fractures des malléoles de la cheville et du pilon tibial

Les fractures des malléole de la cheville sont les fractures les plus fréquentes du membre inférieur. De gravités diverses, elles sont particulièrement fréquentes en pratique sportive, mais aussi dans la vie de tous les jours. Certaines comme les fractures bi-malléolaires sont de véritables urgences chirurgicales compte tenu de la médiocre tolérance cutanée en cas d'oedème majeur et nécessitent sans perte de temps une prise en charge adéquate en milieu orthopédique. Toutes et y compris les plus bénignes en apparence, nécessitent un avis spécialisé idéalement avec des orthopédistes spécialistes du pied plutôt que par un service d'urgence souvent trop généraliste ou à fortiori par des médecins du sport ou autres spécialistes de traumatologie auto-proclamés. Quant à la fracture du pilon tibial, c'est une fracture articulaire grave, sur mécanisme vulnérant à haute vélocité, qui nécessite une prise en charge rapide en milieu hyper-spécialisé en traumatologie du pied.

I/ Fractures de la malléole externe (latérale)

 Elles sont rares par choc direct et plus nombreuses par mécanisme indirect avec lésions associées:

- osseuses:  malléole interne, 5ème Métatarsien, Astragale

- ligamentaires

- cartilagineuses

- tendineuses

Anatomie fonctionnelle

La malléole externe est plus large et descend plus bas que la malléole interne.

La face interne de la malléole externe participe à 2 articulations: la Péronéo/Tibiale inférieure et la Péronéo/Astragalienne.

Le système ligamentaire de la cheville est riche.

La malléole externe et le pilon Tibial constitue une mortaise qui doit s'adapter en permanence à la configuration des surfaces articulaires du tenon Astragalien.

En dorsi -flexion de cheville, la malléole externe s'élève, s'écarte et effectue une rotation interne; tandis qu'en planti- flexion elle s'abaisse, se resserre et effectue une rotation externe.

Le réglage de cette pince est assuré par les muscles rétro - malléolaires internes          (Jambier postérieur et Fléchisseurs) et externes (Péroniers (fibulaires) latéraux).

Tout mouvement forcé du  tenon Astragalien entraîne des lésions des différents éléments anatomiques de la pince P/T: os, ligaments, tendons qui,  non ou mal traitées seront source de douleurs chroniques et ou d'instabilité.

Mécanisme lésionnel (ML)

                           

1- ML en inversion par distraction:  ou avultion de la pointe ou fracture sous ligamentaire transversale à 1 à 1,5 cm de la pointe .

+ lésion associée d'impaction controlatérale : angle supéro interne du dôme Astragalien; fracture de la malléole interne.

2- ML en éversion par impaction: 
Trait oblique sous ligamentaire

                                                 

Trait sus ligamentaire ou sur col du Péroné ( fracture de Maisonneuve).

f. de Maisonneuve

+ Lésion associée par distraction controlatérale: fracture de la malléole interne; rupture du LLI (équivalent de fracture).

3- ML en varus équin ou talus: luxation des  TPL avec arrachement du rétinaculuum et écaille corticale en coup d'ongle latéro malléolaire + lésions du LLE.

4- Choc direct : fracture transversale + lésion cutanée

5- Autres lésions associées: rupture du ligament P/T inférieur et parfois de la membrane interosseuse avec diastasis T/P. La symptomatologie est variable suivant l'importance de la force vulnérante.

Devant une fracture en apparence isolée de la malléole externe, il faut toujours rechercher une ou plusieurs lésions associées: lésions surtout du ligament latéral interne (LLI) , ce qui constitue un équivalent d'une fracture bi-malléolaire, et une luxation des tendons des Péroniers latéraux (TPL).
Traitement des fractures de la malléole externe
- si fracture déplacée: chirurgie: ostéosynthèse, vis, plaque.
- si fracture non déplacée: traitement orthopédique, immobilisation par botte plâtrée ou botte de marche pendant 2 mois, sans appui pendant 1 mois.

II/ Fractures de la malléole interne (médiale)

Une fracture isolée de la malléole interne est une fracture rare qui  se traite par ostéosynthèse chirurgicale autorisant une mobilisation immédiate de l'articulation de la cheville et  un appui différé de 45 jours. 
Un trait de fracture bas situé, traduit une rupture du ligament latéral interne (LLI) et le traitement peut être orthopédique avec immobilisation par résine ou même par une attelle de  type "Aircast" avec surveillance radio.

III / Fractures bi-malléolaires

Les fractures bi-malléolaires (des deux malléoles) sont des urgences chirurgicales tellement la tolérance cutanée est médiocre. Ce sont des fractures articulaires qui nécessitent que le profil articulaire soit reconstruit parfaitement après réduction de la fracture et fixation par ostéosynthèse, sous peine de cal vicieux post traumatique très fortement source d'arthrose secondaire.

Il ne faut pas sous estimer les atteintes associées du Ligament Collatéral interne (LLI) avec une fracture de la malléole externe et avec une moins grande fréquence une rupture du Ligament collatéral latéral (LLE) sans lésion osseuse de la malléole externe, associé à une fracture de la malléole interne. Ces atteintes associées ligament d'un côté et malléole de l'autre doivent être considérées comme des équivalents de fracture bi malléolaires. 
Association également d'une fracture bi-malléolaire avec des atteintes de la Péronéo/Tibiale inférieure (syndesmose fibule-tibiale). Cette syndesmose n'est jamais lésée dans les fractures sous-ligamentaires; elle est parfois lésée dans les fractures inter-ligamentaires et toujours lésée dans les fractures sus-ligamentaires. 

Ces fractures bimalléollaires obéissent à des Mécanismes Lésionnels (ML) spécifiques qui donnent des lésions types que nous allons détailler ci dessous.

1- ML en Abduction pure = fracture de Dupuytren (17%) 
Avec 3 lésions de dedans en dehors: fracture de la malléole interne (fragment bas horizontal de petite taille); rupture du ligament P/T Inférieur et diastasis P/T; fracture de la malléole externe avec trait transversal haut sus ligamentaire.

      

2- ML en Adduction pure ( 5%) 
= de dehors en dedans: fracture de la malléole externe avec trait bas horizontal sous ligamentaire; impaction ostéochondrale du plafond tibial interne; pas de lésion de la P/T (pas de diastasis); fracture de la malléole interne avec trait oblique et gros fragment instable.

          

3- ML en Eversion du pied (77%) 
= le trait de fracture péronier est surtout visible de profil. Il est en effet presque frontal, oblique en bas et en avant, passant entre les deux ligaments péronéo-tibiaux inférieurs habituellement intacts. Le faisceau antérieur est inséré sur le fragment péronier supérieur, le faisceau postérieur sur le fragment malléolaire inférieur. Après réduction parfaite de la fracture, la syndesmose péronéo-tibiale inférieure peut être considérée comme normale. L'orientation du trait de fracture péronier évoque une fracture spiroïde, par rotation externe du pied, autour de l'axe jambier vertical, souvent associée à un valgus forcé. D'ailleurs la fracture malléolaire interne est une fracture par arrachement, horizontale, respectant l'angle interne de la mortaise, comme dans la forme sus-ligamentaire, mais volontiers plus antérieure. Elle peut être remplacée par une rupture du LLI. Possibilité aussi de luxation de la cheville.

Traitement des fractures bi-malléolaires.

Chaque chirurgien orthopédiste a ses habitudes et la prise en charge orthopédique par plâtre ou chirurgicale par ostéosynthèse est variable d'un chirurgien à l'autre et fonction du déplacement de la fracture. Quel qu'il soit le traitement doit reconstituer une congruence articulaire parfaite pour éviter les lésions dégénératives arthrosiques. 

Les fractures non déplacées sont traitées habituellement orthopédiquement. La fracture est d'abord réduite par manœuvres externes, puis immobilisée dans une botte plâtrée ou un plâtre cruro-pédieux. L'avantage théorique du traitement orthopédique est de ne pas ouvrir les foyers de fracture (pas de risque d'infection), mais les inconvénients sont nombreux : phlébite sous plâtre, raideur, algodystrophie, déplacement secondaire, pseudarthrose de la malléole interne, immobilisation prolongée (75 à 90 jours), escarres, etc.

Les fractures déplacées sont dans la majorité des cas opérées pour reconstruire une anatomie articulaire parfaite et c’est la meilleure façon de diminuer au maximum les complications de ce type de fracture: cals vicieux, pseudarthroses, séquelles douloureuses, raideurs, algodystrophie, arthrose. Bien réalisé, le traitement chirurgical a une morbidité quasi-nulle. La fracture est d'abord réduite à ciel ouvert, puis ostéosynthésée: vis simple sur la malléole interne et la malléole postérieure de Destot si fracturée et plaque sur la malléole externe quand la fracture est sus ligamentaire, soit hauban métallique appuyé sur 2 broches  quand la fracture est inter-ligamentaire et sous- ligamentaire. L'immobilisation post-opératoire est courte: plâtre de cicatrisation cutanée d'une dizaine de jours, rééducation immédiate en piscine. Reprise de l'appui vers le 45è jour. 

IV- Fractures du pilon tibial

La fracture du pilon tibial est une fracture articulaire de l'extrémité distale de la jambe, souvent liée à un traumatisme à haute énergie qui peut laisser des séquelles si la fracture est très complexe et la réduction anatomique difficile (traitement par fixateur externe). Si la réduction est satisfaisante  et si l'état cutané le permet, une ostéosynthèse par plaque  verrouillée et vis est réalisée avec marche sans appui pendant  3 mois.