Les claquages musculaires chez les sportifs

De tous les termes utilisés pour désigner les accidents musculaires intrinsèques, le claquage est celui qui est le mieux compris des sportifs, tout bonnement parce qu'ils l'ont eux même inventé et qu'il correspond avec l'entorse de cheville aux deux traumatismes les plus fréquemment rencontrés. Il survient sur un groupe musculaire presque exclusivement des membres inférieurs mis en tension trop brutalement.  Il s'accompagne le plus souvent d'un claquement caractéristique (d'ou le terme de claquage), à la manière d'un coup de fouet parfois audible à plusieurs mètres de distance qui empêche un sportif le plus souvent de vitesse ou de sauts (athlé, football, rugby, hand, basket, gym) de poursuivre son effort et d'une douleur qui peut être syncopale.
A quoi correspond la lésion musculaire dans un claquage

Depuis l'avénement dans un premier temps de l'échographie, puis de l'IRM, la compréhension de la lésion musculaire n'est plus la même et on est passé d'une atteinte pure des fibres musculaires à une lésion musculo-aponévrotique (décollement entre le tissu musculaire et son tissu fibreux de soutien. Et si l'on peut oser cette comparaison  avec une feuille de vigne, on est passé d'une lésion de la partie verte de la feuille à une lésion qui intéresse les nervures.

La vulnérabilité des muscles des membres inférieurs chez l'homme ou syndrome de Lucy est en rapport avec l'évolution de l'espèce humaine ( Phylogenèse)

Chez les primates et puis chez l'homme, la cuisse constitue le segment de membre propulseur le plus puissant et par tant le plus exposé aux accidents musculaires. En effet à la fonction essentielle de propulsion en rapport avec les mouvements volontaires, forcément très différents d'une discipline sportive à l'autre, s'ajoute chez les bipèdes la lutte anti-gravitaire qui correspond à une série de contractions réflexes permanentes des muscles antérieurs et postérieurs (agonistes et antagonistes) de la cuisse. A ces deux contraintes s'ajoute celle engendrée par l'allongement forcé des chaînes musculaires postérieures (ischio- jambiers et muscles jumeaux du mollet), survenue lors du changement de mode de locomotion et rendues indispensable par le travail en extension de la jambe en position debout. Malgré cet étirement quasiment permanent de ces structures pendant la marche ou lors de mouvements de flexions antérieures du tronc, jambes tendues, les ischio-jambiers et les muscles jumeaux auront quand même tendance à se raccourcir par un processus très rapide et difficilement réversible lié au réflexe gamma (un étirement brusque d'un muscle s'accompagne d'une contraction brusque réflexe) et toute stimulation excentrique (càd en étirement) lors de la course notamment va accentuer ce phénomène. Il y a donc structurellement et biomécaniquement des différences caractéristiques entre muscles antérieurs et postérieurs des membres inférieur qui sont à l'origine d'un déséquilibre très dangereux pour l'intégrité de ces structures et qui devront sous peine de blessures, être perpétuellement étirées. 

L'ensemble de ces modifications évolutives a été décrit sous le nom de "Syndrome de Lucy": d'abord quadrupède, puis progressivement debout sur ces pattes de derrière, l'espèce humaine, déjà plus intelligente que toute autre, afin de pouvoir élargir son champ de vision dans la savane, et par tant échapper aux différents dangers qui la guettaient dans ce milieu hostile, s'est redressée très vite, trop vite pour nous médecins du sport, au point que les muscles des membres inférieurs et tout spécialement les muscles postérieurs de cuisse (ischio-jambiers) et de jambe (triceps sural du mollet) sont restés structurellement trop courts. Du coup, le sprinter en Athlé est presque obligé de se mettre à 4 pattes pour replacer le muscle ischio-jambier en position de quadrupédie, moyennant quoi il peut démarrer vite. Quant aux malheureux adeptes des sports collectifs (foot, rugby, hand) ils doivent se mettre en position anormale s'ils veulent courir très vite et dans un temps très court, ce qui entraîne souvent chez eux des problèmes notamment de claquages. Ce syndrome de Lucy qui retentit sur le fonctionnement dynamique des articulations sus et sous-jacentes (genou, hanche, sacro-iliaque) est à l'origine de très nombreuses pathologies macro ou micro-traumatiques du membre inférieur.

Les facteurs de risque classiquement évoqués dans toutes les publications

-  une diététique inadaptée : hydratation insuffisante, alimentation hypercarnée, acide.

-  un défaut ou l'absence d’échauffement.

- un défaut de préparation athlétique: mauvaise planification des entrainements, entrainements inadaptés aux conditions de match, préparation abusive, peu ou pas d'étirements progressifs et de travail en excentrique.

- une prise d’anabolisants ou de corticoïdes.  

-  le stress. 

- les conditions climatiques : froid et humidité
- la fatigue musculaire++

- l'âge+++
- les déséquilibres musculaires : avec en isocinétisme un ratio > 0,8 IJ excentrique à 60°/ Q concentrique à 240°++; Abdo/Adducteurs.
Un facteur de risque jamais évoqué, mais pourtant toujours présent quand il est systématiquement recherché: 
Une dysfonction vertébrale lombaire et ses signes de SCTPM de Robert Maigne (cf les deux articles du blog à lire absolument: Blessures et performance sportive et Bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme).
Les 4 régions anatomiques les plus fréquemment affectées par les claquages
92 % des claquages affectent les membres inférieurs et 79% affectent les différents groupes musculaires de la cuisse et très spécifiquement ceux qui sont polyarticulaires et ont un fonctionnement de type excentrique+++ 

37% les ischio-jambiers (IJ) de la face postérieure de la cuisse.
23% les Adducteurs de la face interne de la cuisse 
19% le muscle Droit antérieur du Quadriceps de la face antérieure de la cuisse.
13% le muscle Jumeau interne du mollet.

Les deux mécanismes lésionnels des claquages

Avec l'Athlétisme de vitesse et de sauts, le Football est l'activité sportive la plus sujette aux claquages musculo-aponévrotiques et c'est à partir d'études suédoises chez les footballeurs pro qu'ont été décrites deux types de lésions:
1- 72% sont des sprint - lésions qui surviennent pendant une course de vitesse ou sur une accélération. 

2- 28% sont des stretch - lésions par étirements brusque (over-stretching) survenant sur un pied levé, un tacle ou une position de fente en football, pendant un saut en athlé ou un grand écart en gymnastique.

Athlétisme, Football, Rugby, Hand = sports à risque de claquage 

La clinique+++
- les antécédents de claquage+++
- l'intensité de la douleur+++
- le retentissement immédiat sur la marche+++
- la limitation à l'étirement
- autres signes: coup de hache éventuel souvent masqué par l'oedème (tuméfaction) immédiat, l'ecchymose retardée.
Les trois critères de gravité de Guillodo
Ce qui intéresse en premier le sportif et son entourage, ce n'est pas tant de savoir la nature du traumatisme musculaire : contracture, élongation, claquage ou rupture (classification INSEP d'Andrivet dans les années 70, ni son stade histologique :0,1,2,3,4 (classification histologique de Rodineau et Durey), mais le temps d'indisponibilité sportive. Pour Guillodo, si:
- la douleur immédiate est > 6 à l'échelle visuelle analogique (EVA) qui va de 1 à 10
- la limitation à l'étirement du muscle lésé est > de 15%
- si malgré le protocole de traitement Rice ou Grec à appliquer immédiatement, douleur et impotence fonctionnelle sont > 3 jours, le temps de guérison de l'accident musculaire sera >  40 jours.
L'imagerie

Les lésions de claquages se produisent quasiment toujours au niveau de la jonction myo-aponévrotique entre muscle et aponévrose. En fonction de la localisation centrale ou périphérique de l’aponévrose concernée par la désinsertion, on parlera de désinsertion centrale ou périphérique. Cette désinsertion musculaire entraîne une hémorragie qui va se localiser en périphérie autour du fascia périphérique du muscle. Dans certaines formes sévères, l'hémorragie se collecte dans la zone de rétraction du muscle. Des fois un claquage se présente sous forme de multiples zones de micro-désinsertions des fibres au niveau de leur attache fibreuse aponévrotique, difficiles à apprécier en Echographie, à cause de l'absence de solution de continuité nette et de l’anisotropie (contraire d'isotropie, l'anisotropie est la propriété d'être dépendant de la direction. Quelque chose d'anisotrope pourra présenter différentes caractéristiques selon son orientation qui rendront alors l’analyse échographique difficile). L'échographie reste toutefois l'examen d'imagerie de première intention et le seul et vers le 7ème jour en ce qui concerne la désinsertion du jumeau interne du mollet. L’IRM, plus sensible dans la détection des œdèmes est l'imagerie de choix, tout spécialement dans le sport de haut niveau. Il va permettre à tout coup de confirmer le diagnostic de gravité qui reste avant tout clinique.

Le diagnostic différentiel
1- Avec une élongation
Il ne faut surtout pas confondre claquage et élongation qui est un étirement passif au delà de sa limite physiologique sans désorganisation anatomique du muscle. Dans une élongation, le muscle est douloureux à l’effort, à la palpation et à la contraction (triade clinique). Au repos, cette douleur va quasiment disparaître et son évolution sera rapidement favorable après 1 semaine tout au plus de repos complet. La reprise progressive de la compétition se fera en 1 à 2 semaines.

2- Avec trois urgences chirurgicales:
- un hématome compressif important (jambe +++) qui ne peut pas être suffisamment évacué à l'aiguille et sous échographie, avec tableau clinique d'un syndrome de loge. Il favorise les phlébites.

- une désinsertion tendineuse: exemple de la désinsertion du tendon commun des IJ : le mécanisme lésionnel est une contraction excentrique (hanche en flexion – genou en extension) . Signes cliniques: douleur fessière aigüe, impotence fonctionnelle totale. Vide sous ischiatique à l'examen avec déficit de force au testing. Confirmation écho /IRM. 

1- désinsertion de la corte portion du Biceps fémoral

2 - désinsertion de la longue portion du Biceps fémoral

3 - désinsertion du tendon commun des IJ

- les avulsions osseuses quand le déplacement est > 2 cm : la clinique est similaire à celle d'une désinsertion tendineuse et c'est l'imagerie qui permet le juste diagnostic.

3- avec d'autres problèmes musculaires chez les sportifs: courbatures, contractures, crampes

- Les courbatures ou Doms 

Elles correspondent chez un sportif à des douleurs sur un muscle ou un groupe musculaire survenant  le lendemain d’un effort musculaire inhabituel. Elles  régressant au repos.
Traitement : étirements. Prévention +++ (entraînement de type excentrique+++).
- Les contractures
Elles correspondent à une courbature exagérée qui met en tension involontairement un groupe musculaire. Elles sont peu douloureuses et d'apparition lente avec l’effort. Elles cèdent au repos et reprennent à l'effort. A l'examen : diminution du ballottement du muscle. Traitement : repos 2 à 3 jours;  préventif surtout du dysentraînement.

- Les crampes

Ce sont des contractions musculaires involontaires, invincible et excessivement douloureuses de quelques secondes à quelques minutes. Elles touchent soit un chef musculaire, soit un groupe de muscles ( mollet, cuisse: Q, IJ, Add, plante du pied. Les causes chez les sportifs: perte de sel, de potassium. Elles sont favorisées par un défaut d'entraînement, le froid, une mauvaise gestuelle technique, un chauffage inadapté; en été par un défaut d'hydratation, une chaleur excessive.
- les béquilles du sportif et les contusions musculaires par chute c'est à dire des lésions musculaires induites par choc direct sur un groupe musculaire ou un muscle et dont la cause est extrinsèque  par écrasement. 

La conduite à tenir dans les minutes qui suivent le claquage: le protocole Rice
Le protocole GREC ou Rice : repos avec retrait immédiat de la compétition, ice, compression+++, élévation à appliquer immédiatement; le système Game Ready se distingue par la possibilité d'appliquer en même temps le froid et la compression. La prescription d'antalgiques de niveau 1 ou 2 et si besoin la prévention du risque thrombo-embolique (exceptionnel mais gravissime s'il parvient à échapper à la vigilance du praticien) constituent le premier temps du traitement. 

NB : Le système Game Readyi glace et comprime à la fois la lésion musculaire

La prise en charge secondaire par une kinésithérapie de type excentrique
La prise en charge kinésithérapique a pour objectif d’optimiser la cicatrisation et de redonner au tissu musculaire ses propriétés biomécaniques et physiologiques initiales, garantes d'un geste sportif efficient et suite à des études suédoises, un protocole d'exercices de type excentrique sub-maximaux semble nettement supérieur au protocole classique avec étirements progressifs et renforcement musculaire concentrique en terme de délai de reprise sportive et de moindre récidive dans l'année qui suit le traumatisme.

Les massages intempestifs du foyer lésionnel sont totalement contre indiqués en phase aiguë car ils peuvent entraîner une calcification secondaire, une cicatrisation anarchique, des complications veineuses.

Les AINS n’ont pas leur place (au moins la 1ère semaine), leurs effets minorant la phase cellulaire de l’inflammation seraient complètement contre productif.
Dans l'étude suédoise, le délai moyen de cicatrisation a été raccourci de 51 à 28 jours (45%) par substitution d’exercices de travail excentrique sub-maximal (L-protocole) à un protocole plus classique d’étirement et de renforcement musculaire concentrique (C-protocole).

Les complications
- la récidive est fréquente surtout si la prise en charge initiale est inadaptée et si la reprise des activités sportives trop précoce. 
- les adhérences.
- les brides.
- les cicatrices fibreuses source de récidives.



- l’hématome enkysté qui peut nécessiter une régularisation chirgicale et l'hématome compressif qui va nécessiter une évacuation à l’aiguille sous échographie, voire chirurgicale si nécessaire. 

- la myosite ossifiante, visible en radiographie, est favorisée par des massages locaux intempestifs (à différencier par un examen au scanner d'un sarcome). 

- la hernie musculaire

- la thrombophlébite doit toujours être redoutée; elle est favorisée par un mauvais état circulatoire et par un hématome compressif; ne pas hésiter à les prévenir par un traitement par les héparines de bas poids moléculaire (HBPM). 
Les quatre formes cliniques
1- Le claquage des IJ de la face postérieure de la cuisse 

Ils arrivent en tête de tous les claquages. Ce sont, à l'exception du court biceps fémoral, des muscles bi-articulaires (hanche et genou). Le chef long biceps fémoral est affecté à 94% dans les sprint-lésions, et le semi-membraneux trois fois sur quatre (74%) dans les strech-lésions. Près de la moitié des claquages touchent deux sites musculaires à la fois (long biceps et semi-tendineux. Sur le plan clinique, la proximité du pic douloureux par rapport à l'ischion et importance de l'oedème sont corrélés à des délais plus longs de reprise sportive.

La suite fait l'objet d'un article spécifique.

2- Les claquages des Adducteurs de la face interne de cuisse

En fréquence, ils arrivent en deuxième position. Ils ont un rôle adducteur faible, rotateur et même fléchisseur. On les classe en fonction de leur profondeur. D'arrière en avant se trouvent respectivement le grand adducteur, le petit adducteur, le pectiné, le droit interne et le moyen adducteur. Pour Reboul ils se répartissent en deux « rideaux » :
Le 1er rideau, le plus superficiel, est le muscle gracile (droit interne). Il est aussi fléchisseur de jambe. Il s’insère sur la face antéro-inférieure de la surface angulaire du pubis. Il se termine par un long tendon sur la face interne du tibia où il constitue l’un des trois éléments de la patte d’oie.
Le 2éme rideau, le plus puissant, comporte trois plans, plan profond : le grand adducteur, plan moyen : le court adducteur, plan superficiel : le long ou moyen adducteur et le pectiné.
Au cours de la phylogenèse (évolution de notre espèce), la physiologie des Adducteurs s'est également considérablement modifiée passant d'une obliquité externe du fémur à l'origine du varus du genou conférant à ces muscles un rôle antigravitaire important et une très grande force d'adduction chez les primates, à un valgus physiologique du genou chez les bipèdes qui a modifié totalement la biomécanique de cette région, leur conférant une force pratiquement verticale et une composante horizontale adductrice très faible. Cette particularité adductrice faible explique la grande fragilité de ces muscles et leurs difficultés physiologiques à gérer les contraintes en adduction imposées par l'activité sportive. La pubalgie basse et les accidents musculaires des Adducteurs sont le reflet de cette incapacité à résister aux tractions verticales engendrées par la phylogenèse.

La suite fait l'objet d'un article spécifique

3- Les claquages du Droit antérieur (fémoral) du Quadriceps de la face antérieure de cuisse

                

Insertions hautes du droit fémoral sur l'EIAI

Anatomiquement le droit fémoral (droit antérieur) est le muscle du Quadriceps le plus central et le plus superficiel. Il repose sur le vaste intermédiaire en profondeur et il est bordé à l’intérieur par le muscle vaste médial et à l'extérieur par le muscle vaste latéral. Son insertion supérieure se fait par un tendon direct (le plus important) sur l’épine ilaque antéro-inférieure; il présente aussi un tendon réfléchi qui s’insère sur la gouttière sus-cotyloidienneet un tendon récurrent qui est une expansion fibreuse qui se détache du bord externe du tendon direct et s’étale à la face antérieure de la capsule pour aller renforcer le faisceau supérieur du ligament ilio- fémoral et se fusionner plus en dehors sur le bord antérieur du grand trochanter. Son trajet est vertical et se termine sur la face supérieure et centrale de la rotule (patella).

La suite fait l'objet d'un article spécifique

4- Les désinsertion musculo-aponévrotiques du muscle Jumeau interne du mollet 

Extrêmement sollicité dans la pratique sportive: activités de courses, d’impulsions, de démarrages, de changements de direction, de sauts, le muscle Jumeau (Gastrocnémien) interne peut se désinsérer partiellement ou totalement par décollement de ses fibres musculaires, entre en arrière le muscle Soléaire et en avant et en dedans le Jumeau interne; le décollement sera comblé par un hématome. Fréquente chez les sportifs puisqu'elle arrive en quatrième position, cette désinsertion du muscle Jumeau interne qui affecte tout particulièrement le sortir de la quarantaine et en particulier le joueur de Tennis et dont la gravité est proportionnelle à l'importance de la déchirure aponévrotique et de l'hématome qui viendra combler l'interstice laissé par le décollement, a reçu l'appellation de Tennis Leg (jambe du joueur de tennis). On la rencontre également en football, au squash, au badminton et en course à pied. Biomécaniquement le Triceps sural et ses 3 chefs musculaires: le Soléaire en profondeur et les muscles Jumeaux (Gastrocnémiens) interne et externe en superficie est un muscle très puissant et polyarticulaire qui intervient à la fois dans le maintien de la station debout et la propulsion des membres inférieurs. Le mécanisme lésionnel d'une désinsertion du muscle Jumeau interne est un mouvement d'étirement brusque en excentrique, par asynchronisme articulaire avec extension du genou et flexion dorsale de la cheville survenant soit à froid sur un muscle non échauffé, soit à chaud sur un muscle fatigué.

La suite fait l'objet d'un article spécifique

La prévention

Dans une majorité d'accidents musculaires en rapport avec des actions spécifiques de sprints, sauts, accélérations, changements de direction, on retrouve des déséquilibres musculaires entre les différents groupes musculaires. Ces déséquilibres musculaires que l'on peut quantifier en isocinétisme peuvent être prévenus par des programmes spécifiques de musculation, destinés à assurer l'intégrité des masses musculaires les plus faibles, le renforcement musculaire de type excentrique devant intervenir toujours après une phase d'étirements des structures musculaires et de renforcement concentrique. Enfin comme je l'ai appris de mon maitre, le Dr Robert Maigne, à l'Hôtel Dieu de Paris, lors de ma formation en médecine manuelle, il est fondamental de dépister les signes de dystrophie tissulaire du syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique (SCTPM) en rapport avec une dysfonction vertébrale lombaire, qui font le lit des claquages musculaires et constamment retrouvés chez les sportifs claqués, tout au long de mes quarante cinq années de pratique de la médecine sportive et qu'il faut traiter (la dysfonction vertébrale et le SCTPM) en même temps que la lésion musculaire, comme l'a toujours fait et le fait encore si bien le Dr Müller-Wolfhart, qui n'est pas le premier venu, médecin du Bayern de Münich, de la Mannschaft (équipe nationale de football allemande, championne du monde) et des plus grands sprinters de la planète, mais aussi surveiller ces dysfonctions vertébrales et leurs SCTPM, afin d'éviter les récidives.

Claquages des muscles des faces antérieures (Droit fémoral) et internes (Adducteurs) de cuisse

Après les claquages des muscles IJ de la face postérieure de la cuisse qui arrivent en tête, ceux des muscles Adducteurs (face interne) et du Droit fémoral du Quadriceps (face antérieure) arrivent en deuxième et troisième position chez les sportifs. La forte propension des muscles de la cuisse à se blesser, soulignons le d'emblée, est liée à l'adaptation phylogénétique (syndrome de Lucy) à la station bipède de la musculature sous pelvienne qui s'est faite en deux temps: d'abord bipède intermittente avec une forte action antigravitaire des muscles de la cuisse, puis permanente. Pour les Adducteurs par exemple, cette évolution en deux temps leur a fait perdre leur action adductrice, si bien que dans la vie sportive comme par exemple en football où fortement sollicités en adduction, ils sont particulièrement exposés. Quelle que soit la localisation des claquages, la démarche diagnostique clinique: stades de gravité basés sur la douleur à l'EVA, l'impotence fonctionnelle plus ou moins prononcée à la marche, l'imagerie: échographie et IRM, les complications (récidives sur cicatrice fibreuse, myosite ossifiante, pseudo-kyste musculaire), la prise en charge thérapeutique (protocole Rice ou GREC, rééducation) et la prévention, sont identiques. Enfin un muscle de cuisse a de grandes chances de casser quand il présente des déséquilibres musculaires IJ/Q en isocinétisme ou Adducteurs/Abdominaux et ou des localisations dystrophiques du syndrome céllulo-téno-péristo-myalgique (SCTPM) de Maigne en relation avec une dysfonction segmentaire au niveau d'un joint inter-vertébral (L3/L4 pour le droit fémoral) et de la charnière thoraco-lombaire (L1/L2, pour les muscles adducteurs) et L4/L5 ou L5/S1, pour les muscles ischio-jambiers). La plupart du temps ces dysfonctions sont d'origines discales. Dysfonctions vertébrales et SCTPM il va falloir les dépister, les traiter et les surveiller, si l'on veut éviter des claquages itératifs (confer les deux autres articles du blog: blessures et performance sportive et bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en athlétisme+++).

Rappel de la classification des accidents musculaires intrinsèques, leurs complications, autres problèmes musculaires (courbatures ou Doms, contractures, crampes)
De tous les termes utilisés pour désigner les accidents musculaires intrinsèques, le claquage est celui qui est le mieux compris des sportifs qui l'ont eux même inventé et qui correspond à un traumatisme survenant sur un groupe musculaire mis en tension trop brutalement, s'accompagnant le plus souvent d'un claquement caractéristique à la manière d'un coup de fouet qui l'empêche de poursuivre son effort et parfois d'une douleur syncopale.

A/ Classification INSEP d'Andrivet qui reste la plus compréhensible pour une majorité de sportifs et de non sportifs. 
1- l’élongation
Elle correspond sur le plan histologique à la déchirure de quelques fibres musculaires. Sur le plan clinique, la douleur est soudaine mais limitée, l'EVA est inférieur à 6 (entre 3 et 4 en moyenne). L’impotence fonctionnelle est relative avec possibilité pour le sportif de poursuivre son match de football ou de rugby (ce qui n’est jamais une bonne chose et source d’aggravation et le médecin de terrain doit s'y opposer). Le diagnostic échographique est difficile et nécessite un opérateur entraîné. Le repos est la thérapeutique essentielle. Il est d’au moins quinze jours et idéalement de trois semaines, avec l’appoint de la kinésithérapie après glaçage initial qui réduit considérablement la lésion.
2- le claquage ou la déchirure
Il correspond sur le plan anatomique à la lésion d’un ou plusieurs faisceaux musculaires. Sur le plan clinique, le claquage est parfois audible, il s’accompagne d’une douleur fulgurante qui s’étend rapidement à la totalité du groupe musculaire lors de l’évaluation clinique avec apparition rapide d’un œdème et constitution d’un hématome. L' EVA est comprise entre 4 et 7. L'impotence fonctionnelle est variable et corrélée à l'intensité de la douleur. L’échographie montre des zones hypo ou hyper échogènes et peut guider une possible ponction. Le repos est également ici le traitement essentiel. Il peut aller de quatre à huit semaines en fonction de l’étendue de la lésion.
3- les ruptures ou les désinsertions musculaires
Sur le plan clinique c’est un accident grave et spectaculaire qui survient en plein effort. Le sportif paraît foudroyé et chute; la douleur est syncopale EVA à 10 et plus et l’impotence fonctionnelle totale. Dans l’immédiat, l’encoche musculaire est palpable cliniquement, l’œdème survient rapidement. Le mouvement actif est quasi-impossible, le mouvement passif est hyperalgique, mais il est déconseillé de les rechercher. L’échographie objective les dégâts. Sur le plan thérapeutique, le repos varie de 70 à 90 jours. Certaines lésions peuvent relever de la chirurgie.
B/ Classification des accidents musculaires de la Pitié Salpétrière (Rodineau et Durey) en 5 stades à la phase aigue:
Stade 0 : atteinte réversible des fibres musculaires, douleur modérée, contracture musculaire diminution de la force, récupération en quelques heures, indécelable à l'échographie.
Stade 1: atteinte irréversible de quelques fibres musculaires, mais respect du tissu de soutien conjonctif, douleur, contracture musculaire, diminution de force sont plus intenses que le stade 0, régénération des fibres musculaires et récupération en quelques jours; lésions non décelable à l'échographie, remaniements oedémateux à l'IRM.
Stade 2: désinsertion irréversible d'un contingent réduit de fibres musculaires et atteinte modérée du tissu de soutien; pas d'hématome; douleur vive lors de la pratique sportive n'obligeant pas à l'arrêt; retentissement fonctionnel variable. Evolution : rapidement favorable cicatrisation en 10 à 15 j. Reprise du sport : fondée sur les tests cliniques, pas de douleur à la contraction contre résistance et à l'étirement.
Stade 3: désinsertion irréversible d'un contingent étendu de fibres musculaires et atteinte sévére du tissu de soutien, hématome intra-musculaire localisé, douleur vive lors de la pratique sportive, obligeant à l'arrêt, retentissement fonctionnel sévère. Evolution : longue 4 à 12 semaines. Reprise du sport fondée sur les tests cliniques: pas de douleur à la contraction contre résistance et à l'étirement.
Stade 4: rupture-désinsertion partielle ou complète du muscle avec atteinte sévère du tissu de soutien conjonctif, hématome volumineux, douleur vive lors de la pratique sportive, obligeant à l'arrêt, retentissement fonctionnel sévère avec impotence totale, Evolution : parfois rapidement favorable, le moignon musculaire rétracté n'est pas soumis à des phénomènes de traction et vient s'accoler aux structures musculaires avoisinantes.
C/ Equivalences entre classification d'Andrivet et de Rodineau
contracture : stade 0

élongation : stade 1 
claquage ou déchirure: stade 2 ou 3
rupture: stade 4

D/ Classification  de Guillodo qui a ma préférence+++++
Cette classification distingue les accidents musculaires sévères pour lesquels une reprise sportive peut être espérée entre le 50 ème et le 60 ème jour (52 jours pour Guillodo) et ceux peu sévères dont la reprise sur le terrain est inférieure ou égale à 3 semaines. Les critères de gravité sont basés sur le retentissement algo-fonctionnel: 
- intensité de la douleur : grave quand > 6 à l'EVA (échelle visuelle analogique de la douleur qui va de 1 à 10).
- impotence fonctionnelle avec son retentissement dans la vie de tous les jours et donc sur la marche : grave quand les douleurs et l'impotence persistent au delà du 3ème jour.
- présence d'un craquement ou claquement audible par le blessé et parfois à distance par l'entourage.
- apparition d'une ecchymose retardée.
- à l'examen physique : asymétrie avec angle d'au moins 15° à l'étirement du groupe musculaire lésé.
L'échographie est l'examen roi (avec la sonde d'échographie, on peut comprimer l'hématome et ainsi bien le repérer pour évacuation à l'aiguille) et non pas l'IRM.
A faire en post traumatique immédiat+++: glace, compression, béquillage. Inutilité d'injecter des PRP.
E/ Complications des lésions musculaires intrinsèques
Ces différentes lésions musculaires peuvent se compliquer: 
- la récidive est fréquente surtout si la prise en charge initiale est inadaptée et si la reprise des activités sportives trop précoce. 
- l’hématome compressif va nécessiter une évacuation à l’aiguille sous échographie, voire chirurgicale si nécessaire. 
- la myosite ossifiante est favorisée par des massages locaux intempestifs. 
- la thrombophlébite doit toujours être redoutée; elle est favorisée par un mauvais état circulatoire et par un hématome compressif. 

F/ Autres problèmes musculaires chez les sportifs: courbatures, contractures, crampes

1- Les courbatures ou Doms (voir l'article spécifique consacré aux Doms)

Elles correspondent chez un sportif à des douleurs sur un muscle ou un groupe musculaire survenant  le lendemain d’un effort musculaire inhabituel. Elles  régressant au repos.
Traitement : étirements. Prévention +++ (entraînement de type excentrique+++).
2- Les contractures
Elles correspondent à une courbature exagérée qui met en tension involontairement un groupe musculaire. Elles sont peu douloureuses et d'apparition lente avec l’effort. Elles cèdent au repos et reprennent à l'effort. A l'examen : diminution du ballottement du muscle.
Traitement : repos 2 à 3 jours;  préventif surtout du dysentraînement.

3- Les crampes

Ce sont des contractions musculaires involontaires, invincible et excessivement douloureuses de quelques secondes à quelques minutes. Elles touchent soit un chef musculaire, soit un groupe de muscles ( mollet, cuisse: Q, IJ, Add, plante du pied.

Les causes chez les sportifs: perte de sel, de potassium. Elles sont favorisées par un défaut d'entraînement, le froid, une mauvaise gestuelle technique, un chauffage inadapté; en été par un défaut d'hydratation, une chaleur excessive.
Traitement: étirement du muscle; préventif des facteurs favorisants+++.
Anatomie des muscles des faces antérieure et interne de la cuisse

Muscles des faces antérieures et internes de la cuisse

Droit fémoral et Adducteurs sont des muscles striés, le droit fémoral est un muscle bi-pénné, tandis que les muscles Adducteurs sont à la fois pennés et fusiformes. Ces muscles sont constitués de fibres musculaires regroupées en faisceaux, chaque élément, du plus petit au plus grand, est entouré d'une gaine de tissu conjonctif de soutien (épi, péri et endomysium) contenant vaisseaux (saignement avec constitution d'un hématome en cas de lésion) et nerfs (qui conduisent la douleur).

les différentes enveloppes fibreuses musculaires

Anatomo-pathologie des claquages
L’aponévrose musculaire est une structure fibreuse entourant ou pénétrant le muscle et lui servant de squelette. Les faisceaux musculaires, avec leur structure de soutien (épimysium et périmysium), viennent s’insérer fermement sur les différentes aponévroses qui se terminent par le tendon d'insertion. Les fascias et les septas sont la réunion de plusieurs aponévroses qui délimitent et font adhérer plusieurs muscles. La plupart des accidents musculaires sont des lésions de désinsertion myo-aponévrotiques, par étirement brutal.

Ces désinsertions se produisent quasiment toujours au niveau de la jonction myo-aponévrotique entre muscle et aponévrose. En fonction, de la localisation centrale ou périphérique de l’aponévrose concernée par la désinsertion, on parlera de désinsertion centrale ou périphérique.
Cette désinsertion musculaire entraîne une hémorragie qui va se localiser en périphérie autour du fascia périphérique du muscle. Dans certaines formes sévères, elle se collecte dans la zone de rétraction du muscle.
Diagnostic d'un claquage de cuisse

Le diagnostic d'un claquage de cuisse est cliniquement facile, mais ce qui compte c'est avant tout son degré de gravité, basé sur l'intensité de la douleur et la répercussion fonctionnelle sur la marche (se rapporter à l'article consacré aux claquages des ischio-jambiers). 

Diagnostic différentiel avec une élongation

Il ne faut surtout pas confondre claquage et élongation qui est un étirement passif au delà de sa limite physiologique sans désorganisation anatomique du muscle. Dans une élongation, le muscle est douloureux à l’effort, à la palpation et à la contraction (triade clinique). Au repos, cette douleur va quasiment disparaître et son évolution sera rapidement favorable après 1 semaine tout au plus de repos complet. La reprise progressive de la compétition se fera en 1 à 2 semaines.

Imagerie

Les lésions musculo-aponévrotiques de cuisse se présentant sous la forme de multiples zones de micro-désinsertions des fibres au niveau de leur attache sur cette lame centrale, sont parfois difficiles à apprécier en échographie à cause de l'absence de solution de continuité nette et de l’anisotropie (contraire d'isotropie, l'anisotropie est la propriété d'être dépendant de la direction. Quelque chose d'anisotrope pourra présenter différentes caractéristiques selon son orientation qui rendront alors l’analyse échographique difficile. L’IRM, plus sensible dans la détection des œdèmes est l'imagerie de choix qui va permette à tout coup de confirmer le diagnostic de gravité (qui reste avant tout clinique et basé sur l'intensité de la douleur à l'EVA et l'impotence fonctionnelle immédiate).

Les lésions du  muscle droit fémoral
Anatomie 

Sur le quadriceps, le droit fémoral (droit antérieur) est central et superficiel et repose sur le vaste intermédiaire en profondeur; il est bordé à l’intérieur par le muscle vaste médial et à l'extérieur par le muscle vaste latéral. 

Son insertion supérieure se fait par un tendon direct (le plus important) sur l’épine ilaque antéro-inférieure; il présente aussi un tendon réfléchi et un tendon récurrent :
- le tendon réfléchi s’insère sur la gouttière sus-cotyloidienne.
- le tendon récurrent est une expansion fibreuse qui se détache du bord externe du tendon direct et s’étale à la face antérieure de la capsule pour aller renforcer le faisceau supérieur du ligament ilio- fémoral et se fusionner plus en dehors sur le bord antérieur du grand trochanter.
Le trajet du muscle droit fémoral est vertical et se termine sur la face supérieure et centrale de la rotule (patella).

Action du muscle Quadriceps sur la propulsion

Les contractions volontaires du Quadriceps sont en rapport avec le type d'activité pratiquée. Le risque de déséquilibre antéro-postérieur Q/IJ et les pathologies qui en résultent sont donc fonction de l'importance des stimulations musculaires et de l'intérêt que le sujet porte à maintenir cet équilibre.

Le quadriceps est particulièrement stimulé lors de la pratique des exercices d'extension de la jambe sur la cuisse et de flexions en charge. Il participe avec les IJ et les adducteurs au maintien de la gravité, mais c'est surtout un muscle phasique à la fois fléchisseur de hanche genou tendu et extenseur du genou.

Anatomo- pathologie des lésions musculaires du droit fémoral

Comme pour les IJ, les lésions musculaires du droit fémoral siègent à la périphérie myo-tendineuse, plus en distal qu'en proximal, mais aussi sous la forme de désinsertion proximale du tendon direct. 
Le droit fémoral sous l’effet d’une contraction brusque peut être aussi le siège d’une déchirure particulière, interstitielle ou centrale, (il présente une volumineuse lame aponévrotique centrale qui peut se désinsérer). 

Mécanisme lésionnel

Le mécanisme lésionnel par étirement le plus typique est le shoot dans le vide (qui peut être responsable aussi d'une lésion isolée du LCA du genou), mais aussi lors d’une contraction aigüe du quadriceps pendant un effort de vitesse ou de saut. 

Clinique
Classiquement : douleur brutale +/- claquement audible, impotence fonctionnelle immédiate; discontinuité musculaire􏰀 en frais; écchymose retardée qui fuse vers le genou; à la palpation: douleur vive, exquise, étendue; ballotement musculaire diminué.
Mais ce qui compte c'est le degré de gravité du claquage, basé sur l'intensité de la douleur > 6 sur l'échelle EVA de la douleur et la répercussion fonctionnelle immédiate sur la marche. 

Au testing: contractions isométriques douloureuses dans les 3 courses, douleurs à l'étirement.

Imagerie

Echographie, IRM
Traitement 

En frais: protocole Grec ou Rice;  intérêt du système Game Ready+++.

Kinésithérapie excentrique adaptée à la gravité du claquage.

Les temps de repos sportifs: de 3 à 8 semaines; reprise sportive toujours progressive de 6 à 12 semaines. Prévention anti-thrombotique fonction de l'impotence fonctionnelle. La recherche d'une épine irritative d'origine vertébrale lombaire L3/L4 doit être systématique.

Lésions des muscles Adducteurs

Phylogenèse

Au cours de l'évolution de notre espèce, la physiologie des Adducteurs s'est également considérablement modifiée. D'une obliquité externe du fémur, à l'origine du varus du genou conférant à ces muscles un rôle antigravitaire important et une très grande force d'adduction chez les primates,  on est passé à un valgus physiologique du genou chez les bipèdes qui a modifié totalement la biomécanique de cette région. La contraction des adducteurs engendrant une force pratiquement verticale avec une composante horizontale (adductrice) très faible. Cette particularité biomécanique des Adducteurs de l'Homme moderne, explique la grande fragilité de ces muscles et leurs difficultés physiologiques à gérer les contraintes en adduction imposées par l'activité sportive. La pubalgie basse et les accidents musculaires des Adducteurs sont le reflet de cette incapacité à résister aux tractions verticales engendrées par la phylogenèse.

Anatomie 

Les muscles adducteurs constituent les principaux éléments de la loge interne de la cuisse. Ils sont au nombre de cinq : gracile ou droit interne, petit, moyen, grand adducteur et pectiné. Ils ont outre un rôle d’adducteur faible, un rôle de rotateur et même de fléchisseurs.  
On les classe en fonction de leur profondeur. D'arrière en avant se trouvent respectivement le grand adducteur, le petit adducteur, le pectiné, le droit interne et le moyen adducteur. Pour Reboul ils se répartissent en deux « rideaux »  :

Le 1er rideau, le plus superficiel, est le muscle gracile (droit interne). Il est aussi fléchisseur de jambe. Il s’insère sur la face antéro-inférieure de la surface angulaire du pubis. Il se termine par un long tendon sur la face interne du tibia où il constitue l’un des trois éléments de la patte d’oie.
Le 2éme rideau, le plus puissant, comporte trois plans,  plan profond : le grand adducteur, plan moyen : le court adducteur,  plan superficiel : le long ou moyen adducteur et le pectiné.

Action
Ce sont des muscles mono articulaires qui n'interviennent que sur la mobilité de la hanche. Ils sont à la fois pennés (implantation oblique) et fusiformes (implantation parallèle au tendon) et leurs fonctions sur le mouvement est de courte ou longue action qui définie leurs limites. Ils sont à vocation excentrique dans la marche et statique au niveau du bassin et au total peu extensibles (il faudra les étirer en permanence par un entraînement adéquat). Les muscles Adducteurs, dits de courte action, sont habitués à travailler en freinage avec un raccourcissement et une extensibilité réduite comme le pectiné et le faisceau antérieur du court adducteur. Le faisceau postérieur du grand Adducteur par contre, est un muscle de longue action et présente des fibres fusiformes (parallèles aux fibres tendineuses), avec une facilité à se laisser distendre. Petit et Moyen Adducteur ont une origine fusiforme et une terminaison pennée. Le Gracile ou Droit interne a une insertion proximale pennée et distale fusiforme.
Neuro-physiologiquement

Les Adducteurs n'étant pas des muscles particulièrement corticalisés (càd très faiblement représentés dans le cortex cérébral moteur), leur fonctionnement est plus de type automatique que volontaire. Ils sont riches en fibres musculaires gamma sensibles à l'étirement lesquelles vont facilement se contracter en cas d'étirement brusque, surtout si ces adducteurs sont mal préparés par manque ou insuffisance d'étirements spécifiques à l'entraînement. Cette facilité à se contracter après étirement des Adducteurs est protectrice de la capsule de l'articulation de la hanche (elle aussi riche en mécano - récepteurs sensibles à l'étirement).
Mécanismes lésionnels

Les Adducteurs qui ont perdu au décours de la phylogenèse leur puissance adductrice, sont très sensibles aux brusques déplacements latéraux (football, rugby) et aux microtraumatismes engendrés par des appuis plantaires de mauvaise qualité lors des activités de course et de sauts. Ils sont soumis dans de nombreuses activités de souplesse (danse, gymnastique), à des étirements excessifs qui peuvent être mal tolérés. Faisceau inférieur du Grand adducteur ou Court adducteur sont les plus touchés.
Cliniquement

Les claquages des Adducteurs entraînent une douleur vive et une impotence immédiate. En frais, il est parfois possible même de palper la solution de continuité musculaire qui sera rapidement masquée par l’œdème et l’hématome. Puis une ecchymose plus tardive aura tendance à descendre vers le genou.
L’IRM précise au mieux les lésions difficiles à diagnostiquer et à traiter de l’interface musculo-tendineuse. Son intérêt est majeur dans les claquages importants, pour poser l’indication de l’évacuation par ponction ou chirurgie. On sait le problème et les délabrements musculaires qu’entraînerait l’ablation secondaire d’une calcification « en os de seiche » d’un volumineux hématome (Reboul).
Testing des muscles adducteurs:
- en décubitus latéral pour le testing unilatéral de leur force excentrique

- en décubitus dorsal pour le testing bilatéral de la force concentrique en course intermédiaire.

Traitement
En post traumatique immédiat le traitement est en tout point similaire à celui des IJ, et repose sur le protocole Grec ou Rice suivi d'une kinésithérapie excentrique adaptée à la gravité du claquage. Grand intérêt du système Game Ready+++.
Les temps de repos sportifs sont variables et vont de 3 à 8 semaines, la reprise sportive toujours progressive allant de 6 à 12 semaines. Une prévention anti-thrombotique sera discutée en fonction de l'impotence fonctionnelle. La recherche d'une épine irritative d'origine vertébrale lombaire L1/L2 ou L2/L3 doit être systématique.
Le système Game Ready glace et comprime à la fois la lésion musculaire

Pathologies, protocoles et bénéfices du système Game Ready

1 - Hématome (béquille)
20 mn et 25-50 Hg
2 - Lésion musculaire intrinsèque
20 mn et 50 Hg
3 - Entorse genou LLI
20 mn et 50 Hg
4 - Tendinopathie rotulienne
20 mn et 25 Hg
5 - Contracture/ élongation
15 mn et 50 Hg

Prévention
Dans une majorité d'accidents musculaires de cuisse en rapport avec des actions spécifiques de sprints, sauts, accélérations, changements de direction, on retrouve des déséquilibres musculaires entre les différents groupes musculaires. Ces déséquilibres musculaires que l'on peut quantifier en isocinétisme peuvent être prévenus par des programmes de musculation spécifique destinés à assurer l'intégrité des masses musculaires les plus faibles, le renforcement musculaire de type excentrique devant intervenir toujours après une phase d'étirements des structures musculaires. 
Enfin nous ne le répéterons jamais assez, tout au long de nos quarante cinq années de pratique de la médecine sportive, nous avons constamment retrouvés chez les sportifs claqués, des troubles tissulaires du SCTPM en rapport avec une dysfonction vertébrale lombaire, comme indiqué en début d'article, qu'il faut traiter en même temps que la lésion musculaire (comme le fait si bien le Dr Müller-Wolfhart, médecin du Bayern de Münich et de la Mannschaft et des plus grands sprinters de la planète) et surveiller afin d'éviter les récidives.