Fracture de l'apophyse unciforme de l'os crochu.

L’os crochu (Hamatum) est l'os le plus interne de la 2ème rangée du carpe.

Il a la forme d’un prisme triangulaire et sa face antérieure présente une apophyse en forme de crochet: l’apophyse unciforme souvent lésée en traumatologie sportive par micro-traumatismes répétés dans les sports de raquette. 

Du fait de la conformation anatomique de l'os crochu, c'est l'apophyse unciforme (Hamalus) dans la nouvelle nomenclature anatomique qui est la plus exposée aux lésions (bien visible au Scanner).

Sa vascularisation est indépendante de la portion corporéale de l'os crochu et elle est soumise à la traction permanente des muscles hypothénariens, et donc à l'instabilité potentielle qui en résulte avec menace de non consolidation en cas de fracture.

Mécanisme lésionnel (ML) de la fracture de l'apophyse unciforme de l'os crochu (fauoc): soit par choc indirect après chute sur le bord cubital la main; 

soit par impactions répétitives entre le manche de la raquette de Tennis ou de Squach sur la main dominante au service et au coup droit,

                             

 ou par le club de Golf insuffisamment tenu sur la main non dominante à la fin d'un swing ou d'une frappe manquée ou d'une frappe au sol et le bord interne du poignet.

Base ball et Hockey au moment du swing et sur la main non dominante sont également concernés

- possibilité aussi de fracture de fatigue.

Clinique 

1- Début typique: la symptomatologie peut s'exprimer brutalement lors d'une impaction, avec douleur  vive du bord interne, la gène fonctionnelle imposant l'arrêt.

L'examen met en évidence un œdème ou une ecchymose du bord cubital palmaire de la main.

2- Début atypique: très souvent, la symptomatologie est progressive de type entorse bénigne du bord interne et de la face antérieure palmaire du poignet; le contexte sportif peut faire évoquer une fracture de fatigue. Si le sportif ne consulte pas et quelque soit le mode aigue, subaigue ou chronique, les douleurs du bord interne persistent et empêchent la reprise sportive ou la gênent avec perte d'efficacité du geste en particulier de la force de frappe.

L'examen clinique repose sur 4 signes :

1 - douleur à la palpation exquise de l'apophyse unciforme que l'on retrouve à environ 1,5 à 2 cm en aval d'une ligne oblique vers le bas et le dehors entre le pisciforme et la tête du 2ème métacarpien.

 

Repère palpatoire de l’apophyse unciforme de l'os crochu: une ligne oblique tendue entre pyramidal et la tête du 2e métacarpien.

2 - douleur provoquée lors de l'inclinaison cubitale du poignet, associée à une flexion palmaire
                                             

                                     Douleur du bord cubital en adduction et flexion palmaire.

3 - douleur provoquée lors des contractions isométriques contre résistance du court fléchisseur et de l'Opposant du V.

4 - quelques fois signes neurologiques déficitaires compte tenu de la proximité de la branche motrice terminale du cubital. 

Le diagnostic de certitude est radiologique

1- radiographies standards + clichés obliques en semi-pronation ou semi-supination, incidences du canal carpien+++ mais de réalisation douloureuse car il faut positionner poignet et main en extension maximale (position de la prière).

En cas de fractures de fatigue, la radiographie peut être négative, sauf si le diagnostic est tardif dans ce cas la scintigraphie va mettre en évidence montrant une zone d'hyperfixation sur le bord interne. Le scanner  visualise les 2 mains et reste l'examen le plus performant pour affirmer le diagnostic et l'importance du déplacement qui va conditionner la thérapeutique.

                                       

Evolution

La FAUOC est à fort potentiel de pseudarthrose favorisée surtout par le retard diagnostique et le déplacement. Seules les fractures non déplacées peuvent consolider. 

Cette pseudarthrose expose à 3 complications :

1 - la persistance de douleurs invalidantes incompatibles avec la pratique sportive.

2 - le risque tendineux compte tenu de la proximité des fléchisseurs du IVème et du Vème doigt qui peuvent s'abîmer sur le fragment proximal et évoluer jusqu'à la rupture.

3 - les complications neurologiques de la branche motrice du nerf cubital.

TRAITEMENT

1- Orthopédique par immobilisation plâtrée pour les fractures récentes, non déplacées, du sportif amateur.

 Il repose sur une résine anti-brachiale qui laisse libre les 1ère, 2ème et 3ème colonnes digitales et immobilise en flexion la métacarpo-phalangienne et l'inter-phalangienne proximale des 4ème et 5ème colonnes digitales. 

Cette contention est maintenue 6 à 8 semaines et le sport est repris à 12 semaines.

2- Chirurgical d' exérèse du fragment distal.

 Les indications de ce traitement chirurgical ont tendance à s'élargir, compte tenu de sa simplicité et de son évolution quasi constamment favorable:

- fractures récentes déplacées 

- fractures récentes du sportif de haut niveau

- pseudarthroses douloureuses 

- complications tendineuses et neurologiques.

 Cette chirurgie est effectuée en loco-régionale et permet une reprise sportive dans un délai de 6 à 8 semaines.