Les fausses épaules douloureuses

Les douleurs d’épaules (ou scapulalgies), représentent avec les lombalgies,  les cervicalgies et les gonalgies, l’un des motifs de consultation ostéo-articulaire les plus fréquents en pratique médicale courante. Dans la plupart des cas, une épaule douloureuse vraie correspond à une atteinte des tendons de la coiffe des muscles rotateurs de l'épaule, avec ou sans conflit avec les structures anatomiques de voisinage, qu’une bonne évaluation clinique et une imagerie minimaliste adaptée (le couple radiographies et échographie) a tôt fait de diagnostiquer. Mais avoir mal à l’épaule ne signifie pas toujours que ce sont les structures de l’épaule qui sont en cause, il est alors classique d’éliminer 4 types de fausses épaules douloureuses correspondant à des douleurs projetées, ((c'est à dire, ressenties au niveau de l'épaule) sans que cette dernière soit en cause et très souvent source d’erreurs diagnostiques. Ces fausses épaules douloureuses sont au nombre de 4: les scapulalgies d’origine viscérale, l’épaule cervicale, le syndrome de Parsonage et Turner (SPT) et le syndrome du défilé thoraco-brachial (SDTB).

Explication des douleurs projetées:

Les douleurs projetées sont des douleurs ressenties à distance de leur lieu d'origine, en rapport avec une erreur d'aiguillage dans le cerveau somesthésique (sensitif) ou la plupart des viscères sont faiblement représentés, avec mauvaise interprétation du cerveau qui n’arrive pas à bien discriminer tout ce qui ne provient pas de la face, des mains et du revêtement cutané, qui sont eux très fortement représentés.

I-Les Scapulalgies viscérales

Certaines douleurs qui se projettent sur la région de l'épaule peuvent avoir une origine viscérale; l'important est de le savoir et de ne pas passer à côté d'une urgence médicale+++.

                                      

1- L’infarctus du myocarde est une cause classique de douleurs scapulaires mais néanmoins rare dans la population jeune et sportive qui nous intéresse, surtout sous forme de douleur scapulaire isolée, sans douleur thoracique. Toutefois pour un sportif ayant utilisé des substances dopantes ou chez le sportif de la quarantaine, la fréquence de l’insuffisance coronaire s’accroît.

2- Les affections vésiculaires et ovariennes irradient volontiers dans la région postérieure de l’omoplate, mais rarement en direction du moignon de l’épaule.

3- Les douleurs d’atteintes pulmonaires, notamment diaphragmatiques, s’étendent davantage vers la région cervicale basse, le trapèze et le creux sus-claviculaire. 

4- La dissection aortique peut entraîner des douleurs de l’épaule, mais là aussi, la symptomatologie isolée de l’épaule est exceptionnelle.

II/ L’épaule cervicale
Les douleurs d’épaule d’origine rachidienne cervicale sont probablement les causes les plus fréquentes d’erreurs diagnostiques.
A titre isolé, une épaule cervicale est une pathologie fréquente, mais aussi souvent associée à une tendinopathie de la coiffe des rotateurs et on parle alors d’épaule mixte cervico-scapulaire, responsable d’une insuffisance notoire de bons résultats dans la réponse thérapeutique si l’on oublie de traiter concomitamment la tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l'épaule et le rachis cervical.
Le plus facile à éliminer est la névralgie cervico-brachiale C5 dont l’anamnèse et la symptomatologie laissent peu de place à l’erreur diagnostique. Sa forme atténuée, la cervico-brachialgie C5 est déjà plus piégeuse, mais la présence d’un signe de Lasègue cervical doit orienter vers une origine rachidienne.
Une symptomatologie est encore plus piégeuse si l’on ne pense pas au rachis, c’est celle des douleurs projetées (référées) sur l’épaule d’origine segmentaire cervicale C3- C4 ou C4-C5 qui se présentent sous la forme d’une trapézalgie par irritation de la branche postérieure de C4, par une douleur sous claviculaire si la branche antérieure de C4 est atteinte, ou par une dorsalgie interscapulo-vertébrale ou des douleurs projetées sur le moignon de l’épaule ou en sus épicondylien latéral si C5 est lésé.
Sur le plan diagnostique, ces douleurs projetées s’accompagnent de cellulalgies et d’un syndrome vertébral segmentaire  avec limitation fonctionnelle et un point articulaire postérieur qui les font rattacher au rachis cervical.
Une trapézalgie C4 ou une algie sous claviculaire ne sont jamais en relation avec une pathologie de la coiffe des rotateurs mais constituent un diagnostic différentiel avec une pathologie scapulo-thoracique le plus souvent acromio ou sterno-claviculaire.
Une douleur du moignon de l’épaule, du sillon delto-pectoral, sus épicondylienne latérale d’origine rachidienne cervicale doivent faire discuter une atteinte de la coiffe des rotateurs, du tendon du long biceps et une épicondylite, ces pathologies pouvant nous l’avons déjà dit, être associées.

Sur le plan thérapeutique, les cervico-brachialgies et le syndrome douloureux projeté cellulo-téno-périosto-myalgique répondent bien aux thérapeutiques manuelles ou à une corticothérapie de quelques jours si pour une raison quelconque, le traitement manuel n’est pas indiqué.

Coupe d'une vertèbre cervicale

Vertèbre cervicale de profil et son nerf rachidien qui s'échappe par le foramen et se divise en branche antérieure et branche postérieure (Schéma du Toulousain Guy Lazorthes)

Schéma de la division du nerf rachidien en branche antérieure et postérieure (Lazorthes)

                                   Schéma détaillé de la division du nerf rachidien

   
 

Le point cervical antérieur de Robert Maigne, dont la pression réveille une douleur dorsale haute

     

  

L'algie inter-scapulo-vertébrale de Robert Maigne correspond à l'émergence de la branche postérieure de T2  en para T4-T5 et se  distribue latéralement sur la peau du dos. 

III/ Le syndrome de Parsonage et Turner (SDPT)

Le syndrome de Parsonage et  Turner est une neuropathie du plexus brachial, généralement unilatérale, (bilatérale dans 30% des cas), dont l'incidence a été estimée approximativement à 1 cas pour 60 000, avec un pic situé entre la troisième et la cinquième décade, une légère prédominance pour le sexe masculin et la possibilité de récidives.

Cliniquement le SDPT est un syndrome douloureux et amyotrophique +++ du membre supérieur qui se présente sous la forme d' une douleur aiguë brutale de la région de l'épaule, dont la durée peut varier de quelques heures à une quinzaine de jours.

Cette douleur caractéristique est suivie d'une amyotrophie rapide et d'une perte de la force musculaire des  muscles de la ceinture scapulaire, en particulier du grand dentelé avec scapula- alata (décollement de l'omoplate). L'amyotrophie peut se compléter vers le bas et toucher d'autres muscles du bras, de l'avant bras et de la main.

Des atteintes sensitives (paresthésie, hypoesthésie) et neurovégétatives (modifications cutanées, œdème de la main et dys-régulation thermique), sont possibles.

Biologie et ponction lombaire sont peu contributives pour le diagnostic.

L'IRM cervical et scapulaire, non indispensables, peuvent mettre en évidence un oedème sur les branches du plexus brachial.

 L'échographie retrouve l'amyotrophie sur les muscles concernés du membre supérieur, deltoïde, sus- épineux, grand dentelé et d' autres.

 Le diagnostic de certitude repose sur l'EMG  avec à la phase précoce

 (3-4 semaines) des signes de dénervation axonale aigue avec conservation des potentiels sensitifs et présence de potentiels de fibrillation,  puis à la phase tardive (3-4 mois) des signes de dénervation chronique associé à des potentiels moteurs polyphasiques témoin de la ré-innervation en cours.

Le diagnostic différentiel: bien que cliniquement individualisé, ce syndrome peut être confondu avec d'autres pathologies des membres supérieurs: autres atteintes plexiques,  syndrome du défilé++, épaule  neurologique microtraumatique, névralgie cervico brachiale, etc.

L'étiologie demeure inconnue, bien que différents facteurs soient pointés dans la survenue de la maladie tels qu'une infection virale, un traumatisme, un acte chirurgical, le péri-partum et des mécanismes auto-immuns. Quelques cas relevés dans la littérature de relation avec la maladie de Lyme (faire séro-diagnostic des Borrélioses: borrelia burgdorferi et traitement de 3 semaines de doxycycline 100 mg x 2 ou amoxycilline 1g x 2)

Le traitement est symptomatique car il n'existe pas de traitement de référence. 

Il repose suivant les équipes, sur des cures intra-veineuses d’immuno-globulines polyvalentes qui peuvent parfois induire une régression complète des symptômes cliniques et électro-myographiques; sur les morphiniques et les corticoïdes essentiellement à visée antalgique en phase aiguë, ce qui peut déboucher sur une récupération neurologique anticipée; sur la kinésithérapie, sur les TENS (stimulation nerveuse transcutanée) avec effet anti-neuropathique à raison de 30' à 1h x 6 par jour.

Les analgésiques anti-neuropathiques de type anti-épileptiques (gabapentine et prégabaline) ou les antidépresseurs tricycliques (anafranil et laroxyl) n'ont pas d'effets. 

Le pronostic est généralement favorable avec environ 75% de guérison complète dans les deux à trois années suivant l'apparition de la maladie.

IV/ Le Syndrome du défilé thoraco-brachial
Les personnes présentant une symptomatologie de type syndrome du défilé thoraco-brachial s’interrogent sur ce syndrome et sont le plus souvent désemparées parce que son diagnostic est pratiquement toujours porté avec retard, la symptomatologie prenant souvent au début le masque d'une épaule douloureuse (d'ou le rattachement aux fausses épaules douloureuses) et que le traitement à partir d’exercices de kinésithérapie (protocole de Peet ou équivalents) n’est jamais complètement satisfaisant.
Quant aux formes chirurgicales du syndrome du défilé avec présence de signes vasculaires artério-veineux, elles ont parfois fait l'objet en début d'évolution, d'une kinésithérapie longue et fastidieuse qui n'a pas stabilisé la symptomatologie. Il va falloir alors les confier à des chirurgiens thoraciques ou vasculaires expérimentés, rompus à cette indication très particulière, compte tenu de la complexité anatomique du défilé thoraco-brachial le plus long de l'organisme, et à cheval sur trois régions: le cou, le thorax et le membre supérieur.

Rappel de la définition
Le STCTB est un ensemble de symptômes résultant de la compression permanente ou intermittente du plexus brachial et/ou de l’artère sous-clavière et/ou de la veine sous-clavière dans la traversée cervico-thoraco-brachiale.

Généralités

Le STCTB est un très bel exemple d’errance diagnostique; en effet il faut entre 2 et 3 ans en moyenne pour suspecter le diagnostic, alors que sur la positivité du seul signe dynamique du chandelier de Roos couplé à un écho-doppler dynamique, le diagnostic doit fortement être évoqué. 

                                                       Test du chandelier de Ros

La symptomatologie affecte la région de l’épaule (fausses épaules douloureuses) et le membre supérieur et devant une épaule douloureuse, l’évaluation clinique doit toujours inclure la recherche d’un Lasègue cervical à la recherche d’une épaule douloureuse d’origine vertébrale cervicale et le signe du chandelier dynamique de Roos.

Fréquent: affecte 2% de la population (1,2 Million ); 60% de la population a ressenti à 1 moment ou à 1 autre de sa vie, une symptomatologie fonctionnelle de type s. du défilé.
Poitevin a subdivisé ce défilé le plus long de l’organisme à cheval sur 3 régions anatomiques: le cou, le thorax et le bras en 6 zones dont 3 à risque++ : la zone inter-scalénique, la pince costo-claviculaire et la région rétro petit pectorale traversées par le Plexus brachial et les Vaisseaux Sous-claviers (veine en avant et artère en arrière).

Chez les sportifs, Natation, Tennis, Randonnées en montagne = sports à risque de STCTB.

Mécanisme Lésionnel = mouvements répétés en abduction+rétropulsion et en adduction+rotation interne. 

Une ptose des épaules est souvent retrouvée à l’évaluation clinique (s. fonctionnel du havresac ou du randonneur).

Il y a 95% de formes neurologiques

La fille ou la jeune femme est deux fois plus affectée que le garçon.

4% de formes veineuses (garçons surtout).

1% de formes artérielles.

Possibilité de formes aigües (thrombo - phlébites, nécrose des doigts, etc).

Les formes positionnelles relèvent du traitement conservateur kinésithérapique.

Principes de rééducation d’une forme positionnelle (posturale).

Protocole de Peet ou variantes + auto rééducation.

Relève d’un Masseur Kinésithérapeute rompu à cette pathologie+++ 
1- récupérer la mobilité G-H.

2- assouplir et étirer la musculature Cervico- Thoraco-Scapulaire.

3- lutter contre la ptose (chute) du moignon de l’épaule par renforcement des muscles suspenseurs et propulseurs (grand dentelé, sous scapulaire).
4- ouvrir la pince costo-claviculaire (trapèze supérieur, angulaire de l’omoplate, sterno-cléido-mastoïdien

Exemple d’un cas clinique récent suspect, évoluant depuis 2 années.

Il a fallu 4 Cs pour suspecter fortement le diagnostic :

Femme de 37 ans, active mais non sportive, antécédents rhumatologiques (tendinopathie. de coiffe et cervico-dorsalgies traitées avec suivi rhumatologique pendant 2 ans); antécédents psychiatriques (sous antidépresseurs et anxiolytiques).

J1 (1ére consultation): douleurs aigües du moignon de l’épaule droite, ne dépassent pas le coude, EVA= 7. Troubles statiques: ptose des épaules++, cyphose dorsale.

Douleurs à la mobilisation épaule droite, signes de conflit sous-acromial+, Jobe+.

Lasègue cervical. Rachis cervical: dérangements (DIM) étagés, pas de côte cervicale palpable.

Traitement: Biprofénid LP 100 mg (AINS) : 1x2.

J8 (2^ème consultation): aucune amélioration (EVA=7), paresthésies des doigts, évaluation clinique similaire: infiltration sous acromiale droite.

J15 (3^ème consultation): épaule droite normalisée, douleurs persistantes cervico-brachiales (EVA=7), paresthésies++ distales non systématisées, Lasègue cervical, aucun signe radiculaire déficitaire. Aucun signe vasculaire. Prescription: radios du rachis cervical et Cortancyl 60 mg pendant 5 jours.

J21 (4^ème consultation): très algique: de la partie latérale droite du cou  jusqu’aux extrémités des doigts (EVA = 9), paresthésies +++; signe de Tinel à la percution du creux sus claviculaire++, test dynamique du chandelier de Roos ++, majoration en inclinaison latérale homo-latérale et rotation controlatérale. Radios cervicales non contributives.

Suspicion de forme positionnelle du S. du défilé (forme non chirurgicale la plus courante).

Echodoppler dynamique confirme le diagnostic.

Traitement définitif:

Prescription: Ixprim 2x3 + Kiné + auto-rééducation: protocole de Peet pendant 4 mois.

Evolution favorable, améliorée à 80%.

Auto rééducation à domicile recommandée le plus longtemps possible afin de pérenniser les résultats.

 

                    Natation, tennis, randonnées en montagne = sports à risque. 

La capsulite rétractile de l’épaule (Epaule gelée de De Sèze, Frozen shoulder des anglo-saxons)

Une capsule articulaire est un manchon fibreux plus ou moins ténu qui entoure 2 extrémités osseuses assurant une certaine stabilité aux articulations. Cette capsule est renforcée en dehors par des ligaments extra capsulaires et doublée en dedans par une membrane nourricière, la synoviale. Cette membrane synoviale qui tapisse l'intérieur de la capsule des articulations  produit un liquide lubrifiant appelé synovie, qui facilite le glissement des surfaces articulaires.  La capsule de l’épaule présente quelques singularités qui la différencie d’une capsule ordinaire. Très fine et parfois déhiscente à sa partie antérieure (ce qui favorise les luxations), elle est particulièrement lâche et présente des récessus qui augmentent son volume et permettent des mouvements très amples sans coincement.

Physiopathologie
Sans raison (idiopathique) et sans que l’on puisse incriminer de façon formelle un terrain anxiogène, cette capsulite rétractile est l'expression d’un dérèglement du système nerveux sympathique localisé à l’épaule et correspondant à une algo neuro dystrophie (AND) qui peut atteindre parfois l’ensemble du membre supérieur, le syndrome épaule-main. Mais aussi pour tout un tas de raisons (post traumatiques, post affections coronariennes, pulmonaires, diabète, accidents vasculaires cérébraux, prises médicamenteuses: barbituriques, isoniazide, antiprotéases), cette capsule devient fibreuse (capsulite) et s’épaissit, ses récessus se rétractent et la capsule devient inextensible (d’où le qualificatif de capsulite rétractile) entravant fortement les mouvements de l’épaule.
Sur le plan clinique: 2 phases
- une phase chaude au début dont les signes principaux sont la douleur, volontiers nocturne à la phase initiale dite chaude qui dure plusieurs semaines.
- une phase froide ensuite, avec de la raideur progressive (épaule gelée) qui s'installe à la phase d’état, dite froide, qu’il n’est pas toujours facile de distinguer d’une épaule secondairement enraidie sur calcifications sous acromiales ou dans les épaules post traumatiques par fractures de la tête humérale ou de l'extrémité supérieure de l'humérus ou après intervention chirurgicale, et ce d’autant plus qu’un certain nombre de pathologies enraidissantes peuvent se compliquer de capsulite rétractile. Ce qui peut les différencier, c’est l’évolution sous traitement: une pathologie enraidissante s’améliorant substantiellement, tandis que dans une capsulite, l’épaule reste raide et cette raideur met de 1 à 2 ans à disparaître, en laissant parfois des séquelles si la prise en charge en médecine de rééducation est déficiente ou chez les diabétiques.
NB: Les fractures de la tête humérale source de raideur post traumatique et les calcification de l'épaule, source également de raideur de l'épaule sont des diagnostics différentiels de la capsulite de l'épaule en phase froide, mais leur évolution est différente, la raideur se maintient dans la capsule et s'atténue dans les autres étiologies.
Place des examens complémentaires
Les examens complémentaires ne servent pas à grand-chose, le diagnostic étant essentiellement clinique:
- les radiographies de l’épaule sont habituellement normales en dehors d’une déminéralisation régionale qui n’apparaît qu’après quelques mois d’évolution.
- la scintigraphie osseuse montre des images d’hyperfixation diffuse, intense, précoce.
- l’arthrographie est l’examen de certitude (intérêt uniquement si problème médico-légal). Elle est le plus souvent demandée pour des raisons médico-légales et met en évidence l’importante diminution du volume articulaire avec disparition des récessus axillaire et sous-scapulaire.
- le bilan biologique élimine une cause inflammatoire ou infectieuse.

  

La prise en charge

La prise en charge, jamais facile, est au mieux affaire de spécialistes en médecine de rééducation +++

- les douleurs à la phase initiale doivent être contenues par des moyens locaux (cryothérapie) et généraux antalgiques adaptés en fonction de l’EVA (échelle analogique de la douleur qui va de 1 à 10); de 1 à 3 infiltrations peuvent être utiles.

- la rééducation douce et progressive doit être introduite rapidement en restant toujours infra-douloureuse; les thérapeutiques manuelles sont excellentes en phase froide pour obtenir des gains de mobilité.

- la mobilisation sous anesthésie ou mieux l’arthrolyse par voie endoscopique est parfois nécessaire dans les formes traînantes.

Introduction

Dr Louis Pallure

Je suis enfant de Salanque, toute petite région du département des Pyrénées Orientales, à quelques encablures de Perpignan et mon village natal de Villelongue de la Salanque est situé à 4 km de la mer Méditérannée, tout prêt de la plaine du Roussillon, de la vallée de la rivière Agly et à 2 km de la rivière Têt et auteur du blog "un médecin du sport vous informe". Sans l'éducation de fer que m'ont donnée mes parents jusqu'à l'âge de 10 ans, puis les frères des écoles chrétiennes du P.I.C. Béziers pendant ma scolarité, mais aussi grâce à une pratique régulière de maintes activités physiques et sportives dont l'athlétisme, le rugby, la gym, les randonnées en haute montagne, je ne serais jamais devenu ce que je suis. 

Je voulais être prof de gym mais le hasard a fait de moi un médecin et la médecine est devenue une vraie passion et tout spécialement les spécialités médicales prenant en charge les sportifs. Mon autre passion ce sont les activités physiques et sportives et malgré le temps qui passe, ce goût immodéré pour l'effort physique et le dépassement de soi ne m'a jamais quitté. Cet acharnement développé sur les terrains de sport, je l'ai mis tout naturellement dans ma vie personnelle et professionnelle et en particulier dans trois domaines : le mal de dos, la traumatologie sportive et la médecine de rééducation en me formant aux meilleures écoles, celle de Robert Maigne à l'Hôtel Dieu de Paris et au GETM d'Eric de Winter pour le mal au dos, à la Pitié Salpétrière pour tout ce qui concerne la traumatologie sportive, sous la tutelle bienveillante des Prs Gérard Saillant et Jacques Rodineau et pour tout ce qui touche à la rééducation fonctionnelle, j'ai tout appris dans le service MPR du CHU de Toulouse du Pr Philippe Marque, puis pendant 5 années au centre hospitalier de Bourbonne les Bains en Champagne où avec toute l'équipe soignante (infirmières, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychométricienne, psychologue, assistante sociale), nous avons fait ensemble de l'excellent travail.
Dr Louis PALLURE.

Le conflit antérieur de hanche, une cause fréquente de hanche douloureuse du sportif et de coxarthrose précoce

Le conflit antérieur de hanche chez les sportifs est un conflit par frottement entre la jonction tête fémorale-col du fémur et le bord antérieur du cotyle de l'os iliaque du bassin et le labrum (bourrelet cotyloïdien). Ce conflit antérieur de hanche affecte une population qui pratique les arts martiaux, la boxe française, le handball, le football, la danse, le rugby, l'athlétisme pour ne citer que les activités les plus touchées. Dans ces sports, les hanches sont hyper-sollicitées dans des positions extrêmes de flexion et de rotation et le conflit par frottement qui en découle est à l'origine d'une grand nombre  d'arthrose de hanche (coxarthrose précoce du sportif), si on laisse le frottement évoluer.

Une étude récente concernant 300 patients de moins de 50 ans ayant des douleurs de hanche a montré qu'un bon tiers étaient des sportifs de haut niveau, un autre tiers des sportifs amateurs et le dernier tiers des non sportifs; parmi eux, 17% du total des patients pratiquaient des arts martiaux. Les lésions de hanche observées étaient principalement des lésions du bourrelet (labrum), des lésions du cartilage (chondropathies), des conflits de hanche, des dysplasie. Cette étude prospective met bien en évidence que les sports en ligne  et en décharge comme le vélo et la natation sont peu agressifs pour la hanche, que les sports avec pivots et contacts comme le foot et le rugby sont davantage traumatisants et que les sports avec des amplitudes de hanche extrêmes comme le taekwondo et le jiu-jitsu. sont très fréquemment pourvoyeurs de conflits de hanche. La danse classique quant à elle, favorisant l'arthrose précoce (20% de prothèse à l'âge de 50 ans) car souvent associée à de la dysplasie. Le suisse Reinhold Ganz a décrit  2 types de conflit: le conflit par effet came sur mécanisme en rotation et celui par effet tenaille à cause d'un rebord cotyloïdien trop couvrant. Dans la prise en charge de ces hanches douloureuses du sportif, la tendance actuelle est d'intervenir précocement par voie arthroscopique avant l'installation de lésions cartilagineuses évolutives et de limer la zone conflictuelle. 

En théorie la tête du fémur est bien ronde et vient s’articuler dans un cotyle doublé par le bourrelet glénoïdien ou Labrum en forme d’hémisphère. La parfaite congruence permet à l’articulation de la hanche des mouvements extrêmement amples dans presque tous les sens:en flexion, rotation interne et externe et abduction et d’adduction). Mais quelquefois la tête du fémur n’est pas aussi ronde qu’on l’a toujours crue et ceux qui ont des troubles de la sphéricité vont développer à terme une arthrose de  hanche, et une petite bosse de la tête fémorale qui rentre dans le cotyle dans certains mouvements extrêmes de l’articulation va entraîner des lésions localisées du cartilage qui vont finir par s’étendre et détruire l’articulation.

Sports à risque+++

arts martiaux

boxe française (savate)

handball

rugby 

football

athlétisme

Deux formes anatomopathologie-pathologiques :

1- Le conflit antérieur de hanche par effet came correspond à une déformation de la partie antérieure de la tête fémorale avec un rajout en forme de bosse suivi d' un méplat à la jonction tête-col, par augmentation du rayon de courbure qui va agresser en hyper-flexion et rotation de hanche, le cartilage antéro-externe ou externe du cotyle, créant ainsi des lésions cartilagineuses par hyper-pression localisée. Il s'y associe des lésions du bourrelet cotyloïdien (kyste), ce bourrelet étant repoussé vers le dehors, tandis qu'au niveau fémoral apparaît une ostéophytose par atteinte cartilagineuse. De l'ostéophytose acétabulaire va ensuite majorer le conflit, puis les lésions vont aboutir à une subluxation de la tête fémorale puis à une coxarthrose précoce avec pincement polaire supérieur et subluxation antérieure bien visible en radiographie sur le faux profil de Lequesne. 

Une chirurgie du bourrelet ne règle rien, car les lésions du labrum ne sont que des conséquences et non la cause.

2- Le conflit antérieur de hanche par effet tenaille par une paroi antérieure cotyloïdienne trop couvrante, va limiter la flexion de hanche et contribuer à l’apparition du conflit antérieur, le col venant buter sur le bourrelet cotyloïdien. Les lésions cartilagineuses sont proches du bourrelet et ne s'étendent pas dans le cotyle. En se décoaptant, la tête fémorale peut entraîner des lésions postérieures de la tête du fémur dans 2 cas sur 3 et sur le cotyle 1 fois sur 3. Ce mécanisme explique les coxarthroses postérieures. Dans l’effet tenaille, les lésions sur le cartilage restent proche du labrum et ne s’étendent pas dans le cotyle et c’est le bourrelet qui souffre le plus, si bien qu'une arthroscopie simple d' exérèse donne de bons résultats.
Les sportifs à risque dont les hanches n'ont pas de sillon à la jonction tête col et une rétroversion du cotyle vont bien sur être les meilleurs candidats au conflit antérieur de hanche et à la coxarthrose précoce avant 30 ans.

image de gauche: effet came (bosse qui va agresser le cartilage, puis le bourrelet).
image de droite: effet tenaille (la paroi antérieure du cotyle est trop couvrante et va agresser le bourrelet). Images: Dr Frédéric Laude.

La clinique

1- Signes de début et évolution: le sportif se plaint au départ de douleurs dans le pli de l’aine, de craquements ou de blocages fugaces. Au début la radio est normale et le diagnostic le plus souvent porté est soit celui de tendinopathie des adducteurs, soit de pubalgie. Du repos est préconisé mais sans résultat, la gène devenant de plus en plus pregnante avec retentissement même en vie quotidienne, non pas sur  la marche qui est relativement préservée mais  en position assise prolongée et basse (canapé).

2- L'examen physique en décubitus parvient à redresser le diagnostic mais généralement tardivement en mettant en évidence une exacerbation de la douleur inguinale à la flexion croisée ( flexion-adduction -rotation interne) et un nouveau recours à des radiographies de hanche classiques de face et en faux profil de Lequesne auxquelles il faut y ajouter un profil chirurgical vont mettre en évidence le conflit.

L'imagerie
Les radiographies de hanche mettent alors en évidence la fameuse bosse et le méplat, de l'ostéophytose, un signe du croisement, une coxa vara ou une rétroversion fémorale, un kyste du col. Quant aux signes de coxarthrose patente avec pincement polaire, ils seront  plus tardifs.
L'imagerie de 2ème intention: scanner , IRM, arthro- scanner ou arthro-IRM doivent être laissées à l'initiative du chirurgien orthopédiste et sont souvent négatifs au début.
En résumé, la notion de conflit antérieur repose sur un faisceau d’argument:
Clinique : douleur inguinale et son exacerbation en position assise basse et tardivement à l'évaluation clinique en flexion, adduction et rotation interne.
L'imagerie se positive tardivement:
Radio de face : tête asphérique, coxa vara, rétroversion du cotyle, coxa profunda.
Profil chirurgical : absence d’offset, méplat à la jonction tête col voire tuméfaction.
Scanner : rétroversion de la partie supérieure du cotyle, faible antéversion du fémur.
Arthro-IRM : modification de signal sur le col du fémur à la jonction tête col, lésion du bourrelet, modification du signal de l’os sous - chondral sur la partie antérieure du cotyle ou sur la corne postérieure.
Le traitement 
Il sera fonction de l'atteinte cartilagineuse:
1- si le cartilage est peu atteint ( hauteur de l'interligne conservé), un traitement chirurgical conservateur est indiqué.
2- si les lésions de coxarthrose sont patentes, la prothèse de hanche est à discuter.
Ganz a proposé une nouvelle voie d’abord sans faire trop de dégâts et de traiter la cause du conflit. Si la paroi antérieure est trop couvrante, on peut pratiquer une exérèse partielle. S’il existe une ossification localisée du bourrelet, on peut l’exciser. 
Si le labrum est en bon état, on peut tout à fait le refixer avec des ancres.
Pour conclure sur ce traitement : le conflit antérieur de hanche se caractérise par l’existence d’une zone de conflit entre la partie antéro inférieure de la tête du fémur et la paroi antérieure du cotyle en flexion de hanche.  Ce conflit va finir par entraîner des lésions cartilagineuses sur la partie antérieure du cotyle. L’évolution naturelle se fera alors vers la coxarthrose précoce à moyen ou long terme.

Le diagnostic principalement clinique est fait devant l’existence d’une diminution de la rotation interne et l’existence d’une douleur en adduction, flexion, rotation interne. Les renseignements que fournissent les examens complémentaires sont souvent pauvres par méconnaissance de cette entité pathologique, mais la radiographie standard (face et profil chirurgical) peut mettre en évidence des variations anatomiques intéressantes.
L’arthro-IRM est l’examen complémentaire le plus intéressant s’il est bien fait. Les coupes sont cependant un peu particulières. L’injection de gadolinium intra-articulaire augmente la précision de l’examen. Le scanner ou l’arthroscanner sont décevants et n’ont d’utilité que dans le calcul des mesures de torsion du squelette du membre inférieur.
Prise en charge chirurgicale sous arthroscopie
À partir du moment où l’on a bien compris que le problème venait d’un trouble de la sphéricité chez des sportifs à risque, situé toujours ou presque au même endroit, il a proposé de redonner à la tête du fémur un aspect en peu plus « rond » en venant limer la zone conflictuelle. Ce geste s’accompagne en général de « réparations » des autres dégâts cartilagineux de la hanche. Cette nouvelle chirurgie tend à enrayer le processus arthrogène (dégradation du cartilage, aboutissant à une arthrose précoce). 
Après quelques années de recul, les chirurgiens recommandent d'intervenir précocement avant que les lésions d’arthrose se voient sur les radiographies, un pincement sur une des différentes incidences constituant une contre-indication à cette chirurgie. 
Cette nouvelle chirurgie permet à une très grande majorité de sportifs de retrouver une hanche presque parfaite avec même la possibilité de reprendre des activités sportives. Mais il est un peu tôt encore pour dire si a très long terme, on va éviter à ces patients la mise en place d'une prothèse. Ce traitement chirurgical conservateur, visant à faire disparaître le conflit, semble très efficace sur les douleurs et sur l’amélioration des mobilités. Il est moins efficace en cas de pincement de l’interligne ou de lésions cartilagineuses nettes.

Prévention

Des moyens de prévention existent et doivent  être mis en place. Il semble logique de faire passer le message auprès des fédérations sportives des sports à risque: arts martiaux, boxe française, football, rugby, hand ball, danse et en général dans tous les sports où l’on exige des flexions extrêmes et répétées de  hanche. Chez les adeptes de ces sports, l’existence de douleurs inguinales ou trochantériennes, d’une diminution de la rotation interne de hanche, une rétroversion du cotyle, une coxa vara ou une absence d’antéversion du col du fémur, favorisent l’apparition d’un conflit et à terme d’une coxarthrose précoce.
Bibliographie+++ : 
1. Le conflit antérieur de hanche; physiopathologie; imagerie et implications thérapeutiques de F. Laude* ***, A. Nogier**, B. Roger***
*CMC Paris V, 75005 Paris - **Hôpital de la Pitié, 75013 Paris - ***Cliniques des Lilas 
2. Anterior femoro-acetabular impingment after periacetabular osteotomy. Myers S.R., Eijer H., Ganz R. Clin Orthop 1999. 

3.Cross-table lateral radiographs for screening of the anterior femoral head-neck offset in patient with femoro-acetabular impingment. H.Eijer, M.Leunig, M.N. Mahomed, R. Ganz. Hip international, 2001.
 4. Femoroacetabular impingement and the cam-effect. A MRI-Based quantitative anatomical study of the femoral head-neck offset. K.Ito, M.-A. Minka-II, M. Leunig, S. Werlen, R.Ganz. J Bone Joint Surg. 
5. Surgical dislocation of the adult hip.A technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. R. Ganz, T.J.Gill, E.Gautier et al. J Bone Joint Surg. 

6. Impingement and dysplasia of the hip. Internationnal Symposium. Berne, 2004

7. Christensen CP, Althausen PL, Mittleman MA, Lee JA, McCarthy JC. The nonarthritic hip score : reliable and validated. Clin Orthop 2003.