Vérités et contre vérités sur le renforcement des muscles abdominaux.

Les muscles abdominaux (transverse de l'abdomen, petits et grands obliques, grands droits) ont des fonctions qu'il n'est pas inutile de rappeler: ils servent à maintenir les viscères en avant et contre la colonne vertébrale, à les masser de manière à activer le transit intestinal et la diurèse, à respirer par leur action sur le muscle respiratoire principal, le diaphgragme, muscle qui cloisonne par le haut la cavité abdominale, descend à chaque inspiration en refoulant vers le bas les viscères abdominaux et pelviens et remonte à chaque expiration, à pousser quand il s'agit de comprimer un organe pour le vider: rectum pour la défécation, estomac dans les vomissements et utérus lors de l'accouchement, à conserver une belle silhouette par leur action sur le galbe de la taille, et à se maintenir debout et à bouger par leur rôle déterminant dans la posture. A cause de la participation active des muscles abdominaux dans les différentes fonctions que nous venons d'énumérer, il est primordial d'avoir une bonne sangle abdominale et donc de la renforcer pour qu'elle puisse assumer l'ensemble de ses fonctions de la manière la plus physiologique possible, c'est à dire en privilégiant les exercices musculaires qui rentrent, remontent et plaquent les viscères abdominaux contre la colonne vertébrale, c.à dire le renforcement prioritaire comme nous le développerons dans l'article, du muscle transverse de l'abdomen. il faut savoir que le travail prioritaire des muscles obliques et grands droits qui poussent le ventre vers l'avant et vers le bas, sont générateurs de pressions sur le caisson abdominal inférieur périnéal et donc potentiellement responsables de descentes d'organes ou de fuites urinaires. 

Posture, colonne vertébrale, caisson abdominal, poutre composite, spinaux, muscle transverse de l'abdomen

Rappelons que la posture correspond à la configuration active dans l'espace du corps ou de l'une de ses parties. Elle permet à l'organisme humain de commander ou de réagir aux stimuli extérieurs. Elle est le fruit d'une action musculaire statique (tonique) ou dynamique (phasique), fonction de l'activité du sujet et intervient dans la gestuelle professionnelle ou sportive ou elle est déterminante dans la performance (il ne peut y avoir de geste technique efficient, sans maintien de la posture). Et s'il y a une structure qui est au centre de l'activité posturale, c'est bien notre bonne vieille colonne vertébrale et les différents fascias et muscles spinaux profonds (multifidus++) et superficiels (grand dorsal, carré des lombes, fascia thoraco-lombaire) et du caisson abdominal qui la font vivre, muscles qu'il est essentiel de renforcer. Sans ses haubans antérieurs et postérieurs, la colonne vertébrale serait éminemment instable et s’affaisserait facilement sur elle même, sa rigidité étant assurée par la contraction des muscles qui l’entourent et tout spécialement par celle des muscles multifidus et transverse de l'abdomen. Ce muscle transverse est le principal élément du caisson abdominal profond, sorte de structure hydropneumatique, utilisée par l'organisme en complément des muscles spinaux, dans le but de protéger les disques intervertébraux lombaires et les articulations sacro-iliaques. Ses fibres transversales contournent les viscères, préservent d'une potentielle éventration, protègent efficacement l'orifice profond du canal inguinal dont la faiblesse est la cause première des pubalgies vraies (confer l'article du blog sur vraies et fausses pubalgies). A cause de l'horizontalisation de ses fibres musculaires, il constitue la ceinture musculaire naturelle de l'abdomen, travaille en synergie avec les muscles du périnée, se contracte légèrement à l'expiration, plus fortement à l'expiration forcée  et très fortement lors des efforts de toux, vomissements et défécation, resserre la taille sur elle même et permet au diaphragme de remonter vers la cage thoracique. Sa contraction provoque un effet caisson qui génère une pression autour de la colonne vertébrale et la protège, cet effet caisson, comparable à un cylindre abdominal, assure la stabilité de la colonne vertébrale lombaire. Rôle également de poutre composite du muscle transverse de l'abdomen de par sa structure horizontale en association avec les muscles spinaux structurés longitudinalement et obliquement, poutre composite qui nous le rappelons est en biomécanique, l'association de 2 matériaux différents, unis solidairement et partageant les contraintes auxquelles ils sont soumis en fonction de leur élasticité propre. En clair, rachis lombaire, spinaux et transverse de l'abdomen à la manière d'une poutre composite, sont capables de mieux résister aux différentes contraintes professionnelles et sportives en offrant un maximum de résistance avec un minimum d'encombrement.

Caisson abdominal profond (muscle transverse de l'abdomen+++) amortisseur des contraintes et portion horizontale de la poutre composite

Les muscles spinaux (multifidus) = portion verticale de la poutre composite

Tous les exercices favorisant l'élévation du diaphragme sont à privilégier; tout exercice de raccourcissement des grands droits qui abaissant le diaphragme, sont à proscrire.

Anatomie des muscles de la sangle abdominale
De la profondeur à la superficie, on distingue trois couches de muscles:
- le plus profond est le muscle transverse de l'abdomen; ses origines sont fibreuses costales postérieures par digitations de K7 à K12, lombaires sur les apophyses transverses de L1 à L4 et iliaques au niveau de la crète. Positionné horizontalement, ses fibres musculaires se dirigent vers la ligne blanche ou elles s'insèrent en devenant aponévrotiques en arrière des muscles grands droits, sauf à leur partie inférieure ou l'aponévrose devient superficielle sous le nombril en passant en avant des muscles grands droits, mais une partie reste profonde et sépare le péritoine du muscle transverse, ce feuillet aponévrotique qui tapisse la face profonde du muscle transverse portant le nom de fascia transversalis, point faible de l'anneau inguinal profond.

- la couche moyenne est constituée par les deux muscles obliques; pair et symétrique le grand ou muscle oblique externe va des côtes vers les iliaques et la ligne blanche; il prend ses origines sur la partie latérale des côtes de K5 à K12 et se positionne obliquement en se terminant par une aponévrose formée de trois piliers, le pilier latéral venant s'insérer sur l'arcade crurale (ligament inguinal) et le pubis, le pilier médial sur la symphyse pubienne homo-latérale, le pilier croisé sur la symphyse pubienne contro-latérale. Certaines de ses fibres vont former la ligne blanche et se mélanger à celles du muscle controlatéral. Cette aponévrose constitue la paroi antérieure de la gaine des grands droits. Le petit ou muscle oblique interne va des iliaques vers les côtes et la ligne blanche à l'avant; également pair et symétrique, il s'insère sur le fascia thoraco-lombaire, la crête iliaque et l'arcade crurale, son corps musculaire est puissant et se dirige en rayon de roue vers le haut sur les côtes de K9 à K12, vers le devant sur la ligne blanche et vers le bas, il forme avec le transverse de l'abdomen, le tendon conjoint qui s'insère sur le pubis, la division en deux tendons latéral et médial des muscles obliques formant les limites latérale et supérieure de l'orifice inguinal superficiel.

- la couche superficielle est constituée par les muscles grands droits de l'abdomen; muscles pairs situés de part et d'autre de la ligne blanche en laissant de la place pour l'ombilic, plats, et polygastriques (en plusieurs parties), les fameuses tablettes de chocolat; leur direction est verticale. Ils s'insèrent en haut sur l'apophyse xyphoïde du sternum et les côtes à partir de K5 et en bas sur le pubis.

A noter que la partie basse du muscle transverse de l'abdomen passe en avant des muscles grands droits de l'abdomen+++.

Orifice inguinal superficiel et profond

Approche du Dr Bernadette de Gasquet

Notre consoeur livre dans un de ses ouvrages, une comparaison fort originale et ma foi anatomiquement et physiologiquement très juste de la musculature abdominale et de son mode de fonctionnement, avec les dessous féminins de la Belle Epoque, avec dans l'ordre: 
- une gaîne ventrale qui repousse le diaphragme vers le haut, maintient le ventre et le bas ventre, gaine comparée au muscle le plus profond de la sangle abdominale, le transverse de l'abdomen, gardien des viscères abdominaux et pelviens, dont l'insuffisance est source de bien des maux (fuites urinaires, descente d'organes, hernies inguinales directe d'effort, pubalgies du sportif, etc),
- une guêpière dont elles serraient les lacets afin d'affiner la taille et faire pigeonner le buste, en les comparant aux muscles petits et grands obliques et leur orientation dans l'espace bien spécifique 
- des bretelles antérieures pour ornementer, qui sont comparées aux muscles grands droits de l'abdomen (les bretelles postérieures sont les muscles spinaux profonds, le grand dorsal, le fascia thoraco-lombaire et le carré des lombes); bretelles antérieures qu'il serait inconvenant de raccourcir tout comme il est profondément délétère de tenter de raccourcir les muscles grands droits de l'abdomen, ce qui ne ferait qu'accentuer la chasse vers le bas et l'avant des organes intra-abdominaux, ressortir le ventre et aller à l'encontre du but recherché. 
En ce qui concerne le renforcement musculaire des abdominaux, il ne faut surtout pas se tromper et faire des erreurs dans l'habillage: ce n'est pas en raccourcissant les bretelles antérieures (grands droits de l'abdomen) et ou postérieures que l'on va serrer la ceinture des muscles abdominaux (transverse de l'abdomen) et à l'habillage ne pas essayer de mettre la d'abord la guêpière avant la gaine (càd. ne pas commencer le renforcement des muscles obliques et des grands droits avant celui du transverse de l'abdomen et le faire en isométrie et non en flexion directe ou croisée du tronc+++). Le rôle du transverse étant par ailleurs fondamental en position debout, car c'est de lui que dépend le travail des muscles spinaux, dans le maintien de la posture et si l'on veut que le bassin bascule correctement en antéversion ou en rétroversion. Une posture correcte en position debout, dépendant entièrement de la tonicité du muscle transverse. 

Gaine, guêpière et bretelles

Notre consoeur rappelant très judicieusement combien est fondamental le travail en premier du muscle transverse de l'abdomen
Muscle profond, le transverse s'active en expiration forcée, fonctionne comme un muscle lisse de manière involontaire et parfois violente lors des efforts de toux, à l'éternuement et lorsqu'on vomit, alors que sa contraction volontaire ne se manifeste que de manière peu visible. 

La bonne manière de travailler le muscle transverse est de le travailler en isométrie, grâce à des exercices de difficulté croissante de gaînage abdomino-lombaire et j'ajoute sur rameur en expirant fort à chaque tirage.

A propos du muscle Transverse de l’abdomen :

Muscle Transverse de l'abdomen, phylogénétiquement non encore fini.

Muscles antéverseurs du bassin, musculairement très actifs et puissants (surtout le droit fémoral), ils prennent facilement le pas sur le Traverse de l'abdomen et le Mutifidus, qui sont les muscles de la posture, surtout si ces derniers ne sont pas suffisamment gaînés.

C'est un muscle expirateur (expiration forcée et donc pas évident à renforcer si l'on ne le fait pas volontairement). C'est l'élément profond et essentiel de la sangle abdominale comme le rappelle ma consoeur de Gasquet. Il maintient en bonne place les viscères abdominaux et pelviens, fonctionne en synergie avec le diaphragme, est antagoniste des muscles Obliques et Grands droits. Mais alors qu'il a un rôle prépondérant dans la posture, il est phylogénétiquement non abouti et il lui manque encore plusieurs milliers d’années : 
- avant d’être musculairement fini (à cause de son importante portion fibreuse antéro- inférieure et de son manque d’attaches)
- d’avoir toutes les qualités physiologiques d’un muscle tonique essentiel pour la posture
- de jouer pleinement son rôle de poutre composite et de caisson hydropneumatique amortisseur de contraintes. 

Les exercices de gainage 

Ils sont divers et variés, le plus simple s'effectue en position de quadrupédie, sur les coudes, en inspirant puis expirant profondément et rentrant le ventre pendant 45 secondes par exemple et en relâchant 45 secondes, mais il ne renforce que la chaine postérieure. 

Le gaînage ventral (renforce la chaine antérieure) : en appui sur les avant-bras et sur les pieds ou sur les genoux (version simplifiée), corps allongé en soulevant le bassin, en gardant une légère flexion de hanches chez les patients lombalgiques pour ne pas trop tirer sur la lordose lombaire. 
On a également le gainage latéral (renforce la chaine latérale), en appui sur un avant-bras, en latérocubitus et en appui sur le bord externe du pied inférieur ou sur le genou (version simplifiée). Corps bien allongé en relevant le bassin.

Rappel de l'intérêt du gainage
Le gainage permet de renforcer les muscles et fascias des trois chaines postérieures, antérieures et latérales, grâce à une contraction musculaire isométrique et donc d’augmenter la force et la tonicité de tous les muscles du tronc en général, qui sont pour la plupart des muscles toniques posturaux et de maintien du caisson abdominal mais aussi d’avoir un ventre plat par sa forte composante de renforcement du muscle transverse de l’abdomen. Il a également un rôle de protection et de stabilisation de la colonne lombaire. Chez les sportifs, il favorise la transmission des forces d’impulsion des membres supérieurs et inférieurs par le biais du central core du caisson abdominal. 

L'exercice sur rameur 
Et idéalement sur appareil Concept 2 est un des meilleurs exercices qui soient. Complet, il travaille les muscles du train supérieur, de la musculature du tronc et le muscle transverse de l'abdomen lorsqu'on se donne la peine d'expirer fortement à chaque tirage. Mais aussi  la condition physique générale quand la durée de l'exercice est d'au moins 20 minutes en continu ou si l'on exécute un travail par intervalle de 1 à 3 minutes.

Rameur Concept 2

Pour les muscles obliques et grands droits de l'abdomen
Le travail en torsion à 90° du tronc est indiqué pour les muscles obliques, épaules ou bassin fixes et sans les rapprocher, davantage que les exercices en inclinaison latérale. Il peut s'effectuer assis sur un banc ou debout avec bâton ou barre de musculation, sur un appareil de musculation ou avec ballon. En finition, travail des muscles grands droits qu'il ne faut pas raccourcir. 

Travail dissocié des obliques (grand oblique d'un côté et petit oblique de l'autre) en torsion du buste

Crunchs directs et obliques sont à déconseiller; ils rapprochent les ceintures et tirent vers le bas le diaphragme, ce qui laisse moins de place aux organes intra-abdominaux qui dès lors sont projetés vers l'avant et vers le bas.

Test préliminaire à faire avant tout travail de gainage

Attention, les exercices de gainage demandent une certaine tonicité musculaire générale que peuvent avoir perdu les personnes lombalgiques, aussi est-il indispensable au préalable de se tester grâce à un test très simple en position ventrale, appui sur coudes et pointe des pieds, colonne vertébrale rectiligne et en serrant le ventre (image ci dessous).
Le test consiste à tenir le plus longtemps possible et s'arrête quand la position demandée ne peut pas être maintenue correctement:
- moins de 30 secondes: niveau faible
- 1 minute : niveau moyen
- 2 minutes : bon niveau bon
- plus de 2 minutes : excellent niveau.

Position de départ du test préliminaire

Quand le niveau est faible (inférieur à 30 secondes) il est préférable de commencer par un travail progressif sur rameur+++, associé à un réveil des muscles de la sangle abdominale en commençant par se positionner sur le dos, jambes repliées, talons au sol, mains posées sur le ventre et apprendre à verrouiller les muscles de la sangle abdominale. 

Quand le niveau est faible, il va s'agir d'effectuer un réveil des muscles de la sangle abdominale et apprendre à la verrouiller en isométrie. 

Un véritable piège diagnostique ayant pour origine le rachis cervical supérieur : le syndrome de Barré et Liéou

 Le syndrome de Barré et Liéou (SBL) est un ensemble de manifestations neuro-sensorielles de type ophtalmologique, audio-vestibulaire, pharyngé touchant préférentiellement le sexe féminin et les deux sexes après 50 ans. 

Sa description princeps est quasi centenaire (Barré,1926) et a été complétée par Liéou. 

Quand ces différentes manifestations neuro-sensorielles accompagnent des maux de têtes (céphalées), il est assez facile de les rattacher à une dysfonction du rachis cervical supérieur par irritation du système nerveux sympathique cervical supérieur. Toutefois le diagnostic est bien plus difficile à poser si la symptomatologie neuro-sensorielle est isolée et ne s'accompagne ni de cervicalgies hautes ou de maux de tête, l'errance diagnostique étant alors la règle, d'autant plus que l'accumulation d'avis médicaux spécialisés : ORL, ophtalmo, neuro ainsi que l'imagerie aussi sophistiquée soit-elle, ne vont aboutir à rien.

Le pire étant que les personnes atteintes du S de Barré et Liéou finissent par être considérées comme des psychiatriques. En l'absence de contre indications, les manipulations vertébrales du rachis cervical supérieur, idéalement par un médecin ostéopathe de préférence membre de la SOFMMOO et donc à ce titre capable à la fois de faire le diagnostic positif de SBL, de le différencier en particulier de l'insuffisance artérielle vertébro-basilaire fruste en s'appuyant sur les examens complémentaires à visée artérielle (écho-doppler, angiographie) et d'assurer son traitement manuel, toujours précédé par les tests de postures pré-manipulatif et la prescription de radiographies standards et où dynamiques du rachis cervical supérieur ou d'une imagerie TDM (scanner), afin d'éliminer toutes les contre indications (post traumatiques, malformatives, impression basilaire, anomalies de la dent de C2) où précautions d'emploi (foramen arcualé). Comme préconisées par mon bon maître le Pr Robert Maigne, les manipulations vertébrales du rachis cervical supérieur (et mieux encore, celles de l'étage C2/C3 pour des raisons de sécurité) constituent le traitement de choix de ce syndrome, véritable piège diagnostique, encore trop souvent nié par mes  confrères qui rattachent la symptomatologie neuro-sensorielle à de l'insuffisance artérielle vertébro-basilaire qui est le diagnostic différentiel qu'il faut quand même éliminer par des explorations angiographiques qui resteront négatives.

A ce propos, voici ce qu'écrivait le Dr Robert Maigne en 1976 dans les Annales de Médecine Physique à propos des manifestations neuro-sensorielles accompagnant parfois les céphalées cervicales :

"Une céphalée d'origine cervicale avec douleur provoquée au pincé-roulé du sourcil du côté de la céphalée, peut s'accompagner parfois de sensations vertigineuses, d'acouphènes, voire de troubles laryngés ou de fatigabilité visuelle. Cette association sur laquelle Barré a eu le mérite d'attirer l'attention est actuellement l'objet de discussion pathogéniques intéressantes, mais qui masquent par trop le mérite de cet auteur qui avait parfaitement reconnu l'origine cervicale et bénigne de ces manifestations (le syndrome de Barré et Liéou). Elles vont répondre favorablement au même traitement manuel cervical que les céphalées, sauf les acouphènes qui sont plus rarement influencés. Nous ne pouvons donc les dissocier complètement de la discussion. Certains auteurs attribuent toutes ces manifestations à une insuffisance vertébro-basilaire fruste. Il est connu qu'elles peuvent en être les premiers signes, mais dans ces cas, le tableau clinique se complète avec l'évolution et des manifestations plus lourdes et plus significatives apparaissent. Comment invoquer un tel mécanisme lorsque les symptômes durent depuis 20 ans ou plus sans avoir changé de caractère ?. Comment expliquer le succès très régulier (les échecs sont rares) du traitement manuel cervical bien conduit. En serait il ainsi s'il s'agissait d'une insuffisance vertébro-basilaire fruste ? Il faut ajouter les cas de plus en plus nombreux de patients chez lesquels nous avons pu reconnaître et traiter l'origine cervicale de la cépha­lée et qui avaient eu des artériographies parfaitement normales. A l'inverse, il va sans dire qu'il ne faudrait pas, jouant de l'argument de fréquence, méconnaître l'origine vertébro-basilaire de troubles qu'on attribuerait trop facilement et trop uniquement à un dérangement cervical mineur, et du risque que constituerait alors un traitement par manipulation" (Dr Robert Maigne).  

Le syndrome de Barré et Liéou (SBL) est un ensemble de manifestations neuro-sensorielles de type ophtalmologique, audio-vestibulaire, pharyngé touchant préférentiellement le sexe féminin et les deux sexes après 50 ans. Sa description princeps est quasi centenaire (Barré,1926) et a été complétée par Liéou. Quand ces différentes manifestations neuro-sensorielles accompagnent des maux de têtes (céphalées), il est assez facile de les rattacher à une dysfonction du rachis cervical supérieur par irritation du système nerveux sympathique cervical supérieur. Toutefois le diagnostic est bien plus difficile à poser si la symptomatologie neuro-sensorielle est isolée et ne s'accompagne ni de cervicalgies hautes ou de maux de tête, l'errance diagnostique étant alors la règle, d'autant plus que l'accumulation d'avis médicaux spécialisés : ORL, ophtalmo, neuro ainsi que l'imagerie aussi sophistiquée soit-elle, ne vont aboutir à rien. 

La peau du sourcil pincée et roulée entre pouce et index est épaissie et très sensible du côté de la céphalée habituelle. Ce signe est caractéristique d’une origine cervicale C2/C3. 

Recherche du point articulaire postérieur. La pulpe du médius explore la région sous-occipitale. Il est facile de palper l'arti­culation C2-C3. Elle est très sensible du côté de la céphalée habituelle. En outre, on peut noter parfois une infiltration cellulalgique des plans cutanés sous-occipitaux et une tension unilatérale des muscles paravertébraux et sous-occipitaux, dans les cas anciens.

Schéma anatomique de Netter du système nerveux sympathique cervical

Le système nerveux sympathique cervical supérieur (ganglion cervical supérieur), proche du rachis cervical supérieur, est situé dans la partie latérale du cou; il innerve les organes sensoriels (appareil audio-vestibulaire, yeux, pharynx, larynx, glandes salivaires, appareil lacrymal et nasal, etc.) de la face et va se trouver contraint par les contractures cervicales hautes à l'origine du syndrome de Barré et Liéou.

Les symptômes du syndrome de Barré et Liéou 

Ils apparaissent rarement tous ensemble. Leur combinaison de même que leur intensité varient selon chaque individu et peuvent inclure des:

- Troubles vestibulaires: étourdissements, particulièrement lors de mouvements rapides du cou et sensation de perte d’équilibre, vertiges.

- Troubles de l'audition: sensation d’entendre moins bien et bourdonnements ou sifflements dans les oreilles (acouphènes). 

- Troubles visuels: fatigue visuelle, sensation d’avoir de la poussière dans les yeux ou de voir des petits points dansants. 

- Troubles pharyngés: sensation d’avoir quelque chose dans la gorge, difficulté à avaler 

- Troubles des sécrétions: avoir des chaleurs, transpiration abondante, sécrétion nasale et lacrymale. 

- Troubles cérébraux: difficulté à se concentrer, perte de mémoire, anxiété. 

Ce syndrome de Barré et Liéou est parfois favorisé par la présence d’un foramen arcuale ou arqué (FA) sur la 1ère vertèbre cervicale C1, à priori susceptible de poser des problèmes, pendant la flexion de la tête, la partie Atlantique (V3) de l’artère vertébrale (AV) passant dans ce foramen, la présence d’un FA peut inhiber le mouvement.
Le foramen Arcualé
Il se développe par la calcification des ligaments atlanto-occipitaux obliques. La part(partie) atlantique (V3) des artères vertébrales passant par ce foramen. Son incidence serait de 8 % (1-15 %) et c'est plus commun dans le sexe féminin.

 

Incidence sur le traitement par manipulation vertébrale élective sous-occipitale du syndrome de Barré et Liéou

Sur le plan physiopathologique, l’on sait que les rotations sont agressives pour l’artère vertébrale et sachant que 50 % au moins de la rotation cervicale se passe en C1-C2, les techniques manuelles en rotation pure des vertèbres cervicales hautes sont contre indiquées et toute tentative de manipulation vertébrale cervicale haute avec composante rotatoire dominante doit être proscrite, même si les anatomistes nous disent qu’une artère vertébrale à un coefficient « normal » d’étirement de près de 50%. En réalité la faible référence dans de très nombreuses publications consultées, à la présence d’un FA, n’est pour Teisseire pas faite pour rassurer. 
Conclusion  à retenir: 
Avec ou sans la présence d’un Foramen Arcualé et devant des céphalées (maux de tête) d’origine cervicale et ou des vertiges ou autres manifestations neuro-sensorielles du syndrome de Barré et Liéou et dans le strict respect des critères de Robert MAIGNE et des recommandations de la SOFMOO (règles de sécurité), les techniques manuelles cervicales hautes sous occipitales non forcées peuvent être appliquées, en excluant les mises en tension en flexion et ou en rotation prédominantes.
Précision complémentaire en cas d'impossibilité provisoire à manipuler le rachis cervical supérieur.

Dans un certain nombre d'indication de manipulation du rachis cervical supérieur, compte tenu d'une forte contracture des muscles para-vertébraux responsable d'une raideur majeure et douloureuse du haut du cou et en application des règles de Robert Maigne qui recommandent formellement de ne manipuler le rachis que si 3 directions au mieux et 2 au moins sont non douloureuses (schéma en étoile de Maigne et Lesage), il ne m'a pas été toujours possible de manipuler le rachis cervical supérieur de certains de mes patients. Aussi afin de lever cette contre indication technique provisoire, il m'a paru intéressant de traiter ces patients pendant quelques jours (de 3 à 8 jours) par des anti-inflammatoires stéroïdiens per os (cortancyl ou solupred à une dose variant de 20 mg à 60 mg/ jour, en une seule prise le matin au petit déjeuner, en adjoignant un protecteur gastrique). Ces corticoïdes ont fait céder le blocage douloureux et m'ont permis de manipuler le rachis sous-occipital, ou mieux le segment C2-C3 et parfois C3-C4, en toute sécurité (sans oublier d'appliquer en pré-manipulatif les règles de sécurité à visée vasculaire).

Règles de sécurité à respecter à cause du risque vasculaire lié à la présence dans le canal inter-transversaire cervical, de l'artère vertébrale

 

Trajet de l'artère vertébrale qui se détache de l'artère sous clavier, pour remonter dans le cou à travers les trous intertransversaires des vertèbres cervicales.

1- aorte

2- artère sous-clavière

3- carotide primitive ou commune
4- artère vertébrale 

5- carotide interne intra-pétreuse

6- tronc basilaire
7- tronc cérébral 

8- artère communicante postérieure

Cl- 1ère vertèbre cervicale
C2- 2ème vertèbre cervicale
C7- 7ème vertèbre cervicale

Artères vertébrales qui traversent le cou, au travers des vertèbres cervicales

Test vasculaire pré-manipulatif en position debout

Cinq recommandations pour les médecins ostéopathes

La SOFMMOO (société française de médecine manuelle orthopédie et ostéopathie) a proposé 5 recommandations pour que les manipulations vertébrales et en particulier cervicales, soient strictement encadrées. Ces recommandations ont été proposées aux praticiens qui pratiquent les manipulations afin qu’ils puissent, à la lumière d’un diagnostic médical précis, choisir l’acte manipulatif – entre autres traitements – et le réalisent eux mêmes. Elles ne s’adressent qu’aux médecins ostéopathes - les ostéopathes exclusifs n’ont pas été signataires de ce travail.

Avant tout, le médecin manipulateur doit être diplômé et techniquement très compétent. Un an d’exercice continu des techniques manipulatives après l’acquisition du diplôme universitaire de troisième cycle est indispensable avant de réaliser des manipulations rachidiennes.

Le premier temps de la consultation est déterminant : il s’agit d’un interrogatoire pré-manipulatif qui a pour but de préciser l’existence d’antécédents d’effets indésirables en lien avec des manipulations antérieures (vertiges, état nauséeux..). Tout événement indésirable préalable doit faire réfuter une nouvelle manipulation.

L’examen clinique neurologique et vasculaire ensuite est indispensable avant toute manipulation, en particulier cervicale. 

Pour la SOFMMOO, « au cours de la première consultation, il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales chez la femme de moins de 50 ans. Ces manipulation ne peuvent être proposées qu’après l’échec des traitements médicamenteux et physiques habituels. Dans ce cas, après l’accord éclairé du patient à qui on explique de manière simple, loyale et intelligible en quoi consiste la manipulation et ses risques et après réalisation clinique de test vasculaires prémanipulatifs. La technique manipulative doit être réalisée avec douceur et doigté et le moins de rotation possible (geste de grande technicité). Un suivi médical doit être assuré ». 

Dans le cas où le geste de manipulation cervicale est réalisé par un non médecin, un certificat médical de non contre indication doit être rédigé avant l’acte.

Recommandations de la SOFMMOO (société française de médecine manuelle orthopédique et d'ostéopathie

Manipulation cervicale sous-occipitale sécurisée en latéro-flexion comme recommandé par Teisseire et la SOFMMOO:  rachis cervical positionné en sagittal en flexion et en latéro-flexion en frontal, à effectuer après tests de posture préalables debout, et couché lors de la mise en tension pré-manipulative.

NB : les dysfonctions crânio - rachidiennes (C0-C1 et C1-C2) se décompensent presque toujours au niveau de l'étage du dessous : C2-C3; dès lors le traitement manuel du joint inter-vertébral C2-C3, donne d'excellents résultats avec une toxicité potentielle nettement moindre +++ que si l'on manipule les 2 premiers étages (personnellement nous avons depuis longtemps abandonné les manipulations des 2 premiers étages de la crânio-rachidienne pour ne manipuler que l'étage C2/C3  (avec cliniquement : signe du sourcil homolatéral, signe de la joue et signes de congestion à la palpation du massif des articulaires C2-C3).

Fractures des métatarsiens, des sésamoïdes du gros orteil, des orteils

Les fractures des métatarsiens sont généralement secondaires à des chocs directs que l'on rencontre principalement dans les sports qui se pratiquent pieds nus comme le Judo et les Arts martiaux, mais aussi dans les sports collectifs quand les joueurs se font marcher dessus (rugby). Quant à la fracture de la base du 5ème métatarsien, elle survient sur un mécanisme lésionnel en inversion forcée et se présente cliniquement comme une entorse de cheville qu'un bon examen clinique et le respect des règles d'Ottawa ont vite fait de redresser. 
Les sésamoïdes interne et externe du gros orteil sont deux os de petite taille situés sous la tête du premier métatarsien; le sésamoïde interne est le plus contraint des deux et en conséquence il est celui qui est le plus exposé en cas de problèmes traumatiques ou de fracture de fatigue (de stress) par surmenage en rapport avec un excès d'entraînement ou des efforts de marche ou de course inhabituels.  Les sésamoïdites (inflammation des sésamoïdes) sont un des diagnostics différentiels des fractures de fatigue des sésamoïdes. 
Les fractures des orteils sont le plus souvent des accidents domestiques résultant d’un traumatisme pied nu ou en chaussettes par choc direct contre le pied d'un meuble ou par écrasement secondaire à la chute sur l'avant pied d'un objet lourd.

Généralités

Les pieds ne sont jamais des modèles uniques et on a coutume de distinguer 4 types de pied dont la dénomination s'est faite à partir de l'observation des pieds des statues antiques:

statue égyptienne avec gros orteil le plus long

statue grecque avec 2ème orteil avancé

 statue romaine avec pied carré

1- le pied égyptien

Dans ce type de pied qui concerne un peu plus de 60% de la population, le gros orteil ou hallux est l’orteil le plus avancé. Il présente une pathologie fréquente, l'hallux valgus (oignon), qui se caractérise par un gros orteil dévié vers les autres orteils et provoquant inconfort, douleurs et difficultés à la marche, déformation qui peut se propager aux autres orteils avec formation de cors, le tout favorisé par le port de talons hauts ou de chaussures mal adaptées ou trop serrées.

2- le pied grec
Dans ce type de pied, le deuxième orteil est le plus avancé et c'est lui qui détermine la pointure de la chaussure.  On le rencontre dans 30% environ de la population. Des chaussures mal adaptées peuvent comme dans le pied égyptien, provoquer l’apparition de durillons nécessitant des soins de pédicurie, ou de repli d'un orteil sur lui-même par manque de place  (orteil en griffe ou orteil en marteau).

3 - le pied romain ou pied carré 
Dans ce type de pied, les quatre premiers orteils sont de longueur équivalente, le cinquième  orteil reste le plus petit. Il représente 6% de la population.

4 - le pied ancestral 
Ce type rare de pied présente un hallux très écarté par rapport aux autres orteils.

          

dans le pied ancestral, le gros orteil est écarté par rapport aux autres orteils:

I- Fractures des Métatarsiens

Dans la position sur pointe des pieds: les 5 Métatarsiens: M1, M2 M3,  M4, M5 sont semblables à un clavier hypersollicité, particulièrement exposé dans les sports de combat qui se pratiquent nu- pieds.

  

Dans un Métatarse, on distingue 3 parties:

- la tête articulaire avec la 1ère phalange et dont la fracture a tendance à se déplacer

- la diaphyse dont les fractures sont rarement chirurgicales

- et la base avec son appendice styloïde (celui de M5 est accessible à la palpation); les fractures de la base peuvent être déplacées ou non.

Le 1er rayon est le plus court et le plus dynamique. En effet s'insèrent au niveau du 1er rayon: le Jambier Antérieur sur le 1er Cunéiforme et sur M1; le Jambier Postérieur sur le tubercule du Scaphoïde; le Long Péronier Latéral (LPL) sur la base de M1; le LFPGO (Long Fléchisseur Propre du Gros Orteil) sur P2 (2ème phalange) ainsi que l'EPGO (Extenseur Propre du Gros Orteil). Présence d'un os sésamoïde sur le Gros orteil avec fracture du sésamoïde interne. Sa lésion est très souvent mal traitée ou vue tardivement.

Le 2ème rayon est le plus long, le plus fragile, le moins mobile car encastré entre le 1er et le 3ème Cunéiforme; il constitue l'axe du pied et la clef de voûte de l'arche antérieure; c'est aussi le point d'appui essentiel dans l'impulsion et la réception des sauts. Sa base est donc la plus exposée aux fractures de fatigue.

 

La tête de M2 est  le siège électif de l'ostéo-chondrose du jeune: la maladie de Freiberg qui constitue un diagnostic différentiel.
M2 et M3 sont également le siège électif des névromes de Morton.

En matière de fracture de fatigue M3 et M4 sont plus exposés que M1.
Le 5ème rayon est le rayon d'appui dans le déroulé du pas; sa base donne insertion au CPL (Court Péronier Latéral) éverseur du pied. M5 est le moins sujet aux fractures de fatigue.

    

Mécanisme lésionnel: 

Dans les sports qui se pratiquent pieds nus comme le Judo et les arts martiaux par choc direct surtout et également dans les sports collectifs quand les joueurs se font marcher dessus: ici ce sont des fractures de la diaphyse.

Clinique: craquement, douleurs, oedème, ecchymose plutôt plantaire, trouble de l'appui; testing; palpation.

Radiographies: elles vont mettre en évidence le trait de fracture et son déplacement.

Traitement
- les fractures non déplacées sont de traitement orthopédique par botte plâtrée ou résine, avec repos et décharge totale, mais comme il y a souvent de l’oedème post traumatique++, il est préférable de poser une attelle postérieure en plâtre/résine pendant 1 à 2 semaines avec consultation de contrôle pour réévaluer la situation++. Si cette immobilisation courte de 1 à 2 semaines est suffisante pour que disparaissent les douleurs, le relai peut être pris par un traitement fonctionnel (décrit plus bas). Dans les autres cas, l’immobilisation est poursuivie par botte circulaire en résine pour un total de 4 à 6 semaines. La consolidation complète étant de 6 semaines++. Certains déplacements fracturaires sont tolérés par les orthopédistes, s’il n’y a pas de retentissement majeur sur la marche, notamment en ce qui concerne les fractures des 3ème et 4ème métatarsien. 
L'inconvénient du traitement orthopédique est le handicap qu’il occasionne de par l'immobilisation stricte de la cheville qui n'est pas forcément utile strict sensu sur le plan orthopédique et les risques potentiels de raideur et d’algodystrophie++ sans que soit pour autant garantie la consolidation, si bien que certains chirurgiens orthopédiques optent pour le traitement fonctionnel qui consiste en un strapping à l’élastoplaste (ou pas) sur le pied et un appui autorisé sous couvert de cannes anglaises et sans nécessité de rééducation particulière si l’appui est bon les premiers jours ni de prévention des phlébites qui n’est pas nécessaire si après quelques jours, l’appui est bon.
On utilise assez fréquemment la chaussure de Barouk afin de ménager l’appui direct sur le foyer de fracture. Cette chaussure de Barouk avec appui talonnier, décharge l'avant pied et évite l'enraidissement des Métacarpo/ Phalangiennes qui est très longue à récupérer dans les sports d'impulsion.

chaussure de Barouk

- les fractures déplacées sont éminemment chirurgicales; non opérées elles donnent des cals hypertrophiques, source de douleurs post traumatique par bursite ou névrome de Morton. L'ostéosynthèse par par vis, broche ou plus rarement plaque vissée et relai par botte plâtrée concerne  les atteintes des têtes, cols, et bases métacarpiennes, alors que les atteintes des diaphyses ne sont pas systématiquement opérées. Dans tous les cas où l’appui n’est pas satisfaisant: prévention thrombo-embolique par héparine de bas poids moléculaire le temps de l’impotence fonctionnelle.

On rappelle que le délai de consolidation des fractures du métatarse, avec ou sans plâtre, est de 45 jours ++ non négociables et qu'il vaut mieux dans la mesure du possible se fier entièrement au savoir faire d'un chirurgien orthopédiste confirmé++ spécialiste du pied, dans tous les cas de figure (fractures déplacées ou non déplacées), plutôt qu'à un service d'urgences et en cas de prise en charge, comme on le voit de plus en plus, par un service d'urgence, il est plus prudent de consulter secondairement un orthopédiste confirmé, quitte si la prise en charge est adéquate à ne rien changer du protocole de prise en charge initial. 
Diagnostic différentiels chez les sportifs
1- au niveau du 1er rayon, l' entorse de la MTP du gros orteil (turf toe)
Ce type d' entorse survient en milieu sportif sur un pied de type égyptien, par hyperflexion lors d’un mouvement d’appel de saut, une réception en demi-pointe, un accrochage de l’avant-pied : escalade, montagne, judo, football sur sol synthétique, ski nautique). 

Cliniquement la douleur est très vive avec sensation de craquement et de déboitement. Il faut rechercher un tiroir. Les radiographies peuvent montrer un arrachement osseux. Elles éliminent une fracture-arrachement de P1 ou de la tête du métatarsien, ou une lésion des sésamoïdes. Le traitement comporte des AINS locaux, un strapping, un arrêt de 4 semaines et le port de chaussures adaptées et rigides. Le risque est la constitution d’un hallux rigidus.

2- les bursites inter-métatarsiennes
Ces bursites affectent surtout le 2ème espace. Il en existe 2 formes : 
- une forme aiguë d'apparition brutale, hyperalgique, qui répond quasi constamment au geste d'infiltration.
- une forme chronique avec tuméfaction douloureuse pseudo-kystique, Cliniquement cela ressemble à un pseudo-névrome douloureux de la partie antéro-supérieure du 2ème espace, avec présence d' une tuméfaction douloureuse, chaude, parfois pulsatile, à la face dorsale du 2ème espace, écartement pathologique des 2ème et 3ème orteils lors de la mise en charge du pied et déficience fréquente du 1er rayon. A l'examen physique, les signes négatifs sont importants: pas de douleur à la pression osseuse, pas d'instabilité métatarsophalangienne et pas de signe de névrome de Morton (le signe de Mudler est négatif). Imagerie par échographie++: toute image située au-dessus du ligament inter-métatarsien profond est une bursite représentée par une plage hypo-échogène au-dessus du ligament intermétatarsien. A l'IRM : en T2 hypersignal différent de l'hyposignal du névrome.

Traitement 

Initialement médical par infiltration de dérivés cortisonés retard, toujours par voie dorsale et, un peu plus en avant que lors des techniques infiltratoires du névrome de Morton); +/- compensation orthétique d'un éventuel trouble statique. Les rares indications chirurgicales par bursectomie touchent les formes chroniques avec fibrose, en s'attachant toujours à contrôler le nerf inter-métatarsien sous-jacent.
3 - les synovites de la MTP (du deuxième rayon surtout ou des autre rayons)
Peut affecter les femmes proche de la cinquantaine et sportives, avec gonflement douloureux et gêne de la MTP, à la marche, à la course à pied, au tennis ou à la pratique de aérobic. Le risque est celui d'une subluxation dorsale de P1 qui se met en extension, en raison de lésions capsulo-plantaires de la MTP par surmenage microtraumatique. Le traitement consiste en une capsulotomie avec arthrodèse de l’IPP ou hémi-phalangectomie basale.

4- un accident rarissime: la déchirure de l'abducteur de l'hallux du sportif (Dr Michels)
Ce type de lésion très rare se présente sous deux formes cliniques, une forme à début brutal chez un jeune sportif et une forme insidieuse chez un sportif plus âgé par micro-traumatismes répétés. Anatomiquement l'abducteur de l'hallux s'insère sur le tubercule médial de la tubérosité, il se dirige en avant pour se terminer sur l'os sésamoïde médial et la base de la phalange proximale de l'hallux. Fonctionnellement ce muscle  est abducteur et surtout fléchisseur de l'hallux et participe à la stabilisation du pied.

La forme aiguë survient après une mauvaise réception chez un sauteur ou un coureur) ou après un traumatisme violent. La douleur du talon est suraiguë (sensation de déchirure avec impression de pénétration profonde d'un objet au niveau du talon), empêchant tout appui talonnier, ainsi que toute mise en charge sur l'avant-pied et à la dorsiflexion. La marche est impossible. A l'examen physique, présence d'un œdème local avec souvent ecchymose de tout le talon. La pression de la tubérosité interne du calcanéum déclanche une douleur vive.  L'imagerie par échographie ou IRM confirme la rupture. Le traitement est chirurgical chez le jeune sportif de bon niveau et permet la reprise du sport. 

La forme insidieuse du sportif d'âge moyen se présente sous la forme de douleurs talonnières qui évoluent défavorablement après plusieurs mois, lors de l'activité sportive, nécessitant un traitement par AINS. A l'examen physique, la marche sur talon est difficile et la pression de la tubérosité interne du calcanéum est excellemment douloureuse. Possibilité même d'ecchymose ou d'œdème. L'IRM confirme une rupture de l'aponévrose superficielle avec épaississement de la partie s'attachant au niveau du calcanéum. Le traitement : arrêt sportif, la déchirure étant moins importante, une botte plâtrée ou un dynacast permet la réparation des lésions. La prescription d'AINS, de glace, le port d'une coque talonnière en mousse par la suite sont nécessaires. La reprise du sport ne se fera jamais avant plusieurs mois (de 3 à 6 mois suivant l'importance de la déchirure et la qualité de la prise en charge).

II- Fracture de la base du 5ème Métatarsien

Sur le tubercule de l'apophyse styloïde de la base du 5ème Métatarsien s'insère le CPL (Court Péronier Latéral) qui a un rôle important dans la stabilité dynamique de la cheville en complément du LLE (ligament latéral externe) qui la stabilise passivement.

                    

Le CPL est éverseur du pied (dorsi- flexion+ abduction+ pronation).

Lors d'un ML (mécanisme lésionnel) en inversion forcée il y a traction réflexe du CPL (Court Péronier Latéral) sur son insertion apophysaire qui  s'arrache avec  parfois lésion associée du LLE (ligament latéral externe).

Signes: douleur brutale, violente de la région externe de la cheville accompagnée de craquement; impotence fonctionnelle variable, quelques pas sont possibles mais impossibilité de poursuivre l'activité sportive.

Examen: cela ressemble à une entorse externe de la cheville sans lésion du LLE en varus forcé (pas de sillon sous malléolaire, pas d'ascension malléolaire, pas de ballottement, pas de tiroir antérieur, rien à la palpation des 3 faisceaux; amplitudes de la T/A (tibio/astragalienne) et de la S/A (sous/ astragalienne) non limitées).

Signes sur le bord externe avec ecchymose; douleur exquise sur la base du 5ème Métatarse qui se majore en inversion forcée;  l'éversion contrariée ++ est très sensible.

Radiographies de 3/4 en déroulé visualise la fracture peu ou pas déplacée, perpendiculaire à l'axe.

Possibilités de lésions associées:

- entorse grave LLE, S/A, M/T (médio / tarsienne) ou de l'interligne de Lisfranc.

- fracture de la malléole externe.

- fracture ostéo-chondrale du dôme astragalien supéro- interne par impaction.

Traitement

- parfois orthèse Aircast seule.

- botte plâtrée de 3 à 6 semaines avec appui autorisé dès que la douleur est bien contrôlée.

- chirurgie si le fragment osseux est déplacé ou si sportif de haut niveau.
III- Fractures des sésamoïdes du gros orteil

Anatomie

Les sésamoïdes du gros orteil, sont deux os de petite taille situés sous la tête du premier métatarsien, le sésamoïde externe rarement touché et le sésamoïde interne, le plus gros (12 sur 10 mm) et le plus exposé, directement situé sous la tête du premier métatarsien. Ils sont constants, et de la taille d'un petit haricot, et recouverts de cartilage sur leur face supérieure. Ils donnent attache à de nombreux ligaments et stabilisent le tendon fléchisseur de l'orteil. Leur rôle est de transmettre le poids du corps lors de l'impact du pied au sol. Le sésamoïde interne subit plus de poids que l'externe. Lors d'une course rapide (sprint), le sésamoïde interne supporte l'équivalent de 4 fois le poids du corps. Un pied creux constitue un élément favorisant de fracture. Leur atrophie ou leur absence est exceptionnelle.

Leur fragmentation est en revanche assez fréquente (10 à 30 % de la population).
Elle atteint plus souvent le sésamoïde interne. Le sésamoïde fragmenté est appelé bipartita s'il est en deux fragments, multipartita s'ils sont plus nombreux. La fragmentation est non douloureuse dans les conditions normales. Cette fragmentation atteint souvent les deux pieds (= bilatérale) : 90% des cas.
Examen

Le tableau initial est le plus souvent insidieux,  la palpation des sésamoïdes réveillant de discrètes douleurs; mais parfois le début est brutal et le testing en charge est impossible et la simple mobilisation du gros orteil réveille de vives douleurs; possibilité de rougeur, chaleur et œdème associés.  

Diagnostic

Le diagnostic de certitude est fait sur les radiographies (bien dégager le sésamoïde suspect  par des incidences multiples et faire des clichés comparatifs des 2 avants pieds) qui visualisent l'écartement des 2 fragments dont les bords sont irréguliers (fracture en traction).

fracture du sésamoïde latéral

Diagnostic différentiel avec un sésamoïde bipartita dont les bords sont réguliers et dont la somme des 2 fragments donne un sésamoïde de taille bien supérieure à un sésamoïde normal, ce qui n’est pas vrai si l'on additionne les deux fragments d’un os fracturé.

Sésamoïde bipartita

Traitement

Orthopédique avec botte sans appui de 6 semaines; semelle de décharge.

Rééducation: semelles de correction d'un pied creux. Attention, les douleurs peuvent mettre jusqu'à 6 mois pour disparaître +++.
Chirurgical : quand le reste a échoué, par excision du sésamoïde fracturé ou des 2 sésamoïdes avec immobilisation par 2 broches de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil.

Autres diagnostics différentiels: 
1- les sésamoïdites

Une sésamoïdite correspond à une inflammation d' un ou des deux sésamoïdes d’un pied.

Ces sésamoïdites sont primitives (1 fois sur 5) où secondaires (4 fois sur 5). Ce sont des lésions fréquentes car ces petits os subissent des contraintes importantes qui entraînent une inflammation du tendon du court fléchisseur ou par bursites micro-traumatiques. Elles se rencontrent surtout au tennis et au football. Une évolution vers l’hallux rigidus est possible.
Les sésamoïdites primitives:
Dans 90% des cas, ces formes primitives affectent des femmes jeunes qui présentent le plus souvent un avant-pied égyptien et chez lesquelles survient une ostéonécrose, plutôt sur le sésamoïde externe, sans causes favorisantes: absence de trouble de la statique du pied, de traumatisme, d’inflammation (d'où la qualification de sésamoïdite primitive).

Cliniquement ces sésamoïdites primitives se présentent sous la forme d'un tableau douloureux qui se majore à la mobilisation en flexion dorsale du gros orteil et à la palpation élective du sésamoïde.
La radiographie confirme le diagnostic en visualisant une image de nécrose.
- les sésamoïdites secondaires à une pathologie statique ou dystrophie du pied qui se répercute sur la tête du 1er Métatarse:
Hallux valgus: le 1er métatarsien est dévié en varus alors que les sésamoïdes solidement ancrés, entraînent un porte-à-faux au moment de l’appui.
Hallux rigidus: l’arthrose de la 1ère articulation métatarso-phalangienne englobe les sésamoïdes qui sont hypertrophiques.
Pied creux antéro-interne: la verticalisation du 1er métatarsien entraîne une surcharge  à l'appui, avec augmentation des contraintes locales.
Séquelles de maladie de Renander = ostéochondrose articulaire de croissance avec dystrophie du sésamoïde et parfois bursite.
Pratique de certains sports avec micro-traumatismes répétés et/ou présence de crampons (athlétisme, jogging, foot, rugby).
Polyarthrite rhumatoïde.
Certains gestes professionnels (conducteurs de véhicules, d’engins divers) = pathologie professionnelle.
Traitement
Repos +++. Semelles orthopédiques de décharge de la 1ère tête métatarsienne et des sésamoïdes. Chirurgie en dernier recours et à une ablation totale qui donne des résultats catastrophiques du fait du rôle physiologique de ces petits os, il vaut mieux privilégier  une ablation partielle ou un désépaississement.
2 - la bursite du sésamoïde
Son tableau clinique est semblable à celui d'une sésamoïdite et le diagnostic se fait par l'imagerie. Elle répond bien à l'infiltration de dérivés cortisonés
IV- Fractures des orteils

Les fractures des orteils sont le plus souvent liées à des accidents domestiques et résultent d’un traumatisme pied nu ou en chaussettes, par choc direct contre le pied d'un meuble ou par écrasement secondaire à la chute sur l'avant pied d'un objet lourd.

Hallux: 1: premier métatarse, 2: 1ère phalage (proximale), 3: 2ème phalange (distale)

Motif de consultation

Ce sont les douleurs souvent extrêmement vives surtout quand la contusion s'accompagne d'un hématome sous unguéal, les difficultés à marcher et les problèmes de chaussage qui amènent le patient à consulter. 

Mécanisme lésionnel

1 - le choc direct dans l’axe de l’orteil, contre le pied d’un meuble intéresse le premier (hallux) ou le cinquième orteil, et entraîne une fracture de la première phalange.
2 - l’écrasement secondaire à la chute d’un objet lourd peut entraîner des fractures multiples des phalanges distales. Il s’accompagne très souvent d’un hématome sous-unguéal très douloureux. 

Anatomo-pathologie

1 - Les fractures des phalanges distales ne présentent aucun risque particulier. 

2 - Les fractures de la première phalange, secondaires à un traumatisme direct, sont souvent des fractures spiroïdes et donc avec un potentiel d'instabilité par rotation et difficulté secondaire pour le chaussage si on laisse le cal se consolider en position vicieuse.

3 - Les fracture multiples distales avec hématome sous unguéal sont à considérer comme des fractures ouvertes nécessitant une évacuation de l'hématome et une antibiothérapie de principe pendant 10 jours  (pyostacine+++).

4 -  Les fractures associées avec celles d'un métatarsien ou des autres os du pied.

Le diagnostic clinique

Douleurs, difficulté ou impossibilité d'appui sur l'avant pied, hématome sous unguéal font partie des signes immédiats. L'examen du pied peut mettre en évidence d'éventuelles déformations constitutionnelles ou acquises et doit s'assurer que les ongles sont tous orientés dans le même sens (si ce n'est pas le cas, cela traduit la rotation du fragment osseux d'une fracture spiroïde).

La radiographie 

Elle doit être systématique; on peut aussi avoir recours au scanner en cas de suspicion de fractures associées. Elle met en évidence le trait de fracture et le déplacement éventuel.

Fracture spiroïde de la première phalange de l'Hallux

Fracture de la phalange distale du 3ème orteil

Traitement 

Tout hématome sous-unguéal doit être évacué en premier et ensuite il faut  glacer le pied.

La suite dépend de la nature de la fracture:

- soit simple immobilisation par syndactylie avec l’orteil sain voisin, en protégeant par une compresse sèche la commissure interdigitale pour éviter toute macération.

- soit avis orthopédique et ostéosynthèse dans les contusions par écrasement et les fractures spiroïdales avec potentiel de cal vicieux secondaire. 

Les premières semaines post traumatique:

La première semaine il est préférable de béquiller à la marche et de positionner le pied en déclive au repos et la nuit. 

La deuxième semaine, marche en terrain plat avec chaussures larges. 

La troisième semaine, marche normale avec chaussures larges, et quelques séances de kinésithérapie.

Ce qu'il faut retenir des traumatismes du pied +++: Le pied est un ensemble d'articulations dépendantes les unes des autres que l'on peut qualifier de système ostéo-articulaire mécaniquement asservi où SAMA podo-sural (qui englobe aussi l'articulation tibio-fibulaire supérieure). La plupart des lésions post traumatiques de ce SAMA nécessitent pour bien cicatriser, une immobilisation qui peut aller de quelques jours à plusieurs semaines où mois suivant l'importance et la localisation du traumatisme. Dès lors il faut savoir que cette immobilisation, pourtant nécessaire, va impacter automatiquement l'ensemble des articulations de ce SAMA podo-sural qui vont s'enraidir à des degrés divers, et cet enraidissement va s'accompagner volontiers de douleurs séquellaires que l'on traitera au mieux par des techniques ostéopathiques de désimpaction, sous peine de voir ces douleurs post traumatiques persister indéfiniment.