Mise au point sur les entorses intrinsèques scapho-lunaires et pyramido-lunaires du poignet.

Nous sommes bel et bien obligé de constater que la plupart des lésions du poignet, quelles soient osseuses ou ligamentaires, secondaires à une chute sur le talon ou le dos de la main et d'apparence bénigne après quelques jours d'évolution, sont très souvent négligées par les blessés eux mêmes ou  par leurs examinateurs, médecins ou kinés non spécialisés.  Dès lors le retard diagnostique qui s'en suit, va aboutir immanquablement a des difficultés de prise en charge thérapeutique et en fin de compte laisser  des séquelles douloureuses et fonctionnelles, la plupart du temps définitives, qui auraient pu être évitées par une prise en charge précoce et adaptée. D'où  cette mise au point sur les lésions ligamentaires intrinsèques péri - lunaires du poignet (ligaments scapho-lunaires et pyramido-lunaires), celles du ligament triangulaire, les fractures du scaphoïde et celles de l'apophyse uncifirme de l'os crochu faisant  l'objet d'articles à part.

                                     

 Anatomie

                            

                                                Ligaments intrinsèques du poignet

Les ligaments interosseux scapho-lunaire  et pyramido-lunaire du poignet sont des ligaments  intrinsèques qui solidarisent étroitement les 3 os de la 1ère rangée du carpe: en dehors le scaphoïde, au milieu le semi-lunaire et en dedans le pyramidal.

                                    

Le plus puissant ligament intrinsèque du poignet est le ligament scapho-lunaire et ses 3 parties:

- une partie antérieure assez large avec des fibres torsadées d'importance biomécanique moyenne, sa rupture entraîne une instabilité dynamique variable.
- une partie moyenne, fibro-cartilagineuse sans aucune valeur biomécanique ni possibilité de cicatrisation. Elle peut laisser passer un liquide d’arthrographie mais sa rupture est négligeable.
- une partie postérieure solide avec des fibres transversales , bio-mécaniquement la plus importante; sa rupture entraîne des troubles majeurs.

Les lésions peuvent être de plusieurs types:  simple perforation sans conséquences,  rupture incomplète avec instabilité dynamique et rupture complète avec instabilité statique et dissociation des 2 os.

                                         Ligament intrinsèque scapho-lunaire

Le ligament pyramido-lunaire est moins solide, il peut être lésé partiellement ou totalement sans entraîner d'arthrose post traumatique.

Biomécanique

De cette solidarité anatomique, découle une solidarité fonctionnelle entre les 3 os de la 1ère rangée du carpe qui vont se mobiliser toujours dans le même sens, ils vont basculer ensemble en avant ou en arrière, tandis qu' un mouvement supplémentaire de cisaillement va se produire au niveau de l'interligne scapho-lunaire.

- en dorsi- flexion du poignet, le semi lunaire et le grand os basculent en arrière et le scaphoïde se verticalise 

- en flexion palmaire, c'est l'inverse

- en inclinaison radiale, le scaphoïde s' horizontalise 

- en inclinaison cubitale, le scaphoïde se verticalise.
En traumatologie, on distingue:

- les lésions ligamentaires (entorses) du ligament scapho-lunaire qui entraînent la perte du couplage entre les 2 os et se manifeste par une bascule palmaire du scaphoïde qui s'horizontalise associé a une bascule en dorsi-flexion du semi lunaire; entorse qui peut être isolée ou associée à des lésions ostéo-articulaires d'impaction avec atteinte cartilagineuse qui vont aggraver le pronostic ou a une fracture du scaphoïde.

- les entorses pyramido-lunaires sont plus rares que leur symétrique scapho-lunaires et il faudra les différencier des autres lésions internes du ligament triangulaire (T.F.C.C). Elles peuvent être isolées ou associées à d'autres lésions osseuses internes: fracture du cubitus, du 5e métacarpien, de l'apophyse unciforme de l'os crochu ou ligamentaires:  du ligament triangulaire ou du ligament scapho-lunaire.

Clinique en frais

      A la suite d'une chute sur le talon ou le dos de la main, le blessé présente un poignet légèrement tuméfié et douloureux soit sur le versant externe du poignet, soit sur le versant interne. Ces signes souvent discrets sont très souvent négligés par le blessé lui même ou son médecin, alors que la règle est de considérer tout traumatisme du poignet même d'apparence bénigne, comme une lésion potentiellement grave: fracture du scaphoïde, entorses péri-lunaires ou du ligament triangulaire, etc jusqu'à preuve par une imagerie adaptée du contraire et de l'orienter rapidement vers un service SOS Main après avoir glaçé et immobilisé ce poignet dans une attèle.
Signes d'examen qui permettent de suspecter telle ou telle lésion:

- téléscopage douloureux de la colonne du pouce, douleur exquise à la palpation de la tabatière anatomique et douleur à la palpation antérieure du tubercule de Lisfranc pour les fractures du scaphoïde 

- douleur exquise au niveau de l'interligne scapho-lunaire, test  de Watson pour l'entorse scapho-lunaire avec ressaut du scaphoïde qui se couche brutalement lorsqu'on passe de l'inclinaison cubitale à l'inclinaison radiale, avec pression antérieure sur le tubercule.

                                                                       Test de Watson

- douleur interne  en inclinaison latérale ou en rotation, réveillée par le signe du ballottement entre semi-lunaire  et pyramidal pour l'entorse pyramido-lunaire.

Figure 1: test du ballotement pyramido-lunaire de Reagan

Figure2: test de kleinman avant bras en l'air

Figure 3: test de compression de la tabatière cubitale de Linscheid

- mobilisation douce sensible en fin de pronation et de supination passive , coude bloqué à 90° et en inclinaison cubitale main en hyper- pronation et douleur exquise à la palpation antérieure du versant cubital pour le ligament triangulaire qu'il faut considérer comme le ménisque du poignet.

Imagerie simple (radiographies ciblées) ou sophistiquée (arthro-scanner)

- incidences de Schneck qui déroulent le scaphoïde.

- dissociation scapho ou pyramido-lunaire et bascule en DISI ou VISI.

- fuite du liquide de contraste à travers la perforation traumatique ligamentaire, visualisation du moignon ligamentaire (le ligament scapho-lunaire est arraché sur son versant scaphoïdien et emporte parfois un fragment cartilagineux ou laisse un moignon attaché) et mise en évidence des lésions associées ostéo-chondrales à l'arthro-scanner.

Intérêt diagnostique et thérapeutique majeur de l'arthroscopie en ce qui concerne les lésions du ligament triangulaire.

Clinique tardive

A un stade plus avancé de poignet douloureux chronique et instable avec ressaut, perte de force, puis de raideur progressive signant l'évolution arthrosique, le diagnostic devient évident.
Evolution vers l'arthrose progressive en 3 stades de Watson.
Elle a été décrite par Watson sous le nom de SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) = collapsus carpien évolué. La séquence d’apparition de l’arthrose est toujours la même en 3 stades: 1, 2, et 3.

1- Arthrose stylo-scaphoïdienne : SLAC type 1

2- Arthrose radio-scaphoïdienne : SLAC type 2

3- Arthrose radio-scaphoïdienne + luno-grand-os : SLAC type 3.

Traitement de l'entorse scapho-lunaire
Il est entièrement du ressort du chirurgien spécialiste.
Au stade de lésion initiale: sur une lésion fraîche, le traitement conservateur est efficace: le ligament peut être réinséré par des points trans-osseux ou agrafé par des ancres. La suture doit être protégée par un brochage suivi d'une immobilisation plâtrée pendant deux mois.
Au stade de lésion ancienne: le traitement est souvent décevant:
- traitement conservateur, en cas d'instabilité dynamique discrète.
- arthroscopie de lavage et de débridement qui permet de faire le bilan des lésions ligamentaires et d'apprécier l'état des surfaces articulaires.
- si instabilité majeure:
1- soit réparation anatomique si le moignon ligamentaire est encore suturable (jusqu'à 2 mois post traumatique maximum) avec risque de re-rupture à cause d' un moignon de qualité médiocre.
2- soit ligamentoplasties de réalisation délicate et se détendant avec le temps:capsulodèse selon Berger à l'aide de la moitié proximale du ligament dorsal scapho-pyramidal en le séparant du ligament radio-pyramidal.
3- soit transposition d'un fragment libre os-ligament -os selon les technique de A-P Weiss ou Cueno.
- à un stade très avancé d'arthrose, l'indication thérapeutique dépend des surfaces cartilagineuses articulaires encore intactes:
- si l'interligne radio-ulnaire et la tête du grand os sont satisfaisants, la résection de la première rangée des os du carpe permet d'obtenir un poignet indolore, qui gardera sa mobilité pré-opératoire et une force conservée.
- si la tête du grand os est abimée, la seule possibilité est l'arthrodèse des 4 os avec ablation du scaphoïde.
- si l'arthrose intéresse la totalité des interlignes du poignet, seule l'arthrodèse totale permet de redonner de l'indolence.
Traitement de l'entorse pyramido-lunaire
- en frais, un traitement orthopédique bien conduit par immobilisation plâtrée est souvent suffisant.
- en cas de bascule en V.I.S.I ou d'atteinte scapho-lunaire associée il sera nécessaire d'intervenir pour suturer le ligament.
- en cas de lésion chronique avec poignet douloureux: réparation du ligament luno-pyramidale assez aléatoire et très décevante en cas de très grande rupture. ou mieux arthrodèse de réalisation techniquement difficile qui s' accompagne d'un risque non-négligeable de non-consolidation par pseudarthrose malgré la mise en place d'une greffe osseuse interposée toujours nécessaire.
Au final:

Intérêt majeur d'un diagnostic et d'un traitement précoce de ces entorses intrinsèques qui doivent être le plus rapidement possible confiées à des chirurgiens orthopédiques spécialisés dans des unités SOS Main et ne pas hésiter à poser au chirurgien toutes les questions utiles à la compréhension des différentes lésions, des différentes possibilités thérapeutiques et des suites opératoires.

Il est essentiel de faire à nouveau appel à lui ++++ en cas de douleurs post opératoires persistantes, de fourmillements, de claquements; le chirurgien soit rassurera son patient, soit procédera à une exploration complémentaire par une imagerie adaptée ou une arthroscopie exploratrice, ou a un geste complémentaire comme par exemple une ou plusieurs infiltrations.

Attention +++, il faut savoir qu'en cas de retard diagnostique, le traitement tardif d'une instabilité chronique du poignet est décevant+++, aussi sans tarder+++ il ne faut pas hésiter devant un poignet douloureux post traumatique à faire une arthroscopie exploratrice+++ qui visualisera les lésions ligamentaires intrinsèques du poignet et sera suivie d'une réparation ligamentaire qui alors aura les plus grandes chances de réussite+++.

Bibliographie:

Christian Dumontier institut de la main, Clinique Jouvenet, 75016 Paris

Dr Patrick Houvet - Philippe SAFFAR- Institut Français de Chirurgie de la Main (IFCM) Paris.

Traitement de l'instabilité scapholunaire par capsulodèse au ligament scapho-triquétral selon Berger par S. Maillot-Roy, J.-N. Goubier, A. Dinh, F. Teboul, T. Dubert, N. Osman Chirurgie de la main 30 (2011).

Désinsertion traumatique du ligament triangulaire du poignet (complexe fibro-cartilagineux triangulaire du carpe = TFCC des anglo-saxons)

Le complexe fibre-cartilagineux triangulaire du carpe  = TFCC des anglo-saxons et anciennement dénommé ligament triangulaire du poignet est l'équivalent au poignet des ménisques du genou. Il s'agit d'un fibro-cartilage triangulaire qui agit comme un coussin d'absorption des chocs et se trouve au bord ulnaire du poignet (du côté du 5è doigt), entre l'ulna (cubitus) et les os du carpe.

                

                Imagerie classique du ligament triangulaire

Le mécanisme lésionnel d'une désinsertion traumatique isolée du ligament triangulaire du poignet est le plus souvent une chute vers l’arrière sur le talon de la main positionnée en pronation et inclinaison cubitale. Sa traduction clinique correspond à un poignet discrètement tuméfié et douloureux sur son versant cubital et parfois instable accompagné de claquement. Même si le traumatisme est en apparence peu important, il faut se dépêcher de l’adresser à un chirurgien spécialisé SOS Main, tellement son diagnostic qui relève spécifiquement d’une exploration par arthroscopie et sa prise en charge thérapeutique demande des connaissances approfondies que seul un chirurgien orthopédique spécialisé est capable de maîtriser parfaitement. En effet le ligament triangulaire en tant qu’amortisseur de contraintes entre le bord inférieur de l’articulation radio-ulnaire distale et le versant interne de la 1ère rangée du carpe tout comme les ligaments intrinsèques de stabilité scapho et pyramido-lunaire interviennent de manière conséquente dans la biomécanique du poignet et se trouvent fréquemment lésés dans les traumatismes du poignet avec chute sur le talon de la main soit de manière isolée, soit associée à des lésions osseuses du radius pour le ligament Triangulaire, soit du scaphoïde pour les ligaments intrinsèques scapho et pyramido-lunaires.

                       

            Imagerie des ligaments intrinsèques scapho et pyramido-lunaires

Le TFCC

1) Ligaments radio-ulnaires distaux antérieur et postérieur. 

2) Fibrocartilage triangulaire. 
3) Ligaments ulno-carpiens (ulno-lunaire et ulno-pyramidal).
4) Ménisque homologue
5) Gaine tendineuse du cubital antérieur ( extenseur ulnaire du carpe: EUC).

                                          

  

L'Extenseur ulnaire du carpe (cubital antérieur) à des rapports étroits avec le ligament triangulaire

Physiopathologie

La description anatomique du ligament triangulaire a grandement bénéficié des progrès de l’imagerie moderne, en particulier de l’arthro-scanner mais surtout des avancées thérapeutiques avec l’avènement de l’arthroscopie du poignet qui a bouleversé la prise en charge chirurgicale de ses poignets ligamentaires post traumatiques en proposant des solutions thérapeutiques peu invasives.
Ces données nouvelles lui ont fait même changer de dénomination si bien que désormais on ne parle plus de ligament triangulaire mais de complexe fibro-cartilagineux triangulaire du carpe (TFCC des anglo-saxons). A noter qu’à partir de la cinquantaine, le ligament triangulaire peut dégénérer et se perforer, mais cette perforation est rarement symptomatique et de découverte arthroscopique fortuite après un traumatisme du poignet. Les lésions quelles soient post traumatiques ou dégénératives, sont favorisées par un os cubital trop long qui va venir prendre en sandwich le ligament triangulaire par un effet butoir et le perforer en son milieu.
Biomécaniquement, en supination de la main, les 2 os de l’avant bras sont globalement alignés, tandis qu’en pronation, le radius s’enroule autour de l’ulna et se re trouve alors en position longue et vient agresser le ligament triangulaire en cas de mécanisme lésionnel de chute sur le talon de la main.
A noter qu’un certain nombre de lésions du ligament triangulaire sont associées à des fractures distales du radius qui forcément raccourcissent le radius et laissent l’ulna en position longue, raccourcissement qui peut être également secondaire à une ostéosynthèse défectueuse qui laisse le radius en position de consolidation trop courte.
Didier Fontès a particulièrement bien décrit anatomiquement le TFCC: il précise en particulier que son insertion radiale et les 3/4 centraux du disque sont constitués d’un fibrocartilage totalement avasculaire et donc dénué de toute possibilité de cicatrisation et que seul le quart périphérique et ulnaire du TFCC est vascularisé et donc avec des possibilités cicatricielles. L’attache radiale du TFCC se fait non pas sur le radius lui-même mais sur le cartilage hyalin qui le recouvre et il s’en suit une plus faible résistance mécanique et une vascularisation plus précaire.
La styloïde cubitale fait partie intégrante du TFCC qui s’attache sur sa base, ainsi toute
fracture siégeant à ce niveau devra être considérée comme une désinsertion du complexe triangulaire et être traitée comme telle. L’insertion fovéale du TFCC peut être avulsée partiellement ou sur la totalité de son épaisseur. L’imbrication anatomique dorsale entre la gaine de l’ECU et le TFCC permet une harmonisation entre système dynamique et passif de stabilisation de l’articulation radio-ulnaire distale.
Le diagnostic
Comme indiqué en préambule, le diagnostic d’une atteinte isolée du ligament triangulaire est une affaire de chirurgiens hyperspécialisés tellement la structure du TFCC est complexe et les possibilités thérapeutiques différentes suivant que la zone lésée est bien ou mal vascularisée, c'est-à-dire avec ou sans possibilité de cicatrisation.
En aigu le blessé se présente avec un poignet légèrement tuméfié sur son versant interne ulnaire secondairement à une chute en arrière sur le talon de la main positionnée en pronation et inclinaison cubitale+++.
La mobilisation douce en fin de pronation et de supination passive , coude bloqué à 90°est sensible, de même que l’inclinaison cubitale main en hyper- pronation.
La palpation antérieure du versant cubital s’accompagne d’une douleur exquise qui doit alerter l’examinateur.
La positivité de ces 3 signes doit sans attendre faire orienter le blessé vers une structure spécialisée en prenant bien soin au préalable de glacer ce poignet traumatique et de l’immobiliser dans une attèle en position neutre de fonction.
NB: La recherche d’un rabot douloureux de la radio-cubitale distale est un signe de lésion dégénérative. La recherche d’un claquement audible sur le versant cubital est un excellent signe, mais inconstant et il faudra le différencier d’un ressaut tendineux de l’ECU (cubital antérieur); des paresthésies du bord ulnaire peuvent parfois accompagner une lésion du TFCC. Il faut toujours compléter l’évaluation clinique par une palpation soigneuse des différents os du poignet qui s’avérera sans particularité en cas de lésion ligamentaire isolée.
L’imagerie
- Les radiographies vont chercher à mettre en évidence un cubitus long et des signes d’hyperpression sur le versant interne de la 1ère rangée du carpe (géodes, sclérose sous chondrale). Les lésions pouvant être de l’ordre du millimètre 

- C’est l’arthrographie ou mieux l’arthro-scanner qui seront les plus contributifs en visualisant la fuite du produit de contraste et constituant en même temps un document médico-légal à surtout ne pas négliger (Fontès).

- C’est toutefois l’arthroscopie entre des mains bien entraînées qui reste l’examen exploratoire le plus performant avec une sensibilité et une spécificité maximale de 100% ; elle seule permet d’apprécier l’élasticité du disque articulaire et les désinsertions fovéales qui sont généralement sous estimées par les explorations radiologiques.
La thérapeutique sera:

- ou médicale si la perforation est d’origine dégénérative ou devant un simple dérangement interne: immobilisation temporaire par attelle thermo-formée, médications anti-inflammatoires, physiothérapie.

- ou chirurgicale de réparation ligamentaire ciblée par voie arthroscopique avec agrandissement optique qui autorise des gestes précis et la possibilité d’y associer un geste d’ostéotomie de raccourcissement de l’ulna si nécessaire avec comme toujours le consentement éclairé du blessé. Chirurgie suivie de cryothérapie en post opératoire immédiat et de mobilisation passive précoce.

NB: en cas d'évolution post opératoire qui n'est pas rapidement favorable (persistances de douleurs, de fourmillements, de claquements, faire à nouveau appel au chirurgien qui soit rassurera le patient soit procédera à un geste complémentaire++++.

Sans tarder il ne faut pas hésiter devant un poignet douloureux post traumatique à faire une arthroscopie exploratrice+++ qui visualisera une ou plusieurs lésions ligamentaires intrinsèques du poignet et sera suivie d'une réparation ligamentaire qui alors aura les plus grandes chances de réussite+++.

Bibliographie

FONTES D (1992) Lésions ligamentaires associées aux fractures distales du radius - à propos d’une série de 58 arthrographies peropératoires - Ann Chir Main 11: 119-125.

FONTES D (1998) Les lésions du complexe triangulaire du poignet : mécanisme, diagnostic et conduite à tenir. La Main 3 : 61-68.Traitement arthroscopique des lésions du complexe triangulaire du poignet : à propos de 124 cas. La Main 3 : 17-22.

FONTES D (1998) Arthroscopie du poignet dans le traitement des fractures récentes et anciennes du radius distal, In Monographies de la SOFCOT : fractures du radius distal de l’adulte sous la direction de Y. Allieu. Exp.Scientifiques publications 195-207.

Instabilité du tendon du long biceps (subluxation ou luxation du TLB).

Sub-luxation et luxation du TLB sont des affections que l'on rencontre généralement  chez des sportifs de la quarantaine pratiquant des sports de lancer, mais aussi dans toutes les activités sollicitant l'épaule; l'instabilité bicipitale se présentant soit sous forme d'une sub-luxation vers en dedans avec perte de contact partielle et/ou transitoire entre le tendon et la gouttière bicipitale, ou sous forme de luxation avec perte de contact totale et permanente, à l'intérieur ou en avant du sous-scapulaire, ou en position intra-articulaire.

ANATOMIE

Le TLB s'insère sur le tubercule supraglénoïdien de l'omoplate et le bourrelet supérieur.

Long de 9 cm, il est entouré sur pratiquement toute sa longueur par une gaine synoviale, mais reste extra synovial et intracapsulaire, sortant de l'articulation par l'échancrure entre les 2 tubérosités (trochiter et trochin).

 Son épaisseur est de 8 mm à son insertion, de 5 mm au cours de son trajet intra-articulaire et ne  mesure que 3 mm au niveau la jonction musculo-tendineuse.

Il passe d'un angle de 30° de son origine jusqu'à son entrée dans la coulisse où il descend verticalement jusqu à la jonction avec le chef musculaire. 

Il présente 2 points fixes: un point supérieur à son insertion et l'autre dans la gouttière bicipitale.
Son rôle précis dans la biomécanique de l'épaule est encore contreversé.

Il est le siège de lésions spécifiques de sur utilisation à type de tendinopathies déjà envisagées (voir dans le sommaire l'épaule micro-traumatique) dont la traduction clinique est une épaule douloureuse.

Sa gaine est également le siège d'atteintes inflammatoires isolées, les ténosynovites.

PHYSIOPATHOLOGIE

En abduction et en rotation externe, le tendon est attiré vers le dedans et entre en conflit avec la berge interne de la coulisse.
En rotation interne, il se trouve plaqué vers la berge externe.
Si la coulisse est anatomiquement rétrécie par de l'ostéophytose, la répétition des mouvements entraîne des lésions de type tendinopathie.

Si la gorge est trop large le tendon force sur ses berges.

La luxation de la longue portion est le plus souvent secondaire à une altération dégénérative des tissus qui limitent l'intervalle des rotateurs c'est-à-dire la portion supérieure du sous scapulaire et la portion antérieure du sus épineux. L'altération du sus épineux et du ligament coraco-huméral facilite la subluxation au-dessus du sous scapulaire. 

ANATOMO-PATHOLOGIE

Les instabilités ont été classées par Habermeyer et Walch en 3 stades:

- Stade I : subluxation supérieure correspondant à une atteinte du ligament coraco huméral et un élargissement de l'intervalle des rotateurs. Le tendon du sous-scapulaire est intact. L'arthroscopie montre un biceps en place et une atteinte des fibres supérieures du sous scapulaire

- Stade II : le tendon du long biceps est instable à l'entrée de la coulisse osseuse et glisse au-dessus de la berge interne de la coulisse; les fibres supérieures du sous scapulaire sont lésées dans ce cas et en arthroscopie, le tendon du biceps est subluxé avec des lésions évoluées du sous scapulaire.

- Stade III : la subluxation fait suite à une désunion ou une non-union de la petite tubérosité dans les suites d'une fracture.

DIAGNOSTIC

Clinique: habituellement la symptomatologie est celle d'une épaule douloureuse simple sans laxité gléno-humérale; la présence d'un ressaut antérieur d'épaule quand il existe est très évocateur, surtout parce qu'il est reproductible par l'examen physique, la main mobilisatrice mobilisant l'épaule en armé du bras, la main palpatrice en dehors de la coracoïde appréciant le ressaut dans la gouttière bicipitale.

L'imagerie par arthro-scanner précisera la lésion.

TRAITEMENT
Chirurgical chez le sportif.