Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive utile (et non de la force maximale brute), qui sont les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, ex médecin Athlé 66, comité départemental 66, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme, médecin Etoile Oignies Athlétisme.

samedi 13 décembre 2014

Après rupture isolée du LCA, est il possible pour un sportif d'échapper à la chirurgie?

Pendant une bonne trentaine d'année, pour un sportif et quelque soit son niveau de pratique, une rupture du ligament croisé antérieur du genou (LCA) était synonyme de réparation chirurgicale dans des délais extrêmement courts qui allaient de un à quelques jours ou quelques semaines, tandis que le traitement fonctionnel ou orthopédique était systématiquement cloué au pilori non seulement par les chirurgiens orthopédistes, mais également par la quasi totalité des médecins du sport. Mais ces dernières années, deux éminents éditorialistes du Journal de Traumatologie du sport, Christian Lutz et Jacques Rodineau ont attiré l'attention sur la nécessité de remettre en cause cette façon dogmatique de procéder en prenant en compte que le retour à son niveau de pratique antérieur chez un sportif opéré, oscille entre 50 et 75% et que le pronostic chondral (cartilagineux) à long terme, pourvoyeur d'arthrose post traumatique du genou, n'est pas amélioré après chirurgie. C'est ce changement de paradigme qui est en train de s'opérer, que nous allons développer dans cet article.
La jurisprudence Réveillère, joueur de football international, est la parfaite démonstration que le tout de suite la chirurgie ne se justifie pas +++
Le 22 novembre 2008, Anthony RÉVEILLÈRE de l’Olympique Lyonnais joue contre le PSG et se rompt le ligament croisé antérieur. Malgré les pressions du staff et l'avis de son chirurgien, il refuse de se faire opérer et opte pour une rééducation intensive. Son LCA cicatrise et il rejoue le 11 avril 2009, soit quatre mois et demi après son entorse et en tout cas plus vite qu’après une opération. Depuis, il n’a pas récidivé et poursuit une carrière pro en Angleterre, 6 ans après son traumatisme.
Conclusion: toute lésion du ligament croisé antérieur dans les sports de pivot-contact à très haut niveau ne nécessiterait donc pas toujours de reconstruction chirurgicale et le cas Réveillère en tout cas doit inciter à réfléchir.
Généralités
Le ligament croisé antérieur (LCA) du genou est un ligament torsadé composé de 2 faisceaux, un faisceau principal antéro-médial qui bloque l'avancée du tibia et contrôle donc la translation antérieure et un faisceau postéro-latéral qui limite la rotation interne.



Anatomie du LCA

Le LCA est très sollicité dans les activités sportives de pivot qui se caractérisent au niveau du genou par des rotations internes susceptibles d’entraîner sa rupture: réception de saut, changement de direction au tennis, en ski et dans les activités de pivot contact qui supposent que le mouvement est contrarié par un adversaire: football, rugby, sports de combat.

               

Sports de pivot-contact

Sa rupture survient chez un sujet jeune et sportif, volontiers de sexe féminin, avec un retentissement fonctionnel variable. Le prix à payer va être très lourd pour le sportif et pour l'assurance maladie qui  finance, surtout si réparation chirurgicale.

Epidemiologie
La fréquence
L'activité physique et sportive est grande pourvoyeuse de ruptures du ligament croisé antérieur. De 65% pour Miyasaka à 75 % pour Nicolas Lefèvre (clinique du sport Paris V).
16 000 ruptures du ligament croisé antérieur par an surviennent en France lors de la pratique du ski; aux USA on comptabilise 38000 lésions du LCA par an chez les féminines et en Norvège on compte 85 ruptures du LCA pour 100 000.


Cette fréquence des ruptures du LCA dépend du type d’activité sportive et du niveau d’activité; Roos rapporte une incidence de rupture du LCA 3,3 fois plus importante pour les joueurs pros de football que pour les amateurs et une incidence 1,8 fois plus importante pour les attaquants que pour les joueurs occupant un autre poste sur le terrain.
Pour Bjordal, le risque est surtout lié au nombre d’heures pratiquées et au type d’action sportive.


L’âge moyen de survenue est de 30 ans. Les femmes constituant une population à haut risque lorsqu'elles ont entre 15 et 19 ans.
Le sexe: la rupture du LCA est 2 à 6 fois plus fréquente chez la femme. La différence avec les hommes est liée à une étroitesse anatomique de l'échancrure inter-condylienne, mais aussi à un déséquilibre du contrôle neuro-musculaire et aux variations hormonales du cycle menstruel.
Le coût estimé aux USA serait de 17 000 dollars si le LCA est réparé chirurgicalement et de 2000 dollars, s'il est non opéré.
Lésion Isolée du Ligament Croisé Antérieur, évolution des idées et des pratiques.
Jusqu'aux années 70, une rupture du LCA était considérée comme un accident traumatique grave avec des complications importantes et un reprise sportive incertaine.
En 1994, une conférence de consensus sur l’arthroscopie du genou concluait à propos du ligament croisé antérieur que, devant un genou traumatique récent il n’y avait pas lieu d’avoir recours à l’arthroscopie pour établir un diagnostic de lésion du LCA, mais que dans le traitement des lésions ligamentaires chroniques, la place de l’arthroscopie était prééminente et constituait le premier temps exploratoire, mais aussi une aide à la reconstruction ligamentaire, et permettait les sutures méniscales périphériques quand elles étaient nécessaires.
En juin 2008, la HAS (haute autorité de santé) et un panel d'experts émettait un certain nombre de recommandations professionnelles sur la prise en charge chirurgicale des lésions isolées du ligament croisé antérieur, à partir de 4 niveaux de preuves fourni par des études thérapeutiques sur la réparation du LCA. Ils ont émis 3 grades de recommandations, A, B et C. L’objectif de ce travail étant de promouvoir de bonnes pratiques en cas de traitement chirurgical.
Etudes thérapeutiques de niveau 1 = recommandations de grade A = preuve scientifique établie.
- Essais comparatifs randomisés de forte puissance.
- Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés.
- Analyse de décision basée sur des études bien menées.
Etudes thérapeutiques de niveau 2 = recommandations de grade B = présomption scientifique.
- Essais comparatifs randomisés de faible puissance.
- Études comparatives non randomisées bien menées.
- Études de cohorte.
Etudes de niveau 3 = grade B = présomption scientifique.
- Études cas-témoins.
Etudes de niveau 4 = grade C = faible niveau de preuve.
- Études comparatives comportant des biais importants.
- Études rétrospectives.
- Séries de cas.
La clinique

Le diagnostic clinique d'une rupture du LCA doit être réalisé au mieux immédiatement ou dans l'heure qui suit le  traumatisme; si ce n'est pas le cas, la plupart du temps, le genou gonfle rapidement et devient difficilement inexaminable.

Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur doit reposer sur l’examen clinique, temps essentiel pour le diagnostic:
1- l’interrogatoire: il doit faire préciser le mécanisme lésionnel, genou en hyper extension ou en hyper-flexion, en VRI ou en VFE, notion d’un craquement ou d’un dérobement.
2- l’examen physique comparatif: cherche à mettre en évidence une laxité: c'est la manœuvre de Lachman qui objective une translation antérieure du tibia sous le fémur à 20° de flexion, typiquement avec arrêt mou. Cette manœuvre est toujours réalisable même sur un genou fraîchement traumatisé. Elle est d’une grande spécificité et sensibilité.

Lachman

Les manœuvre de ressaut en rotation interne (Lemaire, pivot shift, jerk test, etc.) ne sont pas réalisables sur un genou fraîchement traumatisé. Sur une laxité chronique elles reproduisent la sensation d’instabilité ressentie par le blessé.


signe de Lemaire

Le tiroir antérieur direct (TAD) à 90°, sa présence en post traumatique immédiat témoigne d’une globalisation de la laxité avec association lésionnelle.  Son absence ne signifie pas une absence de rupture du LCA.

TAD

L'imagerie
Le bilan radiographique standard doit être systématique. Il permet de rechercher d’éventuelles fractures parcellaires et d’apprécier la hauteur des interlignes.

                                           Fracture de Segond du plateau tibila externe

L'IRM a surtout l’intérêt de rechercher d’éventuelles lésions associées méniscales, cartilagineuses et osseuses. Elle ne doit pas être systématique, mais constitue une aide précieuse à la décision chirurgicale éventuelle.


Histoire naturelle d'un LCA rompu
Les ruptures du ligament croisé antérieur, excepté les ruptures intra - parenchymateuses, ne cicatrisent pas spontanément. Elles s’accompagnent fréquemment d’une instabilité fonctionnelle faîte de dérobements et de gène à la pratique sportive, et ce d’autant plus que le patient est jeune, pratique un sport de pivot et présente un ressaut franc. Cette instabilité fonctionnelle peut se manifester aussi dans les activités quotidiennes ou parfois rester muette.
En l’absence d’intervention, les ruptures complètes du ligament croisé antérieur laissent habituellement persister une laxité résiduelle. L'important sera de l'appréhender sous l'angle fonctionnel d'une instabilité potentielle, et sous l'angle anatomique d'un risque de dégradation méniscale accéléré et d'une dégradation cartilagineuse secondaire; quant à l’arthrose avérée, elle est diagnostiquée plus de 30 ans après le traumatisme initial.
Toute rupture du ligament croisé antérieur ne justifie pas une prise en charge chirurgicale. La décision d'opérer doit être raisonnée et se baser sur les résultats attendus de stabilisation post chirurgicale du genou, de reprise des activités en particulier sportives, et de préservation de l’avenir du genou en limitant le risque de lésion méniscale secondaire et éventuellement de dégradation cartilagineuse, la présence de signes arthrosiques variant entre 10 et 70% après 5 à 15 d’une plastie du LCA.
Techniques chirurgicales du LCA par autogreffe
La chirurgie de reconstruction du LCA fait appel en France quasi exclusivement à l’autogreffe tendineuse.
L'age.
L’âge au delà de 40 ans n’est pas en soi une contre indication à la chirurgie à condition que le genou ne présente pas de pathologie dégénérative au niveau du cartilage.
Le délai d'intervention.
On entend par intervention retardée du LCA, une intervention au delà de 3 mois, effectuée sur un genou non inflammatoire. Il n’y a donc pas d’indication à opérer un sportif en urgence pendant cette période inflammatoire de 3 mois, sous peine d’augmenter la morbidité opératoire.
Mobilité du genou et force du quadriceps sont en effet statistiquement plus élevées si la chirurgie est différée et le fait que l’intervention de reconstruction par autogreffe est identique en aigu ou en chronique et l’absence de perte de chance dans le résultat plaidant en faveur d’une intervention retardée à un stade où les phénomènes inflammatoires ont disparu.
La reconstruction par ligamentoplastie KJ os-tendon-os dans un délai d’un an après la rupture du ligament, a permis d’obtenir une meilleure fonction du genou, un meilleur prise en charge thérapeutique des lésions méniscales associées et des lésions isolées du ligament croisé antérieur, et de prévenir de manière significative la survenue de lésions méniscales secondaires.
Pour Eriksson et al, le délai optimum doit être de moins de 5 mois après le traumatisme.
En cas d'association d'une rupture du LCA avec une lésion méniscale en anse de seau luxée et ou une lésion ostéo-chondrale mobile de gros volume, il faut envisager une chirurgie précoce afin de traiter simultanément la rupture ligamentaire et la ou les lésions associées (accord d’experts).
En dehors de ces cas, un traitement fonctionnel devrait être entrepris pendant quelques mois devant une rupture récente du ligament croisé antérieur, avant de décider d'une éventuelle ligamentoplastie chirurgicale.
La voie d'abord.
La voie arthroscopique est la seule qui permette dans le même temps opératoire, un bilan complet de l’articulation, de meilleures suites opératoires, une baisse de la morbidité post opératoire et une récupération plus rapide.
Le choix du transplant.
Il est fonction du résultat fonctionnel évalué sur l'IKDC (International Knee Documentation Committee) qui sont des critères subjectifs, sur la laxité résiduelle, les douleurs, le flessum résiduel et le niveau de reprise sportive.
Le Kenneth Jones os tendon os et le DIDT à 4 brins ont des résultats équivalents et les recommandations sont de grade A. Il n'a pas été possible à partir des données de la littérature d'établir de recommandations sur les ligamentoplasties de type Mac Intosh au fascia lata et celles à partir du tendon quadricipital.


KJ


DIDT
Le positionnement optimal du transplant.
Le positionnement du transplant même sous arthroscopie n’est pas aisément reproductible; or c'est un facteur essentiel du succès de la ligamentoplastie.
De nombreuses études confirment le lien entre le positionnement du transplant et la laxité résiduelle, le positionnement du transplant et le taux de réintervention. Et 2/3 des ligamentoplasties itératives sont associées à un mauvais positionnement fémoral et/ou tibial du transplant.
Le mode de fixation de la plastie.
La fixation du transplant par des vis d’interférence fémorale et tibiale est la technique de référence. Une double fixation au fémur ou au tibia est inutile, sauf tenue médiocre de la vis tibiale.
Cette vis peut être métallique ou bio-résorbable, et il n’a pas été mis en évidence de différences entre les deux (grade C).
Les vis composites ostéo-inductrices sont en cours d’évaluation. En cas de vis métallique, l’utilisation de titane facilite l’interprétation des IRM et scanners post opératoires. L’utilisation d’une vis résorbable facilite l’imagerie par IRM post opératoire et en cas de reprise chirurgicale éventuelle.
Place de la ténodèse latérale de Lemaire.
Les résultats satisfaisants des plasties intra articulaires KJ ou DIDT même au delà de 50 ans, et l’absence de contrôle de la translation antérieure par la ténodèse latérale, conduisent à ne pas recommander la ténodèse latérale isolée de Lemaire quel que soit l’âge (Accord d’experts et Grade B).
Quant à la plastie latérale associée à la plastie intra - articulaire, elles ne peuvent être envisagées que dans le cadre d’une laxité antérieure globale. En l’absence d’étude prospective comparative de puissance suffisante publiée dans ce cadre particulier de laxité antérieure globale, cette proposition est un accord d’experts.

Ténodèse latérale avec le fascia lata

Place de la plastie à double faisceau.
La plastie à double faisceau s’appuie sur le fondement anatomique logique que le LCA est constitué de 2 faisceaux. Cependant cette plastie à double faisceau est techniquement plus difficile et ses résultats sur le bénéfice fonctionnel à moyen terme sont encore controversés, et l’absence d’études sur les difficultés d'une possible reprise chirurgicale et la nécessité d’une fixation habituellement quadruple en font encore une technique en cours d’évaluation (Grade B).
La chirurgie assistée par ordinateur
Bien qu’aucune étude n’en démontre le bénéfice fonctionnel, cette assistance permet d’améliorer la reproductibilité du positionnement des tunnels et de quantifier la laxité en particulier rotatoire en per opératoire.
La difficulté de mise en œuvre de cette technique, son coût et la courbe d’apprentissage propre à toute chirurgie assistée par ordinateur en font encore actuellement une technique en évaluation mais qui à l’avenir devrait aider à préciser les options chirurgicales.
Technique TLS de greffe courte
Cette technique TLS semble promise à un bel avenir mais doit encore faire l'objet d'études prospectives pour assoir définitivement sa fiabilité.
TLS est un système de reconstruction des ligaments croisés du genou imaginée par le Dr Michel Collette, chirurgien orthopédiste belge, qui en a décrit les principes en 2001 et les a peaufinés avec le Dr Xavier Cassard, chirurgien toulousain. Cette technique offre les avantages combinés d’une greffe courte mécaniquement très performante à partir d'un seul tendon IJ préparé en 4 brins et précontraint de 0 à 300 N, et d’un système de fixation particulièrement résistant et peu traumatisant.
Les axes des tunnels osseux sont indépendants, de faible calibre (4,5 mm) et obtenus par visée de dehors en dedans (out-in) avec creusement manuel rétrograde des logettes osseuses de réception de la greffe et adaptées aux diamètres de la greffe.
Les ruptures partielles du LCA
Un test de Lachman retardé à arrêt dur témoigne d’une rupture partielle ou d’une rupture partiellement cicatrisée. Ce type de laxité nécessitant une analyse laximétrique antérieure et rotatoire. Mais l’histoire naturelle de ces ruptures partielles n’est pas suffisamment connue aujourd’hui, pour recommander une attitude univoque.
La morbidité globale post opératoire
La ligamentoplastie, même sous contrôle arthroscopique, n’est pas une intervention à morbidité nulle: il y a 6,3 % de reprises pour raideur, 5 % de reprises pour ablation de matériel tibial et 6 % de reprises pour différentes lésions (corps étranger, ostéophytes). Possibilité également de reprises chirurgicales pour arthrolyse, cyclope syndrome, retrait de matériel intra articulaire, plastie de l’échancrure et parfois arthroscopies diagnostiques pour douleurs non étiquetées. Reprises chirurgicales aussi pour infections superficielles ou profondes, variant de 0,14 à 1,70 % et reprises pour ruptures secondaires.
Des complications thrombo - emboliques dans les 3 premiers mois suivant les ligamentoplasties ont été rapportées et leur survenue est corrélée à une reconstruction du croisé antérieur au stade aigu.
La reprise sportive après ligamentoplastie
Dans une ligamentoplastie, le LCA qui est un ligament dont la structure est élastique, a été remplacé par un tendon dont la structure est plutôt rigide. Des contraintes mécaniques progressives vont stimuler l’adaptation et la transformation du transplant tendineux par un lent processus biologique de remodélisation du transplant tendineux par les globules blancs, avec une période de vulnérabilité maximale vers 3 à 4 mois. L’amélioration de la texture du transplant permet de reprendre progressivement l'entraînement dans les sports avec pivots et contacts après 7 à 8 mois post opératoire. Il faudra au minimum une bonne année pour que le sportif oublie le traumatisme et retrouve ses automatismes et toute reprise avant l'échéance d'une année post traumatique est une entreprise à haut risque de re-rupture, la ligamentisation du transplant ne s’achèvant que deux à trois ans après l'intervention.
Des auteurs ont rapporté une différence significative en faveur de la réparation du LCA pour des activités telles que la marche, l’escalade, la course, la montée et la descente d' escaliers.
Avec un recul de 13 ans, Salmon et al ont objectivé 96 % de bons résultats avec une fonction du genou considérée comme satisfaisante par les patients. Le retour au sport initial est effectif dans 48 à 95 % des cas, avec un recul minimum de 2 ans.
Mais Roos et al, parmi 778 patients sélectionnés à partir des fichiers des assurances sportives, n’ont retrouvé que 30 % de joueurs de football retournant au même niveau à échéance de 3 ans post opératoire, et aucun joueur professionnel n'est resté au même niveau 7 ans après la chirurgie. Mais cette étude est ancienne et a une méthodologie discutable, les patients ayant été contactés par courrier et avec seulement 83 % de réponses.
Pour Aune et al, à 2 ans de suivi, 20 % des patients ne sont pas satisfaits et 18,9 à 35,5 % présentent des douleurs de genoux.
Fithian et al. ont rapporté un taux significativement plus important de douleur à l’agenouillement dans la population opérée.
Biau et al. ont montré dans leur méta-analyse après ligamentoplastie du LCA, que le genou n’est considéré comme normal au score IKDC que par 33 % des patients pour les transplants ischio-jambiers et par 41 % des patients pour les transplants os-tendon-os. Concernant le retour au sport au même niveau, les auteurs ont rapporté des pourcentages respectifs de 67 et 76 %.
Les données de la littérature ont montré indépendamment du niveau sportif des patients, un retour au sport initial variant de 48 à 95 %.
A noter que la différence entre reprise ou non du sport peut être modifiée de façon significative par des facteurs psychologiques.
Globalement, il faut retenir que le taux de retour au sport au même niveau est en moyenne de 65 %. Parmi les 35 % restant, 24 % reprennent le sport à un niveau inférieur et 11 % ne reprennent pas.
Chez les skieurs de haut niveau, la reprise du sport au même niveau ne serait possible uniquement que par le biais de la reconstruction, les skieurs de haut niveau ont repris la compétition après reconstruction du LCA, et la durée de leur activité professionnelle a été plus longue que chez les patients n’ayant pas été opérés.
Waldén et al. ont montré que chez le joueur de football professionnel, le risque de traumatisme sévère itératif du genou était statistiquement plus élevé si le croisé antérieur n’était pas reconstruit.
Malgré les évolutions des techniques chirurgicales concernant les plasties du LCA, la proportion de patients qui retrouvent un niveau physique suffisant pour reprendre le sport semble être le même après plastie du LCA qu' après traitement conservateur. Il n'y a pas de différence également dans la récupération de la force musculaire et le niveau fonctionnel. La problématique est donc la qualité de la rééducation.
Quel type de rééducation
A l’issue d'études bibliographiques, il n’est pas possible de décrire un programme type de rééducation après ligamentoplastie du fait de la diversité des lésions et notamment de la présence de lésions périphériques, des techniques chirurgicales (type de greffon, moyen de fixation, ligamentisation), des protocoles post-opératoires (appui, chaîne cinétique ouverte, etc.) et des contextes du patient (type de sport et d’activité, antécédents, etc.).
On distingue néanmoins trois phases : rééducation pré-opératoire fortement recommandée, rééducation en phase aiguë, rééducation secondaire. Dans tous les cas, les modalités du programme de rééducation sont à adapter aux consignes chirurgicales post-opératoires et aux caractéristiques du patient.
Conclusion+++
Sauf exceptions (lésion méniscale traumatique qui ne ferait que s'aggraver et ou pavé ostéochondral associés à la lésion du LCA), il semple de plus en plus possible et la jurisprudence Reveillère en est la parfaite illustration, d'échapper à la chirurgie de reconstruction ligamentaire en cas de rupture fraîche du LCA, le traitement fonctionnel étant à envisager en priorité au moins les 3 premiers mois y compris chez les sportifs professionnels et de haut niveau pratiquant un sport de pivot ou de pivot-contact. Au terme de ces 3 mois de traitement fonctionnel, si le genou présente encore une instabilité avérée, il sera alors temps de le confier à un chirurgien spécialisé pour une chirurgie de reconstruction ligamentaire.

samedi 6 décembre 2014

Les fractures de fatigue (de stress) du sportif

Une fracture de stress (fracture de fatigue) ne correspond pas, du moins en début d'évolution, à une vraie fracture, mais à une lésion osseuse d'hyper utilisation (over use des anglo-saxons). Elle va se traduire cliniquement par des douleurs osseuses localisées d'apparition progressive et un peu d'impotence fonctionnelle. Lorsque après une période de relative bonne tolérance, les douleurs osseuses s'intensifient, cela peut traduire une fracture vraie avec déplacement des fragments osseux. Dans certaines localisations comme le tibia et le fémur, une fracture de stress correspond d'emblée à une vraie fracture, à début brutal et impotence fonctionnelle.
Ces fractures de stress sont la réponse adaptative d’un os sain face à des contraintes répétées, rythmées et à une intensité inférieure au seuil d'apparition d'une vraie fracture. Ce seuil est différent d’un sportif à l’autre et ce pour un même type d’effort, si bien que deux partenaires d'entraînement bénéficiant d'une préparation physique similaire, celui avec le seuil le plus bas va développer une fracture de fatigue et ayant du mal à l'admettre, consultera souvent avec retard et avec le risque, suivant la localisation, de développer une vraie fracture.
Remarque importante
Toute fracture de fatigue confirmée par l'imagerie (radios, scanner pour les petits os, ou IRM pour un diagnostic précoce), nécessite un avis spécialisé, idéalement auprès d'un orthopédiste spécialiste des sportifs, plutôt que par un service d'urgence souvent trop généraliste ou à fortiori par tout spécialiste de traumatologie sportive auto-proclamé.
Physiopathologie
Caractéristique importante, les fractures de fatigue d'effort surviennent toujours sur un os sain dont la structure comme toutes les structures tissulaires n’est adaptée que pour des contraintes de la vie quotidienne.
Dans la pratique sportive, l'os sollicité de manière excessive dans un premier temps va se micro – fissurer par déséquilibre entre les phénomènes de destruction par les ostéoclastes et de reconstruction physiologiques par les ostéoblastes (remodelage), qui sont des phénomènes naturels de réponse du tissus osseux à des contraintes excessives, puis dans un deuxième temps se fracturer partiellement ou totalement si les contraintes qui ont engendrés les micro- fissures se poursuivent (Mac Bryde).

Epidémiologie
Chez les sportifs, les fractures de fatigue sont la résultante d'efforts le plus souvent inhabituels comme par exemple une modification significative qualitative ou quantitative de la préparation physique: augmentation brutale du kilométrage en course à pied au-delà de 64 km par semaine.
Elles ne sont jamais la conséquence d'un traumatisme unique et violent.
En fréquence, c’est la course à pied qui se taille la part du lion, au niveau localisation c’est le tibia, sur le plan ethnique la race blanche est plus affectée et enfin le sexe féminin est 3,5 fois plus atteint.
La première description d'une fracture de fatigue remonte au milieu du 19° siècle après une marche forcée chez les militaires.
Nos confrères Jacques Rodineau et Hervé de Labareyre ont fait une étude exhaustive des fractures de fatigue chez les sportifs et les considèrent comme une maladie d’adaptation de l’os à l’effort en l’absence de traumatisme aigu.
Une activité physique intense et répétitive comme la danse est également touchée avec une grande fréquence et pour Brukner, 30% des danseurs vont présenter au cours de leur carrière une fracture de fatigue des métatarsiens.

                     

     30% des danseurs et danseuses présenteront une fracture de fatigue

Les membres inférieurs et le bassin sont les localisations préférentielles des fractures de fatigue et il faut savoir que le poids de corps est multiplié par 2,75 à la marche, par 5 à la course, par 7 en descente et par 10 lors d’1 saut+++.
Les membres supérieurs:
- humérus  en javelot, cricket, base Ball.
- cubitus et tennis et golf, olécrâne au base-ball
- apophyse unciforme de l'os crochu du poignet et jeux de raquettes
- clavicules et scaphoïde carpien en haltérophilie.
Le rachis chez l'enfant sportif dans les sports en hyper-extension avec lyse isthmique de L5, le revers à 2 mains au tennis.
Le gril costal  au golf.

 Course à pied = facteur de risque si kilométrage supérieur à 64 km par semaine

Fracture de fatigue du rachis: lyse isthmique bilatérale et rétrolisthésis

Facteurs favorisants
Ils sont divers comme le faible poids de corps souvent associé à un trouble alimentaire avec carence vitamino-calcique, le retard de puberté, des cycles menstruels retardés (hypo-oestrogénie); un retard au-delà de 6 mois d’aménorrhée affecterait 10% des gymnastes, 65% des coureuses de fond, 52% des danseuses, 31% des nageuses et 17% les sports d’équipe.
D'autres facteurs favorisants ont également été répertoriés: coxa-vara, genu-valgum, troubles de la statique du pied (pied pronateur).
Classification
A partir de la localisation sur les métatarsiens des fracture de fatigue, une classification a été établie :
1-   les fractures en  traction-distraction  de l'os cortical. Elles siègent sur le côté convexe de la diaphyse et le risque de ce type de fracture en distraction est le diastasis (écart entre les 2 fragments fracturés) avec pseudarthrose secondaire. L’imagerie sera celle d'une rupture de la corticale de la convexité osseuse semblable à une fracture en bois vert de l'enfant, ou sous la forme d'une apposition périostée.
2-   les fractures en compression siègent sur la concavité de la corticale, sans risque de diastasis et donc de pseudarthrose secondaire. 
Ce type de fracture en compression peut aussi siéger sur  l'os trabéculaire riche en spongieux des épiphyses des os longs et sur celui des os courts.
3- les formes mixtes en distraction et compression 
siègent volontiers sur la corticale des os longs, et le risque d'évolution vers le diastasis est élevé si le siège est sur la convexité et si le repos absolu n'est pas observé pendant 3 mois. L’ostéosynthèse chirurgicale prévient le risque d’évolution vers la fracture complète.
Diagnostic positif
Le motif de consultation, souvent retardé, consiste en la survenue de douleurs osseuses localisées d'apparition progressives.
La douleur peut être aussi d’apparition brutale sur certaines localisations fémorales, tibiales et sur les 2èmes et 3èmes métatarsiens.
L’évaluation clinique en dehors de l’interrogatoire et de la palpation d'une zone osseuse douloureuse bien localisée est peu contributive, les amplitudes articulaires et le testing tendino-musculaire étant négatifs.
L’imagerie est indispensable et en première intention il faut toujours commencer par la radiographie conventionnelle avec un bémol toutefois, les radios ne se positivant qu’à partir de la 3ème semaine, il conviendra de refaire les clichés et même pour certaines localisations comme le pied et le sacrum, on complétera par un scanner afin que la fracture soit bien visible.


Pour le diagnostic précoce, la scintigraphie est parfaite ; elle montre des images d’hyper-fixation aux différents temps, mais autre bémol, très sensible elle peut conduire à des surestimations diagnostique parce qu’en même temps elle est trop peu spécifique si bien que chez le sportif on lui préfère l’IRM, sensible précocement en séquence T1 et T2, très spécifique et donc incontournable pour le diagnostic de certitude précoce.
Ne pas oublier la nécessité impérieuse d’un diagnostic précoce de manière à ne pas trop perturber une carrière sportive ou même d’y mettre fin, surtout si la fracture est en distraction.
Diagnostic différentiel
Ce sont essentiellement les fractures par insuffisance osseuse (bassin ++) dans lesquelles l'effort physique est peu en cause, la résistance de l'os étant amoindrie par de l'ostéomalacie ou de l'ostéoporose.
En cas de problèmes hormonaux ou chez les sportifs après 50 ans, il est possible de rencontrer des formes mixtes de fracture en rapport à la fois avec un dysentraînement et une fragilité osseuse. 
Traitement
L'impératif absolu est de respecter la douleur et donc de mettre au repos le segment de membre lésé. Repos tout relatif, car il sera toujours possible de maintenir une activité physique de natation en piscine et de vélo sous réserve de ne pas entraîner de douleurs.
Un certain nombre de fractures douloureuses à la marche, vont nécessiter le sans appui et l'utilisation de cannes anglaises; d'autres comme celles du scaphoïde tarsien devront être immobilisées par une botte plâtrée; quelques-unes seront même opérées en cas de pseudarthrose ou de fracture en distraction.
Principales localisations des fractures de fatigue


1- Fractures de fatigue du bassin


                                                                                                         
                         Image scintigraphique d'une hyperfixation multisite sur le bassin
     
Chez un sportif, une douleur inguinale d’installation progressive peut correspondre à une fracture de fatigue sur le pourtour du trou obturateur et en particulier sur la branche ischio-pubienne, le pubis ou le cotyle.
Une lombo-fessalgie avec boiterie peut correspondre à une fracture de fatigue du sacrum.
Dans une fracture de fatigue du pubis, la douleur franchement pubienne, irradie volontiers vers le périnée et se présente cliniquement comme une pubalgie que seule l’imagerie distinguera de l’arthropathie pubienne du sportif.
Quelquefois le début peut être très brutal en cas atteinte des deux branches ischio et ilio-pubiennes du trou obturateur.


                                    

                                         image IRM fracture de fatigue aile iliaque

2- Fractures de fatigue du fémur (col fémoral++)

                                           

   Fracture de fatigue du 1/3 inférieur du fémur de type longitudinal parallèle au grand axe fémoral.

À la différence des autres localisations, les fractures de fatigue du col du fémur peuvent avoir des conséquences fonctionnelles sévères sur la hanche en cas de déplacement et il est impératif de les diagnostiquer au stade précoce chez les sportifs devant une douleur inguinale à la marche ou à la course, d’apparition progressive, se calmant au repos, irradiant classiquement vers la face antérieure de la cuisse jusqu’au genou et s’accompagnant de boiterie se majorant lors des activités physiques.
L’examen clinique oriente vers une pathologie de l’articulation de la hanche, et chez un sportif l’éventualité d’une fracture de fatigue du col fémoral est toujours à envisager.
Une imagerie adapté, radiographie conventionnelle d’abord, en 2ème intention scintigraphie et mieux IRM, s’avéreront précocement positives en cas de fracture de fatigue avérée.
En cas de début brutal, le sportif va ressentir une douleur inguinale aiguë à la marche et surtout à la course l’obligeant à couper son effort.
Il est même possible d’observer d’emblée une véritable impotence fonctionnelle qui va provoquer une chute, se traduisant sur les radiographies par un diastasis de la fracture.


                                                    
               Image IRM fracture de fatigue sur le col fémoral

3 - Les fractures de fatigue des branches pubiennes
Devant une douleur inguinale d'apparition progressive le plus souvent, mais parfois d'apparition brutale (faisant craindre alors une complication à type de déplacement du foyer d'une fracture de stress), douleur qui peut s'accompagner d'une boiterie, le premier réflexe est bien sûr et nous le répèterons jamais assez, d'éliminer un problème de hanche intra-articulaire par la clinique et l'imagerie; une fois un problème de hanche éliminé et avant d'envisager le diagnostic de pubalgie vraie, il faut penser chez les sportifs à une fracture de fatigue des branches pubiennes et tout spécialement de la branche ischio-pubienne dont le siège préférentiel est proche de la symphyse, tandis qu'une fracture de fatigue de la branche ilio-pubienne siégera plutôt près du cotyle.
A l'examen physique, la palpation proche de la symphyse peut réveiller ou accentuer la douleur ressentie. La mobilité de hanche en flexion croisée est symétrique et en principe ne réveille pas de douleurs, du moins si le trait de fracture est proche de la symphyse (c'est moins vrai si le trait est proche du cotyle).
C'est l'imagerie qui précisera le diagnostic et il faut toujours commencer par des radiographies simples qui peuvent visualiser le trait de fracture, si la suspicion clinique a été tardive ou hésitante. Si le clinicien fait son job, les clichés radiographiques ne visualisent rien du tout et ne se positiveront que vers la 3ème semaine au mieux. Il vaut mieux donc chez le sportif, prescrire un IRM, qui visualisera lui précocément la fracture de stress, plutôt qu'une scintigraphie qui montre très précocément des images d'hyperfixation, mais qui reste malgré tout un examen non spécifique et trop sensible.
Sur le plan thérapeutique, si le repos reste incontournable, de plus en plus d'équipes médico-chirurgicales proposent aux sportifs des injections de PRP ( de 1 à 3) qui accélèrent le processus de consolidation osseuse.

4 - Fractures de fatigue du tibia 

                                           

                              Image IRM d'une fracture de fatigue du tibia sur la concavité
     
Le tibia est la localisation la plus fréquente des fractures de fatigue et on les rencontre préférentiellement chez les coureurs à pied et les militaires.
Elles se présentent cliniquement sous la forme de douleurs d’effort et la palpation retrouve un point douloureux exquis sur le tibia.
Elles siègent sur la corticale ou sur l'os spongieux et peuvent être associées à d'autres localisations tarsiennes.
Sur le plan anatomo-pathologique, elles sont de 2 types: 
1/ les fractures de fatigue du bord postéro-médial du tibia, peu visibles sur les radiographies conventionnelles, elles sont de bon pronostic avec une évolution favorable en quelques semaines si l’on met en place une orthèse jambière.
2/ les fractures du bord antérieur tibial ont au contraire de la forme précédente, une imagerie très démonstrative.
La scintigraphie montre une hyperfixation localisée aux trois temps de l'examen et les radiographies, un petit cal osseux.
Le scanner visualise les lésions que l'on ne voit pas sur les radiographies. L'IRM reste toutefois l’examen de certitude pour un diagnostic précoce.
Chez les sportifs, ces fractures antérieures sont le plus souvent traitées chirurgicalement par ostéo-synthèse. 
A noter que les formes spongieuses des plateaux tibiaux et de l'extrémité inférieure ne sont pas visibles sur les radiographies conventionnelles.

                                 

                                         Image radiographique d'un cal osseux tibial  

5 - Fractures de fatigue du péroné
Elles sont rares et siègent soit sur la corticale de la diaphyse, soit sur l'épiphyse inférieure. Peuvent être associées à d'autres localisations, tibiales surtout.
6 - Fractures de fatigue du pied
Les fractures de fatigue du pied sont fréquentes en milieu sportif mais aussi militaire, et tous les os du pied peuvent être concernés.


L’astragale: 
Dans cette localisation, les fractures de fatigue sont peu fréquentes, excepté chez les sportifs de haut niveau et les professionnels.
Elles se présentent sous la forme d’une douleur de cheville d’allure mécanique (présente à l’effort, absente au repos) associée à une boiterie. La palpation minutieuse retrouve un point douloureux exquis (il faut palper tout ce qui peut l’être sur l’astragale).
L’imagerie: des radiographies sont toujours à faire, mais elles ne se positiveront que tardivement. La scintigraphie aux 3 temps et l’IRM en séquence T1 et T2 sont rapidement positives.
Diagnostic différentiel avec l’ostéome ostéoïde ou la douleur les premiers jours est d’allure mécanique puis rapidement de type inflammatoire non calmée par le repos, présente la nuit et classiquement calmée par la prise d’aspirine. C’est l’imagerie qui sera déterminante, l’ostéome fixant peu à la scintigraphie contrairement à la fracture de fatigue qui fixe beaucoup.
Ce ne peut être une tendinopathie, l’astragale n’ayant aucune attache tendino-musculaire.
Il faut éliminer une fracture de fatigue du tiers inférieur du tibia par la scintigraphie qui fixe en sus articulaire et surtout par l’IRM, ce type de fracture étant juxta-articulaire et donc très proche de l’astragale.
Le traitement se résume au repos complet sans appui pendant 4 semaines.
Le calcanéum:
Dans cette localisation les fractures de fatigue peuvent être bilatérales; elles se présentent comme des talalgies tenaces se majorant à l’appui et se calmant au repos, avec présence d’une tuméfaction douloureuse du talon à la pression.
Elles affectent les adeptes de la course à pied, les sauteurs, les danseurs, .les basketteurs, les joueurs de tennis.
A l’examen physique à plat ventre et pied hors de la table d’examen, on palpe une tuméfaction de l’arrière pied.
Les radiographies ne se positiveront que tardivement, tandis que la scintigraphie fixe précocement et intensément.
Le traitement va consister en une décharge du pied de 4 à 6 semaines.


                               
     Image scintigraphique d'hyper-fixation de l'arrière pied

Le cuboïde:
Dans cette localisation sur le médio-pied latéral, une fracture de fatigue se présente sous la forme d’un syndrome douloureux dorsal externe que l’on peut facilement prendre à tort pour une entorse de cheville ou de l’articulation de Chopart.
L’interrogatoire ne retrouve pas de notion de torsion du pied en dedans et le diagnostic de certitude va reposer sur l’imagerie: scintigraphie ou IRM.
Le traitement est simple: décharge du pied de 3 à 4 semaines.
    Le scaphoïde tarsien (os naviculaire):
Dans cette localisation sur le médio-pied interne (médial), la fracture est très souvent précédée par des douleurs d'effort pendant quelques semaines ou mois. L’atteinte peut être bilatérale et affecte préférentiellement les coureurs à pied, les sprinteurs et sauteurs, les footballeurs, volleyeurs, basketteurs, pongistes, avec une nette prédominance féminine.
Cliniquement cela se présente comme un syndrome douloureux du médio-pied irradiant sur tout le bord de l’arche interne du pied, avec à la palpation, un tubercule interne très sensible ++ et tuméfié.
Confirmation diagnostique par l’imagerie (radios et ou scanner) et traitement rigoureux par une botte plâtrée pendant 6 semaines sans appui ou par vis d’ostéosynthèse si le diagnostic a été tardif  (entre 8 et 16 semaines de retard parfois) 
ou si la fracture est un tant soit peu déplacée. Dans ces formes diagnostiquées tardivement ou traitées de manière inadaptée, la consolidation est de médiocre qualité, la pseudarthrose, la nécrose ou le cal vicieux fréquents et l'avis auprès d'un chirurgien spécialiste du pied incontournable.
Les cunéiformes:
C'est une localisation rare, le diagnostic est fait par l'imagerie.
Les métatarsiens:
Cette localisation des fractures de fatigue est très fréquente, en particulier sur le 2ème métatarsien, à un degré moindre le 3ème et très rarement le 5ème et affecte les coureurs à pied et les jeunes recrues militaires.Les douleurs peuvent être d’apparition progressive ou parfois brutale.
Le diagnostic est souvent porté avec retard devant une tuméfaction dorsale d’un métatarsien, souvent le 2ème, la population touchée ne consultant que tardivement ou si consultation précoce, les radiographies conventionnelles seront négatives en début d’évolution.
Les clichés radios tardifs vont mettre en évidence des appositions périostées ou un cal osseux, ce dernier est parfaitement accessible à la palpation.
L’évolution est favorable si le sans appui est bien observé, en 4 à 6 semaines.
Le recours à la chirurgie d’ostéosynthèse est rare.
La 1ère phalange du gros orteil: 
Localisation possible mais exceptionnelle.
Le sésamoïde interne du gros orteil:
On en voit chez les danseuses, à différencier d'un sésamoïde bi-partita qui ne fixe pas à la scintigraphie.

Mise au point sur la prise en charge des fractures de fatigue: classification et nouvelles modalités thérapeutiques par Sylvie Besch des Hôpitaux de Saint-Maurice (parue dans le journal de traumatologie du sport de 2016 des éditions Elsevier).
Les principes thérapeutiques communs des fractures de fatigue, à savoir repos et modification de l’activité, sont généralement admis dans la population standard. En revanche, chez les sportifs, une reprise précoce du sport est demandée. L'objectif de cet article, est de faire le point sur la prise en charge des fractures de stress.
I/ Principes thérapeutiques généraux
Le traitement des fractures comporte le repos, l’immobilisation et la gestion de la douleur. Chez le sportif sont inclus, la physiothérapie, le maintien des capacités physiques, la correction des facteurs de risques prédisposant à des récidives. L'immobilisation est rarement nécessaire, à l'exception de certaines localisations: os naviculaire du pied (scaphoïde tarsien), sésamoïdes du gros orteil, patella (rotule), partie postéro-médiale du tibia. Pour Swenson et al, le port d'une orthèse gonflable déporte une partie de la charge sur les tissus mous et diminue ainsi les contraintes osseuses. La compression des tissus mous modifierait aussi la circulation locale en augmentant la pression intravasculaire et donc le passage des fluides et des électrolytes vers l'espace intersticiel. Cette hypothèse a été vérifiée chez des militaires et des sportifs avec réduction significative du délai d'indisponibilité grâce à l'orthèse. Pour autant, d'autres études chez les militaires ne l'a pas constaté.
Les AINS, qui inhibent la transformation de l’acide arachidonique en prostaglandines, prostacycline et thromboxanes, substances jouant un rôle majeur dans la réparation osseuse, retarderaient la consolidation osseuse. Leur usage est donc plutôt à réserver sur une courte période pour gérer la douleur initiale, en association avec les antalgiques.
Une étude Cochrane a révélé que le port de semelles absorbant les chocs réduit l'incidence des fractures de fatigue chez les militaires, mais pas chez les sportifs.
Le morphotype du membre inférieur et du pied pourrait avoir une influence:
- pied creux ou supinateur augmentent les contraintes sur le 5ème rayon, pied pronateur favorisant les fractures de la fibula.
- un 1er rayon hyper mobile associé à un 2ème rayon long se rencontre  plus fréquemment dans les fractures de stress du 2ème Méta.
II/ Classification
Dans une série de 369 fractures de stress chez des sportifs, Orava et Hulko ont relevé que 10% ont évolué défavorablement soit vers des retards de consolidation, soit vers des pseudarthroses, principalement celles affectant les sésamoïdes, le 1/3 inférieur de la diaphyse tibiale et la base du 5ème métatarsien. Les fractures tibiales antérieures et celles du col fémoral présentent un risque élevé de déplacement secondaire et relèvent donc d'une fixation chirurgicale en première intention.
La présence d'une ligne sombre au niveau du cortex tibial antérieur, indique une zone de contrainte et un risque d'évolution vers une fracture complète.
D'autres facteurs pronostiques ont été relevés: douleur, localisation, aspect osseux (lytique ou blastique), extension de la lésion (plus du tiers de la largeur osseuse).
Ainsi, une fracture de fatigue de la face antérieure du tibia avec une ligne sombre radiologique, aura une forte probabilité de fracture complète et doit être prise en charge chirurgicalement sans tarder.
Une lésion située à la face poster-médiale présente moins de risque et sera prise en charge par un traitement conservateur.
III/ Délai de consolidation, maintien d’une activité, reprise sportive
L’absence de douleurs osseuses dans les activités quotidiennes et à la palpation sont indispensables avant de pouvoir augmenter les contraintes.
Durant la consolidation, la course en milieu aquatique peut être maintenue. Puis, la reprise des activités en charge se fera sur un tapis de gymnastique qui est une surface moins agressive pour les membres inférieurs. L’augmentation de l'activité se fait après une période d'indolence d'au moins 10 jours à 14 jours. La vitesse de course sera augmentée après la distance.
En pratique, l’augmentation de l'activité est de l'ordre de 10% par semaine d'entraînement.
IV/ Nouvelles thérapeutiques
L'oxygénothérapie
Des études in vitro ont montré une amélioration de la formation osseuse à l'échelle cellulaire, après exposition à l'oxygène hyperbare. Une revue Cochcrane n'a pas retrouvé de bénéfice avec l'oxygénothérapie, dans les retards de consolidation et l'impact de l'O2 sur les fractures de fatigue reste à démontrer.
Les Biphosphonates
Ils suppriment la résorption osseuses par les ostéoblastes et préviennent la perte osseuse à la phase initiale du remodelage en cas de contraintes osseuses élevées. Une injection intra-veineuse de Pamidronate chez 5 athlètes ayant une fracture de fatigue du tibia a permis à 4 d'entre eux de reprendre l'entraînement sans douleurs au bout de 72 heures. Cependant, le coût de ce traitement et ses effets secondaires potentiels incitent à rester prudent quant à l'usage des Biphosphonates. Une administration prophylactique chez des militaires n'a pas permis de réduire l'incidence de ces fractures de stress.
Les facteurs de croissance (PRP)
Les PRP auraient un effet positif sur la consolidation osseuse, mais à la phase qui précède le passage à une fracture complète.
Les protéines morphogéniques osseuses
Ce sont des substances qui induisent une activité osseuse. La plupart sont utilisées en per-opératoire au niveau du site fracturaire. Sur un modèle animal l’injection percutanée au niveau de la fracture a permis une accélération  de la consolidation.
L'Hormone parathyroïdienne (PTH)
Chez l'animal, l'administration quotidienne de PTH, augmente la densité osseuse. Aux USA, la PTH est utilisée dans le traitement de l'ostéoporose. Quid en ce qui concerne les fractures de fatigue?
Les ultra-sons
Leur mode d’action demeure pour l'instant encore incertain. Des études sont faites avec une application quotidienne et les résultats demeurent contradictoires d'une étude à l'autre.
Les Champs magnétiques
Tout comme pour les ultra-sons, les résultats sont épars et requièrent davantage de travaux avant d'émettre des conclusions définitives.
Conclusion
Il est encore difficile d'apprécier l'efficacité des nouvelles méthodes thérapeutiques, souvent onéreuses et ou difficiles à obtenir. En attendant, les moyens physiques restent préférables aux techniques biologiques dont la totalité des effets n'est pas encore bien acquise.
V/ Quelques cas cliniques
Fractures de fatigue de la malléole interne (médiale) chez une adolescente sportive
Cette localisation sur la malléole interne d'une fracture de fatigue est rare, mais elle expose à des risques de fracture complète, à des retards de consolidation et à des pseudarthroses en cas de retard diagnostique. Leur traitement reste encore controversé notamment chez les sportifs.
Exemple d'une jeune fille de 14 ans qui a présenté des douleurs apparues spontanément il y a 3 mois sir la face interne de la cheville gauche, après un match de basket. Le bilan clinique révèle une légère sensibilité à la palpation de la malléole interne, mais aucun signe de limitation des amplitudes articulaires des articulations du cou de pied, ni de laxité ligamentaire, ni toute autre anomalie au testing tendineux.
Les radiographies standard étaient normales. Devant l'évolution non satisfaisante avec persistance des douleurs, un IRM révèle une fracture verticale non déplacée de la malléole interne.
Une immobilisation par botte plâtrée sans appui a été instaurée pendant 6 semaines et avec appui les 2 semaines suivantes. A l'issue, une reprise de l’entraînement a été conseillé sur bicyclette. À 12 semaines devant la réapparition de douleurs, une nouvelle imagerie a été faîte: radios et IRM qui ont montré la persistance du trait de fracture. La jeune patiente souhaitant reprendre plus tôt sa saison sportive, un traitement chirurgical a été proposé: fixation percutanée par vis, avec en post opératoire confection d'd'une botte de marche avec reprise de l'appui guidé sur les douleurs pendant une semaine. À 3 semaines, un léger footing était autorisé sans que les douleurs réapparaissent. A 4 semaines post opératoire, la jeune patiente reprenait son entraînement au sein dessin équipe A 3 mois la radio montrait la disparition complète du trait de fracture
Discussion
Shelbourne a été le 1er a décrire les fractures de la malléole interne en 1988. En cas de radios positives, les patients étaient opérés. Si la radotait normale, mais le scanner significatif, un traitement conservateur était instauré. La reprise d'activité s'est faite après 3 à 6 semaines, sans que le niveau soit précisé.
Ariyoshi a rapporté le cas d'un jeune volleyeur de 14 ans traité initialement par botte plâtrée pendant 8 semaines. À l'issue la fracture étant encore visible à l'IRM malgré l'absence de douleurs, la restriction des activités physiques a été prolongée 12 semaines. La reprise complète du volley n'a été effective qu'au bout d'un an.
Pour Jowett, la fracture de fatigue de la malléole interne serait due à des impacts répétés.
Pour les auteurs, devant une douleur malléolaire supérieure à un mois, l'IRM est recommandé compte tenu de la négativité fréquente et prolongées radios standard.
Le traitement conservateur implique une limitation pendant plusieurs mois des activités physiques et ou un risque de pseudarthrose. Le traitement chirugical permet une guérison infiniment plus rapide et doit être proposé aux sportifs de haut niveau et à tous ceux qui sont désireux de reprendre au plus vite leur sport. En cas de fracture non déplacée, la fixation chirurgicale percutanée par 2 vis plutôt qu'une,  est la technique la plus simple. En postopératoire, une botte de marche pour 11 à 2 semaines est mise en place. La reprise des activités peut s'envisager au bout de 4 à 6 semaines. Cependant la chirurgie, comme toute chirurgie osseuse expose à des risques infectieux, des lésions des tissus adjacents et la nécessité d'une nouvelle intervention pour ablation de matériel et le sportif doit en être informé+++.
Concepts courants sur l'usage des ondes de choc dans le traitement des fractures de fatigue
Les fractures de fatigue sont répertoriées en fonction du risque d'évoluer vers une fracture complète.
Les fractures à bas risque répondent bien au traitement conservateur; celles à haut risque relèvent de la chirurgie. La diminution des contraintes au niveau de la zone lésée constitue le principe de base de la chirurgie des fractures de fatigue,afin de permettre le remodelage osseux qui peut mettre de 3 à 6 mois, délai trop long pour un athlète professionnel qui va choisir de lui même la consolidation chirurgicale quand on lui expose le problème.
Le traitement des fractures de fatigue par ondes de choc (TOC) est récent et plusieurs auteurs ont montré que les TOC augmentent la production endogène des facteurs de croissance, favorisant les processus de cicatrisation.
Au niveau de l'os, les TOC stimulent le p"rioste, la néovascularisation, la différenciation des ostéoblastes à partir des cellules satellites et l'ostéo-induction; d'où leur leur préconisation d'emploi dans les retards de consolidation, les nécroses avasculaires et les fractures de fatigue
Hotzinger, en 1999 a été le 1er rapporter dans un congrès à Londres, un cas de fracture de stress du tibia traité par TOC. 26 cas de fractures bilatérales du tibia chez des jeunes filles de 18 ans ont été traités par TOC en simple insu/ 2000 coups, 2 sessions à une semaine d'intervalle, 0, 1— 0, 27 mJ/mm2. À 12 mois les douleurs avaient totalement disparues chez toutes, traitées ou non traitées, mais avec 3 semaines de moins dans le groupe TOC.
Audain et Gordon ont rapportées bons résultats chez des athlètes de haut niveau.
Abello et Leal ont obtenu un bon résultat sur une fracture de fatigue de l'os naviculaire (scaphoïde tarsien) chez un gymnaste olympique.
Taki a suivi 5 athlètes ne répondant pas aux traitements conventionnels et a appliqué un protocole puissant de 0, 29—0, 40 mJ/mm2 et 2000—4000 coups par sessions. Il a réduit la durée de consolidation de moitié de 6 à 3 mois.
Moretti en 2009, a traité 10 athlètes de haut niveau présentant des fractures de stress des tibias et des métatarsiens, en 3 à 4 sessions de TOC à moyenne énergie: 4000 coups à 0, 09 - 0, 17 mJ/mm2, il a obtenu des consolidations en 8 semaines pour tous ces athlètes.
Avec un traitement par TOC, il est très souvent nécessaire d'utiliser des antalgiques pour atténuer la douleur locale au moment de l'application des TOC.
Conclusion
D'autre études seraient nécessaires pour assoir définitivement l'utilisation des TOC, mais celles déjà publiées marquent une avancée dans la recherche et le traitement des fractures de fatigue du sportif.
Fractures de fatigue et vitamine D
Miller, Ciliberti et Dunn, dans une étude rétrospective d'une cohorte ont étudié l'action de la vitamine D dont la principale fonction est de maintenir la calcémie et la phosphorémie afin d’assurer la minéralisation et le turn-over osseux.
Objectif de l’étude: étudier la concentration sérique de vitamine D chez les patients présentant une fracture de fatigue.
Matériel et méthode
Entre juillet 2011 et août 2014, 124 patients présentant une fracture de fatigue diagnostiquées à la radio+ IRM ont été inclus: 42 hommes (33,9 %) et 82 femmes (66,1%). Moyenne d'âge: 43, 92 ans; IMC moyen de 26,81 + ou - 6,3; localisations: 2ème métatarsien: % (33,9%); 3ème méta (17,7%); 4ème méta (11, 3% ); fibula (10,5%); 5ème méta (7, 3%); tibia (5,6%); calcaneus (3,2%); cuboïde et 1er méta (2,4%).
Le taux sérique moyen dans les deux sexes de: 25 (OH)D de 53 sujets suivis était de 31,14 + ou - 14,71 ng/ml. Ainsi, selon les normes de référence utilisées, entre 52,83% et 83, 02% étaient en hypovitaminose D.
Discussion
La vitamine D est intimement liée à l'absorption du Calcium et du phosphore. en cas de déficit, seulement de 10 à 15% du calcium et 50 à 60% du phosphore, sont absorbés. En cas d'hypocalcémie, les parathyroïdes sont stimulées provoquant la sécrétion d’hormones qui vont activer les ostéoclastes pour mobiliser les stocks calciques. L’association entre le taux sérique de 25(OH)D et l'incidence des fractures de fatigue a déjà été démontrée. Dans une étude randomisée en double insu chez des femmes militaires, la prise de 2 g de calcium associée à 800 UI de vitamine D a diminué le taux de fractures de fatigue de 20%.
Dans une autre étude chez de jeunes recrues de la marine, il a été trouvé qu'en cas de taux sérique de vit D > 40 ng/mL, le risque de fractures de fatigue du tibia et de la fibula était deux fois moindre que pour un taux < 20 ng/mL.
En cas d’insuffisance en vitamine D découverte à l'issue de la survenue d'une fracture de fatigue, une supplémentation doit être faite. Dans ce contexte, la société d'endocrinologie a suggéré un apport de 50 000 UI de vit D2 ou D3, une fois par semaine ou de 3000 UI par jour pendant 8 semaines jusqu’à obtention d’un taux sérique de 25(OH)D > 30 ng/mL. Une fois ce taux atteint, poursuite d'une supplémentation à raison de 2000 UI /jour pour éviter les récidives. Bien sur, à cette posologie, la supplémentation en vit D semble sans risque, une surveillance peut être indiquée selon les cas. Toutefois, cette étude présente des biais: analyse rétrospective, absence de groupe témoin, dosage sanguin n'ayant pas été fait chez tous.