Fractures des métatarsiens, des sésamoïdes du gros orteil, des orteils; fractures du calcanéum

Les fractures des métatarsiens sont généralement secondaires à des chocs directs que l'on rencontre principalement dans les sports qui se pratiquent pieds nus comme le Judo et les Arts martiaux, mais aussi dans les sports collectifs quand les joueurs se font marcher dessus (rugby). Quant à la fracture de la base du 5ème métatarsien, elle survient sur un mécanisme lésionnel en inversion forcée et se présente cliniquement comme une entorse de cheville qu'un bon examen clinique et le respect des règles d'Ottawa ont vite fait de redresser. 
Les sésamoïdes interne et externe du gros orteil sont deux os de petite taille situés sous la tête du premier métatarsien; le sésamoïde interne est le plus contraint des deux et en conséquence il est celui qui est le plus exposé en cas de problèmes traumatiques ou de fracture de fatigue (de stress) par surmenage en rapport avec un excès d'entraînement ou des efforts de marche ou de course inhabituels.  Les sésamoïdites (inflammation des sésamoïdes) sont un des diagnostics différentiels des fractures de fatigue des sésamoïdes. 
Les fractures des orteils sont le plus souvent des accidents domestiques résultant d’un traumatisme pied nu ou en chaussettes par choc direct contre le pied d'un meuble ou par écrasement secondaire à la chute sur l'avant pied d'un objet lourd.

Généralités

Les pieds ne sont jamais des modèles uniques et on a coutume de distinguer 4 types de pied dont la dénomination s'est faite à partir de l'observation des pieds des statues antiques:

Statue égyptienne avec gros orteil le plus long

Statue grecque avec 2ème orteil avancé

 Statue romaine avec pied carré

1- le pied égyptien

Dans ce type de pied qui concerne un peu plus de 60% de la population, le gros orteil ou hallux est l’orteil le plus avancé. Il présente une pathologie fréquente, l'hallux valgus (oignon), qui se caractérise par un gros orteil dévié vers les autres orteils et provoquant inconfort, douleurs et difficultés à la marche, déformation qui peut se propager aux autres orteils avec formation de cors, le tout favorisé par le port de talons hauts ou de chaussures mal adaptées ou trop serrées.

2- le pied grec
Dans ce type de pied, le deuxième orteil est le plus avancé et c'est lui qui détermine la pointure de la chaussure.  On le rencontre dans 30% environ de la population. Des chaussures mal adaptées peuvent comme dans le pied égyptien, provoquer l’apparition de durillons nécessitant des soins de pédicurie, ou de repli d'un orteil sur lui-même par manque de place  (orteil en griffe ou orteil en marteau).

3 - le pied romain ou pied carré 
Dans ce type de pied, les quatre premiers orteils sont de longueur équivalente, le cinquième  orteil reste le plus petit. Il représente 6% de la population.

4 - le pied ancestral 
Ce type rare de pied présente un hallux très écarté par rapport aux autres orteils.

          

Dans le pied ancestral, le gros orteil est écarté par rapport aux autres orteils:

I- Fractures des Métatarsiens

Dans la position sur pointe des pieds: les 5 Métatarsiens: M1, M2 M3,  M4, M5 sont semblables à un clavier hypersollicité, particulièrement exposé dans les sports de combat qui se pratiquent nu- pieds.

  

Dans un Métatarse, on distingue 3 parties:

- la tête articulaire avec la 1ère phalange et dont la fracture a tendance à se déplacer

- la diaphyse dont les fractures sont rarement chirurgicales

- et la base avec son appendice styloïde (celui de M5 est accessible à la palpation); les fractures de la base peuvent être déplacées ou non.

Le 1er rayon est le plus court et le plus dynamique. En effet s'insèrent au niveau du 1er rayon: le Jambier Antérieur sur le 1er Cunéiforme et sur M1; le Jambier Postérieur sur le tubercule du Scaphoïde; le Long Péronier Latéral (LPL) sur la base de M1; le LFPGO (Long Fléchisseur Propre du Gros Orteil) sur P2 (2ème phalange) ainsi que l'EPGO (Extenseur Propre du Gros Orteil). Présence d'un os sésamoïde sur le Gros orteil avec fracture du sésamoïde interne. Sa lésion est très souvent mal traitée ou vue tardivement.

Le 2ème rayon est le plus long, le plus fragile, le moins mobile car encastré entre le 1er et le 3ème Cunéiforme; il constitue l'axe du pied et la clef de voûte de l'arche antérieure; c'est aussi le point d'appui essentiel dans l'impulsion et la réception des sauts. Sa base est donc la plus exposée aux fractures de fatigue.

 

La tête de M2 est  le siège électif de l'ostéo-chondrose du jeune: la maladie de Freiberg qui constitue un diagnostic différentiel.
M2 et M3 sont également le siège électif des névromes de Morton.

En matière de fracture de fatigue M3 et M4 sont plus exposés que M1.
Le 5ème rayon est le rayon d'appui dans le déroulé du pas; sa base donne insertion au CPL (Court Péronier Latéral) éverseur du pied. M5 est le moins sujet aux fractures de fatigue.

  

Mécanisme lésionnel: 

Dans les sports qui se pratiquent pieds nus comme le Judo et les arts martiaux par choc direct surtout et également dans les sports collectifs quand les joueurs se font marcher dessus: ici ce sont des fractures de la diaphyse.

Clinique: craquement, douleurs, oedème, ecchymose plutôt plantaire, trouble de l'appui; testing; palpation.

Radiographies: elles vont mettre en évidence le trait de fracture et son déplacement.

Traitement
- les fractures non déplacées sont de traitement orthopédique par botte plâtrée ou résine, avec repos et décharge totale, mais comme il y a souvent de l’oedème post traumatique++, il est préférable de poser une attelle postérieure en plâtre/résine pendant 1 à 2 semaines avec consultation de contrôle pour réévaluer la situation++. Si cette immobilisation courte de 1 à 2 semaines est suffisante pour que disparaissent les douleurs, le relai peut être pris par un traitement fonctionnel (décrit plus bas). Dans les autres cas, l’immobilisation est poursuivie par botte circulaire en résine pour un total de 4 à 6 semaines. La consolidation complète étant de 6 semaines++. Certains déplacements fracturaires sont tolérés par les orthopédistes, s’il n’y a pas de retentissement majeur sur la marche, notamment en ce qui concerne les fractures des 3ème et 4ème métatarsien. 
L'inconvénient du traitement orthopédique est le handicap qu’il occasionne de par l'immobilisation stricte de la cheville qui n'est pas forcément utile strict sensu sur le plan orthopédique et les risques potentiels de raideur et d’algodystrophie++ sans que soit pour autant garantie la consolidation, si bien que certains chirurgiens orthopédiques optent pour le traitement fonctionnel qui consiste en un strapping à l’élastoplaste (ou pas) sur le pied et un appui autorisé sous couvert de cannes anglaises et sans nécessité de rééducation particulière si l’appui est bon les premiers jours ni de prévention des phlébites qui n’est pas nécessaire si après quelques jours, l’appui est bon.
On utilise assez fréquemment la chaussure de Barouk afin de ménager l’appui direct sur le foyer de fracture. Cette chaussure de Barouk avec appui talonnier, décharge l'avant pied et évite l'enraidissement des Métacarpo/ Phalangiennes qui est très longue à récupérer dans les sports d'impulsion.

chaussure de Barouk

- les fractures déplacées sont éminemment chirurgicales; non opérées elles donnent des cals hypertrophiques, source de douleurs post traumatique par bursite ou névrome de Morton. L'ostéosynthèse par par vis, broche ou plus rarement plaque vissée et relai par botte plâtrée concerne  les atteintes des têtes, cols, et bases métacarpiennes, alors que les atteintes des diaphyses ne sont pas systématiquement opérées. Dans tous les cas où l’appui n’est pas satisfaisant: prévention thrombo-embolique par héparine de bas poids moléculaire le temps de l’impotence fonctionnelle.

On rappelle que le délai de consolidation des fractures du métatarse, avec ou sans plâtre, est de 45 jours ++ non négociables et qu'il vaut mieux dans la mesure du possible se fier entièrement au savoir faire d'un chirurgien orthopédiste confirmé++ spécialiste du pied, dans tous les cas de figure (fractures déplacées ou non déplacées), plutôt qu'à un service d'urgences et en cas de prise en charge, comme on le voit de plus en plus, par un service d'urgence, il est plus prudent de consulter secondairement un orthopédiste confirmé, quitte si la prise en charge est adéquate à ne rien changer du protocole de prise en charge initial. 
Diagnostic différentiels chez les sportifs
1- au niveau du 1er rayon, l' entorse de la MTP du gros orteil (turf toe)
Ce type d' entorse survient en milieu sportif sur un pied de type égyptien, par hyperflexion lors d’un mouvement d’appel de saut, une réception en demi-pointe, un accrochage de l’avant-pied : escalade, montagne, judo, football sur sol synthétique, ski nautique). 

Cliniquement la douleur est très vive avec sensation de craquement et de déboitement. Il faut rechercher un tiroir. Les radiographies peuvent montrer un arrachement osseux. Elles éliminent une fracture-arrachement de P1 ou de la tête du métatarsien, ou une lésion des sésamoïdes. Le traitement comporte des AINS locaux, un strapping, un arrêt de 4 semaines et le port de chaussures adaptées et rigides. Le risque est la constitution d’un hallux rigidus.

2- Les bursites inter-métatarsiennes
Ces bursites affectent surtout le 2ème espace. Il en existe 2 formes : 
- une forme aiguë d'apparition brutale, hyperalgique, qui répond quasi constamment au geste d'infiltration.
- une forme chronique avec tuméfaction douloureuse pseudo-kystique, Cliniquement cela ressemble à un pseudo-névrome douloureux de la partie antéro-supérieure du 2ème espace, avec présence d' une tuméfaction douloureuse, chaude, parfois pulsatile, à la face dorsale du 2ème espace, écartement pathologique des 2ème et 3ème orteils lors de la mise en charge du pied et déficience fréquente du 1er rayon. A l'examen physique, les signes négatifs sont importants: pas de douleur à la pression osseuse, pas d'instabilité métatarsophalangienne et pas de signe de névrome de Morton (le signe de Mudler est négatif). Imagerie par échographie++: toute image située au-dessus du ligament inter-métatarsien profond est une bursite représentée par une plage hypo-échogène au-dessus du ligament intermétatarsien. A l'IRM : en T2 hypersignal différent de l'hyposignal du névrome.

Traitement : initialement médical par infiltration de dérivés cortisonés retard, toujours par voie dorsale et, un peu plus en avant que lors des techniques infiltratoires du névrome de Morton); +/- compensation orthétique d'un éventuel trouble statique. Les rares indications chirurgicales par bursectomie touchent les formes chroniques avec fibrose, en s'attachant toujours à contrôler le nerf inter-métatarsien sous-jacent.
3 - Les synovites de la MTP (du deuxième rayon surtout ou des autre rayons)
Peut affecter les femmes proche de la cinquantaine et sportives, avec gonflement douloureux et gêne de la MTP, à la marche, à la course à pied, au tennis ou à la pratique de aérobic. Le risque est celui d'une subluxation dorsale de P1 qui se met en extension, en raison de lésions capsulo-plantaires de la MTP par surmenage microtraumatique. Le traitement consiste en une capsulotomie avec arthrodèse de l’IPP ou hémi-phalangectomie basale.

4- Un accident rarissime: la déchirure de l'abducteur de l'hallux du sportif (Dr Michels)
Ce type de lésion très rare se présente sous deux formes cliniques, une forme à début brutal chez un jeune sportif et une forme insidieuse chez un sportif plus âgé par micro-traumatismes répétés. Anatomiquement l'abducteur de l'hallux s'insère sur le tubercule médial de la tubérosité, il se dirige en avant pour se terminer sur l'os sésamoïde médial et la base de la phalange proximale de l'hallux. Fonctionnellement ce muscle  est abducteur et surtout fléchisseur de l'hallux et participe à la stabilisation du pied.

La forme aiguë survient après une mauvaise réception chez un sauteur ou un coureur) ou après un traumatisme violent. La douleur du talon est suraiguë (sensation de déchirure avec impression de pénétration profonde d'un objet au niveau du talon), empêchant tout appui talonnier, ainsi que toute mise en charge sur l'avant-pied et à la dorsiflexion. La marche est impossible. A l'examen physique, présence d'un œdème local avec souvent ecchymose de tout le talon. La pression de la tubérosité interne du calcanéum déclanche une douleur vive.  L'imagerie par échographie ou IRM confirme la rupture. Le traitement est chirurgical chez le jeune sportif de bon niveau et permet la reprise du sport. 

La forme insidieuse du sportif d'âge moyen se présente sous la forme de douleurs talonnières qui évoluent défavorablement après plusieurs mois, lors de l'activité sportive, nécessitant un traitement par AINS. A l'examen physique, la marche sur talon est difficile et la pression de la tubérosité interne du calcanéum est excellemment douloureuse. Possibilité même d'ecchymose ou d'œdème. L'IRM confirme une rupture de l'aponévrose superficielle avec épaississement de la partie s'attachant au niveau du calcanéum. Le traitement : arrêt sportif, la déchirure étant moins importante, une botte plâtrée ou un dynacast permet la réparation des lésions. La prescription d'AINS, de glace, le port d'une coque talonnière en mousse par la suite sont nécessaires. La reprise du sport ne se fera jamais avant plusieurs mois (de 3 à 6 mois suivant l'importance de la déchirure et la qualité de la prise en charge).

II- Fracture de la base du 5ème Métatarsien

Sur le tubercule de l'apophyse styloïde de la base du 5ème Métatarsien s'insère le CPL (Court Péronier Latéral) qui a un rôle important dans la stabilité dynamique de la cheville en complément du LLE (ligament latéral externe) qui la stabilise passivement.

                    

Le CPL est éverseur du pied (dorsi- flexion+ abduction+ pronation).

Lors d'un ML (mécanisme lésionnel) en inversion forcée il y a traction réflexe du CPL (Court Péronier Latéral) sur son insertion apophysaire qui  s'arrache avec  parfois lésion associée du LLE (ligament latéral externe).

Signes: douleur brutale, violente de la région externe de la cheville accompagnée de craquement; impotence fonctionnelle variable, quelques pas sont possibles mais impossibilité de poursuivre l'activité sportive.

Examen: cela ressemble à une entorse externe de la cheville sans lésion du LLE en varus forcé (pas de sillon sous malléolaire, pas d'ascension malléolaire, pas de ballottement, pas de tiroir antérieur, rien à la palpation des 3 faisceaux; amplitudes de la T/A (tibio/astragalienne) et de la S/A (sous/ astragalienne) non limitées).

Signes sur le bord externe avec ecchymose; douleur exquise sur la base du 5ème Métatarse qui se majore en inversion forcée;  l'éversion contrariée ++ est très sensible.

Radiographies de 3/4 en déroulé visualise la fracture peu ou pas déplacée, perpendiculaire à l'axe.

Possibilités de lésions associées:

- entorse grave LLE, S/A, M/T (médio / tarsienne) ou de l'interligne de Lisfranc.

- fracture de la malléole externe.

- fracture ostéo-chondrale du dôme astragalien supéro- interne par impaction.

Traitement

- parfois orthèse Aircast seule.

- botte plâtrée de 3 à 6 semaines avec appui autorisé dès que la douleur est bien contrôlée.

- chirurgie si le fragment osseux est déplacé ou si sportif de haut niveau.
III- Fractures des sésamoïdes du gros orteil

Anatomie

Les sésamoïdes du gros orteil, sont deux os de petite taille situés sous la tête du premier métatarsien, le sésamoïde externe rarement touché et le sésamoïde interne, le plus gros (12 sur 10 mm) et le plus exposé, directement situé sous la tête du premier métatarsien. Ils sont constants, et de la taille d'un petit haricot, et recouverts de cartilage sur leur face supérieure. Ils donnent attache à de nombreux ligaments et stabilisent le tendon fléchisseur de l'orteil. Leur rôle est de transmettre le poids du corps lors de l'impact du pied au sol. Le sésamoïde interne subit plus de poids que l'externe. Lors d'une course rapide (sprint), le sésamoïde interne supporte l'équivalent de 4 fois le poids du corps. Un pied creux constitue un élément favorisant de fracture. Leur atrophie ou leur absence est exceptionnelle.

Leur fragmentation est en revanche assez fréquente (10 à 30 % de la population).
Elle atteint plus souvent le sésamoïde interne. Le sésamoïde fragmenté est appelé bipartita s'il est en deux fragments, multipartita s'ils sont plus nombreux. La fragmentation est non douloureuse dans les conditions normales. Cette fragmentation atteint souvent les deux pieds (= bilatérale) : 90% des cas.
Examen

Le tableau initial est le plus souvent insidieux,  la palpation des sésamoïdes réveillant de discrètes douleurs; mais parfois le début est brutal et le testing en charge est impossible et la simple mobilisation du gros orteil réveille de vives douleurs; possibilité de rougeur, chaleur et œdème associés.  

Diagnostic

Le diagnostic de certitude est fait sur les radiographies (bien dégager le sésamoïde suspect  par des incidences multiples et faire des clichés comparatifs des 2 avants pieds) qui visualisent l'écartement des 2 fragments dont les bords sont irréguliers (fracture en traction).

Fracture du sésamoïde latéral

Diagnostic différentiel avec un sésamoïde bipartita dont les bords sont réguliers et dont la somme des 2 fragments donne un sésamoïde de taille bien supérieure à un sésamoïde normal, ce qui n’est pas vrai si l'on additionne les deux fragments d’un os fracturé.

Sésamoïde bipartita

Traitement

Orthopédique avec botte sans appui de 6 semaines; semelle de décharge.

Rééducation: semelles de correction d'un pied creux. Attention, les douleurs peuvent mettre jusqu'à 6 mois pour disparaître +++.
Chirurgical : quand le reste a échoué, par excision du sésamoïde fracturé ou des 2 sésamoïdes avec immobilisation par 2 broches de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil.

Autres diagnostics différentiels: 
1- Les sésamoïdites

Une sésamoïdite correspond à une inflammation d' un ou des deux sésamoïdes d’un pied.

Ces sésamoïdites sont primitives (1 fois sur 5) où secondaires (4 fois sur 5). Ce sont des lésions fréquentes car ces petits os subissent des contraintes importantes qui entraînent une inflammation du tendon du court fléchisseur ou par bursites micro-traumatiques. Elles se rencontrent surtout au tennis et au football. Une évolution vers l’hallux rigidus est possible.
Les sésamoïdites primitives:
Dans 90% des cas, ces formes primitives affectent des femmes jeunes qui présentent le plus souvent un avant-pied égyptien et chez lesquelles survient une ostéonécrose, plutôt sur le sésamoïde externe, sans causes favorisantes: absence de trouble de la statique du pied, de traumatisme, d’inflammation (d'où la qualification de sésamoïdite primitive).

Cliniquement ces sésamoïdites primitives se présentent sous la forme d'un tableau douloureux qui se majore à la mobilisation en flexion dorsale du gros orteil et à la palpation élective du sésamoïde.
La radiographie confirme le diagnostic en visualisant une image de nécrose.
- les sésamoïdites secondaires à une pathologie statique ou dystrophie du pied qui se répercute sur la tête du 1er Métatarse:
Hallux valgus: le 1er métatarsien est dévié en varus alors que les sésamoïdes solidement ancrés, entraînent un porte-à-faux au moment de l’appui.
Hallux rigidus: l’arthrose de la 1ère articulation métatarso-phalangienne englobe les sésamoïdes qui sont hypertrophiques.
Pied creux antéro-interne: la verticalisation du 1er métatarsien entraîne une surcharge  à l'appui, avec augmentation des contraintes locales.
Séquelles de maladie de Renander = ostéochondrose articulaire de croissance avec dystrophie du sésamoïde et parfois bursite.
Pratique de certains sports avec micro-traumatismes répétés et/ou présence de crampons (athlétisme, jogging, foot, rugby).
Polyarthrite rhumatoïde.
Certains gestes professionnels (conducteurs de véhicules, d’engins divers) = pathologie professionnelle.
Traitement
Repos +++. Semelles orthopédiques de décharge de la 1ère tête métatarsienne et des sésamoïdes. Chirurgie en dernier recours et à une ablation totale qui donne des résultats catastrophiques du fait du rôle physiologique de ces petits os, il vaut mieux privilégier  une ablation partielle ou un désépaississement.
2 - La bursite du sésamoïde
Son tableau clinique est semblable à celui d'une sésamoïdite et le diagnostic se fait par l'imagerie. Elle répond bien à l'infiltration de dérivés cortisonés
IV- Fractures des orteils

Les fractures des orteils sont le plus souvent liées à des accidents domestiques et résultent d’un traumatisme pied nu ou en chaussettes, par choc direct contre le pied d'un meuble ou par écrasement secondaire à la chute sur l'avant pied d'un objet lourd.

Hallux: 1: premier métatarse, 2: 1ère phalage (proximale), 3: 2ème phalange (distale)

Motif de consultation

Ce sont les douleurs souvent extrêmement vives surtout quand la contusion s'accompagne d'un hématome sous unguéal, les difficultés à marcher et les problèmes de chaussage qui amènent le patient à consulter. 

Mécanisme lésionnel

1 - le choc direct dans l’axe de l’orteil, contre le pied d’un meuble intéresse le premier (hallux) ou le cinquième orteil, et entraîne une fracture de la première phalange.
2 - l’écrasement secondaire à la chute d’un objet lourd peut entraîner des fractures multiples des phalanges distales. Il s’accompagne très souvent d’un hématome sous-unguéal très douloureux. 

Anatomo-pathologie

1 - Les fractures des phalanges distales ne présentent aucun risque particulier. 

2 - Les fractures de la première phalange, secondaires à un traumatisme direct, sont souvent des fractures spiroïdes et donc avec un potentiel d'instabilité par rotation et difficulté secondaire pour le chaussage si on laisse le cal se consolider en position vicieuse.

3 - Les fracture multiples distales avec hématome sous unguéal sont à considérer comme des fractures ouvertes nécessitant une évacuation de l'hématome et une antibiothérapie de principe pendant 10 jours  (pyostacine+++).

4 -  Les fractures associées avec celles d'un métatarsien ou des autres os du pied.

Le diagnostic clinique

Douleurs, difficulté ou impossibilité d'appui sur l'avant pied, hématome sous unguéal font partie des signes immédiats. L'examen du pied peut mettre en évidence d'éventuelles déformations constitutionnelles ou acquises et doit s'assurer que les ongles sont tous orientés dans le même sens (si ce n'est pas le cas, cela traduit la rotation du fragment osseux d'une fracture spiroïde).

La radiographie 

Elle doit être systématique; on peut aussi avoir recours au scanner en cas de suspicion de fractures associées. Elle met en évidence le trait de fracture et le déplacement éventuel.

Fracture spiroïde de la première phalange de l'Hallux

Fracture de la phalange distale du 3ème orteil

Traitement 

Tout hématome sous-unguéal doit être évacué en premier et ensuite il faut  glacer le pied.

La suite dépend de la nature de la fracture:

- soit simple immobilisation par syndactylie avec l’orteil sain voisin, en protégeant par une compresse sèche la commissure interdigitale pour éviter toute macération.

- soit avis orthopédique et ostéosynthèse dans les contusions par écrasement et les fractures spiroïdales avec potentiel de cal vicieux secondaire. 

Les premières semaines post traumatique:

La première semaine il est préférable de béquiller à la marche et de positionner le pied en déclive au repos et la nuit. 

La deuxième semaine, marche en terrain plat avec chaussures larges. 

La troisième semaine, marche normale avec chaussures larges, et quelques séances de kinésithérapie.

Ce qu'il faut retenir des traumatismes du pied +++: 

Le pied est un ensemble d'articulations dépendantes les unes des autres que l'on peut qualifier de système ostéo-articulaire mécaniquement asservi où SAMA podo-sural (qui englobe aussi l'articulation tibio-fibulaire supérieure). La plupart des lésions post traumatiques de ce SAMA nécessitent pour bien cicatriser, une immobilisation qui peut aller de quelques jours à plusieurs semaines où mois suivant l'importance et la localisation du traumatisme. Dès lors il faut savoir que cette immobilisation, pourtant nécessaire, va impacter automatiquement l'ensemble des articulations de ce SAMA podo-sural qui vont s'enraidir à des degrés divers, et cet enraidissement va s'accompagner volontiers de douleurs séquellaires que l'on traitera au mieux par des techniques ostéopathiques de désimpaction, sous peine de voir ces douleurs post traumatiques persister indéfiniment.

V- Fractures du calcanéum

Anatomie, biomécanique, mécanismes lésionnels  Le calcanéum est l'os du talon directement en contact avec le sol en position debout et pendant la marche. C'est le plus volumineux des os du tarse. Il s'articule avec l'astragale situé au dessus de lui et l'os cuboïde en avant et se compose de six faces (supérieure, interne (médiale), antérieure, inférieure, externe (latérale) et postérieure (talon). Il supporte l'ensemble du poids du corps et constitue l'un des deux points d'appui majeur l'autre point d'appui se faisant avec l'avant pied. Il redistribue les forces et les contraintes statiques et dynamiques vers les structures jambières et participe à la fonction de bras de levier. Il permet l’équilibre de l’arrière-pied. Assurant la transition entre la verticalité du squelette axial et l’horizontalité du pied il permet justement que la marche s'effectue en contact permanent avec le sol, aussi bien pendant la marche ou la course à plat que sur plan incliné et ce indépendamment de la position du corps. Il permet également l'adaptation fine au sol dans les trois plans de l'espace grâce au réseau articulaire parfaitement cohérent du complexe podo-sural et tout spécialement grâce à ses relations sur le plan anatomique avec l'astragale au dessus de lui et l'os cuboïde en avant. Cet ensemble articulaire (calcanéum, astragale et cuboïde) est aussi un système d’absorption-amortissement de l’onde de choc lors de l’attaque du pas et au final, à travers  ses articulations, il contribue de manière significative à l’efficacité de la propulsion du pas dans la marche humaine. Siège de nombreuses contraintes physiques qui peuvent aller jusqu'à sept fois le poids du corps, le calcanéum, malgré sa grande résistance mécanique, s'avérera particulièrement exposé en cas de chute d’un lieu élevé (échelle, défenestration) où dans les accidents de voiture par collision frontale et ce dès 40 km/h par recul dans l’habitacle du pédalier, du compartiment moteur ou de la roue. 

                          

Les fractures du calcanéum sont des fractures sans ou avec déplacement en fonction de l'intensité de la force vulnérante et de la solidité mécanique de l'os qui peut être altérée dans certains cas. Ce sont des fractures fermées dans la majorité des cas et ouvertes chez 10 à 20% des patients et c'est le côté interne du pied qui est le plus fréquemment fracturé, posant des problèmes délicats de prise en charge chirurgicale et en raison aussi de la fine enveloppe tissulaire entourant le pied. Lors de l’impact le calcanéum se déforme et c’est l’ensemble du pied qui est déformé; classiquement on observe un déplacement en dedans de la grande tubérosité calcanéenne, une perte de hauteur de l'os calcanéum de 2 à 3 cm par aplatissement et un élargissement du calcanéum fracturé avec pour conséquence directe une altération de la morphologie osseuse de l'os calcanéen, de la fonction de l’arrière-pied, mais aussi de l'ensemble du pied. Le plus souvent les traits de fracture emportent les surfaces articulaires sous-astragaliennes, créant une incongruence articulaire entre l’astragale et le calcanéum, le degré de comminution articulaire étant susceptible de toucher les trois facettes articulaires sous-astragaliennes ainsi que l’articulation calcanéo-cuboïdienne.

Le traitement des fractures du calcanéum pose toujours des problèmes délicats en raison de l'importance des différentes fonctions physiologiques que nous avons énumérées et de leur altération à des degrés divers en cas de traumatisme. Et quelle que soit la qualité de la prise en charge initiale par les différents services d'urgence, ces derniers ne devraient jamais hésiter à confier systématiquement et exclusivement le traitement de ces fractures à un chirurgien orthopédique spécialiste du pied, y compris dans les cas de fractures sans déplacement. Et répétons le encore, en tant que  médecin spécialiste en rééducation fonctionnelle, les conséquences des fractures calcanéennes sont telles, que ces fractures, souvent grevées d’un fort handicap permanent sont du ressort strict d'un chirurgien orthopédiste spécialiste du pied aguerri qui seul décidera d'intervenir chirurgicalement ou non. La difficulté du traitement de ces fractures résidant dans le fait qu'elles sont le plus souvent multi-fragmentaires, intra-articulaires et dans le contexte d’un os présentant une anatomie tridimensionnelle compliquée, maintenant approché chirurgicalement du côté externe (dans une approche chirurgicale interne les fragments ne sont pas tous visibles directement). Il faut savoir aussi que l’enveloppe tissulaire entourant le calcanéum est particulièrement fine et englobe un certain nombre de structures neuro-vasculaires et tendineuses qui rendent  délicate l'intervention. Les meilleurs résultats dans la prise en charge chirurgicale ou orthopédique des fractures du calcanéum sont obtenus dans des centres ayant une importante activité en traumatologie et avec pour certains auteurs une prise en charge chirurgicale quasi systématique, mais avec abstention opératoire stricte si le centre médical ou même le chirurgien a peu d'expérience de ce type de lésions. Dans tous les cas, la prise en charge chirurgicale initiale est nécessaire si la fracture présente une incongruence articulaire ou qu’elle est associée à un trouble morphologique de l’arrière-pied sous forme d’une perte de hauteur, d’une varisation de l’arrière-pied ou d’un élargissement significatif du calcanéum susceptible de produire un conflit mécanique avec les structures avoisinantes. C'est alors peu dire que les séquelles de ces fractures seront toujours fonction de la qualité de la prise en charge médico-chirurgicale initiale, l'avis d'un chirurgien orthopédique étant primordiale afin de les identifier dans toutes leurs diversités et dans le but d’optimiser leur prise en charge chirurgicale ou pas.

Les séquelles des fractures du calcanéum 

L'arthrose sous-astragalienne est la séquelle la plus fréquente. De par le caractère intra-articulaire des fractures du calcanéum et leur atteinte sur la morphologie de l’arrière-pied, c’est l’ensemble de la fonction du pied qui est touché dans une fracture du calcanéum. Le pied, à des degrés divers va alors perdre sa capacité d’adaptation au sol, en particulier sur les plans inclinés. Ceci est une conséquence directe de la perte de mobilité de l’articulation sous-astragalienne secondaire à l’arthrose post-traumatique. Cette dysfonction sous-astragalienne a aussi des conséquences directes sur la capacité d’amortissement à chaque pas. L’arthrose touche préférentiellement l'articulation sous-astragalienne postérieure et peut être visualisée sur une simple radiographie du pied de profil en charge avec perte de hauteur de l’interligne articulaire, sclérose sous-chondrale, etc. 

La perte de hauteur de l’arrière-pied liée à l’impaction au moment de la fracture a une conséquence directe sur la position de l’arrière-pied dans le plan sagittal. Elle est due à une ascension de la grande tubérosité calcanéenne, associée à une dépression de la facette postérieure du calcanéum. La perte de hauteur peut atteindre jusqu’à 40 mm, l’astragale s’enfonçant en  postérieur dans le calcanéum et s’ horizontalisant. La conséquence directe de cette horizontalisation de l’astragale est une perte de l’amplitude articulaire de la cheville, la marge antérieure du tibia se trouvant alors en contact prématuré avec le col de l’astragale dans le cycle de la marche au moment de la dorsi-flexion de cheville, ce qui entraîne un conflit antérieur tibio-astragalien. Cliniquement ces patients présentent une perte de dorsi-flexion de la cheville et des douleurs antérieures au niveau de la marge antérieure du tibia. Une autre conséquence de la perte de hauteur de l'arrière pied est une diminution du bras de levier utilisable par le triceps sural avec influence négative sur la capacité de propulsion à la marche et à la course. Le diagnostic repose sur une simple radiographie de la cheville de profil en charge qui atteste d'une horizontalisation du long axe de l’astragale

La déformation en varus (en dedans) du pied est liée au déplacement en dedans de la tubérosité du calcanéum au moment du traumatisme, tirée par le complexe musculaire du triceps sural du mollet par l’intermédiaire du tendon d’Achille. Elle est mal tolérée car déséquilibrant le pied et en induisant un transfert de charge sur le bord externe du médio et de l'avant-pied. Cliniquement les traumatisés décrivent des douleurs sur le bord externe du pied, au niveau de la base du cinquième métatarsien et occasionnellement ils peuvent présenter des ulcères de surcharge sur la base du cinquième métatarsien ainsi que des fractures de stress. Certains patients décrivent des entorses de cheville en varus et des tendinites des tendons péroniers à répétition. Une radiographie axiale et l’examen clinique des arrière-pieds (perte du valgus calcanéen physiologique) permettent de poser le diagnostic. L’examen clinique de dos est très démonstratif: en position bipodale on observe une translation du talon en dedans et une zone d’hyper-appui sur le bord externe du médio-tarse avec parfois une hyperkératose au niveau de la base du cinquième métatarsien et des tendons péroniers sensibles à la palpation.

L'élargissement du mur externe est une séquelle directe de la fracture. L’enfoncement de l’astragale dans le calcanéum entraîne une latéralisation de la paroi latérale du calcanéum qui, si elle n’est pas remise en place, provoque un conflit mécanique douloureux soit avec le bord latéral de l’astragale, soit avec la pointe du péroné ou encore les tendons péroniers. Les patients se plaignant de douleurs à la marche et bien localisées au niveau malléolaire externe. Seul un scanner comportant des coupes coronales de l’arrière-pied permet de poser le diagnostic.

L'atrophie du coussinet adipeux de la coque talonnière est une complication redoutable et irréversible. Cette coque talonnière est composée de multiples expansions périostées formant des cloisons à l’intérieur desquelles sont logés des lobules graisseux. Cette architecture forme un capiton plantaire et offre une interface amortissante de tissu mou de 12 à 18 mm entre l’os et le sol. Ce tissu spécialisé est particulièrement résistant aux forces de cisaillement. Si l’énergie déployée lors du traumatisme est importante, la coque talonnière se lise et va évoluer vers une atrophie post-traumatique partielle ou totale, entraînant d'importantes douleurs mécaniques. En comparant à la palpation le talon traumatisé et le talon controlatéral sain, on peut apprécier le degré d’atrophie avec finesse.

La luxation antérieure des tendons péroniers s’observe occasionnellement. Elle signe une déchirure du retinaculum des tendons péroniers qui s’est produite pendant le traumatisme. Cette situation est rarement douloureuse mais cliniquement on observe la présence d’un ou des deux tendons péronniers en avant de la malléole externe.

Traitement des séquelles des fractures du calcanéum (avec l'aide des confrères orthopédistes suisses spécialistes du pied de l'université de Lausanne)

Une fois que le type de séquelles a été précisé sur la base de l’examen clinique et radiologique, un traitement peut être envisagé. Le chirurgien spécialiste du pied privilégiera ou non le traitement non chirurgical dans un premier temps. En cas d’échec de celui-ci, le recours à une prise en charge chirurgicale sera décidé.

1- L'arthrose sous-astragalienne est imprévisible quant à ses répercussions cliniques car il y a en effet un spectre de situations qui empêche toute corrélation entre le degré d’arthrose et le degré des douleurs. Certains patients qui vont bénéficier d’une prise en charge chirurgicale initiale avec reconstruction favorable des surfaces articulaires confirmée au scanner peuvent  présenter d’importantes douleurs; à l’inverse d’autres présentant une arthrose marquée seront très peu symptomatiques. Les patients souffrant d’arthrose sous-astragalienne décrivent souvent des difficultés à marcher sur les sols inclinés et ont une mobilité articulaire fortement restreinte à l'évaluation clinique; des douleurs de l'arrière-pied  ainsi qu’une fatigabilité du pied à la marche sont fréquemment rapportées. Comme il n’est pas toujours aisé d’établir la corrélation entre l’arthrose et les douleurs, une infiltration-test par un anesthésique local sous imagerie permettra souvent de poser le diagnostic quant au siège des douleurs. Certains patients pourront bénéficier de l’adjonction de cortisone à visée thérapeutique dans l’articulation. Si l’infiltration-test est positive et que le dépôt de cortisone intra-articulaire n’a pas apporté un bénéfice durable, une arthrodèse sous-astragalienne doit être proposée au patient. Non seulement le pronostic après une telle intervention est généralement bon, mais de plus il n’y a pas beaucoup à espérer des moyens de contention orthopédiques dans une telle situation, les chaussures montantes et rigides, bloquant l’articulation sous-astragalienne au travers d’une coque rigide sont la plupart du temps mal acceptées par le patient, surtout lorsqu’elles doivent être portées toute l’année.

2- Le varus du talon est secondaire à une union en varus de la tubérosité calcanéenne particulièrement délicat à traiter de façon conservatrice et représente un défaut morphologique important du pied qui a pour conséquence de créer des hyper-appuis et des sollicitations pathologiques. L’arrière-pied est en général figé dans cette position et il n’a pas la souplesse qui permettrait une correction partielle par des moyens auxiliaires. L’intervention chirurgicale consistera alors à essentiellement replacer le talon dans l’axe de la jambe afin de rétablir l’appui physiologique tripodal du pied. En fonction des situations, le chirurgien spécialisé y adjoindra une arthrodèse (blocage osseux) sous-astragalienne entre l'astragale et le calcanéum.

3- Le conflit antérieur de la cheville s’observe lorsqu’il y a une perte de hauteur significative du calcanéum. L’horizontalisation du calcanéum et de l’astragale limite la mobilité de la cheville en raison d’un contact précoce entre la marge antérieure du tibia et le col de l’astragale lors de la dorsi-flexion. Pour restituer une inclinaison astragalienne, une partie de la hauteur de l’arrière-pied doit être compensée par une semelle comportant une talonnette qui doit parfois être confectionnée au niveau même de la chaussure. On y joindra une barre de déroulement afin de favoriser le déroulé du pas. En général ces deux mesures suffisent à soulager le patient. Dans d’autres cas le recours à la chirurgie est requis et consistera à rétablir la pente respective de l’astragale et du calcanéum en provoquant une distraction chirurgicale entre les deux os où un greffon tricortiqué cunéiforme est interposé dans le but de maintenir la hauteur de distraction. Cette intervention (arthrodèse par distraction sous-astragalienne) permet de rétablir une bonne mobilité de cheville en dorsi-flexion et supprime généralement les douleurs antérieures de cheville.

4- Le conflit latéral entre le mur externe du calcanéum et la pointe de la malléole externe lors des consolidations en position élargie du calcanéum est difficile à traiter de façon non chirurgicale. Le diagnostic est posé sur les coupes frontales du scanner de l’arrière-pied où le conflit mécanique est particulièrement évident. L’intervention chirurgicale consiste à réséquer et décomprimer le mur externe en conflit avec la malléole externe et les tendons péroniers.

5- L'atrophie de la coque talonnière est une complication particulièrement difficile à traiter. Il n’y a pas de place pour le traitement chirurgical. En effet, toute chirurgie locale au niveau du coussinet aboutit à une aggravation de l’atrophie. L’utilisation d’une coque talonnière englobante dans des matériaux synthétiques à haut pouvoir d’absorption d’énergie permet de rétablir une partie de la fonction du coussinet d’origine. Cette talonnette aura la forme d’une cupule dans le but de stabiliser les tissus mous résiduels qui sont souvent hypermobiles bien qu’atrophiés.

6- La luxation des tendons péroniers est rarement douloureuse et n’a pas d’indication claire pour le traitement chirurgical. En effet, dans la majorité des cas, il s’agit de luxations invétérées dans lesquelles la rétraction du tendon ne lui permet plus d’être relogé en arrière de la malléole externe. 

7- L'algodystrophie du pied  Une algo-neuro-dystrophie (AND) lorsqu'elle vient compliquer une fracture du calcanéum, peut aboutir à une catastrophe fonctionnelle si la prise en charge n'est pas à la hauteur et dans tous les cas mérite que l'on s'y attarde.  On la définit comme un syndrome douloureux articulaire et péri-articulaire caractérisé par des modifications trophiques tissulaires locales que l'on attribue à une hyperactivité réflexe du système nerveux sympathique. Elle évolue en deux phases, 1 phase chaude pseudo-inflammatoire fluxionnaire et 1 phase froide séquellaire avec raideurs et rétractions des tissus mous. Dans 90% des cas et selon les étiologies, son évolution naturelle se fait sur 6 mois à deux ans.

 

Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles. 

Le pied est la localisation AND la plus fréquente avec à la phase chaude des troubles vasomoteurs: le pied est rouge, chaud, oedématié avec des douleurs à l’appui, une boiterie, des douleurs spontanées et surtout provoquées à la palpation des têtes métatarsiennes et du tarse. 

 Une phase froide va succéder à la première et se traduira par un enraidissement du pied. Cette AND du pied peut durer plusieurs mois et même années et va nécessiter une prise en charge médicale particulière avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois gestion spécifique de la douleur. Le traitement en phase chaude d'une AND du pied doit se fera au mieux dans un centre de rééducation spécialisé dans la mesure oui faut gérer à la fois l'AND et l'évolution de la fracture du calcanéum. Dès l'apparition des premiers signes il est possible de faire ou pas (c'est laissé à l'appréciation du chirurgien en concertation avec le médecin MPR) des ATG (globulines anti-thymocites), des biphosphonates (hors AMM) ou des infiltrations de corticoïdes intra-articulaires ou intra-canalaires. Le traitement physique doit observer la règle de la non douleur et doit être mis en place dès les premiers signes de la phase fluxionnaire: mobilisation passives douces et infra-douloureuses des chaînes du podo-sural, prévention des rétractions et adhérences, drainage de l’œdème des parties molles, presso-thérapie, éventuellement préservation de la fonction par orthèses en position de fonction pour éviter l’exclusion fonctionnelle du membre, bains écossais dans eau chaude puis froide. Le schéma de marche est entretenu par la marche en immersion en piscine et la reprise de l’appui en immersion dégressive et appui complet lorsque la douleur à l’appui a totalement régressée. En phase froide, récupération des amplitudes puis de la fonction sans réveiller les douleurs et sans favoriser la récidive des troubles vasomoteurs et de la sudation. Mobilisations articulaires progressives sous couvert de médicaments antalgiques; appareillages de posture statique, renouvelés en fonction des progrès du patient; ergothérapie visant très tôt à récupérer la fonction par des activités finalisées sont laissées à l'appréciation du médecin MPR. 

8- La pseudarthrose Tout comme l'algo-dystrophie, la pseudarthrose est une complication qui peut-être redoutable si la prise en charge post traumatique laisse à désirer. Jusqu'à 6 mois post traumatique on parlera de retard de consolidation en présence de douleurs à l'appui, impotence fonctionnelle, rougeur et chaleur locale et radiologiquement persistance du trait de fracture sans ostéosclérose des berges de la fracture. Au delà de 6 mois post traumatique et surtout en présence de facteurs favorisants: alcoolo-tabagisme facteur d'ischémie, insuffisance d'immobilisation, réduction du foyer de fracture imparfaite, foyer ouvert qui détruit l'hématome péri-fracturaire. Cliniquement dans une pseudarthrose, il y a apparition de douleurs à la mise en contrainte du foyer de fracture avec impotence fonctionnelle, chaleur et rougeur locale et radiologiquement persistance de l'écart inter-fragmentaire qui n'arrive pas à être comblé. Cette pseudarthrose va nécessiter une prise en charge chirurgicale spécifique et adaptée.

En conclusion: Les fractures du calcanéum sont unanimement reconnues comme graves par les séquelles qu’elles entraînent. Le bon diagnostic des différents points cliniques énoncés dans cet article va permettre d’apporter des solutions spécifiques et adaptées dans le but de diminuer l’importance des séquelles et leur retentissement fonctionnel sur la marche (malheureusement un nombre trop élevé encore de patients présente des suites difficiles). Malgré tout, les techniques d’imagerie radios et scanner pour l'aide au diagnostic, les nouveaux implants chirurgicaux et une bonne prise en charge post traumatique après chirurgie ou traitement orthopédique dans un service de rééducation pluridisciplinaire contribuent à apporter les bonnes stratégies et des solutions de plus en plus satisfaisantes chez bon nombre de ces patients.

En résumé: Toute douleur du talon survenue dans un contexte traumatique (chute d'une certaine hauteur, accidents de la circulation, etc) suppose de pratiquer un bilan d'imagerie (radios, scanner) à la recherche d’une fracture du calcanéum. Le diagnostic de fracture du calcanéum une fois posé dans un service d'urgence, il requiert impérativement un avis orthopédique spécialisé dans le but d’orienter dès le départ le patient vers le traitement le mieux adapté. Le choix du traitement par le chirurgien spécialiste du pied dépendra du type d’activité professionnelle du patient, de ses co-morbidités, de son âge et du type précis de la fracture (déplacée ou non déplacée, etc). Malgré tout, les fractures du calcanéum sont associées encore à un handicap permanent dans la plupart des cas.  Toutefois une prise en charge impliquant le médecin traitant, un service d'urgence, un service de chirurgie avec un orthopédiste spécialiste du pied, éventuellement un médecin spécialiste de la douleur, le médecin de médecine physique et réadaptation et son équipe pluridisciplinaire (infirmières et infirmiers, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, moniteurs ou monitrices d'activités adaptées, psychologues, assistantes sociales, psycho-motriciens ou psychomotriciennes)) dans un centre de rééducation, vont permettre d’établir des objectifs clairs et encourageants pour le patient. Mais restons optimiste, un certain nombre de séquelles de ces fractures aisément identifiables par l’examen clinique et l'imagerie trouveront fréquemment un soulagement par des mesures orthopédiques simples (chaussage, talonnettes, chevillières) et le cas échéant par de la chirurgie spécialisée. 

Fracture ouverte du calcanéum, du côte interne

Fracture-enfoncement de la partie postérieure du calcanéum avec perte de contact articulaire avec l'astragale en raison de l'enfoncement.

                        Fracture du calcanéum ostéosynthésée

                                   

                         Arthrose sous-astragalienne post traumatique

Perte de hauteur de plusieurs centimètres de l’arrière-pied secondaire à la compression du calcanéum qui s'accompagne d'un dysfonctionnement des articulations voisines de la cheville et horizontalisation du long axe de la cheville

L'élargissement du calcanéum lié à la compression va entraîner un conflit avec la malléole externe de la cheville et des douleurs

Prise en charge en milieu spécialisé (centre de rééducation fonctionnelle) d'une algo-neuro-dystrophie du pied