Les claquages musculaires chez les sportifs

De tous les termes utilisés pour désigner les accidents musculaires intrinsèques, le claquage est celui qui est le mieux compris des sportifs, tout bonnement parce qu'ils l'ont eux même inventé et qu'il correspond avec l'entorse de cheville aux deux traumatismes les plus fréquemment rencontrés. Il survient sur un groupe musculaire presque exclusivement des membres inférieurs mis en tension trop brutalement.  Il s'accompagne le plus souvent d'un claquement caractéristique (d'ou le terme de claquage), à la manière d'un coup de fouet parfois audible à plusieurs mètres de distance qui empêche un sportif le plus souvent de vitesse ou de sauts (athlé, football, rugby, hand, basket, gym) de poursuivre son effort et d'une douleur qui peut être syncopale.
A quoi correspond la lésion musculaire dans un claquage

Depuis l'avénement dans un premier temps de l'échographie, puis de l'IRM, la compréhension de la lésion musculaire n'est plus la même et on est passé d'une atteinte pure des fibres musculaires à une lésion musculo-aponévrotique (décollement entre le tissu musculaire et son tissu fibreux de soutien. Et si l'on peut oser cette comparaison  avec une feuille de vigne, on est passé d'une lésion de la partie verte de la feuille à une lésion qui intéresse les nervures.

La vulnérabilité des muscles des membres inférieurs chez l'homme ou syndrome de Lucy est en rapport avec l'évolution de l'espèce humaine ( Phylogenèse)

Chez les primates et puis chez l'homme, la cuisse constitue le segment de membre propulseur le plus puissant et par tant le plus exposé aux accidents musculaires. En effet à la fonction essentielle de propulsion en rapport avec les mouvements volontaires, forcément très différents d'une discipline sportive à l'autre, s'ajoute chez les bipèdes la lutte anti-gravitaire qui correspond à une série de contractions réflexes permanentes des muscles antérieurs et postérieurs (agonistes et antagonistes) de la cuisse. A ces deux contraintes s'ajoute celle engendrée par l'allongement forcé des chaînes musculaires postérieures (ischio- jambiers et muscles jumeaux du mollet), survenue lors du changement de mode de locomotion et rendues indispensable par le travail en extension de la jambe en position debout. Malgré cet étirement quasiment permanent de ces structures pendant la marche ou lors de mouvements de flexions antérieures du tronc, jambes tendues, les ischio-jambiers et les muscles jumeaux auront quand même tendance à se raccourcir par un processus très rapide et difficilement réversible lié au réflexe gamma (un étirement brusque d'un muscle s'accompagne d'une contraction brusque réflexe) et toute stimulation excentrique (càd en étirement) lors de la course notamment va accentuer ce phénomène. Il y a donc structurellement et biomécaniquement des différences caractéristiques entre muscles antérieurs et postérieurs des membres inférieur qui sont à l'origine d'un déséquilibre très dangereux pour l'intégrité de ces structures et qui devront sous peine de blessures, être perpétuellement étirées. 

L'ensemble de ces modifications évolutives a été décrit sous le nom de "Syndrome de Lucy": d'abord quadrupède, puis progressivement debout sur ces pattes de derrière, l'espèce humaine, déjà plus intelligente que toute autre, afin de pouvoir élargir son champ de vision dans la savane, et par tant échapper aux différents dangers qui la guettaient dans ce milieu hostile, s'est redressée très vite, trop vite pour nous médecins du sport, au point que les muscles des membres inférieurs et tout spécialement les muscles postérieurs de cuisse (ischio-jambiers) et de jambe (triceps sural du mollet) sont restés structurellement trop courts. Du coup, le sprinter en Athlé est presque obligé de se mettre à 4 pattes pour replacer le muscle ischio-jambier en position de quadrupédie, moyennant quoi il peut démarrer vite. Quant aux malheureux adeptes des sports collectifs (foot, rugby, hand) ils doivent se mettre en position anormale s'ils veulent courir très vite et dans un temps très court, ce qui entraîne souvent chez eux des problèmes notamment de claquages. Ce syndrome de Lucy qui retentit sur le fonctionnement dynamique des articulations sus et sous-jacentes (genou, hanche, sacro-iliaque) est à l'origine de très nombreuses pathologies macro ou micro-traumatiques du membre inférieur.

Les facteurs de risque classiquement évoqués dans toutes les publications

-  une diététique inadaptée : hydratation insuffisante, alimentation hypercarnée, acide.

-  un défaut ou l'absence d’échauffement.

- un défaut de préparation athlétique: mauvaise planification des entrainements, entrainements inadaptés aux conditions de match, préparation abusive, peu ou pas d'étirements progressifs et de travail en excentrique.

- une prise d’anabolisants ou de corticoïdes.  

-  le stress. 

- les conditions climatiques : froid et humidité
- la fatigue musculaire++

- l'âge+++
- les déséquilibres musculaires : avec en isocinétisme un ratio > 0,8 IJ excentrique à 60°/ Q concentrique à 240°++; Abdo/Adducteurs.
Un facteur de risque jamais évoqué, mais pourtant toujours présent quand il est systématiquement recherché: 
Une dysfonction vertébrale lombaire et ses signes de SCTPM de Robert Maigne (cf les deux articles du blog à lire absolument: Blessures et performance sportive et Bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme).
Les 4 régions anatomiques les plus fréquemment affectées par les claquages
92 % des claquages affectent les membres inférieurs et 79% affectent les différents groupes musculaires de la cuisse et très spécifiquement ceux qui sont polyarticulaires et ont un fonctionnement de type excentrique+++ 

37% les ischio-jambiers (IJ) de la face postérieure de la cuisse.
23% les Adducteurs de la face interne de la cuisse 
19% le muscle Droit antérieur du Quadriceps de la face antérieure de la cuisse.
13% le muscle Jumeau interne du mollet.

Les deux mécanismes lésionnels des claquages

Avec l'Athlétisme de vitesse et de sauts, le Football est l'activité sportive la plus sujette aux claquages musculo-aponévrotiques et c'est à partir d'études suédoises chez les footballeurs pro qu'ont été décrites deux types de lésions:
1- 72% sont des sprint - lésions qui surviennent pendant une course de vitesse ou sur une accélération. 

2- 28% sont des stretch - lésions par étirements brusque (over-stretching) survenant sur un pied levé, un tacle ou une position de fente en football, pendant un saut en athlé ou un grand écart en gymnastique.

Athlétisme, Football, Rugby, Hand = sports à risque de claquage 

La clinique+++
- les antécédents de claquage+++
- l'intensité de la douleur+++
- le retentissement immédiat sur la marche+++
- la limitation à l'étirement
- autres signes: coup de hache éventuel souvent masqué par l'oedème (tuméfaction) immédiat, l'ecchymose retardée.
Les trois critères de gravité de Guillodo
Ce qui intéresse en premier le sportif et son entourage, ce n'est pas tant de savoir la nature du traumatisme musculaire : contracture, élongation, claquage ou rupture (classification INSEP d'Andrivet dans les années 70, ni son stade histologique :0,1,2,3,4 (classification histologique de Rodineau et Durey), mais le temps d'indisponibilité sportive. Pour Guillodo, si:
- la douleur immédiate est > 6 à l'échelle visuelle analogique (EVA) qui va de 1 à 10
- la limitation à l'étirement du muscle lésé est > de 15%
- si malgré le protocole de traitement Rice ou Grec à appliquer immédiatement, douleur et impotence fonctionnelle sont > 3 jours, le temps de guérison de l'accident musculaire sera >  40 jours.
L'imagerie

Les lésions de claquages se produisent quasiment toujours au niveau de la jonction myo-aponévrotique entre muscle et aponévrose. En fonction de la localisation centrale ou périphérique de l’aponévrose concernée par la désinsertion, on parlera de désinsertion centrale ou périphérique. Cette désinsertion musculaire entraîne une hémorragie qui va se localiser en périphérie autour du fascia périphérique du muscle. Dans certaines formes sévères, l'hémorragie se collecte dans la zone de rétraction du muscle. Des fois un claquage se présente sous forme de multiples zones de micro-désinsertions des fibres au niveau de leur attache fibreuse aponévrotique, difficiles à apprécier en Echographie, à cause de l'absence de solution de continuité nette et de l’anisotropie (contraire d'isotropie, l'anisotropie est la propriété d'être dépendant de la direction. Quelque chose d'anisotrope pourra présenter différentes caractéristiques selon son orientation qui rendront alors l’analyse échographique difficile). L'échographie reste toutefois l'examen d'imagerie de première intention et le seul et vers le 7ème jour en ce qui concerne la désinsertion du jumeau interne du mollet. L’IRM, plus sensible dans la détection des œdèmes est l'imagerie de choix, tout spécialement dans le sport de haut niveau. Il va permettre à tout coup de confirmer le diagnostic de gravité qui reste avant tout clinique.

Le diagnostic différentiel
1- Avec une élongation
Il ne faut surtout pas confondre claquage et élongation qui est un étirement passif au delà de sa limite physiologique sans désorganisation anatomique du muscle. Dans une élongation, le muscle est douloureux à l’effort, à la palpation et à la contraction (triade clinique). Au repos, cette douleur va quasiment disparaître et son évolution sera rapidement favorable après 1 semaine tout au plus de repos complet. La reprise progressive de la compétition se fera en 1 à 2 semaines.

2- Avec trois urgences chirurgicales:
- un hématome compressif important (jambe +++) qui ne peut pas être suffisamment évacué à l'aiguille et sous échographie, avec tableau clinique d'un syndrome de loge. Il favorise les phlébites.

- une désinsertion tendineuse: exemple de la désinsertion du tendon commun des IJ : le mécanisme lésionnel est une contraction excentrique (hanche en flexion – genou en extension) . Signes cliniques: douleur fessière aigüe, impotence fonctionnelle totale. Vide sous ischiatique à l'examen avec déficit de force au testing. Confirmation écho /IRM. 

1- désinsertion de la corte portion du Biceps fémoral

2 - désinsertion de la longue portion du Biceps fémoral

3 - désinsertion du tendon commun des IJ

- les avulsions osseuses quand le déplacement est > 2 cm : la clinique est similaire à celle d'une désinsertion tendineuse et c'est l'imagerie qui permet le juste diagnostic.

3- avec d'autres problèmes musculaires chez les sportifs: courbatures, contractures, crampes

- Les courbatures ou Doms 

Elles correspondent chez un sportif à des douleurs sur un muscle ou un groupe musculaire survenant  le lendemain d’un effort musculaire inhabituel. Elles  régressant au repos.
Traitement : étirements. Prévention +++ (entraînement de type excentrique+++).
- Les contractures
Elles correspondent à une courbature exagérée qui met en tension involontairement un groupe musculaire. Elles sont peu douloureuses et d'apparition lente avec l’effort. Elles cèdent au repos et reprennent à l'effort. A l'examen : diminution du ballottement du muscle. Traitement : repos 2 à 3 jours;  préventif surtout du dysentraînement.

- Les crampes

Ce sont des contractions musculaires involontaires, invincible et excessivement douloureuses de quelques secondes à quelques minutes. Elles touchent soit un chef musculaire, soit un groupe de muscles ( mollet, cuisse: Q, IJ, Add, plante du pied. Les causes chez les sportifs: perte de sel, de potassium. Elles sont favorisées par un défaut d'entraînement, le froid, une mauvaise gestuelle technique, un chauffage inadapté; en été par un défaut d'hydratation, une chaleur excessive.
- les béquilles du sportif et les contusions musculaires par chute c'est à dire des lésions musculaires induites par choc direct sur un groupe musculaire ou un muscle et dont la cause est extrinsèque  par écrasement. 

La conduite à tenir dans les minutes qui suivent le claquage: le protocole Rice
Le protocole GREC ou Rice : repos avec retrait immédiat de la compétition, ice, compression+++, élévation à appliquer immédiatement; le système Game Ready se distingue par la possibilité d'appliquer en même temps le froid et la compression. La prescription d'antalgiques de niveau 1 ou 2 et si besoin la prévention du risque thrombo-embolique (exceptionnel mais gravissime s'il parvient à échapper à la vigilance du praticien) constituent le premier temps du traitement. 

NB : Le système Game Readyi glace et comprime à la fois la lésion musculaire

La prise en charge secondaire par une kinésithérapie de type excentrique
La prise en charge kinésithérapique a pour objectif d’optimiser la cicatrisation et de redonner au tissu musculaire ses propriétés biomécaniques et physiologiques initiales, garantes d'un geste sportif efficient et suite à des études suédoises, un protocole d'exercices de type excentrique sub-maximaux semble nettement supérieur au protocole classique avec étirements progressifs et renforcement musculaire concentrique en terme de délai de reprise sportive et de moindre récidive dans l'année qui suit le traumatisme.

Les massages intempestifs du foyer lésionnel sont totalement contre indiqués en phase aiguë car ils peuvent entraîner une calcification secondaire, une cicatrisation anarchique, des complications veineuses.

Les AINS n’ont pas leur place (au moins la 1ère semaine), leurs effets minorant la phase cellulaire de l’inflammation seraient complètement contre productif.
Dans l'étude suédoise, le délai moyen de cicatrisation a été raccourci de 51 à 28 jours (45%) par substitution d’exercices de travail excentrique sub-maximal (L-protocole) à un protocole plus classique d’étirement et de renforcement musculaire concentrique (C-protocole).

Les complications
- la récidive est fréquente surtout si la prise en charge initiale est inadaptée et si la reprise des activités sportives trop précoce. 
- les adhérences.
- les brides.
- les cicatrices fibreuses source de récidives.



- l’hématome enkysté qui peut nécessiter une régularisation chirgicale et l'hématome compressif qui va nécessiter une évacuation à l’aiguille sous échographie, voire chirurgicale si nécessaire. 

- la myosite ossifiante, visible en radiographie, est favorisée par des massages locaux intempestifs (à différencier par un examen au scanner d'un sarcome). 

- la hernie musculaire

- la thrombophlébite doit toujours être redoutée; elle est favorisée par un mauvais état circulatoire et par un hématome compressif; ne pas hésiter à les prévenir par un traitement par les héparines de bas poids moléculaire (HBPM). 
Les quatre formes cliniques
1- Le claquage des IJ de la face postérieure de la cuisse 

Ils arrivent en tête de tous les claquages. Ce sont, à l'exception du court biceps fémoral, des muscles bi-articulaires (hanche et genou). Le chef long biceps fémoral est affecté à 94% dans les sprint-lésions, et le semi-membraneux trois fois sur quatre (74%) dans les strech-lésions. Près de la moitié des claquages touchent deux sites musculaires à la fois (long biceps et semi-tendineux. Sur le plan clinique, la proximité du pic douloureux par rapport à l'ischion et importance de l'oedème sont corrélés à des délais plus longs de reprise sportive.

La suite fait l'objet d'un article spécifique.

2- Les claquages des Adducteurs de la face interne de cuisse

En fréquence, ils arrivent en deuxième position. Ils ont un rôle adducteur faible, rotateur et même fléchisseur. On les classe en fonction de leur profondeur. D'arrière en avant se trouvent respectivement le grand adducteur, le petit adducteur, le pectiné, le droit interne et le moyen adducteur. Pour Reboul ils se répartissent en deux « rideaux » :
Le 1er rideau, le plus superficiel, est le muscle gracile (droit interne). Il est aussi fléchisseur de jambe. Il s’insère sur la face antéro-inférieure de la surface angulaire du pubis. Il se termine par un long tendon sur la face interne du tibia où il constitue l’un des trois éléments de la patte d’oie.
Le 2éme rideau, le plus puissant, comporte trois plans, plan profond : le grand adducteur, plan moyen : le court adducteur, plan superficiel : le long ou moyen adducteur et le pectiné.
Au cours de la phylogenèse (évolution de notre espèce), la physiologie des Adducteurs s'est également considérablement modifiée passant d'une obliquité externe du fémur à l'origine du varus du genou conférant à ces muscles un rôle antigravitaire important et une très grande force d'adduction chez les primates, à un valgus physiologique du genou chez les bipèdes qui a modifié totalement la biomécanique de cette région, leur conférant une force pratiquement verticale et une composante horizontale adductrice très faible. Cette particularité adductrice faible explique la grande fragilité de ces muscles et leurs difficultés physiologiques à gérer les contraintes en adduction imposées par l'activité sportive. La pubalgie basse et les accidents musculaires des Adducteurs sont le reflet de cette incapacité à résister aux tractions verticales engendrées par la phylogenèse.

La suite fait l'objet d'un article spécifique

3- Les claquages du Droit antérieur (fémoral) du Quadriceps de la face antérieure de cuisse

                

Insertions hautes du droit fémoral sur l'EIAI

Anatomiquement le droit fémoral (droit antérieur) est le muscle du Quadriceps le plus central et le plus superficiel. Il repose sur le vaste intermédiaire en profondeur et il est bordé à l’intérieur par le muscle vaste médial et à l'extérieur par le muscle vaste latéral. Son insertion supérieure se fait par un tendon direct (le plus important) sur l’épine ilaque antéro-inférieure; il présente aussi un tendon réfléchi qui s’insère sur la gouttière sus-cotyloidienneet un tendon récurrent qui est une expansion fibreuse qui se détache du bord externe du tendon direct et s’étale à la face antérieure de la capsule pour aller renforcer le faisceau supérieur du ligament ilio- fémoral et se fusionner plus en dehors sur le bord antérieur du grand trochanter. Son trajet est vertical et se termine sur la face supérieure et centrale de la rotule (patella).

La suite fait l'objet d'un article spécifique

4- Les désinsertion musculo-aponévrotiques du muscle Jumeau interne du mollet 

Extrêmement sollicité dans la pratique sportive: activités de courses, d’impulsions, de démarrages, de changements de direction, de sauts, le muscle Jumeau (Gastrocnémien) interne peut se désinsérer partiellement ou totalement par décollement de ses fibres musculaires, entre en arrière le muscle Soléaire et en avant et en dedans le Jumeau interne; le décollement sera comblé par un hématome. Fréquente chez les sportifs puisqu'elle arrive en quatrième position, cette désinsertion du muscle Jumeau interne qui affecte tout particulièrement le sortir de la quarantaine et en particulier le joueur de Tennis et dont la gravité est proportionnelle à l'importance de la déchirure aponévrotique et de l'hématome qui viendra combler l'interstice laissé par le décollement, a reçu l'appellation de Tennis Leg (jambe du joueur de tennis). On la rencontre également en football, au squash, au badminton et en course à pied. Biomécaniquement le Triceps sural et ses 3 chefs musculaires: le Soléaire en profondeur et les muscles Jumeaux (Gastrocnémiens) interne et externe en superficie est un muscle très puissant et polyarticulaire qui intervient à la fois dans le maintien de la station debout et la propulsion des membres inférieurs. Le mécanisme lésionnel d'une désinsertion du muscle Jumeau interne est un mouvement d'étirement brusque en excentrique, par asynchronisme articulaire avec extension du genou et flexion dorsale de la cheville survenant soit à froid sur un muscle non échauffé, soit à chaud sur un muscle fatigué.

La suite fait l'objet d'un article spécifique

La prévention

Dans une majorité d'accidents musculaires en rapport avec des actions spécifiques de sprints, sauts, accélérations, changements de direction, on retrouve des déséquilibres musculaires entre les différents groupes musculaires. Ces déséquilibres musculaires que l'on peut quantifier en isocinétisme peuvent être prévenus par des programmes spécifiques de musculation, destinés à assurer l'intégrité des masses musculaires les plus faibles, le renforcement musculaire de type excentrique devant intervenir toujours après une phase d'étirements des structures musculaires et de renforcement concentrique. Enfin comme je l'ai appris de mon maitre, le Dr Robert Maigne, à l'Hôtel Dieu de Paris, lors de ma formation en médecine manuelle, il est fondamental de dépister les signes de dystrophie tissulaire du syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique (SCTPM) en rapport avec une dysfonction vertébrale lombaire, qui font le lit des claquages musculaires et constamment retrouvés chez les sportifs claqués, tout au long de mes quarante cinq années de pratique de la médecine sportive et qu'il faut traiter (la dysfonction vertébrale et le SCTPM) en même temps que la lésion musculaire, comme l'a toujours fait et le fait encore si bien le Dr Müller-Wolfhart, qui n'est pas le premier venu, médecin du Bayern de Münich, de la Mannschaft (équipe nationale de football allemande, championne du monde) et des plus grands sprinters de la planète, mais aussi surveiller ces dysfonctions vertébrales et leurs SCTPM, afin d'éviter les récidives.

La hanche traumatique et non traumatique (épiphysiolyse) de l'adolescent sportif et de l'adulte jeune

Entre 14 et 25 ans chez un jeune sportif, la hanche traumatique est essentiellement représentée par les arrachements apophysaires du bassin et les accidents tendino-musculaires. Avant 18 ans, le diagnostic de déchirure musculaire trop souvent porté avec facilité, doit toujours être sujet à caution jusqu'à preuve par l'imagerie du contraire car tendons et muscles sont trop puissants et trop plastiques par rapport à leurs insertions apophysaires qui vont s'arracher en cas de  contraction brutale des muscles agonistes.  En effet dans la chaîne os/tendon/muscle, le noyaux apophysaire d'insertion du tendon se soude tardivement et constitue une zone de faiblesse. Quant à la hanche non traumatique, entre 13 et 18 ans, elle est essentiellement représentée par l'épiphysiolyse.

I/ La hanche traumatique
1/ Les arrachements apophysaires (surtout épines iliaque antéro-supérieures et antéro-inférieures (EIAS et EIAI); crêtes iliaques; branches ischio et ilio- pubiennes). 

Mécanisme lésionnel: 
- le plus souvent sur ML unique: mouvement ample, excentrique, d'étirement brutal sur un muscle non relâché (accélérations, sprint).
- mai aussi par micro-traumatismes répétés.
Sports affectés
Athlétisme, football, gym sportive et rythmique, patinage, danse.

Clinique: douleur brutale; impotence fonctionnelle; flexum; syndrome clinostatique à l'examen: impossibilité de décoller le talon du lit; mais les rotations de hanche sont toujours possibles, jambes tendues sur le plan du lit d'examen.

        

La prise en charge

Le repos seul est souvent suffisant; il sera de de 4 semaines avec quelques jours strict au lit en décubitus dorsal hanche fléchie. Après 5 à 8 jours, la marche peut être reprise sous couvert de cannes anglaises. La reprise d’une activité physique progressive ne sera possible que lorsque les tests isométriques seront entièrement négatifs (en contraction et en étirement). La compétition sera autorisée après le troisième mois. 
L’indication chirurgicale est exceptionnelle : vis, broche, agrafe, peut se discuter en cas d’arrachement volumineux très déplacé, supérieur ou égal à 2 cm. L'interruption sportive laissée à l'appréciation du chirurgien est d'au moins 6 mois.
La complication principale est la survenue d’un ostéome colonisant l’hématome post traumatique, en rapport avec des massages locaux intempestifs qui doivent être formellement interdits.
Le traitement chirurgical de l’ostéome ne peut être envisagé qu’après refroidissement complet de la lésion, c'est à dire après une année post traumatique.
La Pseudarthrose, parfois non douloureuse et évalué à 60 % des cas est proportionnelle à l'importance du déplacement initial (ischion++). 

2/ Les arrachements tendineux
Sports à risque
- ski nautique++ et bien d'autres.

Localisation
- ischio-jambiers (IJ)++; adducteurs.

Lésion: 
- soit rupture partielle avec cliniquement boiterie et de traitement médical avec repos sportif++.
- soit rupture totale avec impotence fonctionnelle, de traitement chirurgical dont les modalités et la reprise sportive sont laissées à l'appréciation du chirurgien.
Diagnostic:
Confirmation diagnostique par l'imagerie (échographie d'abord +++ et éventuellement IRM) qui visualisera la lésion partielle ou totale.

3/ Les accidents musculaires: 
Elongations, déchirures, claquages, ruptures ne se différencient pas de ceux de l'adulte (voir plus en détail les autres articles du blog: claquages des IJ, Adducteurs, droit fémoral)).
Clinique:
Testing musculaire classique en étirement, en contraction résistée et à la palpation.
On compléte l'évaluation clinique du muscle lésé par l'évaluation du rachis thoraco-lombaire à la recherche d'une épine irritative d'origine vertébrale à type de douleurs projetées du syndromes cellulo téno périosto myalgique de Maigne qui fait le lit des accidents tendino-musculaires tout comme chez l'adulte+++.
Traitement

Il faut traiter concomitamment, la lésion musculaire et le rachis thoraco-lombaire par les thérapeutiques manuelles (manipulations vertébrales+++).

II/ La hanche non traumatique est représentée essentiellement par l'épiphysiolyse (décollement de l'épiphyse supérieure du fémur)

Anatomie:

L'épiphyse fémorale supérieure du fémur, s'articule avec le Cotyle du bassin pour former l'articulation de la hanche; séparée du col du fémur par le cartilage de croissance.

Schéma de droite: vascularisation par l'artère circonflexe postérieure de l'extrémité supérieure du fémur, du massif des tubérosités fémorales (petit et grand trochanter) et col du fémur.

Définition: 

L'épiphyse supérieure du fémur correspond à l'extrémité supérieure du fémur. Chez l'enfant et l'adolescent qui sont en période de croissance, cette épiphyse est séparée du col du fémur et du reste du fémur, par du cartilage de conjugaison. L'épiphysiolyse correspond à un décollement de l'épiphyse qui glisse vers l'arrière ou vers le dedans et de manière aiguë brutale ou plus lentement de manière chronique insidieuse.
Généralités: 

Vers 13 à 15 ans et jusqu'à 18 ans, l'épiphysiolyse = décollement épiphysaire vers l'arrière ou Coxa Retorsa ou en dedans: Coxa Vara; touche surtout le garçon (2,5 fois plus de garçons que de filles) obèse ou longiligne ayant beaucoup grandi; à début brutal ou progressif et à évolution longue. Rôle du sport (lancers en athlétisme par exemple). Dans 30% des cas l'affection est bilatérale mais rarement simultanée, frappe l'autre hanche plutôt à 18 mois d'intervalle.

Le glissement 

Il est le plus souvent progressif; Il peut être brutal et correspond alors à un véritable décollement épiphysaire non traumatique. Il est aigu et instable. 

Le diagnostic

Il est hélas souvent porté avec retard (douleur dans le pli de l'aine, boiterie qui devrait immédiatement alerter tout médecin consciencieux) en raison de la rareté et des formes trompeuses que peut prendre cette affection (douleurs ressenties dans le genou). L'examen clinique mettra en évidence le plus souvent une asymétrie de mobilité spécialement en rotation interne genou tendu posé sur le plan de la table d'examen, ou de la flexion croisée (flexion, adduction, rotation interne), genou fléchi à 90°. Des radiographies de hanche, éventuellement comparatives mettront en évidence le glissement de la tête fémorale, soit vers l'arrière, soit vers le dedans.

L’évolution spontanée 

Elle est dominée par la majoration du déplacement et le risque de survenue d’un glissement « aigu » qui peuvent s'associer à des complications précoces (coxite, ostéonécrose…) et à long terme (arthrose secondaire).

Le traitement 

Il est affaire de chirurgien orthopédique spécialisé (souvent chirurgien orthopédiste pédiatrique). Il vise à stopper la progression du glissement pour éviter les complications dont la fréquence augmente avec l’importance du déplacement:

- dans les formes peu déplacées et stables, la fixation en place par une vis canulée est la méthode de choix et donne de bons résultats chez la majorité des patients.

- dans les formes instables ou à grand déplacement, le traitement reste controversé. Un diagnostic précoce reste le meilleur facteur pronostique dans cette affection.
A retenir+++:

Entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant une boîterie de hanche avec des douleurs localisées dans le pli de l'aine et irradiant jusqu'au genou et à l'examen physique genou fléchi une limitation fonctionnelle de la flexion croisée: flexion/adduction/rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive +++ jusqu'à preuve radiologique du contraire et avis d'un chirurgien orthopédique+++.            

Les accidents musculaires dans la pratique sportive

La classification des accidents musculaires a fait l'objet de bon nombre d'études et si l'école française de traumatologie sportive a retenu celle en 5 stades de mon bon maître le Dr Jacques Rodineau et de Durey, à partir de l’imagerie (surtout échographie) qui a remplacé la classification plus ancienne et plus clinique d'Andrivet l'ex fameux médecin de l'INSEP, toutefois, noblesse oblige, une des stars mondiale de la traumatologie sportive, le Dr Müller-Wolhfart, médecin du Bayern de Munich et de la Manschaft (équipe nationale de football de l'Allemagne, dernière championne du monde en titre) utilise une terminologie toute différente en introduisant une notion intéressante qui est celle de l'implication de la colonne vertébrale, qu'en son temps l'école de médecine manuelle de Robert Maigne de l'Hôtel Dieu de Paris avait déjà identifiée (sans avoir été retenue par la famille de la traumatologie sportive), dans la genèse des accidents musculaires qui sont comme pour toute pathologie d'hyper-sollicitation (tendinopathies, fractures de fatigue, pubalgies, ostéodystrophies de croissance chez les plus jeunes, directement en rapport avec les fortes mais incontournables contraintes de la gestuelle technique et de l'entraînement physique.

Les approches de Christian Bénézis, Christian Mansat, Jean Marie Coudreuse, sont également particulièrement intéressantes. Enfin, une longue expérience des accidents musculaires m'autorise à une approche qu'a théorisé mon confrère Guillodo qui je développerais en fin d'article.

NB: d'emblée nous écartons les "béquilles du sportif " et les contusions musculaires par chute, c'est à dire les lésions musculaires induites par un choc direct sur un groupe musculaire ou un muscle et dont la cause est extrinsèque par écrasement. Elles ne font pas l'objet de cet article.

A- Les classifications des accidents musculaires intrinsèques de l'école française de traumatologie sportive
Celle des Drs Rodineau et Durey tient compte de la structure musculaire en particulier de l’importance du tissu conjonctif de soutien. Elle à remplacé la classification plus clinique d'Andrivet (qui est celle de ma formation initiale de médecin du sport à l'INSEP), en cinq types : courbature, contracture, élongation, déchirure ou claquage et désinsertion. A chaque type de lésion correspondant une conduite thérapeutique différente et une reprise du sport plus ou moins rapide.

I- Classification INSEP d'Andrivet qui reste la plus compréhensible pour une majorité de sportifs et de non sportifs. 
1- l’élongation

Elle correspond sur le plan histologique à la déchirure de quelques fibres musculaires.

Sur le plan clinique, la douleur est soudaine mais limitée, l'EVA est inférieur à 6 (entre 3 et 4 en moyenne).

L’impotence fonctionnelle est relative avec possibilité pour le sportif de poursuivre son match de football ou de rugby (ce qui n’est jamais une bonne chose et source d’aggravation et le médecin de terrain doit s'y opposer).

Le diagnostic échographique est difficile et nécessite un opérateur entraîné.

Le repos est la thérapeutique essentielle. Il est d’au moins quinze jours et idéalement de trois semaines, avec l’appoint de la kinésithérapie après glaçage initial qui réduit considérablement la lésion.

2- le claquage ou la déchirure

Il correspond sur le plan anatomique à la lésion d’un ou plusieurs faisceaux musculaires. Sur le plan clinique, le claquage est parfois audible, il s’accompagne d’une douleur fulgurante qui s’étend rapidement à la totalité du groupe musculaire lors de l’évaluation clinique avec apparition rapide d’un œdème et constitution d’un hématome. L' EVA est comprise entre 4 et 7. L'impotence fonctionnelle est variable et corrélée à l'intensité de la douleur.

L’échographie montre des zones hypo ou hyper échogènes et peut guider une possible ponction.

Le repos est également ici le traitement essentiel. Il peut aller de quatre à huit semaines en fonction de l’étendue de la lésion.

3- les ruptures ou les désinsertions musculaires

Sur le plan clinique c’est un accident grave et spectaculaire qui survient en plein effort.

Le sportif paraît foudroyé et chute; la douleur est syncopale EVA à 10 et plus et l’impotence fonctionnelle totale. Dans l’immédiat, l’encoche musculaire est palpable cliniquement, l’œdème survient rapidement. Le mouvement actif est quasi-impossible, le mouvement passif est hyperalgique, mais il est déconseillé de les rechercher.
L’échographie objective les dégâts.

Sur le plan thérapeutique, le repos varie de 70 à 90 jours. Certaines lésions peuvent relever de la chirurgie.

Les Complications
Ces différentes lésions musculaires peuvent se compliquer: 
- la récidive est fréquente surtout si la prise en charge initiale est inadaptée et si la reprise des activités sportives trop précoce. 
- l’hématome compressif va nécessiter une évacuation à l’aiguille sous échographie, voire chirurgicale si nécessaire. 
- la myosite ossifiante est favorisée par des massages locaux intempestifs. 
- la thrombophlébite doit toujours être redoutée; elle est favorisée par un mauvais état circulatoire et par un hématome compressif. 

II- Classification  actuelle des accidents musculaires de la Pitié Salpétrière (Rodineau et Durey) en 5 stades à la phase aigue:

Stade 0 : atteinte réversible des fibres musculaires, douleur modérée, contracture musculaire diminution de la force, récupération en quelques heures, indécelable à l'échographie.

Stade 1: atteinte irréversible de quelques fibres musculaires, mais respect du tissu de soutien conjonctif, douleur, contracture musculaire, diminution de force sont plus intenses que le stade 0, régénération des fibres musculaires et récupération en quelques jours; lésions non décelable à l'échographie, remaniements oedémateux à l'IRM.

Stade 2: désinsertion irréversible d'un contingent réduit de fibres musculaires et atteinte modérée du tissu de soutien; pas d'hématome; douleur vive lors de la pratique sportive n'obligeant pas à l'arrêt; retentissement fonctionnel variable.

Evolution : rapidement favorable cicatrisation en 10 à 15 j.

Reprise du sport : fondée sur les tests cliniques, pas de douleur à la contraction contre résistance et à l'étirement.

Stade 3: désinsertion irréversible d'un contingent étendu de fibres musculaires et atteinte sévére du tissu de soutien, hématome intra-musculaire localisé, douleur vive lors de la pratique sportive, obligeant à l'arrêt, retentissement fonctionnel sévère.

Evolution : longue 4 à 12 semaines.

Reprise du sport fondée sur les tests cliniques: pas de douleur à la contraction contre résistance et à l'étirement.

Stade 4: rupture-désinsertion partielle ou complète du muscle avec atteinte sévère du tissu de soutien conjonctif, hématome volumineux, douleur vive lors de la pratique sportive, obligeant à l'arrêt, retentissement fonctionnel sévère avec impotence totale, Evolution : parfois rapidement favorable, le moignon musculaire rétracté n'est pas soumis à des phénomènes de traction et vient s'accoler aux structures musculaires avoisinantes.

B- La classification ou mieux la Terminologie du Dr Müller-Wolhfart

Pour la diva allemande de la traumatologie sportive, il n’est plus question d’élongation, de claquage ou de déchirure,  la distinction des blessures « ne pouvant  se baser sur leur sévérité et leur grade », la différence n’étant pas quantitative mais qualitative avec deux types de lésions: les « contractures » et les « ruptures de fibres ». Et extrêmement intéressant, il y'a un lien à 90% entre les accidents tendino-musculaires et la colonne vertébrale ,  les racines nerveuses qui s'en échappent les innervant et donc il est impératif pour lui de traiter par des injections, concomitamment la lésion périphérique tendino-musculaire et l'irritation de la racine nerveuse dans la colonne vertébrale. 
(En ce qui concerne ces dysfonction vertébrales, le Dr Robert Maigne affirmait qu'à sa connaissance, une souffrance vertébrale était à l'origine de la presque totalité des accidents micro-traumatiques des parties molles périphériques (ligaments, tendons, muscles) et que le meilleur moyen d'éviter ce type d'accident sportif était de les dépister, les traiter et de les surveiller périodiquement).

Pour en revenir à la terminologie utilisée par le médecin allemand qui ne reconnaît que deux types lésionnels: les « contractures » et les « ruptures de fibres », une contracture se caractérise par une détérioration neuro-musculaire sans perturbation des fibres musculaires, altérant la fonction de l’organe mais laissant l’anatomie intacte.  « Chez les footballeurs, les contractures arrivent en général en première mi-temps ou dès les premières minutes, tandis que les ruptures interviennent en fin de match. »

L’originalité du médecin Allemand repose moins sur le diagnostic que sur le traitement. Faire en sorte de réduire l’hypertonicité musculaire causée par des mauvais alignements du squelette, des amplitudes articulaires réduites, des rigidités causées par la fatigue et le stress émotionnel. Les problèmes d'ischios, le médecin allemand les traite sans mettre le muscle de la face postérieure de cuisse au repos. Description de la prise en charge par PJ Vazel , un des grands coaches de l'Athlétisme: "Il passe une éponge glacée, masse, étire, puis vous allonge sur le ventre. Les yeux fermés pour mieux palper l’épiderme du dos, il plante d’une main ferme et sûre six, sept, huit seringues, longues comme des couteaux de cuisine, de part et d’autre de la colonne. Les produits injectés, Meaverin, Actovegin et Traumeel (anesthésiants, acides aminés et anti-inflammatoires), sont censés bloquer les fonctions nerveuses et améliorer le métabolisme. La pharmacopée munichoise est en principe homéopathique, naturelle et non synthétique. Et dès le premier jour, il faut s’entrainer: Jogging ou vélo, « la course fait partie des modalités du traitement » pour stimuler l’organisme. Le lendemain et le surlendemain, deux entrainements d’endurance de 20 min et de nouvelles infiltrations, dans un protocole qui inclut kinésithérapie, électrothérapie et thermothérapie. Au 4ème jour, l’entrainement peut reprendre là où l’athlète l’avait laissé. En cas de rupture de fibres, le délai est de dix à quatorze jours minimum, si le patient est immédiatement pris en charge. Sinon, « chaque minute perdue dans les dix premières minutes suivant la blessure peut-être un jour de perdu »., PRP, sang déprotéiné.

Alors que faut-il en penser? Ce bon Dr Müller-Wolhfart le moins que l'on puisse dire, sait quand même de qui il parle, lui qui a été et est toujours consulté par les plus grands sportifs du monde entier et en particulier par le gratin de l'Athlétisme mondial: Usain Bolt, Linford Christie, Donovan Bailey, Maurice Greene, Carmelita Jeter, Tyson Gay, Blake, Powel , Ronald Pognon pour ne citer que la crème du sprint mondial en Athlétisme, qui ont en commun d'avoir eu des accidents musculo-tendineux récurrents et d'avoir consulté le Dr Müller, dont le mérite est tout simplement d'avoir compris très tôt et d'affirmer qu'il y'a un lien à 90% entre accidents tendino-musculaires et la colonne vertébrale dont les racines nerveuses qui s'en échappent les innervent et donc de traiter par des injections concomitamment la lésion périphérique tendino-musculaire et l'irritation de la racine nerveuse dans la colonne vertébrale. Et pour en revenir à Bolt, le meilleur sprinter de tous les temps avec son anatomie hors norme est pourtant affligé d'une scoliose (déformation dans les 3 axes de la colonne vertébrale) qui se traduit non seulement par une jambe droite plus courte d’1,5 cm et forcément un surcroît de travail de sa jambe gauche et donc de ses ischio-jambiers gauches qui se lèsent de manière récurrente, mais aussi de sa colonne lombo-sacrée et plus largement de son système lombo-pelvi-fémoral qui est une structure innervée par les racines nerveuses des plexus lombaires et lombo-sacrés, lesquelles innervent également les muscles de la cuisse, en l'occurence la racine nerveuse S1 pour ce qui est de l'innervation des IJ.

C- Avis du médecin Montpelliérain Christian Bénézis: 

"L’accident musculaire reste avec l’entorse, la pathologie du sport la plus fréquente. Si l’entorse est le fruit d’un «hasard malheureux», l’accident musculaire est lié à un morphotype prédisposant et à des erreurs dans la conduite de l’entraînement ou du geste sportif.

Le diagnostic de gravité est basé d’abord sur l’examen clinique précis et rigoureux étayé par l’échographie (examen simple, fiable et peu coûteux) et secondairement sur l’IRM et la scintigraphie. Les différents tableaux écho-cliniques traduisent la nature et l’importance des lésions anatomiques: lésion des fibres musculaires, lésion du tissu conjonctif de soutien,hématome. Si l’élongation guérit avec le seul repos et la kinésithérapie, la déchirure musculaire, la rupture partielle ou totale par l’importance des lésions, rompent l’équilibre physique et psychique de l’athlète remettant en question son avenir sportif à court terme en l’éloignant de la compétition, à moyen et long terme en l’exposant aux récidives,et aux complications (hématome enkysté, myosite ossifiante).

Sur le plan thérapeutique: repos, mise en tension douce et répétée des fibres lésées, massages doux et défibrosants, physiothérapie , tonification excentrique et stretching bien conduits permettent d’envisager une réinsertion sportive progressive en quelques semaines,en quelques mois.

Les injections de PRP (facteurs de croissance) prélevés sur le sérum autologue du sportif sont une technique en plein essor. Cela consiste à injecter entre le 3e et le 6e jour après la survenue de la lésion, ces facteurs de croissance qui vont accélérer le processus de régénération des myofibrilles et la cicatrisation du tissu conjonctif dans les lésions musculaires stades 2,3 et 4. 

Mieux vaut prévenir que d’espérer guérir en conduisant de façon naturelle mais rigoureuse et régulière l’entraînement quotidien, en assurant un suivi médical de la condition physique, en évitant le surentraînement et la fatigue musculaire, en imposant les étirements et la tonification excentrique à tous les sportifs. Médecins, kinésithérapeutes, entraîneurs, préparateurs physiques diminueront la fréquence de survenue des accidents musculaires véritables « coup de tonnerre dans un ciel serein et épée de Damoclès dans la carrière de ces sportifs de compétition ou de loisir".

D- Avis du chirurgien Toulousain Christian Mansat 

résume parfaitement la problématique des accidents musculaires: "dans la plupart des statistiques publiées depuis un certain nombre d’années et surtout dans certains sports, il apparaît une augmentation significative du nombre de lésions musculaires et tendineuses et par voie de conséquence, une altération des structures articulaires. Près de 30 % de ces lésions musculaires et tendineuses sont observées au décours d’un entraînement. Elles sont surtout topographiées au niveau du membre inférieur (90 %). Le traumatisme extrinsèque (contacts plus ou moins violents) est le plus souvent évoqué. Ces lésions musculaires intrinsèques représentent plus de la moitié des accidents sportifs avant l’entorse du genou. Rappelons que le muscle est une structure complexe, adaptée à la transformation d’énergie chimique en énergie mécanique. Ses principales qualités sont la vitesse, l’endurance, la vigilance et la viscoélasticité. Ces qualités sont en rapport avec :

- la structure biomécanique propre (fibre musculaire et structure conjonctive)

- l’activité métabolique des différentes fibres (I : oxydative endurante, Ia : oxydative et glycolytique, Ib : glycolytique force durée brève)

- le système neuromusculaire qui permet de régler les activités réflexes automatiques et volontaires.

Ces accidents musculaires et tendineux sont devenus pénalisants pour les athlètes et leur club. Nous avons, en France, le triste privilège d’avoir, dans certains sports (rugby, athlétisme) le pourcentage le plus élevé. Le rôle de l’équipe médicale, paramédicale, des préparateurs et de l’entraîneur est d’essayer de penser à la prévention et d’évaluer les facteurs de risque en mettant en place une réelle prophylaxie. Il est licite de se poser la question concernant la responsabilité de certaines méthodes d’entraînement basées sur un excès de travail musculaire, souvent inadapté aux différents sports. Le travail musculaire doit être finaliste, il doit être adapté au sport pratiqué. Est-il nécessaire, dans certains sports d’avoir de « gros muscles » pour devenir un champion ? L’hypertrophie musculaire est synonyme de fragilité tendino-musculaire. A cette obésité musculaire générale ou locale, il faut associer, hélas, le corollaire, la diététique en particulier, les régimes hyperprotidiques avec ses conséquences volumétriques, densitométriques, endocriniennes, rénales, hépatiques… Cette stratégie nutritionnelle hyperprotidique se fait aux dépens de l’équilibre énergétique, différente selon le type d’exercice : force, vitesse, endurance… Le régime diététique du sportif doit être équilibré qualitativement et quantitativement sans oublier le rôle respectif indissociable des glucides, des lipides et des protides. Il faut savoir garder une juste répartition équilibrée : eau, glucides (50 %), lipides (30 %), protides (15 %). Le tissu adipeux ne doit pas être banni aux dépens des protides, il fait la forme et les formes. Ne pas oublier que trop de muscles tue le muscle, fragilise le tendon et surcharge l’articulation".

Enfin ne jamais oublier, qu'une articulation, un muscle, un ligament, un tendon est une structure anatomique avec une innervation et une vascularisation spécifique. L'innervation provient d'un nerf périphérique ou d'une racine nerveuse, cette dernière étant directement en rapport avec la colonne vertébrale et bon nombres de dysfonctions vertébrales bénignes (DIM de Robert Maigne) font le lit d'affections articulaires où tendino-ligamento-musculaires qu'il faut dépister, traiter et surveiller pour éviter que ces affections récidivent.

E- Avis de notre confrère J.-M. Coudreuse, médecin de MPR Dans son ouvrage "Pathologies musculaires du sportif." EMC – AKOS (Traité de Médecine) 2013;8(1):1-5 [Article 6-0619] a é écrit un bel article sur les accidents musculaires que nous reproduisons ci dessous quasi in extenso:

Les pathologies musculaires du sportif peuvent se présenter sur deux modes bien distincts : soit il s’agit d’un traumatisme avec un début brutal survenant pendant l’activité sportive, soit les douleurs vont apparaître de façon progressive et diffuse pendant, à l’arrêt ou à distance de la pratique du sport.

Rappels
Le muscle strié squelettique comporte des myocytes (cellules en forme de fibres allongées) qui sont regroupés en faisceaux. Ils comportent des myofibrilles au sein desquelles on retrouve des myofilaments protéiques qui confèrent au muscle leur capacité de contractilité. Il existe deux types de myofilaments : l’actine (mince) et la myosine (épaisse), et ces myofilaments sont regroupés en sarcomères limités par des stries Z. C’est un phénomène de traction de l’actine sur la myosine qui provoque la contraction musculaire. De plus, on sait maintenant qu’il existe d’autres protéines comme la titine qui sont nécessaires à la contraction musculaire.

Par ailleurs, il existe deux types de fibres musculaires :

- les fibres lentes de type I, très vascularisées, possèdent un métabolisme oxydatif. Elles contiennent de nombreuses mitochondries et sont riches en myoglobine. Elles sont peu fatigables et autorisent des contractions musculaires prolongées ;

- les fibres rapides de type II contiennent beaucoup plus de myofibrilles et possèdent une capacité importante de pompage du calcium. Leur métabolisme est glycolytique. Leur réseau capillaire est pauvre et elles contiennent peu de mitochondries. Elles se contractent de manière rapide et importante et possèdent peu «d’endurance».

Le muscle strié, selon sa fonction, possédera une prédominance de fibres lentes ou de fibres rapides. 

Enfin, le muscle ne contient pas que des cellules musculaires. Il possède également un tissu conjonctif dont le rôle est important puisqu’il assure la cohésion des fibres musculaires et contient les structures vasculaires et nerveuses. Il existe un épimysium qui se trouve autour du muscle, un périmysium qui entoure chaque faisceau de fibre et enfin, un endomysium que l’on retrouve entre les fibres à l’intérieur d’un même faisceau. Les zones de jonction entre les cellules musculaires et conjonctives sont une localisation préférentielle pour les lésions musculaires. 

Interrogatoire 

On retrouve pratiquement dans tous les cas une notion de début brutal avec un mécanisme de sollicitation excentrique, c’est-à-dire que le muscle se contracte alors qu’il est train d’être étiré. Ces pathologies vont concerner le plus souvent les muscles bi-articulaires comme le quadriceps, les ischio-jambiers ou le triceps sural. 

Il est important dans l’interrogatoire de connaître les suites immédiates qui peuvent orienter vers une lésion de gravité importante :

- soit le sportif a pu continuer son activité physique, et c’est plutôt rassurant ; 

- soit il a été obligé d’interrompre cette activité avec une impotence fonctionnelle partielle ou totale. Dans certains cas, plus graves, le traumatisme a pu s’accompagner d’une chute. 

D’autres signes de gravité sont également recherchés comme la présence d’une sensation de déchirure, d’un craquement ou d’un hématome. 

Examen clinique 

Dans un premier temps, l’inspection recherche une anomalie de relief du groupe musculaire qui va traduire dans la plupart des cas une lésion grave, c’est-à-dire une rupture complète du muscle avec une rétraction de ses deux extrémités. On va également rechercher un hématome ou une ecchymose dont l’apparition est souvent décalée par rapport au traumatisme. Dans certains cas, par exemple la rupture des ischioj-ambiers, l’hématome ou l’ecchymose peuvent être très étendus et diffuser à une large partie de la face postérieure de la cuisse. 

Ensuite, on recherche la classique triade douloureuse avec une douleur à la palpation, à l’étirement et aux tests isométriques. 

La douleur à la palpation apporte des renseignements uniquement sur la localisation de la lésion, mais pas sur sa gravité. En effet, l’intensité de la douleur à la palpation n’a pas de lien avec la gravité de la lésion. 

En revanche, la mise en étirement et les tests isométriques sont plus intéressants. En effet, une douleur qui va apparaître lors des premiers degrés d’étirement est plus en faveur d’une lésion importante alors qu’une douleur qui apparaîtra lors de l’étirement maximal sera plus rassurante. 

Pour les tests isométriques, une douleur apparaissant dans les trois courses (interne, moyenne et externe) sera toujours plus évocatrice de lésions graves qu’une douleur qui n’apparaît qu’en course externe. 

Examens complémentaires 

L’examen complémentaire de première intention reste bien sûr l’échographie dont le caractère dynamique est très intéressant. D’autre part, c’est un examen qui permet de suivre le muscle sur toute sa longueur. Dans de rares cas, on fera appel à l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) pour apprécier des lésions profondes, pour déceler des diagnostics différentiels ou effectuer un bilan précis avant un traitement chirurgical. 

Les bilans isocinétiques n’ont pas d’intérêt en aigu. En revanche, ils peuvent être effectués avant le retour sur le terrain pour être certain que le sportif a bien récupéré ses qualités de force. Ils sont également pratiqués chez les professionnels en début de saison pour déceler des déficits qui sont un facteur favorisant de lésion musculaire. 

Diagnostics différentiels 

Ce sont essentiellement les myalgies pathologiques : la rhabdomyolyse, le déficit des enzymes glycolytiques ou mitochondriales, les myopathies d’origine virales ou inflammatoires et les étiologies médicamenteuses. Les autres diagnostics différentiels sont essentiellement les intolérances musculaires à l’effort et les étiologies vasculaires ou neurologiques. En règle générale, à l’exception de la rhabdomyolyse, ces douleurs évoluent sur un mode chronique et ne peuvent être confondues avec un traumatisme à début brutal. 

Traitement des lésions musculaires 

Données fondamentales 

Lors d’une lésion musculaire, on observe d’abord une régénération des fibres liée à un envahissement de la région lésée par des macrophages et des polynucléaires qui phagocytent les tissus nécrosés. Dans un deuxième temps, on peut voir une prolifération de myoblastes. Le tissu cicatriciel est également régénéré grâce à la présence de fibronectine, de fibrine et de collagène de type 3, puis de collagène de type 1 qui est plus résistant. 

Des éléments sont nécessaires à la cicatrisation des lésions musculaires : 

- c’est l’innervation qui est responsable de la différenciation entre fibres lentes et fibres rapides, et il faut donc qu’une jonction neuromusculaire de qualité soit rétablie ; 

- les apports en oxygène sont également nécessaires, et il faut donc une vascularisation correcte. C’est la raison pour laquelle on observe la présence de nouveaux capillaires au bord de la lésion ; le dernier élément dont l’importance est majeure est la traction : c’est cette traction qui va permettre l’orientation des fibres musculaires. En revanche, on note qu’une immobilisation entraîne une orientation anarchique de ces fibres. 

De nombreuses études dont celle de Jarvinen ont montré que, si la mobilisation initiale pouvait aggraver l’hématome, elle avait en revanche de nombreux avantages : accélération et majoration de la différenciation musculaire et surtout meilleure orientation des nouvelles fibres musculaires permettant une cicatrisation musculaire optimale. Elle améliore également la cicatrisation conjonctive avec formation d’un collagène de meilleure qualité. En revanche, l’immobilisation augmente le nombre de fibres musculaires lésées et diminue la maturation du tissu cicatriciel ; elle est également responsable d’une mauvaise orientation des fibres musculaires et d’une atrophie. Elle peut également être à l’origine d’une fibrose qui est à la source de douleurs chroniques et de récidive de la lésion musculaire. 

La base de ce traitement fonctionnel est donc la mise en traction douce des fibres musculaires ainsi que leur mobilisation qui doit se faire de manière extrêmement prudente et en accord avec les données de l’examen clinique. La rééducation repose sur la mise en traction progressive du muscle avec des étirements et un renforcement musculaire progressif, en statique dans un premier temps, puis en concentrique et enfin en excentrique. 

Chronologie de la rééducation 

Le traitement et surtout sa chronologie vont varier en fonction du stade de la lésion. 

Stade 0 : Le patient va récupérer en quelques heures sans aucun traitement. 

Stade 1: Le traitement est établi sur l’arrêt du geste sportif et sur l’application de chaleur et de massage. La reprise d’activités sportives peut être effectuée après quelques jours dès que la symptomatologie a disparu. 

Stade 2: Le repos sportif est indispensable ; il faut y associer une cryothérapie et des séances de physiothérapie. Rapidement, on peut commencer un travail d’étirement et de renforcement musculaire statique, puis dynamique, et la reprise des activités sportives est possible dès que l’examen clinique est normal. 

Stade 3: De j0 à j3, c’est la période antalgique, avec bandage compressif, cryothérapie et mise éventuelle en décharge en fonction de la douleur. Les anti-inflammatoire non stéroïdiens n’ont pas d’intérêt. 

De j4 à j10, il faut continuer la cryothérapie ainsi que la physiothérapie. On peut commencer un travail statique très doux. L’hématome peut être évacué sous contrôle échographique en fonction des données de celle-ci, mais ces ponctions restent peu fréquentes. 

De j10 à j21, on commence une rééducation plus active, avec un travail d’étirement et surtout de renforcement musculaire statique et dynamique. 

à partir de j21, le renforcement musculaire est intensifié avec introduction de travail excentrique et éventuellement de massages transversaux profonds selon les cas. La reprise des activités sportives au même niveau débute en général à partir de la sixième semaine, mais ce délai peut aller jusqu’à trois mois. 

Stade 4: C’est une rupture ou une désinsertion complète dont le traitement est proche de celui d’un stade 3, à part dans certains cas oû il peut y avoir une place pour le traitement chirurgical en particulier pour les ruptures hautes des ischiojambiers. 

Principes de rééducation 

Au-delà de ces délais qui sont bien sûr variables et qui n’ont qu’une valeur d’orientation, il faut bien comprendre les buts de la rééducation. Celle-ci vise à réduire les déficiences retrouvées à l’examen clinique selon les principes de la classification internationale du fonctionnement et du handicap (CIF). Ces déficiences sont : Les tissus nécrosés, la douleur ; la réduction des amplitudes articulaires ; le déficit de force musculaire ; le déficit de qualités proprioceptives et, par conséquent, de stabilité. 

La rééducation, même si elle suit des principes communs, est toujours individualisée en fonction de la nature des déficiences retrouvées. 

Lutte contre la douleur: On utilisera de façon préférentielle par voie générale les antalgiques (du type paracétamol) plutôt que les anti-inflammatoires qui peuvent «limiter le nettoyage» de la lésion. Ces anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), même s’ils sont utilisés de manière fréquente par les sportifs, sont en réalité rarement utiles. En revanche, les anti-inflammatoires par voie locale peuvent être utilisés. 

L’utilisation de cannes anglaises pour une mise en décharge est indiquée si l’appui et/ou la marche sont douloureux. Cette mise en décharge est prescrite non pour une période définie à l’avance, mais pour la durée où la marche reste douloureuse (en général quelques jours). L’utilisation d’orthèses dans le cas des lésions musculaires n’a pas d’intérêt. 

Dans le cas particulier du tennis leg (désinsertion du gastrocnémien médial), on utilise volontiers des talonnettes pour éviter l’étirement trop brutal du triceps sural tout en autorisant une certaine sollicitation du muscle mesurée puisque l’appui est conservé. Cela est possible à condition que cet appui soit quasi indolore. 

La compression du muscle lésé, à condition qu’elle soit effectuée très précocement, est intéressante. Son but est de limiter l’hématome mais elle a également un effet sur la douleur. La compression effectuée à distance de l’accident a une efficacité qui reste plus discutée. La cryothérapie (neurocryostimulation immédiate ou glace pilée) plus à distance est parfois utilisée à des fins essentiellement antalgiques. 

Place de la physiothérapie : même si celle-ci n’a pas encore fait la preuve indiscutable de son efficacité, elle est encore très utilisée en rééducation. Elle a un intérêt dans la lutte contre la douleur, et les kinésithérapeutes l’utilisent dans de nombreux cas pour préparer le muscle aux contraintes de la rééducation (étirements, renforcement musculaire, etc.). 

Récupération des amplitudes articulaires 

Il est essentiel de lutter de façon précoce contre l’attitude en raccourcissement du muscle. Des étirements doivent être effectués, mais de façon extrêmement douce et progressive pour ne pas aggraver la lésion musculaire initiale. Les étirements sont effectués dans un premier temps sur un mode passif, dans un deuxième temps sur un mode actif. Durant cette phase de rééducation, le kinésithérapeute se doit d’être «à l’écoute de son patient»pour solliciter le muscle de façon optimale et favoriser la cicatrisation sans trop mettre de contraintes sur ce muscle de façon à ne pas aggraver la lésion. Le seuil douloureux, lors de l’étirement, est un repère précieux et doit donc toujours être respecté. Ces techniques doivent être utilisées de façon parcimonieuse car le muscle doit être étiré «suffisamment mais pas trop». 

Restauration de la force musculaire 

Le déficit de force musculaire est constant dans ces lésions, ce qui est tout à fait logique puisque le muscle est lésé. Ce déficit de force est la conséquence de la lésion, mais dans certains cas il peut être la cause de la lésion. 

La rééducation doit donc comporter de façon systématique un renforcement musculaire pour soigner la lésion, mais également prévenir les récidives. 

Ce travail musculaire s’effectue dans un premier temps sur un mode analytique, c’est-à-dire en sollicitant uniquement le muscle lésé, dans un deuxième temps sur un mode plus global avec, parfois, la participation d’autres groupes musculaires. Ces exercices plus fonctionnels se réalisent grâce à des gestes qui peu à peu vont se rapprocher du geste sportif. 

Ce renforcement musculaire sera effectué dans un premier temps sur un mode statique. Le patient pouvant débuter seul en effectuant des contractions statiques sans résistance ou avec des techniques par exemple de type «écrase coussin» pour un quadriceps. On peut associer à ce renforcement statique des techniques d’électro-stimulation qui permettent d’optimiser ce travail de renforcement. 

Dans un deuxième temps, le renforcement musculaire sera effectué sur un mode concentrique, c’est-à-dire en raccourcissement du muscle. 

Dans un troisième temps, les exercices seront effectués sur un mode excentrique souvent beaucoup plus proche de l’activité sportive. Le travail excentrique entraînant des gains de force supérieurs à ceux du travail concentrique, cette phase de travail excentrique est indispensable à la récupération des qualités musculaires. 

Amélioration de la proprioception 

Les muscles étant des informateurs de la proprioception, il est indispensable d’effectuer en plus du renforcement et du travail d’étirement, des exercices d’équilibre, associés ensuite à une réathlétisation ou les gestes seront proches puis identiques aux sollicitations effectuées lors de l’activité sportive. 

Conclusion 

Une lésion musculaire est traitée de façon systématique selon les principes de traction dirigée et de renforcement. Quelle que soit la gravité de la lésion, les axes de rééducation sont les mêmes. Seuls, les délais vont varier de trois semaines pour une élongation à six semaines pour un vrai claquage avec hématome, mais ces délais restent toutefois souples en fonction de la récupération de chacun. 

Le travail isocinétique peut être utilisé dans deux cas : soit au cours de la rééducation, en permettant un renforcement musculaire, soit éventuellement à distance pour quantifier un déficit de force musculaire, en particulier dans les lésions musculaires chroniques récidivantes. En effet, on sait par exemple que chez les footballeurs, un déficit de force des ischio-jambiers multiplie par cinq le risque de survenue de claquage de ce groupe musculaire au cours d’une saison. C’est une des raisons pour lesquelles on attache de plus en plus d’importance au travail de prévention.

F- Mes confrères du CERS Capbreton 
Ils recommandent chez les sportifs de vitesse et de sauts de haut niveau une évaluation isocinétique du ration IJ en excentrique à 30°/ Q en concentrique à 240° qui ne doit pas être inférieur à 0,8.

G - Approche basée sur la gravité immédiate de l'accident musculaire à partir de l'intensité de la douleur et sa répercussion sur la marche (classification de Y. Guillodo+++++)

La meilleure façon de ne pas se couper des patients en utilisant des mots savants beaucoup trop abscons pour un sportif ou un simple profane, c'est de classer les accidents musculaires en fonction de leur gravité clinique, à partir de deux paramètres très simples: la douleur et l'impotence fonctionnelle immédiate. Cela permet à la fois de se faire bien comprendre et le plus souvent même (excepté pour le sportifs d'élite) de se passer d'une imagerie qui n'est pas toujours nécessaire et qui ne doit être prescrite qu'en fonction de l'importance de l'impotence fonctionnelle et de l'hématome supposé. Il est également essentiel de prévenir si nécessaire, une complication potentielle redoutable: la thrombo-phlébite du membre inférieur et enfin si l'on veut éviter les récidives, le clinicien doit absolument faire le lien de l'accident musculaire avec la colonne vertébrale, comme recommandé par les Dr Robert Maigne et  Müller-Wolhfart.

Problématique de l' accident musculaire intrinsèque:

Pour le sportif, généralement un pratiquant de l'athlétisme (sprint, haies, sauts) ou de sports collectifs (football, rugby) ou individuel comme le tennis, il s'agit, pendant une période d'entraînement ou pendant une compétition, d'un accident musculaire qui survient en plein effort, d'intensité variable (de la simple pointe jusqu'au coup de poignard avec douleur syncopale et chute) sur un groupe musculaire dont la localisation la plus fréquente est la loge postérieure de la cuisse sur les muscles ischio-jambiers, suivi en fréquence par l'atteinte du droit fémoral du quadriceps sur la face antérieure de la cuisse et celle du jumeau interne du mollet (tennis leg), très exposé après la quarantaine. Ces trois muscles ont la particularité d'être bi-articulaires, et soumis à de grandes variations de longueur, ce qui les rend tout particulièrement vulnérables. 
Le signe majeur est la douleur qui va sur l' échelle visuelle EVA de 3 à plus de 10 (grave à partir de 6), fortement corrélée à l'impotence fonctionnelle immédiate qui peut être partielle ou totale.

Pour le médecin il va s'agir de se faire comprendre du sportif de manière à communiquer avec lui à propos de la gravité potentielle de sa lésion musculaire et quoi de plus simple que d'évaluer la douleur et l'impotence fonctionnelle qui va avec.

-  EVA à 6 et plus : il s'agit d'un accident musculaire grave qui s'accompagne d'une forte impotence fonctionnelle qui va persister dans les jours qui suivent l'accident musculaire et retentir sur la vie quotidienne du sportif (marche, montée des escaliers, enfiler son pantalon, mettre ses chaussettes, etc). 

La conduite à tenir ne doit souffrir d'aucune hésitation ou retard quelconque: arrêt immédiat de l'activité sportive avec au besoin évacuation sur une civière, application du protocole Grec ou Rice  (repos strict sans appui avec béquilles, glaçage qui va réduire l'hématome interne (la lésion musculaire correspondant à une cassure du muscle, saigne parfois abondamment), compression par un large bandage d'abord, avec éventuellement relai par un bas de contention de classe 2 ou 3, sur-élévation du membre la nuit, au moins 15 jours. Prise d'antalgiques de préférence de niveau 1 type paracétamol: 1g x 4, le recours au niveau 2A: la codéine, 2 B: le Tramadol ou 3: les morphiniques per os, sont à éviter car susceptibles d'interférer en cas de contrôle anti-dopage.

En léger différé vers le 3ème - 4ème jour et compte tenu de l'impotence fonctionnelle, introduction recommandée d'un traitement préventif d'une phlébo-thrombose (dont il faut avoir la hantise et donc les conséquences peuvent être dramatiques) par HBPM (héparine de bas poids moléculaire) de type Lovenox à dose préventive: 2000 U ou 4000 U, avec en parallèle, mesure biologique de la numération plaquettaire et du taux de Créatinine dans le sang.

Suivant le niveau sportif, le recours à l'imagerie de type échographie permet d'évaluer l'importance de l'hématome intra et péri-musculaire, (IRM pour le haut niveau). Recommandée par mes confrères médecins du sport, l'échographie permet si nécessaire, une éventuelle ponction écho-guidée. 

Une interruption de l'activité sportive de 6 à 8 semaines au moins est le meilleur moyen de réduire les récidives, qui ne manqueront pas de se produire en cas de non respect du temps de cicatrisation (avec  doublement du temps d'indisponibilité sportive si non observance du délai de cicatrisation).

- EVA < à 6 avec impotence fonctionnelle plus modérée est à considérer comme un accident musculaire bénin, qu'il faut quand même glacer les deux premiers jours, comprimer par une bande,  alléger les appuis pendant les premiers jours et se mettre en position déclive la nuit pendant une bonne semaine. Excepté pour le Haut niveau, l'imagerie n'est pas indispensable et le temps d'interruption de l'activité sportive sera de 3 à 4 semaines (ce qui réduit le risque de récidives quasi à néant). 

A bien savoir+++:
Quelle soit le niveau de gravité de l'accident musculaire, la traque d'un facteur déclanchant d'origine vertébrale doit être recherché, un bilan radiologique lombo-sacré simple demandé, un traitement par manipulations vertébrales suivant les recommandations de la SOFFMMOO entrepris et un suivi régulier trimestriel par un professionnel compétent recommandé (médecin de médecine manuelle qualifié et estampillé SOFMMOO si possible).

En dehors des problèmes vertébraux lombaires ou lombo-sacrés patents ou latents et de l'âge, c'est uniquement l'activité sportive en soi qui est la cause d’une lésion musculaire. Avec un certain nombre de confrères, nous pensons que dans un accident musculaire, un seul élément est vrai: le sportif qui a déjà fait une lésion musculaire est plus à risque de faire une autre lésion et constitue un sujet à risque et qu'il n'y a pas d'autres causes à ces accidents musculaires et qu'en particulier il n’existe pas de facteurs déclanchants: alimentaires, une quelconque méforme, de mauvais entraînements, le fractionné ne sont en rien une cause de lésion musculaire.

Il n’existe pas non plus de prévention (excepté le dépistage et la prise en charge des problèmes vertébraux), même si les étirements musculaires sont fortement recommandés ils ne sont nullement une garantie de ne pas se faire de claquage musculaire; même chose pour le port d'un cuissard de compression qui ne diminuera pas le risque de se faire une autre lésion musculaire.

L'âge, comme dit plus haut, est bien un facteur causal: on fait davantage de lésions musculaires avec le temps qui passe (la blessure musculaire type du sportif de plus de 45 ans est le tennis - leg (désinsertion musculo-aponévrotique du muscle jumeau interne).

Conclusion 

L'accident musculaire constitue un risque inhérent à toute pratique sportive et ceci quel que soit le niveau de pratique; l'âge est un facteur de risque bien réel; certains sports avec impulsions, accélérations, changements de direction sont statistiquement plus à risque que d'autres.
Déterminer le niveau de gravité d'un accident musculaire en se basant sur la douleur et l'impotence fonctionnelle immédiate est primordial. En cas de doute, ne pas hésitez à faire une échographie musculaire (qui peut être suivi d'une ponction en cas d'hématome important), voire un IRM dans le Haut Niveau.

Appliquer immédiatement le protocole Rice ou Grec, ne pas hésiter à prévenir une éventuelle complication à type de phlébo-thrombose, dépister, traiter et surveiller une dysfonction vertébrale en rapport avec le muscle atteint et les signes de dystrophies tissulaires métamériques du SCTPM de Robert Maigne, respecter les délais de cicatrisation sont les meilleures  garanties de guérir sans séquelles, enfin introduire dans l'entraînement le renforcement excentrique des 4 groupes musculaires à risque (IJ, Adducteurs, Droit fémoral du Quadriceps et Jumeau interne du mollet).

Lecture complémentaires recommandées+++++

claquages des muscles ischio-jambiers
claquages des muscles des faces antérieures (droit fémoral) et internes (adducteurs) de cuisse
désinsertion musculo-aponévrotique du muscle Jumeau interne du mollet (Tennis Leg)