La marche déficitaire

Une marche normale est une condition importante de l'indépendance d'un sujet vis à vis du milieu extérieur; elle suppose l'intégrité de différents systèmes:

- squelette et articulations

- muscles

- voies motrices (centrale et périphérique)

- voies sensitives qui renseignent en permanence sur la position dans l'espace des segments de membre

- système vestibulaire qui assure l'équilibre

- cervelet qui participe à l'équilibre et à la coordination des mouvements

- noyaux gris centraux qui ont un rôle important dans le tonus musculaire et l'automaticité de la marche

- sous-cortex et cortex frontal .

Une marche déficitaire est très souvent secondaire à une pathologie ostéo-articulaire ou neurologique. 

I- LE DIAGNOSTIC D'UN TROUBLE DE LA MARCHE
1- Analyse

       

L'analyse est à la fois clinique et para clinique:

- vidéo et instrumentale à l'aide de capteurs opto-électroniques qui vont enregistrer les phénomènes cinématiques des différents mouvements segmentaires des principales articulations

- à l'aide d'un enregistrement électromyographique de surface sur les muscles pour les phénomènes cinésiologiques

- sur plateformes de force pour l'enregistrement du déplacement du centre de gravité et des forces de réaction au sol pour les phénomènes cinétiques.

 Cette analyse des différents phénomènes cinématiques, cinésiologiques et cinétiques va permettre de quantifier et de suivre l'évolution du cycle de marche et des paramètres du pas pathologiques.

2- résultats de cette analyse clinique et para-clinique: 

c'est la mise en évidence d'une boiterie qui correspond à une marche asymétrique avec des phénomènes de compensation dans les 3 plans de l'espace.

3- classification 

La classification des boiteries va s'établir en fonction à la fois du cycle de marche et de l'étiologie ostéo articulaire ou neurologique.

A- en fonction du cycle de marche:

1- à la phase oscillante, il y a nécessité de raccourcissement du membre inférieur et nécessité de passer le pas et de se projeter vers l'avant.

2- à la phase d'appui, il y a nécessité d'une fonction de support par le talon, d'amortissement par le déroulé du pas et de propulsion par les orteils.

B- étiologies

1/ les causes ostéoarticulaires avec le plus souvent esquive du pas à l'appui

- les douleurs articulaires ou non articulaires

- l'instabilité de genou ou de cheville

- la raideur de hanche, de genou ou de cheville, sur ankylose arthrosique, flexum de hanche ou de genou, orthèse en extension pour genou instable, arthrodèse de genou ou de cheville

- inégalité de longueur constitutionnelle des membres inférieurs.

2/ les causes neurologiques et la nécessité d'avoir des muscles sains

- les atteintes centrales par faiblesse ou paralysie des muscles agonistes et spasticité des muscles antagonistes

- les atteintes périphériques radiculaires des racines de L2 (psoas) à S1 (triceps sural) ou tronculaires (nerf crural pour le quadriceps, nerf SPE (sciatique poplité externe) pour les dorsi-fléchisseurs de cheville et les péroniers et SPI (sciatique poplité interne) pour le triceps sural.

4- caractéristiques

 Les caractéristiques de la boiterie:

A- à la phase oscillante par défaut de raccourcissement et difficulté à se projeter vers l'avant

1- le défaut de raccourcissement du membre inférieur qu'il soit d'origine musculaire par faiblesse ou paralysie des muscles fléchisseurs de hanche, de genou ou de cheville ou par raideur dans le secteur de mobilité de la flexion des articulations de hanche, genou et tibio-astragalienne sera compensé.



en frontal par monoplégie

en frontal par:

- une circumduction de hanche (fauchage) sous condition de muscles abducteurs de hanche sains (moyen Fessier ).
- une élévation du bassin côté oscillant par contraction des muscles du tronc en cas de monoplégie avec déficit des fléchisseurs et abducteurs de hanche.
- une inclinaison du tronc côté appui
- un appui sur pointe des pieds pour élever la garde au sol du côté sain
- une bascule autour de la hanche saine.
en sagittal par:
- 1 steppage: flexion exagérée de la hanche et du genou pour passer le pas, sinon accrochage de la pointe du pied et risque de chute.

                                                                                           steppage

les défauts de raccourcissement neurologique par:
- déficit des fléchisseurs de hanche sur séquelles de poliomyélite, de radiculalgie L2: ici pas de possibilité de steppage, la compensation va se faire par un fauchage de hanche.
- déficit à la fois des fléchisseurs et des abducteurs de hanche (monoplégie): ici pas de possibilité ni de fauchage ni de steppage; la compensation va se faire uniquement par l'élévation de l'hémi-bassin du côté oscillant avec inclinaison du tronc côté appui, bascule autour de la hanche saine et appui sur pointe pour élargir la garde au sol.
- déficit des dorsi -fléchisseurs de cheville (atteinte radiculaire L5 ou tronculaire SPE) ou spasticité du triceps sural: ici compensation par steppage et + ou - fauchage.
les défauts de raccourcissement ostéo-articulaires:
ce sont toutes les causes de raideur de hanche, de genou surtout et de cheville; les amputés de cuisse appareillés et verrouillés en extension; les orthèses de genou en extension pour stabiliser les entorses; les arthrodèses de genou.
 La compensation se fera par fauchage et élévation hémi-bassin côté oscillant, inclinaison tronc côté appui et appui pointe côté sain pour élever la garde au sol.
2- l'impossibilité de déplacer vers l'avant le membre oscillant par:
- déficit des fléchisseurs compensée par élan postérieur et projection passive pendulaire du membre inférieur vers l'avant.
- déficit des fléchisseurs ou raideur de hanche compensés par rotation interne côté appui et et rotation du tronc.
- altération de la commande des fléchisseurs de hanche compensée par rétroversion du bassin.
B- à la phase d'appui avec fonction de support, d'amortissement et de propulsion
1- défaut de la fonction de support
C' est la difficulté à assurer la rigidité du membre inférieur d'appui d'étiologie neurologique ou ostéo-articulaire.
a- Les causes neurologiques:

marche en hyperlordose                   

- le déficit d'extension de hanche ( polio) sera compensé par la bascule du tronc vers l'arrière à l'attaque du pas pour éviter la flexion de hanche et la chute vers l'avant et par une hyperlordose dynamique.

- le déficit du muscle moyen fessier (atteinte radiculaire L5 ou tronculaire du nerf fessier supérieur) mais aussi sur coxarthrose sera compensé par la boiterie de Trendélembourg avec élévation de l'hémi-bassin du côté oscillant + inclinaison du tronc côté appui.

- déficit du muscle quadriceps (polio, radiculalgie L2, L3 ou L4, cruralgie) qui entraîne un dérobement du genou qui sera compensé par une hyper extension du genou, une Salutation du tronc vers l'avant, un appui sur la face antérieure de la cuisse avec le membre supérieur homolatéral pour ramener le genou vers l'extension (polio), un équin du pied.

salutation du tronc

                         

- le déficit des muscles dorsi-fléchisseurs de cheville (radiculagie L5, tronculaire SPE) avec instabilité à l'attaque du talon qui sera compensé par appui sur le bord latéral du pied.

- la spasticité du triceps sural qui sera compensée par l'appui sur le bord latéral de l'avant pied.

b- Les causes ostéo-articulaires et fonction de support:

- les douleurs articulaires se traduiront par une esquive du pas avec raccourcissement du temps d'appui monopodal (N de 40%).

- les laxités frontales et sagittales des genoux dégénératifs seront compensées par un genu valgum et récurvatum qui va s'accentuer.

genu valgum et genu recurvatum              

2- défaut de la fonction d'amortissement: 

- impossibilité de freinage excentrique des muscles moyen fessier, quadriceps, des dorsi- fléchisseurs, du triceps sural

- déficit du quadriceps

- déficit des dorsi-fléchisseurs de cheville: le pied va claquer au sol avec appui latéral par le bord du pied.

- spasticité du triceps sural et appui sur l'avant pied.

- en cas de raideur tibio- astragalienne , de genou ou de hanche, la boiterie est peu visible à la marche normale; la boiterie devient plus probante à la marche rapide ou à la course.

3- défaut de la fonction de propulsion

- par impossibilité de contraction musculaire concentrique du triceps sural et des extenseurs de hanche avec impossibilité d'utiliser le secteur articulaire d'extension de la cheville et de la hanche: Sciatique S1 déficitaire, atteinte tronculaire du SPI ou du nerf fessier inférieur (nerf petit sciatique).

- par ankylose de cheville du pied équin, du pied talus ( prévalence des dorsi fléchisseurs de cheville sur le triceps sural avec hyper-pression sur le talon osseux, hyperkératose, sorte de coussin amortisseur alors que l'avant pied est atrophique).

II- LES DIFFERENTES PATHOLOGIES AVEC TROUBLE DE LA MARCHE

1- la marche de l'hémiplégique. 

Elle est secondaire à une atteinte unilatérale de la voie motrice centrale, la voie pyramidale. Elle s'effectue avec un fauchage de hanche en arc de cercle à concavité interne, le membre inférieur étant trop long et rectiligne et le pied en varus équin. Le membre supérieur est en flexion pronation.

2- la marche du paraplégique. 

Elle est secondaire à une atteinte bilatérale de la voie centrale. Dans une première phase, la marche est raide, les pas sont courts, ralentis, réguliers et les mouvements peu amples, la marche est dite "sautillante". L'attaque du sol se faisant par la pointe des pieds.

A un degré de plus la contracture est telle que le pas n'est possible qu'avec une inclinaison du tronc du côté de l'appui. C'est la marche dite de "gallinacé". Enfin, la démarche "pendulaire" désigne la marche avec béquilles servant de support au corps qui avance par oscillations successives. Les membres supérieurs sont indemnes.

3- la marche de la paralysie périphérique.

 La paralysie est flasque, s'accompagne d'une amyotrophie et d'une abolition des réflexes ostéo-tendineux. Le steppage est en rapport avec un déficit des muscles de la loge antéro-externe de la jambe. Le pied est tombant, en varus équin et de ce fait, à chaque pas, la jambe doit être levée haut avec flexion exagérée de la hanche et du genou. Dans les formes plus discrètes la pointe du pied bute surtout en terrain accidenté ou en montant les escaliers.

4 - la marche dandinante du myopathe.

Celle-ci résulte de l’atteinte des muscles moyens fessiers. Le bassin n’étant pas retenu du côté portant, retombe à chaque pas du côté opposé, entraîné par le poids du membre ballant, l’inclinaison du tronc du côté de la jambe portante n’étant qu’un acte de compensation pour protéger l’équilibre.

À un stade plus évolué, le myopathe avance les reins fortement cambrés en lordose, le tronc et la tête rejetés en arrière ce qui, s’ajoutant au dandinement et parfois à un steppage, fait ressembler la marche à celle d’un « roi de comédie ».

5 - La marche ataxique d'origine proprioceptive.

C'est une marche talonnante. Le sujet n'est plus informé sur la position précise de ses membres et présente des difficultés à les mouvoir harmonieusement. Il compense ce déficit en s'aidant de la vue. Ses troubles sont majorés par l'obscurité. Le sujet lance ses jambes brusquement plus haut que normalement, le talon retombant en premier, tape sur le sol. Signe de Romberg à l'occlusion des yeux, le malade pieds joints, oscille et chute si l'on ne le retient pas.

6- La marche vestibulaire. 

Le système vestibulaire assure l'équilibre en maintenant le centre de gravité du corps à l'intérieur du polygone de sustentation. Dans les syndromes vestibulaires périphériques, la marche est déviée du côté du labyrinthe malade. Debout, yeux fermés et pieds joints le sujet est attiré dans une direction précise le plus souvent latéralement, parfois jusqu'à la chute. C'est le signe de Romberg labyrinthique. Yeux fermés, le déséquilibre postural s'exprime aussi par la déviation des index vers le labyrinthe lésé.

7 - La marche cérébelleuse. 

Les troubles à la fois de la statique et de la marche sont secondaires à des lésions du Vermis cérébelleux. La marche est titubante, pseudo-ébrieuse, festonnante; les pas sont irréguliers en rythme et en amplitude. En position debout il existe un élargissement du polygone de sustentation, le sujet se présentant jambes écartées avec des oscillations non aggravées à la fermeture des yeux et se traduisant par des mouvements incessants des tendons du cou de pied, la "danse des tendons". Le 1/2 tour est lent, décomposé, l'arrêt s'effectue avec retard; les chutes sont rares et l'obscurité n'aggrave pas les troubles.

8 - La marche extrapyramidale. 

L'akinésie et l'hypertonie sont responsables des troubles de la posture et de la marche observés chez ces patients. L' attitude est raide, d'un bloc, les pieds collés l'un à l'autre, les genoux fléchis, le tronc légèrement penché en avant, les bras collés au corps. L'équilibre est précaire surtout au demi tour. La marche se fait à petits pas courts et traînants, les pieds à peine levés du sol. Le démarrage est lent, le malade qui parait cloué au sol, piétine avant d'effectuer ses premiers pas. La marche est entrecoupée de kinésies paradoxales, le patient se mettant à courir.

9 - Les ataxies cortico sous corticales. 

Elles sont le fait de lésions dégénératives frontales ou fronto- calleuses. Classiquement le patient élargit son polygone de sustentation et à tendance à chuter en arrière (rétropulsion). L'apraxie de la marche en est l'expression la plus complète. Le sujet ne sait plus marcher, il se tient debout, immobile, piétine, ébauche quelques mouvements désorganisés, les pas sont petits et non symétriques.

10 - Les troubles paroxystiques de la marche:

a- Les drop attacks sont des chutes brusques et inopinées sur les genoux sans trouble de la vigilance.

b - La claudication médullaire intermittente, expression du syndrome pyramidal à l'effort. Elle est très fréquente dans toutes les affections médullaires chroniques et se caractérise par une diminution du périmètre de marche, le patient étant obligé d'interrompre sa marche par une faiblesse des membres inférieurs. Elle s'accompagne d'un syndrome pyramidal clinique (hyper-réflexie ostéo-tendineuse, signe de Babinski) qu'il faut parfois mettre en évidence par une épreuve d'effort sur tapis roulant.

c- La claudication radiculaire est, à l'opposé de la précédente, une claudication douloureuse; elle survient surtout chez les patients qui présentent un canal lombaire rétréci et apparaît à l'effort ou à la station debout prolongée. C'est une radiculalgie bilatérale souvent asymétrique des membres inférieurs, atténuée par la position en anté-flexion du tronc (signe du caddy).

11- La marche de l'arthrosique

Toute les atteintes ostéo-articulaires du bassin et des membres inférieurs; l’arthrose de hanche ou de genou et la raideur du cou de pied peuvent entraîner une boiterie avec esquive de l'appui et douleurs.

12- La marche du vasculaire.

La claudication vasculaire des membres inférieurs se manifeste par une douleur intermittente à type de crampes unilatérales du mollet, survenant après une certaine distance de marche et qui disparaissent immédiatement au repos.

13- La marche précautionneuse de la personne âgée.

 La marche de la personne âgée est une marche prudente, caractérisée par un léger déséquilibre, un discret élargissement du polygone de sustentation, un raccourcissement des pas et un ralentissement de la marche. C'est lié à une anxiété qui apparaît à la suite de chutes, conduisant à une véritable régression psycho-motrice.

La marche normale d'Homo-Ordinatus.

La marche humaine est une tache locomotrice complexe, quasi automatique, à dépendance corticale, variable en fonction de l'âge, de la taille, de la vitesse volontairement choisie. Elle est la résultante d'une longue évolution et s'effectue avec une dépense énergétique faible.

La marche normale est une condition importante de l'indépendance d'un sujet vis à vis du milieu extérieur; elle suppose l'intégrité de différents systèmes:

- squelette et articulations

- muscles

- voies motrices (centrale et périphérique)

- voies sensitives qui renseignent en permanence sur la position dans l'espace des segments de membre

- système vestibulaire qui assure l'équilibre

- cervelet qui participe à l'équilibre et à la coordination des mouvements

- noyaux gris centraux qui ont un rôle important dans le tonus musculaire et l'automaticité de la marche

- sous-cortex et cortex frontal.

La marche sollicite les 2 membres inférieurs qui progressent alternativement vers l'avant, avec à chaque pas, un membre arrière propulseur et un membre avant récepteur et amortisseur. Sa mise en place se fait entre 9 et 18 mois. 

Elle nécessite un certain nombre de pré- requis (acquisition des retournements, qualité du redressement du tronc, de la station assise, de la position à genoux, alternance régulière des mouvements des membres. Dans tous les cas, elle doit être présente à l’âge de 24 mois.

La marche acquise ne se stabilise que vers 6 ans. L’enchaînement harmonieux nécessite des amplitudes articulaires suffisantes au niveau des pieds, chevilles, genoux, hanches, bassin, rachis et membres supérieurs et des contractions musculaires efficientes de la part des différents muscles qui conditionnent la qualité du schéma de marche.

Rendre la marche la meilleure possible, est un objectif prioritaire en médecine de rééducation en particulier le périmètre de marche dont va dépendre l'autonomie, la qualité de vie et la condition physique gage d'un bon fonctionnement cardio-respiratoire.

I- ANALYSE CLINIQUE 

        

L'analyse de la marche, nécessite un clinicien expérimenté et un local suffisamment vaste. Les phénomènes observés sont relativement rapides et il est relativement malaisé d'observer en même temps plusieurs segments qui se meuvent dans les 3 plans de l'espace.

 Ce qui est observable en clinique:

- symétrie, continuité et rythme du pas.

- pas antérieur qui réceptionne et amortit et pas postérieur qui propulse.

- pas pelvien = ce qui revient en propre à la hanche et au bassin.

Dans les cas de marche pathologique et en raison de la fatigabilité et des douleurs liées à une observation nécessairement longue, le recours à la vidéo et à l' analyse quantifiée de la marche (AQM) est un complément inestimable. 

A partir des différents éléments observationnels et para-cliniques, il est possible de définir et de quantifier un certain nombre de paramètres:

1- l'enjambée = la distance parcourue pendant un cycle de marche, soit la  longueur du pas droit+ longueur du pas gauche.

2- la longueur du pas = 65 cm en moyenne pour Ducroquet; 75 cm pour la marche militaire française; 80 cm pour l' allemande.

3- la largeur du pas = distance entre la talon et la ligne de progression = 6 cm de part et d'autre soit 12 cm; cette largeur du pas est directement en relation avec le mouvement d'Abduction de Hanche qui dépend entièrement du muscle moyen fessier.

4- l'angle du pas est de 15° de part et d'autre de la ligne de progression, soit de 30°.

5- la cadence du pas = le nombre de pas par minute; 110 en moyenne ( de 80 à 150).

6- la vitesse du pas en m/s ou en Km/ H; modulable par la volonté; diminue avec l'âge; comprise entre 2 et 6 Km/H.

7- le périmètre de marche est une notion éminemment variable et fonction de l'intégrité physique.

8- le test des 6 minutes est corrélable avec la condition physique et garant de l'autonomie et de la qualité de vie. Il peut aller de quelques dizaines de mètres à 600 m et plus

II- RESULTATS. 

On peut quantifier un certain nombre de phénomènes et en particulier le cycle de marche et le pas.

 Par convention, on désigne par contact au sol l'attaque du talon droit.

1- le cycle de marche, c'est l'ensemble des phénomènes compris entre 2 contacts au sol, par le même membre inférieur ( entre 2 attaques du talon droit= pas droit+ pas gauche). 

2- le pas, c'est l'ensemble des phénomènes compris entre 2 contacts au sol, d'un membre puis de l'autre ( entre attaque du talon droit et attaque du talon gauche= 50% du cycle de marche.

Par convention, on découpe le cycle de marche en pourcentage de temps et en distinguant:

                       

- 1 phase d'appui = 60% du cycle
- 1 phase oscillante = 40% du cycle.
- 1 phase de double appui = 20% du cycle (diminue à la marche rapide et disparaît à la course).

Découpe du cycle de marche

- 0% = attaque du talon droit.

- 0 à 10% + double appui droit et gauche.

- 10% décollage de l'Hallux gauche.

- 10 à 50% = phase d'appui unilatérale droite et phase oscillante gauche

- 50% attaque du talon gauche.

- 50 à 60% double appui gauche et droit

- 60% décollage de l'Hallux droit.

- 60 à 100% phase oscillante droite et phase d'appui unilatéral gauche.

Pour chaque membre:

-  l'appui commence à l'attaque du talon, puis le pas déroule et se termine par le décollage de l'Hallux.

- la phase oscillante démarre au décollage de l'Hallux, puis le membre inférieur passe passe par la verticale pour franchir le pas et se termine par l'attaque du talon, précédée d'une phase de pré-contrainte des muscles porteurs.

III- A.Q.M. (analyse quantifiée de la marche)

1- en phase oscillante, le membre inférieur se raccourcit pour passer le pas et se projeter vers l'avant:

- F de hanche et action concentrique des Fléchisseurs

- F de genou jusqu'à 60° de F et action concentrique des IJ++

- DF de cheville en concentrique pour ne pas accrocher avec la pointe du pied.

Une fois le pas passé, il va s'étendre progressivement avec système pré contraint des muscles moyen fessier, quadriceps, dorsi Fléchisseurs  de cheville, avant d'attaquer le sol.

2- en phase d'appui à l'attaque du talon, chaque membre inférieur doit assurer une triple fonction:

- 1 fonction de support: le poids du corps est entièrement supporté par le talon; la hanche est fléchie de 20°; le genou est proche de l'extension (entre 5 et 10° de flexion); l'angle du cou de pied est en position neutre à 90°. 

Pour éviter l'effondrement du membre inférieur, il y a action musculaire majeure de freination déjà en état de pré-contrainte par moyen fessier et quadriceps en excentrique et dorsi fléchisseurs de cheville.

- 1 fonction d'amortissement avec déroulé rapide du pied à plat, le poids du corps se reportant successivement du talon au bord latéral du pied, puis en antérieur sur la tête des Métacarpiens.

 Cet amortissement est le fruit de l'action combinée du frein quadricipital en excentrique : la flexion du genou passant de 10 à 20°, de l'action des muscles intrinsèques du pied et de l'aponévrose plantaire, empêchant l'écrasement du pied et le pied plat valgus et du frein tricipital.

 La hanche participe par le muscle grand fessier et surtout le moyen fessier en excentrique = moment adducteur de stabilisation de la hanche.

- 1 fonction de propulsion: le poids du corps est réparti sur les orteils (surtout le 1er rayon); action conjointe concentrique du triceps sural et du grand fessier; la cheville s'étire jusqu'à 30° de planti- flexion; il y a aussi élan latéral par le moyen fessier.

IV- COUT ENERGETIQUE DE LA MARCHE.

 Le coût énergétique de la marche est peu élevé, l'élan provenant de l'énergie cinétique cumulée lors des cycles de marche précédents et restituée à la manière d'un ressort.

 Pour Ducroquet, la dépense d'un sujet de 70 Kilos qui se déplace à 4,7 Km/H est de 200 Kilos joules et couvert par 1 à 2 biscuits.

V- REMARQUES.

La marche ne se met en place qu'à partir du 1er double appui et ne se stabilise qu'après 2 ou 3 enjambées d'amplitudes initialement réduites. 

Au démarrage, c'est la forte activation du muscle jambier antérieur, starter de la marche, associé au relâchement de l'activité tonique  permanente à la station debout du triceps sural qui prévôt.

 Le choix du côté qui décolle et donc du 1er pas, provient du déplacement de la ligne de gravité par ajustement des muscles posturaux du bassin et du tronc, le transfert de charge se faisant paradoxalement du côté oscillant puis rapidement revient du côté de l'appui.

VI- NEURO PHYSIOLOGIE DE LA MARCHE

                                          

La marche est une activité locomotrice quasi automatique, à dépendance corticale, variable en fonction de la direction et de la vitesse de marche volontairement choisie, suppose un contrôle postural dynamique efficace afin de maintenir la position debout stable et donc l'intégrité des différents appareils vestibulaires, visuels, proprioceptifs et cérébelleux. 

Les différents groupes musculaires participant à la marche sont sous le contrôle d'un générateur spinal de marche (GSM), situé au niveau de la moelle épinière lombaire qui assure leur activation cyclique et coordonnée.

Ce GSM est lui même régulé par les centres supérieurs:

- aires locomotrices mésencéphaliques, du tronc cérébral et des noyaux sub-thalamiques

- un des noyaux gris de la base: le striatum antérieur qui initie la marche et son déroulement.

- le cortex associatif fronto-pariétal planifie l'action et le choix d'un programme moteur.

- le cervelet qui régule l'équilibre et la coordination des mouvements

- les noyaux vestibulaires pour l'équilibre

- les voies extra-pyramidales par les faisceaux rubro et réticulo-spinal pour le tonus musculaire et l'automaticité.

Fractures du calcanéum

Résumé: Toute douleur du talon survenue dans un contexte traumatique (chute d'une certaine hauteur, accidents de la circulation, etc) suppose de pratiquer un bilan d'imagerie (radios, scanner) à la recherche d’une fracture du calcanéum. Le diagnostic de fracture du calcanéum une fois posé dans un service d'urgence, il requiert impérativement un avis orthopédique spécialisé dans le but d’orienter dès le départ le patient vers le traitement le mieux adapté. Le choix du traitement par le chirurgien spécialiste du pied dépendra du type d’activité professionnelle du patient, de ses co-morbidités, de son âge et du type précis de la fracture (déplacée ou non déplacée, etc). Malgré tout, les fractures du calcanéum sont associées encore à un handicap permanent dans la plupart des cas.  Toutefois une prise en charge impliquant le médecin traitant, un service d'urgence, un service de chirurgie avec un orthopédiste spécialiste du pied, éventuellement un médecin spécialiste de la douleur, le médecin de médecine physique et réadaptation et son équipe pluridisciplinaire (infirmières et infirmiers, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, moniteurs ou monitrices d'activités adaptées, psychologues, assistantes sociales, psycho-motriciens ou psychomotriciennes)) dans un centre de rééducation, vont permettre d’établir des objectifs clairs et encourageants pour le patient. Mais restons optimiste, un certain nombre de séquelles de ces fractures aisément identifiables par l’examen clinique et l'imagerie trouveront fréquemment un soulagement par des mesures orthopédiques simples (chaussage, talonnettes, chevillières) et le cas échéant par de la chirurgie spécialisée. 

Anatomie, biomécanique, mécanismes lésionnels  

Le calcanéum est l'os du talon directement en contact avec le sol en position debout et pendant la marche. C'est le plus volumineux des os du tarse. Il s'articule avec l'astragale situé au dessus de lui et l'os cuboïde en avant et se compose de six faces (supérieure, interne (médiale), antérieure, inférieure, externe (latérale) et postérieure (talon). Il supporte l'ensemble du poids du corps et constitue l'un des deux points d'appui majeur l'autre point d'appui se faisant avec l'avant pied. Il redistribue les forces et les contraintes statiques et dynamiques vers les structures jambières et participe à la fonction de bras de levier. Il permet l’équilibre de l’arrière-pied. Assurant la transition entre la verticalité du squelette axial et l’horizontalité du pied il permet justement que la marche s'effectue en contact permanent avec le sol, aussi bien pendant la marche ou la course à plat que sur plan incliné et ce indépendamment de la position du corps. Il permet également l'adaptation fine au sol dans les trois plans de l'espace grâce au réseau articulaire parfaitement cohérent du complexe podo-sural et tout spécialement grâce à ses relations sur le plan anatomique avec l'astragale au dessus de lui et l'os cuboïde en avant. Cet ensemble articulaire (calcanéum, astragale et cuboïde) est aussi un système d’absorption-amortissement de l’onde de choc lors de l’attaque du pas et au final, à travers  ses articulations, il contribue de manière significative à l’efficacité de la propulsion du pas dans la marche humaine. Siège de nombreuses contraintes physiques qui peuvent aller jusqu'à sept fois le poids du corps, le calcanéum, malgré sa grande résistance mécanique, s'avérera particulièrement exposé en cas de chute d’un lieu élevé (échelle, défenestration) où dans les accidents de voiture par collision frontale et ce dès 40 km/h par recul dans l’habitacle du pédalier, du compartiment moteur ou de la roue. 

                          

Les fractures du calcanéum 

Ce sont des fractures sans ou avec déplacement en fonction de l'intensité de la force vulnérante et de la solidité mécanique de l'os qui peut être altérée dans certains cas. Ce sont des fractures fermées dans la majorité des cas et ouvertes chez 10 à 20% des patients et c'est le côté interne du pied qui est le plus fréquemment fracturé, posant des problèmes délicats de prise en charge chirurgicale et en raison aussi de la fine enveloppe tissulaire entourant le pied. Lors de l’impact le calcanéum se déforme et c’est l’ensemble du pied qui est déformé; classiquement on observe un déplacement en dedans de la grande tubérosité calcanéenne, une perte de hauteur de l'os calcanéum de 2 à 3 cm par aplatissement et un élargissement du calcanéum fracturé avec pour conséquence directe une altération de la morphologie osseuse de l'os calcanéen, de la fonction de l’arrière-pied, mais aussi de l'ensemble du pied. Le plus souvent les traits de fracture emportent les surfaces articulaires sous-astragaliennes, créant une incongruence articulaire entre l’astragale et le calcanéum, le degré de comminution articulaire étant susceptible de toucher les trois facettes articulaires sous-astragaliennes ainsi que l’articulation calcanéo-cuboïdienne.

Le traitement des fractures du calcanéum 

Elles posent toujours des problèmes délicats en raison de l'importance des différentes fonctions physiologiques que nous avons énumérées et de leur altération à des degrés divers en cas de traumatisme. Et quelle que soit la qualité de la prise en charge initiale par les différents services d'urgence, ces derniers ne devraient jamais hésiter à confier systématiquement et exclusivement le traitement de ces fractures à un chirurgien orthopédique spécialiste du pied, y compris dans les cas de fractures sans déplacement. Et répétons le encore, en tant que  médecin spécialiste en rééducation fonctionnelle, les conséquences des fractures calcanéennes sont telles, que ces fractures, souvent grevées d’un fort handicap permanent sont du ressort strict d'un chirurgien orthopédiste spécialiste du pied aguerri qui seul décidera d'intervenir chirurgicalement ou non. La difficulté du traitement de ces fractures résidant dans le fait qu'elles sont le plus souvent multi-fragmentaires, intra-articulaires et dans le contexte d’un os présentant une anatomie tridimensionnelle compliquée, maintenant approché chirurgicalement du côté externe (dans une approche chirurgicale interne les fragments ne sont pas tous visibles directement). Il faut savoir aussi que l’enveloppe tissulaire entourant le calcanéum est particulièrement fine et englobe un certain nombre de structures neuro-vasculaires et tendineuses qui rendent  délicate l'intervention. Les meilleurs résultats dans la prise en charge chirurgicale ou orthopédique des fractures du calcanéum sont obtenus dans des centres ayant une importante activité en traumatologie et avec pour certains auteurs une prise en charge chirurgicale quasi systématique, mais avec abstention opératoire stricte si le centre médical ou même le chirurgien a peu d'expérience de ce type de lésions. Dans tous les cas, la prise en charge chirurgicale initiale est nécessaire si la fracture présente une incongruence articulaire ou qu’elle est associée à un trouble morphologique de l’arrière-pied sous forme d’une perte de hauteur, d’une varisation de l’arrière-pied ou d’un élargissement significatif du calcanéum susceptible de produire un conflit mécanique avec les structures avoisinantes. C'est alors peu dire que les séquelles de ces fractures seront toujours fonction de la qualité de la prise en charge médico-chirurgicale initiale, l'avis d'un chirurgien orthopédique étant primordiale afin de les identifier dans toutes leurs diversités et dans le but d’optimiser leur prise en charge chirurgicale ou pas.

Les séquelles des fractures du calcanéum 

L'arthrose sous-astragalienne est la séquelle la plus fréquente. De par le caractère intra-articulaire des fractures du calcanéum et leur atteinte sur la morphologie de l’arrière-pied, c’est l’ensemble de la fonction du pied qui est touché dans une fracture du calcanéum. Le pied, à des degrés divers va alors perdre sa capacité d’adaptation au sol, en particulier sur les plans inclinés. Ceci est une conséquence directe de la perte de mobilité de l’articulation sous-astragalienne secondaire à l’arthrose post-traumatique. Cette dysfonction sous-astragalienne a aussi des conséquences directes sur la capacité d’amortissement à chaque pas. L’arthrose touche préférentiellement l'articulation sous-astragalienne postérieure et peut être visualisée sur une simple radiographie du pied de profil en charge avec perte de hauteur de l’interligne articulaire, sclérose sous-chondrale, etc. 

La perte de hauteur de l’arrière-pied liée à l’impaction au moment de la fracture a une conséquence directe sur la position de l’arrière-pied dans le plan sagittal. Elle est due à une ascension de la grande tubérosité calcanéenne, associée à une dépression de la facette postérieure du calcanéum. La perte de hauteur peut atteindre jusqu’à 40 mm, l’astragale s’enfonçant en  postérieur dans le calcanéum et s’ horizontalisant. La conséquence directe de cette horizontalisation de l’astragale est une perte de l’amplitude articulaire de la cheville, la marge antérieure du tibia se trouvant alors en contact prématuré avec le col de l’astragale dans le cycle de la marche au moment de la dorsi-flexion de cheville, ce qui entraîne un conflit antérieur tibio-astragalien. Cliniquement ces patients présentent une perte de dorsi-flexion de la cheville et des douleurs antérieures au niveau de la marge antérieure du tibia. Une autre conséquence de la perte de hauteur de l'arrière pied est une diminution du bras de levier utilisable par le triceps sural avec influence négative sur la capacité de propulsion à la marche et à la course. Le diagnostic repose sur une simple radiographie de la cheville de profil en charge qui atteste d'une horizontalisation du long axe de l’astragale

La déformation en varus (en dedans) du pied est liée au déplacement en dedans de la tubérosité du calcanéum au moment du traumatisme, tirée par le complexe musculaire du triceps sural du mollet par l’intermédiaire du tendon d’Achille. Elle est mal tolérée car déséquilibrant le pied et en induisant un transfert de charge sur le bord externe du médio et de l'avant-pied. Cliniquement les traumatisés décrivent des douleurs sur le bord externe du pied, au niveau de la base du cinquième métatarsien et occasionnellement ils peuvent présenter des ulcères de surcharge sur la base du cinquième métatarsien ainsi que des fractures de stress. Certains patients décrivent des entorses de cheville en varus et des tendinites des tendons péroniers à répétition. Une radiographie axiale et l’examen clinique des arrière-pieds (perte du valgus calcanéen physiologique) permettent de poser le diagnostic. L’examen clinique de dos est très démonstratif: en position bipodale on observe une translation du talon en dedans et une zone d’hyper-appui sur le bord externe du médio-tarse avec parfois une hyperkératose au niveau de la base du cinquième métatarsien et des tendons péroniers sensibles à la palpation.

L'élargissement du mur externe est une séquelle directe de la fracture. L’enfoncement de l’astragale dans le calcanéum entraîne une latéralisation de la paroi latérale du calcanéum qui, si elle n’est pas remise en place, provoque un conflit mécanique douloureux soit avec le bord latéral de l’astragale, soit avec la pointe du péroné ou encore les tendons péroniers. Les patients se plaignant de douleurs à la marche et bien localisées au niveau malléolaire externe. Seul un scanner comportant des coupes coronales de l’arrière-pied permet de poser le diagnostic.

L'atrophie du coussinet adipeux de la coque talonnière est une complication redoutable et irréversible. Cette coque talonnière est composée de multiples expansions périostées formant des cloisons à l’intérieur desquelles sont logés des lobules graisseux. Cette architecture forme un capiton plantaire et offre une interface amortissante de tissu mou de 12 à 18 mm entre l’os et le sol. Ce tissu spécialisé est particulièrement résistant aux forces de cisaillement. Si l’énergie déployée lors du traumatisme est importante, la coque talonnière se lise et va évoluer vers une atrophie post-traumatique partielle ou totale, entraînant d'importantes douleurs mécaniques. En comparant à la palpation le talon traumatisé et le talon controlatéral sain, on peut apprécier le degré d’atrophie avec finesse.

La luxation antérieure des tendons péroniers s’observe occasionnellement. Elle signe une déchirure du retinaculum des tendons péroniers qui s’est produite pendant le traumatisme. Cette situation est rarement douloureuse mais cliniquement on observe la présence d’un ou des deux tendons péronniers en avant de la malléole externe.

Traitement des séquelles des fractures du calcanéum (avec l'aide des confrères orthopédistes suisses spécialistes du pied de l'université de Lausanne)

Une fois que le type de séquelles a été précisé sur la base de l’examen clinique et radiologique, un traitement peut être envisagé. Le chirurgien spécialiste du pied privilégiera ou non le traitement non chirurgical dans un premier temps. En cas d’échec de celui-ci, le recours à une prise en charge chirurgicale sera décidé.

1- L'arthrose sous-astragalienne est imprévisible quant à ses répercussions cliniques car il y a en effet un spectre de situations qui empêche toute corrélation entre le degré d’arthrose et le degré des douleurs. Certains patients qui vont bénéficier d’une prise en charge chirurgicale initiale avec reconstruction favorable des surfaces articulaires confirmée au scanner peuvent  présenter d’importantes douleurs; à l’inverse d’autres présentant une arthrose marquée seront très peu symptomatiques. Les patients souffrant d’arthrose sous-astragalienne décrivent souvent des difficultés à marcher sur les sols inclinés et ont une mobilité articulaire fortement restreinte à l'évaluation clinique; des douleurs de l'arrière-pied  ainsi qu’une fatigabilité du pied à la marche sont fréquemment rapportées. Comme il n’est pas toujours aisé d’établir la corrélation entre l’arthrose et les douleurs, une infiltration-test par un anesthésique local sous imagerie permettra souvent de poser le diagnostic quant au siège des douleurs. Certains patients pourront bénéficier de l’adjonction de cortisone à visée thérapeutique dans l’articulation. Si l’infiltration-test est positive et que le dépôt de cortisone intra-articulaire n’a pas apporté un bénéfice durable, une arthrodèse sous-astragalienne doit être proposée au patient. Non seulement le pronostic après une telle intervention est généralement bon, mais de plus il n’y a pas beaucoup à espérer des moyens de contention orthopédiques dans une telle situation, les chaussures montantes et rigides, bloquant l’articulation sous-astragalienne au travers d’une coque rigide sont la plupart du temps mal acceptées par le patient, surtout lorsqu’elles doivent être portées toute l’année.

2- Le varus du talon est secondaire à une union en varus de la tubérosité calcanéenne particulièrement délicat à traiter de façon conservatrice et représente un défaut morphologique important du pied qui a pour conséquence de créer des hyper-appuis et des sollicitations pathologiques. L’arrière-pied est en général figé dans cette position et il n’a pas la souplesse qui permettrait une correction partielle par des moyens auxiliaires. L’intervention chirurgicale consistera alors à essentiellement replacer le talon dans l’axe de la jambe afin de rétablir l’appui physiologique tripodal du pied. En fonction des situations, le chirurgien spécialisé y adjoindra une arthrodèse (blocage osseux) sous-astragalienne entre l'astragale et le calcanéum.

3- Le conflit antérieur de la cheville s’observe lorsqu’il y a une perte de hauteur significative du calcanéum. L’horizontalisation du calcanéum et de l’astragale limite la mobilité de la cheville en raison d’un contact précoce entre la marge antérieure du tibia et le col de l’astragale lors de la dorsi-flexion. Pour restituer une inclinaison astragalienne, une partie de la hauteur de l’arrière-pied doit être compensée par une semelle comportant une talonnette qui doit parfois être confectionnée au niveau même de la chaussure. On y joindra une barre de déroulement afin de favoriser le déroulé du pas. En général ces deux mesures suffisent à soulager le patient. Dans d’autres cas le recours à la chirurgie est requis et consistera à rétablir la pente respective de l’astragale et du calcanéum en provoquant une distraction chirurgicale entre les deux os où un greffon tricortiqué cunéiforme est interposé dans le but de maintenir la hauteur de distraction. Cette intervention (arthrodèse par distraction sous-astragalienne) permet de rétablir une bonne mobilité de cheville en dorsi-flexion et supprime généralement les douleurs antérieures de cheville.

4- Le conflit latéral entre le mur externe du calcanéum et la pointe de la malléole externe lors des consolidations en position élargie du calcanéum est difficile à traiter de façon non chirurgicale. Le diagnostic est posé sur les coupes frontales du scanner de l’arrière-pied où le conflit mécanique est particulièrement évident. L’intervention chirurgicale consiste à réséquer et décomprimer le mur externe en conflit avec la malléole externe et les tendons péroniers.

5- L'atrophie de la coque talonnière est une complication particulièrement difficile à traiter. Il n’y a pas de place pour le traitement chirurgical. En effet, toute chirurgie locale au niveau du coussinet aboutit à une aggravation de l’atrophie. L’utilisation d’une coque talonnière englobante dans des matériaux synthétiques à haut pouvoir d’absorption d’énergie permet de rétablir une partie de la fonction du coussinet d’origine. Cette talonnette aura la forme d’une cupule dans le but de stabiliser les tissus mous résiduels qui sont souvent hypermobiles bien qu’atrophiés.

6- La luxation des tendons péroniers est rarement douloureuse et n’a pas d’indication claire pour le traitement chirurgical. En effet, dans la majorité des cas, il s’agit de luxations invétérées dans lesquelles la rétraction du tendon ne lui permet plus d’être relogé en arrière de la malléole externe. 

7- L'algodystrophie du pied  Une algo-neuro-dystrophie (AND) lorsqu'elle vient compliquer une fracture du calcanéum, peut aboutir à une catastrophe fonctionnelle si la prise en charge n'est pas à la hauteur et dans tous les cas mérite que l'on s'y attarde.  On la définit comme un syndrome douloureux articulaire et péri-articulaire caractérisé par des modifications trophiques tissulaires locales que l'on attribue à une hyperactivité réflexe du système nerveux sympathique. Elle évolue en deux phases, 1 phase chaude pseudo-inflammatoire fluxionnaire et 1 phase froide séquellaire avec raideurs et rétractions des tissus mous. Dans 90% des cas et selon les étiologies, son évolution naturelle se fait sur 6 mois à deux ans.

 

Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles. 

Le pied est la localisation AND la plus fréquente avec à la phase chaude des troubles vasomoteurs: le pied est rouge, chaud, oedématié avec des douleurs à l’appui, une boiterie, des douleurs spontanées et surtout provoquées à la palpation des têtes métatarsiennes et du tarse. 

 Une phase froide va succéder à la première et se traduira par un enraidissement du pied. Cette AND du pied peut durer plusieurs mois et même années et va nécessiter une prise en charge médicale particulière avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois gestion spécifique de la douleur. Le traitement en phase chaude d'une AND du pied doit se fera au mieux dans un centre de rééducation spécialisé dans la mesure oui faut gérer à la fois l'AND et l'évolution de la fracture du calcanéum. Dès l'apparition des premiers signes il est possible de faire ou pas (c'est laissé à l'appréciation du chirurgien en concertation avec le médecin MPR) des ATG (globulines anti-thymocites), des biphosphonates (hors AMM) ou des infiltrations de corticoïdes intra-articulaires ou intra-canalaires. Le traitement physique doit observer la règle de la non douleur et doit être mis en place dès les premiers signes de la phase fluxionnaire: mobilisation passives douces et infra-douloureuses des chaînes du podo-sural, prévention des rétractions et adhérences, drainage de l’œdème des parties molles, presso-thérapie, éventuellement préservation de la fonction par orthèses en position de fonction pour éviter l’exclusion fonctionnelle du membre, bains écossais dans eau chaude puis froide. Le schéma de marche est entretenu par la marche en immersion en piscine et la reprise de l’appui en immersion dégressive et appui complet lorsque la douleur à l’appui a totalement régressée. En phase froide, récupération des amplitudes puis de la fonction sans réveiller les douleurs et sans favoriser la récidive des troubles vasomoteurs et de la sudation. Mobilisations articulaires progressives sous couvert de médicaments antalgiques; appareillages de posture statique, renouvelés en fonction des progrès du patient; ergothérapie visant très tôt à récupérer la fonction par des activités finalisées sont laissées à l'appréciation du médecin MPR. 

8- La pseudarthrose Tout comme l'algo-dystrophie, la pseudarthrose est une complication qui peut-être redoutable si la prise en charge post traumatique laisse à désirer. Jusqu'à 6 mois post traumatique on parlera de retard de consolidation en présence de douleurs à l'appui, impotence fonctionnelle, rougeur et chaleur locale et radiologiquement persistance du trait de fracture sans ostéosclérose des berges de la fracture. Au delà de 6 mois post traumatique et surtout en présence de facteurs favorisants: alcoolo-tabagisme facteur d'ischémie, insuffisance d'immobilisation, réduction du foyer de fracture imparfaite, foyer ouvert qui détruit l'hématome péri-fracturaire. Cliniquement dans une pseudarthrose, il y a apparition de douleurs à la mise en contrainte du foyer de fracture avec impotence fonctionnelle, chaleur et rougeur locale et radiologiquement persistance de l'écart inter-fragmentaire qui n'arrive pas à être comblé. Cette pseudarthrose va nécessiter une prise en charge chirurgicale spécifique et adaptée.

En conclusion: Les fractures du calcanéum sont unanimement reconnues comme graves par les séquelles qu’elles entraînent. Le bon diagnostic des différents points cliniques énoncés dans cet article va permettre d’apporter des solutions spécifiques et adaptées dans le but de diminuer l’importance des séquelles et leur retentissement fonctionnel sur la marche (malheureusement un nombre trop élevé encore de patients présente des suites difficiles). Malgré tout, les techniques d’imagerie radios et scanner pour l'aide au diagnostic, les nouveaux implants chirurgicaux et une bonne prise en charge post traumatique après chirurgie ou traitement orthopédique dans un service de rééducation pluridisciplinaire contribuent à apporter les bonnes stratégies et des solutions de plus en plus satisfaisantes chez bon nombre de ces patients.

Fracture ouverte du calcanéum, du côte interne

Fracture-enfoncement de la partie postérieure du calcanéum avec perte de contact articulaire avec l'astragale en raison de l'enfoncement.

                        Fracture du calcanéum ostéosynthésée

                                    

                         Arthrose sous-astragalienne post traumatique

Perte de hauteur de plusieurs centimètres de l’arrière-pied secondaire à la compression du calcanéum qui s'accompagne d'un dysfonctionnement des articulations voisines de la cheville et horizontalisation du long axe de la cheville

L'élargissement du calcanéum lié à la compression va entraîner un conflit avec la malléole externe de la cheville et des douleurs

Prise en charge en milieu spécialisé (centre de rééducation fonctionnelle) d'une algo-neuro-dystrophie du pied