Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive utile (et non de la force maximale brute), qui sont les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, ex médecin Athlé 66, comité départemental 66, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme, médecin Etoile Oignies Athlétisme.

jeudi 26 janvier 2017

Le mal au dos commun sur syndrome canalaire (canal lombaire rétréci), une cause de lombalgies qui pose encore problème

Le mal au bas du dos commun ou lombalgie est le plus souvent lié chez les personnes actives au disque intervertébral, mais à partir d'un certain âge les douleurs lombaires changent et à une lombalgie d'origine discale (cause la plus fréquente) peut se surajouter un syndrome facettaire par arthrose inter-apophysaire postérieure (deuxième cause en fréquence) qui modifie les caractéristiques de la douleur qui de diffuse, en barre, lombo fessière pour une lombalgie discale, devient aigüe et à point de départ précis lombaire bas quant l'origine est articulaire postérieure. 
Dans un certain nombre de cas après la cinquantaine, la lombalgie peut être aussi liée à une sténose acquise (troisième cause en fréquence) du canal rachidien (le canal lombaire est considéré comme rétréci, si les diamètres sont au scanner inférieurs à 13 mm en antéro-postérieur et à 15 mm en transversal) par dégénérescence des éléments antérieurs de voisinage du canal vertébral: disque inter-vertébral et ligaments (longitudinal postérieur et ligament jaune) et postérieurs (articulaires postérieures), sténose acquise qui dans un certain nombre de cas peut être précédée par un canal lombaire constitutionnellement étroit, sur pédicules vertébraux naturellement courts qui rétrécissent le diamètre du canal. En l'état actuel de nos connaissances et au crible de la médecine par les preuves, il est préférable de traiter le syndrome canalaire par des traitements médicaux conservateurs et de réserver la chirurgie d'élargissement du canal à des cas d'évolution éminemment défavorable.


Clinique

Cette lombalgie d'origine canalaire n'est pas univoque cliniquement et peut même dans un nombre non négligeable de cas, être symptomatologiquement muette. Quand elles sont présentes, les lombalgies d'origine canalaire s'accompagnent volontiers de radiculalgies sciatique et ou crurale, de paresthésies (sensation de picotement, d’engourdissement, de décharge électrique ou de fourmillements) ou de dysesthésies (altération de la sensibilité), de faiblesse des membres inférieurs, d'un retentissement sur la marche à type de pseudo-claudication avec réduction du périmètre de marche (la vraie claudication étant d'origine vasculaire artérielle) et quelquefois d'un syndrome de la queue de cheval avec troubles sphinctériens par spondylo-listhésis dynamique (glissement vertébral fonctionnel qui réduit le diamètre du canal) qui en fait une vrai urgence chirurgicale. Une des caractéristiques de la sténose canalaire c'est d'être cliniquement pregnante en position debout, de s'accentuer à la marche jusqu'à réduire le périmètre de marche de façon drastique nous l'avons dit, mais aussi d'être atténuée par la position légèrement penchée en avant (signe du caddie de super-marché) ou couchée en chien de fusil, position qui place le bas du dos en hyper-cyphose et agrandit naturellement le diamètre du canal.
Imagerie
Radiographies (face + profil + clichés dynamiques) toujours en premier et scanner en second suffisent au diagnostic de canal lombaire rétréci et permettent de visualiser :
- le diamètre du canal lombaire rétréci (quand les diamètres sont inférieurs à 13 mm en antéro - postérieur et à 15 mm en transversal)
- la compression de la ou des racines en cas de radiculalgie
et de faire le bilan complet des  disques des articulaires postérieures et des ligaments. 
L'IRM du rachis lombaire peut être prescrit en cas de doute persistant; il sera systématiquement prescrit en cas d’intervention chirurgicale prévue avec séquence myélographique. Il mettra en évidence un aspect typique en «collier de perle» correspondant à une compression étagée du cordon médullaire. NB : le diamètre du cordon médullaire peut être réduit jusqu'à 90.
Traitement médical en première intention 
Le traitement médical est systématique en première intention, sauf peut être en cas de complications neurologiques (5 à 10% des cas) : antalgique, AINS, rééducation, voire le port d’un corset lombaire, infiltrations épidurale ou foraminale. Il peut suffire à stabiliser les douleurs sur de nombreuses années. Mais  il n’existe pas de facteurs permettant de connaître l’évolutivité des douleurs (évolution fréquente par des crises de durée variable) et souvent inefficace en cas de sténose canalaire sévère, de glissement vertébral important, ou de symptomatologie sévère (claudication neurogène sévère avec périmètre de marche de quelques mètres).
Evolution naturelle d'une sténose lombaire 
Elle se fait en quelques semaines,  mois ou années, vers l’aggravation des douleurs, des paresthésies, de la claudication neurogène jusqu’à l’apparition de déficits moteurs et/ou sensitifs, ou de syndrome de la queue de cheval. Le traitement chirurgical consiste à élargir anatomiquement le diamètre du canal médullaire mais par rapport au traitement médical conservateur, aucune étude selon la revue Cochrane ne peut encore le recommander, sauf exceptions, dans la prise en charge du canal lombaire rétréci. 
Quand faut-il opérer (avec l'aide de l'institut parisien du dos, 6 Rue Lacépède, 75005 Paris+++
- en urgence en cas de déficit moteur, sensitif et/ou de syndrome de la queue de cheval,
- en cas de sévérité des signes cliniques (claudication neurogène sévère à quelques mètres)
- en cas de demande du patient ne supportant plus ses douleurs, malgré le traitement médical.
Le traitement chirurgical 
Son but  est de redonner rapidement une autonomie au patient (améliorer le périmètre de marche), et de supprimer les douleurs radiculaires. Il consiste à libérer le canal des éléments de voisinage  qui le sténosent : l’os des lames et des articulaires, la capsule articulaire, le ligament jaune, et une hernie discale si elle est présente. On réalise alors une  laminectomie  (on enlève la lame) avec arthrectomie partielle (on enlève une partie du massi fdes articulaires postérieures), associées si  besoin à une arthrodèse  rachidienne ( pose du matériel qui bloque les segments vertébraux) en cas de rachis déformé ou très mobile, de douleurs des articulaires postérieures.
Parfois, un geste d’ arthrodèse postérieure  est effectué au cours de l’intervention (matériel permettant de rigidifier la colonne vertébrale, avec des vis pédiculaires et 2 tiges ou plaques de part et d’autre), dont la longueur dépend de l’analyse du bilan radiographique. On y associe systématiquement une greffe osseuse à coté du matériel (os prélevé lors de la laminectomie) pour assurer une stabilité à long terme de la colonne vertébrale. En cas d'arthrodèse, une immobilisation par corset lombaire rigide vous sera le plus souvent prescrite, pour une durée de 3 mois.
En résumé: le nombre d’étage à libérer dépend du bilan radiologique. La laminectomie et l'arthrectomie permettent de libérer le canal rachidien. On associe chirurgicalement le vissage pédiculaire et une greffe osseuse.
Nouvelles techniques de décompression du canal médullaire passées au crible de la médecine par les preuves
La laminectomie reste le traitement chirurgical de référence de la sténose basse du canal rachidien. L'objectif de cette intervention chirurgicale est de soulager les symptômes tels que la douleur, l'engourdissement et la faiblesse des jambes et des fesses. Pour ce faire, la laminectomie retire l'arc vertébral postérieur pour permettre aux nerfs médullaires de fonctionner sans gêne. 
Récemment trois techniques chirurgicales ont été développées, qui limitent la quantité d'os ôté de la vertèbre et minimisent les dommages aux muscles et ligaments du dos lors de l'incision chirurgicale.  et les chercheurs de la Collaboration Cochrane ont comparé les résultats attendus de ces trois chirurgies récentes: la laminotomie unilatérale, la laminotomie bilatérale et la laminotomie de division de l'apophyse épineuse avec la laminectomie de référence largement utilisée aujourd'hui. Les résultats attendus sont:  la capacité d'un individu à se prendre en charge lui-même et à réaliser les activités de la vie quotidienne, la non réapparition des symptômes rapportés avant la chirurgie et la guérison des douleurs de jambe.
Résultats de cette comparaison
Concernant les capacités à se prendre en charge et les douleurs de jambe, les résultats de ces trois nouvelles techniques chirurgicales ne sont pas différents de ceux de la laminectomie classique. Seule la guérison perçue des symptômes était en faveur des patients qui avaient eu une laminotomie bilatérale par comparaison avec la laminectomie conventionnelle, mais la différence entre la laminotomie unilatérale et la laminotomie de division du processus épineux n'était pas significative.
Conclusions des auteurs : 
Les preuves fournies par la revue systématique des effets de la laminotomie unilatérale pour décompression bilatérale, de la laminotomie bilatérale et de la laminotomie de division du processus épineux par rapport à la laminectomie traditionnelle sur l'incapacité fonctionnelle, la récupération perçue et les douleurs de jambe sont de qualité faible ou très faible. Par conséquent, d'autres recherches sont nécessaires pour déterminer si ces techniques fournissent une alternative sûre et efficace à la laminectomie traditionnelle. Les avantages suggérés de ces techniques sur l'incidence de l'instabilité iatrogène et les maux de dos postopératoires sont plausibles, mais les conclusions définitives sont limitées par une mauvaise méthodologie et une mauvaise qualité de la consignation des mesures des résultats par les études incluses. Des recherches futures sont nécessaires pour déterminer l'incidence de l'instabilité iatrogène utilisant des définitions normalisées de l'instabilité clinique et radiologique à des intervalles de suivi comparables. Les résultats à long terme de ces techniques font actuellement défaut.
Conclusion de la revue Cochrane sur la nécessité ou non d'opérer un canal rétréci
Compte tenu du peu d'évidence (absence de preuves), on ne peut pas déterminer si le traitement chirurgical est ou non plus efficace qu'une approche conservatrice en cas de sténose du canal lombaire, et il n'est pas possible de proposer en 2017, de nouvelles recommandations pour orienter la pratique clinique. Cependant, il convient de noter que le taux d'effets secondaires variait de 10% à 24% pour les interventions chirurgicales et qu'aucun effet secondaire n'a été rapporté, quel que soit le traitement conservateur. Aucun bénéfice clair n'a été mis en évidence suite à une intervention chirurgicale par rapport à un traitement non chirurgical. Ces résultats suggèrent que les cliniciens devraient être très prudents lorsqu'ils informent les patients au sujet des options de traitement possibles, d'autant plus que les traitements conservateurs constituent une option qui n'a entraîné aucun effet secondaire rapporté. Des recherches de grande qualité sont nécessaires afin de comparer les prises en charges chirurgicales versus conservatrices pour les patients souffrant d'une sténose du canal lombaire.
Conclusion
Lombalgies + radiculalgie (s) + paresthésies des membres inférieurs + réduction du périmètre de marche + soulagement en antéflexion du tronc (signe du caddie) et couché en chien de fusil = canal lombaire rétréci jusqu'à preuve par l'imagerie (radios et scanner (IRM en cas d'indication chirurgicale) du contraire, de traitement médical en première intention quand c'est possible, et chirurgical en cas d'évolution défavorable par laminotomie classique.

vendredi 20 janvier 2017

Les lombalgies d'origine discale

Article dédié à Gigi Guiter
Dans une majorité de cas, ou du moins chez les personnes actives, le mal au bas du dos commun (ou lombalgie) a une origine discale inter-vertébrale (Maigne) et lorsque l'on passe en revue les défaillances propres des différents composants du disque inter-vertébral, on voit que la combinaison des lésions élémentaires discales va se traduire cliniquement de manière diverse et très différente d'un malade à l'autrequ'il s'agisse de la topographie de la douleur (diffuse, en barre, lombo-fessière avec ou sans irradiation sciatique ou déviation antalgique), de l'intensité douloureuse (généralement de type chronique, mais pas toujours), de l'horaire (diurne quand la douleur est de type mécanique, nocturne quand la lombalgie discale prend le masque trompeur d'une douleur inflammatoire), du mode de survenue (brutal ou insidieux), des données de l'examen clinique (interrogatoire et examen physique), de l'imagerie (radiographies essentiellement, scanner et IRM prescrits trop souvent inconsidérément sont à réserver à des situations particulières que seuls des médecins spécialisés sont capables d'appréhender et de traiter).  
I / L'adaptation phylogénétique
Incontestablement, c'est l'adoption forcée de la station bipède par nos ancêtres australopithèques, qui vivaient il y a 4 millions d'années dans la savane au milieu d'un environnement hostile, qui a bouleversé bien des choses. En se redressant pour devenir bipède et pouvoir ainsi observer tout ennemi potentiel (ce que ne permettait pas la station à quatre pattes), cette posture nouvelle a sauvé Homo-Erectus des prédateurs, mais elle a aussi modifié sa statique en obligeant la colonne vertébrale a se doter de courbures (lordose cervicale et lombaire, cyphose dorsale) afin de mieux résister aux contraintes axiales, le bassin à devenir un socle de soutien de la colonne vertébrale, incliné par rapport à l'horizontale (pente sacrée), avec des points faibles lombaires bas en particulier au niveau des deux derniers disques lombaires et de l'isthme de L5) et le secteur sous pelvien, en particulier les muscles ischio-jambiers qui se sont mis à se mouvoir en excentrique (et donc en étirement) à la marche et à la course (avec tous les inconvénients que cela suppose pour des muscles conçus courts), à tirer sur les insertions hautes pelviennes et donc à creuser le bas du dos, à l'origine de lombalgies, mais aussi d'une pathologie d'effort qui leur est propre: les accidents musculaires intrinsèques. 
Si bien que la maladie universelle qu'est la lombalgie, qui découle de l'adaptation phylogénétique et ontogénique, ne peut se concevoir qu'à travers une zone anatomique beaucoup plus large que le rachis lombaire bas; cette zone élargie: le complexe lombo-pelvi-fémoral englobe les deux dernières vertèbres lombaires, le bassin en entier (os coxaux, articulations sacro-iliaques, symphyse pubienne) et non pas le seul sacrum, mais aussi le secteur sous pelvien avec les 2 hanches, les muscles ischio-jambiers, le droit fémoral et les muscles adducteurs. Il faudra en tenir compte en clinique ou l'on ne peut parler de lombalgie commune ou de problèmes de bassin et de hanches mécaniques (voir l'article consacré aux douleurs et boiterie de hanche), qu'une fois éliminé les affections symptomatiques potentielles (d'origine tumorale, inflammatoire ou infectieuse) et en thérapeutique où il ne s'agira pas de traiter le seul bas du dos dans une lombalgie commune.
II / L'Anatomie

Disque intervertébral avec en position centrale le Nucléus, entouré des fibres disposées de manière radiaire de l'Annules

Deux Vertèbres vues de profil: 
- en avant le disque intervertébral entre deux corps vertébraux, avec son nucléus entouré de l'annulus
- au milieu le ligament longitudinal postérieur et le foramen ou trou de conjugaison par où vont s'échapper les branches des différents nerfs rachidiens 
- en arrière les facettes des articulations inter-apophysaires postérieures, les apophyses épineuses et le ligament inter-épineux du segment vertébral postérieur.


Foramen intervertébral en coupe sagittale.
Limites du foramen: A: pédicule vertébral supérieur; B: pédicule vertébral inférieur; C : corps vertébral supérieur ; D : isthme ; E: articulaire supérieure de la vertèbre inférieure; F : disque intervertébral; G : portion fixe du foramen; H: portion mobile du foramen). 
Contenu du foramen: 1: artère radiculaire; 2: nerf sinu vertébral de Luschka; 3: racine antérieure; 4: racine postérieure; 5: veine radiculaire; 6: capsule articulaire ; 7: plexus veineux foraminal.
L'innervation
Le disque inter-vertébral possède une double innervation sensitive: sympathique para vertébrale et somatique par le nerf rachidien ou spinal. Sa partie antérieure est uniquement innervée par des fibres sympathiques, alors que sa partie postérieure est innervée par le nerf sinu-vertébral de Luschka qui comprend à la fois des fibres sympathiques et somatiques  (pas de lien direct sur un plan histologique et embryologique entre les parties antérieure et postérieure du disque). Cette double innervation d'une même structure est une originalité propre au disque inter-vertébral et il n'existe dans le corps aucune autre structure ayant ce type d'innervation.
Les nerfs spinaux
A chaque étage vertébral, (confer le schéma ci-dessus) s'échappe par le foramen ou trou de conjugaison  31 paires de nerfs rachidiens (spinaux) qui naissent de la moelle épinière par une racine ventrale motrice et une racine dorsale sensitive (le nerf spinal est donc un nerf mixte). Ce nerf spinal va rapidement se diviser en branche antérieure et branche postérieure, cette dernière collant pratiquement aux articulations postérieures, lui abandonnant plusieurs filets nerveux. Avant sa division, le nerf spinal émet une branche collatérale qui va cheminer à rebours sur un court trajet: le rameau méningé ou nerf sinu-vertébral de Luschka. 

Schéma d'un nerf rachidien ou spinal (en l'occurence ici cervical, mais en tout point similaire aux étages lombaires) avec son origine médullaire, sa division en branche antérieure et postérieure et une de ses branches récurrentes, le nerf sinu-vertébral de Luschka.

La branche postérieure du nerf spinal
A tous les étages vertébraux, la branche postérieure, (une des deux branches de division du nerf spinal, l'autre est la branche antérieure) va se diviser à son tour en branche médiale pour 
l'innervation des facettes articulaires postérieures et en branche latérale destinée à l'innervation de la peau du dos. Les branches postérieures de L1, L2 et L3 vont prendre en charge l’innervation des régions lombaire, inguinale et fessière alors que celles de L4 et L5 ne rejoignent jamais la peau (trou d’innervation cutanée des niveaux lombaires bas).



Les territoires cutanés de L4 et L5 sont pris en charge par les nerfs sus-jacents et se projettent sur la région fessière

Le nerf sinu-vertébral (Dr MAISSIAT Marc-Henri)
Le nerf sinu-vertébral est un nerf sensitif qui s'enrichit d'une innervation sympathique. Son trajet est court et récurrent dans le foramen intervertébral. Ces branches innervent la face ventrale de la dure-mère, le ligament longitudinal dorsal d’une façon beaucoup plus riche, le disque intervertébral et plus précisément l'annulus fibrosus dans sa partie postérieure. Il se termine par deux branches, une dans les rameaux communicants, l'autre dans la racine spinale. 
La chaîne sympathique latéro - vertébrale 
C'est un cordon nerveux en situation para-vertébrale, qui relie les ganglions de la chaîne entre eux; elle est reliée au nerf spinal par les rameaux communicants gris (il y en a 31 paires) et blancs (parce qu'entourés de myéline (enveloppe protectrice); il y en a 14 paires.

la chaîne sympathique latéro-vertébrale

Détail de la chaîne sympathique latéro-vertébrale
On visualise bien sur le schéma ci-dessous, les connections par les rameaux communicants gris (rg) et blancs (rb) de la chaîne sympathique avec les nerfs spinaux, .

a: colonne intermédio-latérale / b: motoneurone somatique / c: noyau propre de la corne postérieure / d: neurone sensibilité générale
cs : cordon nerveux reliant les ganglions sympathiques / glv: ganglion latéro-vertébral / gpv: ganglion pré-vertébral / gv: ganglion viscéral / nr: nerf rachidien (spinal) 
pv : paroi viscérale / rb : rameau communicant blanc / rb’ : prolongement du rameau blanc / rd : racine dorsale du nerf rachidien / rg: rameau communicant gris / rv : racine ventrale du nerf rachidien / nv: nerf viscéral / pv: paroi viscérale.
Le rameau communicant blanc (rcb)
Il sert de relais au transit des informations entre le système nerveux central (somatique) et le tronc sympathique.
Le rameau communicant gris (rcg)Non myélinisé, le rcg est la branche de division d'un tronc sympathique qui relie le tronc sympathique à un nerf rachidien. À chaque niveau thoracique et aux deux premiers niveaux lombaires, les rameaux gris co-existent avec les rameaux blancs.
III / Particularités du ganglion spinal de L2 dans le circuit de la lombalgie discale+++
Sur le plan neuro-physiologique, le ganglion spinal de la racine nerveuse L2 est le point de convergence de tous les influx douloureux de la région lombaire basse (confer schéma du dessous) :
1- ceux d'origine sympathique: l’afférence douloureuse discale lombaire basse part des deux types de nocicepteurs discaux, les uns avec des terminaisons libres sans myéline, les autres, partiellement myélinisés sont stimulés par la lésion discale qui libère des médiateurs algogènes: prostaglandine, histamine. Elle va emprunter les nerfs sinu-vertébraux pour rejoindre le tronc sympathique par les rameaux communicants blancs, remonter jusqu'au ganglion sympathique L2, puis gagner le ganglion spinal L2 par l'intermédiaire des rameaux communicants gris du niveau L2 et pénétrer dans la substance grise de la corne postérieure de la moelle, puis filer par des voies ascendantes, vers le thalamus et le cortex interne limbique pour ce qui concerne les fibres C sans myéline qui véhiculent la douleur lente et vers le thalamus, puis le cortex externe somesthésique (sensitif) pariétal pour la douleur rapide véhiculée par les fibres A delta.
2- et ceux de la branche postérieure de L2,  point de convergence des douleurs somatiques 


La diffusion de la douleur discale à l'étage vertébral L2/L3, via le système nerveux sympathique para-vertébral et la branche dorsale de L2

Se rappeler qu'au niveau des rachis dorsal et lombaire, ni la chaîne du sympathique, ni les nerfs sinu-vertébraux ne donnent des nerfs aux articulations inter-apophysaires+++. 
IV / Application thérapeutique: l'infiltration du ganglion spinal L2 ou celle des rameaux communicants dans la lombalgie discale
1- l'infiltration dans le foramen L2- L3 du ganglion spinal L2 (voie classique) 
La convergence des influx nerveux douloureux au niveau du ganglion spinal L2 justifie que l’infiltration soit réalisée à son niveau et les études cliniques réalisées tendent à le confirmer. L’infiltration est foraminale et consiste à injecter à la partie externe du foramen intervertébral deux doses de produits anesthésiants, l’une légèrement au-dessus, l'autre légèrement en dessous après un repérage radiographique par deux clichés d’incidences orthogonales et un suivi sous amplificateur de brillance.
1- Une équipe japonaise a réalisé sur 30 patients des infiltrations au niveau du ganglion spinal L2, obtenant de bons résultats avec une amélioration des patients atteints de lombalgies chroniques.
2- Une analyse portant sur une courte série de 24 patients traités par infiltration (14 hommes et 10 femmes) a été réalisée par le Dr Lanoiselé à l'hôpital Maubreuil avec un suivi sur 6 mois. Les patients ont été classés selon leur type de douleur en trois catégories :
1-  16 malades avec douleur en barre de toute la région lombo-fessière avec peu ou pas de points douloureux.
2- malades avec douleur postérieure à type de facet syndrom  
3- malades avec douleur intervertébrale aiguë (DIVA). 
Les résultats
Ils ont été évalués sur l’EVA et la reprise d'activité fonctionnelle, professionnelle ou de vie quotidienne.   
Sur les douleurs en barre (16 patients): résultats très bon:10; bon: 6; mauvais: 0
Sur le Facet syndrom (6patients): tous mauvais
Sur le DIVA (2 patients): résultats très bon:0; bon: 0; mauvais: 2
Ces résultats montrent que sur 19 résultats très bons et bons, 16 proviennent des patients ayant des douleurs de type viscéral alors que pour les patients ayant plutôt des douleurs de types somatiques, l’efficacité du traitement est nettement moindre.
Ces deux études tendent donc à montrer la pertinence de l'infiltration du ganglion spinal L2 pour les patients souffrants de douleur de type viscéral donc d’origine sympathique.

Infiltration par la voie classique foraminale du ganglion spinal L2

2- l'infiltration par voie vertébrale latérale des rameaux communicants (autre voie)

On peut aussi envisager d'infiltrer les rameaux communicants au niveau de la face latérale du corps vertébral de L2. En effet les messages douloureux remontent jusqu'au ganglion sympathique L2 et sont ensuite transmis au ganglion spinal L2 par les rameaux communicants qui cheminent le long du corps vertébral; dès lors une infiltration à ce niveau interromprai la transmission du message douloureux. L'étude anatomique de la région montre que le ganglion spinal est relativement difficile d'accès pour les produits anesthésiants alors que les rameaux communicants semblent plus accessibles. Une infiltration visant à interrompre la transmission du message douloureux au niveau des rameaux communicants en L2 doit couvrir au minimum les deux tiers inférieurs du corps vertébral et il semble, du fait des trajets et de la multiplicité des rameaux communicants à cet endroit, qu'il serait recommandé que l'infiltration concerne le corps vertébral sur toute sa hauteur.
On peut également, dans la même optique, réaliser une lyse par thermo-coagulation des rameaux communicants, toujours de niveau L2.
Mais la zone tissulaire détruite par une telle intervention est conséquente et il convient donc de réfléchir à d'éventuelles lésions vasculaires risquant entraîner une ischémie médullaire.

Autre méthode : infiltration ou même pour certaines équipes thermo-coagulaion (rhizolyse) des rameaux communicants


Infiltration sous scanner des rameaux communicants

V / Les différentes défaillances du disque intervertébral
1- L'insuffisance discale par atteinte du nucléus avec défaillance de l'amortisseur discal 
Le nucleus pulposus a à la fois un rôle de ressort (il écarte les plateaux vertébraux) et d'amortisseur (il absorbe une partie des chocs). Physiologiquement il se déshydrate progressivement tout le long de la journée et reprend son volume initial la nuit (nous sommes plus grand le matin que le soir, environ entre un et deux cm de plus le matin que le soir environ.
Pour des raisons mal connues: défaillance primitive de l'annulus comme semblent le montrer certaines études, atteinte des plaques cartilagineuses des plateaux vertébraux, le métabolisme du nucléus peut s'altérer et dans un premier temps se déshydrater trop vite dans la journée ou lors de positions extrêmes maintenues trop longtemps: hyperlordose en station debout immobile, hypercyphose en station assise. Cette situation est partiellement réversible, le nucléus se réhydratant au cours de la nuit.

Sémiologie:
Pour pouvoir correspondre à une insuffisance discale, La douleur lombaire doit avoir les caractéristiques suivantes:
- elle doit être d'apparition progressive dans la journée, maximale le soir quand le nucléus est déshydraté à son maximum.
- elle peut survenir dans des positions longtemps maintenues : en position assise et donc en anté-flexion du tronc et contrainte sur le disque intervertébral, ou piétinement sur place enostion d'extension.
- elle doit disparaitre au cours de la nuit quand le nucléus se réhydrate.
Le nucléus n'étant pas innervé, on ignore ce qui fait mal dans une insuffisance discale.
2- Les ruptures de l'annulus fibreux: de l'entorse à la hernie discale




Disque normal en haut et hernie discale en bas

Avec d'autres anatomistes et cliniciens, J.Y. Maigne considère l'annulus comme un ligament. Il en a la composition (collagène), l'organisation spatiale des fibres (elles vont d'un plateau vertébral à l'autre), l'innervation (peu dense et purement nociceptive), la vascularisation (très faible). Il en a la pathologie (déchirures) et les mêmes possibilités de cicatrisation (médiocres).
a/ La rupture partielle ou rupture intra-discale des fibres de l'annulus = équivalent d'une entorse discale:
L'entorse discale correspond à une déchirure radiale des fibres collagènes, d'étendue variable au sein de l'annulus. Cette déchirure peut également concerner les fibres les plus périphériques de l'annulus au niveau de leur insertion sur le plateau vertébral ("Rim lesion" des Anglo-saxons, qui sont des lésions de la périphérie de l'annulus). Le terme d'entorse discale proposé, souligne bien l'analogie de mécanisme lésionnel, de symptomatologie et de traitement avec les entorses des articulations périphériques.

Le tableau clinique stéréotypé qui correspond à une entorse discale est le suivant: la douleur lombaire survient typiquement après un effort de soulèvement en antéflexion du tronc qui augmente la pression dans le nucléus, associée à une rotation qui cisaille l'anneau.
La douleur est intense, comme lors de toute entorse.  Elle se majore en antéflexion du tronc, à la toux, à l'éternuement. Une irradiation sciatique est possible même sans hernie (il a été démontré expérimentalement qu'une simple incision de l'annulus pouvait être à l'origine de perturbations fonctionnelles et histologiques de la racine nerveuse).
L'expérience enseigne que la guérison de ces épisodes aigus d'entorse discale se fait dans un délai de quelques semaines ou mois, ce qui correspond aux délais habituels de guérison des entorses d'une articulation périphérique. La réparation de cette rupture partielle laisse probablement persister une zone de faiblesse cicatricielle au sein de l'annulus propre à faciliter la survenue de récidives.
b/ Le lumbago par migration nucléaire dans une fissure annulaire (blocage intra-discal)
C'est une lombalgie aigüe qui se caractérise par une déviation antalgique en latéro-flexion et anté-flexion, mais la plupart des lombalgies aiguës ne sont pas des lumbagos, faute d'attitude antalgique. Pour J.Y. Maigne, il
 s'agit en fait d'une sciatique sans sciatique dont la cause est probablement celle qu'imaginait Sylvain de Sèze: une migration de nucleus dans une fissure trop courte pour atteindre la périphérie du disque, en quelque sorte une hernie intra-discale qui ne s'extériorise pas en dehors du disque.

c/ La rupture presque complète de l'anneau fibreux avec protrusion
Il s'agit d'une rupture s'étendant du nucléus jusqu'à la presque périphérie de l'annulus, sans toutefois l'atteindre. Le nucléus peut migrer en partie dans la fente ainsi créée, et former une hernie discale "contenue" ou protrusion discale. Les fibres les plus périphériques de l'annulus se distendent mais non rompues elles résistent à la poussée du nucléus. Cliniquement elles donnent une névralgie sciatique et la tendance naturelle de ces protrusions ou hernies contenues
 est de persister longtemps après la guérison de la sciatique.

d/ La rupture complète de l'annulus avec Hernie discale dans le canal rachidien (voir chapitre sur vraies et fausses sciatiques).
3- Les phénomènes complémentaires
Outre les deux lésions fondamentales décrites précédemment par JYM (déshydratation du noyau et fissure discale radiale), certains phénomènes pathologiques peuvent survenir qui vont modifier la présentation clinique des douleurs lombaires et compliquer la situation.
a/ L'inflammation intra-discale : 
Elle peut accompagner toute pathologie discale mécanique, peut-être plus particulièrement les fissures circonférentielles qui sont la marque d'une dégénérescence discale.
Le meilleur critère clinique d'une inflammation intra-discale est l'efficacité rapide d'une infiltration épidurale, ainsi que deux autres critères cliniques d'inflammation:
-  une douleur lombaire nocturne (la douleur nocturne est un critère inflammatoire classique).
- une douleur en hyperextension, sans douleur en flexion associée qui pourrait être liée à la compression d'un annulus postérieur enflammé et douloureux lors de ce mouvement.
A noter deux diagnostics différentiels:  

1- les atteintes inflammatoires rachidiennes (spondylarthrite ankylosante, spondylodiscites) présentent systématiquement des douleurs nocturnes.
2-  les douleurs d'origine articulaires postérieures se majorent en hyperextension.
b/ La participation du corps vertébral :
L'augmentation de la pression intra-osseuse a été signalée en cas de fracture de la plaque terminale d'origine traumatique mais aussi en cas d'arthrose discale (discarthrose) évoluée.
Il semble que cette pression intra-osseuse puisse également varier selon la posture du patient. Elle peut être source potentielle de douleurs lombaires. D'une façon générale, le métabolisme de l'os sous chondral est lié à celui du disque et la discopathie dégénérative Type MODIC 1 et 2 affecte les plateaux vertébraux adjacents au disque (voir l'article sur les lombalgies+++).
c/ L'instabilité discale est une cause très rare de lombalgie:
L'instabilité discale est liée à l'absence de réelle contention entre deux vertèbres, du fait d'un relâchement de la tension des fibres annulaires. Elle se traduit par des mouvements anormaux au sein du segment mobile vertébral (trépied fonctionnel de Junghans). Sa fréquence est mal appréciée. Les clichés dynamiques en flexion-extension permettent de faire le diagnostic, mais idéalement il faudrait pouvoir réaliser ces clichés sous anesthésie générale (comme pour certains clichés de cheville ou de genou, avec entorse grave) pour éliminer le verrouillage lié à la contracture lombaire. La sémiologie de l'instabilité n'est pas connue. Y-a t'il des douleurs brèves et brutales comme le pense Troisier ?
d/ La déviation par contracture musculaire lombaire :
Un travail récent d'INDAHL et Coll. a montré qu'une stimulation nociceptive de l'annulus était à l'origine de contractions musculaires dans le muscle multifidus lombaire.T oute lésion de l'annulus pourrait donc s'accompagner de tension musculaire lombaire, elle même à l'origine d'une nouvelle douleur. Quant à la déviation par contracture dite antalgique du lumbago, elle est bien différente et infiniment plus intense et reste un mystère, disparaissant lorsque l'effet de la pesanteur s'annule: en décubitus, en suspension. Cette déviation est-elle "antalgique" comme l'indique son nom ? alors qu'elle survit parfois à des sciatiques dont la douleur a quasiment disparu, et elle est absente dans certains cas de douleurs lombaires très intenses comme  les douleurs des tassements vertébraux par exemple.

4- A propos de la lombalgie psychogène de JY Maigne et à la lumière de la riche innervation des fascias, le qualificatif de psychogène ne devrait plus exister.
Jean Yves Maigne considère que les lombalgies dont on ne trouve pas la cause par l'imagerie médicale et qui résistent aux traitements sont sous l'influence prédominante de facteurs psychologiques et sociaux. Il ajoute que certains les considèrent même comme une forme purement "psychiatrique" de la lombalgie. Avis qu'il semble près de partager, même s'il reconnaît que certaines pistes restent à explorer: dysfonctionnement des voies de la douleur, hypovascularisation chronique des muscles lombaires.
On sait toutefois que l'imagerie médicale est loin de tout montrer et que l'interprétation des scanners et IRM qui peut mener à des faux positifs, mène aussi à des faux négatifs. Quant à la compréhension du phénomène de la douleur, comme de l'absence de douleurs chez certains sujets est un défi dont on ne peut pour le moment que mesurer l'extrême complexité. C'est pourquoi, classer parmi les douleurs psychogènes, ou considérer comme psychiatriques, les douleurs qu'on n'arrive pas à rattacher à une lésion ou à une anomalie du rachis (fibromyalgies par exemple) et qui résistent aux traitements actuels, est un pas que d'autres refusent de franchir. 
Cependant, élève de Robert Maigne, le père de Jean Yves, j'ai longtemps soutenu ce concept de lombalgie psychogène, tellement l'environnement psycho-social intervient dans le ressenti de la douleur lombaire et sa pérénnisation dans le temps. Cette relation pouvait être en rapport avec le circuit de la douleur lente véhiculée par les fibres amyélinisées de type C qui vont se projeter à partir du thalamus vers le système limbique, situé à la base du cerveau, autour du thalamus. C'est le circuit des émotions qui sont des réactions immédiates positives quand il s'agit de plaisir, émotions négatives quand il s'agit d'agressivité, de peur ou d'instabilité psychique et ou socio-professionnelle. Ce système limbique comprend aussi le circuit de la mémoire et celui de l'olfaction et il est en relation également avec le système endocrine hypothalamo-hypophysaire. Dès lors on peut comprendre toute la difficulté de soigner un lombalgique obèse, mal dans sa peau et chômeur, enfermé à longueur de journée dans sa problématique. Toutefois, les données nouvelles concernant l'innervation des fascias et en particulier la présence en leur sein et notamment dans le fascia thoraco-lombaire (ex aponévrose lombosacrée) de nocicepteurs, de terminaisons sympathiques, de propriocepteurs et d'intérocepteurs) semblent accréditer que les lombalgies de la fibromyalgie et autre lombalgies psychogènes ont un support organique, si bien que le terme même de lombalgies psychogènes ne devrait plus exister.
Conclusion
La douleur discale lombaire est complexe. Elle est souvent la résultante de l'une ou plusieurs de ces lésions de base. L'examen clinique: interrogatoire et examen physique restent encore et toujours les meilleurs et les seuls éléments d'orientation. 

VI / Les traitements
1- médicamenteux par voie générale
- Les antalgiques (médicaments anti-douleur) de pallier 1 (paracétamol), pallier 2 (codéine, tramadol, néfopam (Acupan sur un sucre) ou 3 (morphiniques à libération prolongée) suivant l'intensité douloureuse peuvent suffire dans les lombalgies chroniques d'horaire mécanique diurne. (Les AINS et le myorelaxants sont sans intérêt en dehors des épisodes aigus).
- Les antidépresseurs tricycliques (Anafranil et Laroxyl), la gabapentine (Neurontin) et la prégabaline (Lyrica) ont un effet antalgique antineuropathique démontré.
- Les AINS dans la lombalgie discale chronique inflammatoire quand les douleurs sont nocturnes, mais également la corticothérapie en cures courtes (15 jours), qui ne se substitue pas aux infiltrations de corticoïdes, les traitements sont complémentaires.
2- médicamenteux par voie locale: Les infiltration de dérivés cortisonés scanno-guidées (Altim, Hydro-cortancyl) sont d'autant plus efficaces que la composante inflammatoire est importante et surtout localisée: 
-  infiltrations articulaires postérieures
- infiltrations épidurales
- infiltrations foraminales L4-L5, L5-S1 
- infiltrations  du ganglion spinal et des rameaux communicants L2. 
Les infiltrations intradiscales sont très exceptionnelles, il faut leur substituer une corticothérapie par voie orale associée à une injection épidurale.
3 - les traitements physiques
- Les manipulations vertébrales en respectant les règles de sécurité
- L'immobilisation par lombostats, ceintures, corsets autorise une cicatrisation de meilleure qualité (JY maigne). La mobilité spontanée est ainsi limitée et le patient ne peut pas forcer. Il n'y aurait pas à craindre de démusculation, les muscles lombaires et abdominaux n'étant pas mis au repos par une ceinture ou un corset.
- Les tractions lombaires sur table sont inefficaces
- La masso-kinésithérapie: gaînage+++, proprioception
- La restauration fonctionnelle du rachis (RFR)+++  (méthode personnelle pluri - disciplinaire) avec activités physiques adaptées+++, kiné-balnéothérapie, port de charges, ergothérapie, conseils hygiéno-diététiques, suivi psychologique; travail de gaînage musculaire abdomino-lombaire, force et endurance paravertébrale, et du secteur sous pelvien, réentraînement cardio-respiratoire (ergo-cycle, tapis roulant, rameur), ergonomie, soutien psychologique. Les  stages se font en hospitalisation de jour  et sont de 7 heures par jour pendant 4 à 6 semaines. La RFR est le meilleur  traitement de la lombalgie chronique invalidante, tout spécialement quand le sujet est déconditionné et instable socio-professionnellement. La rééducation standard est inopérante.
4- la chirurgie
Les résultats de la chirurgie de la lombalgie sont médiocres, en dehors de quelques rares indications d'arthrodèse dans les sciatiques sévères du spondylo-listhésis sur lyse isthmique. 
Les prothèses discales si on respecte les indications (discopathie d'un seul étage non calmée par les thérapeutiques médicales, voir chapitre sur les lombalgies).
Conclusion +++++
Les lombalgies ont habituellement une origine discale, mais à partir d'un certain âge, le fond douloureux chronique de la lombalgie discale avec douleur diffuse, en barre, lombo-fessière, se complète souvent par des poussées de lombalgies aiguës à point de départ précis et latéralisé (à droite ou à gauche par rapport à la ligne des épineuses), d'origine articulaire postérieure, que l'on pourra traiter par une ou deux infiltrations des facettes articulaires de dérivés cortisonés (Altim ou Hydro-cortancyl 125 mg) de préférence par voie scanno-guidée et en cas d'échec de ces dernières, par thermo-coagulation (rhizolyse). Toutefois des données scientifiques nouvelles  et irréfutables concernant l'innervation des fascias, dont celle du fascia thoraco-lombaire, doivent faire envisager que ce dernier peut être également en cause dans une lombalgie, mais aussi que certaines lombalgies jusqu'ici restées longtemps mystérieuses, comme les lombalgies psychogènes, pourraient avoir un support organique et par tant sortir la lombalgie de la dualité disque / articulations vertébrales postérieures.
Enfin en préventif comme en curatif et du fait de l'adaptation phylogénétique, si la zone lombo-pelvi-fémorale doit être entièrement pris en compte, compte tenu de l'innervation des fascias, le recours aux thérapeutiques manuelles et à l'acupuncture ne doit plus être négligé, aussi bien que le maintien ou le retour à un bon niveau de condition physique et le contrôle du poids du corps par des mesures diététiques. Dernière chose, le terme de lombalgie psychogène doit être définitivement banni et une prise en charge psycho-sociale maintenue, sinon c'est la double peine qui peut rendre pérenne le mal de dos commun.

Les lombalgies d'origine articulaire postérieure (syndrome facettaire)

Les lombalgies articulaires postérieures correspondent cliniquement à des douleurs lombaires généralement aigües, à point de départ précis lombaire bas, ressenties volontiers en position debout, se majorant en position d'hyper-extension et au final bien différentes de la lombalgie discale décrite elle, comme une douleur chronique, en barre, diffuse, mal systématisée, de la zone lombo-fessière. 

Deux Vertèbres vues de profil: 
- en avant le disque intervertébral entre deux corps vertébraux, avec son nucléus entouré de l'annulus
- au milieu le ligament longitudinal postérieur et le foramen ou trou de conjugaison par où vont s'échapper les branches des différents nerfs rachidiens 
- en arrière les facettes des articulations inter-apophysaires postérieures, les apophyses épineuses et le ligament inter-épineux du segment vertébral postérieur.
Rappel anatomo-clinique 
L’arthrose facettaire ou arthrose zygapophysaire représente la deuxième cause mécanique de lombalgie (la première est liée à la dégénérescence discale), en raison de la riche innervation des capsules articulaires postérieures. La dégénérescence articulaire entraînant une sagittalisation des facettes et un cisaillement intervertébral. A noter que cette arthrose facettaire peut parfois s'accompagner d'un kyste synovial intra-spinal (expansion capsulo-synoviale articulaire postérieure dans le canal rachidien) siégeant le plus souvent à l'étage L4-L5 et cause rare de radiculalgie dont le diagnostic a été facilité par les progrès de l'imagerie scanner et IRM: l'arthrographie postérieure complétée par l'injection intra-articulaire de corticoïdes est un geste simple permettant de confirmer le diagnostic, de soulager la radiculalgie et d'éviter l'exérèse chirurgicale du kyste).
Anatomiquement
La douleur aigüe articulaire postérieure est médiée par la racine dorsale du nerf spinal qui prend en charge les processus articulaires vertébraux. Quant au disque intervertébral, lui, il possède une double innervation à la fois par le système nerveux sympathique (autonome) et par le système nerveux rachidien ou spinal (somatique) et c'est une originalité propre au disque intervertébral, car il n'existe pas dans le corps d'autres structures ayant cette double innervation. 
Cliniquement
La lombalgie articulaire postérieure est décrite comme une douleur aiguë, bien localisée avec point de départ précis et latéralisé dans le bas du dos, bien différente dans ses caractéristiques de la lombalgie discale de type viscérale qui se  rapproche par ses caractéristiques de la douleur thoracique diffuse de l'infarctus du myocarde ou de la douleur de l'hypochondre droit avec irradiations scapulaires de la colique hépatique. Il est logique alors qu'elle soit transmise par le système nerveux sympathique et aboutisse après un circuit compliqué à travers les rameaux nerveux communicants vers le ganglion spinal de L2, au niveau du foramen (trou de conjugaison) L2-L3 situé en regard du disque L2-L3. 



Les douleurs lombaires en position debout sont typiques de l'arthrose postérieure et se majorent en extension. A l'examen physique, le fait de positionner le sujet à plat ventre en travers de la table en hyper-extension lombaire (en lui demandant de pousser sur ses membres supérieurs pour redresser le tronc et creuser le bas du dos), déclanche déjà des douleurs lombaires que la pression paravertébrale postérieure accentue (signe incontestable de l'origine articulaire postérieure de ces lombalgies).

La palpation à deux travers de doigts de la ligne des épineuses est très sensible et se majore en position d'hyperextension

Le nerf somatique rachidien (spinal)

A chaque étage intervertébral se détache de la moelle épinière, les racines nerveuses antérieures motrices et postérieures sensitives qui vont former le nerf rachidien ou spinal qui va se diviser en deux branches antérieure et postérieure, cette dernière assurant l'innervation des facettes articulaires. Avant sa division, le nerf spinal va donner une branche récurrente, le nerf sinu-vertébral de Luschka qui va assurer par des connections avec le système nerveux sympathique, l'innervation de la méninge dure, du ligament longitudinal postérieur et de la partie postérieure du disque.

Détail du nerf spinal

Rappel de l'innervation des articulations interapophysaires lombaires qui proviennent de la branche postérieure du nerf spinal (Lazorthes)
L'innervation des articulations vertébrales postérieures a été étudiée sur cinq rachis par  G. Lazorthes et J. Gaubert (compte rendu de l'association des anatomistes, mars 1956, Lisbonne: "l'innervation des articulations inter-apophysaires postérieures".
Les rameaux articulaires naissent de la branche postérieure du nerf rachidien. Des trousseaux fibreux plaquent parfois cette branche postérieure sur le plan osseux du col de l'apophyse articulaire inférieure et on peut compter en moyenne six rameaux articulaires qui se portent vers les articulaires supérieure et inférieure. Les rameaux ascendants sont les moins nombreux; ils gagnent la capsule articulaire en se dirigeant en haut et en arrière. Les rameaux descendants sont plus nombreux (4 à 5 en moyenne), plus volumineux et plus longs. Certains verticaux vont à l'interligne articulaire, d'autres obliques abordent la partie inférieure de la capsule en passant sur sa face externe. L'innervation de la charnière lombo-sacrée n’a rien de particulier; les rameaux nerveux y sont moins nombreux et plus grêles (explication du faible territoire cutané des racines du sciatique L5 et S1).
Au niveau des rachis dorsal et lombaire, ni la chaîne du sympathique, ni les nerfs sinu-vertébraux ne donnent des nerfs aux articulations inter-apophysaires+++. 

Schéma de l'innervation des facettes articulaires (d'après Auteroche):
T: racine nerveuse
A: branche antérieure de la racine nerveuse
L: rameau latéral de la branche postérieure de la racine nerveuse
M: rameau médial de la branche nerveuse postérieure
S: articulation postérieure supérieure
I: articulation postérieure inférieure
1, 2, 3, 4, 5: rameaux nerveux articulaires issus de la racine (5), de la branche antérieure (4), de la branche postérieure (3, 2, 1)
Traitement
Le syndrome facettaire relève habituellement d'un traitement classique: repos relatif, antalgiques, AINS (lors des poussées congestives facettaires), manipulations vertébrales et gymnastique médicale en cyphose. 
En cas de résistance à ces traitements simples, quand les douleurs aigües sont récurrentes, le recours à des infiltrations scanno-guidées de dérivés cortisonés des facettes est nécessaire. 
Ce n'est uniquement qu'en cas d'échec de tous ces différents traitements, qu'on peut être amené parfois à proposer à ces patients une thermo-coagulation (rhizolyse) des facettes articulaires. Cette thermo-coagulation va entraîner la dénervation  des petits nerfs des articulations postérieures et 7 fois sur 10 atténuer les douleurs lombaires, voire les faire disparaître dans un délai d'une année; ces bons résultats peuvent se maintenir pendant 5 ans, si la rhizolyse est suivie d'un programme de restauration fonctionnelle du rachis avec gaînage abdomino-lombaire et ré-entraînement à l'effort, réalisé au mieux dans une Ecole du dos. Il n'y a aucune indication de rhizolyse quand les lombalgies sont d'origine discale (insuffisance discale par déshydratation du nucléus, hernie intra-discale du nucléus dans une fente annulaire avec lumbago, entorse discale par déchirure partielle, protrusion discale par déchirure quasi complète, hernie discale par extrusion dans le canal rachidien) et dans les sténoses canalaires (canal lombaire rétréci) avec périmètre de marche limité et douleurs lombaires qui s'atténuent en légère anté - flexion du tronc (signe du caddie de supermarché utilisé par le lombalgique qui s'appuie sur le caddie pour soulager sa douleur).
Modalités d'une thermocoagulation articulaire postérieure (rhizolyse)

Une thermo-coagulation consiste à détruire par chauffage à 80°, les rameaux nerveux des facettes postérieures des vertèbres, afin de supprimer les capteurs de la douleur des articulations vertébrales postérieures, supposées être à l'origine des douleurs.
La thermo-coagulation améliore ainsi les lombalgies d'origine articulaire postérieure correspondantes, (mais également parfois les douleurs sciatiques en relâchant la racine nerveuse de son amarrage) et n'entraine aucun affaiblissement des muscles du dos et ne modifie pas ou à peine, la motricité ou la sensibilité.
L'intervention est réalisée au bloc opératoire et le geste sera effectué par guidage, sous anesthésie locale et sédation légère. Le patient est allongé sur le ventre, l'imagerie repère la zone à traiter, puis une anesthésie locale est réalisée. La sonde de radiofréquence est mise en place à travers une aiguille-guide, sous imagerie; après plusieurs tests de stimulation, le traitement est réalisé pendant 90 secondes à chaque niveau. 
La coopération du patient est essentielle, elle contribue à la rapidité du geste et diminue les risques de douleurs et de complications. L'anesthésie locale et la neurosédation permettent d'annihiler la douleur sans que le patient soit totalement endormi; il peut ainsi répondre aux questions posées par l'opérateur pour mieux coopérer. Le 1er lever est effectué une heure plus tard, et une activité normale peut être reprise 3 jours plus tard.
Les résultats sont de l'ordre de 60 à 70% de bons et très bons résultats à court terme (un an) sur les lombalgies d'origine articulaire postérieure et les douleurs annexes. Cette procédure peut être renouvelée. C'est une technique sans danger, les risques sont mineurs et exceptionnels.