La marche déficitaire.
Une marche normale est une condition importante de l'indépendance d'un sujet vis à vis du milieu extérieur; elle suppose l'intégrité de différents systèmes:
- squelette et articulations
- muscles
- voies motrices (centrale et périphérique)
- voies sensitives qui renseignent en permanence sur la position dans l'espace des segments de membre
- système vestibulaire qui assure l'équilibre
- cervelet qui participe à l'équilibre et à la coordination des mouvements
- noyaux gris centraux qui ont un rôle important dans le tonus musculaire et l'automaticité de la marche
- sous-cortex et cortex frontal .
Une marche déficitaire est très souvent secondaire à une pathologie ostéo-articulaire ou neurologique.
I- LE DIAGNOSTIC D'UN TROUBLE DE LA MARCHE
1- Analyse
L'analyse est à la fois clinique et para clinique:
- vidéo et instrumentale à l'aide de capteurs opto-électroniques qui vont enregistrer les phénomènes cinématiques des différents mouvements segmentaires des principales articulations
- à l'aide d'un enregistrement électromyographique de surface sur les muscles pour les phénomènes cinésiologiques
- sur plateformes de force pour l'enregistrement du déplacement du centre de gravité et des forces de réaction au sol pour les phénomènes cinétiques.
Cette analyse des différents phénomènes cinématiques, cinésiologiques et cinétiques va permettre de quantifier et de suivre l'évolution du cycle de marche et des paramètres du pas pathologiques.
2- résultats de cette analyse clinique et para-clinique:
c'est la mise en évidence d'une boiterie qui correspond à une marche asymétrique avec des phénomènes de compensation dans les 3 plans de l'espace.
3- classification
La classification des boiteries va s'établir en fonction à la fois du cycle de marche et de l'étiologie ostéo articulaire ou neurologique.
A- en fonction du cycle de marche:
1- à la phase oscillante, il y a nécessité de raccourcissement du membre inférieur et nécessité de passer le pas et de se projeter vers l'avant.
2- à la phase d'appui, il y a nécessité d'une fonction de support par le talon, d'amortissement par le déroulé du pas et de propulsion par les orteils.
B- étiologies
1/ les causes ostéoarticulaires avec le plus souvent esquive du pas à l'appui
- les douleurs articulaires ou non articulaires
- l'instabilité de genou ou de cheville
- la raideur de hanche, de genou ou de cheville, sur ankylose arthrosique, flexum de hanche ou de genou, orthèse en extension pour genou instable, arthrodèse de genou ou de cheville
- inégalité de longueur constitutionnelle des membres inférieurs.
2/ les causes neurologiques et la nécessité d'avoir des muscles sains
- les atteintes centrales par faiblesse ou paralysie des muscles agonistes et spasticité des muscles antagonistes
- les atteintes périphériques radiculaires des racines de L2 (psoas) à S1 (triceps sural) ou tronculaires (nerf crural pour le quadriceps, nerf SPE (sciatique poplité externe) pour les dorsi-fléchisseurs de cheville et les péroniers et SPI (sciatique poplité interne) pour le triceps sural.
4- caractéristiques
Les caractéristiques de la boiterie:
A- à la phase oscillante par défaut de raccourcissement et difficulté à se projeter vers l'avant
1- le défaut de raccourcissement du membre inférieur qu'il soit d'origine musculaire par faiblesse ou paralysie des muscles fléchisseurs de hanche, de genou ou de cheville ou par raideur dans le secteur de mobilité de la flexion des articulations de hanche, genou et tibio-astragalienne sera compensé.
 |
| en frontal par monoplégie |
en frontal par:
- une circumduction de hanche (fauchage) sous condition de muscles abducteurs de hanche sains (moyen Fessier ).
- une élévation du bassin côté oscillant par contraction des muscles du tronc en cas de monoplégie avec déficit des fléchisseurs et abducteurs de hanche.
- une inclinaison du tronc côté appui
- un appui sur pointe des pieds pour élever la garde au sol du côté sain
- une bascule autour de la hanche saine.
en sagittal par:
- 1 steppage: flexion exagérée de la hanche et du genou pour passer le pas, sinon accrochage de la pointe du pied et risque de chute.
steppage
les défauts de raccourcissement neurologique par:
- déficit des fléchisseurs de hanche sur séquelles de poliomyélite, de radiculalgie L2: ici pas de possibilité de steppage, la compensation va se faire par un fauchage de hanche.
- déficit à la fois des fléchisseurs et des abducteurs de hanche (monoplégie): ici pas de possibilité ni de fauchage ni de steppage; la compensation va se faire uniquement par l'élévation de l'hémi-bassin du côté oscillant avec inclinaison du tronc côté appui, bascule autour de la hanche saine et appui sur pointe pour élargir la garde au sol.
- déficit des dorsi -fléchisseurs de cheville (atteinte radiculaire L5 ou tronculaire SPE) ou spasticité du triceps sural: ici compensation par steppage et + ou - fauchage.
les défauts de raccourcissement ostéo-articulaires:
ce sont toutes les causes de raideur de hanche, de genou surtout et de cheville; les amputés de cuisse appareillés et verrouillés en extension; les orthèses de genou en extension pour stabiliser les entorses; les arthrodèses de genou.
La compensation se fera par fauchage et élévation hémi-bassin côté oscillant, inclinaison tronc côté appui et appui pointe côté sain pour élever la garde au sol.
2- l'impossibilité de déplacer vers l'avant le membre oscillant par:
- déficit des fléchisseurs compensée par élan postérieur et projection passive pendulaire du membre inférieur vers l'avant.
- déficit des fléchisseurs ou raideur de hanche compensés par rotation interne côté appui et et rotation du tronc.
- altération de la commande des fléchisseurs de hanche compensée par rétroversion du bassin.
B- à la phase d'appui avec fonction de support, d'amortissement et de propulsion
1- défaut de la fonction de support
C' est la difficulté à assurer la rigidité du membre inférieur d'appui d'étiologie neurologique ou ostéo-articulaire.
a- Les causes neurologiques:
 |
| marche en hyperlordose |
- le déficit d'extension de hanche ( polio) sera compensé par la bascule du tronc vers l'arrière à l'attaque du pas pour éviter la flexion de hanche et la chute vers l'avant et par une hyperlordose dynamique.
- le déficit du muscle moyen fessier (atteinte radiculaire L5 ou tronculaire du nerf fessier supérieur) mais aussi sur coxarthrose sera compensé par la boiterie de Trendélembourg avec élévation de l'hémi-bassin du côté oscillant + inclinaison du tronc côté appui.
- déficit du muscle quadriceps (polio, radiculalgie L2, L3 ou L4, cruralgie) qui entraîne un dérobement du genou qui sera compensé par une hyper extension du genou, une Salutation du tronc vers l'avant, un appui sur la face antérieure de la cuisse avec le membre supérieur homolatéral pour ramener le genou vers l'extension (polio), un équin du pied.
 |
| salutation du tronc |
- le déficit des muscles dorsi-fléchisseurs de cheville (radiculagie L5, tronculaire SPE) avec instabilité à l'attaque du talon qui sera compensé par appui sur le bord latéral du pied.
- la spasticité du triceps sural qui sera compensée par l'appui sur le bord latéral de l'avant pied.
b- Les causes ostéo-articulaires et fonction de support:
- les douleurs articulaires se traduiront par une esquive du pas avec raccourcissement du temps d'appui monopodal (N de 40%).
- les laxités frontales et sagittales des genoux dégénératifs seront compensées par un genu valgum et récurvatum qui va s'accentuer.
 |
| genu valgum et genu recurvatum |
2- défaut de la fonction d'amortissement:
- impossibilité de freinage excentrique des muscles moyen fessier, quadriceps, des dorsi- fléchisseurs, du triceps sural
- déficit du quadriceps
- déficit des dorsi-fléchisseurs de cheville: le pied va claquer au sol avec appui latéral par le bord du pied.
- spasticité du triceps sural et appui sur l'avant pied.
- en cas de raideur tibio- astragalienne , de genou ou de hanche, la boiterie est peu visible à la marche normale; la boiterie devient plus probante à la marche rapide ou à la course.
3- défaut de la fonction de propulsion
- par impossibilité de contraction musculaire concentrique du triceps sural et des extenseurs de hanche avec impossibilité d'utiliser le secteur articulaire d'extension de la cheville et de la hanche: Sciatique S1 déficitaire, atteinte tronculaire du SPI ou du nerf fessier inférieur (nerf petit sciatique).
- par ankylose de cheville du pied équin, du pied talus ( prévalence des dorsi fléchisseurs de cheville sur le triceps sural avec hyper-pression sur le talon osseux, hyperkératose, sorte de coussin amortisseur alors que l'avant pied est atrophique).
II- LES DIFFERENTES PATHOLOGIES AVEC TROUBLE DE LA MARCHE
1- la marche de l'hémiplégique.
Elle est secondaire à une atteinte unilatérale de la voie motrice centrale, la voie pyramidale. Elle s'effectue avec un fauchage de hanche en arc de cercle à concavité interne, le membre inférieur étant trop long et rectiligne et le pied en varus équin. Le membre supérieur est en flexion pronation.
2- la marche du paraplégique.
Elle est secondaire à une atteinte bilatérale de la voie centrale. Dans une première phase, la marche est raide, les pas sont courts, ralentis, réguliers et les mouvements peu amples, la marche est dite "sautillante". L'attaque du sol se faisant par la pointe des pieds.
A un degré de plus la contracture est telle que le pas n'est possible qu'avec une inclinaison du tronc du côté de l'appui. C'est la marche dite de "gallinacé". Enfin, la démarche "pendulaire" désigne la marche avec béquilles servant de support au corps qui avance par oscillations successives. Les membres supérieurs sont indemnes.
3- la marche de la paralysie périphérique.
La paralysie est flasque, s'accompagne d'une amyotrophie et d'une abolition des réflexes ostéo-tendineux. Le steppage est en rapport avec un déficit des muscles de la loge antéro-externe de la jambe. Le pied est tombant, en varus équin et de ce fait, à chaque pas, la jambe doit être levée haut avec flexion exagérée de la hanche et du genou. Dans les formes plus discrètes la pointe du pied bute surtout en terrain accidenté ou en montant les escaliers.
4 - la marche dandinante du myopathe.
Celle-ci résulte de l’atteinte des muscles moyens fessiers. Le bassin n’étant pas retenu du côté portant, retombe à chaque pas du côté opposé, entraîné par le poids du membre ballant, l’inclinaison du tronc du côté de la jambe portante n’étant qu’un acte de compensation pour protéger l’équilibre.
À un stade plus évolué, le myopathe avance les reins fortement cambrés en lordose, le tronc et la tête rejetés en arrière ce qui, s’ajoutant au dandinement et parfois à un steppage, fait ressembler la marche à celle d’un « roi de comédie ».
5 - La marche ataxique d'origine proprioceptive.
C'est une marche talonnante. Le sujet n'est plus informé sur la position précise de ses membres et présente des difficultés à les mouvoir harmonieusement. Il compense ce déficit en s'aidant de la vue. Ses troubles sont majorés par l'obscurité. Le sujet lance ses jambes brusquement plus haut que normalement, le talon retombant en premier, tape sur le sol. Signe de Romberg à l'occlusion des yeux, le malade pieds joints, oscille et chute si l'on ne le retient pas.
6- La marche vestibulaire.
Le système vestibulaire assure l'équilibre en maintenant le centre de gravité du corps à l'intérieur du polygone de sustentation. Dans les syndromes vestibulaires périphériques, la marche est déviée du côté du labyrinthe malade. Debout, yeux fermés et pieds joints le sujet est attiré dans une direction précise le plus souvent latéralement, parfois jusqu'à la chute. C'est le signe de Romberg labyrinthique. Yeux fermés, le déséquilibre postural s'exprime aussi par la déviation des index vers le labyrinthe lésé.
7 - La marche cérébelleuse.
Les troubles à la fois de la statique et de la marche sont secondaires à des lésions du Vermis cérébelleux. La marche est titubante, pseudo-ébrieuse, festonnante; les pas sont irréguliers en rythme et en amplitude. En position debout il existe un élargissement du polygone de sustentation, le sujet se présentant jambes écartées avec des oscillations non aggravées à la fermeture des yeux et se traduisant par des mouvements incessants des tendons du cou de pied, la "danse des tendons". Le 1/2 tour est lent, décomposé, l'arrêt s'effectue avec retard; les chutes sont rares et l'obscurité n'aggrave pas les troubles.
8 - La marche extrapyramidale.
L'akinésie et l'hypertonie sont responsables des troubles de la posture et de la marche observés chez ces patients. L' attitude est raide, d'un bloc, les pieds collés l'un à l'autre, les genoux fléchis, le tronc légèrement penché en avant, les bras collés au corps. L'équilibre est précaire surtout au demi tour. La marche se fait à petits pas courts et traînants, les pieds à peine levés du sol. Le démarrage est lent, le malade qui parait cloué au sol, piétine avant d'effectuer ses premiers pas. La marche est entrecoupée de kinésies paradoxales, le patient se mettant à courir.
9 - Les ataxies cortico sous corticales.
Elles sont le fait de lésions dégénératives frontales ou fronto- calleuses. Classiquement le patient élargit son polygone de sustentation et à tendance à chuter en arrière (rétropulsion). L'apraxie de la marche en est l'expression la plus complète. Le sujet ne sait plus marcher, il se tient debout, immobile, piétine, ébauche quelques mouvements désorganisés, les pas sont petits et non symétriques.
10 - Les troubles paroxystiques de la marche:
a- Les drop attacks sont des chutes brusques et inopinées sur les genoux sans trouble de la vigilance.
b - La claudication médullaire intermittente, expression du syndrome pyramidal à l'effort. Elle est très fréquente dans toutes les affections médullaires chroniques et se caractérise par une diminution du périmètre de marche, le patient étant obligé d'interrompre sa marche par une faiblesse des membres inférieurs. Elle s'accompagne d'un syndrome pyramidal clinique (hyper-réflexie ostéo-tendineuse, signe de Babinski) qu'il faut parfois mettre en évidence par une épreuve d'effort sur tapis roulant.
c- La claudication radiculaire est, à l'opposé de la précédente, une claudication douloureuse; elle survient surtout chez les patients qui présentent un canal lombaire rétréci et apparaît à l'effort ou à la station debout prolongée. C'est une radiculalgie bilatérale souvent asymétrique des membres inférieurs, atténuée par la position en anté-flexion du tronc (signe du caddy).
11- La marche de l'arthrosique
Toute les atteintes ostéo-articulaires du bassin et des membres inférieurs; l’arthrose de hanche ou de genou et la raideur du cou de pied peuvent entraîner une boiterie avec esquive de l'appui et douleurs.
12- La marche du vasculaire.
La claudication vasculaire des membres inférieurs se manifeste par une douleur intermittente à type de crampes unilatérales du mollet, survenant après une certaine distance de marche et qui disparaissent immédiatement au repos.
13- La marche précautionneuse de la personne âgée.
La marche de la personne âgée est une marche prudente, caractérisée par un léger déséquilibre, un discret élargissement du polygone de sustentation, un raccourcissement des pas et un ralentissement de la marche. C'est lié à une anxiété qui apparaît à la suite de chutes, conduisant à une véritable régression psycho-motrice.
