Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive utile (et non de la force maximale brute), qui sont les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, ex médecin Athlé 66, comité départemental 66, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme, médecin Etoile Oignies Athlétisme.

vendredi 23 juin 2023

L'arthrose du genou (gonarthrose)

 


Affection fréquente (trois fois plus que l'arthrose de hanche), souvent invalidante, l'arthrose du genou ou gonarthrose doit pouvoir bénéficier d'une prise en charge globale, associant des mesures orthopédiques à des thérapeutiques modernes avant de recourir à la chirurgie prothétique qui peut être retardée, voire évitée, dans de nombreux cas. Certaines professions et certains sports sont de grands pourvoyeurs de gonarthrose. Au delà de 70 ans, la fréquence d'une gonarthrose radiologique est de l'ordre de 40 % , mais toutes ne sont pas symptomatiques. A un degré lésionnel moindre, les lésions anatomiques des cartilages (chondropathies) du genou sont par contre beaucoup plus fréquentes et de l'ordre de 70 % à 70 ans. 
Classification anatomique
On distingue : 
- la gonarthrose fémoro-tibiale globale, externe, ou interne. 
- l'arthrose fémoro-patellaire qui peut être globale, interne et le plus souvent externe. 
- les deux localisations sont souvent associées. 
I-L'arthrose fémoro-tibiale
La gonarthrose fémoro-tibiale est plus fréquente chez la femme, en particulier sur un terrain de surcharge pondérale et d'insuffisance veineuse chronique.
Physiopathologie
Il existe des phénomènes mécaniques et biologiques déstabilisant l’équilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l’os sous chondral. Le tissu synovial aussi intervient en produisant des médiateurs activant les chondrocytes et altérant directement la matrice extra-cellulaire. L’os sous chondral pourrait participer par la sécrétion d’enzymes protéolytiques. Par ailleurs le cartilage ne possède pas de récepteur de la douleur. L’origine de la douleur dans la gonarthrose semble provenir de l’atteinte de l’une ou plusieurs structures possédant des récepteurs de la douleur à savoir l’os sous chondral.
Epidémiologie
La prévalence de la gonarthrose varie selon la définition retenue (clinique ou radiologique) et selon les populations étudiées et leurs âges.
L’incidence augmente avec l’âge avec un maximum entre 70-79 ans. 
L’arthrose peut toucher, un, deux, ou les trois compartiments du genou.
Il existe une atteinte fémoro-patellaire dans 88% des cas, une atteinte fémoro-tibiale interne dans 67% des cas et une atteinte fémoro-tibiale externe dans 16% des cas.
Elle est bilatérale dans deux tiers des cas. 
Facteurs de risque 
Le développement de la gonarthrose peut être favorisé à la fois par des facteurs mécaniques locaux et par des facteurs systémiques. 
Facteurs systémiques : la prévalence et l’incidence de la gonarthrose augmentent avec l’âge et sont plus élevées chez la femme après 50 ans. 
Plusieurs travaux ont démontré l’influence de facteurs génétiques dans la survenue de la gonarthrose.
L’oestrogénothérapie substitutive intervient aussi en réduisant le risque de gonarthrose. Le rôle du tabac dans la protection ou au contraire la prédisposition à la gonarthrose reste encore flou. L’arthrose radiologique serait moindre chez les fumeurs (étude de Framingham).
Facteurs biomécaniques locaux: les traumatismes articulaires importants en particulier les lésions des ligaments croisés ou des ménisques et les activités professionnelles nécessitant le port de charge lourde, l’agenouillement et l’accroupissement entraînent fréquemment une gonarthrose.
Les activités sportives augmentent ce risque par les traumatismes articulaires et l’usage répété de l’articulation. Les sports les plus incriminés sont les sports collectifs et les sports de combat. Par ailleurs il n’a pas été démontré de relation entre les sports de loisir et la gonarthrose. 
L’obésité est l’un des facteurs les plus importants de l’apparition et de progression radiologique de la gonarthrose. L’obésité agit par l’augmentation des pressions sur le genou mais également par l’intermédiaire d’anomalies métaboliques. 
Plusieurs substances synthétisées par les adipocytes tel la leptine, l’adiponectine sont incriminées dans la genèse de lésions cartilagineuses.
Les vices architecturaux (genu-varum genu-valgum genu-flessum et genu-recurvatum) peuvent aussi favoriser l’apparition de gonarthrose par la surpression sur un compartiment par rapport aux autres. D’autres facteurs de risque peuvent intervenir tel que l’inégalité des MI et le port de talons hauts (> 5 cm) et étroits.
Clinique 
Les douleurs de gonarthrose se manifestent lors de la mise en charge ou lors de la marche prolongée, ou sur terrain accidenté. Elles sont d'horaire mécanique, accentuées par l'effort, calmées par le repos; diffuses ou plus localisées, mais il n'y a pas nécessairement de concordance entre les douleurs ressenties et l'origine anatomique latérale ou médiale des douleurs. 
Les signes d'examen 
L'exploration clinique du genou est facilitée par son caractère superficiel: 
- douleur à la palpation de l'interligne sur un genou fléchi, soit médial, soit latéral, soit les deux. 
- limitation articulaire pouvant porter sur la flexion, mais plus souvent sur l'extension, avec possible de déficit d'extension passive et active ( flexum). 
- épanchement articulaire (hydarthrose) entraînant une augmentation du volume du genou et la présence d'un choc rotulien. 
En cas de d'hydarthrose, il n'y a pas de signes inflammatoires (pas d'augmentation nette de la chaleur locale), le liquide ponctionné est de type mécanique c'est à dire pauvre en cellules et en polynucléaires (moins que 2000 cellules/mm3, moins de 50 % de PN (polynucléaires). 
- désaxation possible soit en genu- varum (jambes en O) associée à une arthrose fémoro-tibiale interne soit en genu- valgum (jambes en X) associé à une gonarthrose fémoro-tibiale externe.
Cas particulier de la poussée congestive d'arthrose: 
Elle est caractérisée par une modification des douleurs qui deviennent plus ou moins permanentes, mal calmées par le repos; présence d'un épanchement articulaire avec signes inflammatoires discrets (légère augmentation de la chaleur locale), mais l'épanchement reste mécanique à l'analyse cytologique.
Les poussées d'arthrose congestive correspondent à une irritation synoviale en réaction à la libération de fragments cartilagineux, ce qui entraîne une activation du processus d'arthrose avec risque de chondrolyse accentuée lors de ces périodes congestives.
Diagnostic radiologique d'une gonarthrose


Gonarthrose tri-compartimentale sévère sur la radiographie de face et de profil.

Mise en évidence des signes habituels d'arthrose, c'est à dire pincement de l'interligne, condensation sous-chondrale, ostéophytes, géodes sous-chondrales. Ces signes pouvant concerner l'ensemble de l'articulation fémoro-tibiale, soit uniquement la fémoro-tibiale interne ou l'externe.
Clichés à demander : 
Pour diagnostiquer précocément l'arthrose débutante sous forme d'un pincement discret de l'interligne articulaire, il faut demander : 
- 1 cliché comparatif de face des deux genoux en position debout en charge qui peut révéler un pincement articulaire ou une désaxation. 
- 1 cliché en schuss (30° de flexion) qui explore plus particulièrement la zone portante des 
condyles ( zone la plus exposée). 
- le cliché de profil est moins utile. 
- dans certains cas, une téléradiographie prenant l'ensemble des membres inférieurs en charge, permet d'étudier l'axe mécanique des membres inférieurs. 
Evolution 
L'évolution de la gonarthrose se fait vers une aggravation lente, avec périodes de poussées douloureuses. En moyenne, la perte de l'interligne articulaire est de 0,2 mm par an, avec de très grandes variations individuelles. 
Formes cliniques 
La gonarthrose peut être primitive, sans cause particulière ou secondaire. 
Gonarthrose secondaire à des traumatismes ou micro-traumatismes: fractures articulaires; suites de méniscectomie; laxité chronique par rupture du ligament croisé antérieur. 
Gonarthrose secondaire à des désaxations axiales : genu varum, genu valgum 
L'axe mécanique des membres inférieurs (en téléradiographie) : le tracé du centre de la tête du fémur au milieu de la cheville doit passer entre les deux épines tibiales. 
En cas de genu varum, l'axe mécanique des membres inférieurs passe en-dedans du genou, entraîne une hyperpression du compartiment fémoro-tibial interne, et une arthrose fémoro-tibiale interne. 
En cas de genu valgum , l'axe mécanique du membre inférieur passe en-dehors du genou, entraîne une hyperpression du compartiment fémoro-tibial externe, et une arthrose fémoro-tibiale externe. 
Le genu varum ou le genu valgum constitutionnels entraînent une arthrose secondaire. 
Mais en présence d'une arthrose localisée à l'un des compartiments fémoro-tibiaux, il est quelquefois difficile de dire si la déviation axiale est primitive ou secondaire à l'arthrose. 
Arthrose et ostéo-chondromatose 
La chondromatose synoviale primitive est caractérisée par une fabrication métaplasique de cartilage par la synoviale, qui peut entraîner une atteinte secondaire du cartilage articulaire. Mais au cours de la gonarthrose primitive, des fragments cartilagineux peuvent tomber dans l'articulation et s'y développer et s'ossifier (ostéochondromatose secondaire). 
Arthrose et ostéonécrose condylienne 
L'ostéonécrose peut concerner plus particulièrement le condyle interne et provoquer une déformation de ce condyle interne, entraînant par la suite une arthrose fémorotibiale interne. 
L'ostéochondrite disséquante est une nécrose osseuse sous-chondrale, d'origine probablement ischémique (comme certaines ostéonécroses). Elle concerne surtout l'adolescent. En l'absence de traitement, le séquestre tend à se détacher par rupture du cartilage recouvrant la zone nécrosée, et libère un gros fragment ostéocartilagineux dans la cavité articulaire, se comportant comme un corps étranger intra-articulaire.
La radiographie standard montre une image typique de séquestre osseux dense ovalaire, au sein d'une niche condylienne, ou libre dans l'articulation.
L'ostéonécrose aseptique (ONA) primitive du genou est le plus souvent condylienne, affectant le condyle interne dans la quasi-totalité des cas.
L'atteinte du plateau tibial interne est extrêmement rare. L'ONA se manifeste typiquement comme une gonalgie mécanique avec cependant des réveils nocturnes fréquents en début d'évolution.
La douleur est localisée en regard du condyle fémoral interne, et s'aggrave rapidement.
La radiographie standard montre une clarté sous chondrale entourée d'un liseré d'ostéo-condensation. Un aplatissement du condyle, lié à un effondrement de la zone nécrotique peut s'observer en fin d'évolution.
Les séquelles de traumatisme d'une fracture articulaire (rotule, plateau tibial ou condyle), d'une entorse grave (en particulier rupture ancienne du ligament croisé antérieur), ou d'une lésion traumatique des ménisques.
Traitement de la gonarthrose fémoro-tibiale
Education du patient sur sa maladie, ses facteurs de risque, les profils évolutifs, les différents traitements, apprentissage de l'économie articulaire.
Des exercices réguliers pour entretenir les amplitudes articulaires et l'endurance musculaire.
Auto-rééducation à domicile:
- l'utilisation d'aides techniques (cannes, semelles)
- privilégier chaussures à semelles souples, éviter chaussures à talons hauts et fins. 
- l'utilisation de canne et marche avec pas simulé ou 2 cannes anglaises. 
- la réduction d'une surcharge pondérale. 
Traitements pharmacologiques:
- le paracétamol est l'antalgique de première intention, à poursuivre au long cours si son efficacité est suffisante. La dose est de 2 à 3 g/j, à prendre régulièrement (il est conseillé compte tenu de la toxicité hépatique du paracétamol à partir de 4g /jour, de s'en tenir à la dose de 1g, 2 à 3 fois par jour. 
- les applications locales (AINS et capsaïcine) sont efficaces et sans danger. Elles permettent d'éviter les effets indésirables systémiques des AINS et un soulagement supérieur à 50% des patients par rapport au placebo.
- les AINS par voie générale doivent être utilisés chez les patients ne répondant pas au paracétamol. Les antalgiques opiacés, avec ou sans paracétamol, sont utiles comme alternative chez les patients chez qui les AINS sont contre indiqués, inefficaces, ou mal tolérés. Leurs effets secondaires sont fréquents (constipation...) surtout chez les sujets âgés.
- les anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente (sulfate de glucosamine, chondroïtine sulfate, diacérhéine) ont un effet symptomatique et pourrait avoir un effet structural. Leur activité anti-inflammatoire est prouvée mais elle est inférieure aux AINS, avec un retard de quelques semaines (4 semaines) et un effet rémanent à l'arrêt du produit de 2 à 3 mois. Ils ont une bonne tolérance, notamment digestive.
- la viscosupplémentation réalisée par les injections intra articulaires d'acide hyaluronique possède actuellement une place reconnue dans le traitement de la gonarthrose. Elle est indiquée dans la gonarthrose en cas d'échec du traitement médical classique, et en l'absence de poussée congestive (douleurs nocturnes, épanchement). L'efficacité semble d'autant plus probable que l'arthrose est modérée, et peu hydarthrodiale. En relai les PRP, sont de plus en plus utilisés. 
- l'infiltration de corticoïdes locaux est indiquée en cas de poussée douloureuse de la gonarthrose, surtout si elle s'accompagne d'un épanchement.
- les synoviorthèses peuvent être réalisées avec divers produits dont l'hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione*) qui est un corticoïde fluoré puissant ou les radio-isotopes (Yttrium 90). Ils sont proposés dans certaines arthroses avec épanchement réfractaire. 
Traitement chirurgical :



- le lavage articulaire est un traitement d'appoint précieux de la gonarthrose. Il consiste à irriguer l'articulation avec du sérum physiologique. Ceci permet d'évacuer les métalloprotéases, les cytokines, les débris cartilagineux, les éventuels cristaux de pyrophosphate de calcium ou d'hydroxyapatite, toutes ces substances contribuant à l'inflammation synoviale, source de douleurs.
- chirurgie du cartilage, ostéotomie de réaxation en cas de genu varum ou valgum 
- prothèse uni- ou bi-compartimentale en cas de douleurs rebelles associées à un handicap et une destruction radiologique. Elle est rarement de mise chez les sujets de moins de 60 ans sauf en cas de maladie inflammatoire (PR), ou arthrose post- traumatique.
- un traitement par implant de cellules souches dans la gonarthrose localisée est actuellement en cours d'étude et semble promise à un bel avenir.


II- Syndrome rotulien et gonarthrose fémoro-patellaire
Caractéristiques communes du syndrome rotulien: 
signes fonctionnels 
- douleur à la descente des escaliers 
- douleur à l'accroupissement 
- douleur au maintien de la station assise prolongée ("signe du cinéma") 
- éventuellement accrochage ou pseudo-blocage rotulien 
signes d'examen 
- le palper rotulien de la face profonde de la rotule (facette latérale ou facette médiale) en poussant transversalement la rotule 
- signe du rabot : sensation d'accrochage et frottement douloureux en mobilisant verticalement la rotule dans la trochlée comme un rabot 
- signe de Zohlen punitif car très souvent douloureux : l'examinateur bloque le bord supérieur de la rotule en demandant au patient une contraction du quadriceps. Le signe est dit positif s'il provoque une douleur rotulienne. 
Bilan radiographique 
Les radiographies visent à explorer la course de la rotule dans la gorge trochléenne lors de la flexion du genou. 
Les incidences les plus intéressantes sont les incidences axiales (défilé rotulien) réalisées à 30° de flexion. 
L'articulation fémoro-patellaire est également bien analysée sur les clichés de profil. 
Pour explorer les premiers degrés de flexion, le scanner est plus intéressant. 
L'examen radiographique vise à mettre en évidence des signes d'atteinte du cartilage fémoro-patellaire sous forme d'un pincement débutant de l'interligne (global, médial ou habituellement latéral). Il cherche également à vérifier la bonne position de la rotule (la crête de la rotule doit coïncider avec le fond de gorge trochléenne) et l'absence de dysplasie fémoropatellaire : rotule trop plate = angle rotulien supérieur à 140° ; gorge trochléenne pas assez profonde (angle trochléen supérieur à 140°, berge externe de la trochlée dépassant la berge interne de moins de 5 mm). 
Formes cliniques 
La chondropathie rotulienne 
En général post-traumatique; affecte souvent les sujets jeunes de moins de 40 ans. 
Les lésions sont plus ou moins sévères du stade I (chondromalacie) au stade III (fissure profonde). L'évolution est variable, soit apparition progressive d'une arthrose fémoro-patellaire, soit stabilisation et régression des douleurs. 
Le diagnostic de chondropathie est permis par l'examen clinique (signes rotuliens positifs). La tendance naturelle est à la déviation latérale de la rotule. Cela est dû à la position latérale de la tubérosité tibiale antérieure, de sorte que le quadriceps et le tendon rotulien et son insertion sur la tubérosité forment un angle ouvert vers l'extérieur (angle Q). Cette tendance à la déviation externe peut être accentuée soit par une dysplasie osseuse (rotule trop plate, trochlée pas assez profonde, situation trop latérale de la tubérosité tibiale antérieure), soit par un déséquilibre musculaire (insuffisance des muscles comme le vaste médial par rapport aux muscles latéraux). 
Selon son importance on observe : 
- l'hyperpression rotulienne latérale: sur les radiographies, la rotule est en place, mais on peut trouver un début de pincement de l'interligne articulaire latéral, une condensation sous-chondrale (traduisant l'hyperpression), éventuellement une convergence des berges de l'interligne latéral. 
- la subluxation rotulienne latérale où la crête rotulienne est décentrée par rapport au fond de la gorge trochléenne 
- la luxation latérale de la rotule (rotule complètement en-dehors de la trochlée) qui peut être récidivante, ou permanente. 
L'arthrose fémoro-patellaire


Se voit plus particulièrement chez la femme au-delà de 40 ans, ou dans les suites d'une chondropathie traumatique ou d'une instabilité rotulienne. L'arthrose fémoro-patellaire peut être isolée ou associée à une arthrose fémoro-tibiale. Elle est le plus souvent latérale. 
Du point de vue clinique, on trouve les différents éléments du syndrome rotulien. La radiographie visualise les signes d'arthrose habituels. 
Traitement de l'arthrose fémoro-patellaire 
- traitements médicamenteux de l'arthrose 
- renforcement isométrique du vaste interne pour rééquilibrer la rotule 
- indication chirurgicale prudente. En cas de désaxation rotulienne, section de l’aileron rotulien externe, transposition médiale, plus ou moins avancée de la tubérosité tibiale antérieure.






Gonarthrose et sports
Professions à risque
Facteurs de risque généraux modifiables ou non.


Danger pour les genoux
Danger pour l'articulation fémoro-patellaire


Microtraumatismes répétés

Danger précoce pour l'ensemble des articulations
Danger articulaire moindre


Activités sportives contraignantes sur le plan articulaire

Activités sportives recommandées après prothèse

lundi 19 juin 2023

Mise au point sur le Syndrome de la Traversée Cervico-Thoraco-Brachiale (STCTB) ou TOS des Anglo-saxons (Thoracic Outlet Syndrome)

Nombreux sont les lecteurs de l'article sur le syndrome du défilé thoraco-brachial qui présentant une symptomatologie de ce type s’interrogent sur ce syndrome et le plus souvent expriment leur désarroi, parce que le diagnostic est porté avec retard et que le traitement le plus souvent médical à partir d’exercices de kinésithérapie n’est jamais complètement satisfaisant. Idem quant il s’agit des formes chirurgicales ayant fait l'objet d'une kinésithérapie longue et fastidieuse qui n'a pas stabilisé la symptomatologie et  qu’il faut confier après une imagerie ciblée, à des chirurgiens rompus à la chirurgie thoracique et vasculaire compte tenu de la complexité  du défilé à cheval sur trois régions: le cou, le thorax et le membre supérieur.

Rappel de la définition
Le STCTB est un ensemble de symptômes résultant de la compression permanente ou intermittente du plexus brachial et/ou de l’artère sous-clavière et/ou de la veine sous-clavière dans la traversée cervico-thoraco-brachiale. 


Généralités
Le STCTB est un très bel exemple d’errance diagnostique; en effet il faut entre 2 et 3 ans en moyenne pour suspecter le diagnostic, alors que sur la positivité du seul signe dynamique du chandelier de Roos couplé à un écho-doppler dynamique, le diagnostic doit fortement être évoqué. 


                                                                Test du chandelier de Roos
                   
 La symptomatologie affecte la région de l’épaule (fausses épaules douloureuses) et le membre supérieur et devant une épaule douloureuse, l’évaluation clinique doit toujours inclure la recherche d’un Lasègue cervical à la recherche d’une épaule douloureuse d’origine vertébrale cervicale et le signe du chandelier dynamique de Roos.
Fréquent: affecte 2% de la population (1,2 Million ); 60% de la population a ressenti à 1 moment ou à 1 autre de sa vie, une symptomatologie fonctionnelle de type s. du défilé. 
Poitevin a subdivisé ce défilé le plus long de l’organisme à cheval sur 3 régions anatomiques: le cou, le thorax et le bras en 6 zones dont 3 à risque++ : la zone inter-scalénique, la pince costo-claviculaire et la région rétro petit pectorale 
traversées par le Plexus brachial et les Vaisseaux Sous-claviers (veine 
avant et artère en arrière).
Chez les sportifs, Natation, Tennis, Randonnées en montagne = sports à risque de STCTB. Mécanisme Lésionnel = mouvements répétés en Abduction+Rétropulsion et en Adduction+Rotation interne.
Une ptose des épaules est souvent retrouvée à l’évaluation clinique(s. fonctionnel du havresac ou du randonneur).
Il y a 95% de formes neurologiques 
La fille ou la jeune femme, est deux fois plus affectée que le garçon. 
4% de formes veineuses (garçons surtout). 
1% de formes artérielles.
Possibilité de formes aigües (thrombo - phlébites, nécrose des doigts, etc). 
Les formes positionnelles relèvent du traitement conservateur kinésithérapique.
Principes de rééducation d’une forme positionnelle (posturale).
Protocole de Peet ou variantes + auto rééducation.
Relève d’un Masseur Kinésithérapeute rompu à cette pathologie+++
            1- récupérer la mobilité G-H.
            2- assouplir et étirer la musculature Cervico- Thoraco-Scapulaire.
            3- lutter contre la ptose (chute) du moignon de l’épaule par renforcement des muscles suspenseurs et propulseurs (grand dentelé, sous scapulaire). 
            4- ouvrir la pince costo-claviculaire (trapèze supérieur, angulaire de l’omoplate, sterno-cléido-mastoïdien
Exemple d’un cas clinique récent suspect: évoluant depuis 2 années.
Il a fallu 4 Cs pour suspecter fortement le diagnostic :
Femme de 37 ans, active mais non sportive, antécédents rhumatologiques (Tendinopathie. de coiffe et cervico-dorsalgie traitées et suivi rhumatologique pendant 2 ans); antécédents psychiatriques (sous antidépresseurs et anxiolytiques).
J1 (1ére consultation): douleurs aigües du moignon de l’épaule droite, ne dépassent pas le coude, EVA= 7. Troubles statiques: ptose des épaules++, cyphose dorsale. 
Douleurs à la mobilisation épaule droite, signes de conflit sous-acromial+, Jobe+. 
Lasègue cervical. Rachis cervical: dérangements (DIM) étagés, pas de côte cervicale palpable. 
Traitement: Biprofénid LP 100 mg (AINS) : 1x2.
J8 (2ème consultation): aucune amélioration (EVA=7), paresthésies des doigts, évaluation clinique similaire: infiltration sous acromiale droite.
J15 (3ème consultation): épaule droite normalisée, douleurs persistantes cervico-brachiales (EVA=7), paresthésies++ distales non systématisées, Lasègue cervical, aucun signe radiculaire déficitaire. Aucun signe vasculaire. Prescription: radios du rachis cervical et Cortancyl 60 mg pendant 5 jours.
J21 (4ème consultation): très algique du cou latéral jusqu’aux extrémités des doigts (EVA = 9), paresthésies +++; signe de Tinel à la percution du creux sus claviculaire++, test dynamique  du chandelier de Roos ++, majoration en inclinaison latérale homo-latérale et rotation controlatérale. Radios cervicales non contributives. 
Suspicion de forme positionnelle du S. du défilé (forme non chirurgicale la plus courante). 
Echodoppler dynamique confirme le diagnostic. 
Traitement :
Prescription: Ixprim 2x3 + Kiné + auto-rééducation: protocole de Peet pendant 4 mois.
Evolution favorable, améliorée à 80%.
Auto rééducation à domicile recommandée le plus longtemps possible afin de pérenniser les résultats.


 

Natation, tennis, randonnées en montagne = sports à risque

Syndrome du défilé thoraco-brachial (SDTB)

 


Le SDTB est un syndrome canalaire du membre supérieur qui regroupe un ensemble de symptômes vasculo-nerveux causés généralement par la compression des éléments inférieurs du plexus brachial et des vaisseaux sous claviers. Ces divers éléments traversent ce défilé, le plus long de l'organisme et à cheval sur 3 régions anatomiques entre la colonne cervicale et le bord inférieur du grand pectoral. Alors que son incidence est de 1 à 2 % de la population, il reste encore mal connu et diagnostiqué avec retard, bien que facile à mettre en évidence cliniquement par le signe du chandelier. A noter que si l'on met systématiquement en tension le plexus brachial, les test cliniques se positivent dans 60 % des cas, alors que spontanément il n'y a aucune plainte. Les patients atteints de SDTB ont entre 20 et 60 ans et les femmes sont plus touchées que les hommes. La prise en charge du SDTB est longue et délicate et nécessite des praticiens chevronnés (chirurgiens vasculaires ou thoraciques, médecins et kinésithérapeutes spécialisés).

HISTORIQUE
Ce syndrome a des appellations différentes:
- syndrome des scalènes

                                     

-  syndrome de la côte cervicale

               

               

-  syndrome de la première côte

                          

- syndrome du havresac du fantassin ou du randonneur


                        

Les premiers traitements proposés furent chirurgicaux:
- résection de la première côte par Murphy en 1910.
- résection des scalènes par Adson et Coffey en 1927.
- escalade chirurgicale des années 60 avec la résection de la clavicule avec  même une double voie d'abord, axillaire pour la résection de la première côte et cervicale pour la scalénectomie.
La première proposition de prise en charge par la rééducation date de 1956 
Peet) et un  protocole basé essentiellement sur la correction gymnique de la posture et un renforcement des élévateurs, permettant d'obtenir 70 % d'amélioration.
Depuis le pourcentage d'amélioration varie de 50 à 78 %. 
L'hypothèse d'une décompression du paquet vasculo-nerveux par normalisation des plans de glissement par rétablissement du fonctionnement des articulations gléno-humérale et scapulo-thoracique associée à un traitement du rachis cervical donne également de bons résultats
BASES ANATOMIQUES
Classiquement trois défilés ont été décrits: le défilé inter-scalénique, la pince costo-claviculaire et le tunnel du petit pectoral  qui ont orientés examen clinique et traitements de type " mécanique ". 
Poitevin décrit six défilés et le plexus brachial traverse les six défilés, l'artère sous-clavière les défilés 2 à 6 et la veine sous-clavière les défilés 3 à 6.
Ces différentes traversées expliquent pourquoi on retrouve plus de compressions nerveuses (90 % des formes) que de compressions vasculaires (10 %).
1- l'appareil suspenseur de la plèvre

                       

La membrane sus-pleurale et suspendue par trois ligaments issus de la colonne cervicale:
- le ligament vertébro septal (insertion sur C7)
- le ligament transverso-septo-cortal (insertion sur C7) parfois remplacé par un petit scalène.
- le ligament costo-septo-costal (insertion sur le col de la première côté, membrane sus pleurale et partie antérieure premier côté).
2- le défilé des scalènes


                

Initialement, les scalènes sont constitués par une masse musculaire commune qui se fragmente de façon variable au cours du développement embryologique.
Artère sous-clavière et plexus brachial passent entre les scalènes antérieur et moyen.
Des anomalies de fragmentation expliquent la persistance d'un reliquat de la masse commune: pont musculaire et petit scalène.
3- le défilé costo-claviculaire
 Il est délimité en haut par la clavicule et le muscle sous-clavier et en bas par la première côte.

                    


4- la région clavi-pectorale
Le ligament coraco-claviculaire interne présente un bord inférieur tranchant agressif pour la veine sous-clavière.

                            


5- la région rétro petit-pectorale
Le paquet vasculo nerveux chemine sous le petit pectoral à la face inférieure de la coracoïde. 
La lumière de ce défilé se modifie lors des mouvements d'hyper-abduction du bras (Wright).
6- la tête humérale antérieure
Lorsque le bras est placé en abduction rétropulsion, l'artère axillaire et le plexus brachial sont comprimés sur la face antérieure de la tête.
BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES
L'explication de la fréquence des atteintes nerveuses serait liée à l'extrême  sensibilité des nerfs à la pression. 
La vascularisation nerveuse est perturbée à partir de 30 mm/Hg, une pression de 90 mm/Hg  pendant 20 à 40 minutes supprime toutes fonctions nerveuses.
Des DIM cervicaux sont associés au syndrome thoraco-brachial et participent à l'augmentation délétère des pressions.
FORMES CLINIQUES


                  

1- les formes hautes sont rares (moins de 5 % des cas), elles touchent uniquement les racines C5-C6-C7.
2- les formes basses sont les plus fréquentes, elles intéressent les racines C8 et T1 et les vaisseaux sous claviers. La compression vasculaire intervenant après la compression neurologique,  constitue un critère de gravité avec parfois des épisodes d'ischémie aiguë du membre supérieur.
3-les formes étagées sont associés aux compressions du nerf médian au canal carpien, du nerf ulnaire au coude et du nerf radial au court supinateur.
4- les formes compressives sont dues à un mécanisme intermittent, provoqué par des modifications anatomiques congénitales ou acquises. Elles sont parfois associées à des modifications posturales. Ce sont les formes les moins évoluées.
5- les formes entravantes, ou le paquet vasculo nerveux est véritablement pris au piège par la limitation des plans de glissement, peuvent être considérées comme une évolution des formes compressives. 
6- les formes par restriction de mobilité cervico-scapulaire (Marc, Serthoux, Auriol), associées à des troubles posturaux.
 Cette diminution de mobilité gléno-humérale, entraîne un report de mobilité sur la scapulo-thoracique, provoquant un surmenage fonctionnel des muscles scapulaires
 (petit pectoral, élévateur de la scapula, omo-hyoïdien, trapèze supérieur, rhomboïdes, sous clavier).
 Leurs insertions sur le rachis cervico-dorsal étant responsables de restrictions de mobilité et d'une augmentation d'une tension des muscles antagonistes.
7- Les formes avec DIM cervicaux associés
SYMPTOMATOLOGIE
Suivant le type de compression, les patients se plaignent de signes nerveux dans 90 % des cas, pouvant aller de la simple paresthésie à un déficit moteur avec amyotrophie.
Dans le cas de compression vasculaire ils peuvent présenter des douleurs, une fatigabilité ou des crampes si la compression est artérielle.
Si la compression est veineuse, ils peuvent présenter un oedème et ressentir une lourdeur du membre supérieur.
Les tests:
-  stress test de Roos (manoeuvre du chandelier) +++.

                            

- test d'Adson

                                 

-  manoeuvre de Wright.

                        

LA REEDUCATION
Première étape: La récupération d'une bonne mobilité de l'articulation de l'épaule, le traitement manuel du rachis cervical par manipulations vertébrales cervicales, en respectant les recommandations de la SOFMMOO et la kiné cervicale sont la 1ère étape de la rééducation d'un syndrome thoraco-brachial.
Cette première phase consiste à récupérer la mobilité gléno-humérale. Parallèlement est mise en place la rééducation du rachis cervical par la méthode du contracté-relâché permettant à la fois un relâchement musculaire, une récupération de la mobilité, une modification automatique de la posture et par tant une baisse des pressions dans le défilé des scalènes et des muscles de la région pectorale. 
Deuxième étape: Le protocole de Peet+++ (ou équivalents)
Exercice 1
Station debout, les bras de chaque coté du corps, tenant à chaque main un poids de deux livres (haltères, bouteilles ou sacs emplis de sable) :
a) Soulever les épaules-rabaisser les épaules en avant.
b) Repos.
c) Soulever les épaules puis les rabaisser en tirant vers l'arrière.
d) Repos.
e) Soulever les épaules.
f) Repos
Répéter
Exercice 2
Station debout, les bras étendus horizontalement à la hauteur des épaules. Tenir un poids de 2 livres dans chaque main, les paumes tournées vers le sol :
a) Lever les bras au-dessus de la tête jusqu'à ce que le dos des mains se touche
(garder les bras tendus et les coudes raides).
b) Repos.
Répéter
Note :à mesure que les muscles se fortifient et que les exercices 1 et 2 deviennent plus faciles, les poids pourront être augmentés jusqu'à 5 ou 10 livres.
Exercice 3
Station debout devant un coin de la salle, une main posée à plat sur chaque mur, les bras à la hauteur des épaules, les coudes légèrement pliés et les muscles abdominaux contractés.
a) Sans bouger les pieds, avancer doucement le haut du haut corps jusqu'à ce que le poitrine touche l'angle du mur. Inspirer quand le corps part en avant.
b) Retour à la position initiale en expirant.
Exercice 4
Debout, les bras de chaque côté du corps. Flexion latérale du cou en essayant de toucher l'épaule gauche avec l'oreille gauche sans soulever l'épaule.
- Mêmes mouvements à droite.
- Repos.
Répéter.
Exercice 5
a) A plat ventre, les mains jointes derrière le corps le dos. Soulever la tête et le thorax aussi haut que possible, tout en tirant les épaules vers l'arrière et en rentrant le menton. Garder la position en comptant jusqu'à 3.
b) Expirez en revenant à la position initiale.
c) Repos
Répétez.
Exercice 6
Couché sur le dos, les bras de chaque côté du corps avec une serviette roulée ou un petit oreiller entre les omoplates, la tête au sol:
a) Inspirer lentement et lever les bras à la verticale, puis dans le prolongement du corps.
b) Expirer en ramenant les bras latéralement le long du corps
répéter de 5 à 10 fois.
Troisième étape: L'auto-rééducation à domicile par le patient lui - même pendant 1 année.
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
C’est une chirurgie à risque (dôme pleural, paquet vasculo-nerveux, canal thoracique, nerfs phrénique et du grand dentelé de Charles Bell. Il y a 10% de récidives. 
Les indications sont :
- les formes vasculaires et neurologiques déficitaires
- le sujet jeune et sportif.
- si présence d’une gêne fonctionnelle importante, d’un test de Roos fortement positif, de douleurs et d’un signe de Tinel positif en sus claviculaire.
Le traitement chirurgical des formes neurogéniques a évolué (remarquable mise au point dans une communication à l’académie de chirurgie en 2011 de Merle, Borrely, Villani et Parra sur 368 abords chirurgicaux entre 2000 et 2010):

- la voie axillaire a été abandonnée au profit de l’abord cervical puis sus et sous-claviculaire de Cormier, pour garantir l’ablation de la 1re côte qui s’avère lourde si faîte systématiquement.
- dans les formes inter-scaléniques avec espace costo-claviculaire non compressif, respect de l’insertion du scalène antérieur, résection du scalène moyen et des structures ligamentaires et musculaires inter-scaléniques.
- le défilé petit pectoral est systématiquement exploré et le ligament coraco-claviculaire et le muscle sous clavier sont réséqués.

Complément au syndrome du défilé
Nombreux sont les lecteurs de l'article sur le syndrome du défilé thoraco-brachial qui présentant une symptomatologie de ce type s’interrogent sur ce syndrome, et le plus souvent expriment leur désarroi parce que le diagnostic est porté avec retard et que le traitement, le plus souvent médical à partir d’exercices de kinésithérapie, n’est jamais complètement satisfaisant. Idem quant il s’agit des formes de SDTB chirurgicales ayant fait l'objet au préalable d'une kinésithérapie longue et fastidieuse qui n'a pas stabilisé la symptomatologie ou de formes vasculaires qu’il faut confier à des chirurgiens rompus à la chirurgie thoracique et vasculaire compte tenu de la complexité du défilé, anatomiquement à cheval sur trois régions: le cou, le thorax et le membre supérieur.
Rappel de la définition
Le STCTB est un ensemble de symptômes résultant de la compression permanente ou intermittente du plexus brachial et/ou de l’artère sous-clavière et/ou de la veine sous-clavière dans la traversée cervico-thoraco-brachiale.
             

Généralités Le STCTB est un très bel exemple d’errance diagnostique; en effet il faut entre 2 et 3 ans en moyenne pour suspecter le diagnostic, alors que sur la positivité du seul signe dynamique du chandelier de Roos couplé à un écho-doppler dynamique, le diagnostic doit fortement être évoqué. 

             
                                             Test du chandelier de Roos

La symptomatologie affecte la région de l’épaule (fausses épaules douloureuses) et le membre supérieur et devant une épaule douloureuse, l’évaluation clinique doit toujours inclure la recherche d’un Lasègue cervical à la recherche d’une épaule douloureuse d’origine vertébrale cervicale et le signe du chandelier dynamique de Roos. 
Fréquent, le SDTB affecte 2% de la population (1,2 Million ); 60% de la population a ressenti à 1 moment ou à 1 autre de sa vie, une symptomatologie fonctionnelle de type s. du défilé. Poitevin a subdivisé ce défilé le plus long de l’organisme à cheval sur 3 régions anatomiques: le cou, le thorax et le bras en 6 zones dont 3 à risque++ : la zone inter-scalénique, la pince costo-claviculaire et la région rétro petit pectorale traversées par le Plexus brachial et les Vaisseaux Sous-claviers (veine en avant et artère en arrière).
Chez les sportifs, Natation, Tennis, Randonnées en montagne = sports à risque de STCTB.
Mécanisme Lésionnel = mouvements répétés en Abduction+Rétropulsion et en Adduction et Rotation interne.
Une ptose des épaules est souvent retrouvée à l’évaluation clinique (s. fonctionnel du havresac ou du randonneur).
Il y a 95% de formes neurologiques
La fille ou la jeune femme, est deux fois plus affectée que le garçon.
4% de formes veineuses (garçons surtout).
1% de formes artérielles.
Possibilité de formes aigües (thrombo - phlébites, nécrose des doigts, etc).
Les formes positionnelles relèvent du traitement conservateur kinésithérapique.
Principes de rééducation d’une forme positionnelle (posturale).
Protocole de Peet ou variantes + auto rééducation.
Relève d’un Masseur Kinésithérapeute rompu à cette pathologie+++
1- récupérer la mobilité G-H.
2- assouplir et étirer la musculature Cervico- Thoraco-Scapulaire.
3- lutter contre la ptose (chute) du moignon de l’épaule par renforcement des muscles suspenseurs et propulseurs (grand dentelé, sous scapulaire).
4- ouvrir la pince costo-claviculaire (trapèze supérieur, angulaire de l’omoplate, sterno-cléido-mastoïdien
Exemple d’un cas clinique récent suspect: évoluant depuis 2 années.
Il m’a fallu 4 Cs pour suspecter fortement le diagnostic :
Femme de 37 ans, active mais non sportive, antécédents rhumatologiques (Tendinopathie de coiffe d'épaule et cervico-dorsalgie traitées et suivi rhumatologique pendant 2 ans); antécédents psychiatriques (sous antidépresseurs et anxiolytiques).
J1 (1ére consultation): douleurs aigües du moignon de l’épaule droite, ne dépassent pas le coude, EVA= 7. Troubles statiques: ptose des épaules++, cyphose dorsale. Douleurs à la mobilisation épaule droite, signes de conflit sous-acromial+, Jobe+, Lasègue cervical positif, rachis cervical: dérangements (DIM) étagés, pas de côte cervicale palpable. Traitement: Biprofénid LP 100 mg (AINS) : 1x2.
J8 (2ème consultation): aucune amélioration (EVA=7), paresthésies des doigts, évaluation clinique similaire; traitement: infiltration sous acromiale droite.
J15 (3ème consultation): épaule droite normalisée, douleurs persistantes cervico-brachiales (EVA=7), paresthésies++ distales non systématisées, Lasègue cervical, aucun signe radiculaire déficitaire. Aucun signe vasculaire. Prescription de radios du rachis cervical et traitement par Cortancyl 60 mg pendant 5 jours.
J21 (4ème consultation): toujours très algique: du cou latéral jusqu’aux extrémités des doigts (EVA = 9), paresthésies +++; signe de Tinel à la percution du creux sus claviculaire++, test dynamique  du chandelier de Roos ++, majoration en inclinaison latérale homo-latérale et rotation controlatérale. Radios cervicales non contributives. Suspicion de forme positionnelle du S. du défilé (forme non chirurgicale la plus courante). Echodoppler dynamique confirme le diagnostic.
Traitement :
Prescription: Ixprim 2x3 + Kiné + auto-rééducation: protocole de Peet pendant 4 mois.
Evolution favorable, améliorée à 80%. Auto rééducation à domicile recommandée le plus longtemps possible afin de pérenniser les résultats.

                  

                  

                  

                  

                  

                         
                
                
                            Natation, tennis, randonnées en montagne = sports à risque