Tendinopathies et ruptures du tendon d'Achille

Le tendon d'Achille, tendon terminal du muscle triceps sural du mollet (TS) est le plus gros et le plus puissant tendon de l'organisme. Il supporte des forces de traction pouvant aller jusqu'à 300 Kilos. A cause d'erreurs de préparation physique, comme peut l'être une reprise d'activité trop brutale en début de saison, ce tendon d'Achille soumis à des micro-traumatismes répétés comme dans la course à pied verra 11% de ses pratiquants développer une tendinopathie achilléenne dans les 2 années qui suivent le début de leur pratique, alors que par exemple, l’incidence des douleurs achilléennes n’est que de 5% en gymnastique, 2% au tennis, inférieure à 1% au football et proche de 0% en cyclisme. 
Comme pour toute tendinopathie, il faudra sur le plan diagnostique,  se dépêcher très vite de bien identifier la douleur à la fois sur le plan clinique et par l'imagerie écho-doppler. Sur le plan clinique, ce sont les stades de Blazina, et tout spécialement la douleur au dérouillage du lendemain matin+++ : c'est à dire le temps nécessaire, lors des premiers pas le matin, pour pour que cesse la douleur; ce temps de dérouillage matinal constituant une notion clinique incontournable pour Guillodo, sans oublier de rechercher une épine irritative d'origine vertébrale lombo - sacrée souvent présente et qu'il faudra traiter concomitamment et surveiller.
L'écho-doppler comparatif++ des deux tendons d'Achille spécificira si cette tendinopathie n'affecte que le tendon (son enthèse, le corps du tendon ou la jonction myo-tendineuse) ou si elle touche ses différentes enveloppes de protection (péri, para-tendon et bourses séreuses), ce qui aura de l'importance sur le plan de la prise en charge thérapeutique. 
La conduite à tenir devant une tendinopathie d'Achille débutante sera quand même pour le médecin de s'assurer d'abord par l'échographie de l'absence de lésions de rupture tendineuse et pour le sportif  de cesser immédiatement la course à pied ++, de se mettre au rameur et au vélo, l'incidence des tendinopathies achilléennes avec le vélo étant proche du zéro et qu'il vaut mieux faire du rameur et du vélo pendant 15 jours que de souffrir pendant 15 mois, vélo et rameur permettant de conserver un bon niveau de condition physique (Guillodo). Et à propos du repos sportif, conjugué à un traitement par le froid il est rapidement efficace sur la douleur à court terme. Ensuite il est nécessaire d'ajuster les entraînements et les compétitions en fonction des douleurs ressenties surtout le matin. D'ailleurs toute pratique sportive ou entraînement qui n'entraîne que très peu de douleurs le lendemain matin au réveil peut être poursuivi un ton en dessous. A contrario si les douleurs augmentent au réveil, il est impératif de prendre quelques jours de repos et de glacer  à nouveau et ensuite de calquer la reprise de l'entrainement sur les douleurs ressenties le lendemain au réveil. Adapter l’entraînement est donc la solution idéale pour lutter contre une tendinopathie surtout si aucune rupture n’est constatée en échographie.

Quant à la rupture du tendon d'Achille, elle correspond souvent au syndrome du vieux tarzan, qui feignant d'ignorer le temps qui passe, continue à surmener ses articulations et finit par rompre son tendon; c'est hélas aussi lié quelquefois à un triceps sural trop fort pour son tendon d'insertion, à cause d'un usage illicite de produits anabolisants.

LES TENDINOPATHIES ACHILLEENNES
CARACTERISTIQUES

Le tendon d'Achille, s'insère sur la moitié inférieure de la face postérieure du Calcanéum.

Ses fibres les plus superficielles se prolongent jusqu'à l'aponévrose plantaire superficielle pour former le système suro-achilléo-calcanéo-plantaire (SACP).

Ce système SACP véritable unité anatomique et fonctionnelle de la propulsion, dont il constitue le point faible, car pris en tenaille entre en haut le puissant éventail musculaire du triceps sural et en bas et en dessous par celui de l' aponévrose plantaire et de la musculature de la plante du pied.

Son innervation est double par les nerfs Sciatique poplité interne (SPI) et Tibial postérieur (NTP). Il est mal vascularisé à sa partie moyenne.

A la coupe, on lui distingue 3 enveloppes:

1- le péri tendon le plus externe.

2- le para tendon avec ses 2 feuillets viscéral et pariétal, rempli de liquide et avec une cavité virtuelle.

3- la gaine aponévrotique, dédoublement de l'aponévrose jambière.

Présence également de bourses séreuses : une profonde rétro achilléenne entre os Calcanéen et tendon et une superficielle pré achilléenne entre peau et péritendon.

De profil on visualise le triangle de Kager, compris entre calcanéum en bas, muscle triceps en dedans et Tendon en dehors et vide de toute structure.

FACTEURS DE RISQUE

mauvaise hydratation; pied creux valgus++; course de longues distances sur sol dur; chaussures de sport inadaptées; iatrogénie : prise de fluoro quinolones++++

CLASSIFICATION 

1- péritendinite (15%) du péritendon

2- ténosynovites du para tendon avec oedème et crépitation

1 et 2 correspondent à des inflammations des enveloppes du sujet jeune; symptomatologie à début franc, avec tendon augmenté de volume et triade positive à l'examen physique (douleur à la palpation, à la contraction résistée, à l'étirement). Ces 2 formes inflammatoires, contrairement aux tendinopathies vraies , relèvent en début d'évolution d'un traitement AINS.

3- tendinopathies vraies

3a-  corporéales les plus nombreuses et qui se voient à tous les âges:

- représentées le plus souvent par un nodule interne qui correspond à des micro ruptures

- parfois il s'agit de zones de fibrose ou de nécrose avec calcifications ou d'oedème; cliniquement le début est progressif avec stades de Blasina et triade à l'examen physique.

3b- enthésites d'insertion (20%) souvent calcifiées, possibilité de fissures (micro-ruptures) ou de formes inflammatoires: signes locaux bas situés sur l'enthèse.

enthésite d'insertion calcifiée

3c- tendinopathie de la jonction myo tendineuse : signes locaux haut situés; possibilité de rupture; à différencier des atteintes musculaires.

4- bursites de diagnostic échographique+++, radios et triangle de Kager

4a- bursite pré achilléenne superficielle par conflit talon/ contrefort des chaussures

4b- bursite profonde par conflit osseux avec le Calcanéum: hypertrophie de la tubérosité postéro supérieure maladie de Haglund (diagnostic radiologique).

maladie de Haglund

CLINIQUE

1- interrogatoire et règle des 3M++++ : données personnelles du sujet : quel malade?: quel sport, quel niveau sportif, quel niveau socio culturel avec capacité d'adhésion ou non à la stratégie thérapeutique qui lui sera proposée?

-  antécédents rhumatologiques : goutte, cholestérol

- si traitement par fluoroquinolone?

- signes initiaux: la douleur et les stades de Blazina (horaire, rythme, évolution) et tout spécialement durée du dérouillage matinal et si l'entraînement de la veille, plus ou moins intense influe sur la durée du dérouillage.

2-inspection debout:

- recherche de facteurs favorisants: pied creux valgus

- signes variables : empâtement diffus ou localisé (nodule)

- tests fonctionnels ( marche sur pointe unilatérale, sur talon, sautillements , accroupissement).

3- examen couché: palpation d'un nodule interne; bursite superficielle ou profonde; triade positive de la tendinopathie

4- pas de signe de rupture tendineuse

5- rien sur LLE, LLI; tendons JP et TPL en place et non luxés;

6- rien sur le carrefour  postérieur (os trigone, percution talon, testing du FPGO)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1- éliminer rupture de l'Achille ( Blazina 4) et les 5 signes++++

2- Tennis-leg ( lésion du muscle Jumeau interne)

3- fracture de fatigue du pied (calcanéum etc)

4- kyste synovial cheville

5- Ostéome ostéoïde
6- éliminer+++ une douleur projetée sur le tendon d'Achille (tendinalgie) avec présence d'une cellulalgie, d'origine vertébrale L5/S1 (racine S1). A noter que les 2 étiologies: tendinopathie et dérangement intervertébral sont souvent associées.

IMAGERIE

Radios Standard avec rayon mou: calcifications intratendineuses; maladie de Haglund; nodule + ou- visible.

Echographie- doppler+++: nodule; bursite. Le doppler couplé à l'échographie étudie la vascularisation du tendon. C'est un examen prometteur, signe d'une gravité certaine en cas de vascularisation importante, mais dont la signification mérite d'être encore évaluée.

IRM à la demande du seul chirurgien si traitement chirurgical envisagé.

Scintigraphie si tumeur du calcanéum ou fracture de fatigue.
TRAITEMENT

- Repos variable et relatif (remplacer corse à pied par vélo et rameur) et fonction du stade de Blasina : peut aller de 15 jours au moins à plusieurs mois et fonction de la douleur au déverrouillage le lendemain.  A la reprise, corriger un éventuel défaut technique.

- Glaçage les premiers jours et il est même conseillé de glacer les tendons après chaque séance d’entraînement et de bien s'hydrater.

- Surélévation du talon par talonnette amortissante

- AINS dans les formes inflammatoires, mais il faut savoir que d'une manière générale les AINS ne sont  pas très efficaces en matière de lutte contre la maladie tendineuse.

- MTP (massages transverses profonds ) sur tendinopathie corporéale ou nodule; contre indiqués sur calcifications ou si origine rhumatismale
-  Physiothérapie et ondes de choc++ qui agissent comme de  petits marteaux piqueurs (cette joli formule est de mon confrère Guillodo) qui bombardent le tendon douloureux. Cette technique semble bien adaptée aux tendinopathies nodulaire du tendon achilléen. Il faut faire entre 8 à 12 séances et si les résultats sont nuls, il est inutile de poursuive et inversement on peut continuer au-delà de 12 séances si les progrès existent.

- Injection de dérivés sanguins (PRP)++: ce sont des substances présentes dans les plaquettes sanguines qui agissent comme activateurs de la cicatrisation de différents tissus. Le procédé consiste à prélever du sang du malade puis à le centrifuger afin d’obtenir un plasma contenant une forte concentration en plaquettes (sans globules rouges, ni globules blancs). Il est ensuite injecté dans et autour du tendon. Le protocole comporte une à trois injections à une semaine d’écart. Les nombreuses études internationales, dont celle ­publiée dans “The American Journal of Sports ­Medicine”, rapportent de bons résultats à long terme, mais dans des proportions très variables. Cette méthode connaît un fort essor afin de tenter de favoriser une reprise rapide des activités. Mais elle nécessite encore plus d’études afin de la standardiser et d’optimiser ses résultats (Jacques Rodineau).
Notion récente que l'on doit à l'imagerie écho-doppler qui a mis en évidence une néo vascularisation dans un tendon qui souffre (normalement dans un tendon normal, il n'y a aucune vascularisation), vascularisation accompagnée de filets nerveux, lesquels pourraient entretenir les douleurs persistantes)sans que l'on sache réellement si c'est une bonne chose pour le tendon qui réagit en créant de nouveaux vaisseaux, ou bien si c'est une réaction délétère que l'on va enrayer par des injections de Polidocanolol à visée de sclérose de ces néo-vaisseaux.

- Correction des facteurs de risque :s'hydrater correctement +++; semelles correctives du pied creux valgus; courses sur sol meuble; bonnes chaussures adaptées. Enfin ne jamais oublier de dépister, traiter et surveiller régulièrement toute dysfonction du rachis lombosacré.

- Etirements musculo tendineux en excentrique classique en chaîne cinétique fermée ou sur dynamomètre isocinétique type Stanish+++; auto étirements.

Le protocole de stanish comporte, durant six à douze semaines, des séances quotidiennes d’exercices de freinage du tendon concerné. Au début, ils sont initiés par un kinésithérapeute qui apprend au malade à les réaliser correctement. Cette méthode est la seule qui stimule la synthèse du collagène et permet la réorganisation du tissu tendineux. De nombreux travaux scientifiques publiés dans les plus grandes revues médicales ont confirmé l’excellence des résultats chez des malades réellement motivés.

              

                                    protocole de Stanish

- chirurgie pour le sportif de haut niveau après certitude diagnostique (IRM) et échec d'un traitement médical de 6 mois bien conduit : excision de la gaine, du nodule; peignage du tendon. A noter quand même que la chirurgie du tendon d'Achille, très en vogue dans les années 90, beaucoup moins actuellement compte tenu de résultats d'ensemble mitigés n'est à proposer qu'après avoir épuisé toutes les techniques médicales dont un long repos sportif, des étirements et un travail de type excentrique. 

RUPTURE DU TENDON D'ACHILLE

         

Début brutal : douleur fulgurante du talon avec impression d'avoir reçu un jet de pierre et impotence fonctionnelle immédiate suivie de rémission rapide avec marche à plat possible.

Interrogatoire : ML en dorsi flexion passive du pied ( montée au filet au tennis , accélération en sprint etc...notion d'infiltration récente (souvent en intra tendineuse) ; notion de prise de Fluoroquinolones.

Les 5 signes+++++ si vu tôt

1- debout: montée sur pointe unilatérale  impossible

2 - en décubitus dorsal : dorsi - flexion du pied augmentée

3, 4 et 5 - en décubitus ventral: palpation d'une encoche sur le tendon, verticalisation du pied  qui tombe à la verticale n'étant plus tenu par le tonus musculature du Triceps sural et signe de Thompson à la pression du mollet qui ne transmet plus la flexion plantaire.

Imagerie inutile dans la rupture du Tendon d'Achille. Si le blessé est vu tardivement : grosse cheville avec hématome arrière pied et marche possible à plat.

Le Traitement doit être le plus précoce possible et laissé à la discrétion du chirurgien: il sera orthopédique ou chirurgical pour le haut niveau ou si ruptures itératives.