Trauma al polso e alla mano

Qualsiasi trauma alla mano e al polso, anche il più benigno in apparenza,   molto spesso a seguito di una caduta sul dorso della mano,  rischia a breve, medio e lungo termine di lasciare postumi dolorosi e irrigidimenti capaci di avere un notevole impatto non solo nella vita professionale o sportiva (ciclismo, sport con racchetta, sport con la palla, sport da combattimento, ecc.) ma anche nella vita di tutti i giorni. Ciò dovrebbe incoraggiare il traumatizzato a consultare il prima possibile  con l'accordo del suo medico curante. (senza passare per un pronto soccorso generale), un servizio ortopedico specializzato SOS Main perché la gestione di questi traumi o microtraumi è unica e richiede competenze e conoscenze molto specifiche. Se c'è una lesione da non trascurare fino a prova radiologica contraria, è la frattura dell'osso scafoideo del polso e altre tre lesioni, anch'esse benigne all'apparenza, ma altrettanto gravose di conseguenze: lo scafolunato e ad un distorsioni piramidale-lunari di grado minore, per rottura dell'uno o dell'altro dei due legamenti intrinseci della 1a fila del carpo, ma anche disgregazione del legamento triangolare  del polso sul suo lato ulnare (interno). 

Il polso 
E' delimitato in alto dall'estremità inferiore dell'avambraccio e in basso dalla base dei 5 metacarpi e si distinguono2 articolazioni: il radio ed il medio carpale. Sul polso si inseriscono molti tendini, mentre altri lo attraversano solo per andare sulla mano.

La mano 
Consiste di:

1- di 4 tipi di articolazione: la metacarpo-falangea (AMP), l'interfalangea prossimale (IPP) e distale (IPD) e il trapezio metacarpale per il pollice. Queste diverse articolazioni sono stabilizzate lateralmente dai legamenti collaterali e anteriormente dalla placca palmare alla base delle prime due falangi. 

2- una muscolatura intrinseca:
- lombricali

- interosseo

- muscoli tenari per la mobilità del pollice

- muscoli ipotenari per la mobilità del 5° dito.

3- una muscolatura estrinseca per la flessione ed estensione delle dita e tendini estrinseci scorrevoli in guaine fibrose.

1/  FRATTURE DELLO SCAFOIDE

Lo Scafoide, osso molto poco vascolarizzato, è legato da legamenti che vanno dal radio al grosso osso e che agganciano la frattura impedendone il consolidamento.

La frattura dello scafoide deve essere evocata in linea di principio in un atleta (sport da combattimento, sport collettivi, squilibrio e caduta da bicicletta e moto) prima di qualsiasi trauma al polso con caduta sul dorso della mano, polso in estensione con conseguente gonfiore del polso laterale e dolente e senza attendere la conferma radiologica che a volte può essere ritardata fino al 30° giorno (non esitate a chiedere uno scanner o un'ecografia).

Dopo la glassa e l'immobilizzazione in una medicazione compressiva, la persona ferita deve essere indirizzata a un servizio SOS mano, soprattutto se sono presenti 3 segni di frattura molto suggestivi:

1- il dolore causato dalla pressione della tabacchiera anatomica. 

2- telescopico doloroso della colonna del pollice.

3- palpazione dolorosa del tubercolo anteriore del S. sul lato palmare del polso.

Le 4 radiografie di Schneck che srotolano lo scafoide specificheranno la sede della frattura: collo, polo superiore o inferiore; la linea di frattura orizzontale, obliqua o verticale e l'entità dello spostamento. Fai attenzione alla radiografia frontale, non puoi vedere la frattura.

Se la lesione è stabile, verrà trattata ortopedicamente mediante immobilizzazione in gesso per almeno 3 mesi, che prenderà il gomito per i primi 45 giorni.

Le fratture instabili beneficeranno dell'avvitamento chirurgico in compressione con una vite di Herbert.

Il trattamento deludente della pseudoartrosi dello scafoide è la complicanza da temere in caso di diagnosi ritardata o di gestione inappropriata in ambito non specialistico.

Esiste anche la possibilità di lesioni legamentose associate (scafo o piramidale-lunare) a frattura dello scafoide con potenziale destabilizzazione del carpo.

frattura dello scafoide

pseudoartrosi dello scafoide

                                  

avvitamento a compressione dello scafoide con vite di Herbert

Nota per il lettore: si consiglia, per un'informazione più completa, di leggere l'articolo del blog dedicato specificatamente alle fratture e alle pseudoartrosi dello scafoide. 
NB: ciò che clinicamente si avvicina di più a una frattura dello scafoide è una frattura articolare non scomposta del processo stiloideo del radio (frattura cuneale esterna) del trattamento ortopedico. Anatomicamente le due lesioni sono molto vicine e tutti e tre i segni dell'esame di una frattura dello scafoide: dolore squisito nella parte inferiore della tabacchiera anatomica, pressione dal tubercolo anteriore e telescopicità della colonna del pollice sono presenti in una frattura cuneale al di fuori del polso . Ma se spostiamo leggermente il punto di pressione verso l'alto, scateniamo anche un dolore squisito sul processo stiloideo ed è infine l'imaging (radiografie e scanner se la linea di frattura non è molto chiara) che specificherà la lesione e detterà il azione da intraprendere.

fratture cuneo esterne: la linea di frattura distacca lo stiloide radiale, il cui spostamento è spesso piccolo. 
2/ DISTORSIONI INTRINSECE (legamento scafolunato, piramidale, triangolare) DEL POLSO

                                            

Le distorsioni intrinseche del polso costituiscono una diagnosi di eliminazione (si pensi soprattutto ad una frattura dello SCAFOIDE+++ che talvolta si associa ad una distorsione intrinseca). Il meccanismo lesionale è quello di una caduta sul palmo della mano con il polso in iperestensione. L'imaging (radiografie e artrografia) è essenziale per la diagnosi.

La più frequente e la più grave, perché rapidamente artrogena, delle distorsioni intrinseche del polso è la Scafo - Distorsione lunare: il polso è tumefatto, il dolore è dorsale e laterale con sensazione di instabilità e sussulti quando è mobilizzato: segno di "sloshing" e test di Watson ( questo test si effettua esercitando una pressione sulla superficie palmare del polo distale dello scafoide e mettendo la mano in inclinazione radiale. Normalmente lo scafoide si flette in inclinazione radiale. Facendo questo test questo movimento viene bloccato e si riproduce un doloroso salto perché la flessione dello scafoide avviene improvvisamente al termine della manovra ). 

L'RX frontale mostra uno spazio scafolunato maggiore di 3 mm con orizzontalizzazione dello scafoide; di profilo il Semi Lunar è inclinato all'indietro in DISI. L'artrografia visualizza la lesione del legamento. 

L'altra forma clinica è la distorsione luno-piramidale con inclinazione in avanti nel VISI del semilunato sulle radiografie di profilo del polso.

Comportarsi

Di fronte a un polso gonfio, dolente e instabile, è opportuno indirizzare l'infortunato presso un ospedale o un servizio privato SOS Hand che si prenderà cura di questo polso fortemente dolorante nel modo più appropriato, previa dimostrazione della lesione da parte di un arthro-scan che è l'esame più efficiente o meglio da un'artroscopia esplorativa++. 

Il trattamento in acuto è di competenza di un chirurgo iperspecializzato++ e consisterà o nel posizionamento di un'immobilizzazione gessata per 6 settimane, o nella sutura chirurgica della lesione a seconda dei dati anagrafici del paziente sedentario, soggetto attivo, lavoratore manuale, atleta di alto livello.

Attenzione, si deve sapere che in caso di ritardo diagnostico, il trattamento tardivo di una instabilità cronica del polso è deludente+++; anche il più rapidamente possibile dopo 1 trauma al polso, non esitate a consultare un chirurgo specializzato ed eseguire un'artroscopia esplorativa+++ che visualizzerà una o più lesioni legamentose intrinseche del polso e sarà seguita dalla riparazione del legamento +++ che avrà quindi il maggiori possibilità di successo. 
Insomma: 
Per Didier Fontès, solo una gestione precoce e appropriata di queste lesioni consente di prevedere una restituzione ottimale del polso traumatizzato. Una visita clinica specialistica, un'approfondita valutazione radiografica (solitamente un artroscanner) e spesso il trattamento chirurgico più precoce sono le migliori garanzie di un risultato funzionale soddisfacente. Quanto più avanzato è lo stadio della lesione, tanto più gravoso è il trattamento: il pinning in artroscopia può essere indicato nelle forme osservate precocemente, ma possono rivelarsi necessarie scafoidectomia e artrodesi parziali, fonti di sequele che, il più delle volte, avrebbero potuto essere evitate diagnosi precoce e trattamento adeguato.

Distorsione del legamento triangolare

Il meccanismo lesivo di un disinserimento traumatico isolato del legamento triangolare del polso è il più delle volte una caduta all'indietro sul dorso della mano posizionata in pronazione e inclinazione ulnare. La sua manifestazione clinica corrisponde a un polso discretamente gonfio e dolente sul lato ulnare e talvolta instabile accompagnato da scatti. Anche se il trauma appare insignificante, bisogna affrettarsi ad inviarlo ad un chirurgo specializzato SOS Main, in quanto la sua diagnosi, che si basa specificamente sull'esplorazione in artroscopia, e la sua gestione terapeutica richiedono conoscenze approfondite che solo un chirurgo ortopedico specializzato è in grado di padroneggiare perfettamente.

La diagnosi

Come indicato in premessa, la diagnosi di un attacco isolato del legamento triangolare è materia per chirurghi iperspecializzati perché la struttura del TFCC è così complessa e le possibilità terapeutiche differiscono a seconda che la zona lesa sia bene o poco vascolarizzata, cioè diciamo con o senza possibilità di cicatrizzazione.

In acuto l'infortunato si presenta con polso lievemente tumefatto sul lato ulnare interno secondario ad una ricaduta sul dorso della mano posizionata in pronazione ed inclinazione ulnare+++. La mobilizzazione delicata alla fine della pronazione e della supinazione passiva, il gomito bloccato a 90° è sensibile, così come l'inclinazione ulnare della mano nell'iperpronazione. La palpazione anteriore del lato ulnare è accompagnata da un dolore squisito che dovrebbe allertare l'esaminatore.

Se questi 3 segni sono positivi, l'infortunato deve essere indirizzato senza indugio ad una struttura specializzata, avendo cura preventivamente di congelare questo polso traumatico e di immobilizzarlo con un tutore in posizione funzionale neutra.

Tuttavia, è l'artroscopia in mani ben allenate che rimane l'esame esplorativo più efficace con la massima sensibilità e specificità del 100%; essa sola permette di apprezzare l'elasticità del disco articolare e le disinserzioni foveali generalmente sottovalutate dalle esplorazioni radiologiche.

La terapia sarà:

- o medico se la perforazione è di origine degenerativa o per semplice disturbo interno: immobilizzazione temporanea con tutore termoformato, antinfiammatori, fisioterapia.

- oppure intervento chirurgico di riparazione legamentosa mirato con mezzi artroscopici ad ingrandimento ottico che consentano gesti precisi e la possibilità di associare eventualmente un gesto osteotomico per accorciamento dell'ulna con, come sempre, il consenso informato della parte lesa. Chirurgia seguita da crioterapia nell'immediato periodo postoperatorio e mobilizzazione passiva precoce.

NB: in caso di evoluzione postoperatoria non rapidamente favorevole (persistenza del dolore, formicolio, clic, chiamare nuovamente il chirurgo che rassicurerà il paziente o procederà ad una procedura aggiuntiva++++. Senza indugio non esitare di fronte a un doloroso polso post-traumatico per eseguire un'artroscopia esplorativa+++ che visualizzerà una o più lesioni legamentose intrinseche del polso e sarà seguita dalla riparazione legamentosa che avrà quindi le maggiori possibilità di successo+++.

Ti consigliamo di leggere questi altri 2 post del blog in aggiunta: 

1- focus sulle distorsioni scafolunate intrinseche e piramidale-lunari del polso . 
2- disinserimento traumatico del legamento triangolare del polso. 
3/ TENDINOPATIE DEL POLSO

I tendini sono numerosi a livello del polso; sono per lo più snelli e hanno una corsa lunga e angolata; scorrono nei tunnel osteofibrosi tramite guaine sinoviali. Tendiniti e tenosinoviti sono in costante aumento e sono correlate a ipersollecitazioni del polso e della mano causate dalla pratica sportiva e dalle attività del tempo libero. Tuttavia, un certo numero di essi si riscontra comunemente e non è caratteristico dell'attività sportiva. Altri sono proprio legati al gesto sportivo. Queste tendinopatie del polso interessano il tendine o la sua guaina sinoviale e le borse. L'origine è a volte metabolica, ma più spesso è microtraumatica da sovraffaticamento del polso su formazioni che abbiamo detto fragili, con fattori che contribuiscono come l'età (intorno ai 40 anni) e il disallenamento quantitativo e qualitativo. Queste lesioni colpiscono preferibilmente atleti dilettanti. I segni clinici sono limitati a dolore localizzato il più delle volte su uno dei compartimenti del dorso della mano (tendini estensori++) innescato dal movimento, più raramente sui tendini anteriori.

All'esame si riscontrano impasti localizzati e la triade sintomatica dell'eventuale tendinopatia: dolore alla contrazione isometrica resistita, allo stiramento e alla palpazione L'impotenza funzionale è variabile (negli atleti si riscontra spesso calo di forza del tappo). La diagnosi positiva è costituita dal test anestetico che fa scomparire il dolore; quindi è necessario eliminare le cause associate.

Si tratta di condizioni benigne e la guarigione può essere spontanea se il gesto sportivo deleterio viene interrotto. A volte è necessario eseguire una o più infiltrazioni e correggere il difetto tecnico. In alcuni casi il MTP (massaggio trasversale profondo) è la chiave del problema.

La diagnosi differenziale con l'ausilio di esami complementari (radiografia, ecografia, risonanza magnetica o artroscanner) è tutta la patologia della mano: 

- idrossientesopatia - apatite di calcio ulnare anteriore 

- tenosinovite infettiva causata da stafilococco o anche da bacillo di Koch 

- sequele di traumi antichi e sconosciuti sul legamento triangolare e sul tendine ulnare posteriore all'origine del conflitto locale 

- sindromi tunnel ed EMG su fratture parziali di 1 osso carpale 

- cisti sinoviali occulte del polso 

- inizio di instabilità scafo o piramidale-lunare 

- fratture dell'apofisi unciforme dell'uncino e tendinopatie del flessore del 5° dito e del flessore breve delle dita. 
a/ Tenosinovite di DE QUERVAIN del 1° compartimento del polso. 
È una patologia che colpisce gli atleti di racchetta e chi pratica canottaggio, sci, scherma, tennis, ginnastica, sollevamento pesi, kayak. 
È una condizione stenosante che colpisce i tendini del 1° compartimento del polso, il lungo abduttore e l'estensore corto del pollice, accanto alla tabacchiera anatomica per sovraffaticamento locale in ripetute inclinazioni del polso. 
Clinica: tumefazione del bordo esterno della tabacchiera anatomica; segno di Finkelstein (pollice piegato sotto le dita + inclinazione ulnare); estensione del pollice ostacolata con dolore prossimale.
Imaging: i raggi X e gli ultrasuoni++ mostrano un tendine e una guaina ispessiti. 
Trattamento: infiltrazione locale di un corticosteroide.

La T. di De Quervain è spesso associata alla neurite di WARTEMBERG che è una neuropatia del ramo sensitivo del nervo radiale che emerge a 9,5 cm dallo stiloide radiale sul bordo esterno dell'avambraccio con segno di Tinel a questo livello, disestesia del bordo esterno che può essere mascherato da dolore da tendinopatia e disturbi sensoriali quando si tocca la superficie dorsale del pollice e la 1a commessura.

Trattamento della neurite di Wartemberg:
stecca a riposo che deve evitare qualsiasi compressione nervosa + infiltrazione.

In caso di fallimento: neurolisi della compressione del nervo (alta frequenza di variazioni anatomiche in questa regione sperimentate dai chirurghi specializzati SOS Main).

                                                       

 Neurite di Wartemberg

b/ Le altre Tendinopatie dorsali del polso
- la tendinopatia dei Radiali del 2° compartimento:il dolore è più distale sulla colonna del pollice a 3 dita dalla stiloide: è la sindrome dell'incrocio o crepitio.

- la tendinopatia del 3° compartimento  dell'estensore lungo del pollice.

- tendinopatia del 4° compartimento dell'estensore proprio II.

- le tendinopatie del 5° compartimento dell'estensore proprio del V sono più aneddotiche con spesso anomalie muscolari al 4° e al 5° compartimento.

- tendinopatia del 6° compartimento dell'ulnare posteriore (è un muscolo epicondilare) per entesite da inserzione sullo stiloide del 5° Metacarpo. A volte può trattarsi nel tennista di una rottura del setto interno del 6° compartimento dopo movimento brusco del polso, dolore alla stiloide ulnare e talvolta non sempre evidente scatto della lussazione del tendine liberato.

4/ FRATTURE DELLA BASE DEL PRIMO METACARPO

Le fratture della base del 1° metacarpo avvengono tutte sulla stessa modalità di lesione: un meccanismo di iperabduzione e iperestensione della colonna del pollice. 
Come nella maggior parte dei traumi della mano e del polso, devono essere curati in un servizio specializzato come SOS Main, altrimenti possono esserci complicazioni funzionali a livello della 1a commessura con tipo di fissazione in chiusura data la posizione di adduzione del polso. frammento distale con ripercussioni sull'indice del pollice pinze e impugnature fini. Possibilità anche di complicanze tardive degenerative come la rizartrosi post traumatica. 
Clinicamentesi presentano sotto forma di un doloroso rigonfiamento della colonna del pollice spesso posizionato in adduzione. A seconda della posizione della linea di frattura (raggi X del viso e del profilo), distinguiamo:

- fratture extra-articolari le cui forme stabili saranno trattate ortopedicamente previa riduzione mediante immobilizzazione gessata in posizione funzionale con apertura della 1° commessura. 
- fratture intrarticolari
1- di ROLANDO

Frattura ROLANDO

2 - di BENNET che porta il bordo mediale della testa metacarpale.

Si tratta in realtà di fratture - sublussazioni (la lussazione essendo legata alla trazione esercitata dai muscoli abduttore lungo del pollice e tenar).

Le fratture di Bennet e Rolando vengono trattate chirurgicamente dopo la riduzione, o chiuse con chiodi, o aperte con immobilizzazione per 45 giorni dopo l'intervento.                                                    

Frattura BENNET

5/ FRATTURE METACARPALI DELLE DITA LUNGHE

In questo tipo di frattura il meccanismo lesionale è quello di un impatto diretto e lo sport più esposto resta il pugilato sui metacarpi mobili (4° e 5° metacarpo).

A livello biomeccanico le mobilità differiscono: il 2° e 3° metacarpo sono fissi, il 4° è semimobile e il 5° metacarpo è mobile e chiudendo la mano i polpastrelli delle diverse dita convergono verso il tubercolo dello scafoide. Questa particolarità biomeccanica deve essere rispettata quando si prende la decisione terapeutica, che dovrebbe essere presa solo in un ambiente specializzato (SOS Main) e mobilizzazione e compressione dolorosa.

La diagnosi di certezza è data dalle radiografie che specificheranno la sede (base, diafisi, collo, testa) e lo spostamento.

Il trattamento è di competenza specialistica e sarà ortopedico o chirurgico, a seconda della sede della frattura e dello spostamento, sapendo che l'immobilizzazione per più di 4 settimane sarebbe dannosa per un buon recupero funzionale, anche se il callo osseo radiografico è ancora in ritardo .

                                   

6/ DISTORSIONI DEL LEGAMENTO COLLATERALE INTERNO (LLI) DELL'MPA (ARTICOLAZIONE METACARPO-FALANGEA) DEL POLLICE

Grave distorsione del LLI dell'AMP da meccanismo lesionale in abduzione forzata del pollice, oltre ad essere una delle più frequenti lesioni traumatiche della colonna del pollice (rugby, pallamano, pallavolo, sci) presenta la particolarità quando il legamento principale si rompe per non poter guarire per la vicinanza della lamina aponeurotica dell'Adduttore del pollice che ricopre il LLI e si interpone impedendone la guarigione (lesione di Stener).

                              

Meccanismo di lesione nell'abduzione forzata del pollice

   

                        Lesione di Stener (interposizione dell'adduttore del pollice)

La diagnosi di gravità clinica (il test per lassità è da evitare perché rischia di aggravare eventuali lacerazioni ossee) consiste nel far afferrare e sollevare dall'infortunato un oggetto di grande volume, come una bottiglia, cosa che non è in grado di fare, l'AMP non essendo stabile e la 1a commessura non potendo aprirsi bene. Gli altri segni sono la percezione da parte dell'infortunato di una lesione seguita dall'impressione di lussazione dell'AMP.

La valutazione radiografica cercherà eventuali lacerazioni ossee.

Trattamento: l'utilizzo di un servizio SOS Main è indispensabile.

Una lesione benigna verrà immobilizzata per 15 giorni + 15 giorni aggiuntivi per la riabilitazione. Una distorsione grave non scomposta sarà immobilizzata tra 30 e 45 giorni + 15 giorni di riabilitazione. Verrà operata una grave distorsione con spostamento + 30 giorni di gesso post operatorio + 15 giorni di riabilitazione. In caso di supporto inadeguato, la colonna del pollice non sarà funzionale.

7/ DISTORSIONI DELLE DITA LUNGHE (IPP e IPD)

Le distorsioni delle dita lunghe sono lesioni dei legamenti collaterali  della PIP  (interfalangea prossimale) e  IPD  (interfalangea distale) che forniscono stabilità laterale e sono composte da un legamento principale allungato in flessione e un legamento accessorio allungato in estensione.

C'è anche un fibro cartilagineo anteriore alla placca volare che fornisce stabilità alla PIP. È un potente legamento palmare che si inserisce alla base di P2 e si muove all'indietro per terminare in 2 corna sulle superfici latero-palmari di P1.

La diagnosi clinica è facile: il più delle volte gonfiore della PIP. Le radiografie frontali e di profilo, o anche dinamiche, specificheranno l'eventuale presenza di un frammento osseo o di una lassità radiologica che indicheranno la grave distorsione. Queste distorsioni sono traumi benigni e quindi il più delle volte trascurati dai feriti che non rispettano le indicazioni mediche; anche le sequele di queste distorsioni nel tipo di gonfiore doloroso e rigidità sono all'ordine del giorno e il gene funzionale duraturo è tanto più importante in quanto la distorsione coinvolge il PPI.

Il trattamento di queste distorsioni, in particolare quello delle distorsioni gravi, è piuttosto delicato per cui la loro gestione è di competenza di strutture specializzate. In effetti la guarigione del legamento dura 3 settimane, ma se si immobilizza 3 settimane, è la rigidità articolare assicurata. La tendenza attuale è quella di rinforzare il dito da 2 a 5 giorni quindi eseguire sindattilia con imbottitura interdigitale in schiuma con fisioterapia attiva per 15 giorni in modo da rendere il dito indolore e mobile con ritorno allo sport dopo 3 settimane. Attenzione a non confondere queste distorsioni con dito ad occhiello per rottura della fascia mediana dell'apparato estensore delle dita.

Distorsioni del piatto palmare

Quando il dito si capovolge (meccanismo lesionale di iperestensione), è la placca palmare che viene lesa e richiede un trattamento più delicato. Queste distorsioni della placca palmare possono portare a una deformità a collo di cigno. 

Clinica: ematoma, edema, dolore, impotenza funzionale maggiore.

Raggi X: lacerazione dell'osso palmare.

8/ DITA CHE SALTANO

Il dito a scatto corrisponde a una tendinopatia nodulare palpabile del tendine flessore vicino alla puleggia metacarpo-falangea. Si trova negli sport con una forte presa (tennis, golf, arrampicata su roccia).

Il nodulo pende durante il passaggio dalla flessione all'estensione di un dito e curabile mediante infiltrazione elettiva del nodulo con 1 cc di idrocortancyl che può essere ripetuto. In caso di fallimento del trattamento medico, il trattamento chirurgico asporterà la puleggia con una leggera mobilizzazione il giorno dopo l'intervento.

Il dito a scatto = nodulo palpabile del tendine flessore vicino alla puleggia metacarpo-falangea.

9/ DITO DA RUGBY o DITO DI MAGLIA del QUARTO DITO

Lesione spesso diagnosticata con ritardo, il dito rugginoso corrisponde alla   rottura della banda mediana su P2 .

È una lesione che incontriamo molto nella pratica del rugby quando la maglia afferra un giocatore che prende il suo avversario con il piede sbagliato; quest'ultimo poi tentando di appenderlo violentemente per la camicia. Questo rompe l'inserzione del tendine flessore profondo (FCP) che si ritrarrà sulla 3a falange (P3) del 4° dito.

Questo 4° dito ha una bassa indipendenza di flessione che non permette di lasciarsi andare immediatamente quando il 3° e il 5° dito sono flessi, il 5° si lascia andare per primo.

Inoltre l'inserzione su P3 del flessore comune profondo è fragile a livello del 4° dito a causa dei lombricali del 4° dito che si uniscono a quelli del 3° e 5°.

Il quadro clinico è suggestivo: tumefazione iperalgesica palmare del P3 del 4° dito corrispondente al moncone + o - localizzato in basso a seconda che la lesione coinvolga o meno un frammento osseo con ecchimosi ritardata e impossibilità di flettere attivamente P3 posizionato in estensione per bloccare l'azione del tendine flessore superficiale (FCS), mentre è possibile la flessione attiva di P2 (FCS intatto). Le radiografie laterali dovrebbero cercare l'avulsione ossea distale.

L'elaborazione deve essere effettuata il prima possibile; è complesso e richiede un reparto specializzato e sarà il più delle volte chirurgico con rifissazione su P3 del tendine rotto con successiva riabilitazione.

rottura del tendine distale del muscolo flessore profondo delle dita del quarto dito

10/ LESIONI DELL'APPARATO DI ESTENSIONE DEL DITO a/ Dito a martello (dito a martello) 

Il dito a martello corrisponde alla rottura della porzione terminale dell'apparato estensore delle dita, qui in questo caso il tendine dell'estensore comune che si inserisce sulla parte dorsale della 3a falange (P3).

  rottura dell'estremità dell'estensore comune

Il meccanismo della lesione è una contusione distale diretta in flessione forzata, ad esempio negli sport con la palla (pallamano, pallavolo), soprattutto sul 4° e 5° dito; il pollice è molto raramente colpito.

La diagnosi può essere ritardata se il trattamento medico non è immediato e ci troviamo quindi di fronte a un deficit di estensione P3 del dito leso con irriducibile flesso distale.

                                                      flesso distale irriducibile

Come sempre, le radiografie laterali cercano di evidenziare un frammento osseo dorsale e consentono di differenziare tra 3 tipi di lesione di gravità crescente a seconda del deficit dell'angolo di estensione:

1- angolo inferiore a 30° se rottura incompleta; maggiore di 30° in caso di rottura totale e senza lesione ossea

2- lesione ossea distale poco scomposta che sarà riducibile o meno in estensione

3- lesione ossea scomposta con sublussazione di P3 corrispondente ad una frattura articolare.

Il trattamento deve essere eseguito in un ambiente specializzato e sarà ortopedico per 6 settimane mediante splint o chirurgico + splint.

b/ Deformazione a collo d'oca: 

La lesione a collo di cigno corrisponde ad una inefficienza delle strisce laterali che si inseriscono posteriormente a P3 e sono unite dai muscoli lombricali che passano dietro l'asse della falange.

Il collo del cigno molto spesso segue un dito a martello che si perpetua.

La deformità aumenta il Mallet e determina un flesso della falange distale P3 e un'iperestensione della 2a falange P2.

La cura proviene da un ambiente specializzato.

                                         

  flexum di P3 + iperestensione di P2

c/ Deformazione dell'asola 

La lesione in asola corrisponde ad una rottura della fascia mediana che si inserisce sulla base di P2 per meccanismo lesionale in brutale iperflessione della 2a falange P2 che si incontra negli sport di varape agli scalatori che posizionano le dita in arco. La deformazione determina un flesso dell'interfalangea prossimale (IPP) e un'iperestensione dell'interfalangea distale (IPD) e del metacarpo-falangea (AMP). Il trattamento difficile da trattare è responsabilità di un ambiente specializzato.

                                        

rottura della banda mediana di P2