Après rupture isolée du LCA, est il possible pour un sportif d'échapper à la chirurgie?

Pendant une bonne trentaine d'année, pour un sportif et quelque soit son niveau de pratique, une rupture du ligament croisé antérieur du genou (LCA) était synonyme de réparation chirurgicale dans des délais extrêmement courts qui allaient de un à quelques jours ou quelques semaines, tandis que le traitement fonctionnel ou orthopédique était systématiquement cloué au pilori non seulement par les chirurgiens orthopédistes, mais également par la quasi totalité des médecins du sport. Mais ces dernières années, deux éminents éditorialistes du Journal de Traumatologie du sport, Christian Lutz et Jacques Rodineau ont attiré l'attention sur la nécessité de remettre en cause cette façon dogmatique de procéder en prenant en compte que le retour à son niveau de pratique antérieur chez un sportif opéré, oscille entre 50 et 75% et que le pronostic chondral (cartilagineux) à long terme, pourvoyeur d'arthrose post traumatique du genou, n'est pas amélioré après chirurgie. C'est ce changement de paradigme qui est en train de s'opérer, que nous allons développer dans cet article.

La jurisprudence Réveillère, joueur de football international, est la parfaite démonstration que le tout de suite la chirurgie ne se justifie pas +++

Le 22 novembre 2008, Anthony RÉVEILLÈRE de l’Olympique Lyonnais joue contre le PSG et se rompt le ligament croisé antérieur. Malgré les pressions du staff et l'avis de son chirurgien, il refuse de se faire opérer et opte pour une rééducation intensive. Son LCA cicatrise et il rejoue le 11 avril 2009, soit quatre mois et demi après son entorse et en tout cas plus vite qu’après une opération. Depuis, il n’a pas récidivé et poursuit une carrière pro en Angleterre, 6 ans après son traumatisme.

Conclusion: toute lésion du ligament croisé antérieur dans les sports de pivot-contact à très haut niveau ne nécessiterait donc pas toujours de reconstruction chirurgicale et le cas Réveillère en tout cas doit inciter à réfléchir.

Généralités

Le ligament croisé antérieur (LCA) du genou est un ligament torsadé composé de 2 faisceaux, un faisceau principal antéro-médial qui bloque l'avancée du tibia et contrôle donc la translation antérieure et un faisceau postéro-latéral qui limite la rotation interne.

Anatomie du LCA

Le LCA est très sollicité dans les activités sportives de pivot qui se caractérisent au niveau du genou par des rotations internes susceptibles d’entraîner sa rupture: réception de saut, changement de direction au tennis, en ski et dans les activités de pivot contact qui supposent que le mouvement est contrarié par un adversaire: football, rugby, sports de combat.

               

Sports de pivot-contact

Sa rupture survient chez un sujet jeune et sportif, volontiers de sexe féminin, avec un retentissement fonctionnel variable. Le prix à payer va être très lourd pour le sportif et pour l'assurance maladie qui  finance, surtout si réparation chirurgicale.

Epidemiologie

La fréquence

L'activité physique et sportive est grande pourvoyeuse de ruptures du ligament croisé antérieur. De 65% pour Miyasaka à 75 % pour Nicolas Lefèvre (clinique du sport Paris V).

16 000 ruptures du ligament croisé antérieur par an surviennent en France lors de la pratique du ski; aux USA on comptabilise 38000 lésions du LCA par an chez les féminines et en Norvège on compte 85 ruptures du LCA pour 100 000.

Cette fréquence des ruptures du LCA dépend du type d’activité sportive et du niveau d’activité; Roos rapporte une incidence de rupture du LCA 3,3 fois plus importante pour les joueurs pros de football que pour les amateurs et une incidence 1,8 fois plus importante pour les attaquants que pour les joueurs occupant un autre poste sur le terrain.

Pour Bjordal, le risque est surtout lié au nombre d’heures pratiquées et au type d’action sportive.

L’âge moyen de survenue est de 30 ans. Les femmes constituant une population à haut risque lorsqu'elles ont entre 15 et 19 ans.

Le sexe: la rupture du LCA est 2 à 6 fois plus fréquente chez la femme. La différence avec les hommes est liée à une étroitesse anatomique de l'échancrure inter-condylienne, mais aussi à un déséquilibre du contrôle neuro-musculaire et aux variations hormonales du cycle menstruel.

Le coût estimé aux USA serait de 17 000 dollars si le LCA est réparé chirurgicalement et de 2000 dollars, s'il est non opéré.

Lésion Isolée du Ligament Croisé Antérieur, évolution des idées et des pratiques.

Jusqu'aux années 70, une rupture du LCA était considérée comme un accident traumatique grave avec des complications importantes et un reprise sportive incertaine.

En 1994, une conférence de consensus sur l’arthroscopie du genou concluait à propos du ligament croisé antérieur que, devant un genou traumatique récent il n’y avait pas lieu d’avoir recours à l’arthroscopie pour établir un diagnostic de lésion du LCA, mais que dans le traitement des lésions ligamentaires chroniques, la place de l’arthroscopie était prééminente et constituait le premier temps exploratoire, mais aussi une aide à la reconstruction ligamentaire, et permettait les sutures méniscales périphériques quand elles étaient nécessaires.

En juin 2008, la HAS (haute autorité de santé) et un panel d'experts émettait un certain nombre de recommandations professionnelles sur la prise en charge chirurgicale des lésions isolées du ligament croisé antérieur, à partir de 4 niveaux de preuves fourni par des études thérapeutiques sur la réparation du LCA. Ils ont émis 3 grades de recommandations, A, B et C. L’objectif de ce travail étant de promouvoir de bonnes pratiques en cas de traitement chirurgical.

Etudes thérapeutiques de niveau 1 = recommandations de grade A = preuve scientifique établie.

- Essais comparatifs randomisés de forte puissance.

- Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés.

- Analyse de décision basée sur des études bien menées.

Etudes thérapeutiques de niveau 2 = recommandations de grade B = présomption scientifique.

- Essais comparatifs randomisés de faible puissance.

- Études comparatives non randomisées bien menées.

- Études de cohorte.

Etudes de niveau 3 = grade B = présomption scientifique.

- Études cas-témoins.

Etudes de niveau 4 = grade C = faible niveau de preuve.

- Études comparatives comportant des biais importants.

- Études rétrospectives.

- Séries de cas.

La clinique

Le diagnostic clinique d'une rupture du LCA doit être réalisé au mieux immédiatement ou dans l'heure qui suit le  traumatisme; si ce n'est pas le cas, la plupart du temps, le genou gonfle rapidement et devient difficilement inexaminable.

Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur doit reposer sur l’examen clinique, temps essentiel pour le diagnostic:

1- l’interrogatoire: il doit faire préciser le mécanisme lésionnel, genou en hyper extension ou en hyper-flexion, en VRI ou en VFE, notion d’un craquement ou d’un dérobement.

2- l’examen physique comparatif: cherche à mettre en évidence une laxité: c'est la manœuvre de Lachman qui objective une translation antérieure du tibia sous le fémur à 20° de flexion, typiquement avec arrêt mou. Cette manœuvre est toujours réalisable même sur un genou fraîchement traumatisé. Elle est d’une grande spécificité et sensibilité.

Lachman

Les manœuvre de ressaut en rotation interne (Lemaire, pivot shift, jerk test, etc.) ne sont pas réalisables sur un genou fraîchement traumatisé. Sur une laxité chronique elles reproduisent la sensation d’instabilité ressentie par le blessé.

signe de Lemaire

Le tiroir antérieur direct (TAD) à 90°, sa présence en post traumatique immédiat témoigne d’une globalisation de la laxité avec association lésionnelle.  Son absence ne signifie pas une absence de rupture du LCA.

TAD

L'imagerie

Le bilan radiographique standard doit être systématique. Il permet de rechercher d’éventuelles fractures parcellaires et d’apprécier la hauteur des interlignes.

                                           Fracture de Segond du plateau tibila externe

L'IRM a surtout l’intérêt de rechercher d’éventuelles lésions associées méniscales, cartilagineuses et osseuses. Elle ne doit pas être systématique, mais constitue une aide précieuse à la décision chirurgicale éventuelle.

Histoire naturelle d'un LCA rompu

Les ruptures du ligament croisé antérieur, excepté les ruptures intra - parenchymateuses, ne cicatrisent pas spontanément. Elles s’accompagnent fréquemment d’une instabilité fonctionnelle faîte de dérobements et de gène à la pratique sportive, et ce d’autant plus que le patient est jeune, pratique un sport de pivot et présente un ressaut franc. Cette instabilité fonctionnelle peut se manifester aussi dans les activités quotidiennes ou parfois rester muette.

En l’absence d’intervention, les ruptures complètes du ligament croisé antérieur laissent habituellement persister une laxité résiduelle. L'important sera de l'appréhender sous l'angle fonctionnel d'une instabilité potentielle, et sous l'angle anatomique d'un risque de dégradation méniscale accéléré et d'une dégradation cartilagineuse secondaire; quant à l’arthrose avérée, elle est diagnostiquée plus de 30 ans après le traumatisme initial.

Toute rupture du ligament croisé antérieur ne justifie pas une prise en charge chirurgicale. La décision d'opérer doit être raisonnée et se baser sur les résultats attendus de stabilisation post chirurgicale du genou, de reprise des activités en particulier sportives, et de préservation de l’avenir du genou en limitant le risque de lésion méniscale secondaire et éventuellement de dégradation cartilagineuse, la présence de signes arthrosiques variant entre 10 et 70% après 5 à 15 d’une plastie du LCA.

Techniques chirurgicales du LCA par autogreffe

La chirurgie de reconstruction du LCA fait appel en France quasi exclusivement à l’autogreffe tendineuse.

L'age.

L’âge au delà de 40 ans n’est pas en soi une contre indication à la chirurgie à condition que le genou ne présente pas de pathologie dégénérative au niveau du cartilage.

Le délai d'intervention.

On entend par intervention retardée du LCA, une intervention au delà de 3 mois, effectuée sur un genou non inflammatoire. Il n’y a donc pas d’indication à opérer un sportif en urgence pendant cette période inflammatoire de 3 mois, sous peine d’augmenter la morbidité opératoire.

Mobilité du genou et force du quadriceps sont en effet statistiquement plus élevées si la chirurgie est différée et le fait que l’intervention de reconstruction par autogreffe est identique en aigu ou en chronique et l’absence de perte de chance dans le résultat plaidant en faveur d’une intervention retardée à un stade où les phénomènes inflammatoires ont disparu.

La reconstruction par ligamentoplastie KJ os-tendon-os dans un délai d’un an après la rupture du ligament, a permis d’obtenir une meilleure fonction du genou, un meilleur prise en charge thérapeutique des lésions méniscales associées et des lésions isolées du ligament croisé antérieur, et de prévenir de manière significative la survenue de lésions méniscales secondaires.

Pour Eriksson et al, le délai optimum doit être de moins de 5 mois après le traumatisme.

En cas d'association d'une rupture du LCA avec une lésion méniscale en anse de seau luxée et ou une lésion ostéo-chondrale mobile de gros volume, il faut envisager une chirurgie précoce afin de traiter simultanément la rupture ligamentaire et la ou les lésions associées (accord d’experts).

En dehors de ces cas, un traitement fonctionnel devrait être entrepris pendant quelques mois devant une rupture récente du ligament croisé antérieur, avant de décider d'une éventuelle ligamentoplastie chirurgicale.

La voie d'abord.

La voie arthroscopique est la seule qui permette dans le même temps opératoire, un bilan complet de l’articulation, de meilleures suites opératoires, une baisse de la morbidité post opératoire et une récupération plus rapide.

Le choix du transplant.

Il est fonction du résultat fonctionnel évalué sur l'IKDC (International Knee Documentation Committee) qui sont des critères subjectifs, sur la laxité résiduelle, les douleurs, le flessum résiduel et le niveau de reprise sportive.

Le Kenneth Jones os tendon os et le DIDT à 4 brins ont des résultats équivalents et les recommandations sont de grade A. Il n'a pas été possible à partir des données de la littérature d'établir de recommandations sur les ligamentoplasties de type Mac Intosh au fascia lata et celles à partir du tendon quadricipital.

KJ

DIDT

Le positionnement optimal du transplant.

Le positionnement du transplant même sous arthroscopie n’est pas aisément reproductible; or c'est un facteur essentiel du succès de la ligamentoplastie.

De nombreuses études confirment le lien entre le positionnement du transplant et la laxité résiduelle, le positionnement du transplant et le taux de réintervention. Et 2/3 des ligamentoplasties itératives sont associées à un mauvais positionnement fémoral et/ou tibial du transplant.

Le mode de fixation de la plastie.

La fixation du transplant par des vis d’interférence fémorale et tibiale est la technique de référence. Une double fixation au fémur ou au tibia est inutile, sauf tenue médiocre de la vis tibiale.

Cette vis peut être métallique ou bio-résorbable, et il n’a pas été mis en évidence de différences entre les deux (grade C).

Les vis composites ostéo-inductrices sont en cours d’évaluation. En cas de vis métallique, l’utilisation de titane facilite l’interprétation des IRM et scanners post opératoires. L’utilisation d’une vis résorbable facilite l’imagerie par IRM post opératoire et en cas de reprise chirurgicale éventuelle.

Place de la ténodèse latérale de Lemaire.

Les résultats satisfaisants des plasties intra articulaires KJ ou DIDT même au delà de 50 ans, et l’absence de contrôle de la translation antérieure par la ténodèse latérale, conduisent à ne pas recommander la ténodèse latérale isolée de Lemaire quel que soit l’âge (Accord d’experts et Grade B).

Quant à la plastie latérale associée à la plastie intra - articulaire, elles ne peuvent être envisagées que dans le cadre d’une laxité antérieure globale. En l’absence d’étude prospective comparative de puissance suffisante publiée dans ce cadre particulier de laxité antérieure globale, cette proposition est un accord d’experts.

Ténodèse latérale avec le fascia lata

Place de la plastie à double faisceau.

La plastie à double faisceau s’appuie sur le fondement anatomique logique que le LCA est constitué de 2 faisceaux. Cependant cette plastie à double faisceau est techniquement plus difficile et ses résultats sur le bénéfice fonctionnel à moyen terme sont encore controversés, et l’absence d’études sur les difficultés d'une possible reprise chirurgicale et la nécessité d’une fixation habituellement quadruple en font encore une technique en cours d’évaluation (Grade B).

La chirurgie assistée par ordinateur

Bien qu’aucune étude n’en démontre le bénéfice fonctionnel, cette assistance permet d’améliorer la reproductibilité du positionnement des tunnels et de quantifier la laxité en particulier rotatoire en per opératoire.

La difficulté de mise en œuvre de cette technique, son coût et la courbe d’apprentissage propre à toute chirurgie assistée par ordinateur en font encore actuellement une technique en évaluation mais qui à l’avenir devrait aider à préciser les options chirurgicales.

Technique TLS de greffe courte

Cette technique TLS semble promise à un bel avenir mais doit encore faire l'objet d'études prospectives pour assoir définitivement sa fiabilité.

TLS est un système de reconstruction des ligaments croisés du genou imaginée par le Dr Michel Collette, chirurgien orthopédiste belge, qui en a décrit les principes en 2001 et les a peaufinés avec le Dr Xavier Cassard, chirurgien toulousain. Cette technique offre les avantages combinés d’une greffe courte mécaniquement très performante à partir d'un seul tendon IJ préparé en 4 brins et précontraint de 0 à 300 N, et d’un système de fixation particulièrement résistant et peu traumatisant.

Les axes des tunnels osseux sont indépendants, de faible calibre (4,5 mm) et obtenus par visée de dehors en dedans (out-in) avec creusement manuel rétrograde des logettes osseuses de réception de la greffe et adaptées aux diamètres de la greffe.

Les ruptures partielles du LCA

Un test de Lachman retardé à arrêt dur témoigne d’une rupture partielle ou d’une rupture partiellement cicatrisée. Ce type de laxité nécessitant une analyse laximétrique antérieure et rotatoire. Mais l’histoire naturelle de ces ruptures partielles n’est pas suffisamment connue aujourd’hui, pour recommander une attitude univoque.

La morbidité globale post opératoire

La ligamentoplastie, même sous contrôle arthroscopique, n’est pas une intervention à morbidité nulle: il y a 6,3 % de reprises pour raideur, 5 % de reprises pour ablation de matériel tibial et 6 % de reprises pour différentes lésions (corps étranger, ostéophytes). Possibilité également de reprises chirurgicales pour arthrolyse, cyclope syndrome, retrait de matériel intra articulaire, plastie de l’échancrure et parfois arthroscopies diagnostiques pour douleurs non étiquetées. Reprises chirurgicales aussi pour infections superficielles ou profondes, variant de 0,14 à 1,70 % et reprises pour ruptures secondaires.

Des complications thrombo - emboliques dans les 3 premiers mois suivant les ligamentoplasties ont été rapportées et leur survenue est corrélée à une reconstruction du croisé antérieur au stade aigu.

La reprise sportive après ligamentoplastie

Dans une ligamentoplastie, le LCA qui est un ligament dont la structure est élastique, a été remplacé par un tendon dont la structure est plutôt rigide. Des contraintes mécaniques progressives vont stimuler l’adaptation et la transformation du transplant tendineux par un lent processus biologique de remodélisation du transplant tendineux par les globules blancs, avec une période de vulnérabilité maximale vers 3 à 4 mois. L’amélioration de la texture du transplant permet de reprendre progressivement l'entraînement dans les sports avec pivots et contacts après 7 à 8 mois post opératoire. Il faudra au minimum une bonne année pour que le sportif oublie le traumatisme et retrouve ses automatismes et toute reprise avant l'échéance d'une année post traumatique est une entreprise à haut risque de re-rupture, la ligamentisation du transplant ne s’achèvant que deux à trois ans après l'intervention.

Des auteurs ont rapporté une différence significative en faveur de la réparation du LCA pour des activités telles que la marche, l’escalade, la course, la montée et la descente d' escaliers.

Avec un recul de 13 ans, Salmon et al ont objectivé 96 % de bons résultats avec une fonction du genou considérée comme satisfaisante par les patients. Le retour au sport initial est effectif dans 48 à 95 % des cas, avec un recul minimum de 2 ans.

Mais Roos et al, parmi 778 patients sélectionnés à partir des fichiers des assurances sportives, n’ont retrouvé que 30 % de joueurs de football retournant au même niveau à échéance de 3 ans post opératoire, et aucun joueur professionnel n'est resté au même niveau 7 ans après la chirurgie. Mais cette étude est ancienne et a une méthodologie discutable, les patients ayant été contactés par courrier et avec seulement 83 % de réponses.

Pour Aune et al, à 2 ans de suivi, 20 % des patients ne sont pas satisfaits et 18,9 à 35,5 % présentent des douleurs de genoux.

Fithian et al. ont rapporté un taux significativement plus important de douleur à l’agenouillement dans la population opérée.

Biau et al. ont montré dans leur méta-analyse après ligamentoplastie du LCA, que le genou n’est considéré comme normal au score IKDC que par 33 % des patients pour les transplants ischio-jambiers et par 41 % des patients pour les transplants os-tendon-os. Concernant le retour au sport au même niveau, les auteurs ont rapporté des pourcentages respectifs de 67 et 76 %.

Les données de la littérature ont montré indépendamment du niveau sportif des patients, un retour au sport initial variant de 48 à 95 %.

A noter que la différence entre reprise ou non du sport peut être modifiée de façon significative par des facteurs psychologiques.

Globalement, il faut retenir que le taux de retour au sport au même niveau est en moyenne de 65 %. Parmi les 35 % restant, 24 % reprennent le sport à un niveau inférieur et 11 % ne reprennent pas.

Chez les skieurs de haut niveau, la reprise du sport au même niveau ne serait possible uniquement que par le biais de la reconstruction, les skieurs de haut niveau ont repris la compétition après reconstruction du LCA, et la durée de leur activité professionnelle a été plus longue que chez les patients n’ayant pas été opérés.

Waldén et al. ont montré que chez le joueur de football professionnel, le risque de traumatisme sévère itératif du genou était statistiquement plus élevé si le croisé antérieur n’était pas reconstruit.
Malgré les évolutions des techniques chirurgicales concernant les plasties du LCA, la proportion de patients qui retrouvent un niveau physique suffisant pour reprendre le sport semble être le même après plastie du LCA qu' après traitement conservateur. Il n'y a pas de différence également dans la récupération de la force musculaire et le niveau fonctionnel. La problématique est donc la qualité de la rééducation.

Quel type de rééducation

A l’issue d'études bibliographiques, il n’est pas possible de décrire un programme type de rééducation après ligamentoplastie du fait de la diversité des lésions et notamment de la présence de lésions périphériques, des techniques chirurgicales (type de greffon, moyen de fixation, ligamentisation), des protocoles post-opératoires (appui, chaîne cinétique ouverte, etc.) et des contextes du patient (type de sport et d’activité, antécédents, etc.).

On distingue néanmoins trois phases : rééducation pré-opératoire fortement recommandée, rééducation en phase aiguë, rééducation secondaire. Dans tous les cas, les modalités du programme de rééducation sont à adapter aux consignes chirurgicales post-opératoires et aux caractéristiques du patient.

Conclusion+++

Sauf exceptions (lésion méniscale traumatique qui ne ferait que s'aggraver et ou pavé ostéochondral associés à la lésion du LCA), il semple de plus en plus possible et la jurisprudence Reveillère en est la parfaite illustration, d'échapper à la chirurgie de reconstruction ligamentaire en cas de rupture fraîche du LCA, le traitement fonctionnel étant à envisager en priorité au moins les 3 premiers mois y compris chez les sportifs professionnels et de haut niveau pratiquant un sport de pivot ou de pivot-contact. Au terme de ces 3 mois de traitement fonctionnel, si le genou présente encore une instabilité avérée, il sera alors temps de le confier à un chirurgien spécialisé pour une chirurgie de reconstruction ligamentaire.

Le conflit antérieur de hanche, une cause fréquente de hanche douloureuse du sportif et de coxarthrose précoce

Le conflit antérieur de hanche chez les sportifs est un conflit par frottement entre la jonction tête fémorale-col du fémur et le bord antérieur du cotyle de l'os iliaque du bassin et le labrum (bourrelet cotyloïdien). Ce conflit antérieur de hanche affecte une population qui pratique les arts martiaux, la boxe française, le handball, le football, la danse, le rugby, l'athlétisme pour ne citer que les activités les plus touchées. Dans ces sports, les hanches sont hyper-sollicitées dans des positions extrêmes de flexion et de rotation et le conflit par frottement qui en découle est à l'origine d'une grand nombre  d'arthrose de hanche (coxarthrose précoce du sportif), si on laisse le frottement évoluer.

Une étude récente concernant 300 patients de moins de 50 ans ayant des douleurs de hanche a montré qu'un bon tiers étaient des sportifs de haut niveau, un autre tiers des sportifs amateurs et le dernier tiers des non sportifs; parmi eux, 17% du total des patients pratiquaient des arts martiaux. Les lésions de hanche observées étaient principalement des lésions du bourrelet (labrum), des lésions du cartilage (chondropathies), des conflits de hanche, des dysplasie. Cette étude prospective met bien en évidence que les sports en ligne  et en décharge comme le vélo et la natation sont peu agressifs pour la hanche, que les sports avec pivots et contacts comme le foot et le rugby sont davantage traumatisants et que les sports avec des amplitudes de hanche extrêmes comme le taekwondo et le jiu-jitsu. sont très fréquemment pourvoyeurs de conflits de hanche. La danse classique quant à elle, favorisant l'arthrose précoce (20% de prothèse à l'âge de 50 ans) car souvent associée à de la dysplasie. Le suisse Reinhold Ganz a décrit  2 types de conflit: le conflit par effet came sur mécanisme en rotation et celui par effet tenaille à cause d'un rebord cotyloïdien trop couvrant. Dans la prise en charge de ces hanches douloureuses du sportif, la tendance actuelle est d'intervenir précocement par voie arthroscopique avant l'installation de lésions cartilagineuses évolutives et de limer la zone conflictuelle. 

En théorie la tête du fémur est bien ronde et vient s’articuler dans un cotyle doublé par le bourrelet glénoïdien ou Labrum en forme d’hémisphère. La parfaite congruence permet à l’articulation de la hanche des mouvements extrêmement amples dans presque tous les sens:en flexion, rotation interne et externe et abduction et d’adduction). Mais quelquefois la tête du fémur n’est pas aussi ronde qu’on l’a toujours crue et ceux qui ont des troubles de la sphéricité vont développer à terme une arthrose de  hanche, et une petite bosse de la tête fémorale qui rentre dans le cotyle dans certains mouvements extrêmes de l’articulation va entraîner des lésions localisées du cartilage qui vont finir par s’étendre et détruire l’articulation.

Sports à risque+++

arts martiaux

boxe française (savate)

handball

rugby 

football

athlétisme

Deux formes anatomopathologie-pathologiques :

1- Le conflit antérieur de hanche par effet came correspond à une déformation de la partie antérieure de la tête fémorale avec un rajout en forme de bosse suivi d' un méplat à la jonction tête-col, par augmentation du rayon de courbure qui va agresser en hyper-flexion et rotation de hanche, le cartilage antéro-externe ou externe du cotyle, créant ainsi des lésions cartilagineuses par hyper-pression localisée. Il s'y associe des lésions du bourrelet cotyloïdien (kyste), ce bourrelet étant repoussé vers le dehors, tandis qu'au niveau fémoral apparaît une ostéophytose par atteinte cartilagineuse. De l'ostéophytose acétabulaire va ensuite majorer le conflit, puis les lésions vont aboutir à une subluxation de la tête fémorale puis à une coxarthrose précoce avec pincement polaire supérieur et subluxation antérieure bien visible en radiographie sur le faux profil de Lequesne. 

Une chirurgie du bourrelet ne règle rien, car les lésions du labrum ne sont que des conséquences et non la cause.

2- Le conflit antérieur de hanche par effet tenaille par une paroi antérieure cotyloïdienne trop couvrante, va limiter la flexion de hanche et contribuer à l’apparition du conflit antérieur, le col venant buter sur le bourrelet cotyloïdien. Les lésions cartilagineuses sont proches du bourrelet et ne s'étendent pas dans le cotyle. En se décoaptant, la tête fémorale peut entraîner des lésions postérieures de la tête du fémur dans 2 cas sur 3 et sur le cotyle 1 fois sur 3. Ce mécanisme explique les coxarthroses postérieures. Dans l’effet tenaille, les lésions sur le cartilage restent proche du labrum et ne s’étendent pas dans le cotyle et c’est le bourrelet qui souffre le plus, si bien qu'une arthroscopie simple d' exérèse donne de bons résultats.
Les sportifs à risque dont les hanches n'ont pas de sillon à la jonction tête col et une rétroversion du cotyle vont bien sur être les meilleurs candidats au conflit antérieur de hanche et à la coxarthrose précoce avant 30 ans.

image de gauche: effet came (bosse qui va agresser le cartilage, puis le bourrelet).
image de droite: effet tenaille (la paroi antérieure du cotyle est trop couvrante et va agresser le bourrelet). Images: Dr Frédéric Laude.

La clinique

1- Signes de début et évolution: le sportif se plaint au départ de douleurs dans le pli de l’aine, de craquements ou de blocages fugaces. Au début la radio est normale et le diagnostic le plus souvent porté est soit celui de tendinopathie des adducteurs, soit de pubalgie. Du repos est préconisé mais sans résultat, la gène devenant de plus en plus pregnante avec retentissement même en vie quotidienne, non pas sur  la marche qui est relativement préservée mais  en position assise prolongée et basse (canapé).

2- L'examen physique en décubitus parvient à redresser le diagnostic mais généralement tardivement en mettant en évidence une exacerbation de la douleur inguinale à la flexion croisée ( flexion-adduction -rotation interne) et un nouveau recours à des radiographies de hanche classiques de face et en faux profil de Lequesne auxquelles il faut y ajouter un profil chirurgical vont mettre en évidence le conflit.

L'imagerie
Les radiographies de hanche mettent alors en évidence la fameuse bosse et le méplat, de l'ostéophytose, un signe du croisement, une coxa vara ou une rétroversion fémorale, un kyste du col. Quant aux signes de coxarthrose patente avec pincement polaire, ils seront  plus tardifs.
L'imagerie de 2ème intention: scanner , IRM, arthro- scanner ou arthro-IRM doivent être laissées à l'initiative du chirurgien orthopédiste et sont souvent négatifs au début.
En résumé, la notion de conflit antérieur repose sur un faisceau d’argument:
Clinique : douleur inguinale et son exacerbation en position assise basse et tardivement à l'évaluation clinique en flexion, adduction et rotation interne.
L'imagerie se positive tardivement:
Radio de face : tête asphérique, coxa vara, rétroversion du cotyle, coxa profunda.
Profil chirurgical : absence d’offset, méplat à la jonction tête col voire tuméfaction.
Scanner : rétroversion de la partie supérieure du cotyle, faible antéversion du fémur.
Arthro-IRM : modification de signal sur le col du fémur à la jonction tête col, lésion du bourrelet, modification du signal de l’os sous - chondral sur la partie antérieure du cotyle ou sur la corne postérieure.
Le traitement 
Il sera fonction de l'atteinte cartilagineuse:
1- si le cartilage est peu atteint ( hauteur de l'interligne conservé), un traitement chirurgical conservateur est indiqué.
2- si les lésions de coxarthrose sont patentes, la prothèse de hanche est à discuter.
Ganz a proposé une nouvelle voie d’abord sans faire trop de dégâts et de traiter la cause du conflit. Si la paroi antérieure est trop couvrante, on peut pratiquer une exérèse partielle. S’il existe une ossification localisée du bourrelet, on peut l’exciser. 
Si le labrum est en bon état, on peut tout à fait le refixer avec des ancres.
Pour conclure sur ce traitement : le conflit antérieur de hanche se caractérise par l’existence d’une zone de conflit entre la partie antéro inférieure de la tête du fémur et la paroi antérieure du cotyle en flexion de hanche.  Ce conflit va finir par entraîner des lésions cartilagineuses sur la partie antérieure du cotyle. L’évolution naturelle se fera alors vers la coxarthrose précoce à moyen ou long terme.

Le diagnostic principalement clinique est fait devant l’existence d’une diminution de la rotation interne et l’existence d’une douleur en adduction, flexion, rotation interne. Les renseignements que fournissent les examens complémentaires sont souvent pauvres par méconnaissance de cette entité pathologique, mais la radiographie standard (face et profil chirurgical) peut mettre en évidence des variations anatomiques intéressantes.
L’arthro-IRM est l’examen complémentaire le plus intéressant s’il est bien fait. Les coupes sont cependant un peu particulières. L’injection de gadolinium intra-articulaire augmente la précision de l’examen. Le scanner ou l’arthroscanner sont décevants et n’ont d’utilité que dans le calcul des mesures de torsion du squelette du membre inférieur.
Prise en charge chirurgicale sous arthroscopie
À partir du moment où l’on a bien compris que le problème venait d’un trouble de la sphéricité chez des sportifs à risque, situé toujours ou presque au même endroit, il a proposé de redonner à la tête du fémur un aspect en peu plus « rond » en venant limer la zone conflictuelle. Ce geste s’accompagne en général de « réparations » des autres dégâts cartilagineux de la hanche. Cette nouvelle chirurgie tend à enrayer le processus arthrogène (dégradation du cartilage, aboutissant à une arthrose précoce). 
Après quelques années de recul, les chirurgiens recommandent d'intervenir précocement avant que les lésions d’arthrose se voient sur les radiographies, un pincement sur une des différentes incidences constituant une contre-indication à cette chirurgie. 
Cette nouvelle chirurgie permet à une très grande majorité de sportifs de retrouver une hanche presque parfaite avec même la possibilité de reprendre des activités sportives. Mais il est un peu tôt encore pour dire si a très long terme, on va éviter à ces patients la mise en place d'une prothèse. Ce traitement chirurgical conservateur, visant à faire disparaître le conflit, semble très efficace sur les douleurs et sur l’amélioration des mobilités. Il est moins efficace en cas de pincement de l’interligne ou de lésions cartilagineuses nettes.

Prévention

Des moyens de prévention existent et doivent  être mis en place. Il semble logique de faire passer le message auprès des fédérations sportives des sports à risque: arts martiaux, boxe française, football, rugby, hand ball, danse et en général dans tous les sports où l’on exige des flexions extrêmes et répétées de  hanche. Chez les adeptes de ces sports, l’existence de douleurs inguinales ou trochantériennes, d’une diminution de la rotation interne de hanche, une rétroversion du cotyle, une coxa vara ou une absence d’antéversion du col du fémur, favorisent l’apparition d’un conflit et à terme d’une coxarthrose précoce.
Bibliographie+++ : 
1. Le conflit antérieur de hanche; physiopathologie; imagerie et implications thérapeutiques de F. Laude* ***, A. Nogier**, B. Roger***
*CMC Paris V, 75005 Paris - **Hôpital de la Pitié, 75013 Paris - ***Cliniques des Lilas 
2. Anterior femoro-acetabular impingment after periacetabular osteotomy. Myers S.R., Eijer H., Ganz R. Clin Orthop 1999. 

3.Cross-table lateral radiographs for screening of the anterior femoral head-neck offset in patient with femoro-acetabular impingment. H.Eijer, M.Leunig, M.N. Mahomed, R. Ganz. Hip international, 2001.
 4. Femoroacetabular impingement and the cam-effect. A MRI-Based quantitative anatomical study of the femoral head-neck offset. K.Ito, M.-A. Minka-II, M. Leunig, S. Werlen, R.Ganz. J Bone Joint Surg. 
5. Surgical dislocation of the adult hip.A technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. R. Ganz, T.J.Gill, E.Gautier et al. J Bone Joint Surg. 

6. Impingement and dysplasia of the hip. Internationnal Symposium. Berne, 2004

7. Christensen CP, Althausen PL, Mittleman MA, Lee JA, McCarthy JC. The nonarthritic hip score : reliable and validated. Clin Orthop 2003. 

Ligamentoplasties et rééducation après rupture du ligament croisé antérieur du genou.

Depuis l'intervention du Parisien Marcel Lemaire en 1960 qui supprimait l’instabilité rotatoire et utilisée la première fois chez une danseuse de l'Opéra qui avait arrêté son métier en raison d'un genou instable, des avancées spectaculaires dans la réparation chirurgicale des lésions du LCA ont été réalisées (Marcel Lemaire et Albert Trillat le lyonnais, sont considérés en France comme les grands pionniers de la chirurgie du pivot central du genou). 

Au départ dans les années 30-40 et jusqu'aux années 60, les différentes techniques de reconstruction intra-articulaires du LCA qui étaient pratiquées obtenaient le plus souvent de mauvais résultats, car il s’agissait d’opérations lourdes, suivies d’une immobilisation prolongée par plâtre. L’intervention de Lemaire, même si elle ne reconstruisait pas le LCA, avait l'énorme avantage, étant extra-articulaire, d’être peu agressive, avec des suites rapides sans immobilisation post-opératoire et grâce à elle de très nombreux sportifs ont pu reprendre leur sport et la compétition sans trop de baisse de leur niveau.

Les différentes techniques chirurgicales actuelles de ligamentoplastie.

Le ligament croisé antérieur est le seul ligament de l’organisme totalement intra articulaire et peu vascularisé et une fois rompu, il ne peut pas être réparé par suture directe (taux d’échec proche de 100%). Les quelques indications de réparation directe dans les lésions du LCA sont représentés par les arrachement des épines tibiales avec fragment osseux, dont la réparation chirurgicale précoce donne de bons résultats. Si bien que l'idée de remplacement ligamentaire par un greffon tendineux autologue de voisinage, c'est rapidement imposée.

Depuis, hormis l'intermède catastrophique du remplacement du LCA rompu par un ligament artificiel, de très nombreuses techniques ont vu le jour, d’abord à ciel ouvert, puis par voie arthroscopique qui  permet un meilleur contrôle du positionnement de la greffe et le traitement plus efficace des lésions méniscales ou cartilagineuses associées.

Le 1er greffon autologue utilisé fut le tendon rotulien, puis le fascia-lata, les tendons ischio-jambiers, le tendon quadricipital et les allogreffes essentiellement aux USA. 

Une meilleure connaissance de l’anatomie du LCA a permis de développer des techniques de réparation à double faisceaux et même uni-fasciculaire en cas de rupture partielle.

Enfin, la chirurgie assistée par ordinateur constitue une aide technique précieuse pour le positionnement des tunnels osseux, clef du succés des  ligamentoplasties.

1- Ligamentoplastie os-tendon-os type Kenneth-Jones (KJ). 

Le KJ, est longtemps resté en France et demeure encore pour beaucoup, le gold standard du remplacement ligamentaire du LCA. L'autogreffe os tendon os de 10 cm de long et de 9 à 10 mm de diamètre est prélevée sur le 1/3 central du tendon rotulien, avec une baguette osseuse à chaque extrémité. Le forage des tunnels à l’aide de deux viseurs spécifiques et le positionnement de la greffe, sont effectués sous contrôle arthroscopique, ce qui permet aussi de vérifier outre le bon positionnement de la greffe, l’absence de conflit dans l’échancrure. La fixation de la greffe est réalisée par deux vis résorbables ou métalliques en titane. 

La rééducation est entreprise dès le lendemain de l’intervention: lever et marche avec attelle de Zimmer et cannes anglaises, réveil musculaire isométrique et mobilisation de la rotule, suivi d'un travail de récupération de l’extension complète, de mobilisations douces en flexion et  de la poursuite du réveil musculaire des muscles de la cuisse. Le sevrage de l’attelle et des cannes anglaises se fait vers la 4ème semaine après contrôle du verrouillage actif par le quadriceps. La marche et la reprise de l’activité professionnelle sont possibles à partir de la 6- 8ème semaine, cette dernière à moduler suivant la profession du blessé. La reprise d'activités sportives est graduelle: natation (crawl, dos) à partir du 2 ème mois postopératoire, vélo à partir du 3 ème mois, footing à partir du 4ème mois en terrain plat. Quant à la  reprise de l’entraînement des sports pivot, elle s'effectue à partir du 6ème mois et la reprise progressive de la compétition, à partir du 8ème mois postopératoire. 

2- Ligamentoplastie par la technique DIDT

 (tendons droit-interne et demi-tendineux).
Historique
- 1939 Macey
- 1950 Lindemann
- 1956 Augustine avec DT
- 1974 Mac Master avec DI
- 1975 Cho
- 1981 Lipscom avec DIDT
- 1983 Mott avec DT double faisceau
- 1986 Moyer sous arthroscopie avec DIDT
- 1988 Friedman avec DIDT 4 faisceaux
- 1993 Rosemberg et Pinczewsky

Anatomiquement, les tendons droit interne et demi tendineux sont fins, 3 à 4 mm de diamètre et longs d'environ 25 cm,  mais très résistants. 

Le prélèvement  DIDT s’effectue par une courte incision de 2 cm environ à la face interne du tibia  à l'aide d' un « stripper » sur leur totalité puis ils sont pliés en deux pour obtenir une greffe à 4 brins dont le diamètre en moyenne est de 7 à 9 mm et la longueur moyenne  de 12 cm. Les tunnels osseux sont percés dans le tibia et le fémur afin de placer la greffe DIDT à l’intérieur du genou, au niveau de l’ancien ligament. La fixation primaire de la greffe est la dernière étape de l’opération et probablement la plus importante car elle permet de caler la greffe jusqu'à la cicatrisation et l’intégration biologique de celle ci à l’os qui constitue la fixation secondaire biologique. Dès le lendemain de l'intervention, la reprise de la marche en appui complet est possible. Une attelle de protection simple et l’utilisation de deux cannes est souhaitable.

La rééducation est débutée dès le premier jour. 

Le prélèvement tendineux laisse un corps musculaire  orphelin et fragile et s'il est trop sollicité, il peut être responsable de phénomènes douloureux de type pseudo claquage, correspondant à une libération d’adhérence cicatricielle.

Autogreffe au DIDT (droit interne et demi tendineux). Clinique Maussin- Nollet (V chassaing, J Lemoine, F P Ehkirch)

Les tendons droit interne et demi tendineux sont fins (3 à 4mm de diamètre) et long (environ 25 cm). Ils sont la terminaison de deux muscles ischio-jambier peu puissants se terminant sur la patte d’oie, palpables à la face interne de la jambe. 

Ils sont pliés en deux pour obtenir une greffe de LCA de 4 faisceaux ou 4 brins dont le diamètre en moyenne est de 7 à 9 mm. Des tunnels osseux sont percés dans le tibia et le fémur afin de placer la greffe DIDT à l’intérieur du genou, au niveau de l’ancien ligament.

On utilise des viseurs spécifiques sous arthroscopie, avec mise en place de broche guide qui guideront la mèche pour réaliser le forage. La greffe est passée de bas en haut dans les deux tunnels par un fil tracteur. Elle va prendre la place exacte de l’ancien ligament. L’hospitalisation est de quelques jours (3 à 6 jours). La rééducation est débutée dès le premier jour. Un arrêt de travail variable de 2 à 3 mois en moyenne est habituel. La reprise de la compétition d’un sport de pivot n’est pas possible avant 8 mois.

3- Ligamentoplastie mixte intra et extra-articulaire  au fascia lata type Macintosh modifiée par le Strasbourgeois Jaeger.

Une large bandelette de fascia lata pour qu’elle soit suffisamment résistante est utilisée comme greffon et l'arthroscopie a permis de réduire l'agressivité relative de cette technique, seule la zone de prélèvement de la future greffe ligamentaire nécessitant un abord conventionnel "à ciel ouvert".

 zone de prélèvement  et tubulisation de la bandelette de fascia lata

 passage de la greffe à travers les tunnels et fixation par vis.

La rééducation post opératoire permet un premier levé avec appui le lendemain de l'intervention avec un kinésithérapeute, utilisation d'une attelle de Zimmer pour assurer les premiers pas et le verrouillage. 

De la première à la fin de la 6ème semaine, travail des mobilités, en actif et passif, d’abord de l'extension, puis de la flexion.

Glaçage, massages doux drainants, travail du verrouillage actif, marche avec puis sans canne. Balnéothérapie, marche en piscine, dès la cicatrisation acquise.

De la 6 ème semaine au 3 ème mois : renforcement en chaîne musculaire fermée, marche, vélo d'entraînement, natation : battements de pieds, début du travail en chaîne ouverte, sans résistance puis en résistance faible. 

Du 3ème au 6ème mois : reprise du travail en chaîne musculaire ouverte, reprise des sports axés, travail des appuis en séance de rééducation. 

Après le 5ème mois, reprise des activités en individuel. 

Après 6 mois : reprise de sport collectif de pivot -contact, reprise libre pour tous les autres sports.

4) Technique au tendon quadricipital: 

Le principe de cette technique est le même que le KJ ou DIDT, le tendon quadricipital étant rarement utilisée en première intention. Le plus souvent, il s’agit d'une réintervention  qui emporte un pavé osseux rotulien. La rééducation est proche de celle du KJ.

5) Technique avec allogreffe: 

L’utilisation d’ une allogreffe à partir d'une banque d’organe n’est pas autorisée en France. Elle est courante aux USA en première intention. Les suites immédiates sont plus simples et sans morbidité. L’intégration de la greffe est plus longue et nécessite de rallonger les délais de reprise sportive. 

6- Technique TLS : DIDT TLS ou DT4 TLS: 

Son principe est d’utiliser un seul tendon ischio-jambier, le demi tendineux en greffe courte prélevé avec un stripper. Il est plié en quatre pour obtenir une greffe à 4 brins de 50 mm de longueur de moyenne. Aux deux extrémités de la greffe sont passées deux bandelettes en textile permettant la fixation de la greffe dans les tunnels;  une table de traction est utilisée pour réaliser une prétention de la greffe à 500 Newtons. La rééducation est entreprise dès le lendemain de l'intervention sans limitation particulière. 

Rééducation

Les performances mécaniques du montage par système TLS permettent d'autoriser la reprise immédiate de l'appui complet sur le membre opéré, sans attelle. Les ischio-jambiers peuvent être travaillés en statique pur sans résistance. Du 3 ème au 30 ème jour: mobilisation de 0° à 90° active en chaîne fermée, travail en co-contractions quadriceps et ischio-jambiers. Les cannes peuvent être abandonnées au bout de 8 à 15 jours. Le renforcement du quadriceps en isométrique et dynamique est interdit. Au 2ème mois la marche est libre. La flexion est récupérée progressivement en 4 à 6 semaines, sans forcer. Un travail en chaîne fermée dynamique et proprioceptif est commencé. Après 3 mois, travail en chaîne fermée par la pratique du vélo, de la natation (crawl), du pré-footing. Un travail en chaîne ouverte du quadriceps avec charge proximale près du genou de 2 à 4 kg est possible à partir du début du 4 ème mois. Au delà de 8 mois, le patient pourra reprendre les sports de pivot à l'entraînement. La compétition sera reprise après le  9 ème mois. 

Nicolas Lefèvre, Serge Herman, Yoann Bohu

7- Pour corriger le ressaut rotatoire: soit  ténodèse du facia lata associée à la plastie intra-articulaire, soit ligamentoplastie à double faisceau .

Des études dynamiques en laboratoire ont montré que la reconstruction mono-faisceau du LCA n’était pas en mesure de corriger la laxité rotatoire créée par la rupture du LCA. 

Pour limiter la laxité rotatoire induite, on utilise soit la technique de Lemaire de ténodèse du fascia lata  associée à la reconstruction intra-articulaire du LCA (ceinture et bretelle) soit la plastie double faisceau qui cherche à reproduire l’anatomie normale du LCA.

A- La ténodèse latérale du fascia lata de Lemaire

La ténodèse diminue le ressaut rotatoire en contrôlant la rotation interne du plateau tibial latéral. Cela diminue la laxité du compartiment latéral, protège le transplant pendant la phase de ligamentisation  et assure un meilleur contrôle du ressaut rotatoire .

Opération de Lemaire 

L’opération de Lemaire est une ligamentoplastie extra-articulaire, c’est à dire la mise en place d’un ligament, non pas dans l’articulation elle-même, mais à sa périphérie. 

Ce n’est donc pas une reconstruction anatomique du ligament croisé antérieur (LCA) et elle ne peut pas contrôler le tiroir antérieur. 

Il s’agit d’une intervention palliative afin de s’opposer à l'instabilité rotatoire entraînée par la rupture du LCA.

                                                          Vincent Chassaing.

Le but de l’intervention est de tendre à la face externe du genou, entre le tibia et le fémur, une bandelette qui s’oppose à la rotation interne du tibia par rapport au fémur. 

Cette bandelette est découpée dans le fascia lata de l’opéré, sorte de membrane fibreuse qui gaine le genou et la cuisse.

La bandelette de fascia lata de 1 cm de large est isolée, en gardant son attache naturelle sur le tibia. 

Un tunnel semi-circulaire est creusé dans le fémur avec le "rifloir" de Lemaire.

On fait passer la bandelette sous le ligament latéral externe, puis dans le tunnel creusé dans l’os. La bandelette de fascia lata est enfin fixée à elle-même après avoir été tendue. Aucune immobilisation n’est nécessaire et la marche avec appui peut être reprise dès le lendemain sous couvert de deux cannes à garder pendant 3 semaines.

La rééducation est entreprise et poursuivie pendant un mois un demi.

Les progrès de la réparation intra-articulaire du LCA (KJ,DIDT) ont beaucoup diminué les indications de l’opération de Lemaire.

 Elle peut être indiquée en association avec une ligamentoplastie intra-articulaire ou seule,  ses indications en association à une plastie intra-articulaire sont très variables d’un chirurgien à l’autre et essentiellement fonction du sport pratiqué et de l’importance de l’instabilité.

B- La plastie à double faisceau tente de reproduire l’anatomie fonctionnelle des deux faisceaux antéro-médial et postéro latéral du LCA.

En reproduisant ces deux faisceaux, la plastie vise à améliorer le contrôle de la laxité  antérieure et rotatoire.

 Les tendons DIDT et parfois  rotulien ou quadricipital sont utilisés.

 Aux Etats-Unis, une grande majorité des ligamentoplasties double faisceau sont réalisées avec des allogreffes.

 Les premières séries cliniques comparatives ne montrent pas de différence significative avec la plastie mono faisceau classique.

8- Ligamentoplastie unifasciculaire pour les ruptures partielles du LCA: 

Les deux faisceaux antéro-médial (AM) et postéro-latéral (PL) verrouillent le genou de manière différente. Le traitement conservateur doit toujours être proposé. Il associe l'utilisation d’une attelle, la rééducation et le renforcement musculaire. Le délai de reprise sportive est de trois mois. 

Dans les cas ou on décide d'opérer, la reconstruction sélective d’un des deux faisceaux (AM/PL) rompu est réalisée mais la technique chirurgicale de réparation partielle est difficile. Elle nécessite une parfaite connaissance de l’anatomie ligamentaire (position du faisceau antéro-médial ou postéro-latéral), une maîtrise de la technique chirurgicale et de manière optimale, utilise une greffe courte à un seul tendon ischio-jambier qui semble être plus anatomique; le demi tendineux pour le faisceau AM et le droit interne pour le faisceau PL. Quelques équipes utilisent le tendon rotulien pour ces ruptures partielles.

9- Ligamentoplastie du genou assistée par ordinateur

Son but est d’aider le chirurgien à positionner les deux tunnels en respectant l’anatomie du genou et l’isométrie du ligament (absence d’allongement de la greffe en flexion/extension). La visée des deux tunnels n’est plus indépendante. Le repérage des points anatomiques est réalisé soit par reconstruction préalable du genou au scanner 3D soit par un système qui produit un modèle en 3D de l'articulation après avoir enregistré numériquement une série de points à la surface de l'os.

Cette technique peut être utilisée pour toutes les greffes et fixations existantes sous arthroscopie. Les différentes expériences tendent à montrer que grâce à cette technique, on améliore le placement de la greffe, en limitant les conflits avec l’échancrure inter-condylienne et les faces axiales des condyles et avec une meilleure estimation de l’isométrie de la greffe. Aucune étude toutefois n’a pu montrer une amélioration significative des résultats avec les techniques assistées par ordinateur.

Au final: 

Nous ne serions pas complet si nous ne parlions pas de l'école lyonnaise d'Albert Trillat avec lequel nous étions en relation au tout début de notre carrière professionnelle, de Gilles Bousquet que nous avions rencontré pour nous conseiller, dans son service à St Etienne, qui a apporté beaucoup de nouveautés dans la chirurgie du genou, a été l'un des premiers à réaliser des sutures méniscales, des greffes du ligament croisé antérieur associé à des ostéotomies et à s'intéresser au point d'angle postéro-externe; puis d'Henri Dejour, Chambat et Neyret dont nous avons toujours suivi attentivement le parcours et les écrits.

Ce sont en effet les Lyonnais qui les 1ers ont fait le lien entre laxité et arthrose, d'autant plus que les interventions pour instabilité se soldaient très souvent par un coup de fouet évolutif vers l'arthrose conduisant à fabriquer de "jeunes arthrosiques" de la même façon qu'avec les méniscectomies totales, ce qui a conduit à développer des interventions combinant ostéotomies ménageant le pronostic à long terme du genou et reconstructions ligamentaires pour le pronostic à court terme. Chez les sportifs vétérans gênés par leur laxité antérieure chronique avec instabilité, les Lyonnais recommandent toujours les ligamentoplasties extra-articulaires de stabilisation qui ne serrent pas le genou et ont des suites simples mais à condition que la corne postérieure du ménisque interne soit intacte, la technique de Lemaire  reposant sur la bonne stabilité du PAPI (le point d'angle postéro-interne). Ils considèrent également qu'à partir d'un certain âge, il vaut mieux qu'il y ait trop de jeu articulaire que pas assez, la chirurgie conservatrice ou réparatrice se justifiant beaucoup moins, le cartilage  tolérant assez mal la réparation chirurgicale. Ils considèrent aussi que les résultats des méniscectomies et de la chirurgie rotulienne sont moins bons après 35 ans et après 40-45 ans pour la chirurgie ligamentaire,  plus on avance dans les années, moins cela marche.

Quant au choix entre KJ et DIDT, Neyret recommande de réaliser une greffe utilisant le tendon rotulien et même d'y associer une plastie externe au demi tendineux ou au droit interne, le KJT, pour les patients présentant une laxité antérieure importante ou une sollicitation pour des sports avec pivot et/ou contact. La réalisation d'une greffe utilisant le tendon rotulien, à considérer comme un ligament, est relativement contraignante, l'autonomie postopératoire pas immédiate, les douleurs conséquentes et la récupération un peu lente. Mais si le prélèvement s'effectue par une toute petite cicatrice (Bonnin, Besançon), les suites douloureuses seront moindres.

Le KJ est très fiable et fait partie des meilleures opérations de la chirurgie orthopédique avec 90 % de bons ou excellents résultats, tant fonctionnels qu'anatomiques lorsqu'elle est associée à un retour externe, du même ordre que les prothèses de genou ou de hanche. 

La chirurgie utilisant le DIDT permet une récupération immédiate plus rapide, des suites postopératoires  plus simples mais un contrôle de la laxité moins bon, le testing après DIDT ne donnant jamais d'arrêt dur contrairement à ce que l'on observe avec la greffe au tendon rotulien ou l'arrêt est sec. 

En France, la plupart des ligamentoplasties sont réalisées selon la technique KJ ou DIDT, les deux greffons ayant une résistance mécanique supérieure à celle d’un LCA natif.

Des études avec méthodologie correcte permettent de conclure que les résultats sont superposables. Le KJ a pour lui la fiabilité de la fixation os-os dans les tunnels et contre lui le risque de douleurs antérieures persistantes. Le DIDT a pour lui l’esthétique de la cicatrice, des suites opératoires habituellement plus simples et contre lui une laxité résiduelle en règle plus importante, un point faible, la fixation tendon-os au tibia, une grande résistance à l’arrachement mais une grande élasticité mise en évidence sur les tests cycliques. D'où l’intérêt des greffes courtes et de la fixation TLS pour une plus grande résistance à l’arrachement et une plus faible élasticité du montage. La mise en pré-tension de la greffe TLS permet de ne pas faire de cyclage du genou, la greffe ayant déjà son allongement élastique définitif et la fixation rigide par blocage des bandelettes dans les tunnels osseux par les vis en titane. La clé du succès n’est pas liée au choix du transplant mais au bon positionnement de la greffe, 2/3 des échecs étant secondaires à un mauvais positionnement des tunnels. La mise en tension initiale et surtout la fixation primaire stable et solide dans le temps est essentiel.

Depuis l'intervention de Lemaire, l’évolution des techniques ont permis en 50 ans de modifier le choix des greffes. Mais quelles que soient les greffes et techniques utilisées, le positionnement correct et la fixation solide du transplant sont les éléments essentiels de toute réussite d'une ligamentoplastie. L’utilisation de la navigation permet d’améliorer le positionnement. L’utilisation d’allogreffe (non autorisée en France) limite la pathologie liée au prélèvement. La plastie à double faisceau bien que supérieure dans les études biomécaniques expérimentales ne montrent pas de différence significative avec la plastie mono faisceau classique dans les études cliniques. 

Une meilleures connaissance de l’anatomie et de la biomécanique du LCA et les progrès de l’imagerie (IRM 3D) ont permis de développer des techniques de réparations uni-fasciculaire du LCA. Enfin il faut préférer pour sa fiabilité le KJ avec un prélèvement par une petite cicatrice, encore Gold Standard chez le sportif de haut niveau.