Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive utile (et non de la force maximale brute), qui sont les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, ex médecin Athlé 66, comité départemental 66, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme, médecin Etoile Oignies Athlétisme.

vendredi 2 juin 2023

La Méralgie paresthésique

 


Quatre fois sur cinq une méralgie paresthésique correspond à un syndrome canalaire par compression du nerf fémoro-cutané, nerf sensitif pur de la partie latérale de la cuisse, compression le plus souvent  dans le canal ostéo-fibreux situé en dessous de l'arcade crurale (ligament inguinal) et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS)Le nerf fémoro-cutané peut être aussi comprimé à d'autres niveaux au cours de son trajet pelvien (abdominal bas). Sur le plan thérapeutique, comme nous l'ont appris nos maîtres et le font de nombreux confrères, l'infiltration par de la xylocaïne en l'absence de toute allergie à ce type de produit, fait disparaître quasi instantanément les signes cliniques. Si le test à la xylocaïne est positif, cela souligne l'origine canalaire de la compression et ce test préalable doit être immédiatement suivi d'une injection d'un dérivé cortisoné : Diprostène ou équivalents = corticoïdes retard, Hydrocortancyl 125mg (effet moins long que les dérivés retards) dans ce même canal ostéofibreux et constitue le traitement de choix d'une méralgie d'origine canalaire. A souligner d'emblée qu'à ce syndrome canalaire peut être associé une névralgie d'origine lombaire haute qu'il faut traiter conjointement et quand c'est possible par un traitement manuel par manipulations vertébrales électives de la zone rachidienne lombaire haute.


I- FORME CANALAIRE
Anatomiquement
Le nerf fémoro-cutané naît des branches dorsales des deuxième et troisième nerfs lombaires, passe derrière le psoas, qu'il quitte vers le milieu de son bord latéral pour traverser obliquement et en avant l'iliaque et se diriger vers l'EIAS (épine iliaque antéro-supérieure). Il passe ensuite sous l'arcade crurale dans un tunnel ostéo-fibreux et se dirige vers le couturier où il se divise en une branche antérieure superficielle  et une branche postérieure.


C'est quand il passe  sous l'arcade crurale pour quitter le bassin et pénétrer dans la cuisse qu'il est le plus souvent comprimé, il chemine dans un canal ostéo-fibreux  limité en dehors par l'épine iliaque antéro-supérieure ou il est posé comme "un chevalet" et en dedans par le psoas.
La symptomatologie est dominée par
- des paresthésies douloureuses antéro-latérales de cuisse, qui d'intermittentes au départ, peuvent devenir permanentes et même nocturnes et peuvent en imposer pour une pathologie rhumatologique évolutive.
- une hypoesthésie en raquette latérale de cuisse.
- un signe de Tinel à la percussion de l'EIAS.


Le diagnostic de certitude viendrait de l'électromyogramme qui montrerait un ralentissement de la vitesse de conduction du nerf fémoro-cutané à l'E.LA.S. avec une diminution de l'amplitude du potentiel recueilli et une augmentation de la latence sensitive, mais à nos yeux il n'est 
pas indispensable et c'est une perte de temps surtout si l'on obtient un soulagement immédiat par le test anesthésique à la xylocaïne dans le canal ostéo-fibreux,  un peu en dedans de l'EIAS et à 2 cm en dessous de l'arcade crurale, que l'on fait suivre pour obtenir un soulagement durable par une infiltration de corticoïde retard ((diprostène ou hydrocortancyl 125 mg), infiltration que l'on peut répéter jusqu'à  3 fois, dans les cas rebelles. 

La symptomatologie peut résister aux infiltrations, par exemple chez des patients en surpoids qui doivent également s'astreindre à perdre du poids.
En cas d'échec des infiltrations, une neurolyse avec section des fascia est nécessaire.
 

II- FORME RACHIDIENNE
L'autre étiologie de la méralgie paresthésique est représenté par le syndrome de la charnière thoraco-lombaire de Maigne qui dans notre expérience co-existe avec le syndrome canalaire et peut expliquer certaines résistances (voir dans le sommaire du blog, au chapitre 12 sur la colonne vertébrale, l'article spécifique consacré à ce syndrome qu'il est conseillé de lire+++) :
-  antécédents de lombalgies chroniques
-  raideur douloureuse du rachis lombaire sagittale à la distance doigt-sol et au test de Schober et frontale du côté douloureux.
-  signes vertébraux de DIM thoraco-lombaire de Maigne du côté douloureux
-  discopathies lombaires étagées sur les radiographies 
-  la biologie est négative.
L'ensemble de ses signes rachidiens font évoquer un syndrome de la charnière thoraco-lombaire  ( les 2 pathologies de charnière et canalaire  seront traitées de concert+++)
La part rachidienne se traite préférentiellement par manipulations vertébrales  L1-L2 et L2-L3 et en cas d'échec de ces dernières par infiltrations du massif des articulaires postérieures L1-L2 et L2-L3


III- FORME INFECTIEUSE
La maladie de Lyme (borréliose) dans sa forme de méningo-radiculo-névrite, qui peut toucher aussi concomitamment le nerf crural: rechercher des antécédents de piqûre de tiques,



suivie d'un placard érythémateux.


La ponction lombaire (PL) mettra en évidence une hyper-albuminorachie et un taux élevé de lymphocytes; une à deux infiltrations sous-arachnoïdiennes de corticoïdes feront entièrement disparaître la symptomatologie.

IV- FORME APRES PRELEVEMENT D'UN GREFFON OSSEUX ILIAQUE
Dans le traitement chirurgical d'une pseudarthrose.

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