Les cervicalgies

Les cervicalgies sont des douleurs des régions du cou et de la nuque d'origines diverses, désagréables au quotidien et invalidantes par certaines de leurs complications (céphalées, syndrome de Barré et Liéou, névralgies cervico-brachiales, myélopathie cervicarthrosique).

 DEMEMBREMENT DES CERVICALGIES

                                                        

A- Les cervicalgies symptomatiques:

Elles peuvent être d'origine tumorales, infectieuses, inflammatoires, traumatiques avec lésions osseuses. Ces cervicales symptomatiques sont à traquer absolument par réévaluation clinique au moindre signe d'évolution défavorable de la cervicalgie. Elles sont impérativement à débusquer avec l'aide des examens complémentaires sans s'attarder sur les signes de cervicarthrose radiologique qui n'expliquent que rarement les troubles; elles sont une contre indication absolue des manipulations.

B- Les cervicalgies de l'arthrose cervicale :

L'arthrose cervicale correspond à l'atteinte mécanique dégénérative de la colonne cervicale; elle est quasi constante après l'âge de 40 ans et siège sur la portion la plus mobile du rachis cervical: les étages C4-C5, C5-C6 et C6-C7; au niveau des disques c'est la discarthrose; sur les uncus c'est l'uncarthrose; elle peut retentir sur les éléments de voisinage du canal transversaire: artère et veine vertébrales avec troubles vasculaires et sur le système nerveux sympathique cervical avec symptomatologie de type Barré et Liéou (décrit avec les formes cliniques). Malgré sa grande fréquence elle doit rester un diagnostic d'élimination qui peut masquer une autre pathologie.

Formes cliniques 

a- Les cervicalgies aigües avec le fameux torticolis dont la forme traînante peut masquer une tumeur de la fosse postérieure ou une malformation cranio-rachidienne

b- Les cervicalgies chroniques dont le tableau douloureux est en règle modéré et s'accompagne d'une limitation fonctionnelle en rotation homolatérale et de contractures musculaires; l'évolution se fait par poussées de cervicalgies douloureuses aigues sur un fond chronique.

c- Les céphalées (maux de tête) d'origine rachidienne cervicale haute de Robert Maigne
Ces céphalées ont pour origine les 3 premières racines nerveuses cervicales dont les branches postérieures innervent le vertex (C3 est interne, C2 est médian, C1 est externe). En cas d'irritation des branches antérieures la palpation retrouve classiquement:
- des signes d’examen rachidien: empâtement douloureux du massif articulaire postérieur, habituellement C2-C3.
- des signes crânio-faciaux: palper rouler douloureux avec pli cutané épaissi, notamment au niveau du sourcil, de la tempe, de l’angle maxillaire inférieur, signe du shampoing à l’occiput et plus spécifiquement une zone cellulalgique pour C3 sur sourcil et joue; pour C2 sur la tempe; pour C1 en temporal sus et rétro auriculaire. Les douleurs localisées le plus souvent au-dessus des yeux et à l’arrière de la tête sont possiblement accompagnées de nausées.

       

Les céphalées d’origine cervicale sont très fréquentes et les patients ont de plus en plus recours aux thérapeutiques manuelles, excepté s'il existe des contre-indications des manipulations. 

A retenir:

Lorsqu’aucune affection organique n’est démontrée, susceptible de prendre le pas sur l’étiologie rachidienne fonctionnelle et si le bilan radiographique l’y autorise, un traitement manuel est indiqué, qui devrait faire disparaître les signes fonctionnels et les signes d’examen physique. 

d- Le syndrome de Barré et Liéou

Le syndrome de Barré et Liéou est un ensemble de manifestations neuro-sensorielles de type ophtalmologique, audio-vestibulaire, pharyngé touchant préférentiellement le sexe féminin et après 50 ans qui accompagnent les céphalées cervicales, liés à l'irritation du système nerveux sympathique cervical supérieur avec entre autres des vertiges. Ces symptômes apparaissent rarement tous ensemble. Leur combinaison de même que leur intensité varient selon chaque individu et peuvent inclure des:

- Troubles vestibulaires: vertiges+++, étourdissements, particulièrement lors de mouvements rapides du cou, et sensation de perte d’équilibre.

- Troubles de l'audition: sensation d’entendre moins bien et bourdonnements ou sifflements dans les oreilles (acouphènes). 

- Troubles visuels: fatigue visuelle, sensation d’avoir de la poussière dans les yeux ou de voir des petits points dansants. 

- Troubles pharyngés: sensation d’avoir quelque chose dans la gorge, difficulté à avaler 

- Troubles des sécrétions: avoir des chaleurs, transpiration abondante, sécrétion nasale et lacrymale. 

- Troubles cérébraux: difficulté à se concentrer, perte de mémoire, anxiété. 

 Schéma du système nerveux sympathique cervical (Netter)

Le système nerveux sympathique cervical supérieur (ganglion cervical supérieur) et proche du rachis cervical supérieur est situé dans la partie latérale du cou; il innerve les organes sensoriels (appareil audio-vestibulaire, yeux, pharynx, larynx, glandes salivaires, appareil lacrymal et nasal, etc.) de la face et va se trouver contraint par les contractures cervicales hautes à l'origine du syndrome de Barré et Liéou.

e - La névralgie cervico-brachiale (NCB)

Une NCB est une mono-radiculalgie à irradiation brachiale et trajet spécifique sur les métamères C5, C6, C7, C8, T1 associant troubles sensitif, moteur et réflexe.

Intrication avec:

- la pathologie abarticulaire de l'épaule (C5); du coude (épicondylalgie C6 et épitrochléalgie C8); du poignet et pseudo syndrome du canal carpien ou de Guyon (C6, C7 , C8).

- la pathologie de l' apex pulmonaire et du ganglion stellaire pour C8 et T1 (syndrome de Pancoast- Tobias et lyse 1ère côte).

Causes : hernie discale vraie molle, ou dure unco-discarthrosique, facilement curable médicalement car répond très bien à la cortisone avec seulement 1 NCB opérée pour 500 névralgies Sciatiques.

C- Complications de la cervicarthrose:

a/ Complications bénignes:

La cervicarthrose est:

- souvent muette: impression de grain de sable; raideur progressive.

- parfois symptomatique avec cervicalgie aigue ou chronique, NCB.

- formes intriquées du syndrome de Barré et Liéou: manifestations neuro-sensorielles précédemment décrites de type ophtalmologique, audiovestibulaire, pharyngés touchant préférentiellement le sexe féminin et après 50 ans, associées a des céphalées.

Complication sévère: la myélopathie cervicarthrosique : 

Elle correspond a une compression lente de la moelle sur un ou plusieurs étages cervicaux par la dégénérescence unco-disco-ostéophytique; touche le sujet âgé avec un mode de début insidieux, parfois progressif, parfois brutal et iatrogène après manipulation cervicale intempestive ou secondaire à traumatisme en hyper-extension.

 Sur le plan clinique il y a association: syndrome lésionnel avec mono ou pluri radiculalgie cervico brachiale suivant le niveau de l'atteinte + syndrome sous lésionnel : syndrome irritatif pyramidal + trouble sensitifs discrets : fourmillements et pseudo algie sciatique.

Les signes d'examen 

Ils sont majorés à la fatigue , minorés par le repos; 2 signes sont à rechercher : les signes de Lhermitte et de Aboulker (astéréognosie pour les mouvements fins comme se boutonner la chemise par exemple).

Signes négatifs : aucun signe d'atteinte supra-médullaire++ ; confirmation diagnostique par radio conventionnelle et IRM++. 

Diagnostic différentiel :

La SLA de Charcot (présence de signes supra-médullaires bulbaires et pseudo-bulbaires).

Mise au point sur les prothèses discales cervicales

Les indications de mise en place d'une prothèse discale cervicale concernent des patients âgés de 18 à 60 ans, présentant une névralgie cervico-brachiale compressive (NCB) par une hernie discale molle ou dure, ou une myélopathie cervicarthrosique débutante; après échec du traitement conservateur de plus de 6 semaines, avec mobilité conservée en flexion-extension de 4° minimum sur les clichés dynamiques du rachis cervical.

Les contre-indications des prothèses discales cervicales: 

- cervicarthrose trop évoluée avec faible mobilité sur les clichés dynamiques et a priori présence de lésions articulaires postérieures sévères

- antécédents d’infection, de traumatismes (coup du lapin, accidents de sports) ayant pu entraîner une hypermobilité ou une déformation d'un étage vertébral cervical

- l'ostéoporose.

 Traitement des cervicalgies communes 

Un traitement médical conservateur doit être proposé en première intention dans les cervicalgies exemptes de tout déficit neurologique. 

Il comprend:

- une immobilisation cervicale par collier souple de quelques jours

- un traitement médicamenteux avec antalgiques et anti-inflammatoires stéroïdiens de préférence aux non stéroïdiens 

- des tractions axiales mécaniques sur table ou manuelles 

- de la kinésithérapie avec physiothérapie 

- les manipulations cervicales en suivant bien les recommandations de la SOFMMOO sont très efficaces (mais hautement discutables en présence de hernie dure ou molle, voir paragraphe suivant)

- les infiltrations épidurales ou foraminales sous contrôle scannographique 

- la chirurgie pratiquée si échec de toutes ces méthodes ou en cas de déficit moteur, par voie antérieure: la dissectomie seule, expose à la cyphose; le comblement de I'espace discal peut se faire par greffe autologue, cage, ou prothèse chez les sujets les plus jeunes.

Traitement des cervicalgies communes par manipulations vertébrales cervicales

Seules les cervicalgies communes relèvent de traitements par médecine manuelle; il faut quasi exclure les manipulations vertébrales cervicales du traitement des névralgies cervico- brachiales par hernie discale molle ou dure et totalement les exclure dans la myélopathie cervicarthrosique et les cervicalgies symptomatiques.

Extrêmement efficaces dans les cervicalgies communes, les manipulations vertébrales cervicales sont de réalisations aisées; il est toutefois impératif de les réserver à des médecins de médecine manuelle chevronnés et qui respectent les recommandations de la société française de médecine manuelle- ostéopathie- orthopédie SOFMMOO (indications, contre indications relatives et absolues et en les faisant précéder des tests de postures cervicaux +++).

Rappel des principes de ces tests . 

Ils peuvent s’effectuer en extension, ou flexion pure, en rotations pures, ou avec latéroflexion combinée.

La manœuvre classique, la plus recommandée, est la mise en extension + rotation d’un côté + latéroflexion opposée, qui a pour effet de solliciter dans son étirement le plus important, l’artère vertébrale opposée à la rotation. La posture doit être douce, non forcée, maintenue au moins 20 secondes, et réalisée de chaque côté, le patient gardant les yeux ouverts. Dès le moindre signalement de troubles d’équilibre, ou céphalée, ou nausée, acouphènes, ou l’apparition d’un nystagmus, la manœuvre est interrompue, et des explorations complémentaires sont effectuées. 
Techniques

Les manoeuvres les plus usuelles se font en décubitus dorsal et tête sur table. 

Mais il en existe tout un tas d'autres: tête libre, en décubitus ventral type menton pivot, en décubitus latéral type mandoline, en position assise et en désinflexion, etc, que l'on apprend dans toutes les bonnes écoles de médecine manuelle.

1- Manoeuvres sur la jonction crânio rachidienne C0/C1 et C1/ C2.

Dans les manoeuvres crânio-rachidiennes, il y a un interdit c'est la manoeuvre Hole in line, qui porte le cou en inflexion latérale avec appui direct sur la face latérale de l'axis, sujet positionné en décubitus latéral. Compte tenu des complications vasculaires potentielles, leur utilisation doit être limitée à un petit nombre de praticiens chevronnés et précédées toujours par les tests vasculaires pré-manipulatifs. Chez les femmes de moins de 50 ans et hyperlaxes, mieux vaut ne pas les utiliser, ou alors manipuler le joint du dessous C2/C3 en désinflexion.

A savoir++ dans certains cas, la pathologie crânio-rachidienne des 2 premiers étages cervicaux se décompense en C2/C3 et la manipulation de cet étage, beaucoup moins à risque, permet de libérer les 3 étages du rachis cervical supérieur+++. 

Cette crânio rachidienne = Sama (système articulaire mécaniquement asservi qui enrobe les 3 premiers étages cervicaux).

Indications: céphalées, névralgie d'Arnold, attitude antalgique, difficulté à l'hyper extension du cou, à tourner la tête, contracture du triangle de Tillaux, cellulalgies de Maigne.

Recherche clinique de la restriction du mouvement dans le paramêtre de moindre amplitude: la rotation pour C0/C1 et l'inflexion pour C1/C2 patient en décubitus dorsal dans le positionnement de la manipulation cranio- rachidienne avec manoeuvres de sécurité préalables debout.

Technique de manipulation tête sur table avec surveillance yeux ouverts du patient pendant la manipulation. 

- mobilisation qui recrute tout le rachis cervical dans le sens libre et qui permet de bien positionner la main manipulatrice sur la cranio-rachidienne

- ensuite par un petit déplacement latéral (jeu corporel) dans le sens inverse restreint par la main mobilisatrice controlatérale cranienne:verrouiller la crânio rachidienne en hyper extension

- puis rechercher la restriction de mobilité d'abord en inflexion pouce vers mandibule puis en rotation pouce vers orbite.

- manipulation en dérotation C0-C1 ou en désinflexion C1- C2 avec pulsion dans le sens libre, dans le respect des règles de Robert Maigne de manipuler dans le sens contraire de la douleur.

Précision complémentaire en cas d'impossibilité provisoire à manipuler le rachis cervical supérieur.

Dans un certain nombre d'indication de manipulation du rachis cervical supérieur, compte tenu d'une forte contracture des muscles para-vertébraux responsable d'une raideur majeure et douloureuse du haut du cou et en application des règles de Robert Maigne qui recommandent formellement de ne manipuler le rachis que si 3 directions au mieux et 2 au moins sont non douloureuses (schéma en étoile de Maigne et Lesage), il ne m'a pas été toujours possible de manipuler le rachis cervical supérieur de certains de mes patients. Aussi afin de lever cette contre indication technique provisoire, il m'a paru intéressant de traiter ces patients pendant quelques jours (de 3 à 10 jours) par des anti-inflammatoires stéroïdiens per os (cortancyl ou solupred à une dose variant de 20 mg à 60 mg/ jour, en une seule prise le matin au petit déjeuner, en adjoignant un protecteur gastrique). Ces corticoïdes ont fait céder le blocage douloureux et m'ont permis de manipuler le rachis sous-occipital, le segment C2-C3 et parfois C3-C4, en toute sécurité (sans oublier d'appliquer en pré-manipulatif les règles de sécurité à visée vasculaire).

Techniques sur la cranio-rachidienne de Robert Maigne

Règles de sécurité à respecter à cause du risque vasculaire lié à la présence dans le canal inter-transversaire cervical, de l'artère vertébrale

Artères vertébrales qui traversent le cou, au travers des vertèbres cervicales

Test vasculaire pré-manipulatif en position debout

Recommandations de la SOFMMOO (société française de médecine manuelle orthopédique et d'ostéopathie

Manipulation cervicale sous-occipitale sécurisée en latéro-flexion comme recommandé par Teisseire et la SOFMMOO:  rachis cervical positionné en sagittal en flexion et en latéro-flexion en frontal, à effectuer après tests de posture préalables debout, et couché lors de la mise en tension pré-manipulative.

2- Manoeuvres disco-cervicales de C2/C3 à C7/T1.
Ce sont des manoeuvres en détorsion (combiné de flexion et d'extension et de rotation et d'inflexion latérale); la pulsion se fait sur le joint supérieur dans le sens libre.

Chez les femmes de moins de 50 ans hyperlaxes, manipuler en désinflexion (latéro-flexion) uniquement comme dit précédemment+++.

Technique disco cervicale

Techniques disco-cervicale: principe similaire aux 2 manoeuvres précédentes: recrutement dans le sens libre en faisant rouler la tête sur la table, ce qui permet de bien placer la butée manipulatrice sur le joint à manipuler, revenir dans le sens restreint par déplacement latéral jusqu'au verrouillage du joint à  manipuler, pulsion dans le sens libre. 

3- Manoeuvres sur la charnière cervico / thoracique 

- en menton pivot:

Technique très utilisée; pulsion par le talon de la main caudale ou mieux du Pisciforme sur l'apophyse transverse de T1; la main céphalique avec contact palmaire sur l'occiput ne bouge pas; les coudes restent tendus.

Technique en menton-pivot

- en mandoline

C'est une manoeuvre en désinflexion; la pulsion se fait sur le joint supérieur C7 par un mouvement de couple des épaules de l'opérateur, le pouce caudal sur la face latérale du joint inférieur T1 assiste mais n'intervient pas.

Techniques en mandoline

- à la Récamier

 c'est aussi une manoeuvre en désinflexion; la pulsion se fait par le pouce caudal sur la face latérale de l'épineuse  de T1.

Technique en désinflexion à la Récamier

Risques liés aux manipulations vertébrales par le Dr Isabelle Catala (04 novembre 2014)
« Depuis 2002, les techniques d’ostéopathies ont été ouvertes par la loi aux non médecins et non kinésithérapeutes avec comme indication principale la dysfonction intervertébrale mineure (douleur, contracture, restriction de mobilité). Mais, bien qu’une prescription médicale soit nécessaire pour certains actes – manipulation du rachis cervical, par exemple – on déplore chaque année des complications liées à ces gestes. Pour les plus graves s’agit principalement de lésions vasculaires entrainant des séquelles définitives neurologiques : dissection des artères vertébrales, accidents vasculaires cérébraux.. . Et pour les plus bénignes, on déplore une aggravation de la symptomatologie initiale ou des douleurs ou courbatures », explique le Dr Philippe Vautravers (CHU Haute-Pierre, Strasbourg): 1 incident / 4 millions de manipulations dorsales/lombaires et 1 à 3 incidents /100 000 manipulations cervicales
Pourtant, les accidents pourraient être minimisés si les ostéopathes respectaient les recommandations de la Société française de médecine manuelle orthopédique et ostéopathique (SOFMMOO) ainsi que le principe de précaution qui analyse le rapport bénéfice risque et conclut à un rapport favorable pour les manipulations dorsales ou lombaires (1 incident toutes les 4 millions de manipulations) et à la prudence pour les manipulations cervicales (1 à 3 incidents toutes des 100 000 manipulations).
La SOFMMOO a établi une liste des contre-indications aux manipulations vertébrales.
Contre-indications aux manipulations vertébrales:
- Absolues :
Toute pathologie des artères vertébrales
Affections rachidiennes, tumorales, infectieuses, fracturaires, malformatives (Arnold-Chiari, canal cervical étroit…), inflammatoires, post-traumatiques récentes (moins de six semaines)
Névralgie cervico-brachiale par hernie discale ou ostéophytose
Ostéoporose
- Relatives :
Anticoagulation
Facteurs de risque vasculaires cervico-crâniens (oestroprogestatifs, tabac, HTA…)
Patient âgé
Enraidissement important du rachis cervical
- Techniques :
Non respect possible des règles fondamentales d’application des manipulations vertébrales
- Non indication :
Jeune âge avant 15 ans
Affections psychiatriques (névrose…)
Pathologie organique de voisinage (ORL, neurologique, pulmonaire…)
Fibromyalgie
Cinq recommandations pour les médecins ostéopathes

La SOFMMOO a proposé 5 recommandations pour que les manipulations vertébrales – et en particulier cervicales - soient strictement encadrées. Ces recommandations ont été proposées aux praticiens qui pratiquent les manipulations afin qu’ils puissent, à la lumière d’un diagnostic médical précis, choisir l’acte manipulatif – entre autres traitements – et le réalisent eux mêmes. Elles ne s’adressent qu’aux médecins ostéopathes - les ostéopathes exclusifs n’ont pas été signataires de ce travail.

Avant tout, le médecin manipulateur doit être diplômé et techniquement très compétent. Un an d’exercice continu des techniques manipulatives après l’acquisition du diplôme universitaire de troisième cycle est indispensable avant de réaliser des manipulations rachidiennes.

Le premier temps de la consultation est déterminant : il s’agit d’un interrogatoire pré-manipulatif qui a pour but de préciser l’existence d’antécédents d’effets indésirables en lien avec des manipulations antérieures (vertiges, état nauséeux..). Tout événement indésirable préalable doit faire réfuter une nouvelle manipulation.

L’examen clinique neurologique et vasculaire ensuite est indispensable avant toute manipulation, en particulier cervicale.

Pour la SOFMMOO, « au cours de la première consultation, il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales chez la femme de moins de 50 ans. Ces manipulation ne peuvent être proposées qu’après l’échec des traitements médicamenteux et physiques habituels. Dans ce cas, après l’accord éclairé du patient à qui on explique de manière simple, loyale et intelligible en quoi consiste la manipulation et ses risques et après réalisation clinique de test vasculaires prémanipulatifs. La technique manipulative doit être réalisée avec douceur et doigté et le moins de rotation possible (geste de grande technicité). Un suivi médical doit être assuré ».

Dans le cas où le geste de manipulation cervicale est réalisé par un non médecin, un certificat médical de non contre indication doit être rédigé avant l’acte.

REFERENCES :

Vautravers P. Manipulations vertébrales-ostéopathie. Indications raisonnées, complications. Entretiens de Bichat, 26 septembre 2014.

Vautravers P, Maigne JY. Cervical manipulation and the precautionary principle. Joint Bone Spine 2000 ; 67 : 349-354

En conclusion: 

Les techniques manuelles cervicales sont remarquablement efficaces, mais compte tenu de leurs dangers potentiels (risque vasculaire accru en cas de foramen arcualé entre autres), elles doivent être réservées à des praticiens chevronnés, obéir impérativement à la règle de la non douleur et du mouvement contraire de Robert Maigne et être précédées de manoeuvres préalables de posture de sécurité+++.  NB : tout spécialement chez les femmes de moins de 50 ans, hyperlaxes et dans les techniques sous-occipitales à risque vasculaire, ne faire que des manoeuvres en latéro-flexion comme recommandé par la SOFMMOO (société française de médecine manuelle et ostéopathie-orthopédie) +++.

Mise au point sur les manipulations vertébrales et articulaires.

Les manipulations vertébrales sont des manoeuvres orthopédiques d'utilisation quotidienne dont les indications et contre indications ont été bien codifiées par les écoles de médecine manuelle et tout particulièrement en France, par celle de l'Hôtel Dieu de Paris du Dr Robert Maigne, et quelques autres comme le GETM d'Eric de Winter et l'école de Bobigny.
Elles s'adressent à la pathologie ostéo-articulaire bénigne essentiellement. Leur pratique ne souffre d'aucune approximation, et le diplôme de médecin n'exonère pas ce dernier d'un apprentissage long et méticuleux qui nécessite des connaissances médicales approfondies, tellement les pièges sont nombreux et les conséquences graves, en cas d'erreur de diagnostic. Cela aurait du inciter en 2002, le ministre de la santé Kouchner de l'époque qui s'est aligné sur des directives européennes, à réfléchir à deux fois avant d'autoriser leurs diffusions aux kinésithérapeutes dans un premier temps (passe encore), puis aux professions non médicales (ce qui est plus discutable, les diplômes obtenus n'étant pas des diplômes d'état et donc de difficultés variables).
Ainsi mises de nos jours dans beaucoup trop de mains, elles se voient utilisées à toutes les sauces, y compris les plus extravagantes comme peuvent l'être l'ostéopathie crânienne et viscérale, sans que pas grand monde s'en émeuve. Les Fédérations, les clubs et les sportifs et souvent les plus huppés sont très friands de ces techniques et avec juste raison, mais frappent-ils à la bonne porte en s'adressant à des non médecins qui ne sont pas et ne seront jamais des cliniciens, pour diagnostiquer les dysfonctions articulaires et vertébrales, ces dernières en raison du retentissement à distance par rapport à leur lieu d'origine de ces douleurs projetées de type référé, en l'occurence le syndrome cellulo-téno périosto-myalgique de Robert Maigne qui peuvent être de véritables pièges diagnostiques (je dis bien diagnostiquer, et non pas traiter, le traitement étant fonction de la sévérité de l'atteinte vertébrale ou articulaire et ne pouvant se résumer aux seules techniques de médecine physique et en particulier les manipulations vertébrales ou articulaires qui ont leurs indications et précautions d'emploi mais aussi des contre indications relatives ou absolues).
En 2002, une boite de Pandore a été ouverte au détriment des médecins, pionniers en France de ces techniques, qui voient tous les jours rétrécir le champ de leurs interventions dans la pathologie ostéo-articulaire. Un proche avenir nous dira si ce bon Dr Kouchner était dans le vrai, mais on peut en douter.

Les futurs médecins qui veulent pratiquer la médecine manuelle, doivent d'abord s'inscrire dans une faculté de médecine, ensuite une fois validé leurs très longues et difficiles années d'études poursuivre leur formation par une inscription dans une spécialité de médecine physique et réadaptation, de rhumatologie ou de médecine du sport et enfin s'astreindre à un long apprentissage avant de pratiquer les thérapeutiques manuelles, soit au bas mot une bonne quinzaine d'années de formation.  

Le névrome de Morton de l'avant pied

Le névrome de Morton correspond à une tuméfaction douloureuse d'un nerf sensitif plantaire généralement situé en regard du 3ème espace interdigital de l'avant pied qui se trouve mécaniquement piégé dans un espèce d'arcade ostéo-fibreuse inextensible formée par les 3èmes et 4 èmes têtes métatarsiennes et le ligament inter-métatarsien transverse qui normalement  s’oppose à l’écartement des têtes métatarsiennes et de l’appareil sésamoïdien par son insertion sur le sésamoïde latéral et dans lequel le nerf est compressé. 

Généralités

C'est une pathologie qui affecte principalement la femme autour de la cinquantaine bien que le 1er cas recensé fut le souverain britannique Georges IV (1762 - 1830) et que la description princeps nous la devons quelques décennies après au Dr Thomas Morton qui la décrivit en 1876. Son traitement est médical dans une majorité de cas et chirurgical si la symptomatologie est invalidante et dans le but de diminuer au maximum les douleurs sans jamais les guérir à 100% quel que soit le traitement. 

Son siège est la zone d'anastomose des deux nerfs plantaires interne et externe, responsables de la sensibilité de la plante du pied, généralement situé au niveau du troisième espace interdigital. Cette zone comprimée s'épaissit et forme un névrome responsable des symptômes, par sclérose initiale de l'endonèvre avec prolifération conjonctive intra et péri-nerveuse riche en collagène, altérant les fibres myélinisées.

Le Diagnostic est essentiellement clinique que viendra confirmer  une imagerie par échographie

Le symptôme dominant est une vive douleur plantaire aigüe, parfois paroxystique très localisée irradiant aux orteils, à type de brûlure qui peut irradier vers la face latérale des orteils et se déclenche en position debout, à la marche ou à la conduite automobile, obligeant parfois à se déchausser et favorisé par le port de chaussures étroites.

L'inspection du pied met généralement en évidence un certain nombre de troubles statiques associés: pied creux, pied rond, hallux valgus.

L’examen physique 
Présence d'une douleur à la pression du 3ème espace (un peu en arrière des articulations métatarso-phalangiennes, aussi bien en dorsal qu'en plantaire), sans douleur à la mobilisation métatarso-phalangienne, ni douleur à la palpation osseuse.
Signe de la sonnette par pression génèrant une irradiation à la face adjacente de l'orteil
Signe de Lasègue de l'orteil par mise en extension de l'orteil correspondant à l'espace douloureux qui déclenche ou exacerbe la douleur, alors que la flexion de l'inter-phalangienne proximale, en diminuant la tension du nerf sur le ligament intermétatarsien, entraîne une disparition de la symptomatologie. 
Signe de Mulder: la compression du bord interne du pied avec une main et bord externe avec l'autre main, le pouce de la main interne exerce une pression à la face plantaire et on alterne une pression sur la face externe et une dans le 3ème espace ce qui permet de percevoir un ressaut.
En cas de lésion évolué, un trouble de la sensibilité du 3ème et du  4ème orteil est retrouvé.

Des radiographies du pied permettront surtout de mettre en évidence des troubles associés de la statique du pied.

L’échographie est d'un grand intérêt: en manipulant le pied le radiologue peut voir le nodule de Morton bouger douloureusement entre les têtes des 3ème et 4ème métatarsiens (effet noyau de cerise). Le nodule est ovoïde, fusiforme, en coupe sagittale hypo-échogène dans 80 % des cas, avec parfois un aspect effilé distal en queue de radis.

L'examen roi est l'IRM; il permet un diagnostic précoce sous la forme d’une petite image visible sans injection  dans la majorité des cas; il peut cependant ne pas détecter certains petits névromes.

Le traitement sera fonction du stade évolutif de la maladie et essentiellement médical
Le traitement consiste à préconiser des chaussures larges, à prescrire des semelles avec et à pratiquer une infiltration. On peut s'aider initialement d'un test anesthésique qui confirmera l'espace suspecté. L'injection s'effectue plutôt par voie dorsale qui est moins douloureuse et moins agressive sur la plaque fibro-cartilagineuse plantaire.
1- D' abord des mesures préventives et orthopédiques:
- les chaussures doivent être larges et souples pour éviter la compression du névrome, les hauts talons doivent être proscrits et si possible il faut éviter les marches trop longues et le piétinement.
- prescription de semelles orthopédiques confectionnées sur mesure par un podologue avec barrette rétrocapitale souple et logette sous l'espace siège du névrome. Elles visent à corriger le défaut statique et ont pour but de mettre en décharge la zone gâchette douloureuse (évidement sous-lésionnel), et d'écarter les têtes des métatarsiens afin de décomprimer le névrome en reportant l’appui en arrière de la zone douloureuse (appui rétrocapital).
2- En cas d'échec des mesures précédentes, la dernière solution avant chirurgie consiste à faire une ou plusieurs infiltrations sous échographie par voie dorsale, de cortisone dans l'espace interdigital (jusqu'à 3 infiltrations à 1 mois d'intervalle), au contact du névrome ou bien de phénol (infiltration également guidée sous échographie).
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3- Opérer après échec des solutions non agressives:

a- La solution chirurgicale conservatrice consistant à réséquer le ligament inter-métatarsien par une incision au dessus du pied permettant de décomprimer la zone, sans toucher au névrome; la possibilité de récidives est de 10%. possibilité d'y associer l'ablation des têtes métatarsiennes adjacentes.

La technique chirurgicale non conservatrice par voie dorsale est celle actuellement préconisée; elle est moins délabrante, mais sa visibilité moindre suppose souvent l'appoint de l'imagerie en pré-opératoire. Elle consiste à réséquer le nodule de Morton en coupant les branches nerveuses autour du nodule. Cette neurectomie en zone saine donne un excellent résultat, au prix d'une fréquente hypoesthésie pulpaire, Le traitement chirurgical peut concerner les lésions associées : traitement d'une éventuelle bursite ou ostéotomie sur pied statique majeure.

Complications du traitement

Le traitement chirurgical est responsable d’un certain nombre de complications postopératoires: repousse nerveuse partielle très douloureuse, insensibilité plus ou moins totale entre les 3ème et 4ème orteils, troubles de cicatrisation cutanées et fibrose secondaire longs à disparaître.

On ne guérit pratiquement jamais d'un névrome de Morton opéré ou pas, des douleurs résiduelles persistant le plus souvent mais considérablement atténuées par la thérapeutique.

NB: il existe depuis peu une solution thérapeutique qui pourrait devenir un échappatoire à la chirurgie non conservatrice si cette technique peu invasive continuait à donner de bons résultats, il s'agit de la chirurgie par le froid (cryochirurgie), se renseigner alors auprès d'un chirurgien orthopédique qui pratique cette technique+++. 

 

Du Big Bang à Homo Sapiens

13, 7 milliards d'années nous séparent du Big Bang et 4,55 autres de la formation de notre système solaire et donc de la naissance de notre planète Terre, pas vraiment accueillante à ses débuts pour quiconque de vivant, à cause de son activité sismique et volcanique intense, de ses grandes étendues d'eau et de sa température élevée; les premiers êtres vivants n'apparaîtrons d'ailleurs dans les océans que sous la forme de bactéries unicellulaires vraisemblablement dans son sous- sol, afin de se protéger des rayonnements ultraviolets. Il a fallu ensuite bien du temps encore pour qu'apparaissent les premiers organismes, dépourvus de squelette dans un premier temps, puis grâce à la présence d'oxygène obtenu par photosynthèse, avec une charpente plus solide. Bien du temps encore et après cinq extinctions de masse pour que des mammifères prennent possession de notre terre et qu'en 10 Millions d'années ils s'emparent de nombreuses niches écologiques en multipliant les espèces et en croissant en taille. Vers - 60 Millions d'années environ, sont apparues les premiers primates à l'origine de notre genre humain; le titre de plus ancien hominidé est actuellement détenu par Toumaï, "Espoir de vie" en dialecte Tchadien. 

Alors partons du tout début : 

Sur le plan chronologique, il y a 13,7 milliards d'années, il y eu tout d'abord le Big Bang.
Puis la formation de notre système solaire, et donc de la Terre, il y a 4, 55 milliards d'années; elle n'était pas très accueillante et sans vie, mais avec une intense activité sismique et vulcanologique. Puis notre planète va très lentement se refroidir et une partie de l'eau qu'elle contient va se condenser dans l'atmosphère et une importante couche nuageuse va se former autour du globe. Si bien que dans les océans, protégée des rayons ultraviolets par la couche nuageuse, la "vie" va apparaître, peut être d'abord dans le sous-sol avant de remonter à la surface de la planète. 
Il y a environ - 3,85 milliards d'années, la vie a progressé sous la forme d'organismes composée d'une seule cellule ou procaryote, équivalents des bactéries, protégées des attaques extérieures comme les pluies de météorites, la lave ou les rayons ultraviolets.  

Ensuite il y a 3 milliards d'années, du stade unicellulaire, la vie est passée à un stade plus complexe dit pluri-cellulaire (à plusieurs cellules), grâce à des algues bleues qui se sont développées et ont  produit de l'oxygène par photosynthèse. Oxygène à l'origine de la couche protectrice d'ozone autour de la Terre. 

Puis il y a 2,1 milliard d'années, au Gabon ont été découverts les premiers eucaryotes : des organismes dont les chromosomes sont protégés dans un noyau. A partir des eucaryotes, la vie dans les mers va s'accélérer, se multiplier, disparaître, se reformer différemment et s'enchaîner à un rythme plus soutenu. 

Entre - 600 et - 544 millions d'années d'abord sous la forme d'organismes mous, sans squelette (les traces qui nous en parviennent sont des empreintes laissées sur le fond de sédiments : sortes de méduses, coraux mous. 

Vers 530 millions d'années, certains de ces organismes mous vont se solidifier, mais aussi disparaître en quelques millions d'années. 
Il y a 440 millions d'années, la première extinction de masse a eu lieu.  
Vers - 420 millions d'années, des vertébrés vont commencer à coloniser les océans et différentes sortes de poissons vont évoluer, avec ou sans mâchoire, dotés d'une carapace, puis disparaître. 

Vers - 410 millions d'années, la vie animale et végétale va sortir de l'eau. Les plantes d'abord vont pousser  à proximité de l'eau, puis s'en affranchir en développant des racines. Les premiers animaux à se déplacer sur terre semblent être des arthropodes (famille des scorpions), des acariens et d'autres insectes que l'on a retrouvé dans des couches géologiques. 

premières plantes

premiers animaux

Il y a 375 millions d'années vont apparaître des modifications sur le squelette de certains poissons : d'abord des débuts de pattes qui vont apporter un avantage décisif pour se déplacer dans un environnement boueux et saturé de morceaux de plantes. 

Il y a 365 millions d'années, deuxième extinction de masse (fin du Dévonien) où de nombreuses espèces vont  disparaître.

Vers - 360 millions d'années, dans un temps où tous les continents sont réunis en une unique masse continentale, vont apparaître des sortes de reptiles, capables de se déplacer et de coloniser les terres émergées, . 

Il y a 250 millions d'années, troisième extinction de masse, avec disparition de 90% des espèces. 

Il y a 230 millions d'années, les premiers mammifères sont apparus. 

premier ancêtre des mammifères, petit animal de 10 à 11 cm de long de la taille d'un rat, à sang chaud et et avec des poils et qui devait se nourrir d'insectes 

Vers - 200 millions d'années, une baisse du niveau des eaux, une énorme explosion volcanique ou un événement extra-terrestre sont peut-être à l'origine de la quatrième extinction en masse. Les océans se vident et seuls quelques reptiles survivent. Les continents commencent à s'écarter progressivement les uns des autres, séparant ou isolant des espèces qui vont évoluer différemment. C'est le temps des dinosaures qui vont dominer la Terre pendant plus de 160 millions d'années. Ils occupent le terrain avec les crocodiles, les serpents et les lézards. Toutefois entre les pattes des gros dinosaures, des mammifères, ancêtres des humains, de la taille d'un rat vont trouver une niche écologique.

Tyranosaure

Il y a 65 millions d'années, une intense activité volcanique et une énorme météorite qui heurte la Terre au Yucatan (Mexique actuel) vont avoir raison des dinosaures géants et d'un grand nombre d'espèces. C'est la cinquième extinction de masse (limite Crétacé tertiaire) qui va éradiquer 70% des espèces. Ensuite les mammifères vont prendre possession du terrain en 10 millions d'années et conquérir de nombreuses niches écologiques, en multipliant les espèces et croître en taille. 

Vers - 60 millions d'années, on retrouvre les premières traces de primates ou protoprimates. Le plus ancien a été découvert dans le sud du Maroc. D'un poids estimé de 120 grammes, il ne laissait pas présager de la diversité et de la taille de l'évolution de cette famille.

Pendant ce temps, l'homme prend son temps, les premiers hominidés datent de - 7 millions d'années. Le titre de plus ancien hominidé est actuellement détenu par Toumaï qui vivait dans l'actuel Tchad et son nom est bien trouvé, il veut dire "Espoir de vie" dans un dialecte tchadien. 

Hominidé

Les Australopithèques : - 4,2 Millions d'années à - 2 Millions. Leur cerveau était peu volumineux. Leur locomotion associait de la bipédie et une très bonne capacité à grimper aux arbres. Notre lignée humaine est probablement issue d'une forme gracile d'Australopithèque entre 2 et 3 Millions d'années. La comparaison des crânes entre mâles et femelle montre un fort dimorphisme sexuel 

Lucy : - 3 Millions d'années. Découverte d'Yves Coppens (1974), le célèbre paléontologue français = jeune femme de l'espèce Australopithecus afarensis. Age = 25 ans; capacité crânienne = 450 cm3; taille : 1,10m; poids = 30kg. Elle était végétarienne et bipède permanente, mais avec des capacités à grimper aux arbres. Elle savait se servir d'outils.
Néanderthal : - 430000-26000 il est né en Europe et est contemporain d'Homo Sapiens; ils ont vécu 50 000 ans côte à côte et s'il n'est pas son ancêtre, il y eu des croisements entre les 2 espèces (3% du patrimoine génétique de l'Homme moderne provient de Neandertal). Il mesurait en moyenne 1m 65; sa boite crânienne était 10% plus grande que celle de Sapiens. Il a vécu à l'époque inter-glaciaire dans des conditions polaires. Il fut le plus robuste et le plus téméraire des hominidés. Véritable homme des bois,  vêtu de peau de bête, à la carrure et la démarche imposante ; alors qu'il ne connaissait pas la lance, il se battait avec des armes en pierres et devait donc approcher de près ses proies. Malgré tout il a osé s'attaquer aux gros cervidés de 200 kilos, aux bisons d'1 tonne, aux rhinocéros de 3 tonnes, aux mammouths, aux ours des cavernes, aux fauves les plus féroces. Il enterrait ses morts et certaines tribus étaient cannibales. Pas assez nombreux, (et donc avec de la consanguinité qui l'a affaibli) et malgré sa robustesse, il a disparu sous la pression du représentant européen de Sapiens, l'Homme de Cro-Magnon.
Homo Sapiens = Homme moderne et même si nombreux sont encore les chrétiens qui croient comme il est écrit dans la Genèse, que l'Homme né du souffle divin est apparu il y a 6 000 ans en six journées de vingt-quatre heures, en bon fils du siècle des Lumières et grâce aux travaux scientifiques de Charles Darwin au XIXe siècle et aux récentes découvertes en paléo-anthropologie, la Science n'est pas Chrétienne, l'origine de l'espèce humaine s'étendant en réalité sur plusieurs millions d'années, comprend de 15 à 20 espèces pré-humaines et humaines. 

Les premiers pas sur Terre de Sapiens ont eu lieu il y a environ 300 000 ans et depuis il a évolué. Sa capacité crânienne est  de 1100 cm3 pour les premiers sapiens à 1 650 cm3 il y a 40 000 ans pour "se retrouver" à 1400 cm3 actuellement.
Ses capacités sont différentes de celles des autres espèces d'hominidés, Sapiens est la seule espèce a avoir introduit dans son alimentation, en plus de la viande, du poisson, des plantes, des tubercules et du lait, jusque là réservée aux enfants.  
Il est :
- constructeur d'outils de plus en plus perfectionnés (souvent des armes) 
- artiste et nous a laissé de nombreuses fresques (Chauvet, Lascaux).
Cro-Magnon est un Sapiens et il y a des traces de sa présence en Europe il y a 35 000 ans. Première découverte aux Eyzies (Dordogne). Il avait approximativement un physique identique au nôtre mais des os un peu plus épais que les nôtres et un cerveau plus important en capacité. De grande taille, il mesurait entre 1,70 m et 2 mètres; sa durée de vie maximum était de 35 ans. On lui attribue une importante production artistique (Chauvet, Lascaux, Altamira). Il avait une certaine maîtrise de la chasse avec la fabrication d'armes de jets. Contemporains des néanderthaliens, a été témoin, voire acteur de leur disparition. Dans le génome individuel des Sapiens, 3% provient des néanderthaliens, mais il n'y a pas de rapport de descendance entre Sapiens et Néanderthal.
Nous sommes maintenant les seuls représentants sur Terre de l'espèce humaine,  les autres espèces d'hominidés comme Néanderthal, Homo Floresiensis, Homo Dénisova, ont disparu.
Sédentarisation de Sapiens. Elle remonte à - 12000 ans et correspond au Néolithique ou nouvel âge de la pierre taillée, avec le développement de l'Agriculture, la domestication des animaux et la mise en place d'une économie communautaire d'abord familiale organisée en tribu, puis en village autour d'un pouvoir central garant de la sécurité et de la survie.
Avec l'apparition de l'écriture - 5500 ans en Mésopotamie (Sumer) puis en Egypte (Hiéroglyphes : - 5250 ans), on entre de plein pied dans l'Histoire.
A partir de l'âge de bronze , -3700/ -2800 ans, puis de l'âge de fer, - 2500 ans, en façonnant des armes en série solides et efficaces, Sapiens s'est développé en détruisant tout ce qui peut le gêner, la Nature et autrui en particulie; c'est un tournant qui sans doute l'amènera un jour à sa perte.
François René de Chateaubriand. Son Génie du christianisme par ces temps incertains, le lire ou le relire ne saurait être une mauvaise chose. L'auteur lui même l'a résumé en ces termes : « De toutes les religions qui ont jamais existé, la religion chrétienne est la plus poétique, la plus humaine, la plus favorable à la liberté, aux arts et aux lettres. Le monde moderne lui doit tout, depuis l'agriculture jusqu'aux sciences abstraites, depuis les hospices, bâtis pour les malheureux, jusqu'aux temples élevés par Michel-Ange et décorés par Raphaël. Il n’y a rien de plus divin que sa morale, rien de plus aimable, de plus pompeux que ses dogmes, sa doctrine et son culte ; elle favorise le génie, épure le goût, développe les passions vertueuses, donne de la vigueur à la pensée, offre des formes nobles à l'écrivain et des moules parfaits à l'artiste. »  
Paléontologie = science qui étudie les fossiles des êtres vivants.

Anthropologie = science qui étudie l'être humain sous tous ses aspects, à la fois physiques (anatomiques, morphologiques, physiologiques, évolutifs) et culturels (social, religieux, psychologiques, géographiques, etc.). 
Sources 
CNRS : L'origine et la radiation des primates, la place des hominoïdes (Jean Jacques Jaeger); Dossier évolution; La vie est belle et Le Livre de la Vie (Stephen Jay Gould); Science et Vie - Hors série - La terre cette inconnue - juin 2015.