Introduction
Je suis l'auteur de ce blog d'information et enfant de Salanque, toute petite région de la partie Nord Est du département des Pyrénées Catalanes, entre ciel mer et montagne. Très précisément mon village natal de Villelongue de la Salanque est situé à 8 km de Perpignan, 4 km de la mer Méditérannée, 2 km de la rivière Têt et tout prêt de la plaine du Roussillon et de la vallée de la rivière Agly.
Sans l'éducation de fer que m'ont donnée mes parents jusqu'à l'âge de 10 ans, puis les frères des écoles chrétiennes du P.I.C. Béziers pendant ma scolarité et grâce à une pratique régulière de maintes activités physiques et sportives dont le rugby, l'athlétisme, la gym, les randonnées en haute montagne, je ne serais jamais devenu ce que je suis. L'âge aidant, un goût toujours conservé pour l'effort physique et la pratique sportive et le désir de transmettre mes connaissances de médecin de terrain, m'ont poussé à faire ce blog de médecine physique et réadaptation (MPR) et de médecine et traumatologie du sport, afin de pouvoir échanger avec les lecteurs, sur tous les articles développés dans ce blog.

Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée (sans ces deux préalables, l'auteur ne répondra à aucune question +++++).

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique +++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des réseaux sociaux (facebook ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail +++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives +++.

Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart des articles sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs qui présentent des pathologies de surcharge (sur-utilisation ou d'over-use des anglo-saxons) : tendinopathies d'épaules, coudes, genoux, chevilles, claquages musculaires des ischio-jambiers, des droits fémoraux, des adducteurs et des jumeaux internes du mollet, des périostites, des pubalgies, des ostéodystrophies de croissance chez les plus jeunes (maladie d'Osgood -Schlatter, de Sever, etc) je recommande vivement la lecture des articles spécifiques consacrés aux blessures de surcharge et aux bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme. Une relation entre ce type de blessures et la colonne vertébrale peut être cliniquement établie à partir des points métamériques de Lesage (même si les douleurs vertébrales et l'imagerie restent longtemps négatives, ce qui ne facilite pas le diagnostic) et une prise en charge thérapeutique plus adéquate et des mesures préventives peuvent être mises en place, afin de diminuer leurs fréquences.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

lundi 4 décembre 2017

Vérités et contre vérités sur le renforcement des muscles abdominaux.

Les muscles abdominaux (transverse de l'abdomen, petits et grands obliques, grands droits) ont des fonctions qu'il n'est pas inutile de rappeler: ils servent à maintenir les viscères en avant et contre la colonne vertébrale, à les masser de manière à activer le transit intestinal et la diurèse, à respirer par leur action sur le muscle respiratoire principal, le diaphgragme, muscle qui cloisonne par le haut la cavité abdominale, descend à chaque inspiration en refoulant vers le bas les viscères abdominaux et pelviens et remonte à chaque expiration, à pousser quand il s'agit de comprimer un organe pour le vider: rectum pour la défécation, estomac dans les vomissements et utérus lors de l'accouchement, à conserver une belle silhouette par leur action sur le galbe de la taille, et à se maintenir debout et à bouger par leur rôle déterminant dans la posture. A cause de la participation active des muscles abdominaux dans les différentes fonctions que nous venons d'énumérer, il est primordial d'avoir une bonne sangle abdominale et donc de la renforcer pour qu'elle puisse assumer l'ensemble de ses fonctions de la manière la plus physiologique possible, c'est à dire en privilégiant les exercices musculaires qui rentrent, remontent et plaquent les viscères abdominaux contre la colonne vertébrale, c.à dire le renforcement prioritaire comme nous le développerons dans l'article, du muscle transverse de l'abdomen. il faut savoir que le travail prioritaire des muscles obliques et grands droits qui poussent le ventre vers l'avant et vers le bas, sont générateurs de pressions sur le caisson abdominal inférieur périnéal et donc potentiellement responsables de descentes d'organes ou de fuites urinaires. 
Posture, colonne vertébrale, caisson abdominal, poutre composite, spinaux, muscle transverse de l'abdomen
Rappelons que la posture correspond à la configuration active dans l'espace du corps ou de l'une de ses parties. Elle permet à l'organisme humain de commander ou de réagir aux stimuli extérieurs. Elle est le fruit d'une action musculaire statique (tonique) ou dynamique (phasique), fonction de l'activité du sujet et intervient dans la gestuelle professionnelle ou sportive ou elle est déterminante dans la performance (il ne peut y avoir de geste technique efficient, sans maintien de la posture). Et s'il y a une structure qui est au centre de l'activité posturale, c'est bien notre bonne vieille colonne vertébrale et les différents fascias et muscles spinaux profonds (multifidus++) et superficiels (grand dorsal, carré des lombes, fascia thoraco-lombaire) et du caisson abdominal qui la font vivre, muscles qu'il est essentiel de renforcer. Sans ses haubans antérieurs et postérieurs, la colonne vertébrale serait éminemment instable et s’affaisserait facilement sur elle même, sa rigidité étant assurée par la contraction des muscles qui l’entourent et tout spécialement par celle des muscles multifidus et transverse de l'abdomen. Ce muscle transverse est le principal élément du caisson abdominal profond, sorte de structure hydropneumatique, utilisée par l'organisme en complément des muscles spinaux, dans le but de protéger les disques intervertébraux lombaires et les articulations sacro-iliaques. Ses fibres transversales contournent les viscères, préservent d'une potentielle éventration, protègent efficacement l'orifice profond du canal inguinal dont la faiblesse est la cause première des pubalgies vraies (confer l'article du blog sur vraies et fausses pubalgies). A cause de l'horizontalisation de ses fibres musculaires, il constitue la ceinture musculaire naturelle de l'abdomen, travaille en synergie avec les muscles du périnée, se contracte légèrement à l'expiration, plus fortement à l'expiration forcée  et très fortement lors des efforts de toux, vomissements et défécation, resserre la taille sur elle même et permet au diaphragme de remonter vers la cage thoracique. Sa contraction provoque un effet caisson qui génère une pression autour de la colonne vertébrale et la protège, cet effet caisson, comparable à un cylindre abdominal, assure la stabilité de la colonne vertébrale lombaire. Rôle également de poutre composite du muscle transverse de l'abdomen de par sa structure horizontale en association avec les muscles spinaux structurés longitudinalement et obliquement, poutre composite qui nous le rappelons est en biomécanique, l'association de 2 matériaux différents, unis solidairement et partageant les contraintes auxquelles ils sont soumis en fonction de leur élasticité propre. En clair, rachis lombaire, spinaux et transverse de l'abdomen à la manière d'une poutre composite, sont capables de mieux résister aux différentes contraintes professionnelles et sportives en offrant un maximum de résistance avec un minimum d'encombrement.



Caisson abdominal profond (muscle transverse de l'abdomen+++) amortisseur des contraintes et portion horizontale de la poutre composite

Les muscles spinaux (multifidus) = portion verticale de la poutre composite

Tous les exercices favorisant l'élévation du diaphragme sont à privilégier; tout exercice de raccourcissement des grands droits qui abaissant le diaphragme, sont à proscrire.

Anatomie des muscles de la sangle abdominale
De la profondeur à la superficie, on distingue trois couches de muscles:
- le plus profond est le muscle transverse de l'abdomen; ses origines sont fibreuses costales postérieures par digitations de K7 à K12, lombaires sur les apophyses transverses de L1 à L4 et iliaques au niveau de la crète. Positionné horizontalement, ses fibres musculaires se dirigent vers la ligne blanche ou elles s'insèrent en devenant aponévrotiques en arrière des muscles grands droits, sauf à leur partie inférieure ou l'aponévrose devient superficielle sous le nombril en passant en avant des muscles grands droits, mais une partie reste profonde et sépare le péritoine du muscle transverse, ce feuillet aponévrotique qui tapisse la face profonde du muscle transverse portant le nom de fascia transversalis, point faible de l'anneau inguinal profond.
- la couche moyenne est constituée par les deux muscles obliques; pair et symétrique le grand ou muscle oblique externe va des côtes vers les iliaques et la ligne blanche; il prend ses origines sur la partie latérale des côtes de K5 à K12 et se positionne obliquement en se terminant par une aponévrose formée de trois piliers, le pilier latéral venant s'insérer sur l'arcade crurale (ligament inguinal) et le pubis, le pilier médial sur la symphyse pubienne homo-latérale, le pilier croisé sur la symphyse pubienne contro-latérale. Certaines de ses fibres vont former la ligne blanche et se mélanger à celles du muscle controlatéral. Cette aponévrose constitue la paroi antérieure de la gaine des grands droits. Le petit ou muscle oblique interne va des iliaques vers les côtes et la ligne blanche à l'avant; également pair et symétrique, il s'insère sur le fascia thoraco-lombaire, la crête iliaque et l'arcade crurale, son corps musculaire est puissant et se dirige en rayon de roue vers le haut sur les côtes de K9 à K12, vers le devant sur la ligne blanche et vers le bas, il forme avec le transverse de l'abdomen, le tendon conjoint qui s'insère sur le pubis, la division en deux tendons latéral et médial des muscles obliques formant les limites latérale et supérieure de l'orifice inguinal superficiel.
- la couche superficielle est constituée par les muscles grands droits de l'abdomen; muscles pairs situés de part et d'autre de la ligne blanche en laissant de la place pour l'ombilic, plats, et polygastriques (en plusieurs parties), les fameuses tablettes de chocolat; leur direction est verticale. Ils s'insèrent en haut sur l'apophyse xyphoïde du sternum et les côtes à partir de K5 et en bas sur le pubis.


Noter que la partie basse du muscle transverse de l'abdomen passe en avant des muscles grands droits de l'abdomen

Orifice inguinal superficiel et profond

Approche du Dr Bernadette de Gasquet
Notre consoeur livre dans un de ses ouvrages, une comparaison fort originale et ma foi anatomiquement et physiologiquement très juste de la musculature abdominale et de son mode de fonctionnement, avec les dessous féminins de la Belle Epoque, avec dans l'ordre: 
- une gaîne ventrale qui repousse le diaphragme vers le haut, maintient le ventre et le bas ventre, gaine comparée au muscle le plus profond de la sangle abdominale, le transverse de l'abdomen, gardien des viscères abdominaux et pelviens, dont l'insuffisance est source de bien des maux (fuites urinaires, descente d'organes, hernies inguinales directe d'effort, pubalgies du sportif, etc),
- une guêpière dont elles serraient les lacets afin d'affiner la taille et faire pigeonner le buste, en les comparant aux muscles petits et grands obliques et leur orientation dans l'espace bien spécifique 
- des bretelles antérieures pour ornementer, qui sont comparées aux muscles grands droits de l'abdomen (les bretelles postérieures sont les muscles spinaux profonds, le grand dorsal, le fascia thoraco-lombaire et le carré des lombes); bretelles antérieures qu'il serait inconvenant de raccourcir tout comme il est profondément délétère de tenter de raccourcir les muscles grands droits de l'abdomen, ce qui ne ferait qu'accentuer la chasse vers le bas et l'avant des organes intra-abdominaux, ressortir le ventre et aller à l'encontre du but recherché. 
En ce qui concerne le renforcement musculaire des abdominaux, il ne faut surtout pas se tromper et faire des erreurs dans l'habillage: ce n'est pas en raccourcissant les bretelles antérieures (grands droits de l'abdomen) et ou postérieures que l'on va serrer la ceinture des muscles abdominaux (transverse de l'abdomen) et à l'habillage ne pas essayer de mettre la d'abord la guêpière avant la gaine (càd. ne pas commencer le renforcement des muscles obliques et des grands droits avant celui du transverse de l'abdomen et le faire en isométrie et non en flexion directe ou croisée du tronc+++). Le rôle du transverse étant par ailleurs fondamental en position debout, car c'est de lui que dépend le travail des muscles spinaux, dans le maintien de la posture et si l'on veut que le bassin bascule correctement en antéversion ou en rétroversion. Une posture correcte en position debout, dépendant entièrement de la tonicité du muscle transverse. 


Gaine, guêpière et bretelles

Notre consoeur rappelant très judicieusement combien est fondamental le travail en premier du muscle transverse de l'abdomen
Muscle profond, le transverse s'active en expiration forcée, fonctionne comme un muscle lisse de manière involontaire et parfois violente lors des efforts de toux, à l'éternuement et lorsqu'on vomit, alors que sa contraction volontaire ne se manifeste que de manière peu visible. 



La bonne manière de travailler le muscle transverse est de le travailler en isométrie, grâce à des exercices de difficulté croissante de gaînage abdomino-lombaire et j'ajoute sur rameur en expirant fort à chaque tirage.


A propos du muscle Transverse de l’abdomen



Muscle Transverse de l'abdomen, phylogénétiquement non encore fini.


Muscles antéverseurs du bassin, musculairement très actifs et puissants (surtout le droit fémoral), ils prennent facilement le pas sur le Traverse de l'abdomen et le Mutifidus, qui sont les muscles de la posture, surtout si ces derniers ne sont pas suffisamment gaînés.

C'est un muscle expirateur (expiration forcée et donc pas évident à renforcer si l'on ne le fait pas volontairement). C'est l'élément profond et essentiel de la sangle abdominale comme le rappelle ma consoeur de Gasquet. Il maintient en bonne place les viscères abdominaux et pelviens, fonctionne en synergie avec le diaphragme, est antagoniste des muscles Obliques et Grands droits. Mais alors qu'il a un rôle prépondérant dans la posture, il est phylogénétiquement non abouti et il lui manque encore plusieurs milliers d’années :
- avant d’être musculairement fini (à cause de son importante portion fibreuse antéro- inférieure et de son manque d’attaches)
- d’avoir toutes les qualités physiologiques d’un muscle tonique essentiel pour la posture
- de jouer pleinement son rôle de poutre composite et de caisson hydropneumatique amortisseur de contraintes. 

Les exercices de gainage 
Ils sont divers et variés, le plus simple s'effectue en position de quadrupédie, sur les coudes, en inspirant puis expirant profondément et rentrant le ventre pendant 45 secondes par exemple et en relâchant 45 secondes, mais il ne renforce que la chaine postérieure. 
Le gaînage ventral (renforce la chaine antérieure) : en appui sur les avant-bras et sur les pieds ou sur les genoux (version simplifiée), corps allongé en soulevant le bassin, en gardant une légère flexion de hanches chez les patients lombalgiques pour ne pas trop tirer sur la lordose lombaire. 
On a également le gainage latéral (renforce la chaine latérale), en appui sur un avant-bras, en latérocubitus et en appui sur le bord externe du pied inférieur ou sur le genou (version simplifiée). Corps bien allongé en relevant le bassin.





Rappel de l'intérêt du gainage
Le gainage permet de renforcer les muscles et fascias des trois chaines postérieures, antérieures et latérales, grâce à une contraction musculaire isométrique et donc d’augmenter la force et la tonicité de tous les muscles du tronc en général, qui sont pour la plupart des muscles toniques posturaux et de maintien du caisson abdominal mais aussi d’avoir un ventre plat par sa forte composante de renforcement du muscle transverse de l’abdomen. Il a également un rôle de protection et de stabilisation de la colonne lombaire. Chez les sportifs, il favorise la transmission des forces d’impulsion des membres supérieurs et inférieurs par le biais du central core du caisson abdominal.
L'exercice sur rameur 
Et idéalement sur appareil Concept 2 est un des meilleurs exercices qui soient. Complet, il travaille les muscles du train supérieur, de la musculature du tronc et le muscle transverse de l'abdomen lorsqu'on se donne la peine d'expirer fortement à chaque tirage. Mais aussi  la condition physique générale quand la durée de l'exercice est d'au moins 20 minutes en continu ou si l'on exécute un travail par intervalle de 1 à 3 minutes.

Rameur Concept 2

Pour les muscles obliques et grands droits de l'abdomen

Le travail en torsion à 90° du tronc est indiqué pour les muscles obliques, épaules ou bassin fixes et sans les rapprocher, davantage que les exercices en inclinaison latérale. Il peut s'effectuer assis sur un banc ou debout avec bâton ou barre de musculation, sur un appareil de musculation ou avec ballon. En finition, travail des muscles grands droits qu'il ne faut pas raccourcir. 


Travail dissocié des obliques (grand oblique d'un côté et petit oblique de l'autre) en torsion du buste

Crunchs directs et obliques sont à déconseiller; ils rapprochent les ceintures et tirent vers le bas le diaphragme, ce qui laisse moins de place aux organes intra-abdominaux qui dès lors sont projetés vers l'avant et vers le bas.

Test préliminaire à faire avant tout travail de gainage
Attention, les exercices de gainage demandent une certaine tonicité musculaire générale que peuvent avoir perdu les personnes lombalgiques, aussi est-il indispensable au préalable de se tester grâce à un test très simple en position ventrale, appui sur coudes et pointe des pieds, colonne vertébrale rectiligne et en serrant le ventre (image ci dessous).
Le test consiste à tenir le plus longtemps possible et s'arrête quand la position demandée ne peut pas être maintenue correctement:
- moins de 30 secondes: niveau faible
- 1 minute : niveau moyen
- 2 minutes : bon niveau bon
- plus de 2 minutes : excellent niveau.




Position de départ du test préliminaire

Quand le niveau est faible (inférieur à 30 secondes) il est préférable de commencer par un travail progressif sur rameur+++, associé à un réveil des muscles de la sangle abdominale en commençant par se positionner sur le dos, jambes repliées, talons au sol, mains posées sur le ventre et apprendre à verrouiller les muscles de la sangle abdominale. 


Quand le niveau est faible, il va s'agir d'effectuer un réveil des muscles de la sangle abdominale et apprendre à la verrouiller en isométrie.

2 commentaires:

  1. bonjour,
    n'y a t-il pas une erreur dans la description de l'anatomie : les obliques recouvrent le grand droit et non l'inverse ? (cf https://www.youtube.com/watch?v=3wBdFW6ZHck)

    RépondreSupprimer
    Réponses
    1. Ne vous cachez pas derrière un anonymat en tout point détestable, présentez vous et expliquez vous sur l'erreur supposée. Dr LP

      Supprimer