Chez l'enfant : cela va du rhume de hanche bénin chez les 3/8 ans (attention quand même à l'arthrite septique autrement plus redoutable et refaire des radios au 45 ème jour pour ne pas laisser passer une ostéochondrite), jusqu'aux formes agressives de l'ostéochondrite juvénile déformante et de l'épiphysiolyse (à bien retenir: entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant une boîterie de hanche avec des douleurs localisées dans le pli de l'aine et irradiant jusqu'au genou et à l'examen physique genou fléchi une limitation fonctionnelle de la flexion flexion/abduction/rotation interne) et genou tendu sur le plan de la table d'examen: limitation de la rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse, avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive jusqu'à preuve par l'imagerie (radios du bassin de face et profil chirurgical; scanner ou IRM) du contraire et avis orthopédique+++ (consulter dans le sommaire, l'article spécifique dans le blog.
Chez l'adolescent : penser avant tout aux arrachements apophysaires (consulter à partir du sommaire, l'article spécifique consacré aux arrachements apophysaires dans le blog).
Le diagnostic chez l'Adulte
Le diagnostic de ces douleurs et boiterie est une démarche clinique qui va de l'interrogatoire avec ses signes d'appel, à l'évaluation clinique et ses signes de présomptions qui vont de l'inspection jusqu'à la palpation, en passant par l'étude de la mobilité et en particulier des flexions croisées quand c'est possible; les rotations sont elles, toujours réalisables quelle que soit l'étiologie; on termine l'évaluation par le testing musculo-tendineux.
L'examen est ensuite élargi au rachis thoraco/ lombaire et lombo / sacré; aux sacro/ iliaques; au pubis et au genoux (l'examen de ce dernier ne montre aucune anomalie mais peut être le siège de douleurs projetées).
La 1ère démarche clinique sera donc d'éliminer ce qui n'est pas la Hanche, mais qui retentit sur sa mobilité active avec plus ou moins boiterie, par l'étude de la mobilité passive++ qui mettra en évidence une hanche normale qui sera soit d'origine péri articulaire, soit une douleur projetée d'origine rachidienne, sacro iliaque, pubienne ou herniaire directe ou indirecte.L'examen est ensuite élargi au rachis thoraco/ lombaire et lombo / sacré; aux sacro/ iliaques; au pubis et au genoux (l'examen de ce dernier ne montre aucune anomalie mais peut être le siège de douleurs projetées).
La 2ème démarche clinique sera de différencier la hanche articulaire de la hanche extra articulaire d'étiologie multiple ou la mobilité passive est libre excepté sur un secteur qui peut être douloureux. Le testing tendineux peut ne pas être toujours cohérent du fait que plusieurs tendons peuvent dépendre d'une seule bourse séreuse avec ressauts uniquement en actif+++.
Le diagnostic de certitude viendra de l'imagerie standard ou d'une imagerie plus sophistiquée, mais aussi de la scintigraphie qu'il faut avoir facile dans les hanches symptomatiques.
Nous avons choisi pour développer cette étude d'établir une classification à partir de la localisation régionale de la douleur:
1- la hanche antérieure et interne
2- la hanche postérieure
3- la hanche externe.
I/ HANCHE ANTERIEURE
A/ Articulaire
1/ La hanche symptomatique:
a/ inflammatoire: Polyarthrite rhumatoïde (PR), Spondylarthrite ankylosante (SA) et HLA B 27 positif.
c/ tumorale bénigne : ostéome ostéoïde et son nidus radiologique.
d/ particulière ou il faudra avoir la Scintigraphie facile:
- fractures de fatigue (cotyle; col fémoral )
- l'algo neuro dystrophie (AND)
- l'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale primitive d'origine métabolique ou secondaire : post traumatique (fractures du cotyle et du fémur); corticothérapie au long cours des greffés, des hémopathies malignes, des dermatoses, des lupus ou barotraumatiques des travailleurs en caisson.
2/ La hanche mécanique
a/ la hanche ostéophytique simple du sportif de découverte fortuite car asymptomatique; non douloureuse; aucune limitation; ostéophytose radiologique sur toit inférieur et supérieur du cotyle, collerette autour du col anatomique, périfovéale. Surveillance ++ mais pas d'évolution systématique vers la coxarthrose.
b/ la dysmorphie acquise d'adaptation ou Caput varum: petit glissement épiphysaire frustre, chondropathogène; diagnostic sur les radios de profil chirurgical et non sur le faux profil de Lequesne.
c/ la coxarthrose précoce du sportif professionnel de moins de 30 ans (football, rugby) ou il n'y a pas de dysplasie favorisante; les hanches sont bien couvertes; pas d'antécédents traumatiques directs; peu de douleurs et surtout de la raideur; radios: l'ostéophytose ne suffit pas, il faut un pincement polaire supérieur et externe sur le profil de Lequesne ou plus rarement un pincement interne et postérieur sur les clichés de face et rayons mous; évolution lente; visco -supplémentation radio guidée; pas de prothèse avant 40/45 ans.
d/ le bourrelet cotyloïdien de 15 à 45 ans; les femmes sont touchées plus que les hommes.
Deux tableaux cliniques différents prédominent:
- soit hanche douloureuse chronique bâtardeDeux tableaux cliniques différents prédominent:
- soit symptomatologie plus typique de dérangement articulaire (blocage, ressaut actif et passif, accrochage; mobilité bloquée dans un secteur).
Imagerie standard: association à une dysplasie de hanche++ ( le bourrelet est alors plus gros pour compenser); calcifications.
Arthro scanner: gros bourrelet dysplasique (fissuré; kystique; rompu; calcifié).
Arthroscopie thérapeutique+++.
e/ autres: chondromatose (CMS) et tableau de corps étranger intra articulaire (CEIA); maladies de la synoviale (synovite villo nodulaire :SVN)).
B/ Extra articulaire
Ici pas de limitation articulaire ou alors sur un seul secteur, également douloureux.
Le testing tendineux peut être incohérent, nous l'avons dit.
Possibilités de ressauts uniquement actifs ( audibles, visibles, palpables, reproductibles).
1/ penser d'abord aux affections osseuses symptomatiques:
- tumorales malignes: tumeurs ostéogéniques entre 10 et 20 ans; sarcome d'Ewing entre 20 et 30 ans.
- tumorales bénignes: tumeurs à myéloplaxe.
- affections viscérales: digestives; urologiques; gynécologiques.
2/ fractures de fatigue du bassin: trou obturateur; ailes iliaques; pubis.
3/ flexum avec psoïtis (impossibilité de réduire le flexum) d'un hématome du muscle psoas post traumatique ou iatrogène sur traitement anticoagulant mal controlé.
4/ bursite avec testing isométrique sur plusieurs tendons: couturier et TFL sur EIAS; droit antérieur sur EIAI; Psoas sur petit trochanter.
5/ tendinopathies et sa triade symptomatique (adducteurs; psoas; droit antérieur).
6/ ressauts antérieurs du tendon du droit antérieur sur EIAI: claquement sourd, non visible, non palpable; imagerie = 0; traitement médical et si échec : chirurgie.
Ressauts du Psoas sur éminence ilio-pectinée ou petit trochanter.
7/ neurologique radiculaire T12 et pli de l'aine; L1 en dessous du pli de l'aine; L2 (1/3 supérieur de cuisse).
Tronculaire sur nerf abdomino génital et génito crural ou nerf obturateur (adducteurs) chez le cycliste au changement de selle ou cruralgie du nerf crural.
8/ pubalgie et sa triple identité anatomoclinique souvent intriquée.
9/ chez l'adolescent : arrachements apophysaires EIAS; EIAE; Petit trochanter.
10/ chez l'adulte jeune: arrachements tendineux ou accidents musculaires sur Droit antérieur ou Adducteurs.
II/ LA HANCHE POSTERIEURE
A/ Articulaire:
1/ la hanche symptomatique et mécanique: mêmes affections que pour la hanche antérieure; la douleur pouvant être ressentie en postérieur.
B/ Extra articulaire
1/ fractures de fatigue du Sacrum ou de l'Ischion.
2/ vraie Sciatique L5 ou S1
3/ fausses Sciatiques: entorses ou pathologie micro traumatique des sacro iliaques; syndrome du pyramidal (piriforme) qui est très sollicité lors de la marche (au pas avant et au pas arrière); Hamstring syndrome des IJ etc.
4/ pathologie de l'Ischion: tendino-bursites; ossifications secondaires à arrachements (ski nordique); ostéochondrose de Mac Master.
5/ arrachements apophysaires tendineux; accidents musculaires et ruptures.
III/ LA HANCHE EXTERNE
A/Articulaire
B/Extra articulaire:
1/ tendino bursite du GT (Grand Trochanter): grand, moyen et petit fessier;
pelvi- trochantériens.
2/ ressaut externe de hanche: conflit TFL / GT
3/ Méralgie paresthésique en raquette du nerf Fémoro cutané
IV/ TESTING ANALYTIQUE DE LA HANCHE
Les mobilités
- Hanche: F=120°; E=5-10°; ABD=45°; ADD= 35°; RI= 35°; RE= 45°.
- Sacro iliaques: écartement et rapprochement des ailes iliaques; signes de ILLIOUZ ; signes de PIEDALLU; etc
Testing tendineux contre résistance
- en DD: Psoas sur Petit trochanter en F de hanche, genou fléchi; Droit antérieur sur EIAI en F de hanche, genou tendu; Couturier sur EIAS en F+ABD+RE talon sur crête tibiale on s'oppose au glissement du talon vers le haut.
- en DL:TFL (EIAS) en F+ABD+RI genou tendu; Moyen Fessier en ABD genou fléchi; Adducteurs en ADD genou tendu.
- en DV ( procubitus): Grand Fessier en Extension de cuisse, genou fléchi; IJambiers en E de cuisse, genoux tendus.
- Assis: Petit Fessier en R Interne et Abd; Pelvi Trochantériens en R Externe .
V/ L'IMAGERIE
Comme toujours, l'imagerie est guidée par la clinique en laissant le soin au Praticien qui a la conduite de la prise en charge du blessé (règle des 3M) de prescrire celle de son choix, susceptible de faire évoluer favorablement la blessure.
La radiologie standard et l'échographie pour les parties molles superficielles (dynamique si besoin) sont les 2 examens en 1ère intention.
En 2ème intention, la scintigraphie représente un bon examen de débrouillage (os; fracture de fatigue; AND) car très sensible mais hélas bien peu spécifique.
Le scanner est excellent pour l'os cortical, les fractures parcellaires et pour les arrachements apophysaires (EIAS et EIAI; Tubérosité ischiatique, etc) mal vus en radiologie standard.
L'arthroscanner est excellent dans l'intra articulaire.
L' IRM avec Gadolinum est théoriquement l'examen idéal (hyper signal précoce en T1 et hyposignal en T2): excellent pour les parties molles; les bilans loco régionaux et pour les 1ers signes de l'oedème osseux précoce.
L'arthro IRM dans l'intra articulaire.
Au final:
Ne jamais oublier que dans la pathologie lombo-pelvi-fémorale, les étiologies mécaniques constituent un diagnostic d'élimination+++; ne pas hésiter à se faire aider par un confrère expérimenté et par des examens complémentaires de 1ère et 2ème intention en suivant la règle des 3M de la Pitié Salpétrière: quel malade, quelle maladie, quel médecin doit conduire le diagnostic et la prise en charge (se rapporter à l'article sur la traumatologie des activités physiques et sportives).
Eliminer d'abord:
- le viscéral
- le tumoral malin et bénin
- l'inflammatoire
- l'infectieux
- le particulier (fracture de fatigue+++; AND; ostéonécroses aseptiques de la tête fémorale, de la corticothérapie, des dermatoses et du lupus, barotraumatiques).
Puis différencier en examinant les mobilités de hanche:
- l'intra articulaire (hanche ostéophytique, caput varum, coxarthrose précoce; obstacles intra-articulaires: chondromatose et CEIA (corps étrager intra-articulaire), bourrelet, SVN (synovite villo-nodulaire);
- de l'extra articulaire (hématome du psoas, tendino-bursites, les accidents musculaires, les ressauts de hanches antérieurs et latéraux, les radiculalgies, les neuropathies, les fausses sciatiques dont la douleur ne dépasse pas le genou etc.
Chez l'enfant et l'adolescent +++
Cela va du rhume de hanche bénin chez les 3/8 ans (attention quand même à l'arthrite septique autrement plus redoutable et refaire des radios au 45 ème jour pour ne pas laisser passer une ostéochondrite), jusqu'aux formes agressives de l'ostéochondrite juvénile déformante et de l'épiphysiolyse (à bien retenir: entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant une boîterie de hanche avec des douleurs localisées dans le pli de l'aine et irradiant jusqu'au genou et à l'examen physique genou fléchi une limitation fonctionnelle de la flexion flexion/abduction/rotation interne) et genou tendu sur le plan de la table d'examen: limitation de la rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse, avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive jusqu'à preuve par l'imagerie (radios du bassin de face et profil chirurgical; scanner ou IRM) du contraire et avis orthopédique+++.
Cela va du rhume de hanche bénin chez les 3/8 ans (attention quand même à l'arthrite septique autrement plus redoutable et refaire des radios au 45 ème jour pour ne pas laisser passer une ostéochondrite), jusqu'aux formes agressives de l'ostéochondrite juvénile déformante et de l'épiphysiolyse (à bien retenir: entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant une boîterie de hanche avec des douleurs localisées dans le pli de l'aine et irradiant jusqu'au genou et à l'examen physique genou fléchi une limitation fonctionnelle de la flexion flexion/abduction/rotation interne) et genou tendu sur le plan de la table d'examen: limitation de la rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse, avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive jusqu'à preuve par l'imagerie (radios du bassin de face et profil chirurgical; scanner ou IRM) du contraire et avis orthopédique+++.
Chez l'adolescent penser aux arrachements apophysaires.
Bonjour docteur,je m'appelle Florence,43 ans,douleur hanche gauche depuis 6 mois a la marche malgré un arrêt de travail depuis 4 mois les douleurs persistent aucun résultat médicamenteux,tradamol,xprim,antarène codeine,morphine,piqûres de felden IM,je ne peut plus trop marcher tellement la hanche me fait mal et l'autre coté commence aussi,par contre au repos parfois j'ai comme des coups de poignard dans l'aine et la douleur se prolonge sur le devant des cuisse. Sur scintigraphie osseuse légere fixation coxo fémoral,a l'imagerie,pas de cruralgie,ni de coxite,remaniement dégénératif pubo pubien, et bascule de bassin de 14 mm, mon généraliste me dit qu'effectivement il y a de l'usure chez moi mais pas de quoi justifier une telle douleur,le rhumato me dit qu'il ne peut rien pour moi j'attend du coup un deuxième avis d'ici 10 jours ,je ne sais plus vers qui me tourner,ancienne sportive en athlétisme et de nature assez active avec un métier assez physique(port de charge lourde) que j'adore ,je ne peut plus aujourd'hui faire quoi que ce soit,je précise aussi a l'examen clinique jambe fléchies allongé la rotation de la cuisse est douloureuse dans les deux sens avec les deux jambes,je n'est pas de problème de surpoids 1m63 pour 51 kg...Avez vous une idée et est ce que si sur une radio la coxarthrose est faible peut on quand même avoir cette limitation à la marche? Cordialement
RépondreSupprimerBonjour Florence, vous avez compris que toute douleur se projetant au niveau du pli de l'aine, nécessite une enquête anamnestique sérieuse et c'est ce que devra faire le 2ème rhumato avec lequel vous avez rendez vous. Dr LP
SupprimerBonjour,
RépondreSupprimerAprès avoir lu avec attention votre article, je me permets de vous contacter à ce sujet.
Souffrant d'une dysplasie de hanche droite, que vous évoquez justement, où me serait il possible de trouver de explications sur les incidences tant neurologiques que musculaires de ce type de pathologie. Car entre l'orthopédie et la médecine physique que je fréquente, les violons ne s'accordent pas toujours et donc je doute. Le principal point de discorde concerne des manifestions neurologiques (sciatique et pudendal), du même côté que la dysplasie, sans qu'il n'y ait de hernie discale suffisamment importante. Pour la médecine physique, il n'y a pas de doute sur le lien à faire, mais en orthopédie cela ne semble pas les satisfaire.
Merci.
Max
Bonjour Max, je ne comprends pas bien le sens de votre demande, entous cas vous n'êtes pas sur le bon article; vous ne me donnez en sus aucun renseignement clinique et ne voit à priori pas de relation de cause à effet entre une hanche dysplasique et une névralgie sciatique et pudendale. Pour votre information vous pourriez lire avec intérêt les articles consacrés aux vraies et fausses pubalgies et à l'arthrose de hanche ou coxarthrose. Dr LP
SupprimerBonjour à vous. J'ai eu une opération arthroscopique de la hanche gauche il y a 2 ans (conflit fémo acétabulaire). Le médecin m'ayant opéré m'a indiqué que l'opération s'était bien déroulée et que l'état de ma hanche était quand même bien. Cependant, beaucoup de douleurs post opératoires. 18 mois plus tard, j'ai toujours une douleur localisée (90% du temps) directement sur la pointe externe de la hanche (grand trochanter je crois...). Au repos,cette douleur est reproduite uniquement avec une rotation interne de la hanche. Je joue au hockey une fois semaine (1 fois au 2 semaines même), et la fin du match et les heures qui vont suivre le match sont difficiles (boiterie). 48 heures plus tard,je redeviens fonctionnel. Lorsque je suis debout et lève ma jambe a 90% je sens un frottement lorsque je touche la pointe de la hanche comme si mon Os frottait quelque chose...si je le fais plusieurs fois consécutives cela creer une sorte de douleur d'élancement dans le genoux et la hanche même au repos.
RépondreSupprimerquelques hypothèses? merci pour votre temps!
frank
Bonjour Frank, avoir mal deux ans après l'intervention nécessite en effet de revoir votre chirurgien. Ce dernier après prescription d'une imagerie ciblée vous proposera j'espère une prise en charge complémentaire. Dr LP
SupprimerMerci pour votre réponse rapide. Je suis retourné voir mon chirurgien plusieurs fois, mais il est incapable de trouver la problématique...Ce qui est étrange c'est que je ne perçois que très rarement ds douleurs au niveau du plide l'aine ...les douleurs sont à l'extérieure....bursite...tendinite....tensions musculaires....tendinite calcifiante....On est un peu perdu...
SupprimerBonjour Frank, très étrange tout ça; s'il n'y a aucun lien avec l'intervention, vous pouvez toujours vous orienter vers un confrère rhumatologue. Dr LP
SupprimerBonsoir docteur,
RépondreSupprimerJe découvre vôtre blog suite à des recherches sur les douleurs qu'on me dit d'origine sciatique.
J'ai 52 ans, une discopathie en L5/S1 depuis 25 ans.
Je suis une ancienne aide soignante.
Au fil du temps l'arthrose s'est ajoutée, puis depuis environ 5 ans une hernie discale en L1/L2 s'est installée progressivement.
Jusqu'à il y a encore 1 an mes douleurs étaient donc principalement positionnées au niveau du sacrum.
Puis, au 1er deconfinement alors que j'étais restée immobilisée 18 mois suite à une acromioplastie avec tendinopathie et capsulite, de nouvelles douleurs sont apparues cette fois à la verticale du sacrum, autant à gauche qu'à droite, alternativement, et de plus en plus rapprochées, douleurs aiguës en balancement.
Mon médecin traitant m'a alors parlé de, lombalgies de deconfinement.
Mais depuis j'en souffre toujours, et de plus en plus.
Également depuis des années je souffre des hanches, des femurs, à la marche.
Également depuis une quinzaine d'années au genou gauche.
Sans douleurs les 1ères années mais avec un claquement évident, puis l'installation de douleurs aiguës comme si mon genou allait lâcher, et ce dès que j'emprunte un trottoir dénivelé. J'ai passé une radio du genou il y a environ 5 ans mais on m'a dit qu'il n'y avait rien, sinon peut-être de l'usure dû à mon ancienne profession.
J'ai également passé des radios des hanches il y a 15 ans.
je n'avais pas autant mal à l'époque. ( Coxarthrose depuis ?).
Hyper réactive, je ne prends que du FLECTOR et des patchs Volaren.
(Hyper intolérance morphine et dérivés morphiniques et opiacés,corticoides, vraie allergie au TRAMADOL : Œdème de Quink).
Ces dernières 48h après une marche aller-retour d'1,5 km en ville je suis hyperalgique.
(Douleurs aiguës alternants gauches, droites à la verticale des deux côtés du sacrum).
Douleurs nocturnes sur appui hanche-fémur droit jusque dans le mollet externe.
J'ai également entendu parler de fausse sciatique ?, dite, "FESSALGIE" concernant apparament les (anciens ?) marcheurs ou joggeurs.
Merci pour vôtre regard.
Claire B