Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive utile (et non de la force maximale brute), qui sont les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, ex médecin Athlé 66, comité départemental 66, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme, médecin Etoile Oignies Athlétisme.

mercredi 27 février 2013

Innervation du membre supérieur

L’innervation du membre supérieur s'effectue à partir  de la moelle cervico-thoracique de C5 à T1. Les branches antérieures des nerfs qui s’en détachent au niveau des foramen s’organisent en plusieurs troncs nerveux dont l’enchevêtrement  constitue le plexus brachial.


Les branches terminales du plexus brachial  rejoignent les éléments vasculaires dans le creux de l’aisselle pour assurer l'innervation et la vascularisation du membre supérieur. 
I/ Le plexus brachial
- branches antérieures de C5 et  C6 + un peu de C4 = Tronc primaire
 supérieur (TPS)             
- branche antérieure de C7 =Tronc primaire moyen (TPM)
- branches antérieures de C8 et de T1+ un peu de T2 =Tronc primaire inférieur ( TPI).
Ces 3 troncs primaires se divisent chacun en 2 branches : antérieure et postérieure. 
- les branches antérieures du TPS+ du TPM = faisceau latéral du plexus brachial. 
- la branche antérieure du TPI forme à elle seule le faisceau médial du plexus brachial. 
- les 3 branches postérieures du TPS+TPM+TPI vont former le faisceau postérieur du plexus brachial.
Dans le creux axillaire les 3 faisceaux (latéral, médial et postérieur) se divisent  pour former les nerfs du membre supérieur. 
- le faisceau postérieur donne le nerf Circonflexe (axillaire) et le nerf Radial

     

- le faisceau latéral donne 2 branches, le nerf Musculo-cutané et la racine latérale du nerf Médian
- le faisceau médial donne 2 branches, la racine médiale du nerf Médian et le nerf Cubital (ulnaire) et des rameaux nerveux sensitifs comme le BCI ( nerf cutané médial du bras) et accessoire du BCI pour l'avant-bras.
En tout, 5 grosses branches terminales et 2 nerfs sensitifs.

Le plexus brachial donne également des branches collatérales, notamment, le nerf du Grand dentelé de Charles Bell (thoracique long) qui naît des racines C5, C6, C7, ainsi que les nerfs supra scapulaires qui naissent du Tronc supérieur (racines C5/C6), et les nerfs du muscle Sous scapulaire (nerf scapulaire supérieur et inférieur ) qui naissent des fibres postérieures du plexus brachial.
 Il y a aussi les nerfs destinés aux pectoraux qui naissent d'une boucle nerveuse qui réunit le faisceau médial et latéral : l'anse des pectoraux.
II/ innervation des muscles de l'épaule
1/ innervation du groupe musculaire Scapulo thoracique(ST)
- grand dentelé, abducteur de la ST: nerf du grand dentelé de Charles Bell- trapèze supérieur, élévateur de la ST: nerf spinal(XI)
- angulaire de l'omoplate, élévateur de la ST: nerf dorsal de la scapula , collatérale du PB
- trapèze moyen et inférieur ( nerf spinal) et rhomboïdes ( nerf dorsal de la scapula : collatérale du PB, adducteurs de la ST.


2/ innervation du groupe musculaire de la Scapulo- Humérale (SH) ou (gléno- humérale= GH).
- Deltoïde, abducteur de la GH: nerf circonflexe
- Supra épineux, starter de l'abduction de la GH: nerf supra scapulaire ( sus épineux)

          

- Infra épineux, rotateur externe de la GH: nerf Supra scapulaire
- Petit rond, rotateur externe de la GH: nerf Circonflexe
- Sous scapulaire, rotateur interne de la GH: nerf Sous scapulaire
- Grand pectoral (Anse des pectoraux), Grand dorsal, Grand rond (nerf du grand dorsal et du grand rond): adducteurs de la GH: 


III/ territoire moteur du nerf Circonflexe (axillaire) et nerf abducteur de l'épaule et partiellement rotateur externe
- deltoïde et petit rond
IV/  territoire moteur du nerf Musculo cutané ( nerf fléchisseur du bras)
- coraco brachial
- brachial antérieur
- biceps brachial
V/ territoire moteur du nerf Radial ( nerf extenseur du coude et du poignet)
1- muscles extenseurs du bras
- triceps brachial + anconé
2- muscles sus épicondyliens:
- long supinateur
- 1er radial                                           


3- muscles épicondyliens latéraux
- 2ème radial
- extenseur commun des doigts
- extenseur propre du V
- court supinateur et nerf interosseux postérieur (NIP)
- cubital postérieur

       

4- muscles sous épicondyliens

- long abducteur du I
- long et court extenseur du I
- extenseur propre du I
VI/ territoire moteur du nerf Médian


1- muscles épicondyliens médiaux (épitrochléens)
- grand et petit palmaires
- fléchisseur commun superficiel des doigts sur P2
- rond pronateur
- cubital antérieur innervé par le nerf Cubital
2- muscles non épitrochléens par le nerf Interosseux antérieur (NIA) et pince carrée
- fléchisseur commun profond des doigts sur P3 du II et III
- long fléchisseur propre du I
- Carré pronateur
3- muscles Thénars
- court abducteur du I
- court fléchisseur superficiel du I
- opposant du I
4- muscles intrinsèques : 2ème et 3ème lombricaux 
 VII/ territoire du nerf Cubital (ulnaire)
                 

- cubital antérieur ( épicondylien latéral)
- fléchisseur commun profond des doigts (sous épitrochléen) sur P3 de IV et V
- loge hypothénar ( opposant du V; court fléchisseur du V; abducteur du V)
- loge thénar ( court fléchisseur profond du I; adducteur du I et signe de Froment)

       

- muscles intrinsèques ( interosseux palmaires et dorsaux; lombricaux III et IV)


                                     

VIII- Innervation de la main

Le testing de l'innervation sensitive et motrice est de pratique courante en traumatologie du poignet et de la main.


Sur le plan moteur
- le nerf Médian est le nerf de la pronation, de la flexion du poignet et des doigts longs, de l'abduction partielle du I et de l'opposition du I et pour moitié de la flexion du I.
- le nerf Radial est le nerf de la supination et de l'extension du poignet et des doigts (avec le Musculo cutané par le biceps brachial qui est aussi supinateur); de l'extension du I; de l'abduction du I en partie.
- le nerf ulnaire est le nerf de l'abduction et adduction des doigts longs, de l'adduction du I, de la moitié de la flexion du pouce; de la flexion des 4ème et 5ème doigts; de l'opposition du V .
- les rapports nerveux: nerf médian dans le canal carpien; nerf ulnaire dans le canal de Guyon; nerf radial pour la face dorsale de l'avant bras et du poignet. (voir l'article sur les syndromes canalaires du membre supérieur).

dimanche 24 février 2013

Douleurs et boiteries de hanche

Douleurs et boiteries de hanche ne peuvent se résumer à la surcharge mécanique de la hanche qui doit rester pour le praticien un diagnostic d'élimination, tellement dans cette région les pièges sont nombreux et variés. Dans certaines étiologies, la douleur peut même manquer comme dans la coxarthrose précoce du sportif qui est surtout enraidissante et fait boiter. 
Chez l'enfant : cela va du rhume de hanche bénin chez les 3/8 ans (attention quand même à l'arthrite septique autrement plus redoutable et refaire des radios au 45 ème jour pour ne pas laisser passer une ostéochondrite), jusqu'aux formes agressives de l'ostéochondrite juvénile déformante et de l'épiphysiolyse (à bien retenir: entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant une boîterie de hanche avec des douleurs localisées dans le pli de l'aine et irradiant jusqu'au genou et à l'examen physique genou fléchi une limitation fonctionnelle de la flexion flexion/abduction/rotation interne) et genou tendu sur le plan de la table d'examen: limitation de la rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse, avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive jusqu'à preuve par l'imagerie (radios du bassin de face et profil chirurgical; scanner ou IRM) du contraire et avis orthopédique+++ (consulter dans le sommaire, l'article spécifique dans le blog.
Chez l'adolescent : penser avant tout aux arrachements apophysaires (consulter à partir du sommaire, l'article spécifique consacré aux arrachements apophysaires dans le blog).
Le diagnostic chez l'Adulte
Le diagnostic de ces douleurs et boiterie est une démarche clinique qui va de l'interrogatoire avec ses signes d'appel, à l'évaluation clinique et ses signes de présomptions qui vont de l'inspection jusqu'à la palpation, en passant par l'étude de la mobilité et en particulier des flexions croisées quand c'est possible; les rotations sont elles, toujours réalisables quelle que soit l'étiologie; on termine l'évaluation par le testing musculo-tendineux.
L'examen est ensuite élargi au rachis thoraco/ lombaire et lombo / sacré; aux sacro/ iliaques; au pubis et au genoux (l'examen de ce dernier ne montre aucune anomalie mais peut être le siège de douleurs projetées).
La 1ère démarche clinique sera donc d'éliminer ce qui n'est pas la Hanche, mais qui retentit sur sa mobilité active avec plus ou moins boiterie, par l'étude de la mobilité passive++ qui mettra en évidence une hanche normale qui sera soit d'origine péri articulaire, soit une douleur projetée d'origine rachidienne, sacro iliaque, pubienne ou herniaire directe ou indirecte.
La 2ème démarche clinique sera de différencier la hanche articulaire de la hanche extra articulaire d'étiologie multiple ou la mobilité passive est libre excepté sur un secteur qui peut être douloureux. Le testing tendineux peut ne pas être toujours cohérent du fait que plusieurs tendons peuvent dépendre d'une seule bourse séreuse avec ressauts uniquement en actif+++.
Le diagnostic de certitude viendra de l'imagerie standard ou d'une imagerie plus sophistiquée, mais aussi de la scintigraphie qu'il faut avoir facile dans les hanches symptomatiques.
Nous avons choisi pour développer cette étude d'établir une classification à partir de la localisation régionale de la douleur:
1-  la hanche antérieure et interne
2-  la hanche postérieure
3-  la hanche externe.
I/ HANCHE ANTERIEURE
A/ Articulaire
1/ La hanche symptomatique:
a/ inflammatoire: Polyarthrite rhumatoïde (PR), Spondylarthrite ankylosante (SA) et HLA B 27 positif.


   

b/ infectieuse à germes pyogènes ou spécifique à BK.
c/  tumorale bénigne : ostéome ostéoïde et son nidus radiologique.


                                           ostéome ostéoïde et son Nidus radiologique

d/  particulière ou il faudra avoir la Scintigraphie facile:

 - fractures de fatigue (cotyle; col fémoral )


 

-  l'algo neuro dystrophie (AND)



         
                                                                                                       
-  l'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale primitive d'origine métabolique ou secondaire : post traumatique (fractures du cotyle et du fémur); corticothérapie au long cours des greffés, des hémopathies malignes, des dermatoses, des lupus ou barotraumatiques des travailleurs en caisson.


          


2/ La hanche mécanique
a/  la hanche ostéophytique simple du sportif de découverte fortuite car asymptomatique; non douloureuse; aucune limitation; ostéophytose radiologique sur toit inférieur et supérieur du cotyle, collerette autour du col anatomique, périfovéale. Surveillance ++ mais pas d'évolution systématique vers la coxarthrose.

         
b/  la dysmorphie acquise d'adaptation ou Caput varum: petit glissement épiphysaire frustre, chondropathogène; diagnostic sur les radios de profil chirurgical et non sur le faux profil de Lequesne.

   

c/ la coxarthrose précoce du sportif professionnel de moins de 30 ans (football, rugby) ou il n'y a pas de dysplasie favorisante; les hanches sont bien couvertes; pas d'antécédents traumatiques directs; peu de douleurs et surtout de la raideur; radios: l'ostéophytose ne suffit pas, il faut un pincement polaire supérieur et externe sur le profil de Lequesne ou plus rarement un pincement interne et postérieur sur les clichés  de face et rayons mous; évolution lente; visco -supplémentation radio guidée; pas de prothèse avant 40/45 ans.




d/  le bourrelet cotyloïdien de 15 à 45 ans; les  femmes sont touchées plus que les hommes.
Deux tableaux cliniques différents prédominent:
- soit hanche douloureuse chronique bâtarde
- soit symptomatologie plus typique de dérangement articulaire (blocage, ressaut actif et passif, accrochage; mobilité bloquée dans un secteur).
Imagerie standard: association à une dysplasie de hanche++ ( le bourrelet est alors plus gros pour compenser); calcifications.
Arthro scanner: gros bourrelet dysplasique (fissuré; kystique; rompu; calcifié).
Arthroscopie thérapeutique+++.


              


e/ autres: chondromatose  (CMS) et tableau de corps étranger intra articulaire (CEIA); maladies de la synoviale (synovite villo nodulaire :SVN)).

                         


B/ Extra articulaire
Ici pas de limitation articulaire ou alors sur un seul secteur, également douloureux.
Le testing tendineux peut être incohérent, nous l'avons dit.
Possibilités de ressauts uniquement actifs ( audibles, visibles, palpables, reproductibles).
1/ penser d'abord aux affections osseuses symptomatiques:
- tumorales malignes: tumeurs ostéogéniques entre 10 et 20 ans; sarcome d'Ewing entre 20 et 30 ans.





                                                    EWING réséqué et ostéosynthésé


- tumorales bénignes: tumeurs à myéloplaxe.
- affections viscérales: digestives; urologiques; gynécologiques.
2/ fractures de fatigue du bassin: trou obturateur; ailes iliaques;  pubis.
                              
                                   


3/ flexum avec psoïtis (impossibilité de réduire le flexum) d'un hématome du muscle psoas post traumatique ou iatrogène sur traitement anticoagulant mal controlé.




4/  bursite avec testing isométrique sur plusieurs tendons: couturier et TFL sur EIAS; droit antérieur sur EIAI; Psoas sur petit trochanter.
5/ tendinopathies et sa triade symptomatique (adducteurs; psoas; droit antérieur).
6/ ressauts antérieurs du tendon du droit antérieur sur EIAI: claquement sourd, non visible, non palpable; imagerie = 0; traitement médical et si échec : chirurgie.
Ressauts du Psoas sur éminence ilio-pectinée ou petit trochanter.




7/ neurologique radiculaire T12 et pli de l'aine; L1 en dessous du pli de l'aine; L2 (1/3 supérieur de cuisse).
Tronculaire sur nerf abdomino génital et génito crural ou nerf obturateur (adducteurs) chez le cycliste au changement de selle ou cruralgie du nerf crural.
8/ pubalgie et sa triple identité anatomoclinique souvent intriquée.
9/ chez l'adolescent : arrachements apophysaires EIAS; EIAE; Petit trochanter.
10/ chez l'adulte jeune: arrachements tendineux ou accidents musculaires sur Droit antérieur ou Adducteurs.
II/  LA HANCHE POSTERIEURE
A/ Articulaire:
1/  la hanche symptomatique et mécanique: mêmes affections que pour la hanche antérieure; la douleur pouvant être ressentie en postérieur.
B/ Extra articulaire
1/  fractures de fatigue du Sacrum ou de l'Ischion.
2/ vraie Sciatique L5 ou S1




3/ fausses Sciatiques: entorses ou pathologie micro traumatique des sacro iliaques; syndrome du pyramidal (piriforme) qui est très sollicité lors de la marche (au pas avant et au pas arrière); Hamstring syndrome des IJ etc.



4/ pathologie de l'Ischion: tendino-bursites; ossifications secondaires à arrachements (ski nordique); ostéochondrose de Mac Master.

5/ arrachements apophysaires tendineux; accidents musculaires et ruptures.
III/ LA HANCHE EXTERNE
 A/Articulaire
 B/Extra articulaire:
1/ tendino bursite du  GT (Grand Trochanter): grand, moyen et petit fessier;
 pelvi- trochantériens.
2/ ressaut externe de hanche: conflit TFL / GT
3/ Méralgie paresthésique en raquette du nerf Fémoro cutané





IV/ TESTING ANALYTIQUE DE LA HANCHE
Les mobilités
- Hanche: F=120°; E=5-10°; ABD=45°; ADD= 35°; RI= 35°; RE= 45°.
- Sacro iliaques: écartement et rapprochement des ailes iliaques; signes de ILLIOUZ ; signes de PIEDALLU; etc
Testing tendineux contre résistance
- en DD: Psoas sur Petit trochanter en F de hanche, genou fléchi; Droit antérieur sur EIAI en F de hanche, genou tendu; Couturier sur EIAS en F+ABD+RE talon sur crête tibiale on s'oppose au glissement du talon vers le haut.
- en DL:TFL (EIAS) en F+ABD+RI genou tendu; Moyen Fessier en ABD genou fléchi; Adducteurs en ADD genou tendu.
- en DV ( procubitus): Grand Fessier en Extension de cuisse, genou fléchi; IJambiers en E de cuisse, genoux tendus.
- Assis: Petit Fessier en R Interne et Abd; Pelvi Trochantériens en R Externe .



                                 


         

V/ L'IMAGERIE
Comme toujours, l'imagerie est guidée par la clinique en laissant le soin au Praticien qui a la conduite de la prise en charge du blessé (règle des 3M) de prescrire celle de son choix, susceptible de faire évoluer favorablement la blessure.
La radiologie standard et l'échographie pour les parties molles superficielles (dynamique si besoin) sont les 2 examens en 1ère intention.
En 2ème intention, la scintigraphie représente un bon examen de débrouillage (os; fracture de fatigue; AND) car très sensible mais hélas bien peu spécifique.
Le scanner est excellent pour l'os cortical, les fractures parcellaires et pour les arrachements apophysaires (EIAS et EIAI; Tubérosité ischiatique, etc) mal vus en radiologie standard.
L'arthroscanner est excellent dans l'intra articulaire.
L' IRM avec Gadolinum est théoriquement l'examen idéal (hyper signal précoce en T1 et hyposignal en T2): excellent pour les parties molles; les bilans loco régionaux et pour les 1ers signes de l'oedème osseux précoce.
L'arthro IRM dans l'intra articulaire.
Au final: 
Ne jamais oublier que dans la pathologie lombo-pelvi-fémorale, les étiologies mécaniques constituent un diagnostic d'élimination+++; ne pas hésiter à se faire aider par un confrère expérimenté et par des examens complémentaires de 1ère et 2ème intention en suivant la règle des 3M de la Pitié Salpétrière: quel malade, quelle maladie, quel médecin doit conduire le diagnostic et la prise en charge (se rapporter à l'article sur la traumatologie des activités physiques et sportives).
Eliminer d'abord:
- le viscéral
- le tumoral malin et bénin
- l'inflammatoire
- l'infectieux
- le particulier (fracture de fatigue+++; AND; ostéonécroses aseptiques de la tête fémorale, de la corticothérapie, des dermatoses et du lupus, barotraumatiques).
Puis différencier en examinant les mobilités de hanche:
- l'intra articulaire (hanche ostéophytique, caput varum, coxarthrose précoce; obstacles intra-articulaires: chondromatose et CEIA (corps étrager intra-articulaire), bourrelet, SVN (synovite villo-nodulaire);
- de l'extra articulaire (hématome du psoas, tendino-bursites, les accidents musculaires, les ressauts de hanches antérieurs et latéraux, les radiculalgies, les neuropathies, les fausses sciatiques dont la douleur ne dépasse pas le genou etc.
Chez l'enfant et l'adolescent +++
Cela va du rhume de hanche bénin chez les 3/8 ans (attention quand même à l'arthrite septique autrement plus redoutable et refaire des radios au 45 ème jour pour ne pas laisser passer une ostéochondrite), jusqu'aux formes agressives de l'ostéochondrite juvénile déformante et de l'épiphysiolyse (à bien retenir: entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant une boîterie de hanche avec des douleurs localisées dans le pli de l'aine et irradiant jusqu'au genou et à l'examen physique genou fléchi une limitation fonctionnelle de la flexion flexion/abduction/rotation interne) et genou tendu sur le plan de la table d'examen: limitation de la rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse, avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive jusqu'à preuve par l'imagerie (radios du bassin de face et profil chirurgical; scanner ou IRM) du contraire et avis orthopédique+++.
Chez l'adolescent penser aux arrachements apophysaires.

vendredi 22 février 2013

Les dystrophies osseuses de croissance (ostéochondroses) de l'enfant et de l'adolescent sportif.

Les dystrophies osseuses de croissance (ostéochondroses) sont des troubles de l'ossification de l'enfant et de l'adolescent liées aux activités physiques+++
Ce trouble de l'ossification affecte:
- le cartilage des articulations (exemple des ostéochondroses de l'articulation du genou ou de la hanche).
- les zones non articulaires comme les insertions tendineuses (exemple la maladie d'Osgood-Schlatter sur l'insertion basse du tendon rotulien sur la tubérosité tibiale antérieure)
- la plaque de croissance du cartilage de conjugaison (exemple des maladies de Scheuerman sur les vertèbres dorso-lombaires ou de Blount sur l'extrémité supérieure du tibia).


1- les ostéochondroses des épiphyses articulaires 
ces ostéochondroses articulaires se développent surtout sur les zones d'appui (condyles du genou++); avec risque de:
- retard d'ossification.
- déformation par vice architectural ( hanches++).
- pseudarthrose.
- nécrose.
- évolution vers ostéochondrite avec géodes et séquestre.
2- les zones extra articulaires:
- métaphysaires intermédiaires
- apophysaires surtout++ avec risque de noyau d'ossification dans tendon d'insertion ou non soudure des apophyses ou décollements apophysaires.


       
        Ce sont des lésions d'effort, liées à la pratique sportive+++
 grande majorité des          
Ostéochondroses du membre supérieur


Ostéochondroses du membre inférieur


I/ LES OSTEOCHONDROSES EPIPHYSAIRES (articulaires)

Ces différentes affections ont toutes une symptomatologie qui leur est commune:
- signes fonctionnels (SF) : douleur d'effort; boiterie; maladresse gestuelle; pseudoblocage.
- signes physiques ( SP) : tuméfaction; augmentation de la chaleur locale; sensibilité à la pression.
- signes radiographiques (SR) : épaississement intra et péri articulaire; angulation; augmentation du volume osseux; déformation.
Formes cliniques
1/ ostéochondrose du 2ème Métatarsien= maladie de Freiberg
traitement: repos ou plâtre sur 6 à 12 semaines.


m. de Freiberg

2/ ostéochondrose des condyles du genou pouvant évoluer vers l'ostéochondrite.

Traitement: repos sportif de 6 mois à 3 ans; plâtre; parfois ablation d'un séquestre.


ostéochondrite condylienne

3/ polyostéochondrose du genou ( condyles + trochlée) bilatérale. Repos+++

4/ ostéochondrose d'un sésamoïde du Gros orteil = maladie de Renander : repos et parfois ablation partielle plus que totale.


                                                                   m. de Renander

5/ ostéochondrose du scaphoïde tarsien = maladie de Koler- Mouchet 

 repos + plâtre le plus souvent.


         m. de Kholer-Mouchet = aplatissement du scaphoïde tarsien

6/ ostéochondrose du plateau vertébral = maladie de Scheuermann

elle correspond à une dystopie du cartilage de croissance des plâteaux vertébraux thoraciques et lombaires.


   m. de Scheuermann

Ostéochondroses du membre supérieur : 

rares; poignet; palette humérale du coude.
Formes cliniques
Ostéochondrose et ostéochondrite disséquante du coude
Elles ont en commun leur siège et peut être des facteurs étiologiques, mais elles s’opposent par leur évolution. Leur distinction est importante en raison de la différence d’attitude thérapeutique, mais il existe des formes qui frontières qui vont poser des problèmes sur le plan thérapeutique en raison du caractère différent des deux affections.
L'ostéochondrose du coude
Elle a été décrite initialement en 1929 par Panner. C' est une affection en rapport avec un trouble de l’ossification enchondrale du condyle huméral. Ce trouble de l’ossification est suivi par une régénérescence du noyau d’ossification. L’étiologie de la maladie de Panner est inconnue, des facteurs vasculaires et micro traumatiques ont été évoqués sans preuve réelles. Son évolution naturelle se fait vers la restauration ad integrum dans la majorité des cas. Les déformations séquellaires restent rares. Souvent confondue avec l’ostéochondrite disséquante, le pronostic bénin de la maladie de Panner s’opposant avec celui de l’ostéochondrite disséquante ceci implique la distinction des deux entités.
Clinique
La maladie de Panner est retrouvée chez des patients de moins de 10 ans et est la cause la plus fréquente des douleurs épicondyliennes chez l’enfant. Elle se présente comme une douleur du coude augmentée par les activités physiques avec parfois une perte d’amplitude. Le gonflement reste rare, des craquements sont fréquents. On retrouve souvent une douleur lors de la palpation de la radio ulnaire supérieure. 
Imagerie 
Sur les radios standard, on retrouve une irrégularité du noyau d’ossification qui peut apparaître fragmenté. Les autres imageries ne présentent a priori d’intérêt sauf dans les formes frontières. 
Traitement 
Classiquement médical comportant repos en évitant les activités en valgus forcé. Une immobilisation peut être nécessaire dans les premiers temps si les douleurs sont vives. Les amplitudes sont retrouvées par la rééducation. Une phase de cicatrisation radiologique peut s’étaler sur 3 ans avec un excellent résultat à long terme sur le plan clinique et radiologique. L’arthroscopie n’a pas d’indication dans ce cas.
L’ostéochondrite disséquante
Epidémiologie
Elle représente la cause la plus fréquente de douleurs latérales du coude chez l’enfant après 10 ans et au cours de l’adolescence. Si le siège le plus fréquent est le condyle huméral, elle existe aussi sur la trochlée, la tête radiale, l’olécrane et la fossette olécranienne. Le remaniement de l’os sous chondral entraîne un défaut de support du cartilage sus-jacent avec possibilité de fragmentation de celui-ci. 
Parmi les facteurs étiologiques, les facteurs familiaux ou génétiques sont actuellement moins souvent invoqués et la notion de traumatisme et de micro-traumatismes sont le plus souvent reconnue comme facteur étiologique comme le montrent les séries rapportées dans le milieu sportif. Les sports de lancers, la gymnastique au sol, l’haltérophilie sont le plus souvent retrouvés comme facteurs étiologiques.
Dans le geste du lancer, dans la phase d’accélération du bras, le coude est soumis à une contrainte en Valgus ce qui entraîne une tension sur les formations ligamentaires internes et une compression sur les structures osseuses externes. La tête radiale et le condyle huméral sont soumis à des compressions répétitives qui vont entraîner des modifications de la vascularisation de ces formations osseuses. Ceci peut entraîner des lésions dont le type varie suivant l’âge du patient. Avant la soudure des cartilages de croissance, il en résulte une fragmentation du noyau d’ossification qui peut guérir avec un traitement conservateur se rapprochant de la maladie de Panner. Plus tard, les noyaux ne vont pas se consolider et parfois vont se libérer. Ces cas vont mal cicatriser avec un traitement médical et vont nécessiter un traitement chirurgical arthroscopique.
Ces contraintes vont se retrouver chez les gymnastes de haut niveau plus particulièrement chez les jeunes filles qui, lorsqu’elles sont à leur meilleur niveau n’ont pas terminée leur croissance. C’est à ce moment que leurs entraînements sont les plus importants, que les contraintes huméro radiales sont maximales et que la vascularisation épiphysaire n’est pas à son mieux. Le nombre de cas féminins augmente régulièrement dans les différentes publications. 
Clinique 
Il s’agit le plus souvent d’adolescents entre 10 et 16 ans qui, dans la pratique régulière de leur sport, se plaignent de douleurs habituellement d’apparition progressive du coude, le plus souvent du côté dominant. 
Peut exister une diminution des amplitudes portant plus sur la flexion extension que sur les mouvements de prono supination. En cas de libération d’un corps étranger, des phénomènes de blocages peuvent apparaître ainsi que des craquements. 
L’examen, en dehors des pertes d’amplitude et d’un certain degré d’empâtement dû à un épanchement, le plus souvent modeste, peut retrouver une douleur à la compression du condyle huméral lors de la palpation de l’interligne et des formations postéro externes. 
Le délai entre le début des troubles et le diagnostic est dans les différentes séries de quelques mois et une mise au repos de l’articulation est nécessaire avant de proposer un traitement arthroscopique. 
Imagerie 
Dans la majorité des cas, les clichés standards suffisent à poser le diagnostic. Ils montrent un aplatissement du condyle, avec remaniement du condyle huméral, puis l’apparition d’une niche avec un corps étranger en place ou libéré. Dans les formes débutantes, il faut savoir demander des incidences de trois quart pour visualiser les lésions à leur tout début. L’utilisation de l’échographie bien que rapportée ne présente pas d’intérêt.

ostéochondrite disséquante du coude (condyle)


Parfois, on s’aidera moins du scanner que de l’arthroscanner ou de l’IRM plus pour confirmer un diagnostic hésitant, que pour préciser le siège ou l’importance des lésions.
L’IRM présente dans cette pathologie un intérêt évident permettant de poser le diagnostic avant que les lésions osseuses soient irréversibles, permettant au traitement conservateur d’être efficace. Quand on connaît les résultats de cette chirurgie même arthroscopique, il est préférable de développer le traitement préventif que d’être obligé de recourir à un traitement arthroscopique qui ne garantit pas un retour aux activités sportives de débutQuant à la scintigraphie, elle n’est utile que lorsque devant un coude douloureux à radiographies muettes, l’IRM n’est pas disponible rapidement.
Classification des lésions
Bien que l’histoire naturelle de l’OCD soit imprévisible, il est important de déterminer le stade d’évolution de la maladie afin de mieux adapter le traitement. 
Autrefois radiologique, elle décrivait différents stades radiologiques de l’affection, allant du simple aplatissement du condyle, à la fragmentation des noyaux d’ossification jusqu’à la niche ouverte avec un fragment libre. 
En fait, bien souvent, cette classification radiologique ne correspond pas parfaitement aux stades lésionnels anatomiques retrouvés lors de l’arthroscopie. C’est l’aspect anatomique observé lors de cette arthroscopie qui conditionne l’attitude thérapeutique. 
La Classification est donc actuellement arthroscopique, elle va tenir compte de l’état du cartilage et de l’os sous-jacent. 
Baumgarten et coll. ont publié en 1998 une classification en 5 stades basés sur l’aspect arthroscopique des lésions: 
- au stade 1, il existe un ramollissement du cartilage 
- au stade 2, une fissuration superficielle du cartilage 
- au stade 3, exposition de l’os, le cartilage restant attaché 
- au stade 4, le clapet osseux est mobile mais en place 
- au stade 5, le fragment est libre dans la cavité articulaire 
Hughes et coll. en 2003, proposent une classification en 3 stades, associant: la clinique, l’imagerie et l’arthroscopie. 
- stade Ia, cartilage et os sous chondral stables et intacts 
- stade Ib, cartilage intact mais os sous chondral instable 
- stade II, lésions instables avec cartilage fracturé et ouvert avec détachement partiel de l’os 
- stade III, lésions détachées avec fragment libre intra-articulaire. 
Traitement 
Le traitement va dépendre du stade lésionnel. La plupart des stades 1 et 2 seront traités par le repos sportif et une surveillance clinique et radiologique. Le plus souvent ils finissent par consolider avec disparition des douleurs et récupération des amplitudes. 
Les stades 3 à 5 ne répondent pas au traitement conservateur et nécessitent une ablation du fragment libre et une abrasion de la niche; celle-ci doit progressivement se combler d’une fibrose, qui doit elle-même subir ensuite une réhabilitation osseuse. 
L’arthroscopie comporte une ablation du corps étranger si celui-ci s’est libéré et un traitement de la niche. 
Dans les suites opératoires, le patient va mobiliser son coude dès que possible et le retour vers ses activités sportives ne se fera pas avant la 6 ème semaine, conditionné par le suivi de l’évolution par l’imagerie. 
Si le pronostic à court terme a été transformé par l’arthroscopie et les meilleurs résultats se retrouvent lorsque les lésions sont inférieures à 1 cm; d’autre part plus les patients sont jeunes plus ces résultats sont satisfaisants. 
BIBLIO 
BONVARLET JEAN-PAUL +++, chirurgien, clinique Nollet Paris.
Panner HI. A peculiar affection of the capitellum humeri, resembling Calve - Perthes disease of the hip. Acta radiol. 1927;10:617-618 
Ruch DS, Poehling GG, Arthroscopic Treatment of Panner’s Disease. Clin Sports Med 1991; 10: 629-636 
Jackson DW , Silvino N, Reiman P. Osteochondritis in the female Gymnast’s elbow. Arthroscopy : vol 5, n° 2 , p129-136 
Baumgarten Th.E, Andrews JR, Sattenwhite YE. Osteochondritis dissecans of the capitellum. Sports Med and Arthroscopy Review 1995; 3 : 219-223 
Singer KM, Roy SP. Osteochondritis of the humeral Capitellum. Am J Sports Med 1984 12,5,351 
Bauer M, Jansson K, Josefasson PO, Linden B. Osteochondritis dissecans of the elbow. Clin Orthop 1992; 284: 156-160 
Hughes P A, Paletta G A . Little Leaguer’s Elbow, Medial Epicondyle Injury, and Osteochondritis Dissecans. Sports Med and Arthroscopy Review 2003; 1 : 30 -39
Une place à part doit être faite aux douleurs de hanche chez l'enfant
Elles ne sont pas à proprement parler des ostéochondroses articulaires mais se manifestent le plus souvent par une boiterie +++.
- entre 3 et 5 ans: le rhume de hanche ou synovite aigue transitoire d'origine virale; c'est une affection bénigne, d'évolution favorable en quelques semaines.
- entre 4 et 10 ans la coxa plana de Leggs, Perthes et Clavé = ostéochondrite juvénile déformante avec nécrose du noyau céphalique qui s'aplatit et évolution longue sur plusieurs années.

La classification d’Elizabethville en sept stades évolutifs, le stade 7 étant le stade séquellaire avec reconstruction plus ou moins sphérique.

- vers 7 ou 8 ans: l'ostéochondrite; rare; nécrose céphalique et séquestre.
- vers 13 à 15 ans: l'épiphysiolyse = décollement épiphysaire de la tête fémorale vers l'arrière ou Coxa Retrorsa ou en dedans: Coxa Vara; touche surtout le garçon obèse ou longiligne, ayant beaucoup grandi, à début brutal ou progressif et à évolution longue ( même si début brutal, on peut toujours examiner les rotations en décubitus dorsal+++).
Le diagnostic doit être rapide sous peine d'évolution vers la nécrose+++.



II/ LES OSTEOCHONDROSES APOPHYSAIRES (non articulaires, sur les tendons d'insertion)

Ces différentes affections, et nous n'insisterons jamais assez, touchent les enfants et les adolescents sportifs ou du moins très actifs et la symptomatologie se rapproche des ostéochondroses épiphysaires: la douleur est de type mécanique ; elle augmente au décours des efforts surtout de fin d'après midi et disparaît au repos et la nuit (enfants et adolescents ne sont jamais réveillés la nuit à la différence des maladies de type inflammatoire qui réveillent la nuit.
A l'examen physique, la triade symptomatique de la tendinopathie est positive et en particulier à la palpation, à la contraction résistée isométrique, à l'étirement.
Sur les radiographies + rayons mous: déminéralisation; épaississement; condensation; fragmentation du noyau d'ossification; arrachement.
La Biologie est normale (pas de stigmates inflammatoires à la VS, CRP, etc).
Diagnostic différentiel: 
tumeurs osseuse; kystes osseux; ostéome ostéoïde.
Formes cliniques
1/ ostéochondrose de l'apophyse postérieure du Calcanéum = maladie de SEVER qui touche les enfants de 7 à 15 ans; SF+SP +triade; évolution longue sur 12 mois; il n'y a jamais d'arrachement secondaire; traitement: repos et parfois botte plâtrée.


m. de Sever           

2/ ostéochondrose de la tubérosité tibiale antérieure du tibia = maladie d'OSGOOD-SCHLATTER: 

Touche les enfants de 8 à 16 ans; les garçons plus que les filles; actifs et sportifs plutôt que sédentaires; surpoids; microtraumatismes; SF+SP+SR et rayons mous; traitement: repos; parfois plâtre; jamais d'infiltration; ne pas tenter de récupérer par la kinésithérapie l'amyotrophie quadricipitale, cela ne ferait qu'aggraver la maladie; chirurgie si séquelles (ossicules intra tendineux dans le tendon rotulien; douleurs à la position à genoux; tendinalgie chronique).


     
                                                                Osgood - Schlatter                                                                                                                            

3/ ostéochondrose de la pointe de la rotule = maladie de Sinding-Larsen-Johanson
 même clinique que l'Osgood; seule la localisation diffère, plus haute.



                                                         Sinding Larsen Johanson

Les ostéochondroses du bassin

Elles affectent les adolescents sportifs, avec 2 modes de survenue: 
– insidieux : douleurs irradiées, trompeuses. 
– brutal sur effort violent : démarrage, impulsion, détente, shoot, entraînant un arrachement apophysaire 
Localisations
– Tubérosité ischiatique = 51 % 
– Épine iliaque antéro- supérieure (EIAS) 22 % 
– Épine iliaque antéro- inférieure (EIAI) 19 % 
– Pubis 3 % 
– Crête iliaque 1%
L' Ostéochondrose de l’ischion de Mac Master  (la plus fréquente)

Mac Master


La tubérosité ischiatique est la zone anatomique d'insertion des muscles ischio- jambiers: semi-tendineux, semi-membraneux, biceps fémoral.
Formes aigues: 
– Mécanisme Lésionnel: contraction forcée des ischio-jambiers (gymnastique, foot-ball, escrime, athlétisme, haies, hand-ball etc) ou d'étirements passifs (danse).
– Tableau clinique de claquage musculaire avec douleur vive irradiant à la face postérieure de la cuisse .
Radio : arrachement de l’apophyse ischiatique.
Traitement: repos sportif = 6 semaines; glace, béquillage les premiers jours, antalgiques / AINS
Formes subaigues:
Clinique: syndrome douloureux d'installation progressive avec gêne fonctionnelle + douleur spontanée de la fesse, provoquée par la pression de l'ischion.
Radios : les clichés simples sont souvent normaux ou montrent des remaniements confirmés si besoin par un Scanner. L' IRM ( séquence spin écho T2 avec suppression de graisse) = hypersignal de la région ischiatique.
Traitement = repos prolongé, reprise d'une activité normale entre 6 à 12 semaines.
Formes chroniques:
Ces formes font suite à un épisode initial mal pris en charge ou non diagnostiqué: la douleur peut être de type sciatalgie.
Radios: cal exubérant sous l’ischion, hétérogène, irrégulier, l'aspect agressif peut faire évoquer une tumeur et en particulier un sarcome d'Ewing.
Ostéochondroses de l' Épine iliaques antéro supérieure
C'est la zone anatomique d'insertion des tendons tenseur du fascia lata (TFL) et couturier (sartorius).

Couturier (sartorius)

TFL


Formes chroniques: douleurs insidieuses du pli de l'aine ou de la face antérieure de la cuisse.
Formes aigues: l'avulsion de l’épine iliaque antéro supérieure 
Clinique: accident brutal (shoot contré: foot- balleurs, sprinters , sauteurs en longueur ), douleur vive à la palpation de l'épine, impotence fonctionnelle nette 
Le diagnostic de certitude est radiologique (3/4 alaire) : noyau hétérogène, voire arraché.
Traitement: béquillage 15j, AINS / Antalgiques, Repos sportif = 45j.


Ostéochondroses de l' épine iliaque antéro inférieure 
C'est la zone anatomique d'insertion du tendon direct du droit antérieur, située un peu en dessous de la précédente.
Sports le plus souvent incriminés = football, athlétisme, tennis, gymnastique, lutte et escrime.  
Mécanisme lésionnel = hyperextension forcée de la hanche.
Clinique: douleurs insidieuses de la face antérieure de la cuisse (forme subaigüe ou chronique) ou accident brutal (forme aigüe).
Le diagnostic de certitude est radiographique: noyau hétérogène ou arraché.
Traitement
– repos au lit de quelques jours 
– reprise da la marche avec 2 cannes anglaises guidé par les douleurs
– repos sportif 6 à 12 semaines et réentraînement progressif. 



Ostéochondrose de la symphyse pubienne 
C'est la zone d'insertion du court adducteur = surface angulaire du pubis, du Gracile (droit interne) qui s'insère juste en dessous




Mécanisme lésionnel: mouvements d'adduction forcée brutale, ou répétés; ils peuvent provoquer des avulsions. 
Clinique: douleur pubienne accentuée par la pression et l'adduction contrariée. 
Radios : bords du pubis irréguliers, grignotés, géodes sous-chondrales, élargissement de l’interligne pubien. 
Traitement: repos sportif d' 1 à 2 mois. 
Ostéochondroses de la crête iliaque
Ostéochondroses du fémur
- du petit trochanter (insertion du psoas)
- du grand trochanter (moyen fessier surtout).