Vérités et contre vérités sur le renforcement des muscles abdominaux.

Les muscles abdominaux (transverse de l'abdomen, petits et grands obliques, grands droits) ont des fonctions qu'il n'est pas inutile de rappeler: ils servent à maintenir les viscères en avant et contre la colonne vertébrale, à les masser de manière à activer le transit intestinal et la diurèse, à respirer par leur action sur le muscle respiratoire principal, le diaphgragme, muscle qui cloisonne par le haut la cavité abdominale, descend à chaque inspiration en refoulant vers le bas les viscères abdominaux et pelviens et remonte à chaque expiration, à pousser quand il s'agit de comprimer un organe pour le vider: rectum pour la défécation, estomac dans les vomissements et utérus lors de l'accouchement, à conserver une belle silhouette par leur action sur le galbe de la taille, et à se maintenir debout et à bouger par leur rôle déterminant dans la posture. A cause de la participation active des muscles abdominaux dans les différentes fonctions que nous venons d'énumérer, il est primordial d'avoir une bonne sangle abdominale et donc de la renforcer pour qu'elle puisse assumer l'ensemble de ses fonctions de la manière la plus physiologique possible, c'est à dire en privilégiant les exercices musculaires qui rentrent, remontent et plaquent les viscères abdominaux contre la colonne vertébrale, c.à dire le renforcement prioritaire comme nous le développerons dans l'article, du muscle transverse de l'abdomen. il faut savoir que le travail prioritaire des muscles obliques et grands droits qui poussent le ventre vers l'avant et vers le bas, sont générateurs de pressions sur le caisson abdominal inférieur périnéal et donc potentiellement responsables de descentes d'organes ou de fuites urinaires. 

Posture, colonne vertébrale, caisson abdominal, poutre composite, spinaux, muscle transverse de l'abdomen

Rappelons que la posture correspond à la configuration active dans l'espace du corps ou de l'une de ses parties. Elle permet à l'organisme humain de commander ou de réagir aux stimuli extérieurs. Elle est le fruit d'une action musculaire statique (tonique) ou dynamique (phasique), fonction de l'activité du sujet et intervient dans la gestuelle professionnelle ou sportive ou elle est déterminante dans la performance (il ne peut y avoir de geste technique efficient, sans maintien de la posture). Et s'il y a une structure qui est au centre de l'activité posturale, c'est bien notre bonne vieille colonne vertébrale et les différents fascias et muscles spinaux profonds (multifidus++) et superficiels (grand dorsal, carré des lombes, fascia thoraco-lombaire) et du caisson abdominal qui la font vivre, muscles qu'il est essentiel de renforcer. Sans ses haubans antérieurs et postérieurs, la colonne vertébrale serait éminemment instable et s’affaisserait facilement sur elle même, sa rigidité étant assurée par la contraction des muscles qui l’entourent et tout spécialement par celle des muscles multifidus et transverse de l'abdomen. Ce muscle transverse est le principal élément du caisson abdominal profond, sorte de structure hydropneumatique, utilisée par l'organisme en complément des muscles spinaux, dans le but de protéger les disques intervertébraux lombaires et les articulations sacro-iliaques. Ses fibres transversales contournent les viscères, préservent d'une potentielle éventration, protègent efficacement l'orifice profond du canal inguinal dont la faiblesse est la cause première des pubalgies vraies (confer l'article du blog sur vraies et fausses pubalgies). A cause de l'horizontalisation de ses fibres musculaires, il constitue la ceinture musculaire naturelle de l'abdomen, travaille en synergie avec les muscles du périnée, se contracte légèrement à l'expiration, plus fortement à l'expiration forcée  et très fortement lors des efforts de toux, vomissements et défécation, resserre la taille sur elle même et permet au diaphragme de remonter vers la cage thoracique. Sa contraction provoque un effet caisson qui génère une pression autour de la colonne vertébrale et la protège, cet effet caisson, comparable à un cylindre abdominal, assure la stabilité de la colonne vertébrale lombaire. Rôle également de poutre composite du muscle transverse de l'abdomen de par sa structure horizontale en association avec les muscles spinaux structurés longitudinalement et obliquement, poutre composite qui nous le rappelons est en biomécanique, l'association de 2 matériaux différents, unis solidairement et partageant les contraintes auxquelles ils sont soumis en fonction de leur élasticité propre. En clair, rachis lombaire, spinaux et transverse de l'abdomen à la manière d'une poutre composite, sont capables de mieux résister aux différentes contraintes professionnelles et sportives en offrant un maximum de résistance avec un minimum d'encombrement.

Caisson abdominal profond (muscle transverse de l'abdomen+++) amortisseur des contraintes et portion horizontale de la poutre composite

Les muscles spinaux (multifidus) = portion verticale de la poutre composite

Tous les exercices favorisant l'élévation du diaphragme sont à privilégier; tout exercice de raccourcissement des grands droits qui abaissant le diaphragme, sont à proscrire.

Anatomie des muscles de la sangle abdominale
De la profondeur à la superficie, on distingue trois couches de muscles:
- le plus profond est le muscle transverse de l'abdomen; ses origines sont fibreuses costales postérieures par digitations de K7 à K12, lombaires sur les apophyses transverses de L1 à L4 et iliaques au niveau de la crète. Positionné horizontalement, ses fibres musculaires se dirigent vers la ligne blanche ou elles s'insèrent en devenant aponévrotiques en arrière des muscles grands droits, sauf à leur partie inférieure ou l'aponévrose devient superficielle sous le nombril en passant en avant des muscles grands droits, mais une partie reste profonde et sépare le péritoine du muscle transverse, ce feuillet aponévrotique qui tapisse la face profonde du muscle transverse portant le nom de fascia transversalis, point faible de l'anneau inguinal profond.

- la couche moyenne est constituée par les deux muscles obliques; pair et symétrique le grand ou muscle oblique externe va des côtes vers les iliaques et la ligne blanche; il prend ses origines sur la partie latérale des côtes de K5 à K12 et se positionne obliquement en se terminant par une aponévrose formée de trois piliers, le pilier latéral venant s'insérer sur l'arcade crurale (ligament inguinal) et le pubis, le pilier médial sur la symphyse pubienne homo-latérale, le pilier croisé sur la symphyse pubienne contro-latérale. Certaines de ses fibres vont former la ligne blanche et se mélanger à celles du muscle controlatéral. Cette aponévrose constitue la paroi antérieure de la gaine des grands droits. Le petit ou muscle oblique interne va des iliaques vers les côtes et la ligne blanche à l'avant; également pair et symétrique, il s'insère sur le fascia thoraco-lombaire, la crête iliaque et l'arcade crurale, son corps musculaire est puissant et se dirige en rayon de roue vers le haut sur les côtes de K9 à K12, vers le devant sur la ligne blanche et vers le bas, il forme avec le transverse de l'abdomen, le tendon conjoint qui s'insère sur le pubis, la division en deux tendons latéral et médial des muscles obliques formant les limites latérale et supérieure de l'orifice inguinal superficiel.

- la couche superficielle est constituée par les muscles grands droits de l'abdomen; muscles pairs situés de part et d'autre de la ligne blanche en laissant de la place pour l'ombilic, plats, et polygastriques (en plusieurs parties), les fameuses tablettes de chocolat; leur direction est verticale. Ils s'insèrent en haut sur l'apophyse xyphoïde du sternum et les côtes à partir de K5 et en bas sur le pubis.

A noter: la partie basse du muscle transverse de l'abdomen passe en avant des muscles grands droits de l'abdomen

Orifice inguinal superficiel et profond

Approche du Dr Bernadette de Gasquet

Notre consoeur livre dans un de ses ouvrages, une comparaison fort originale et ma foi anatomiquement et physiologiquement très juste de la musculature abdominale et de son mode de fonctionnement, avec les dessous féminins de la Belle Epoque, avec dans l'ordre: 
- une gaîne ventrale qui repousse le diaphragme vers le haut, maintient le ventre et le bas ventre, gaine comparée au muscle le plus profond de la sangle abdominale, le transverse de l'abdomen, gardien des viscères abdominaux et pelviens, dont l'insuffisance est source de bien des maux (fuites urinaires, descente d'organes, hernies inguinales directe d'effort, pubalgies du sportif, etc),
- une guêpière dont elles serraient les lacets afin d'affiner la taille et faire pigeonner le buste, en les comparant aux muscles petits et grands obliques et leur orientation dans l'espace bien spécifique 
- des bretelles antérieures pour ornementer, qui sont comparées aux muscles grands droits de l'abdomen (les bretelles postérieures sont les muscles spinaux profonds, le grand dorsal, le fascia thoraco-lombaire et le carré des lombes); bretelles antérieures qu'il serait inconvenant de raccourcir tout comme il est profondément délétère de tenter de raccourcir les muscles grands droits de l'abdomen, ce qui ne ferait qu'accentuer la chasse vers le bas et l'avant des organes intra-abdominaux, ressortir le ventre et aller à l'encontre du but recherché. 
En ce qui concerne le renforcement musculaire des abdominaux, il ne faut surtout pas se tromper et faire des erreurs dans l'habillage: ce n'est pas en raccourcissant les bretelles antérieures (grands droits de l'abdomen) et ou postérieures que l'on va serrer la ceinture des muscles abdominaux (transverse de l'abdomen) et à l'habillage ne pas essayer de mettre la d'abord la guêpière avant la gaine (càd. ne pas commencer le renforcement des muscles obliques et des grands droits avant celui du transverse de l'abdomen et le faire en isométrie et non en flexion directe ou croisée du tronc+++). Le rôle du transverse étant par ailleurs fondamental en position debout, car c'est de lui que dépend le travail des muscles spinaux, dans le maintien de la posture et si l'on veut que le bassin bascule correctement en antéversion ou en rétroversion. Une posture correcte en position debout, dépendant entièrement de la tonicité du muscle transverse. 

Gaine, guêpière et bretelles

Notre consoeur rappelant très judicieusement combien est fondamental le travail en premier du muscle transverse de l'abdomen
Muscle profond, le transverse s'active en expiration forcée, fonctionne comme un muscle lisse de manière involontaire et parfois violente lors des efforts de toux, à l'éternuement et lorsqu'on vomit, alors que sa contraction volontaire ne se manifeste que de manière peu visible. 

La bonne manière de travailler le muscle transverse est de le travailler en isométrie, grâce à des exercices de difficulté croissante de gaînage abdomino-lombaire et j'ajoute sur rameur en expirant fort à chaque tirage.

A propos du muscle Transverse de l’abdomen

Muscle Transverse de l'abdomen, phylogénétiquement non encore fini.

Muscles antéverseurs du bassin, musculairement très actifs et puissants (surtout le droit fémoral), ils prennent facilement le pas sur le Traverse de l'abdomen et le Mutifidus, qui sont les muscles de la posture, surtout si ces derniers ne sont pas suffisamment gaînés.

C'est un muscle expirateur (expiration forcée et donc pas évident à renforcer si l'on ne le fait pas volontairement). C'est l'élément profond et essentiel de la sangle abdominale comme le rappelle ma consoeur de Gasquet. Il maintient en bonne place les viscères abdominaux et pelviens, fonctionne en synergie avec le diaphragme, est antagoniste des muscles Obliques et Grands droits. Mais alors qu'il a un rôle prépondérant dans la posture, il est phylogénétiquement non abouti et il lui manque encore plusieurs milliers d’années :
- avant d’être musculairement fini (à cause de son importante portion fibreuse antéro- inférieure et de son manque d’attaches)
- d’avoir toutes les qualités physiologiques d’un muscle tonique essentiel pour la posture
- de jouer pleinement son rôle de poutre composite et de caisson hydropneumatique amortisseur de contraintes. 
Les exercices de gainage 

Ils sont divers et variés, le plus simple s'effectue en position de quadrupédie, sur les coudes, en inspirant puis expirant profondément et rentrant le ventre pendant 45 secondes par exemple et en relâchant 45 secondes, mais il ne renforce que la chaine postérieure. 

Le gaînage ventral (renforce la chaine antérieure) : en appui sur les avant-bras et sur les pieds ou sur les genoux (version simplifiée), corps allongé en soulevant le bassin, en gardant une légère flexion de hanches chez les patients lombalgiques pour ne pas trop tirer sur la lordose lombaire. 
On a également le gainage latéral (renforce la chaine latérale), en appui sur un avant-bras, en latérocubitus et en appui sur le bord externe du pied inférieur ou sur le genou (version simplifiée). Corps bien allongé en relevant le bassin.

Rappel de l'intérêt du gainage
Le gainage permet de renforcer les muscles et fascias des trois chaines postérieures, antérieures et latérales, grâce à une contraction musculaire isométrique et donc d’augmenter la force et la tonicité de tous les muscles du tronc en général, qui sont pour la plupart des muscles toniques posturaux et de maintien du caisson abdominal mais aussi d’avoir un ventre plat par sa forte composante de renforcement du muscle transverse de l’abdomen. Il a également un rôle de protection et de stabilisation de la colonne lombaire. Chez les sportifs, il favorise la transmission des forces d’impulsion des membres supérieurs et inférieurs par le biais du central core du caisson abdominal.

L'exercice sur rameur 
Et idéalement sur appareil Concept 2 est un des meilleurs exercices qui soient. Complet, il travaille les muscles du train supérieur, de la musculature du tronc et le muscle transverse de l'abdomen lorsqu'on se donne la peine d'expirer fortement à chaque tirage. Mais aussi  la condition physique générale quand la durée de l'exercice est d'au moins 20 minutes en continu ou si l'on exécute un travail par intervalle de 1 à 3 minutes.

Rameur Concept 2

Pour les muscles obliques et grands droits de l'abdomen
Le travail en torsion à 90° du tronc est indiqué pour les muscles obliques, épaules ou bassin fixes et sans les rapprocher, davantage que les exercices en inclinaison latérale. Il peut s'effectuer assis sur un banc ou debout avec bâton ou barre de musculation, sur un appareil de musculation ou avec ballon. En finition, travail des muscles grands droits qu'il ne faut pas raccourcir. 

Travail dissocié des obliques (grand oblique d'un côté et petit oblique de l'autre) en torsion du buste

Crunchs directs et obliques sont à déconseiller; ils rapprochent les ceintures et tirent vers le bas le diaphragme, ce qui laisse moins de place aux organes intra-abdominaux qui dès lors sont projetés vers l'avant et vers le bas.

Test préliminaire à faire avant tout travail de gainage

Attention, les exercices de gainage demandent une certaine tonicité musculaire générale que peuvent avoir perdu les personnes lombalgiques, aussi est-il indispensable au préalable de se tester grâce à un test très simple en position ventrale, appui sur coudes et pointe des pieds, colonne vertébrale rectiligne et en serrant le ventre (image ci dessous).
Le test consiste à tenir le plus longtemps possible et s'arrête quand la position demandée ne peut pas être maintenue correctement:
- moins de 30 secondes: niveau faible
- 1 minute : niveau moyen
- 2 minutes : bon niveau bon
- plus de 2 minutes : excellent niveau.

Position de départ du test préliminaire

Quand le niveau est faible (inférieur à 30 secondes) il est préférable de commencer par un travail progressif sur rameur+++, associé à un réveil des muscles de la sangle abdominale en commençant par se positionner sur le dos, jambes repliées, talons au sol, mains posées sur le ventre et apprendre à verrouiller les muscles de la sangle abdominale. 

Quand le niveau est faible, il va s'agir d'effectuer un réveil des muscles de la sangle abdominale et apprendre à la verrouiller en isométrie.

Fuites urinaires d'effort et activités sportives

L’incontinence urinaire d’effort (IUE) correspond à une perte involontaire d’urine engendrée par les exercices physiques qui viennent perturber chez une sportive le plancher pelvien, sorte de hamac fait de muscles (releveur de l'anus ou pubo-rectal++) et de ligaments supportant les organes du bassin : vessie, utérus et intestin par augmentation de la pression abdominale. Cette IUE affecte trois fois plus les sportives avec des pourcentages variables selon les études et compris entre 20 et 30%; sportives identifiées par l'HAS (Haute Autorité de Santé) comme personnes à risque par rapport aux non sportives. 
Soulignons d'emblée  que cette IUE est à différencier de l'incontinence urinaire classique (IU) que l'on rencontre chez les non sportives par faiblesse, rarement innée (tendance familiale) et presque toujours acquise du plancher pelvien et qui s'accompagne d'une descente d'organes et de bien d'autres désagrément. IU en rapport avec les grossesses qui se succèdent, l’obésité, la sédentarité, la constipation chronique, la toux chronique chez les fumeuses, une mauvaise condition physique, des troubles neurologiques, et les suites de la chirurgie abdomino-pelvienne, causes potentielles de l’affaiblissement du plancher pelvien.

Les sports les plus à risque
Ce sont les sports intensifs et de compétition, les sports collectifs, la gymnastique, le trampoline, l’aérobic, le badminton, la course à pied et les arts martiaux. Tennis et ski sont à risque modéré. La  randonnée pédestre semble l'activité physique la moins à risque. La natation du fait de la position à l'horizontale et l’équitation, sport à impacts répétés sur le périnée, entrainent beaucoup moins de fuites urinaires que les autres sports. 
Mécanisme lésionnel et physiopathologie de l'IUE
La grande fréquence des incontinences d’effort chez la sportive est en rapport avec l'hyperpression abdominale en position debout qui hypersollicite le hamac pelvien qui physiologiquement ne peut suivre et soutenir efficacement la vessie.
Notre consoeur le Dr Bernadette de Gasquet dans son ouvrage « Abdominaux, arrêtez le massacre » pointe du doigt l'effet délétère de la pratique des abdominaux en position de crunch, et il ne fait aucun doute que les recommandations de ma consoeur, si elles sont suivies par les sportives, vont faire évoluer favorablement les pratiques dans le renforcement musculaire abdomino-lombaire et diminuer l'incidence de l'IUE.
Ces fuites urinaires d'effort semblent se déclencher plutôt dans la seconde partie de l’entraînement ou de la compétition, la fatigue entraînant une perte des réflexes anticipateurs, la sportive n'étant plus capable de contracter ses muscles pelviens (muscle releveur de l'anus +++) qui  n’ont plus alors le tonus nécessaire pour s’opposer à l’hyperpression abdominale et donc aux fuites urinaires d'effort.
En 2008, une étude italienne chez 679 sportives de loisir, a révélé que plus de 10 % des sportives ont abandonné le sport du fait de la survenue de fuites urinaires à l’effort, que 20 % des sportives ont adapté leur pratique pour ne pas être victimes de fuites urinaires en utilisant des « petits moyens » préventifs comme les protections absorbantes. Et même 40% des sportives de 48-53 ans arrêtent le sport, du fait des fuites urinaires.  Plus grave lorsqu’on les interroge, 80% des femmes déclarent qu’il s’agit d’un sujet difficile à aborder et seulement 5% des femmes victimes d’incontinence se décident à en parler à leur médecin, par pudeur, honte ou manque d’information, médecins par ailleurs peu formés à la prise en charge de ce type de problème.
Prévention
C'est d'abord casser les tabous et aborder les problèmes de fuites urinaires déclenchées par le sport, et c'est ce que nous faisons avec nos confrères et consoeurs de la commission médicale de la FFAthlétisme pour nos athlètes féminimes avec un travail également d'information auprès des coachs sur l'effet délétère des crunchs, la nécessité d'une bonne hygiène de vie, la lutte contre la constipation et l'impérieuse obligation d'une bonne rééducation post natale après accouchement ou tout problème pelvien auprès d'un kinésithérapeute rompu à ce type de prise en charge avec apprentissage des contractions volontaires des muscles pelviens et du muscle transverse de l'abdomen.
Conclusion
En présence d'une fuite urinaire d'effort chez une sportive, la solution n'est bien sûr pas l'arrêt du sport mais bien une prise en charge en rééducation de la sangle musculo-ligamentaire pelvi-périnéale, une adaptation des techniques de préparation physique et d'entraînement qui n'entrainent pas d'hyper-pression abdominale comme par exemple le travail des muscles abdominaux en flexion directe ou croisée du tronc (crunchs) et une hygiène de vie (lutte contre la constipation chronique et les infections urinaires récurrentes par une bonne hydratation).

Les claquages musculaires chez les sportifs

De tous les termes utilisés pour désigner les accidents musculaires intrinsèques, le claquage est celui qui est le mieux compris des sportifs, tout bonnement parce qu'ils l'ont eux même inventé et qu'il correspond avec l'entorse de cheville aux deux traumatismes les plus fréquemment rencontrés. Il survient sur un groupe musculaire presque exclusivement des membres inférieurs mis en tension trop brutalement.  Il s'accompagne le plus souvent d'un claquement caractéristique (d'ou le terme de claquage), à la manière d'un coup de fouet parfois audible à plusieurs mètres de distance qui empêche un sportif le plus souvent de vitesse ou de sauts (athlé, football, rugby, hand, basket, gym) de poursuivre son effort et d'une douleur qui peut être syncopale.
A quoi correspond la lésion musculaire dans un claquage

Depuis l'avénement dans un premier temps de l'échographie, puis de l'IRM, la compréhension de la lésion musculaire n'est plus la même et on est passé d'une atteinte pure des fibres musculaires à une lésion musculo-aponévrotique (décollement entre le tissu musculaire et son tissu fibreux de soutien. Et si l'on peut oser cette comparaison  avec une feuille de vigne, on est passé d'une lésion de la partie verte de la feuille à une lésion qui intéresse les nervures.

La vulnérabilité des muscles des membres inférieurs chez l'homme ou syndrome de Lucy est en rapport avec l'évolution de l'espèce humaine ( Phylogenèse)

Chez les primates et puis chez l'homme, la cuisse constitue le segment de membre propulseur le plus puissant et par tant le plus exposé aux accidents musculaires. En effet à la fonction essentielle de propulsion en rapport avec les mouvements volontaires, forcément très différents d'une discipline sportive à l'autre, s'ajoute chez les bipèdes la lutte anti-gravitaire qui correspond à une série de contractions réflexes permanentes des muscles antérieurs et postérieurs (agonistes et antagonistes) de la cuisse. A ces deux contraintes s'ajoute celle engendrée par l'allongement forcé des chaînes musculaires postérieures (ischio- jambiers et muscles jumeaux du mollet), survenue lors du changement de mode de locomotion et rendues indispensable par le travail en extension de la jambe en position debout. Malgré cet étirement quasiment permanent de ces structures pendant la marche ou lors de mouvements de flexions antérieures du tronc, jambes tendues, les ischio-jambiers et les muscles jumeaux auront quand même tendance à se raccourcir par un processus très rapide et difficilement réversible lié au réflexe gamma (un étirement brusque d'un muscle s'accompagne d'une contraction brusque réflexe) et toute stimulation excentrique (càd en étirement) lors de la course notamment va accentuer ce phénomène. Il y a donc structurellement et biomécaniquement des différences caractéristiques entre muscles antérieurs et postérieurs des membres inférieur qui sont à l'origine d'un déséquilibre très dangereux pour l'intégrité de ces structures et qui devront sous peine de blessures, être perpétuellement étirées. 

L'ensemble de ces modifications évolutives a été décrit sous le nom de "Syndrome de Lucy": d'abord quadrupède, puis progressivement debout sur ces pattes de derrière, l'espèce humaine, déjà plus intelligente que toute autre, afin de pouvoir élargir son champ de vision dans la savane, et par tant échapper aux différents dangers qui la guettaient dans ce milieu hostile, s'est redressée très vite, trop vite pour nous médecins du sport, au point que les muscles des membres inférieurs et tout spécialement les muscles postérieurs de cuisse (ischio-jambiers) et de jambe (triceps sural du mollet) sont restés structurellement trop courts. Du coup, le sprinter en Athlé est presque obligé de se mettre à 4 pattes pour replacer le muscle ischio-jambier en position de quadrupédie, moyennant quoi il peut démarrer vite. Quant aux malheureux adeptes des sports collectifs (foot, rugby, hand) ils doivent se mettre en position anormale s'ils veulent courir très vite et dans un temps très court, ce qui entraîne souvent chez eux des problèmes notamment de claquages. Ce syndrome de Lucy qui retentit sur le fonctionnement dynamique des articulations sus et sous-jacentes (genou, hanche, sacro-iliaque) est à l'origine de très nombreuses pathologies macro ou micro-traumatiques du membre inférieur.

Les facteurs de risque classiquement évoqués dans toutes les publications

-  une diététique inadaptée : hydratation insuffisante, alimentation hypercarnée, acide.

-  un défaut ou l'absence d’échauffement.

- un défaut de préparation athlétique: mauvaise planification des entrainements, entrainements inadaptés aux conditions de match, préparation abusive, peu ou pas d'étirements progressifs et de travail en excentrique.

- une prise d’anabolisants ou de corticoïdes.  

-  le stress. 

- les conditions climatiques : froid et humidité
- la fatigue musculaire++

- l'âge+++
- les déséquilibres musculaires : avec en isocinétisme un ratio > 0,8 IJ excentrique à 60°/ Q concentrique à 240°++; Abdo/Adducteurs.
Un facteur de risque jamais évoqué, mais pourtant toujours présent quand il est systématiquement recherché: 
Une dysfonction vertébrale lombaire et ses signes de SCTPM de Robert Maigne (cf les deux articles du blog à lire absolument: Blessures et performance sportive et Bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme).
Les 4 régions anatomiques les plus fréquemment affectées par les claquages
92 % des claquages affectent les membres inférieurs et 79% affectent les différents groupes musculaires de la cuisse et très spécifiquement ceux qui sont polyarticulaires et ont un fonctionnement de type excentrique+++ 

37% les ischio-jambiers (IJ) de la face postérieure de la cuisse.
23% les Adducteurs de la face interne de la cuisse 
19% le muscle Droit antérieur du Quadriceps de la face antérieure de la cuisse.
13% le muscle Jumeau interne du mollet.

Les deux mécanismes lésionnels des claquages

Avec l'Athlétisme de vitesse et de sauts, le Football est l'activité sportive la plus sujette aux claquages musculo-aponévrotiques et c'est à partir d'études suédoises chez les footballeurs pro qu'ont été décrites deux types de lésions:
1- 72% sont des sprint - lésions qui surviennent pendant une course de vitesse ou sur une accélération. 

2- 28% sont des stretch - lésions par étirements brusque (over-stretching) survenant sur un pied levé, un tacle ou une position de fente en football, pendant un saut en athlé ou un grand écart en gymnastique.

Athlétisme, Football, Rugby, Hand = sports à risque de claquage 

La clinique+++
- les antécédents de claquage+++
- l'intensité de la douleur+++
- le retentissement immédiat sur la marche+++
- la limitation à l'étirement
- autres signes: coup de hache éventuel souvent masqué par l'oedème (tuméfaction) immédiat, l'ecchymose retardée.
Les trois critères de gravité de Guillodo
Ce qui intéresse en premier le sportif et son entourage, ce n'est pas tant de savoir la nature du traumatisme musculaire : contracture, élongation, claquage ou rupture (classification INSEP d'Andrivet dans les années 70, ni son stade histologique :0,1,2,3,4 (classification histologique de Rodineau et Durey), mais le temps d'indisponibilité sportive. Pour Guillodo, si:
- la douleur immédiate est > 6 à l'échelle visuelle analogique (EVA) qui va de 1 à 10
- la limitation à l'étirement du muscle lésé est > de 15%
- si malgré le protocole de traitement Rice ou Grec à appliquer immédiatement, douleur et impotence fonctionnelle sont > 3 jours, le temps de guérison de l'accident musculaire sera >  40 jours.
L'imagerie

Les lésions de claquages se produisent quasiment toujours au niveau de la jonction myo-aponévrotique entre muscle et aponévrose. En fonction de la localisation centrale ou périphérique de l’aponévrose concernée par la désinsertion, on parlera de désinsertion centrale ou périphérique. Cette désinsertion musculaire entraîne une hémorragie qui va se localiser en périphérie autour du fascia périphérique du muscle. Dans certaines formes sévères, l'hémorragie se collecte dans la zone de rétraction du muscle. Des fois un claquage se présente sous forme de multiples zones de micro-désinsertions des fibres au niveau de leur attache fibreuse aponévrotique, difficiles à apprécier en Echographie, à cause de l'absence de solution de continuité nette et de l’anisotropie (contraire d'isotropie, l'anisotropie est la propriété d'être dépendant de la direction. Quelque chose d'anisotrope pourra présenter différentes caractéristiques selon son orientation qui rendront alors l’analyse échographique difficile). L'échographie reste toutefois l'examen d'imagerie de première intention et le seul et vers le 7ème jour en ce qui concerne la désinsertion du jumeau interne du mollet. L’IRM, plus sensible dans la détection des œdèmes est l'imagerie de choix, tout spécialement dans le sport de haut niveau. Il va permettre à tout coup de confirmer le diagnostic de gravité qui reste avant tout clinique.

Le diagnostic différentiel
1- Avec une élongation
Il ne faut surtout pas confondre claquage et élongation qui est un étirement passif au delà de sa limite physiologique sans désorganisation anatomique du muscle. Dans une élongation, le muscle est douloureux à l’effort, à la palpation et à la contraction (triade clinique). Au repos, cette douleur va quasiment disparaître et son évolution sera rapidement favorable après 1 semaine tout au plus de repos complet. La reprise progressive de la compétition se fera en 1 à 2 semaines.

2- Avec trois urgences chirurgicales:
- un hématome compressif important (jambe +++) qui ne peut pas être suffisamment évacué à l'aiguille et sous échographie, avec tableau clinique d'un syndrome de loge. Il favorise les phlébites.

- une désinsertion tendineuse: exemple de la désinsertion du tendon commun des IJ : le mécanisme lésionnel est une contraction excentrique (hanche en flexion – genou en extension) . Signes cliniques: douleur fessière aigüe, impotence fonctionnelle totale. Vide sous ischiatique à l'examen avec déficit de force au testing. Confirmation écho /IRM. 

1- désinsertion de la corte portion du Biceps fémoral

2 - désinsertion de la longue portion du Biceps fémoral

3 - désinsertion du tendon commun des IJ

- les avulsions osseuses quand le déplacement est > 2 cm : la clinique est similaire à celle d'une désinsertion tendineuse et c'est l'imagerie qui permet le juste diagnostic.

3- avec d'autres problèmes musculaires chez les sportifs: courbatures, contractures, crampes

- Les courbatures ou Doms 

Elles correspondent chez un sportif à des douleurs sur un muscle ou un groupe musculaire survenant  le lendemain d’un effort musculaire inhabituel. Elles  régressant au repos.
Traitement : étirements. Prévention +++ (entraînement de type excentrique+++).
- Les contractures
Elles correspondent à une courbature exagérée qui met en tension involontairement un groupe musculaire. Elles sont peu douloureuses et d'apparition lente avec l’effort. Elles cèdent au repos et reprennent à l'effort. A l'examen : diminution du ballottement du muscle. Traitement : repos 2 à 3 jours;  préventif surtout du dysentraînement.

- Les crampes

Ce sont des contractions musculaires involontaires, invincible et excessivement douloureuses de quelques secondes à quelques minutes. Elles touchent soit un chef musculaire, soit un groupe de muscles ( mollet, cuisse: Q, IJ, Add, plante du pied. Les causes chez les sportifs: perte de sel, de potassium. Elles sont favorisées par un défaut d'entraînement, le froid, une mauvaise gestuelle technique, un chauffage inadapté; en été par un défaut d'hydratation, une chaleur excessive.
- les béquilles du sportif et les contusions musculaires par chute c'est à dire des lésions musculaires induites par choc direct sur un groupe musculaire ou un muscle et dont la cause est extrinsèque  par écrasement. 

La conduite à tenir dans les minutes qui suivent le claquage: le protocole Rice
Le protocole GREC ou Rice : repos avec retrait immédiat de la compétition, ice, compression+++, élévation à appliquer immédiatement; le système Game Ready se distingue par la possibilité d'appliquer en même temps le froid et la compression. La prescription d'antalgiques de niveau 1 ou 2 et si besoin la prévention du risque thrombo-embolique (exceptionnel mais gravissime s'il parvient à échapper à la vigilance du praticien) constituent le premier temps du traitement. 

NB : Le système Game Readyi glace et comprime à la fois la lésion musculaire

La prise en charge secondaire par une kinésithérapie de type excentrique
La prise en charge kinésithérapique a pour objectif d’optimiser la cicatrisation et de redonner au tissu musculaire ses propriétés biomécaniques et physiologiques initiales, garantes d'un geste sportif efficient et suite à des études suédoises, un protocole d'exercices de type excentrique sub-maximaux semble nettement supérieur au protocole classique avec étirements progressifs et renforcement musculaire concentrique en terme de délai de reprise sportive et de moindre récidive dans l'année qui suit le traumatisme.

Les massages intempestifs du foyer lésionnel sont totalement contre indiqués en phase aiguë car ils peuvent entraîner une calcification secondaire, une cicatrisation anarchique, des complications veineuses.

Les AINS n’ont pas leur place (au moins la 1ère semaine), leurs effets minorant la phase cellulaire de l’inflammation seraient complètement contre productif.
Dans l'étude suédoise, le délai moyen de cicatrisation a été raccourci de 51 à 28 jours (45%) par substitution d’exercices de travail excentrique sub-maximal (L-protocole) à un protocole plus classique d’étirement et de renforcement musculaire concentrique (C-protocole).

Les complications
- la récidive est fréquente surtout si la prise en charge initiale est inadaptée et si la reprise des activités sportives trop précoce. 
- les adhérences.
- les brides.
- les cicatrices fibreuses source de récidives.



- l’hématome enkysté qui peut nécessiter une régularisation chirgicale et l'hématome compressif qui va nécessiter une évacuation à l’aiguille sous échographie, voire chirurgicale si nécessaire. 

- la myosite ossifiante, visible en radiographie, est favorisée par des massages locaux intempestifs (à différencier par un examen au scanner d'un sarcome). 

- la hernie musculaire

- la thrombophlébite doit toujours être redoutée; elle est favorisée par un mauvais état circulatoire et par un hématome compressif; ne pas hésiter à les prévenir par un traitement par les héparines de bas poids moléculaire (HBPM). 
Les quatre formes cliniques
1- Le claquage des IJ de la face postérieure de la cuisse 

Ils arrivent en tête de tous les claquages. Ce sont, à l'exception du court biceps fémoral, des muscles bi-articulaires (hanche et genou). Le chef long biceps fémoral est affecté à 94% dans les sprint-lésions, et le semi-membraneux trois fois sur quatre (74%) dans les strech-lésions. Près de la moitié des claquages touchent deux sites musculaires à la fois (long biceps et semi-tendineux. Sur le plan clinique, la proximité du pic douloureux par rapport à l'ischion et importance de l'oedème sont corrélés à des délais plus longs de reprise sportive.

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2- Les claquages des Adducteurs de la face interne de cuisse

En fréquence, ils arrivent en deuxième position. Ils ont un rôle adducteur faible, rotateur et même fléchisseur. On les classe en fonction de leur profondeur. D'arrière en avant se trouvent respectivement le grand adducteur, le petit adducteur, le pectiné, le droit interne et le moyen adducteur. Pour Reboul ils se répartissent en deux « rideaux » :
Le 1er rideau, le plus superficiel, est le muscle gracile (droit interne). Il est aussi fléchisseur de jambe. Il s’insère sur la face antéro-inférieure de la surface angulaire du pubis. Il se termine par un long tendon sur la face interne du tibia où il constitue l’un des trois éléments de la patte d’oie.
Le 2éme rideau, le plus puissant, comporte trois plans, plan profond : le grand adducteur, plan moyen : le court adducteur, plan superficiel : le long ou moyen adducteur et le pectiné.
Au cours de la phylogenèse (évolution de notre espèce), la physiologie des Adducteurs s'est également considérablement modifiée passant d'une obliquité externe du fémur à l'origine du varus du genou conférant à ces muscles un rôle antigravitaire important et une très grande force d'adduction chez les primates, à un valgus physiologique du genou chez les bipèdes qui a modifié totalement la biomécanique de cette région, leur conférant une force pratiquement verticale et une composante horizontale adductrice très faible. Cette particularité adductrice faible explique la grande fragilité de ces muscles et leurs difficultés physiologiques à gérer les contraintes en adduction imposées par l'activité sportive. La pubalgie basse et les accidents musculaires des Adducteurs sont le reflet de cette incapacité à résister aux tractions verticales engendrées par la phylogenèse.

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3- Les claquages du Droit antérieur (fémoral) du Quadriceps de la face antérieure de cuisse

                

Insertions hautes du droit fémoral sur l'EIAI

Anatomiquement le droit fémoral (droit antérieur) est le muscle du Quadriceps le plus central et le plus superficiel. Il repose sur le vaste intermédiaire en profondeur et il est bordé à l’intérieur par le muscle vaste médial et à l'extérieur par le muscle vaste latéral. Son insertion supérieure se fait par un tendon direct (le plus important) sur l’épine ilaque antéro-inférieure; il présente aussi un tendon réfléchi qui s’insère sur la gouttière sus-cotyloidienneet un tendon récurrent qui est une expansion fibreuse qui se détache du bord externe du tendon direct et s’étale à la face antérieure de la capsule pour aller renforcer le faisceau supérieur du ligament ilio- fémoral et se fusionner plus en dehors sur le bord antérieur du grand trochanter. Son trajet est vertical et se termine sur la face supérieure et centrale de la rotule (patella).

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4- Les désinsertion musculo-aponévrotiques du muscle Jumeau interne du mollet 

Extrêmement sollicité dans la pratique sportive: activités de courses, d’impulsions, de démarrages, de changements de direction, de sauts, le muscle Jumeau (Gastrocnémien) interne peut se désinsérer partiellement ou totalement par décollement de ses fibres musculaires, entre en arrière le muscle Soléaire et en avant et en dedans le Jumeau interne; le décollement sera comblé par un hématome. Fréquente chez les sportifs puisqu'elle arrive en quatrième position, cette désinsertion du muscle Jumeau interne qui affecte tout particulièrement le sortir de la quarantaine et en particulier le joueur de Tennis et dont la gravité est proportionnelle à l'importance de la déchirure aponévrotique et de l'hématome qui viendra combler l'interstice laissé par le décollement, a reçu l'appellation de Tennis Leg (jambe du joueur de tennis). On la rencontre également en football, au squash, au badminton et en course à pied. Biomécaniquement le Triceps sural et ses 3 chefs musculaires: le Soléaire en profondeur et les muscles Jumeaux (Gastrocnémiens) interne et externe en superficie est un muscle très puissant et polyarticulaire qui intervient à la fois dans le maintien de la station debout et la propulsion des membres inférieurs. Le mécanisme lésionnel d'une désinsertion du muscle Jumeau interne est un mouvement d'étirement brusque en excentrique, par asynchronisme articulaire avec extension du genou et flexion dorsale de la cheville survenant soit à froid sur un muscle non échauffé, soit à chaud sur un muscle fatigué.

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La prévention

Dans une majorité d'accidents musculaires en rapport avec des actions spécifiques de sprints, sauts, accélérations, changements de direction, on retrouve des déséquilibres musculaires entre les différents groupes musculaires. Ces déséquilibres musculaires que l'on peut quantifier en isocinétisme peuvent être prévenus par des programmes spécifiques de musculation, destinés à assurer l'intégrité des masses musculaires les plus faibles, le renforcement musculaire de type excentrique devant intervenir toujours après une phase d'étirements des structures musculaires et de renforcement concentrique. Enfin comme je l'ai appris de mon maitre, le Dr Robert Maigne, à l'Hôtel Dieu de Paris, lors de ma formation en médecine manuelle, il est fondamental de dépister les signes de dystrophie tissulaire du syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique (SCTPM) en rapport avec une dysfonction vertébrale lombaire, qui font le lit des claquages musculaires et constamment retrouvés chez les sportifs claqués, tout au long de mes quarante cinq années de pratique de la médecine sportive et qu'il faut traiter (la dysfonction vertébrale et le SCTPM) en même temps que la lésion musculaire, comme l'a toujours fait et le fait encore si bien le Dr Müller-Wolfhart, qui n'est pas le premier venu, médecin du Bayern de Münich, de la Mannschaft (équipe nationale de football allemande, championne du monde) et des plus grands sprinters de la planète, mais aussi surveiller ces dysfonctions vertébrales et leurs SCTPM, afin d'éviter les récidives.