Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

mardi 5 septembre 2017

blessures et performance sportive

Si être performant c'est avoir à la fois de l'audace, de la persévérance et de l'intelligence, sur le plan physiologique, la performance physique est  l'aptitude d'un individu à transformer de l'énergie à partir des filières aérobie et anaérobies, grâce au système neuro musculaire: force et technique et à l'intervention de facteurs psychologiques: motivation et intelligence tactique (P.O. Astrand), dans la performance sportive d'autres facteurs vont intervenir et en particulier les facteurs environnementaux relevant de l'intelligence collective et les blessures qui collent aux sportifs de haut niveau comme le sparadrap aux doigts du capitaine Haddock, et tout spécialement les blessures de surcharge qui sont constamment associées à des dysfonctions de la colonne vertébrale.
Alors que le schéma de P.O.Astrand:

PERFORMANCE PHYSIQUE =
DEPENSE ENERGETIQUE
- Processus aérobies (endurance)
- Processus anaérobies (vitesse)
ACTIVITE NEUROMUSCULAIRE
- Force
- Technique
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
- Motivation
- Intelligence tactique


l'un des meilleurs spécialistes de la physiologie de l'exercice musculaire, malgré le temps qui passe, garde toujours sa pertinence, il n'est pas suffisant dans la performance sportive, et doit être complété par les facteurs environnementaux qui relèvent de l'intelligence collective et d'un autre élément tout aussi important, la blessure.
A propos de l'intelligence collective: 
Cette intelligence collective désigne les capacités cognitives d'une équipe de sport (athlètes, éducateurs et environnement managérial) résultant des interactions entre ses membres. Chaque membre de l'équipe possédant une perception partielle de l'environnement global ne peut avoir conscience individuellement de la totalité des éléments qui portent vers l'excellence. Sous certaines conditions favorisantes, la synergie créée entre les différents membres, va faire émerger des facultés de création et d'apprentissage supérieures à celles d'individus isolés, aussi doués soient ils. Cette intelligence collective doit être une évidence pour tous et la responsabilité de l'équipe dirigeante et des managers sportifs est de créer l'espace pour favoriser sa mise en place et son bon fonctionnement.

PERFORMANCE SPORTIVE =
PERFORMANCE PHYSIQUE (schéma d'Astrand)
+ FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX 
relevant de l'intelligence collective
+ ABSENCE DE BLESSURES

La stabilisation des blessures
Il est quasiment impossible de ne pas se blesser pour tout sportif de Haut niveau, la problématique étant pour les staffs médicaux de stabiliser les lésions et de les rendre compatibles avec la poursuite de l'entraînement et de la compétition afin de permettre à un athlète d'exprimer toutes ses qualités physiologiques, techniques et tactiques et de ne pas dilapider les fruits de sa préparation athlétique en hypothéquant des mois et même parfois des années de pratique sportive de haut niveau en cas de récidives.

Gilles Dupray et Alexandra Tavernier


A ce propos, grâce au manager général des lancers de la FF d'Athlétisme: Gilles Dupray, qui détient avec plus de 80 mètres, le record de France du lancer de marteau et actuel coach d'Alexandra Tavernier, la lanceuse de marteau, 3ème et médaillée de bronze aux mondiaux d'athlétisme de Pékin il y a 2 ans, j'ai eu très récemment (fin juillet 2017 et début août), le grand bonheur d'encadrer médicalement les lanceurs de l'équipe de France qualifiés pour les mondiaux de Londres et par tant d'approcher notre lanceuse de disque et doyenne de l'équipe de France d'Athlétisme, Mélina Robert Michon. Le plus frappant chez cette grande championne, qui a fini 3ème et médaille de bronze, c'est non seulement son exceptionnelle longévité sportive (elle a 38 ans), ses qualités athlétiques, techniques et mentales, le fait qu'elle soit soit parfaitement bien dans ses baskets dans la vie de tous les jours, qu'elle soit depuis des lustres entraînée par le même coach Serge Debie, qu'elle ait une hygiène de vie (alimentation, sommeil, etc) exemplaire, c'est que Mélina, depuis de très nombreuses années n'est jamais blessée ou simplement à la marge, parce que son entraînement physique est fait de telle manière qu'elle ne se blesse pas et que sa colonne vertébrale, avec laquelle elle a été jadis en délicatesse, soit toujours ménagée lors des séances d'entraînement. 

 Serge Debie , Mélina Robert Michon, Loïc Fournet

Lanceurs de l'équipe de France d'Athlétisme qualifiés aux mondiaux de Londres d'août 2017: 1- Jessica Cérival (poids), 2- Alexandra Tavernier (marteau), 3- Mélina Robert Michon (disque), 4- Quentin Bigot (marteau), 5- Lolasson Djouhan (disque)

Blessures et sports
La presque totalité des blessures musculaires et tendino-périostées en Athlétisme sont des technopathies ou sont liées à un dysentraînement (excés de travail de force) que Jean Genety et Elisabeth Brunet-Guedj, éminents médecins de médecine et traumatologie du sport Lyonnais avaient déjà pointé du doigt dans les années 75, dans leur ouvrage "Traumatologie du sport en pratique médicale courante", édité à 4 reprises jusqu'à la fin des années 90. Mes confrères Lyonnais, en parlant du geste technique, écrivaient qu'il obéissait à des normes précises relevant de la mécanique du mouvement et de la physiologie articulaire, le non respect de ses normes aboutissant à des accidents traumatiques ou micro-traumatiques, d'autant plus sérieux que les charges d'entraînement sont importantes. Ils citaient nommément les lanceurs de javelot et leurs problèmes récurrents d'épaule et de coude, les halthérophiles et autres pratiquants de musculation lourde et leurs problèmes articulaires et de rachis cervical et lombaire.
Tout aussi clairement dans ses ouvrages en rapport avec les dysfonctions vertébrales et leurs traitements par manipulations rachidiennes, Robert Maigne à partir des années 60, en se basant sur les travaux anatomiques sur la branche postérieure des nerfs rachidiens du Pr Toulousain Guy Lazorthes, a décrit un syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique métamérique (SCTPM) d'origine vertébrale, correspondant à un ensemble de troubles trophiques cutanés, tendino-périostés et musculaires, par irritation de la branche antérieure du nerf rachidien. Et prenant pour exemple la projection douloureuse tendino-périostée d'une dysfonction vertébrale cervicale au niveau des épicondyles du coude, Robert Maigne évoque son évolution possible vers une tendinopathie vraie (avec triade symptomatique clinique: douleurs à l'étirement, à la contraction résistée et à la palpation), lorsque le coude est hypersollicité, comme il peut l'être dans la pratique de certaines activités sportives (tennis, golf, lancers) ou professionnelles. Rappelons pour les profanes que le Pr Maigne a passé 30 ans de sa vie à étudier les manipulations vertébrales et à codifier leurs applications et leurs limites.
Très clairement dans l'article "Docteur Müller, plus fort que la douleur des sprinters", 
de son blog: "plus vite, plus haut, plus fort", PJ Vazel entraîneur d'Athlétisme, nous décrit les secrets du médecin du Bayern de Munich et notamment la relation qu'il fait à 90% entre blessures musculaires et colonne vertébrale: " Alors que Bolt fait état d’une légère contracture (slight strain) de grade 1 d’après le diagnostic effectué sur son lieu d’entrainement, ce n’est pas exactement la terminologie utilisée par Müller-Wohlfahrt. Pas question non plus d’élongation, de claquage ou de déchirure ou celle basée sur l'imagerie de Rodineau et Durey en 5 stades histologiques. Le médecin allemand ne comptabilise que deux types de lésion : les contractures, caractérisées par une détérioration neuro-musculaire qui altère la fonction, mais laisse l’anatomie intacte et les ruptures de fibres qui altèrent l'anatomie. Et prenant l'exemple du football, sport qu'il connaît jusqu'au bout des ongles, le Dr Müller avance que les contractures arrivent en général en première mi-temps ou dès les premières minutes, tandis que les ruptures interviennent en fin de match (rôle de la fatigue). Le médecin allemand ajoute qu'il a observé empiriquement que la colonne vertébrale est impliquée dans 90 % des cas des problèmes musculaire, et on voit bien que la scoliose de l’homme le plus rapide du monde a fait l’objet de toutes ses attentions et comme il n’est pas possible de changer la forme de sa colonne, Bolt doit vivre et s’entrainer avec. Depuis deux olympiades, il s’astreint donc à des exercices spécifiques trois fois par semaine, il est suivi en permanence par un masseur et doit se rendre en moyenne trois fais par an à la clinique.
Force est de constater que ce qui fait l'originalité du médecin allemand, ce n'est pas son classement en 2 types de lésion, mais plutôt la relation qu'il fait avec la colonne vertébrale, relation déjà faîte en son temps par le Dr Robert Maigne et son SCTPM, que j'ai pu constater tout au long de mes 45 années de pratique médicale. En prenant toujours pour exemple Usain Bolt, il est facile de comprendre alors que compte tenu de sa scoliose, des dysfonctions vertébrales étagées et de la forte contracture des paravertébraux qui en résultent et les ischio-jambiers étant comme les autres structures du système squelettique, une structure innervée, la relation entre blessure musculaire et colonne vertébrale est une évidence qui semble pourtant échapper à une majorité de mes confrères.
Penchons nous maintenant sur la façon qu'a le DR M.W. de réduire l’hypertonicité musculaire causée par les mauvais alignements du squelette, d'améliorer les amplitudes articulaires réduites et les rigidités causées par la fatigue et le stress émotionnel: vous souffrez des ischios ? Pas de repos, le docteur vous met au boulot. Il passe une éponge glacée, masse, étire, puis vous allonge sur le ventre. Les yeux fermés pour mieux palper l’épiderme du dos, il plante d’une main ferme et sûre six, sept, huit seringues, longues comme des couteaux de cuisine, de part et d’autre de la colonne. Les produits injectés, Meaverin, Actovegin et Traumeel (anesthésiants, acides aminés et anti-inflammatoires), sont censés bloquer les fonctions nerveuses et améliorer le métabolisme. La pharmacopée munichoise est en principe homéopathique, naturelle et non synthétique. Et dès le premier jour, il faut s’entrainer. Jogging ou vélo, la course faisant partie des modalités du traitement pour stimuler l’organisme. Le lendemain et le surlendemain, deux entrainements d’endurance de 20 min et de nouvelles infiltrations, dans un protocole qui inclut kinésithérapie, électrothérapie et thermothérapie. Au 4ème jour l’entrainement peut reprendre là où l’athlète l’avait laissé. En cas de rupture de fibres, le délai est de dix à quatorze jours minimum si le patient est immédiatement pris en charge, sinon chaque minute perdue dans les dix premières minutes suivant la blessure peut-être un jour de perdu".

Dr Müller-Wohlfahrt, médecin du Bayern de Munich et de la sélection de football allemande

Tout aussi clairement dans un article de 1996 sur "l’entraînement des ischio-jambiers du sprinter au-delà du renforcement musculaire", Frédéric Aubert de l'UFR Staps Paris V attire l'attention sur la relation entre blessures musculaires des IJ et colonne vertébrale : " il faut porter la réflexion sur les déviations et agressions de la région sacro-lombaire susceptibles de provoquer des spasmes et contractures des ischio-jambiers, en “résonnance” depuis les racines nerveuses du nerf sciatique pincées ou irritées". L'auteur préconise en sus de bannir les efforts anaérobies lactiques précédant (la veille ou dans la séance) un travail de vitesse, d'être vigilant à propos du travail pliométrique des ischio-jambiers en cas de problème lombaire bas. Enfin, pour essayer d'en finir avec les blessures chroniques récurrentes des IJ chez les sprinters, l'auteur propose un programme spécifique ergonomique de prévention en 3 phases: hivernale 1 et 2 et en pré-compétition, qui a fait considérablement chuter le taux de blessures des IJ et permis une participation plus dense des sprinters aux compétitions et l’amélioration de leurs records personnels. Prévention dont il a fait bénéficier avec bonheur les rugbymen du Stade Français-CASG, qui l'a conforté dans cette approche ergonomique du traitement des ischio-jambiers pour la vitesse. 

Blessures et technique
Le défaut technique et ou la difficulté à réaliser correctement le geste technique juste compte tenu de sa complexité et je pense immédiatement aux différents lancers, aux haies hautes, au saut à la perche, etc, l'athlète le traîne souvent depuis ses débuts en compétition et les différents coachs qui se succédent tout le long de sa carrière d athlète ne parviennent pas à le corriger ou du moins pas suffisamment. Ce défaut technique ou cette difficulté à réaliser la bonne gestuelle juste est une entrave au geste technique juste et parfaitement adapté à l'athlète et économe en terme d'énergie dépensée, vont entraîner un déséquilibre dans la chaine locomotrice et faire céder un ou plusieurs de ses maillons.




Blessures et dysentraînement (excés du travail en force) 
Le dysentraînement, le plus souvent quantitatif des volumes et charges d'entraînement aboutit à fabriquer des muscles trop forts pour les tendons, des cartilages articulaires qui ne peuvent supporter les charges de travail imposées et une colonne vertébrale qui ne peut physiologiquement pas faire face aux contraintes qui lui sont imposées, la résistance mécanique des disques intervertébraux aux charges axiales et de torsion ayant des limites, qui une fois franchies, entraînent des dégâts irréversibles sur le disque et les autres structures vertébrales, ligamentaires et articulaires avec retentissement sur les racines nerveuses. 


Physiopathologie des blessures musculaires et tension-périostées
Toutes les structures de la chaine locomotrice hypersollicitées à l'entraînement: os (périoste), muscles, tendons, ligaments, articulations sont innervées à partir des racines nerveuses dont l'origine se situe dans la colonne vertébrale et vont présenter des signes de souffrance dans un premier temps,  puis vont évoluer pour leur propre compte sous la forme de tendinopathies, de myogélose (point de départ d'un accident musculaire) ou de périostites. Le Pr Robert Maigne, chef du service MPR de l'Hôtel Dieu de Paris dont je fus l'élève à la fin des années 70, en se basant sur les travaux anatomiques du Pr Toulousain Lazorthes, a dénommé ces signes de souffrance: "syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique métamérique", ces signes se développant dans le territoire cutané, périosté, tendineux et musculaire d'une même racine nerveuse, en l'occurence celle en rapport avec la dysfonction. Ils correspondent à un ensemble de modifications palpables de la texture et de la sensibilité des tissus cutanés (cellulalgie), musculaires (cordons myalgiques) et téno-périostés. 
Ce lien entre colonne vertébrale et structures périphériques, j'ai pu le vérifier tout au long de ma carrière de médecin: derrière tout accident téno-périosto-musculaire par hypersollicitation, il y a toujours un problème de dysfonction vertébrale au niveau d'un étage rachidien d'ou s'échappe la racine nerveuse en rapport avec les différentes structures lésées.  Hélas ce lien, malgré le temps qui passe, n'est pas toujours bien pris en compte par beaucoup de confrères qui ne traitent que les signes de souffrance tendino-périostés et musculaires, en oubliant de traiter la dysfonction vertébrale, ignorée parce qu'invisible à l'imagerie, même la plus sophistiquée, comme peuvent l'être, l'échographie avec des échographes et des échographistes de plus en plus performants, le scanner ou l'IRM. Imagerie devenue de nos jours décisionnaire dans la prise en charge des problèmes ostéo-articulaires, au détriment de l'examen clinique. 

colonne lombaire avec disque intervertébral en coupe et les racines nerveuses qui se détachent de la moelle épinière

Vertèbre lombaire en coupe:
1. Canal rachidien
2. Articulation interapophysaire
3. Racine antérieure
4. Racine postérieure
5. Nerf rachidien
6. Branche antérieure
7. Branche postérieure se divisant en : 
a. Rameau interne b. Rameau externe

AU FINAL: 
Une performance de haut niveau est la conjonction de qualités psychologiques exceptionnelles, d'un fort potentiel génétique couplé à un entraînement optimal des différentes qualités physiques (endurance, vitesse, force, détente, souplesse, adresse, coordination), d'une technique individuelle la plus atraumatique possible, de la stabilisation des blessures et d'un environnement sportif éminemment favorable qui relève de l'intelligence collective (installations sportives, cadres dirigeants, éducateurs, médecins, kinés et podologues du sport), chaque membre ne possédant qu'une perception partielle de l'environnement global, ne peut avoir conscience individuellement de la totalité des éléments qui portent vers l'excellence et doit impérativement fonctionner en synergie. Si un seul des différents facteurs que nous venons d'évoquer vient à manquer, être performant à très haut niveau sera non seulement très difficile à atteindre et encore plus difficile de s'y maintenir.
Après lecture attentive de cet article, vous devez compléter votre information par la lecture non moins attentive de l'article "bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme".

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