant pied ( inter-métatarsiennes entre les différents métatarsiens, les métatarso phalangiennes et les interphalangiennes.
Le podo sural préside à 2 fonctions essentielles:
- la marche et les 4 temps du déroulement du pas.
- l'adaptation du pied à une charge axiale, aux inégalités du sol, au restant de l'appareil locomoteur.
Cette cohérence fonctionnelle est visible à chaque pas ou chaque élément du PS est sollicité de la péronéo (fibulo) tibiale supérieure (proximale) jusqu'aux orteils: 
 - la flexion / extension du pied sur la jambe se répercute sur la fibulo tibiale supérieure
 - l'inversion / éversion du pied mobilise les 3 articulations du cou de pied: tibio/tarsienne, sous astragalienne et médio tarsienne de Chopart et modifie la voûte plantaire et les orteils y participent.
Son axe sagittal passe par le 2 ème rayon : cunéiforme, 2 ème métatarsien et 2 ème orteil. L'axe transversal est bimalléolaire. 

podo-sural

NB: la rançon de cette cohérence fonctionnelle est que n'importe quel traumatisme qui affecte un élément de la chaîne du SAMA podo sural peut potentiellement retentir sur les autres éléments et en particulier en début de chaîne: la fibulo/ tibiale supérieure se grippe (blocage fonctionnel) et répondra parfaitement à un traitement manuel électif effectué dans le sens inverse de la restriction.
Dans les cas de lésions traumatiques isolées des fibulo - tibiales (blocage lésionnel) sur mécanisme en Rotation externe du pied sous le tibia, il faudra attendre la cicatrisation lésionnelle pour qu'une direction au moins se libère et pouvoir la traiter manuellement et si elle ne se libère pas, le traitement de choix sera plutôt alors une infiltration.
Repères morphologiques
Les repères sont osseux et tendineux.
- osseux: la tête du péroné; les 2 malléoles; la base du 5ème métatarsien; le tubercule du scaphoïde. 
- tendineux: jambier antérieur en avant; tendon d'Achille en arrière; jambier postérieur en dedans; péroniers latéraux en dehors. 
Sur le plan analytique, le podo-sural englobe: 
Les articulations péronéo tibiales supérieure et inférieure (PT Sup et PT Inf)
Ce sont des arthrodies qui autorisent un seul mouvement de glissement du péroné sur le tibia vers l'avant = antépulsion ou vers l'arrière = rétropulsion.
La PT Sup a un rapport étroit avec le nerf SPE et l'inférieure intervient dans la coaptation de la pince bi- malléolaire, empêchant le diastasis tibio / péronier.
La dorsi flexion et la rotation externe du pied entraîne le recul de la PT supérieure et la planti- flexion (extension) et la rotation interne du pied entraîne son avancée.
L'articulation tibio-tarsienne 
C'est l'articulation carrefour entre l’axe vertical du corps et l’axe horizontal pied / sol. 
C'est une diarthrose de type trochléenne avec un seul axe de liberté en sagittal, le mouvement de flexion / extension respectivement de 20° et 40°; les autres paramètres sont tout à fait minimes en ce qui concerne leur amplitude mais vont permettre la participation non négligeable de la cheville à la mobilité globale du pied. Elle unit la pince bimalléolaire ou mortaise tibio péronière et le tenon astragalien assimilable à un ménisque et plus large en avant (blocage astragalien en dorsi flexion) et dont la solidarité fonctionnelle est accrue par le système ligamentaire du LLE et du LLI dont les éléments superficiels sont malléolo - calcanéens et les éléments profonds malléolo- astragaliens. 


La flexion de cheville, appelée encore dorsi-flexion est le fait du jambier antérieur (tibial antérieur) et de l’extenseur des orteils (long extenseur des orteils).
L'extension ou planti-flexion est dévolue au muscles triceps sural, jambier (tibial ) postérieur, long fléchisseur des orteils, péroniers (fibulaires)
Ces fléchisseurs plantaires sont en plus grand nombre, de par la nécessité de déployer davantage de force dans la phase de propulsion de la marche, par rapport à la phase de réception ; propulsion pendant laquelle la cheville effectue un mouvement d’extension.
Ce surnombre des fléchisseurs plantaires permet également la compensation du léger déséquilibre antérieur du corps en position debout ainsi que, par ailleurs, une stabilisation active de la cheville elle même (avec resserrement de la pince malléolaire) comparativement plus instable en extension.
La S/A (articulation sous astragalienne ou talienne) 


La S/A comprend 1 articulations astragalo- calcanéenne antérieure qui est une arthrodie et une articulation postérieure par emboîtement réciproque, séparées par le sinus du tarse avec son ligament en haie interosseux, pivot de l'articulation.
Sous l'astragale, le calcanéum vire, roule et tangue ( Faraboeuf) autorisant en dedans des mouvements d'adduction- supination et en dehors des mouvements d'abduction- pronation de 30° à 35°.


L'articulation médio - tarsienne de Chopart avec en dedans l'énarthrose astragalo scaphoïdienne et en dehors l'articulation par emboîtement réciproque calcanéo- cuboïdienne avec un mouvement de torsion du pied en dedans et en dehors = mouvement de serpillère dont le pivot est le ligament en Y de Chopart.
Tibio-tarsienne, sous astragalienne et Chopart forment un SAMA qui permet:
- le mouvement d'inversion du pied = adduction + supination + plantiflexion
- le mouvement d'éversion du pied = abduction + pronation + dorsi flexion
d'environ 30 à 35°.
L'articulation tarso métatarsienne de Lisfranc appartient au médio pied: entre en dedans les 3 cunéiformes et les 3 1ers métatarsiens dont le 2ème est très encastré entre les cunéiformes et en dehors le cuboïde et les métatarsiens mobiles.
Cette somme de 5 arthrodies au profil déchiqueté autorise le mouvement sagittal de flexion/ extension.
Les articulations de l'avant pied:
a/ les inter-métatarsiennes entre les différents métatarsiens sont des arthrodies (sauf les 2 1ères).
b/ les métatarso phalangiennes sont des condyliennes avec des mouvements de flexion/ extension et d'abduction/ adduction. 
c/ les interphalangiennes sont des trochléennes avec des mouvements de flexion/ extension. 
Fonctionnellement le pied garantit le contact au sol, sert de base de construction au corps et de prise d’appui plus active que passive et avec une plus ou moins grande sécurité et garantie y compris chez le nourrisson qui n'a pas la station debout ni la marche, mais est sécurisé par un contact au sol avec la plante des pieds. 
Les fonctions sensitives sont également importantes pour la posture autant que pour le déplacement, dans l’adaptation des appuis du corps au sol en vue de l’équilibration globale et des ajustements fins de la posture. 
Le contact du pied au sol se fait selon une surface dont l’aspect varie en fonction de la morphologie ou de la dynamique du pied (plus ou moins étalé) ; les zones d’appui, quant à elles, représentent les zones de plus grande pression et correspondent à trois points principaux : calcanéus (talon), tête du 1er métatarsien et tête du 5ème méta., entre lesquels 3 arches se dessinent : 
- l’arche interne entre le talon et le 1er métatarse, la plus marquée et dotée d’un rôle dynamique 
- l’arche externe entre le talon et le 5ème métatarse à rôle plus statique 
- l’arche antérieure entre le 1er et le 5ème métaarse 
Elles font un véritable travail de ressort et permettent d’amortir les impacts du poids du corps sur le sol, lors de la marche notamment (fixées en affaissement ou en position creuse, avec perte d’élasticité, elles n’assurent plus cette fonction).
La répartition du poids du corps sur ces trois points d’appui varie avec le type de posture : 
- en position neutre, poids légèrement plus en arrière, 60 % du poids repose sur l'arrière-pied, 40 % sur l'avant-pied. 
- en position installée / de repos, poids nettement plus en arrière, 70 % du poids repose en arrière, 30 % en avant. 
- en position dynamique, poids réparti entre l'avant et l'arrière, la mobilisation vers l’avant est plus accessible et plus facile ou rapide ; cette position d'éveil est préparatoire au mouvement.
zone d'appui normale : 1 le talon ;2 le bord externe du pied; 3 l'arche antérieure de la 1ère à la 5ème tête des métatarses; pulpe des 5 phalangettes. 

En pathologie, le problème le plus fréquemment rencontré est celui du pied plat dans lequel l'arche interne est affaissée avec cheville en valgus par défaut de tonicité et d’activité de la musculature plantaire, à ne pas confondre avec un faux pied plat par mauvaise gestion de la gravité sur l’appui et correspondant souvent à une activité posturale globale adynamique. 
Autre affection fréquente du pied, l’hallux valgus, dans lequel le gros orteil subit de façon progressive une déviation vers l’axe du pied, avec proéminence plus ou moins douloureuse de la jonction tête du 1er métatarse/ base de la 1ère phalange
Dynamique globale en spirale du membre inférieur (département d'Anatomie de Pierre et Marie Curie, Paris)
La chaîne cinétique complète du membre inférieur comprend les trois articulations principales hanche, genou, tibio-tarsienne et les articulations sacro-iliaques et astragalo-calcanéennes pour les mission d'ajustement fin et de transmission. Ces différentes articulations se coordonnent avec alternance de rotations externes et internes opposées entre les différents segments, que le membre travaille en chaîne fermée, pied en appui ou en chaîne ouverte sans appui et cela représente une circulation en spirale du mouvement entre bassin et pied qui alimente la dynamique de la marche, dans une alternance des appuis. 
Le pied lui même, au cours du déroulement du pas, va développer également un mouvement spiralé, dans la succession des points de pression : talon, bord externe et tête du 1er métatarse et dans le mouvement alternatif d’inversion / éversion Cette spirale se transmet au bassin ainsi qu’à tout le reste du corps, la marche constituant le plus bel exemple d'une unité corporelle dans le mouvement et dans la dynamique en spirale qui le sous-tend. 
Le mouvement alternatif des membres inférieurs, va entraîner une torsion des sacro-iliaques et induire des mouvements globaux du bassin dans les trois paramètres de l’espace qui vont à leur tour se répercuter sur la colonne vertébrale et la ceinture scapulaire, le paramètre le plus évident de cette participation globale de tout l'appareil locomoteur étant celui de la rotation transmise à la ceinture scapulaire puis aux bras, dans leur balancement opposé à celui des jambes, la tête représentant 
l' aboutissement ultime de cette onde de mouvement. Dans l’observation d’une personne en marche, la mobilité de la tête, minime en amplitude et souvent non repérée d’emblée, son immobilité secondaire à une raideur du rachis cervical devient parfois flagrante, signifiant toute la raideur cervicale qui inhibe cette participation. 
La marche est la signature de la façon personnelle de bouger 


Si la préhension est spécifique de l'espèce humaine, la marche a la même fonction dynamisante sur le corps que la succion pour le crâne chez le nourrisson et traduit le dynamisme de la personnalité .


A côté de l' alternance droite / gauche de la marche, une autre alternance existe pour chaque pas entre les deux phases de propulsion et de réception, la propulsion correspondant au temps actif où le pied arrière repousse le sol pour engager l’ensemble du corps dans le déplacement vers l’avant, avec extension de tout le membre inférieur aux différents niveaux articulaires, la réception correspondant au temps où le poids du corps va être accueilli sur l’appui antérieur, avec flexion des articulations pour amortir et adoucir cette arrivée au sol. Entre ces deux temps, un bref moment de déséquilibre, de suspension, et pendant toute la phase du pas, le déplacement quasi linéaire du centre de gravité vers l’avant. La multiplicité des mouvements entrant en jeu dans cette coordination de la marche fait qu’à chacun de ces niveaux pourront s’exprimer des particularités individuelles, soit dans l’aspect d’amplitude de participation de telle ou telle zone, soit dans l’aspect qualitatif des réalisations (énergie plus propulsive ou réceptrice, caractère du contact du pied avec le sol, orientation des dynamiques partielles. La marche devient une des signatures de la façon personnelle de bouger, s’exprimant comme une démarche personnelle.

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