Innervation du membre inférieur

Toute l'innervation sensitive et motrice du membre inférieur provient des branches antérieures (ventrales) du plexus lombaire et du plexus sacré.

                                    

I/ Le plexus lombaire
Le plexus lombaire est constitué par les quatre premiers nerfs rachidiens lombaires : 
L1, L2, L3 et L4.


                                    

1/ L1 envoie une anastomose à L2 et se divise en 2 nerfs :le nerf ilio-hypogastrique (branche abdominale du nerf abdomino-génital);le nerf ilio-inguinal (branche génitale du nerf abdomino-génital).

2/ L2 donne le nerfs cutané latéral de la cuisse (fémoro-cutané);le nerf génito-fémoral .
L2 donne également les racines supérieures du nerf obturateur et du nerf fémoral (nerf crural).
3/ L3 donne les racines moyennes du nerf obturateur et du nerf crural.
4/ L4 donne les rameaux inférieurs et les racines inférieures de ces deux mêmes nerfs et une anastomose avec L5, avec lequel il forme le tronc lombo-sacré.

                                           
Branches collatérales du plexus lombaire
1/les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal ont un trajet, des rapports, une distribution comparables aux nerfs intercostaux.
2/ le nerf génito-fémoral va participer par sa branche fémorale cheminant au contact de l'artère fémorale à l'innervation sensitive de la partie antéro supérieure de la cuisse. 
Il se distribue aussi comme les précédents aux organes génitaux externes.

3/le nerf fémoro cutané est le satellite du muscle iliaque et traverse les fibres de l'arcade crurale, en dedans de l'épine iliaque antéro supérieure et se distribue à la peau de la région supéro-externe de la cuisse.
Branches terminales du plexus lombaire
1/ le nerf obturateur


                                    


Nerf mixte, innervant par ses fibres motrices les muscles adducteurs, donnant par ses fibres cutanées la sensibilité à une partie de la face médiale de la cuisse.
Cheminant sur la paroi latérale du pelvis, en rapport avec l'ovaire et le rectum, il sort du bassin par le sillon obturateur (canal ou gouttière sous-pubien) en donnant ses deux branches terminales :
-une antérieure (ventrale) innerve le droit interne (gracile), le moyen et le court adducteur, donnant un rameau cutané qui se termine dans la peau de la face médiale du tiers inférieur de la cuisse et du genou.
-une postérieure (dorsale), innerve le faisceau adducteur du grand adducteur.
2/ le nerf crural (fémoral )


                                   

Nerf mixte, innervant par ses fibres motrices le quadriceps et l'ilio-psoas. 
C'est le nerf de l'extension de la jambe sur la cuisse et de la flexion de la cuisse sur le bassin, donnant par ses fibres cutanées la sensibilité à la face antérieure de la cuisse et à la face interne de la jambe et du cou-de-pied.
Satellite du muscle psoas, sous l'aponévrose duquel il s'engage, dès son origine, il va émerger avec ce muscle sous l'arcade crurale (ligament inguinal).
Par ses collatérales, il innerve le psoas, le muscle Iliaque ; immédiatement en-dessous du l'arcade crurale, il se divise en quatre branches terminales :
a/ Le nerf musculo-cutané latéral, rameau musculaire pour le couturier (sartorius), rameau cutané sur la face antérieure de la cuisse et sur la face médiale du genou.
b/ Le nerf musculo-cutané médial, rameau musculaire pour le muscle pectiné et rameau cutané pour la partie supérieure de la face médiale de la cuisse.
c/ Le nerf saphène, nerf purement sensitif, suivant tout d'abord le pédicule fémoral, puis devenant superficiel avec la grande veine saphène.
 Il donne la sensibilité à la face médiale de la jambe et du pied.
d/ Le nerf du quadriceps, moteur pur, générateur du réflexe rotulien (L3)

II/ Le plexus sacré 

Systématisation
Le plexus sacré ou sacral est constitué par le tronc lombo-sacré et les trois premiers nerfs sacrés : S1, S2, S3. Le tronc lombo-sacré : L4-L5 descend dans le bassin en passant en avant de l'articulation sacro-iliaque.
S1, S2, S3 s'unissent à ce tronc lombo-sacré et envoient des anastomoses à S4, constituant ainsi le Plexus Honteux (pudendal).


                                        

branches collatérales du plexus sacré
En dehors de quelques rameaux musculaires destinés aux pelvi trochantériens: pyramidal du bassin (piriforme) ou aux jumeaux, à l'obturateur interne, le Plexus Sacré donne deux collatérales à destinée fessière : 
- Nerf fessier supérieur sort par le canal sus pyramidal et se distribue aux moyen et petit fessiers
- Nerf petit sciatique comprend :
1 - Le nerf fessier  inférieur qui donne un rameau musculaire destiné au muscle grand fessier 
2 - une branche sensitive: le nerf cutané dorsal de la cuisse, dont les terminales divergent vers la fesse, le périnée et surtout la région fémorale postérieure.
Branches terminales du plexus sacré
1/ Le Nerf Sciatique ou Grand Sciatique ( Ischiatique)
C'est un nerf mixte, étendant son territoire sur toute la longueur du membre inférieur. 
Il émerge du bassin par la grande échancrure sciatique  et le canal sous-Pyramidal, se glisse entre les plans musculaires superficiels et profonds de la fesse, s'engage dans la loge postérieure de la cuisse, chemine en regard de la ligne âpre du fémur et se divise au niveau du creux poplité en deux branches terminales, le nerf sciatique poplité externe et le nerf  sciatique poplité interne. 
Le tronc du nerf sciatique donne des collatérales destinées aux muscles ischio-jambiers et au grand adducteur. 
C'est le nerf de l'extension de la cuisse sur le tronc et la flexion de la jambe sur la cuisse.
a/Le nerf sciatique poplité externe (SPE) ou péronier commun est la branche de bifurcation externe du Sciatique destinée à l'extension du pied et des orteils et aux téguments de la région antéro-latérale de la jambe et de la face dorsale du pied.
Il descend obliquement vers le bas et en latéral, suivant le muscle biceps fémoral, atteint le col du péroné, le contourne au contact même de l'os et se divise dans l'épaisseur des muscles péroniers latéraux en deux branches terminales :
-Le nerf tibial antérieur (péronier profond ) : essentiellement moteur, se distribuant aux muscles de la loge antérieure de la jambe, avant de glisser sur la face dorsale du pied.
-Le nerf péronier superficiel, destiné aux muscles péroniers et à l'innervation sensitive de la région dorsale du pied et des orteils.
b/ Le nerf sciatique poplité interne ( qui se poursuit par le nerf tibial postérieur) est la branche de bifurcation médiale du nerf sciatique destinée à la flexion plantaire du pied et à la flexion des orteils et aux téguments de la région dorsale de la jambe et de la plante du pied.
 Il continue le trajet du tronc du nerf sciatique, abandonne les collatéraux musculaires aux muscles Jumeaux, au muscle Soléaire et donne également le nerf saphène externe cheminant à la face dorsale du mollet, avant de glisser en arrière de la malléole latérale pour se terminer au bord latéral du pied. 
Au niveau de l'anneau du soléaire, le SPI chemine entre les deux plans musculaires de la loge dorsale de la jambe ; il innerve le triceps sural et les fléchisseurs des orteils. 
Il se divise en arrière de la malléole médiale au niveau du canal tarsien
 ( syndrome canalaire du canal tarsien) en deux branches terminales sensitivo-motrices:
- Le nerf plantaire médial.
- Le nerf plantaire latéral destinés aux muscles du pied.
Note au lecteur: emprunts auprès d'Olivier Palombi de la faculté de médecine de Grenoble, assurément un très bon enseignant.
Clinique des syndromes radiculaires les plus fréquents:

Racines
L3

Trajet douloureux et déficit sensitif:  Fesse, Face antérieure de la cuisse, Face interne du genou

Déficit moteur (inconstant): Quadriceps fémoral (extension du genou) et tibial antérieur (flexion dorsale du pied)
Réflexe diminué ou aboli: Rotulien

L4

Trajet douloureux (et déficit sensitif): Fesse, Face extérieure de la cuisse, Face antérieure du genou, Face antéro-interne de la jambe

L5

Trajet douloureux (et déficit sensitif): Fesse, Face postérieure et externe de la cuisse, Face externe de la jambe, Dos du pied et gros orteils

Déficit moteur (inconstant): Extenseurs des orteils, Péroniers latéraux et partiellement tibial antérieur

S1

Trajet douloureux (et déficit sensitif): Fesse, Face postérieure de la cuisse, Face postérieure de la jambe, Talon, Plante du pied et 5ème orteil

Déficit moteur (inconstant): Triceps sural, (flexion plantaire du pied, marche sur la pointe des pieds difficile ou impossible)
Réflexe diminué ou aboli: Achilléen.    

DERMATOMES (TERRITOIRES RADICULAIRES SENSITIFS CUTANES, VUE ANTERIEURE ET POSTERIEURE

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  Atteintes tronculaires des nerfs du membre inférieur: 

  Nerf cutané latéral de la cuisse (fémoro-cutané) = méralgie paresthésique .

  Paresthésies et hypoesthésies « en raquette » de la face externe de la cuisse. Aucun trouble moteur ni réflexe. Compression dans le canal ostéo-fibreux situé en dessous de l'arcade crurale (ligament inguinal) et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS). Le nerf peut être aussi comprimé à d'autres niveaux au cours de son trajet pelvien.

  Nerf fémoral (crural) 

  Douleurs et déficit sensitif de la face antérieure de la cuisse pouvant s'étendre à la face antéro-médiale de la jambe (nerf saphène).

  Déficit moteur 

  du psoas (flexion de la cuisse sur le bassin) si le nerf est lésé dans la gaine du psoas

  du quadriceps fémoral (extension de la jambe sur la cuisse)

  Aréflexie rotulienne

  Diagnostic différentiel difficile avec une atteinte de L4 (où le psoas est épargné et le tibial antérieur atteint).

  Nerf fibulaire commun (sciatique poplité externe)

  Atteint généralement à la hauteur du col de la fibule 

  Le pied est tombant, par déficit du tibial antérieur. D'où le steppage à la marche. La marche sur le talon est impossible. Les extenseurs des orteils sont également déficitaires.

  Amyotrophie de la loge antéro-latérale de la jambe, différée et inconstante

  Troubles sensitifs inconstants et le plus souvent discrets, de la face antéro-latérale de la jambe et/ou du cou de pied.

  Nerf tibial (sciatique poplité interne)

  Son atteinte est beaucoup plus rare que celle du nerf fibulaire 

  Déficit de la flexion plantaire du pied, par atteinte du triceps sural. La marche sur la pointe du pied est impossible. A un stade évolué, atrophie du mollet.

  Aréflexie achilléenne

  Troubles sensitifs (douleurs et hypo ou anesthésie) de la plante du pied.

  Nerf sciatique 

  L'atteinte du tronc du nerf sciatique (traumatismes du petit bassin ou de la fesse) additionne les signes d'atteinte du nerf fibulaire commun et du nerf tibial.

  Nerf pudendal (honteux interne) donne des brûlures périnéales (compression dans le canal d'Alcock).