Un piège diagnostique, les lombalgies basses d'origine lombaire haute ou syndrome de la charnière dorso-lombaire de Robert Maigne

Ce type de lombalgie basse d'origine lombaire haute décrit par Robert Maigne est également connu sous le terme de syndrome de la charnière dorso-lombaire. Il mérite d'être développé car sa méconnaissance est à l'origine de bien des retards diagnostiques et de la plupart des échecs thérapeutiques. L'origine de cette lombalgie est habituellement recherchée au niveau du rachis lombaire bas (L4/L5 ou L5/S1) alors qu'en réalité elle est plus haut située sur le rachis lombaire, généralement au niveau de l'étage thoraco-lombaire T12/L1. Ces douleurs sont donc un piège diagnostique car ressenties le plus souvent dans le bas du dos, mais aussi parfois dans le région abdominale basse, pouvant en imposer pour un problème gynécologique chez la femme ou uro-génital chez l'homme. Les douleurs peuvent également se projeter au niveau de la hanche homo-latérale et plus précisément au niveau du pli inguinal et quelquefois même au niveau de la face externe de la hanche en regard du grand trochanter du col fémoral. Ce type de douleur ressentie à distance correspond à une douleur projetée (voir l'explication physio-pathologique de ces douleurs projetées dans l'article du blog consacré aux formes cliniques de la douleur). 

La plupart du temps le traitement du syndrome de la charnière dorso-lombaire par les thérapeutiques manuelles et en particulier par les manipulations vertébrales s'avère très efficace. En cas de résistance au traitement manuel, il ne faut pas hésiter à faire une ou plusieurs infiltrations des articulations vertébrales postérieures du côté de la douleur quand cette dernière est secondaire à l'irritation de la branche postérieure de T12. Si la symptomatologie est antérieure dans le pli de l'aine, c'est la branche antérieure du nerf rachidien qu'il faut infiltrer dans le foramen. Ces infiltrations doivent de préférence se faire de manière scanno - guidées, à moins que le praticien ait une grande expérience de ce type d'infiltration. 

Généralités 
Le syndrome de la charnière dorso-lombaire de Robert Maigne est la conséquence de l’irritation des nerfs rachidiens D12 ou L1, beaucoup plus rarement de D11 ou de L2. Il s'agit d'une irritation qui porte aussi bien sur la branche postérieure du nerf rachidien dont la zone de projection cutanée se situe au niveau de la peau de la crête iliaque, que sur la branche antérieure dont la zone de projection cutanée se situe dans le pli de l'aine ou sur son rameau latéral, dont la zone de projection cutanée se situe sur la face externe de la hanche, en regard du grand trochanter du col fémoral. On n'insistera pas dans cette description sur la très rare névralgie aiguë du grand nerf abdomino-génital avec sa douleur très vive lombo-abdominale dont le diagnostic est surtout étiologique.

Il faut insister sur la très grande fréquence des manifestations douloureuses dont est responsable cette charnière dorsolombaire, en l’absence de toute lésion radiologiquement objectivable. 

Ces manifestations sont extrêmement trompeuses, car il s'agit :

- de lombalgies chroniques ou aiguës par irritation de la branche postérieure des nerfs, manifestation la plus fréquente, se projetant au niveau du bas du dos.

- de douleurs se projetant en antérieur: pseudo-intestinales, pseudo-gynécologiques ou pseudo-urologiques, par irritation de la branche antérieure de ces nerfs D12 ou L1.

- de douleurs se projetant en latéral: fausses douleurs de hanche par irritation d’un rameau perforant latéral issu du 12ème nerf dorsal (D12).

Un dérangement intervertébral mineur (DIM) D11-D12 ou D12-L1 est une cause fréquente de douleur lombaires basses communes : plus de la moitié des lombalgies dites communes (image de gauche).
Ce même dérangement peut être cause de douleurs pseudo-viscérales ressenties comme profondes, dans la région abdominale basse, irradiant parfois aux testicules chez l'homme ou aux grandes lèvres chez la femme (image centrale).
Il peut enfin être la cause d'une fausse douleur de hanche.

Bref rappel du tableau clinique et des signes d'examen de  la « Lombalgie de Maigne ». 

Elle représente environ 60 p. 100 des lombalgies mécaniques chroniques, la lombalgie d'origine L4-L5 ou L5-S1 n'en représentant que 20 p. 100, les autres 20 p. 100 étant des formes mixtes.

La douleur dans les cas aigus comme dans les cas chroniques est toujours perçue dans la région sacro-iliaque, lombaire basse ou fessière. Parfois, elle irradie même vers la cuisse latéralement ou postérieurement. Elle n’est jamais ressentie à son niveau d'origine D12 ou L1. Elle est généralement unilatérale. Elle est parfois bilatérale. La douleur peut être aigu, comme celle d’un lumbago aigu, après effort ou. fausse manœuvre. Le rachis est raide et douloureux, mais il n'y a jamais d'attitude antalgique en baïonnette comme dans les lumbagos discaux L4-L5 ou L5-S1 typiques.

Elle est le plus souvent chronique et rien ne la différencie de la lombalgie chronique lombo-sacrée avec laquelle elle est toujours confondue.

Examen du patient

L'examen est fait d'abord sur le patient couché à plat ventre en travers de la table. On cherche à mettre en évidence la particulière sensibilité d'un des segments de la charnière dorso-lombaire par des manœuvres de pression directes sur la vertèbre.

Si cet examen est positif et si les signes cliniques, biologiques, radiologiques amènent à poser le diagnostic de souffrance mécanique, on dira que ce segment vertébral présente un dérangement intervertébral mineur.
1 : Pression latérale sur les épineuses faite lentement de D10 à L2 à droite puis à gauche. Cette manœuvre va provoquer une douleur sur la vertèbre responsable et généralement dans un seul sens (droite-gauche ou gauche-droite). 

2 : La recherche du point articulaire postérieur. 

Le doigt du médecin glisse en appuyant sur les régions paraépineuses de haut en bas de D10 à L2, avec des petits mouvements de friction profonde. Il va ainsi mettre en évidence la sensibilité exquise du massif articulaire postérieur responsable, toujours situé du même côté que le "point de crête". C'est au niveau de ce point articulaire postérieur que se fera l'infiltration de procaïne ou de cortisone. 

3 : Recherche du point de crête. 

L'index du médecin parcourt la crête iliaque en la frottant avec des petits mouvements de va et vient verticaux et horizontaux. Lorsqu'il comprimera contre l'os le rameau nerveux sensible, il réveillera une vive douleur en un point précis, le "point de crête" dont la pression reproduit fréquemment la douleur habituelle du patient. 

4 : Le "pincé-roulé" des plans cutanés de la fesse. 
Cette manœuvre mettra en évidence une plaque plus ou moins étendue, adjacente au "point de crête" où le pli cutané est infiltré, épaissi et douloureux au pincé-roulé (à comparer avec les zones voisines et le côté opposé où cette même manœuvre est indolore). Il faut pincer un pli de peau, le tirer et tout en le maintenant tiré, le rouler entre pouce et index.

Au niveau de la crête iliaque

L'index du médecin parcourt la crête iliaque de dedans en dehors, en la frottant au travers de la peau par des petits mouvements de va et vient transversaux et verticaux. En un point très précis, le plus souvent de 8 à 10 cm de la ligne médiane, il réveille un point très douloureux qui rappelle souvent au patient sa douleur habituelle. Ce point correspond à la compression du rameau cutané irrité provenant de D11, D12 ou L1. C’est le « point de crête » (Maigne).

Au niveau des plans cutanés de la fesse

Attenant à ce point, les plans cutanés de la fesse ou de la région lombaire sont le plus souvent infiltrés de cellulalgie sur une zone plus ou moins étendue. Il faut pour la mettre en évidence pincer entre pouce et index un gros pli de peau, le tirer, et tout en le tirant, le rouler en le pinçant modérément. Un plan cutané normal est insensible à cette manœuvre. Un plan cutané infiltré de cellulalgie est parfois épaissi, grumeleux et toujours très douloureux.

Pseudo douleurs abdominales ou gynécologiques d'origine D12

Le deuxième aspect de ce syndrome est 1'existence de douleurs abdominales ou pelviennes, pseudo-viscérales trompeuses. Elles peuvent être associées à la lombalgie, les poussées pouvant survenir en même temps ou non.

Le plus souvent, elles ne paraissent pas liées et l’une emporte en intensité sur l’autre qui passe ainsi au deuxième plan. Nombreux sont les patients qui, d'une part, sont traités pour leur lombalgie par les méthodes usuelles avec plus ou moins d'efficacité et qui sont suivies par ailleurs pour une « colite » traînante plus ou moins douloureuse, ou traités par un gynécologue pour des douleurs pelviennes épisodiques ou rebelles qui conduisent parfois à des interventions inutiles, et chez qui 1'examen gynécologique négatif déçoit le médecin et le malade qui souffre.

Ces douleurs peuvent irradier ou même être localisées au pubis ou aux grandes 1évres ou au scrotum. Elles attirent ainsi souvent l’attention sur l’appareil urinaire qui en l’occurrence n’est pas en cause, mais l’urologue est consulté.

La manœuvre du pincé-roulé doit être systématique devant toute douleur abdominale qui ne fait pas sa preuve et dans tous les cas où une lombalgie présente les signes d'une lombalgie d'origine dorsolombaire. Il faut explorer aussi la partie supérieure de la face interne de la cuisse qui appartient au même dermatome. La pression friction sur l'hémi-pubis du même côté est souvent douloureuse.

Les fausses douleurs de hanche et les fausses pubalgies d'origine D12 / L1

Le troisième aspect du syndrome de charnière dorso-lombaire apporte des ennuis de moindre gravité si le diagnostic n’est pas correctement posé: le patient se plaint d'une douleur de hanche à la face externe de la cuisse et ou parfois sur la région des adducteurs si c'est L1 qui est irrité; la douleur peut même prendre une vague allure sciatique. L'examen met souvent en évidence une zone de cellulalgie  de la face interne de la cuisse (L1) et ou un point très douloureux sur le trochanter avec une zone de cellulalgie rameau perforant latéral de la racine T12) et on évoque alors le diagnostic de périarthrite de hanche ou de tendinite du moyen fessier, mais les infiltrations anesthésiques ou cortisonées sur le grand trochanter ne soulagent pas. S’il n'y a pas à l'examen clinique de signes de hanche ou de tendinopathie trochantérienne du moyen fessier ou des adducteurs, il faut penser alors à la souffrance du 12^ème nerf rachidien qui innerve le pli de l'aine et la face externe trochantérienne de la fesse par son rameau perforant latéral. Là encore devant ces douleurs projetées (à distance de leur origines) il faut rechercher sur un patient couché à plat ventre en travers de la table, des signes de souffrance segmentaire T12-L1 ou sur les segments vertébraux adjacents et un point de crête très souvent associé.

Résumé

Le syndrome de Robert Maigne trouve son origine au niveau de la charnière dorso-lombaire; il est très fréquent et se traduit:

1) par des lombalgies basses (dont l'origine est lombaire haute).

2) par des douleurs pseudo-viscérales.

3) par des fausses douleurs de hanche ou une fausse pubalgie.

La souffrance mécanique d'un des segments de cette charnière (dérangement intervertébral mineur de D11-D12 ou de D12-L1) en est responsable. 
Cette souffrance peut provoquer :

1) l'irritation de la branche postérieure du nerf rachidien correspondant et cela provoque des lombalgies basses, perçues dans la région lombo-fessière. Ces lombalgies constituant pour l’auteur 60 p. 100 des lombalgies communes, plus fréquentes pour Robert Maigne que l’origine L4-L5 ou L5-S1 classiquement invoquée.

Il en décrit les signes particuliers et le traitement.

2) l’irritation chronique de la branche antérieure du 12^ème nerf rachidien dorsal ou du 1^er nerf lombaire se traduit par des douleurs trompeuses pseudo-gynécologiques, pseudo-urologiques ou pseudo-digestives. Le seul témoin de l’irritation du nerf étant une zone de cellulalgie dans son dermatome (région abdominale inférieure, aine, pubis) que met en évidence la manœuvre du pincé-roulé correctement faite.

3) l'irritation du 12^ème nerf dorsal peut aussi par son rameau perforant latéral se traduire par une douleur de la face externe de la hanche, donnant un tableau de fausse douleur de hanche rebelle.

Il n'y a le plus souvent aucun signe radiologique particulier au niveau de 1'étage dorso-lombaire responsable et le diagnostic est donc strictement clinique, c'est la mise en évidence d’un dérangement intervertébral mineur D11-D12, ou D12-L1 sur les signes décrits par l’auteur.
Si c'est la branche antérieure de L1 qui est irritée, le tableau est celui d'une fausse pubalgie.

Le traitement consiste en manipulations si elles sont possibles ou en infiltrations de l’articulation inter-apophysaire et de la branche postérieure responsable en cas de lombalgie ou de la branche antérieure en cas de douleurs antérieures.

La physiothérapie, le massage, le traitement local des zones infiltrées de cellulalgie sont des moyens complémentaires utiles.

Ces manifestations peuvent être isolées ou associées. Leur fréquence et les erreurs de diagnostic auxquelles elles peuvent donner lieu font l’intérêt de ce syndrome de charnière dorso-lombaire D12-L1.
Bibliographie: ouvrages de Robert et de Jean Yves Maigne dont je recommande vivement la lecture attentive; ils sont la référence absolue pour les médecins de médecine manuelle et orthopédique.

Névrome de Morton de l'avant pied

Névrome de Morton de l'avant pied

Le névrome de Morton correspond à une tuméfaction douloureuse d'un nerf sensitif plantaire généralement situé en regard du 3ème espace interdigital de l'avant pied qui se trouve mécaniquement piégé dans un espèce d'arcade ostéo-fibreuse inextensible formée par les 3èmes et 4 èmes têtes métatarsiennes et le ligament inter-métatarsien transverse qui normalement  s’oppose à l’écartement des têtes métatarsiennes et de l’appareil sésamoïdien par son insertion sur le sésamoïde latéral et dans lequel le nerf est compressé. 

Généralités

C'est une pathologie qui affecte principalement la femme autour de la cinquantaine bien que le 1er cas recensé fut le souverain britannique Georges IV (1762 - 1830) et que la description princeps nous la devons quelques décennies après au Dr Thomas Morton qui la décrivit en 1876. Son traitement est médical dans une majorité de cas et chirurgical si la symptomatologie est invalidante et dans le but de diminuer au maximum les douleurs sans jamais les guérir à 100% quel que soit le traitement. 

Son siège est la zone d'anastomose des deux nerfs plantaires interne et externe, responsables de la sensibilité de la plante du pied, généralement situé au niveau du troisième espace interdigital. Cette zone comprimée s'épaissit et forme un névrome responsable des symptômes, par sclérose initiale de l'endonèvre avec prolifération conjonctive intra et péri-nerveuse riche en collagène, altérant les fibres myélinisées.

Le Diagnostic est essentiellement clinique que viendra confirmer  une imagerie par échographie

Le symptôme dominant est une vive douleur plantaire aigüe, parfois paroxystique très localisée irradiant aux orteils, à type de brûlure qui peut irradier vers la face latérale des orteils et se déclenche en position debout, à la marche ou à la conduite automobile, obligeant parfois à se déchausser et favorisé par le port de chaussures étroites.

L'inspection du pied met généralement en évidence un certain nombre de troubles statiques associés: pied creux, pied rond, hallux valgus.

L’examen physique 
Présence d'une douleur à la pression du 3ème espace (un peu en arrière des articulations métatarso-phalangiennes, aussi bien en dorsal qu'en plantaire), sans douleur à la mobilisation métatarso-phalangienne, ni douleur à la palpation osseuse.
Signe de la sonnette par pression génèrant une irradiation à la face adjacente de l'orteil
Signe de Lasègue de l'orteil par mise en extension de l'orteil correspondant à l'espace douloureux qui déclenche ou exacerbe la douleur, alors que la flexion de l'inter-phalangienne proximale, en diminuant la tension du nerf sur le ligament intermétatarsien, entraîne une disparition de la symptomatologie. 
Signe de Mulder: la compression du bord interne du pied avec une main et bord externe avec l'autre main, le pouce de la main interne exerce une pression à la face plantaire et on alterne une pression sur la face externe et une dans le 3ème espace ce qui permet de percevoir un ressaut.
En cas de lésion évolué, un trouble de la sensibilité du 3ème et du  4ème orteil est retrouvé.

Des radiographies du pied permettront surtout de mettre en évidence des troubles associés de la statique du pied.

L’échographie est d'un grand intérêt: en manipulant le pied le radiologue peut voir le nodule de Morton bouger douloureusement entre les têtes des 3ème et 4ème métatarsiens (effet noyau de cerise). Le nodule est ovoïde, fusiforme, en coupe sagittale hypo-échogène dans 80 % des cas, avec parfois un aspect effilé distal en queue de radis.

L'examen roi est l'IRM; il permet un diagnostic précoce sous la forme d’une petite image visible sans injection  dans la majorité des cas; il peut cependant ne pas détecter certains petits névromes.

Le traitement sera fonction du stade évolutif de la maladie et essentiellement médical
Le traitement consiste à préconiser des chaussures larges, à prescrire des semelles avec et à pratiquer une infiltration. On peut s'aider initialement d'un test anesthésique qui confirmera l'espace suspecté. L'injection s'effectue plutôt par voie dorsale qui est moins douloureuse et moins agressive sur la plaque fibro-cartilagineuse plantaire.
1- D' abord des mesures préventives et orthopédiques:
- les chaussures doivent être larges et souples pour éviter la compression du névrome, les hauts talons doivent être proscrits et si possible il faut éviter les marches trop longues et le piétinement.
- prescription de semelles orthopédiques confectionnées sur mesure par un podologue avec barrette rétrocapitale souple et logette sous l'espace siège du névrome. Elles visent à corriger le défaut statique et ont pour but de mettre en décharge la zone gâchette douloureuse (évidement sous-lésionnel), et d'écarter les têtes des métatarsiens afin de décomprimer le névrome en reportant l’appui en arrière de la zone douloureuse (appui rétrocapital).
2- En cas d'échec des mesures précédentes, la dernière solution avant chirurgie consiste à faire une ou plusieurs infiltrations sous échographie par voie dorsale, de cortisone dans l'espace interdigital (jusqu'à 3 infiltrations à 1 mois d'intervalle), au contact du névrome ou bien de phénol (infiltration également guidée sous échographie).
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3- Opérer après échec des solutions non agressives:

a- La solution chirurgicale conservatrice consistant à réséquer le ligament inter-métatarsien par une incision au dessus du pied permettant de décomprimer la zone, sans toucher au névrome; la possibilité de récidives est de 10%. possibilité d'y associer l'ablation des têtes métatarsiennes adjacentes.

La technique chirurgicale non conservatrice par voie dorsale est celle actuellement préconisée; elle est moins délabrante, mais sa visibilité moindre suppose souvent l'appoint de l'imagerie en pré-opératoire. Elle consiste à réséquer le nodule de Morton en coupant les branches nerveuses autour du nodule. Cette neurectomie en zone saine donne un excellent résultat, au prix d'une fréquente hypoesthésie pulpaire, Le traitement chirurgical peut concerner les lésions associées : traitement d'une éventuelle bursite ou ostéotomie sur pied statique majeure.

Complications du traitement

Le traitement chirurgical est responsable d’un certain nombre de complications postopératoires: repousse nerveuse partielle très douloureuse, insensibilité plus ou moins totale entre les 3ème et 4ème orteils, troubles de cicatrisation cutanées et fibrose secondaire longs à disparaître.

On ne guérit pratiquement jamais d'un névrome de Morton opéré ou pas, des douleurs résiduelles persistant le plus souvent mais considérablement atténuées par la thérapeutique.

NB: il existe depuis peu une solution thérapeutique qui pourrait devenir un échappatoire à la chirurgie non conservatrice si cette technique peu invasive continuait à donner de bons résultats, il s'agit de la chirurgie par le froid (cryochirurgie), se renseigner alors auprès d'un chirurgien orthopédique qui pratique cette technique+++.

Le syndrome de l'essuie-glace

Le syndrome de l'essuie-glace est une douleur d'effort de la face externe du genou qui remonte plus ou moins vers le haut sur la face latérale de la cuisse et affecte de manière spécifique les coureurs de fond, les cyclistes,  les tri-athlètes et les amateurs de course en montagne (trail).

Cette douleur correspondant à une tendino-bursite  du bord postérieur de la bandelette fibreuse ilio-tibiale très épaisse qui entre en conflit avec le condyle externe de l'extrémité inférieure du fémur.

Cette bandelette fibreuse positionnée vers l'avant lorsque le genou est en extension, glisse à la manière d'un essuie- glace vers l'arrière, genou fléchi et la répétition du mouvement va créer un frottement douloureux contre le relief condylien externe.

Le syndrome de l'essuie-glace touche préférentiellement les runners et les tri-athlètes 

Facteurs favorisants intrinsèques:

saillie excessive du condyle externe fémoral
genu varum
inégalité de longueur des membres inférieurs

pied hyper-pronateur.
Facteurs favorisants extrinsèques

- technologiques: chaussures inadaptées ou usagées du coureur de fond, sol particulier (route bombée), mauvais réglage du pédalier.
- dysentraînement: excés et surtout augmentation brutale du kilométrage hebdomadaire, entraînement en côte et en descente, étirements négligés.

Le diagnostic est essentiellement clinique
Les douleurs d'effort sont localisées au niveau de la partie externe du genou et irradient le long de la face externe de la cuisse. Elles sont d'installation progressive n'apparaissant qu'au bout de quelques kilomètres, favorisées par les terrains vallonnés ou des surfaces planes non dures. Les douleurs se majorent quand l'effort s'intensifie et que le kilométrage augmente. Une fois installée, la douleur ne disparaît pas à l’arrêt de l’effort (stade 3 de Blazina).

La palpation de la face postérieure du condyle externe entraîne une douleur exquise. L'examen du genou est normal : rotule, ménisques, ligament collatéral externe, pivot; pas de choc rotulien, pas de douleur à la palpation des interlignes articulaires à la recherche d'une chondropathie, pas de laxité en varus, pas de mobilité anormale.

L'articulation péronéo-tibiale supérieure est libre. 
Deux tests cliniques confortent le diagnostic : 
- le test de Renne: en charge et appui mono-podal: 
apparition d'une douleur lors de la réalisation de mouvements de flexion/extension du genou .

- le test de Noble : sujet en décubitus dorsal ou latéral :

si l'on exerce une pression digitale, genou fléchi à 90°, au niveau du sommet du condyle externe, 2 à 3 cm au-dessus de l'interligne articulaire et que l'on étend passivement le genou en maintenant le tibia en varus et rotation interne par la main mobilisatrice; une douleur vive apparaît vers 30° de flexion, signant la positivité du test.

départ 

arrivée 

L'imagerie est inutile et le diagnostic différentiel est facile (examen du genou strictement normal) avec un syndrome méniscal externe, un blocage de l'articulation péronéo-tibiale supérieure, une fracture de fatigue du col du péroné chez les runners, une chondropathie fémoro-tibiale externe.

Traitement à la phase aigüe: essentiellement médical: repos relatif, glace, antalgiques, AINS, kinésithérapie (MTP: massage transverse profond et étirements), physiothérapie.

Traitement à la phase chronique (stade 3 de Blazina), repos total et 1 à 2 infiltrations de la tendinobursite peuvent régler le problème.

Traitement chirurgical exceptionnel (Jager, Lutz), en cas d'échec du traitement médical : excision de la bursite, régularisation de la face postérieure du condyle externe, plasties d'allongement de la bandelette ilio-tibiale. 

Prévention: étirement, chaussures de running adaptées et remplacées régulièrement, réglage du pédalier ... , orthèse plantaire si pied pronateur.

Pour les  runners, il faut faire attention à la nature du terrain et l’entrainement peut être repris progressivement lorsque les étirements de la bandelette sont devenus indolores.

La Méralgie paresthésique

Quatre fois sur cinq une méralgie paresthésique correspond à un syndrome canalaire par compression du nerf fémoro-cutané, nerf sensitif pur de la partie latérale de la cuisse, compression le plus souvent  dans le canal ostéo-fibreux situé en dessous de l'arcade crurale (ligament inguinal) et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS). Le nerf fémoro-cutané peut être aussi comprimé à d'autres niveaux au cours de son trajet pelvien (abdominal bas). Sur le plan thérapeutique, comme nous l'ont appris nos maîtres et le font de nombreux confrères, l'infiltration par de la xylocaïne, en l'absence de toute allergie à ce type de produit, fait disparaître quasi instantanément les signes cliniques. Si le test à la xylocaïne est positif cela souligne l'origine canalaire de la compression et ce test préalable doit être immédiatement suivi d'une injection d'un dérivé cortisoné : Diprostène ou équivalents = corticoïdes retard ou Hydrocortancyl 125mg (effet moins long que les dérivés retards) dans ce même canal ostéofibreux. Ce traitement par infiltration constitue le traitement de choix d'une méralgie d'origine canalaire. 

A souligner d'emblée qu'à ce syndrome canalaire peut être associé une névralgie d'origine lombaire haute qu'il faut traiter conjointement et quand c'est possible par un traitement manuel par manipulations vertébrales électives de la zone rachidienne lombaire haute en respectant toutes les règles et recommandations de la médecine manuelle comme le font tous mes confrères médecins ostéopathes membres de la SOFMMOO). 

Enfin la forme canalaire de la méralgie paresthésique se rencontre chez les gens actifs dont les randonneurs en montagne à cause du sac à dos ou après une prise de poids rapide par infiltration graisseuse du canal ostéofibreux.

I- FORME CANALAIRE

             

Anatomiquement

Le nerf fémoro-cutané naît des branches dorsales des deuxième et troisième nerfs lombaires, passe derrière le psoas, qu'il quitte vers le milieu de son bord latéral pour traverser obliquement et en avant l'iliaque et se diriger vers l'EIAS (épine iliaque antéro-supérieure). Il passe ensuite sous l'arcade crurale dans un tunnel ostéo-fibreux et se dirige vers le couturier où il se divise en une branche antérieure superficielle  et une branche postérieure.

C'est quand il passe  sous l'arcade crurale pour quitter le bassin et pénétrer dans la cuisse qu'il est le plus souvent comprimé, il chemine dans un canal ostéo-fibreux  limité en dehors par l'épine iliaque antéro-supérieure ou il est posé comme "un chevalet" et en dedans par le psoas.

La symptomatologie est dominée par

- des paresthésies douloureuses antéro-latérales de cuisse, qui d'intermittentes au départ, peuvent devenir permanentes et même nocturnes et peuvent en imposer pour une pathologie rhumatologique évolutive.

- une hypoesthésie en raquette latérale de cuisse.

- un signe de Tinel à la percussion de l'EIAS.

Le diagnostic de certitude viendrait de l'électromyogramme qui montrerait un ralentissement de la vitesse de conduction du nerf fémoro-cutané à l'E.LA.S. avec une diminution de l'amplitude du potentiel recueilli et une augmentation de la latence sensitive, mais à nos yeux il n'est pas indispensable et c'est une perte de temps surtout si l'on obtient un soulagement immédiat par le test anesthésique à la xylocaïne dans le canal ostéo-fibreux,  un peu en dedans de l'EIAS et à 2 cm en dessous de l'arcade crurale, que l'on fait suivre pour obtenir un soulagement durable par une infiltration de corticoïde retard ((diprostène ou hydrocortancyl 125 mg), infiltration que l'on peut répéter jusqu'à  3 fois, dans les cas rebelles. 
La symptomatologie peut résister aux infiltrations, par exemple chez des patients en surpoids qui doivent également s'astreindre à perdre du poids.

En cas d'échec des infiltrations, une neurolyse avec section des fascia est nécessaire.
 

II- FORME RACHIDIENNE

L'autre étiologie de la méralgie paresthésique est représenté par le syndrome de la charnière thoraco-lombaire de Maigne qui dans notre expérience co-existe avec le syndrome canalaire et peut expliquer certaines résistances (voir dans le sommaire du blog, au chapitre 12 sur la colonne vertébrale, l'article spécifique consacré à ce syndrome qu'il est conseillé de lire+++) :

-  antécédents de lombalgies chroniques

-  raideur douloureuse du rachis lombaire sagittale à la distance doigt-sol et au test de Schober et frontale du côté douloureux.

-  signes vertébraux de DIM thoraco-lombaire de Maigne du côté douloureux

-  discopathies lombaires étagées sur les radiographies 

-  la biologie est négative.

L'ensemble de ses signes rachidiens font évoquer un syndrome de la charnière thoraco-lombaire  ( les 2 pathologies de charnière et canalaire  seront traitées de concert+++). 

La part rachidienne se traite préférentiellement par manipulations vertébrales  L1-L2 et L2-L3 et en cas d'échec de ces dernières par infiltrations du massif des articulaires postérieures L1-L2 et L2-L3. 

III- FORME INFECTIEUSE
La maladie de Lyme (borréliose) dans sa forme de méningo-radiculo-névrite, qui peut toucher aussi concomitamment le nerf crural: rechercher des antécédents de piqûre de tiques,

suivie d'un placard érythémateux.

La ponction lombaire (PL) mettra en évidence une hyper-albuminorachie et un taux élevé de lymphocytes; une à deux infiltrations sous-arachnoïdiennes de corticoïdes feront entièrement disparaître la symptomatologie.
IV- FORME APRES PRELEVEMENT D'UN GREFFON OSSEUX ILIAQUE

Dans le traitement chirurgical d'une pseudarthrose.