Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive utile (et non de la force maximale brute), qui sont les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, ex médecin Athlé 66, comité départemental 66, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme, médecin Etoile Oignies Athlétisme.

vendredi 28 avril 2023

Le mal au dos commun sur syndrome canalaire (canal lombaire rétréci), une cause de lombalgies qui pose encore problème

Le mal au bas du dos commun ou lombalgie est le plus souvent lié chez les personnes actives au disque intervertébral (lombalgies d'origine discale), mais à partir d'un certain âge, les douleurs lombaires changent et à une lombalgie d'origine discale (cause la plus fréquente) peut se surajouter un syndrome facettaire par arthrose inter-apophysaire postérieure (deuxième cause en fréquence) qui modifie les caractéristiques de la douleur qui de diffuse, en barre, lombo fessière pour une lombalgie discale, devient aigüe et à point de départ précis lombaire bas quant l'origine est articulaire postérieure. 
Dans un certain nombre de cas et après la cinquantaine, la lombalgie peut être aussi liée à une sténose acquise (troisième cause en fréquence) du canal rachidien (le canal lombaire est considéré comme rétréci quand les diamètres sont au scanner, inférieurs à 13 mm en antéro-postérieur et à 15 mm en transversal) par dégénérescence :
- des éléments antérieurs de voisinage du canal vertébral: disque inter-vertébral et ligaments (longitudinal postérieur et ligament jaune)
- des éléments postérieurs (articulaires postérieures).
Cette sténose d'origine dégénérative acquise peut être précédée dans un certain nombre de cas,  par un canal lombaire constitutionnellement étroit sur pédicules vertébraux naturellement courts qui rétrécissent primitivement le diamètre du canal rachidien.
En l'état actuel de nos connaissances et au crible de la médecine par les preuves, il est préférable de traiter le syndrome canalaire par des traitements médicaux conservateurs et de réserver la chirurgie d'élargissement du canal à des cas d'évolution éminemment défavorable.

Clinique

Cette lombalgie d'origine canalaire n'est pas univoque cliniquement et peut-être même symptomatologiquement muette dans un nombre non négligeable de cas. Quand elles sont présentes, les lombalgies d'origine canalaire s'accompagnent volontiers de radiculalgies sciatique et ou crurale, de paresthésies (sensation de picotement, d’engourdissement, de décharge électrique ou de fourmillements) ou de dysesthésies (altération de la sensibilité), de faiblesse des membres inférieurs, d'un retentissement sur la marche à type de pseudo-claudication avec réduction du périmètre de marche (la vraie claudication étant d'origine vasculaire artérielle) et quelquefois d'un syndrome de la queue de cheval avec troubles sphinctériens par spondylo-listhésis dynamique (glissement vertébral fonctionnel qui réduit le diamètre du canal) qui en fait une vrai urgence chirurgicale. Une des caractéristiques de la sténose canalaire c'est d'être cliniquement pregnante en position debout, de s'accentuer à la marche jusqu'à réduire le périmètre de marche de façon drastique nous l'avons dit, mais aussi d'être atténuée par la position légèrement penchée en avant (signe du caddie de super-marché) ou couchée en chien de fusil, position qui place le bas du dos en hyper-cyphose et agrandit naturellement le diamètre du canal.
Imagerie
Radiographies (face + profil + clichés dynamiques) toujours en premier et scanner en second suffisent au diagnostic de canal lombaire rétréci et permettent de visualiser :
- le diamètre du canal lombaire rétréci (quand les diamètres sont inférieurs à 13 mm en antéro - postérieur et à 15 mm en transversal)
- la compression de la ou des racines en cas de radiculalgie
et de faire le bilan complet des  disques des articulaires postérieures et des ligaments. 
L'IRM du rachis lombaire peut être prescrit en cas de doute persistant; il sera systématiquement prescrit en cas d’intervention chirurgicale prévue avec séquence myélographique. Il mettra en évidence un aspect typique en «collier de perle» correspondant à une compression étagée du cordon médullaire ( le diamètre du cordon médullaire peut être réduit de 90%).
Traitement médical en première intention 
Le traitement médical est systématique en première intention, sauf peut être en cas de complications neurologiques (5 à 10% des cas) : antalgiques, AINS, rééducation, voire le port d’un corset lombaire, infiltrations épidurale ou foraminale. Il peut suffire à stabiliser les douleurs sur de nombreuses années. Mais  il n’existe pas de facteurs permettant de connaître l’évolutivité des douleurs (évolution fréquente par des crises de durée variable). Ce traitement médical peut s'avérer inefficace en cas de sténose canalaire sévère, de glissement vertébral important, ou de symptomatologie clinique sévère (claudication neurogène  avec périmètre de marche de quelques mètres).
Evolution naturelle d'une sténose lombaire 
Elle se fait en quelques semaines,  mois ou années, vers l’aggravation des douleurs, des paresthésies, de la claudication neurogène jusqu’à l’apparition de déficits moteurs et/ou sensitifs, ou de syndrome de la queue de cheval. Le traitement chirurgical consiste à élargir anatomiquement le diamètre du canal médullaire mais par rapport au traitement médical conservateur, aucune étude selon la revue Cochrane ne peut encore le recommander, sauf exceptions, dans la prise en charge du canal lombaire rétréci. 
Quand faut-il opérer (avec l'aide de l'institut parisien du dos, 6 Rue Lacépède, 75005 Paris+++
- en urgence en cas de déficit moteur, sensitif et/ou de syndrome de la queue de cheval,
- en cas de sévérité des signes cliniques (claudication neurogène sévère avec quelques mètres de périmètre de marche)
- en cas de demande du patient ne supportant plus ses douleurs, malgré le traitement médical.
Le traitement chirurgical 
Son but  est de redonner rapidement une autonomie au patient (améliorer le périmètre de marche) et de supprimer les douleurs radiculaires. Il consiste à libérer le canal des éléments de voisinage  qui le sténosent : l’os des lames et des articulaires, la capsule articulaire, le ligament jaune, et une hernie discale si elle est présente. On réalise alors une  laminectomie  (on enlève la lame) avec arthrectomie partielle (on enlève une partie du massif des articulaires postérieures), associées si  besoin à une arthrodèse  rachidienne (pose d'un matériel d'ostéosynthèse qui bloque les segments vertébraux) en cas de rachis déformé ou très mobile et de douleurs des articulaires postérieures.
Parfois un geste d’ arthrodèse postérieure est effectué au cours de l’intervention (matériel permettant de rigidifier la colonne vertébrale avec des vis pédiculaires et 2 tiges ou plaques de part et d’autre), dont la longueur dépend de l’analyse du bilan radiographique. On y associe systématiquement une greffe osseuse à coté du matériel (os prélevé lors de la laminectomie) pour assurer une stabilité à long terme de la colonne vertébrale. En cas d'arthrodèse, une immobilisation par corset lombaire rigide sera le plus souvent prescrite pour une durée de 3 mois.
En résumé: le nombre d’étage à libérer dépend du bilan radiologique. La laminectomie et l'arthrectomie permettent de libérer le canal rachidien. On associe chirurgicalement le vissage pédiculaire et une greffe osseuse.
Nouvelles techniques de décompression du canal médullaire passées au crible de la médecine par les preuves
La laminectomie reste le traitement chirurgical de référence de la sténose basse du canal rachidien. L'objectif de cette intervention chirurgicale est de soulager les symptômes tels que la douleur, l'engourdissement et la faiblesse des jambes et des fesses. Pour ce faire, la laminectomie retire l'arc vertébral postérieur pour permettre aux nerfs rachidiens de fonctionner sans gêne. 
Récemment, trois techniques chirurgicales ont été développées qui limitent la quantité d'os ôté de la vertèbre et minimisent les dommages aux muscles et ligaments du dos lors de l'incision chirurgicale.  Les chercheurs de la Collaboration Cochrane ont comparé les résultats attendus de ces trois chirurgies récentes: la laminotomie unilatérale, la laminotomie bilatérale et la laminotomie de division de l'apophyse épineuse avec la technique chirurgicale par laminectomie de référence, largement utilisée aujourd'hui. Les résultats attendus sont :  la capacité d'un individu à se prendre en charge lui-même et à réaliser les activités de la vie quotidienne, la non réapparition des symptômes rapportés avant la chirurgie et la guérison des douleurs de jambe.
Résultats de cette comparaison
Concernant les capacités à se prendre en charge et les douleurs de jambe, les résultats de ces trois nouvelles techniques chirurgicales ne sont pas différents de ceux de la laminectomie classique. Seule la guérison perçue des symptômes était en faveur des patients qui avaient eu une laminotomie bilatérale par comparaison avec la laminectomie conventionnelle, mais la différence entre la laminotomie unilatérale et la laminotomie de division du processus épineux n'était pas significative.
Conclusions des auteurs : 
Les preuves fournies par la revue systématique des effets de la laminotomie unilatérale pour décompression bilatérale, de la laminotomie bilatérale et de la laminotomie de division du processus épineux par rapport à la laminectomie traditionnelle sur l'incapacité fonctionnelle, la récupération perçue et les douleurs de jambe sont de qualité faible ou très faible. Par conséquent d'autres recherches sont nécessaires pour déterminer si ces techniques fournissent une alternative sûre et efficace à la laminectomie traditionnelle. Les avantages suggérés de ces techniques sur l'incidence de l'instabilité iatrogène et les maux de dos postopératoires sont plausibles, mais les conclusions définitives sont limitées par une mauvaise méthodologie et une mauvaise qualité de la consignation des mesures des résultats par les études incluses. Des recherches futures sont nécessaires pour déterminer l'incidence de l'instabilité iatrogène utilisant des définitions normalisées de l'instabilité clinique et radiologique à des intervalles de suivi comparables. Les résultats à long terme de ces techniques font actuellement défaut.
Conclusion de la revue Cochrane sur la nécessité ou non d'opérer un canal rétréci
Compte tenu du peu d'évidence (absence de preuves), on ne peut pas déterminer si le traitement chirurgical est ou non plus efficace qu'une approche conservatrice en cas de sténose du canal lombaire et il n'est pas possible de proposer en 2017, de nouvelles recommandations pour orienter la pratique clinique. Cependant il convient de noter que le taux d'effets secondaires variait de 10% à 24% pour les interventions chirurgicales et qu'aucun effet secondaire n'a été rapporté quel que soit le traitement conservateur. Aucun bénéfice clair n'a été mis en évidence suite à une intervention chirurgicale par rapport à un traitement non chirurgical. Ces résultats suggèrent que les cliniciens devraient être très prudents lorsqu'ils informent les patients au sujet des options de traitement possibles, d'autant plus que les traitements conservateurs constituent une option qui n'a entraîné aucun effet secondaire rapporté. Des recherches de grande qualité sont nécessaires afin de comparer les prises en charges chirurgicales versus conservatrices pour les patients souffrant d'une sténose du canal lombaire.
Conclusion
Lombalgies + radiculalgie (s) + paresthésies des membres inférieurs + réduction du périmètre de marche + soulagement en antéflexion du tronc (signe du caddie) et couché en chien de fusil = canal lombaire rétréci jusqu'à preuve par l'imagerie (radios et scanner (IRM en cas d'indication chirurgicale) du contraire, de traitement médical en première intention quand c'est possible, et chirurgical en cas d'évolution défavorable par laminotomie classique. 

Le poignet et la main du Lanceur en Athlétisme


Chez les lanceurs, ampoules, tendinopathies du poignet, entorses du ligament latéral interne de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce et entorses des doigts longs, blocages de la tête radiale, des épiphyses radiales et ulnaires et de la trapézo-métacarpienne, instabilité du semi-lunaire, sont les plus fréquemment rencontrées. 

A l’inverse autrement plus graves et secondaires à une chute sur le talon de la main, les fractures du scaphoïde et les entorses des ligaments intrinsèques du poignet (ligaments scapho et pyramido-lunaires) ne se rencontrent qu’à titre exceptionnel et leur prise en charge nécessite des compétences et un savoir-faire très spécifiques. Si elles ne sont pas très vite adressées à un service d'orthopédie spécialisé SOS Main, fractures du scaphoïde et entorses scapho et pyramido-lunaires vont laisser des séquelles douloureuses et enraidissantes, incompatibles avec la pratique et l’entraînement des lancers.

 1- Les tendinopathies du poignet

Anatomie et biomécanique

Les tendons sont nombreux au niveau du poignet. Grêles pour la plupart, ils ont un trajet long et coudé et sont structurellement fragiles. 

Ils coulissent dans des tunnels ostéo-fibreux par l'intermédiaire de gaines synoviales. Les tendons antérieurs sont fléchisseurs du carpe et des doigts de la main et les tendons postérieurs sont extenseurs des doigts, exceptés le long abducteur du pouce et le cubital postérieur (extenseur ulnaire du carpe) qui est extenseur et adducteur de la main. Ces tendons postérieurs sont répartis classiquement en 6 compartiments. 

Les lésions de  tendinopathies 

Elles sont en rapport avec un surmenage du poignet, siègent sur un des 6 compartiments postérieurs et sont favorisées par une gestuelle technique  imparfaite et du dysentraînement quantitatif ou qualitatif. 

Les signes cliniques

Ils se résument à des douleurs déclenchées par le mouvement et localisées sur 1 des 6 compartiments du dos de la main. Les tendons antérieurs sont très rarement affectés. Lexamen retrouve un empâtement localisé et la triade symptomatique de toute tendinopathie: douleur à la contraction isométrique résistée, à l'étirement et à la palpation. Dans les lancers, l’impotence fonctionnelle se manifestera par une baisse de force au moment de la prise en main du mobile.

Le diagnostic positif 

Il est constitué par le test anesthésique au chlorhydrate de lidocaïne (xylocaïne). En l’absence d’allergie à ce type de produit, l’injection de cet anesthésique local fait disparaître instantanément la douleur. 

Le traitement

Ce sont des affections bénignes et la guérison peut être spontanée si le geste technique défectueux ou le dysentraînement est corrigé. Le recours à un traitement antalgique et anti-inflammatoire et à une ou plusieurs infiltrations est parfois nécessaire. Dans certains cas la kinésithérapie par les massages transverses profonds peut être la solution.

Les formes cliniques des tendinopathies

- La ténosynovite de De Quervain du 1er compartiment: long abducteur et court extenseur du pouce. La symptomatologie (douleur, empâtement localisé)  est située en regard de la tabatière anatomique du poignet. Elle est due à  un surmenage local. Son traitement est d’abord médical et une attelle de repos est d’une grande efficacité. On associe généralement à cette attelle des anti-inflammatoires, des antalgiques et une à deux infiltrations si besoin. Le traitement sera chirurgical en cas d’échec du traitement médical. 

Cette ténosynovite de De Quervain est souvent associée à la névrite de Wartemberg par neuropathie de la branche sensitive du nerf radial, anatomiquement très proche des 2 tendons. Cette névrite se manifestera cliniquement sous la forme de douleurs et de dysesthésies du bord externe du poignet. Ce trouble de la sensibilité peut être masqué parfois par les douleurs de la tendinopathie. Dans cette neuropathie sensitive, comme il n’y a pas de risque d’atteinte  motrice, son traitement est avant tout conservateur et fait appel aux antalgiques et anti-inflamatoires, infiltrations, orthèse de repos, courant électrique (TENS). La guérison peut être longue à venir. 

Une neurolyse chirurgicale ne s’adressera qu’aux échecs du traitement conservateur et aux cas vus tardivement.  

- La tendinopathie des muscles radiaux du 2ème compartiment. Elle correspond au syndrome du croisement ou aïe crépitant de Tillaux. Cliniquement la douleur sur la colonne du pouce est plus distale, à 3 travers de doigt environ de la styloïde. 

- La tendinopathie du 3ème compartiment (long extenseur du pouce). 

- La tendinopathie du 4ème compartiment (extenseur propre du 2ème doigt).

- La tendinopathie du 5ème compartiment (c’est le compartiment le plus volumineux. Il renferme les 4 tendons du muscle extenseur commun des doigts et le tendon de l'extenseur propre de l'index, difficile à identifier lors de l'examen ultrasonographique. 

- La tendinopathie du 6ème compartiment du cubital postérieur (muscle épicondylien) est en rapport le plus souvent avec une rupture de sa cloison interne, secondairement à des mouvements forcés ou par frictions    répétées. 

La tendinopathie du 1er compartiment de De Quervain (long abducteur et court extenseur du pouce). L’attelle de repos est très efficace dans son traitement.

2- Les entorses du ligament collatéral interne (LCI) de l’articulation métacarpo-phalangienne (AMP) du pouce

Dans une entorse grave du LCI de l'AMP par mécanisme lésionnel en abduction forcée du pouce, le ligament principal est rompu et ne cicatrisera pas, du fait de sa proximité avec la lame aponévrotique de l'adducteur du pouce qui le recouvre et s’interpose (lésion de Stener).

Le diagnostic de gravité clinique 

Le testing des laxités est à proscrire car il risque d'aggraver un éventuel arrachement osseux. A sa place, le test fonctionnel consistant à faire saisir et soulever par le blessé un objet de gros volume comme une bouteille est suffisant. La 1ère commissure ne pouvant pas bien s’ouvrir à cause de la lésion de Stener et l’articulation métacarpo-phalangienne n'étant pas stable, le blessé est incapable de réaliser ce geste simple. Les autres signes sont la perception par le blessé d'un craquement, suivi d’une impression de déboîtement. Le bilan radiographique recherchera un éventuel arrachement osseux.

Le traitement 

En cas de prise en charge inadaptée, la colonne du pouce ne sera pas fonctionnelle et le recours à un service SOS Main est indispensable. 

Une lésion bénigne sera immobilisée 15 jours. 15 jours supplémentaires seront nécessaires pour la rééducation. Une entorse grave non déplacée sera immobilisée entre 30 et 45 jours + 15 jours de rééducation. Une entorse grave avec déplacement sera opérée avec pose d’un plâtre en post-opératoire pendant  30 jours + une rééducation de 15 jours. 

 3- Les entorses des doigts longs 

Ce sont des lésions des ligaments collatéraux des articulations inter-phalangiennes proximales (IPP) surtout, ou des inter-phalangiennes distales (IPD). Ces ligaments collatéraux internes et externes assurent la stabilité latérale et sont composés d'un ligament principal tendu en flexion et d'un ligament accessoire tendu en extension. La plaque palmaire (fibro-cartilage antérieur) assure également la stabilité de l’IPP. 

Le diagnostic clinique

Il est facile: douleurs et gonflement le plus souvent de l'IPP. Les radiographies de face et de profil préciseront l'éventuelle existence d'un fragment osseux ou d'une laxité radiologique, signes d’entorse grave. 

Ces entorses sont généralement des traumatismes bénins, et en tant que telles, sont le plus souvent négligées par les blessés qui ne respectent pas les consignes médicales. Aussi les séquelles de ces entorses à type de gonflement douloureux et de raideur sont monnaie courante et la gêne fonctionnelle sera d'autant plus importante que l'entorse siègera sur l’IPP. 

Le traitement 

Dans les entorses graves, le traitement est assez délicat et relève de structures spécialisées SOS Main. Dans les entorses bénignes, on appareille le doigt pendant 2 à 5 jours, puis syndactylie avec capitonnage interdigital par de la mousse et kinésithérapie active de 15 jours de manière à rendre le doigt indolore et mobile. Reprise sportive après la 3ème semaine.

4- Les dysfonctions du système articulaire mécaniquement asservi chiro-antibrachial

Dans les lancers, coude, poignet et main du SAMA chiro-antibrachial peuvent être le siège de dysfonctions non lésionnelles (imagerie négative) au niveau de la tête radiale (blocages douloureux), des 2 extrémités radiales et ulnaires (qui peuvent se gripper), du semi-lunaire (instabilité) et de l’articulation trapézo-métacarpienne.

- Les blocages douloureux de la tête radiale avec supination ou pronation douloureuse. Son traitement va consister à faire riper la tête radiale vers l'avant si supination douloureuse, ou vers l'arrière si pronation   douloureuse.   

- L‘instabilité du semi-lunaire se traduit par un poignet douloureux en flexion ou en extension. Une manoeuvre en coup de fouet de sens inverse à la dysfonction va la faire disparaître.

- Le grippage des 2 épiphyses distales radiale et ulnaire va se traduire cliniquement par un poignet douloureux et enraidi. Correction en faisant riper les 2 extrémités radiale et ulnaire dans le sens inverse de la dysfonction.    

- Les blocages douloureux de l’articulation trapézo-métacarpienne du pouce  seront corrigés par une traction sur la colonne du pouce pour mettre en tension l’articulation et pulsion sur le fond de la tabatière  anatomique vers le bas.  

Le coude du Lanceur en Athlétisme

Le coude est une articulation complexe, à la fois souple et forte sur son versant interne épitrochléen et présentant un valgus physiologique et  quelquefois un petit recurvatum. Très sollicités dans les sports de lancer, les 4 compartiments du coude, interne surtout, externe, postérieur et antérieur vont subir des contraintes qui vont dépasser les limites de la résistance physiologique de leurs structures intra et extra-articulaires et entraîner des lésions spécifiques. Une pathologie du coude du jeune lanceur de javelot l’ostéo-chondrite disséquante (OCD) peut être redoutable si elle tarde à être diagnostiquée. Enfin, après 20 années de pratique et plus, les pathologies dégénératives du coude des vieux lanceurs sont monnaie courante.

Anatomie 

Le coude est une articulation qui unit l'humérus (l’os du bras) aux deux os de l’avant-bras, le radius et le cubitus (ulna).

1- Le coude osseux et articulaire

Le coude = 3 os (humérus, ulna, radius), 3 articulations (huméro-ulnaire, huméro-radiale et radio-ulnaire supérieure), 1 seule synoviale et une seule cavité articulaire. L’extrémité supérieure de l’ulna a une forme particulière en crochet pour pouvoir s'articuler en haut avec la trochlée de l’humérus et latéralement avec la tête radiale. 

Le processus osseux qui remonte derrière la palette humérale est l’olécrane. En avant et plus bas, en-dessous de la zone des surfaces articulaires, la petite saillie osseuse qui verrouille l’articulation huméro-ulnaire est l’apophyse ou processus coronoïde. 

L’épitrochlée (épicondyle médial) est la saillie osseuse qui se trouve sur l'extrémité basse de l'humérus, à la face interne du bras. 

L’épicondyle latéral est la saillie osseuse de la face externe du coude.

2- Le coude ligamentaire interne 

Le ligament collatéral ulnaire (LCU) est l'élément essentiel de la stabilité statique du coude en valgus. Il est composé de 3 faisceaux tendus de l’épitrochlée à l’extrémité proximale de l’ulna. Son faisceau antérieur est le plus volumineux et le plus résistant et assure près de 78 % de la stabilité antéro-postérieure du coude. A 90° de flexion, même en l’absence de la moitié de l’olécrane, le coude restera stable à condition que le LCU soit intact. S’il est rompu, l’instabilité antéro-postérieure sera majeure.

3- Le coude musculaire

La musculature péri-articulaire du coude comprend 3 muscles fléchisseurs, le biceps brachial, le brachial antérieur, le long supinateur (le mal nommé parce qu'il n'est pas du tout supinateur mais un puissant muscle fléchisseur du coude lorsque l’avant-bras est en position intermédiaire); 2 muscles extenseurs, le long triceps et l’anconé; 1 muscle supinateur, le court supinateur; 1 muscle pronateur, le rond pronateur.

Le biceps, le brachial antérieur et le triceps assurent la coaptation du coude et augmentent la congruence de l’articulation huméro-ulnaire. Le groupe des fléchisseurs-pronateurs, grand et petit palmaire et cubital antérieur, participent à la stabilisation en valgus du coude. 

Le rond pronateur est aussi fléchisseur accessoire et son maximum d'efficacité est à 90°. Les deux muscles palmaires et le muscle cubital antérieur entrent en jeu dans la flexion contre forte résistance. Ils protègent par ailleurs le versant interne de l'articulation du coude en s'opposant à toute force qui accentuerait le valgus. 

Cette action est responsable pour une grande part des épitrochléites (épicondylites médiales) des lanceurs.

4- Le nerf ulnaire 

Il chemine de l'aisselle jusqu'à la main interne et va se trouver contraint dans la gouttière épitrochléenne. Il abandonne, dans sa partie terminale au niveau de la main interne, un rameau nerveux pour le muscle adducteur du pouce et un autre pour le faisceau profond du muscle court fléchisseur du pouce. 

Dans son trajet il innerve 1 seul muscle épicondylien, le cubital antérieur et 3 muscles de l'éminence hypothénar du bord interne de la main, l’opposant, le court fléchisseur et l'abducteur du 5ème doigt. 

Il innerve également au niveau de la main les muscles inter-osseux dorsaux et palmaires (qui écartent et rapprochent les doigts de la main) et les 3ème et 4ème petits muscles lombricaux qui ont une action d'extension des doigts.

Ce nerf ulnaire, chez les lanceurs, va se trouver contraint par la flexion du coude qui diminue fortement le calibre de la gouttière épitrochléo-olécranienne dans lequel il chemine. Cela va se traduire en clinique par un syndrome canalaire avec des signes neurologiques sensitifs (fourmillements) sur le versant interne de l’avant-bras et de la main (2 doigts internes), puis des signes moteurs.

Chez les lanceurs, quand le coude passe de l’extension à la flexion, le nerf ulnaire va se trouver contraint dans la gouttière épitrochléo-olécranienne.

Biomécanique

1- Généralités

En raison de la forte congruence entre trochlée de l'humérus et crochet sigmoïdien de l’ulna, le coude est une des articulations les plus contraintes du squelette. Par sa fonction de flexion-extension il rapproche ou éloigne la main de l'axe du corps et complète l'action de l'épaule dans l'orientation de la main dans les 3 plans de l’espace. Par sa fonction de pro-supination (apparue tardivement sur le plan phylogénétique) le coude introduit un 3ème degré de liberté au poignet, indispensable au contrôle d'attitude de la main qui peut ainsi saisir un objet de façon optimale, mais nécessite l’intégrité des deux articulations radio-ulnaires supérieure et inférieure. 

Le coude dirige et positionne la main dans l'espace avec l'aide de ses deux articulations adjacentes, l'épaule et le poignet et obéit ainsi à 2 impératifs apparemment contradictoires, de mobilité, avec sa capacité à s'allonger et se raccourcir dans les actions de préhension et de force, et de stabilité de manière à transmettre les pressions. Il a un rôle essentiel dans l’alimentation, la toilette corporelle, le travail manuel, la gestuelle sportive. On prône avec l’épaule, on supine avec l’avant-bras et le ratio de force muscles pronateurs/supinateurs est inférieur à 1 (les muscles pronateurs sont moins forts). 

2- Le coude dans les lancers

Par son positionnement intermédiaire dans la gestuelle des lancers, le coude va augmenter ou diminuer le rendement du geste et les contraintes qu’il va subir vont être maximales pendant la phase d’accélération et la fin du geste (avec risque accru de blessures).

La phase d’accélération du geste de lancer va se traduire par une augmentation importante des contraintes en extension et en valgus qui vont entraîner une sollicitation accrue des structures stabilisatrices internes et postérieures du coude. En fin du geste, la forte décélération au niveau du coude sera contrôlée par le tonus musculaire. 

En cas d’incompétence musculaire, la vitesse du coude ne sera plus limitée que par les structures ligamentaires internes et notamment le faisceau antérieur du ligament collatéral interne. 

Quand les forces dynamiques au moment du lancer vont dépasser la force de résistance du LCU, cela va entraîner des micro-lésions ligamentaires qui affecteront la dynamique des lancers et, si elles se poursuivent et se répètent, cela va finir par affaiblir puis rompre le LCU. 

Les mouvements répétés en valgus qui étirent le plan ligamento-musculaire interne du coude vont entraîner non seulement une tension excessive sur l’ensemble des structures de ce compartiment interne, mais également un conflit de surcharge au niveau de son compartiment postérieur et une compression au niveau des structures externes huméro-radiales. 

Si l’on prend pour exemple le lancer de poids dans la phase préparatoire d’élan, le coude est en position de flexion maximale, engin au contact de la région cervicale. Dans la phase de lancer proprement dite, le coude va passer d’une position de flexion à celle d’extension. Pour obtenir le meilleur rendement, le déplacement angulaire du coude doit être de 45° et le plus rapide possible.

Mécanismes lésionnels 

Les mécanisme des lésions du coude se font en distraction (étirements répétés) sur le compartiment interne huméro-ulnaire et en impaction (compression) sur le compartiment externe huméro-radial et postérieur huméro-olécranien.

Lésions

Les lésions au niveau du coude vont se caractériser par des atteintes du compartiment interne du bras dominant, par mécanisme lésionnel en étirement, avec d'abord fatigue des muscles pronateurs puis tendinopathies de ces mêmes muscles, ensuite lésion du ligament collatéral ulnaire (LCU) et enfin souffrance du nerf ulnaire. Plus tardives et par mécanisme lésionnel en compression, les lésions vont affecter le cartilage du compartiment externe ou postérieur du coude par arthropathie latérale huméro-radiale ou postérieure huméro-olécranienne. Quant aux atteintes du compartiment antérieur du coude, il va s'agir essentiellement de lésions de tendinopathies ou de rupture partielle ou totale de l'insertion du tendon distal du biceps brachial.

- Lésions du compartiment interne  du coude

1- Le syndrome d’hypersollicitation et de compression du fascia de Bennett 

La sollicitation permanente dans les efforts de lancer des muscles fléchisseurs et pronateurs du coude afin d'assurer la stabilité dynamique en valgus va vite aboutir à un véritable surmenage musculaire, source de contractures et de fatigue. Elles vont se traduire cliniquement par l'apparition de douleurs, d’oedèmes et d'un déficit d’extension à l'examen physique du coude. A un degré au-dessus d’hypersollicitation musculaire, les muscles fléchisseurs et pronateurs du coude vont s’hypertrophier, se trouver à l’étroit à l'intérieur de leurs propres enveloppes fibreuses et finir par être comprimés, réalisant une sorte de syndrome de loge qui va se traduire cliniquement par des douleurs internes pendant ou après l’effort et obligeront le lanceur à stopper ses activités après quelques lancers. Ces deux syndromes d’hypersollicitation et de compression intra-fasciale correspondent à des troubles fonctionnels sans lésions anatomiques et leur traitement va reposer essentiellement sur le repos et la kinésithérapie. En cas d’échec du traitement conservateur, il peut y avoir exceptionnellement besoin de recourir à une fasciotomie chirurgicale de décompression par section de l’enveloppe fibreuse des muscles fléchisseurs et pronateurs du coude. 

2- Lésions du ligament collatéral ulnaire (LCU) 

Les sollicitations répétées du coude par la gestuelle technique et l'entraînement physique vont engendrer des micro-lésions intra-ligamentaires qui vont progressivement affaiblir le LCU jusqu’à une possible rupture qui peut survenir parfois de manière brutale. Le diagnostic clinique va reposer sur l’existence d’une douleur localisée du bord interne du coude lors de la phase d’armé du bras ou d’accélération du geste de lancer. L’examen palpatoire va retrouver une douleur élective en-dessous de l’épitrochlée, au niveau de l’articulation huméro-ulnaire. La mobilisation en valgus peut mettre en évidence une laxité interne par comparaison avec le coude contro-latéral. 

Radiographie, échographie en stress, arthro-scanner ou arthro-IRM visualiseront la lésion ligamentaire. 

Le traitement conservateur va reposer sur une rééducation spécifique du groupe des muscles fléchisseurs-pronateurs. 

Le traitement chirurgical par greffon tendineux n’est réservé qu’aux échecs des traitements conservateurs. Dans les ruptures aiguës du LCU, la réparation du ligament est le traitement de choix.

3- Lésions du nerf ulnaire 

Au niveau du coude, le nerf ulnaire chemine dans le défilé ostéo-ligamentaire de la gouttière épitrochléo-olécranienne. Lors du passage de l’extension à la flexion, le défilé va diminuer en volume de 55%, sa pression être multipliée par 6 et le nerf ulnaire y subir une élongation physiologique de 4,7 mm. 

La répétition des contraintes dans les lancers va occasionner des tractions anormales qui vont encore plus entraver la liberté du nerf ulnaire et finir par créer un  syndrome canalaire par conflit contenant-contenu et se traduire par des signes de souffrance sensitive d’abord, puis motrice, qu'il ne faut surtout  pas laisser s'installer durablement. A ces contraintes de traction peuvent être associées des contraintes supplémentaires de friction en cas d’instabilité en valgus, de subluxation traumatique du nerf, ou d’ostéophytose des bords de la gouttière. Une hypertrophie musculaire des fléchisseurs-pronateurs peut également entraîner une compression du nerf au niveau de l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe et ajouter encore un peu plus de souffrance.

Le diagnostic clinique d’atteinte du nerf ulnaire repose sur l’existence d’un signe de Tinel à la percussion de la gouttière épitrochléo-olécranienne, et la présence de paresthésies (fourmillements, picotements, engourdissements) des doigts internes (4ème et 5ème doigts). La positivité du signe de Wartenberg qui correspond à l’impossibilité de ramener le petit doigt au contact des autres doigts (abduction permanente du 5 ème doigt) est déjà le signe d'une atteinte motrice. Un électromyogramme (EMG) confirmera l’atteinte sensitivo-motrice, la sévérité de l’atteinte et le pronostic.

Si le syndrome canalaire est peu sévère, le traitement va faire appel aux infiltrations de corticoïdes en association avec une immobilisation par attelle amovible nocturne, coude à 45°. En cas d’atteinte sensitivo-motrice sévère à l'EMG, une neurolyse chirurgicale du nerf ulnaire dans sa gouttière s'avérera nécessaire.

- Lésions ostéo-chondrales du compartiment externe radio-huméral du coude par compression

L’effet des contraintes en valgus au niveau du coude du côté interne va entraîner des forces en compression au niveau du compartiment externe radio-huméral, avec apparition de lésions ostéo-chondrales au niveau du condyle latéral ou au niveau de la tête radiale. Possibilité aussi de formation de corps étrangers. Cliniquement ces lésions externes par compression vont se traduire par des douleurs latérales à l’effort ou lors des mouvements de prono-supination, et parfois des blocages du coude. La mise en compression à l'examen physique de l’articulation huméro-radiale va reproduire ou augmenter la symptomatologie douloureuse. 

L’arthro-scanner ou l’IRM confirmeront le diagnostic clinique. Le traitement est essentiellement médical (kinésithérapie). 

La régularisation arthroscopique d’un fragment ostéo-chondral peut être préconisée en cas de clapet ou de fragment libre articulaire. 

- Lésions de surcharge du compartiment postérieur du coude 

1- Le conflit postérieur de surcharge 

Les contraintes en extension-valgus vont entraîner des symptômes au niveau du compartiment postéro-interne du coude par conflit entre l’olécrane et le bord interne de la fossette olécranienne de l’humérus.

Cliniquement les lanceurs vont se plaindre de douleurs au niveau de la partie postérieure du coude, d’apparition de plus en plus précoce. 

Elles vont se répercuter sur la gestuelle technique avec lâché prématuré. Parfois des impressions de ressaut peuvent survenir, voire des blocages dus aux corps étrangers libérés. 

L’examen va retrouver une douleur postérieure à la palpation de la pointe de l’olécrane, majorée par l’hyperextension du coude et un déficit d’extension de 15 à 20°. 

Les radiographies standard vont mettre en évidence une ostéophytose de la pointe de l’olécrane et des corps étrangers dans la fossette postérieure. L’arthro-scanner permet de mieux préciser ces lésions. 

Le traitement est d'abord médical, puis chirurgical en cas de persistance de la symptomatologie. Un nettoyage sous arthroscopie fera disparaître le conflit.

2- Les fractures de fatigue de l’olécrane 

Cette lésion est la résultante de tractions excessives et répétitives qui vont se traduire par une douleur postérieure centrée sur l’olécrane, survenant uniquement à l’effort, cédant au repos et une limitation de l’extension du coude à l’examen de la mobilité.

La radiographie standard de profil va mettre en évidence la solution de continuité au niveau de l'os fracturé. 

Le traitement est médical. Repos complet,  attelle 6 à 8 semaines, puis rééducation et reprise du sport après la fin du 3ème  mois.

3- Les tendinopathies du triceps 

Les avulsions ou les ruptures du tendon du triceps sont rares (1 à 2 % de l’ensemble des ruptures tendineuses). La lésion la plus habituelle est une avulsion de l’insertion du tendon du triceps brachial sur l’olécrane. 

Si la lésion tendineuse est partielle, l’extension contre résistance du coude est conservée. 

Si elle est complète, avec avulsion d’un fragment osseux aux dépens de l’olécrane, l’extension contre résistance, voire la simple pesanteur, seront impossibles. 

La rupture tendineuse survient en général lors d’une contraction excentrique du triceps. Des facteurs favorisants sont souvent retrouvés: dysentraînement, bursite après injection de corticoïdes, dopage aux anabolisants. 

Dans les ruptures partielles, le traitement médical conservateur permet en général une cicatrisation sans déficit fonctionnel. 

Une réparation chirurgicale n’est justifiée secondairement que si persistent douleurs et faiblesse résiduelle. 

Dans les ruptures complètes récentes, le traitement chirurgical précoce donne de bons résultats. Dans les ruptures anciennes, la réparation chirurgicale peut être indiquée en cas de gêne fonctionnelle persistante. 

- Lésions du compartiment antérieur du coude

1- Les tendinopathies du biceps brachial

Les tendinopathies touchant le tendon distal du biceps sont rares. Elles se présentent sous la forme d'un tableau douloureux, généralement associé à une rupture partielle. 

Le diagnostic clinique est frustre. La douleur provoquée par la palpation de la tubérosité bicipitale sur la face latérale de l’avant-bras en pronation maximale peut aider au diagnostic. 

L’échographie et/ou l’IRM  confirmeront l’impression clinique. 

Le traitement en cas de tendinopathie ou de lésion partielle est la mise au repos + de la kinésithérapie. 

2- Les ruptures du tendon distal du biceps brachial (BB)

Le diagnostic d’une rupture du tendon distal du BB est une évidence en cas de rupture complète. La douleur est brutale en coup de fouet, le claquement audible, l’ascension du corps musculaire immédiate ou parfois en 2 temps au testing en flexion-supination contrariée du coude. 

Le tendon est non palpable sur la face antéro-interne du coude avec, à la place, une encoche douloureuse. L’ecchymose est tardive. 

Le traitement chirurgical de principe va limiter les complications. La réparation chirurgicale (réinsertion trans-osseuse) dans les 3 semaines qui suivent la rupture doit être confiée à un chirurgien ayant l'habitude de ce type de lésion, sous peine de baisse du niveau sportif.

Le coude du «jeune» lanceur de javelot: l’ostéochondrite disséquante (OCD) du condyle latéral

L'OCD représente la pathologie articulaire micro-traumatique la plus fréquente chez un jeune lanceur. 

Elle correspond à une nécrose localisée de l’os sous-chondral qui peut entraîner une fissuration, puis une séparation du cartilage articulaire. 

Les symptômes de l’OCD sont représentés par des douleurs typiquement localisées sur le versant latéral, de la raideur, des craquements, des  pseudo- blocages ou des blocages vrais et de l’œdème.

Des radiographies de face et de profil sont indispensables et suffisent souvent au diagnostic. L’IRM permet de rechercher une lésion cartilagineuse associée ou un fragment libre articulaire. Il permet aussi de mesurer la taille et la localisation exacte de la lésion. 

Le traitement est d’abord médical:  6 mois d’arrêt de l’activité de lancer, mise au repos de l’articulation, kinésithérapie de mobilisation. 

Le traitement chirurgical est indiqué en l’absence d’amélioration clinique et radiographique ou en cas de libération d’un fragment ostéo-cartilagineux dans l’articulation.

Le coude du «vieux» lanceur

La répétition des sollicitations mécaniques va déboucher sur l’apparition de lésions cartilagineuses dégénératives, principalement au niveau du compartiment latéral. Des ossifications ligamentaires diffuses sont aussi fréquentes. L'arthroscopie va permettre d’évaluer l’état des surfaces articulaires. Le traitement repose sur l’ablation arthroscopique des corps étrangers libres intra-articulaires, associée à une synoviectomie. Une régularisation d’ostéophytes peut être faite dans le même temps. 

1- L’ostéochondromatose secondaire 

Il s’agit d’une pathologie d’hypersollicitation entraînant la production de formations osseuses intra-articulaires. Elles sont souvent associées à de l’arthrose du coude et se manifestent par la survenue de blocages aigus. 

Le diagnostic est clinique, confirmé par la radiographie et l’arthro-scanner qui  visualiseront les corps étrangers.

2- L’arthrose du compartiment latéral huméro-radial

Elle résulte d’une pratique ancienne et continue des sports de lancer et va se traduire par des douleurs latérales au niveau du coude, des épanchements articulaires et une limitation des amplitudes articulaires avec un flessum du coude. L’arthrose sera d’autant plus importante qu’il existe une instabilité interne et chronique du coude. La radiographie conventionnelle et l’arthro-scanner permettent de faire le diagnostic, d’évaluer l’état articulaire du coude et de rechercher des corps étrangers libres intra-articulaires. 

Le traitement est d’abord médical. Chirurgical en cas de gêne significative avec ablation des ostéophytes et des corps étrangers intra-articulaires. 

La prévention au niveau du coude

Une bonne technique de lancer, un entraînement et un renforcement musculaire spécifiques des fléchisseurs-pronateurs, une reprise progressive en début de saison, un échauffement bien conduit, toutes ces recommandations vont réduire considérablement le risque de déstabilisation du compartiment interne, d’hyper-pression externe, de surcharge mécanique des compartiments antérieur et postérieur du coude, mais pas toujours comme au javelot par exemple, où, même parfaitement exécuté, le geste technique contraignant par lui-même est pathogène. 

Le respect des périodes de repos relatif pendant la saison sportive, une vraie coupure en fin de saison, un suivi médical et kinésithérapique attentif qui doit également prendre en compte les contraintes sur le rachis cervical seront à même de réduire le nombre et la sévérité des blessures du coude des lanceurs.

L’épaule du Lanceur en Athlétisme

 

Anatomie et biomécanique

L'aptitude à lancer loin est d'origine phylogénétique, progressivement acquise au cours du développement de l’espèce humaine et rendue possible grâce à l'extraordinaire souplesse des structures gléno-humérales de l'épaule qui a cette qualité biomécanique spécifique de pouvoir étirer son plan antérieur. Elle est dotée d’une capsule lâche et parsemée de solutions de continuité propice aux luxations antérieures, et d’éléments trop faiblement stabilisateurs pour faire face aux contraintes dans les lancers: les muscles de la coiffe des rotateurs, le hauban antérieur du tendon du long biceps et le ligament gléno-huméral inférieur. Dès lors chez les lanceurs de haut niveau, la propension aux accidents d’instabilité antérieure sur lésions de Bankart seront monnaie courante et à la base de toutes les pathologies micro (tendinopathies) et macro-traumatiques (luxations).

Sur le plan osseux, l'épaule est composée de 3 os 

1- La tête humérale avec ses 2 tubérosités, trochiter sur sa face externe et trochin sur sa face interne. Le tendon du long biceps y chemine dans sa gouttière bicipitale située entre les 2 tubérosités. Le ligament gléno-huméral inférieur renforce sa capsule antéro-inférieure, forme avec le ligament coraco-huméral une sorte de pilier interne au niveau de la partie supérieure et interne de la coulisse bicipitale s'opposant à la luxation interne du tendon du long biceps, et assure une certaine stabilité à l’épaule antérieure.

2- L’omoplate avec sa glène et son bourrelet glénoïdien  est articulaire avec la tête humérale. Son acromion présente sur son bord externe un bec acromial très acéré (facteur favorisant un conflit antéro-supérieur d’épaule) et son apophysaire coracoïde est le lieu d'insertion des tendons du coraco-brachial, de la courte portion du biceps brachial et du petit pectoral.

3- La clavicule s’articule par son bord externe avec l'acromion de l'omoplate (articulation acromio-claviculaire) et par son bord interne avec le sternum et la 1ère côte (articulation sterno-costo-claviculaire). Son quart externe peut être sujet, chez les lanceurs, à des troubles de la vascularisation.   

Sur le plan musculaire

1- La chape musculaire des muscles de la coiffe des rotateurs (muscles supra et infra-épineux, sous-scapulaire, tendon du long biceps) s'oppose à la force ascensionnelle du puissant muscle deltoïde et stabilise la tête humérale, lorsque ses tendons sont sains, en la maintenant en permanence en face de la glène de l’omoplate. 

2- L’action conjuguée des muscles grand-dentelés, rhomboïdes et trapèzes moyen et inférieur (fixateurs) stabilise la glène de l’omoplate. 

3Les muscles antérieurs sont représentés par le grand et le petit pectoral, le sous-scapulaire, le court et le long biceps, le coraco-biceps et le très volumineux et puissant deltoïde dont la force ascensionnelle, en cas de défaillance des muscles de la coiffe, va prendre le dessus et attirer vers le haut les tendons de la coiffe qui vont venir s'abîmer contre les structures dures ligamentaires et osseuses du plafond de l’épaule: le ligament acromio-coracoïdien, le bec osseux acromial et la face inférieure de l'articulation acromio-claviculaire. 

4- Les muscles postérieurs sont très développés chez les lanceurs: trapèze, deltoïde postérieur, supra et infra-épineux, petit et grand rond, rhomboïdes, angulaire de l’omoplate, triceps brachial.

Le secret de l'efficacité de l'épaule dans les lancers 

Le paradoxe de l’épaule est de permettre des degrés extrêmes de rotation externe d’épaule, grâce à la laxité capsulaire, tout en maintenant un équilibre et un centrage dynamique de la tête humérale et c’est une gageure de la part d'un complexe articulaire très peu congruent au niveau de sa composante scapulo-humérale. Cette efficacité du complexe de l'épaule est rendue possible grâce à la synchronisation parfaite de ses deux composantes scapulo-humérale et scapulo-thoracique.  

1- La scapulo-humérale (SH) 

Elle comprend l'articulation gléno-humérale et sa bourse de glissement sous-deltoïdienne. Son rôle, par l'intermédiaire des muscles de la coiffe des rotateurs et du tendon du long biceps, est celui d'un ligament actif qui, en maintenant un centrage dynamique permanent dans les 3 plans de l’espace de la tête humérale contre la glène de l’omoplate, assure à la fois force propulsive et protection des structures passives (François Bonnel).

2 - La scapulo-thoracique (ST) 

Elle comprend les deux articulations acromio-claviculaire, sterno-costo-claviculaire et la bourse de glissement omo-thoracique. Son importance fonctionnelle est majeure. Elle autorise, lors du mouvement d'élévation du bras, un mouvement de sonnette (bascule) de l'omoplate de 60°, qui doit être maintenu libre en toutes occasions pour ne pas être faussé. 

Toute altération du positionnement et de la mobilité de l'omoplate (dyskinésie) est source de perte de flexibilité, de fatigue et de déséquilibre musculaire, qui auront des conséquences délétères sur la qualité du geste technique des lanceurs. 

Cette synchronisation entre les deux composantes fonctionnelles de l’épaule, qui stabilise la glène dans les 3 plans de l'espace et positionne correctement l'omoplate lors de son mouvement de bascule, va permettre lors du mouvement de lancer, un transfert harmonieux des forces en provenance du tronc vers le membre supérieur. Avec la coiffe des rotateurs surtout et le tendon du long biceps, la scapulo-thoracique apparaît donc comme un élément essentiel de la chaîne cinétique de l’épaule du lanceur et doit être considérée comme la véritable plateforme d’insertion des muscles qui contrôlent la mobilité et l’équilibre de l’articulation gléno-humérale.   

En résumé

Ainsi profilée pour produire un maximum de puissance, l'épaule se comporte biomécaniquement comme une fronde qui emmagasine de l'énergie et, au moment de l’armé du bras, la stocke au niveau de ses tendons et ligaments. Cela lui permet ensuite d’accélérer le bras propulseur vers l’avant et de générer un mouvement coordonné et précis, ultra-rapide et efficient, afin de catapulter l’engin le plus loin possible et selon une trajectoire idoine. 

Les pathologies de l'épaule des lanceurs 

Lorsqu'on examine l'épaule dominante des lanceurs, elle présente des modifications dites adaptatives: hypertrophie musculaire généralisée, hypotrophie des muscles rotateurs externes, hyperlaxité de sa partie antérieure et inférieure, rétraction de sa partie postérieure, excès de rotation externe de plus de 9° et déficit de rotation interne de 15° en moyenne (Philippe Valenti)

Les muscles rotateurs internes et externes de l’épaule étant des éléments influençant la performance dans les sports de lancer, il faut considérer les adaptations musculaires induites par la répétition des gestes de lancer comme des facteurs de risques de blessures de l’épaule par déséquilibre musculaire. Testée sur machine isocinétique, la force musculaire des muscles rotateurs internes et externes est considérée comme un moyen technique d'exploration très pertinent. La pratique d'un sport d’armé-lancé augmentant la force des rotateurs internes du côté dominant, tout déséquilibre musculaire doit être pris en considération, dépisté en isocinétisme, pris en compte lors de la préparation physique et au besoin rééduqué (Pascal Edouard)

La problématique au niveau de l'épaule chez les lanceurs va être une équation impossible à résoudre d'une asymétrie de la force musculaire en faveur des muscles rotateurs internes. Elle va induire un important déséquilibre, que les muscles rotateurs externes et le tendon du long biceps ne parviendront pas à solutionner. Cela va laisser les tubérosités de la tête humérale (grande et petite) rentrer en conflit avec les formations ostéo-ligamentaires antéro-supérieures ou antéro-internes de l’épaule, et créer des lésions d'impaction sur les tendons de la coiffe des rotateurs, leurs bourses et le tendon du long biceps, qui peuvent aller jusqu'à la rupture tendineuse chez les lanceurs de javelot, poids et disque et des lésions d'étirement chez les lanceurs de marteau.

1- L’instabilité gléno-humérale antérieure 

L’instabilité gléno-humérale antérieure chez les lanceurs est le prix à payer de l’adaptation de l’épaule. Elle correspond à une lésion antéro-inférieure du bourrelet glénoïdien et du ligament gléno-huméral inférieur (lésions de Bankart, lésion primaire chez les lanceurs). En cas d'indication opératoire, c'est cette instabilité antérieure d’épaule que le chirurgien doit corriger. 

2- Les conflits d’épaule

Un conflit correspond à une lésion de frottement d'une partie molle, en l'occurence pour l’épaule les tendons de la coiffe des rotateurs, du long biceps et le bourrelet glénoïden, prise en tenaille entre deux surfaces dures, fibreuses ou osseuses. 

Le conflit postéro-supérieur  

Généralités 

Le conflit postéro-supérieur d’épaule est spécifique du lanceur de javelot. En position d’armé, le bras est en abduction horizontale et rotation externe et dans cette position, il y a contact physiologique entre la face profonde du muscle supra-épineux (inséré sur la surface dure du trochiter), la glène postéro-supérieure de l’omoplate et le bourrelet-glénoïdien. 

Au début l’épaule va s’adapter par rétraction progressive de sa capsule postéro-inférieure qui déplace le centre de rotation de la tête humérale vers le haut et vers l’arrière, ce qui va augmenter la rotation externe, améliorer la performance et retarder dans un premier temps le conflit. Cette adaptation va fonctionner jusqu’au moment où elle va être dépassée et le conflit finir par s’installer.

Le diagnostic clinique 

Il se résume à 2 manoeuvres: accentuation des douleurs au testing en position d'armé du bras debout et poussée vers l'avant par l'examinateur de la tête humérale (TH) et disparition de ces douleurs en position couchée, par poussée inverse vers l'arrière de la tête humérale = test de relocation de Jobe.

Le diagnostic para-clinique par l’imagerie 

Les radiographies vont chercher à mettre en évidence des lésions d'usure (inconstantes) du rebord postérieur de la glène. L’échographie des tendons de la coiffe va rechercher des lésions de tendinopathie du supra-épineux et l’arthro-scanner, des lésions du bourrelet glénoïdien, du cartilage ou de l'os.        

Place de l’arthroscopie 

En cas de négativité des examens para-cliniques, le recours à une arthroscopie exploratrice est recommandée par la plupart des spécialistes de l’épaule. Elle va mettre en évidence des lésions intra-articulaires de la face profonde du supra-épineux, du bourrelet, de la capsule antérieure et des ligaments gléno-huméraux.

Prise en charge médicale 

Quand les lésions sont peu évoluées, la prise en charge est médicale: arrêt temporaire des lancers pendant quelques mois, adaptation du geste technique, kinésithérapie et une ou deux infiltrations intra-articulaires de corticoïdes sous contrôle radiographique.

Prise en charge chirurgicale 

Elle s’effectue sous arthroscopie. Ce geste chirurgical a minima, grâce à de petites incisions de 1 cm, n’agresse pas les parties molles et il est à la fois diagnostique et thérapeutique sur les lésions intra-articulaires (bourrelet, coiffe, ligaments). La rééducation post-chirurgie commence à la fin de la 6ème semaine et une reprise sportive est possible entre trois et six mois après l’acte opératoire. Les résultats de la prise en charge chirurgicale sont bons à 90% sur les douleurs. 

Rappelons que dès 1985, débridement chirurgical et régularisation des lésions de la face profonde du supra-épineux avaient été proposés par Andrews. Dans sa série 76% avaient pu reprendre leur sport au même niveau, 9% à un niveau inférieur, 15% avaient été incapables de reprendre.

Le conflit sous-acromial antéro-supérieur 

C’est un conflit entre une partie molle, l’insertion du tendon supra-épineux qui va se trouver pris en tenaille lors de l'élévation antérieure du bras, et 2 surfaces dures: le trochiter de la face externe de la tête humérale et soit le bec acromial, soit le ligament acromio-coracoïdien, soit la face inférieure de l'articulation acromio-claviculaire quand elle présente des signes de dégénérescence. Cet affrontement de parties molles contre des formations dures fibreuses ou osseuses va entraîner des lésions de sévérité variable: bursite de la bourse séreuse sous-acromiale, tendino-bursite, tendinopathie simple, rupture partielle ou totale d'un ou de plusieurs tendons de la coiffe (généralement le supra-épineux, muscle starter de l’abduction). Cliniquement ce conflit repose sur les 3 tests suivants: 

1- le signe de Neer (impingement sign), placé derrière le patient le médecin élève passivement le bras du sujet en rotation interne. Ce signe est positif lorsqu’il reproduit la douleur vers 80 à 100° d’élévation.

2- le signe de Yocum se recherche la main du patient posée sur l’épaule opposée, bras à 90° d’élévation antérieure. On demande au patient de lever le coude au ciel contre résistance. Le signe est positif si le patient ressent une douleur qu’il reconnaît.

 3- le signe de Hawkins: l’examinateur placé devant le patient élève son bras jusqu’à 90° de flexion antérieure stricte, coude fléchi à 90°. Il imprime alors un mouvement de rotation interne à l’épaule en abaissant l’avant-bras. On reproduit ainsi le mouvement des tendons sous le ligament acromio-coracoïdien.

- Le conflit antéro-interne 

En fin de geste en adduction horizontale chez les lanceurs de disque, de marteau et de poids, le tendon du muscle sous-scapulaire va se trouver coincé entre  le trochin ou petite tubérosité interne de la tête humérale sur laquelle il s’insère et l'apophyse coracoïde de l’omoplate; possibilité également de coincement du tendon du long biceps, anatomiquement très proche. 

Ce type de conflit est plus diffus que le précédent. Il est favorisé par une instabilité gléno-humérale antérieure et les tests de Hawkins (commun avec le conflit antéro-interne) et d'adduction horizontale-rotation interne sont positifs (ce dernier est commun avec la pathologie A/C).       

3- L’arthropathie acromio-claviculaire (A/C) des lanceurs

C'est une lésion de surcharge de l’A/C de l'épaule. On la rencontre assez souvent dans les lancers à cause des efforts répétés de musculation du train supérieur (séries de développés couchés, développés nuques, épaulés-jetés, etc). 

Cliniquement, elle se présente sous la forme de douleurs se projetant sur le trapèze supérieur que des tests cliniques et des radiographies ciblées auront tôt fait de diagnostiquer. 

Les signes radiologiques se concentrent exclusivement du côté claviculaire: condensation, géodes, absence d'ostéophytes et d'ascension de la clavicule + un signe radiologique majeur: conservation de l'interligne A/C sans pincement articulaire.              

Le traitement d'une arthropathie A/C 

Il est médical la plupart du temps. Il est quelquefois chirurgical quand la prise en charge médicale s'avère insuffisante à stabiliser les douleurs et que la pathologie évolue défavorablement (le lanceur ne suivant pas les recommandations médicales de suspendre pendant quelques mois le renforcement musculaire du train supérieur). Il s'agira alors de raboter chirurgicalement le centimètre externe de la clavicule.   

Le diagnostic différentiel

1- L’arthrose A/C 

Elle affecte les lanceurs plus âgés et peut succéder à l'arthropathie. Les symptômes dans l’arthrose A/C sont bilatéraux. Les signes d'arthrose sur la radiographie: pincement articulaire, ostéophytose, remaniement des deux berges articulaires.         

2- L’ostéolyse du quart externe de la clavicule 

Cette ostéolyse affecte également les lanceurs. L’hypothèse physiopathologique la plus vraisemblable correspondrait à un trouble de la vascularisation de l’articulation A/C, généré par la répétition de micro-traumatismes engendrés par le port de charges lourdes. Les radiographies montrent une fonte de l'extrémité distale de la clavicule qui s'amincit comme un sucre d’orge, avec élargissement progressif de l'interligne (jusqu'à 3 cm). Pour le diagnostic précoce d’une ostéolyse A/C, l’IRM est très performante. La cicatrisation peut se faire avec restitution ad integrum en 1 année ou plus, avec souvent production d'importantes calcifications péri-claviculaires.  

Image gauche: arthrose A/C avec pincement de l’interligne, des ostéophytes et un remaniement des deux berges articulaires.   Image droite: ostéolyse du quart externe de la clavicule avec aspect radiologique en sucre d’orge (élargissement de l’interligne qui peut atteindre jusqu’à 3 cm).                                                                                                        

Techniques manuelles scapulaires

Articulation profilée pour produire un maximum de puissance, se comportant biomécaniquement comme une fronde qui emmagasine de l'énergie pour la restituer au moment du lâcher du mobile, la ceinture scapulaire, grâce à la synchronisation parfaite de ses deux composantes scapulo-humérale et scapulo-thoracique, va générer dans les lancers un mouvement coordonné et ultra-rapide qui va lui permettre de catapulter poids, disque, marteau et javelot le plus loin possible. 

Néanmoins, mise à mal par le geste technique et l’entraînement de force-vitesse, la synchronisation des 2 composantes de l’épaule aura besoin pour bien fonctionner de fluidité au niveau de ses 2 espaces de glissement omo-thoracique et sous-deltoïdien (que lui prodigueront des techniques manuelles de mobilisation de l’espace de glissement omo-thoracique et de décoaptation de la tête humérale).

Rappelons au préalable que les 2 composantes de la ceinture scapulaire ont une action complémentaire permettant tous les mouvements de l’épaule.

Si elles sont complémentaires, elles sont aussi interdépendantes, l’atteinte de l'une se répercutant obligatoirement sur l’autre. 

L'articulation omo-humérale se charge de la plus grande partie du travail, mais l’omo-thoracique et les articulations acromio et sterno-costo-claviculaires ont une importance que l'on a eu longtemps le tort d’ignorer ou de négliger. 

1- Technique de mobilisation de l’espace de glissement omo-thoracique, bras en adduction 

Cette technique peut être utilisée même lorsqu’il existe une importante raideur de l’épaule comme par exemple une capsule rétractile. 

Le sujet est allongé sur le côté sain, la jambe inférieure repliée et fléchie, la jambe supérieure tendue, position qui permet une bonne stabilité. Le bras opposé est allongé le long du corps. 

L’opérateur se place devant le sujet, son abdomen contre le thorax du patient. Son bras supérieur passe par-dessus l’épaule à mobiliser et saisit le bord interne de l’omoplate. 

Le bras inférieur glisse sous le bras du sujet et sa main empaume l’angle inférieur de l’omoplate. Un mouvement de circumduction dans un sens puis dans l’autre, lent d’abord, puis progressivement plus rapide, mais surtout plus souple, permet de mobiliser l’omoplate sur le thorax jusqu’à l’obtention d’un bon assouplissement. 

2- Technique du pilon

Cette technique permet de lever des adhérences capsulaires résiduelles si besoin et fait suite au précédent. Le bras du sujet est porté à angle droit et son coude est replié. Une main de l’opérateur vient se placer dans la saignée du bras replié, l’autre main se plaçant au-dessus de l’olécrane. 

La main du sujet pend en avant ou en arrière. L’opérateur exécute un mouvement de pilon de haut en bas et de bas en haut avec de plus en plus d’ampleur et fait varier l’orientation du bras afin de changer les rapports articulaires. Le dernier mouvement est un geste sec vers le haut qui doit décoller les surfaces articulaires. 

La prévention au niveau de l'épaule

L'épaule devrait pouvoir bénéficier d'un travail spécifique de renforcement excentrique des muscles rotateurs externes de la ceinture scapulaire,  d’étirement des rotateurs internes raccourcis, faire l’objet d’une évaluation isocinétique de la force des rotateurs d'épaule et si besoin d’une prise en charge en médecine de rééducation et en médecine manuelle pour maintenir la fluidité des 2 espaces de glissement omo-thoracique et sous-deltoïdien.