Traitement par manipulations vertébrales des lombalgies communes.

Les manipulations vertébrales lombaires font partie des thérapeutiques recommandées dans le traitement des douleurs lombaires, mais seules les lombalgies communes relèvent d'un traitement de médecine manuelle.

Le rachis thoraco-lombaire en 3D

A/ Les lombalgies communes en 8 points

1/ 5 vertèbres lombaires richement vascularisées  composent le rachis lombaire et ont un rôle dans l'hématopoïèse et la dissémination métastatique.
2/ L'axe osseux lombaire, système tripode composé en avant du corps vertébral et en arrière de l'arc neural, délimitent le canal vertébral, grossièrement triangulaire, relativement étroit et contenant le renflement lombaire, le fourreau dural et les nerfs rachidiens qui s'échappent par les trous de conjugaison.

3/ Les disques intervertébraux composés à 90% d'eau ont essentiellement un rôle d'amortissement qui s'altère en vieillissant. Cette détérioration discale inéluctable qui altère le fonctionnement du tripode mobile est le primum movens des lombalgies communes par retentissement sur les éléments de voisinages en particulier sur le contenant intra-rachidien ou foraminal et la musculature para-vertébrale. 

4/ La présence des différentes courbures rachidiennes (lordose cervicale et lombaire, cyphose thoracique) permet un amortissement des contraintes 10 fois supérieur que si le dos était parfaitement rectiligne+++.

5/  La mobilité du rachis lombaire qui passe par le "segment mobile vertébral" ou trépied fonctionnel de Junghans est essentiellement sagittale avec 1 /3 de la flexion pour le seul étage L4/L5 mais aussi frontale et rotatoire pour les étages plus haut situés. 

6/ Faible incidence pelvienne et pente sacrée faible = hypolordose= dos plat= pathologie discale avec Protrusion ou Hernie Discale à l’imagerie.

7/ Forte incidence pelvienne et pente sacrée forte = hyperlordose = pathologie articulaire postérieure, contact inter épineux, lysthésis, fermeture des foramen debout et radiculalgies sans Hernie Discale  que le Scanner et l'IRM (réalisés en position couchée) visualisent très mal +++.
8/ Importance majeure prouvée et validée de l'entraînement ou du ré-entraînement à l'effort  en préventif et curatif dans le mal au dos commun et plus généralement dans les troubles musculo squelettiques (TMS) en milieu professionnel.

Trépied fonctionnel lombaire: disque intervertébral en avant et articulations vertébrales postérieures en arrière

B/ Techniques Lombaires, lombosacrées et lombo-pelviennes.

I/Manipulations thoraco-lombaires

1ère technique patient positionné en bout de table à cheval (rachis T/L+++):

Recrutement du paramètre sagittal symétrique: segment caudal en extension, segment céphalique en flexion, puis recrutement du paramètre asymétrique frontal par redressement de l'opérateur ce qui entraîne une inflexion latérale qui sera poussée à fond et suivie d'une rotation de sens inverse assistée par le bord cubital de la main caudale de l'opérateur sur le joint du dessus.

2ème technique en arbalète en décubitus latéral: manoeuvre indirecte ou médiate diffuse, dysfonction à traiter en l'air; l'opérateur se positionne directement face à la zone à manipuler, les points d'appui céphalique dans l'aisselle et caudal sur le bassin; pulsion par exagération des points d'appui.

3ème technique semi indirecte ou semi médiate en dérotation (par extension de la manoeuvre de décontre-nutation de De Winter)

NB: Dérotation signifie correction de la dysfonction du paramètre de moindre amplitude en Rotation.

Positionnement du patient en décubitus latéral, côté en dysfonction sur la table.

- recrutement céphalique par tirage oblique du bras qui entraine un effacement de l'épaule

- recrutement caudal par enroulement du bassin à 60° puis étau abdomino-tabulaire qui verrouille le contrôle caudal (l'abdomen de l'opérateur posé sur le bassin, bloque le niveau caudal) placement de la main manipulatrice  dessous /dessous (sur le joint inférieur / et  vers la table).

- vérification de la mobilité résiduelle au niveau du joint à manipuler par mobilisation du contrôle céphalique

- verrouillage de la chaine vertébrale par épuisement du segment céphalique en repoussant l'aisselle vers le bas

- mise en tension du joint à manipuler, les segments céphalique et caudal étant verrouillés

- pulsion avec petit mouvement de décoaptation en inflexion qui facilite, opérateur regardant vers l'arrière et les 2 mains accompagnant cette inflexion relative.

Technique sur les côtes flottantes

- en antépulsion (GETM): sujet en décubitus latéral, côté dysfonction en l'air:

positionner le bassin presqu'à plat sur la table pour pousser vers l'avant et vers le bas la côte en dysfonction

- sujet positionné à cheval (Maigne) , pousser la côte vers le haut ou vers le bas

II/Manoeuvres lombosacrées de Robert Maigne (positionnement en flexion et en extension).

 Elles obéissent à la règle de la non douleur et du mouvement contraire du schéma en étoile.

Positionnement du patient en décubitus latéral sur la table du côté du DIM, genou fléchi dans le creux poplité, positionnement caudal fonction du schéma en étoile: en flexion

 (le pied sort de la table) ou en extension (pied au milieu de la table avec rachis lombaire bien en lordose); effacement de l'épaule; puis contrôle céphalique par le talon de la main sur l'épaule, ou le coude dans l'aisselle et contrôle caudal par l'avant bras de l'opérateur oblique vers le bas (manoeuvre en flexion) ou perpendiculaire au bassin (manoeuvre en extension).

Recherche du niveau L4/L5 ou L5/S1 en jouant sur la flexion du genou.

Mise en tension par verrouillage des contrôles céphalique et caudal de part et d'autre du joint à manipuler.

Pulsion par la main ou le coude caudal posé sur l'ilion.

Direction de la pulsion perpendiculaire au sol dans la manoeuvre en extension et oblique vers le bas dans la manoeuvre en flexion.

Technique en flexion et technique en extension

Positionnement en flexion de Maigne

 Positionnement en extension de Maigne

III- Techniques lombo-pelviennes de De Winter (GETM).
Les techniques lombo-pelviennes sont censées agir sur l'articulation sacro-iliaque qui est une di-arthrodie et donc avec une certaine mobilité, affirmée depuis Ambroisé Paré et puis Zaglas (1851) et Duncan (1854) qui ont parfaitement décrits les mouvements de nutation  et de contre-nutation. Mais à partir de 50 ans, cette articulation est le siège de remaniements anatomiques dégénératifs dans une proportion de 87 %, surtout d'une manière très prononcée dans le sexe masculin, se traduisant par une rigidité sacro-iliaque, mais comme bio-mécaniquement le système lombo-pelvien est un SAMA (système articulaire mécaniquement asservi), les  techniques lombo-pelviennes vont alors agir sur les 2 derniers étages lombaire L4/L5 et L5/S1.
1/ Manoeuvre en Dénutation: 

Une Nutation du bassin a été mise en évidence par l'examen clinique que l'on va traiter; l'hémisacrum est en antérieur et l'ilion qui est en retard est en postérieur (côté en dysfonction en l'air ) et va être repoussé vers l'avant et vers le bas, car on ne peut agir que sur lui.

              Nutation gauche du bassin (pouces sur fossettes sacrées de Michaléis)

Technique:

- sujet en décubitus latéral, côté dysfonction en l'air

- effacement de l'épaule en haut

- en bas, enrouler le bassin à 45° (par l' intermédiaire du creux poplité de la jambe supérieure, plutôt que par l'intermédiaire de la flexion de hanche )

- contrôle du bassin enroulé, par le bassin de l'opérateur et par le coude caudal ou la main caudale sur l'ilion (double verrouillage) positionnés dans la bissectrice de l'angle dièdre tout en se dégageant par pivot de l'opérateur sans lâcher le double contrôle caudal.

- mise en tension , pulsion

2/Manoeuvre en décontre-nutation. 

décontre-nutation= repousser la crête sacrée de l'hémisacrum bloqué en sacrum postérieur vers l'avant et vers le bas ( procédure identique à la manoeuvre thoraco-lombaire, côté de la dysfonction en l'air );  contrôle caudal par étau abdomino-tabulaire et focalisation par torque du pisciforme de la main caudale placée en dessous de la crête sacrée.