Cualquier traumatismo en la mano y la muñeca, incluso los de apariencia más benigna, muy a menudo tras una caída sobre el talón de la mano, es probable que a corto, medio y largo plazo deje secuelas dolorosas y de rigidez capaces de teniendo un impacto considerable no solo en la vida profesional o deportiva (ciclismo, deportes de raqueta, deportes de pelota, deportes de combate, etc.) sino también en la vida cotidiana. Esto debería alentar al traumatizado a consultar lo antes posible con el acuerdo de su médico tratante. (sin pasar por un servicio general de urgencias), un servicio especializado de ortopedia SOS Principal porque el manejo de estos traumatismos o microtraumatismos es único y requiere unas habilidades y un saber hacer muy específicos. Si hay una lesión que no debe pasarse por alto hasta que no se demuestre radiológicamente lo contrario, es la fractura del hueso escafoides de la muñeca y otras tres lesiones, también de aspecto benigno, pero igual de graves en consecuencias: la escafolunar y hasta un esguinces piramidales-lunares de menor grado, por rotura de uno u otro de los dos ligamentos intrínsecos de la 1ª fila del carpo, pero también por la desintegración del ligamento triangular de la muñeca en su lado cubital (interno).
La muñeca
Está delimitada en la parte superior por el extremo inferior del antebrazo y en la parte inferior por la base de los 5 metacarpianos y distinguimos2 articulaciones: el radio y el medio carpo. En la muñeca se insertan muchos tendones, mientras que otros solo la cruzan para ir a la mano.
Está delimitada en la parte superior por el extremo inferior del antebrazo y en la parte inferior por la base de los 5 metacarpianos y distinguimos2 articulaciones: el radio y el medio carpo. En la muñeca se insertan muchos tendones, mientras que otros solo la cruzan para ir a la mano.
La mano
Consta de:
Consta de:
1- de 4 tipos de articulación: la metacarpofalángica (AMP), la interfalángica proximal (IPP) y distal (IPD) y la trapecio metacarpiana para el pulgar. Estas diferentes articulaciones están estabilizadas lateralmente por ligamentos colaterales y en el frente por la placa palmar en la base de las dos primeras falanges.
2- una musculatura intrínseca:
- lumbricales
- interóseo
- músculos tenares para la movilidad del pulgar
- Músculos hipotenares para la movilidad del quinto dedo.
3- una musculatura extrínseca para la flexión y extensión de los dedos y tendones extrínsecos que se deslizan en vainas fibrosas.
1/ FRACTURAS DE ESCAFOIDES
El Escafoides, un hueso muy poco vascularizado, está ligado por ligamentos que van desde el radio hasta el hueso grande y que enganchan la fractura impidiendo su consolidación.
La fractura de Escafoides debe ser evocada en principio en un deportista (deportes de combate, deportes de equipo, desequilibrio y caída de bicicleta y moto) ante cualquier traumatismo de muñeca con caída sobre el talón de la mano, muñeca en extensión resultando en muñeca hinchada en su lado lateral y doloroso y sin esperar la confirmación radiológica que en ocasiones puede retrasarse hasta el día 30 (no dude en solicitar un TAC o una ecografía).
Tras la aplicación de hielo e inmovilización con un apósito compresivo, el lesionado debe ser derivado a un servicio de SOS Hand, especialmente si presenta 3 signos muy sugestivos de fractura:
1- el dolor causado por la presión de la tabaquera anatómica.
2- telescopaje doloroso de la columna del pulgar.
3- Palpación dolorosa del tubérculo anterior del S. en el lado palmar de la muñeca.
Las 4 radiografías de Schneck que desenrollan el escafoides especificarán el asiento de la fractura: cuello, polo superior o inferior; la línea de fractura horizontal, oblicua o vertical y la extensión del desplazamiento. Tenga cuidado en la radiografía frontal, no puede ver la fractura.
Si la lesión es estable, se tratará ortopédicamente mediante inmovilización en escayola durante al menos 3 meses, que llevará el codo durante los primeros 45 días.
Las fracturas inestables se beneficiarán del atornillado quirúrgico en compresión con un tornillo Herbert.
El tratamiento decepcionante de la seudoartrosis de escafoides es la complicación a temer en caso de diagnóstico tardío o manejo inadecuado en un medio no especializado.
También existe la posibilidad de lesiones ligamentarias asociadas (escafo o piramidolunar) con una fractura del escafoides con potencial desestabilización del carpo.
fractura de escafoides
pseudoartrosis de escafoides
atornillado de compresión del escafoides con un tornillo Herbert
Nota al lector: recomendamos, para una información más completa, leer el artículo del blog dedicado específicamente a las fracturas y pseudoartrosis de escafoides.
NB: lo que clínicamente se acerca más a una fractura de escafoides es una fractura articular no desplazada de la apófisis estiloides del radio (fractura cuneal externa) de tratamiento ortopédico. Anatómicamente, las dos lesiones están muy cerca y los tres signos de examen de una fractura de escafoides: dolor intenso en el fondo de la caja de rapé anatómica, presión del tubérculo anterior y extensión telescópica de la columna del pulgar están presentes en una fractura cuneal fuera de la muñeca. . Pero si desplazamos el punto de presión un poco hacia arriba, desencadenamos también un dolor exquisito en la apófisis estiloides y finalmente es la imagen (radiografía y escáner si el trazo de fractura no está muy claro) quien precisará la lesión y dictará la acción para ser tomada.
2/ ESGUINES INTRÍNSECOS (ligamento escafolunar, piramidolunar, triangular) DE LA MUÑECA
Los esguinces intrínsecos de la muñeca constituyen un diagnóstico de eliminación (sobre todo pensemos en una fractura del ESCAFOIDES+++ que a veces se asocia a un esguince intrínseco). El mecanismo lesional es el de una caída sobre la palma de la mano con la muñeca en hiperextensión. Las técnicas de imagen (radiografías y artrografía) son esenciales para el diagnóstico.
El más frecuente y el más grave, porque rápidamente artrogénico, de los esguinces intrínsecos de la muñeca es el Scapho - Esguince lunar: la muñeca está hinchada, el dolor es dorsal y lateral con sensación de inestabilidad y sacudidas cuando se moviliza: signo de "sloshing" y prueba de Watson ( esta prueba se realiza ejerciendo presión sobre la superficie palmar del polo distal del escafoides y poniendo la mano en inclinación radial. Normalmente el escafoides se flexiona en inclinación radial. Al hacer esta prueba este movimiento se bloquea y se reproduce un salto doloroso porque la flexión del escafoides se produce bruscamente al final de la maniobra ).
La otra forma clínica es el esguince Luno-Piramidal con inclinación hacia adelante en VISI del Semilunar en las radiografías de perfil de la muñeca.
Las radiografías frontales muestran un espacio escafosemilunar mayor de 3 mm con horizontalización del escafoides; de perfil, el Semi Lunar está inclinado hacia atrás en DISI. La artrografía visualiza la lesión del ligamento.
La otra forma clínica es el esguince Luno-Piramidal con inclinación hacia adelante en VISI del Semilunar en las radiografías de perfil de la muñeca.
A comportarse
Ante una muñeca hinchada, dolorosa e inestable, lo mejor es derivar al lesionado a un hospital o servicio privado de SOS Hand que atenderá de la forma más adecuada esta muñeca agudamente dolorosa, previa demostración de la lesión por parte de un médico. arthro-scan que es el examen más eficiente o mejor por una artroscopia exploratoria++.
El tratamiento agudo es asunto de un cirujano hiperespecializado++ y consistirá bien en la colocación de una escayola de inmovilización durante 6 semanas, bien en la sutura quirúrgica de la lesión en función de los datos personales del paciente sedentario, sujeto activo, trabajador manual, deportista de alto nivel.
Atención, se debe saber que en caso de retraso diagnóstico, el tratamiento tardío de una inestabilidad crónica de la muñeca es decepcionante+++; también lo antes posible después de 1 traumatismo de muñeca, no dude en consultar a un cirujano especializado y realizar una artroscopia exploratoria+++ que visualizará una o más lesiones de ligamentos intrínsecos de la muñeca y será seguida por reparación de ligamentos +++ que luego tendrá la mayor probabilidad de éxito.
En conclusión:
Para Didier Fontès, solo el manejo precoz y adecuado de estas lesiones permite prever una restitución óptima de la muñeca traumatizada. Un examen clínico especializado, una valoración radiográfica en profundidad (normalmente artroescáner) y muchas veces el tratamiento quirúrgico más precoz son las mejores garantías de un resultado funcional satisfactorio. Cuanto más avanzado es el estadio de la lesión, más pesado es el tratamiento: la colocación de clavos bajo artroscopia puede estar indicada en las formas precoces, pero puede ser necesaria la escafoidectomía y la artrodesis parcial, fuentes de secuelas que, la mayoría de las veces, podrían haberse evitado con diagnóstico precoz y tratamiento adecuado.
En conclusión:
Para Didier Fontès, solo el manejo precoz y adecuado de estas lesiones permite prever una restitución óptima de la muñeca traumatizada. Un examen clínico especializado, una valoración radiográfica en profundidad (normalmente artroescáner) y muchas veces el tratamiento quirúrgico más precoz son las mejores garantías de un resultado funcional satisfactorio. Cuanto más avanzado es el estadio de la lesión, más pesado es el tratamiento: la colocación de clavos bajo artroscopia puede estar indicada en las formas precoces, pero puede ser necesaria la escafoidectomía y la artrodesis parcial, fuentes de secuelas que, la mayoría de las veces, podrían haberse evitado con diagnóstico precoz y tratamiento adecuado.
Esguince de ligamentos triangulares
El mecanismo lesional de una desinserción traumática aislada del ligamento triangular de la muñeca suele ser una caída hacia atrás sobre el talón de la mano en pronación e inclinación cubital. Su manifestación clínica corresponde a una muñeca discretamente hinchada y dolorosa en su cara cubital y en ocasiones inestable acompañada de chasquido. Aunque el trauma parezca insignificante, debe darse prisa en enviarlo a un cirujano principal especializado de SOS, tanto su diagnóstico, que se basa específicamente en la exploración por artroscopia, como su manejo terapéutico requieren un conocimiento profundo que solo un ortopedista especializado cirujano es capaz de dominar perfectamente.
Diagnóstico
Como se indica en el preámbulo, el diagnóstico de un ataque aislado del ligamento triangular es un asunto de cirujanos hiperespecializados porque la estructura del TFCC es muy compleja y las posibilidades terapéuticas difieren dependiendo de si el área lesionada está bien o mal vascularizada, es decir, con o sin posibilidad de cicatrización.
En agudo el lesionado presenta muñeca levemente hinchada en su cara interna cubital secundaria a caída hacia atrás sobre el talón de la mano posicionada en pronación e inclinación cubital+++. La movilización suave al final de la pronación y la supinación pasiva, el codo bloqueado a 90° es sensible, al igual que la inclinación cubital de la mano en la hiperpronación. La palpación anterior del lado cubital se acompaña de un dolor intenso que debe alertar al examinador.
Si estos 3 signos son positivos, se debe derivar al lesionado a una estructura especializada sin demora, teniendo cuidado de congelar previamente esta muñeca traumática e inmovilizarla en una férula en una posición funcional neutra.
Sin embargo, la artroscopia en manos bien entrenadas sigue siendo el examen exploratorio más eficaz con una sensibilidad y una especificidad máximas del 100 %; por sí sola permite apreciar la elasticidad del disco articular y las desinserciones foveales que generalmente son subestimadas por las exploraciones radiológicas.
La terapia será:
- o médica si la perforación es de origen degenerativo o por una simple alteración interna: inmovilización temporal con férula termoformada, medicamentos antiinflamatorios, fisioterapia.
- o cirugía de reparación de ligamentos dirigida por medios artroscópicos con aumento óptico que permite gestos precisos y la posibilidad de asociar un gesto de osteotomía para acortamiento del cúbito si es necesario con, como siempre, el consentimiento informado del lesionado. Cirugía seguida de crioterapia en el postoperatorio inmediato y movilización pasiva precoz.
Nota: en caso de evolución posoperatoria que no sea rápidamente favorable (persistencia del dolor, hormigueo, chasquidos, llame nuevamente al cirujano que tranquilizará al paciente o procederá a un procedimiento adicional++++. Sin demora, no dude ante un dolor muñeca postraumática para hacer una artroscopia exploratoria+++ que visualizará una o más lesiones de ligamentos intrínsecos de la muñeca y será seguida por reparación de ligamentos que entonces tendrá la mayor probabilidad de éxito+++.
Recomendamos leer estas otras 2 publicaciones de blog además:
1- Centrarse en los esguinces intrínsecos escafosemilunares y piramidolunares de muñeca . 2- Desinserción traumática del ligamento triangular de la muñeca.
3/ TENDINOPATÍAS DE LA MUÑECA
Los tendones son numerosos a nivel de la muñeca; en su mayoría son esbeltos y tienen un andar largo y angulado; se deslizan en túneles osteofibrosos a través de vainas sinoviales. Las tendinitis y tenosinovitis están en constante aumento y están relacionadas con la hipersolicitación de la muñeca y la mano provocada por la práctica deportiva y las actividades de ocio. Sin embargo, un cierto número de ellos se encuentran comúnmente y no son característicos de la actividad deportiva. Otros están realmente ligados al gesto deportivo. Estas tendinopatías de la muñeca afectan al tendón oa su vaina sinovial y la bursa. El origen es a veces metabólico, pero lo más frecuente es microtraumático por sobreesfuerzo de la muñeca sobre formaciones que hemos dicho que son frágiles, con factores coadyuvantes como la edad (alrededor de los 40) y el desentrenamiento cuantitativo y cualitativo. Estas lesiones afectan preferentemente a deportistas aficionados. Los signos clínicos se limitan a dolor localizado con mayor frecuencia en uno de los compartimentos del dorso de la mano (tendones extensores ++) desencadenado por el movimiento, más raramente en los tendones anteriores.
A la exploración se encuentra empaste localizado y la tríada sintomática de cualquier tendinopatía: dolor a la contracción isométrica resistida, al estiramiento ya la palpación.La impotencia funcional es variable (en deportistas suele haber disminución de la fuerza del tapón). El diagnóstico positivo lo constituye la prueba anestésica que hace desaparecer el dolor; entonces es necesario eliminar las causas asociadas.
Estas son condiciones benignas y la curación puede ser espontánea si se detiene el gesto deportivo deletéreo. A veces es necesario realizar una o varias infiltraciones y corregir el defecto técnico. En algunos casos el MTP (masaje transversal profundo) es la clave del problema.
El diagnóstico diferencial con la ayuda de exámenes complementarios (radiografías, ecografías, resonancias magnéticas o artroescáner) es toda la patología de la mano:
- entesopatía hidroxi - apatita cálcica cubital anterior
- tenosinovitis infecciosa causada por estafilococos o incluso el bacilo de Koch
- secuelas de traumatismos antiguos y desconocidos en el ligamento triangular y el tendón cubital posterior en el origen del conflicto local
- síndromes de túnel y EMG en fracturas parciales de 1 hueso del carpo
- quistes sinoviales ocultos de la muñeca
- inicio de inestabilidad escafoidea o piramidolunar
- fracturas de la apófisis unciforme del hueso en gancho y tendinopatía del flexor del 5° dedo y del flexor digitorum brevis.
a/ Tenosinovitis de DE QUERVAIN del 1.er compartimento de la muñeca.
Es una patología que afecta a los deportistas de raqueta ya los que practican remo, esquí, esgrima, tenis, gimnasia, halterofilia, kayak.
Es una condición estenosante que afecta los tendones del 1er compartimento de la muñeca, el abductor largo y el extensor corto del pulgar, junto a la tabaquera anatómica por sobreesfuerzo local en inclinaciones repetidas de la muñeca.
Clínica: hinchazón del borde externo de la tabaquera anatómica; signo de Finkelstein (pulgar doblado debajo de los dedos + inclinación cubital); Extensión frustrada del pulgar con dolor proximal.
Imágenes: las radiografías y la ecografía ++ muestran un tendón y una vaina engrosados.
Tratamiento: infiltración local de un corticoide.
a/ Tenosinovitis de DE QUERVAIN del 1.er compartimento de la muñeca.
Es una patología que afecta a los deportistas de raqueta ya los que practican remo, esquí, esgrima, tenis, gimnasia, halterofilia, kayak.
Es una condición estenosante que afecta los tendones del 1er compartimento de la muñeca, el abductor largo y el extensor corto del pulgar, junto a la tabaquera anatómica por sobreesfuerzo local en inclinaciones repetidas de la muñeca.
Clínica: hinchazón del borde externo de la tabaquera anatómica; signo de Finkelstein (pulgar doblado debajo de los dedos + inclinación cubital); Extensión frustrada del pulgar con dolor proximal.
Imágenes: las radiografías y la ecografía ++ muestran un tendón y una vaina engrosados.
Tratamiento: infiltración local de un corticoide.
La T. de Quervain se asocia frecuentemente a la neuritis de WARTEMBERG que es una neuropatía de la rama sensitiva del nervio Radial que emerge a 9,5 cm de la estiloides radial en el borde externo del antebrazo con signo de Tinel a este nivel, disestesia del borde externo que puede estar enmascarado por el dolor de la tendinopatía y alteraciones sensoriales al tocar la superficie dorsal del pulgar y la 1ª comisura.
Tratamiento de la neuritis de Wartemberg:
Férula de reposo que debe evitar cualquier compresión + infiltración del nervio.
En caso de fracaso: neurólisis de la compresión del nervio (alta frecuencia de variaciones anatómicas en esta región que experimentan los cirujanos especializados de SOS Main).Férula de reposo que debe evitar cualquier compresión + infiltración del nervio.
Neuritis de Wartemberg
b/ Las otras Tendinopatías dorsales de la muñeca
- la tendinopatía de los Radiales del 2º compartimento:el dolor es más distal en la columna del pulgar a 3 dedos de la estiloides: es el síndrome de cruce o crepitante ay.
- la tendinopatía de los Radiales del 2º compartimento:el dolor es más distal en la columna del pulgar a 3 dedos de la estiloides: es el síndrome de cruce o crepitante ay.
- la tendinopatía del 3er compartimento del extensor largo del pulgar.
- tendinopatía del 4º compartimento del extensor propio II.
- las tendinopatías del 5º compartimento del extensor propio de la V son más anecdóticas con anomalías a menudo musculares en el 4º y el 5º compartimento.
- Tendinopatía del 6º compartimento del cubital posterior (es un músculo epicóndilo) por entesitis de inserción en la estiloides del 5º Metacarpiano. En ocasiones puede ser en el tenista una rotura del tabique interno del 6º compartimento tras un movimiento brusco de la muñeca, dolor en la estiloides cubital y en ocasiones chasquido no siempre evidente de la dislocación del tendón liberado.
Las fracturas de la base del 1.er metacarpo ocurren todas sobre el mismo modo de lesión: un mecanismo de hiperabducción e hiperextensión de la columna del pulgar.
Como en la mayoría de los traumatismos de mano y muñeca, deben ser atendidos en un servicio especializado como SOS Main, de lo contrario pueden existir complicaciones funcionales a nivel de la 1ª comisura con tipo de fijación en cierre dada la posición de aducción de la muñeca. fragmento distal con repercusión en el pulgar índice pinzas y pinzas finas. Posibilidad también de complicaciones degenerativas tardías como la rizartrosis postraumática.
Clínicamentese presentan en forma de una tumefacción dolorosa de la columna del pulgar, a menudo en aducción. Según la localización del trazo de fractura (radiografías de cara y perfil), distinguimos:
- Fracturas extraarticulares cuyas formas estables serán tratadas ortopédicamente previa reducción mediante inmovilización con yeso en posición funcional con apertura de la 1ª comisura. Como en la mayoría de los traumatismos de mano y muñeca, deben ser atendidos en un servicio especializado como SOS Main, de lo contrario pueden existir complicaciones funcionales a nivel de la 1ª comisura con tipo de fijación en cierre dada la posición de aducción de la muñeca. fragmento distal con repercusión en el pulgar índice pinzas y pinzas finas. Posibilidad también de complicaciones degenerativas tardías como la rizartrosis postraumática.
Clínicamentese presentan en forma de una tumefacción dolorosa de la columna del pulgar, a menudo en aducción. Según la localización del trazo de fractura (radiografías de cara y perfil), distinguimos:
- fracturas intraarticulares
1- de ROLANDO
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| Fractura de ROLANDO |
2 - de BENNET que lleva el borde medial de la cabeza del metacarpiano.
5/ FRACTURAS METACARPIANAS DE DEDOS LARGOS
En este tipo de fractura el mecanismo lesional es el de un impacto directo y el deporte más expuesto sigue siendo el boxeo sobre los metacarpianos móviles (4º y 5º metacarpianos). 
6/ ESGUINCES DEL LIGAMENTO COLATERAL INTERNO (LLI) DE LA AMP (ARTICULACIÓN METACARPO-FALANGEAL) DEL PULGAR
Estas son en realidad fracturas - subluxaciones (la dislocación está relacionada con la tracción ejercida por el abductor largo del pulgar y los músculos tenares).
Las fracturas de Bennet y Rolando se tratan quirúrgicamente después de la reducción, ya sea cerradas con clavos o abiertas con inmovilización durante 45 días después de la operación.
fractura de Bennet
5/ FRACTURAS METACARPIANAS DE DEDOS LARGOS
En este tipo de fractura el mecanismo lesional es el de un impacto directo y el deporte más expuesto sigue siendo el boxeo sobre los metacarpianos móviles (4º y 5º metacarpianos).
A nivel biomecánico , las movilidades difieren: el 2° y 3° metacarpo son fijos, el 4° es semimóvil y el 5° metacarpiano es móvil y al cerrar la mano, las pulpas de los diferentes dedos convergen hacia el tubérculo del escafoides. Esta particularidad biomecánica debe ser respetada a la hora de tomar la decisión terapéutica, que sólo debe hacerse en un ambiente especializado (SOS Principal) y movilización y compresión dolorosa.
El diagnóstico de certeza lo dan las radiografías en las que se precisará el asiento (base, diáfisis, cuello, cabeza) y desplazamiento.
Le traitement est affaire de spécialiste et sera soit orthopédique, soit chirurgical, en fonction du siège de la fracture et du déplacement en sachant qu'une immobilisation qui excéderait 4 semaines serait néfaste à une bonne récupération fonctionnelle, même si le cal osseux radiographique est toujours con retraso.
El esguince severo del LLI del AMP por mecanismo lesional en abducción forzada del pulgar, además de ser una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la columna del pulgar (rugby, balonmano, voleibol, esquí) presenta la particularidad cuando el ligamento principal se rompe por no poder cicatrizar por la proximidad de la lámina aponeurótica del Aductor del pulgar que recubre el LLI y se interpone impidiendo su cicatrización (lesión de Stener).
Mecanismo de lesión en la abducción forzada del pulgar
Lesión de Stener (interposición del aductor del pulgar)
El diagnóstico de gravedad clínica (se debe evitar la prueba de laxitud porque corre el riesgo de agravar cualquier desgarro óseo) consiste en hacer que la persona lesionada agarre y levante un objeto grande, como una botella, lo que es incapaz de hacer, el PMA no siendo estable y la 1ra comisura no pudiendo abrir bien. Los otros signos son la percepción por parte del lesionado de una fisura seguida de la impresión de dislocación del AMP.
La evaluación radiográfica buscará cualquier desgarro óseo.
Tratamiento: Imprescindible la utilización de un servicio SOS Principal.
Una lesión benigna se inmovilizará durante 15 días + 15 días adicionales para rehabilitación. Un esguince grave no desplazado estará inmovilizado entre 30 y 45 días + 15 días de rehabilitación. Se operará un esguince severo con desplazamiento + postoperatorio de 30 días de yeso + rehabilitación de 15 días. En caso de apoyo inadecuado, la columna del pulgar no será funcional.
7/ ESGUINES DE DEDOS LARGOS (IPP y IPD)
Los esguinces de dedos largos son lesiones de los ligamentos colaterales de la PIP (interfalángica proximal) y la IPD (interfalángica distal) que proporcionan estabilidad lateral y están compuestos por un ligamento principal estirado en flexión y un ligamento accesorio estirado en extensión.
También hay un cartílago fibro anterior a la placa volar que proporciona estabilidad a la PIP. Es un poderoso ligamento palmar que se inserta en la base de P2 y se mueve hacia atrás para terminar en 2 cuernos en las superficies latero-palmares de P1.
El diagnóstico clínico es fácil: más a menudo hinchazón de la PIP. Las radiografías de frente y de perfil, o incluso dinámicas, precisarán la posible existencia de un fragmento óseo o laxitud radiológica que supondrá el grave esguince. Estos esguinces son traumas benignos y, por lo tanto, la mayoría de las veces son descuidados por los lesionados que no respetan las instrucciones médicas; también las secuelas de estos esguinces en forma de tumefacción dolorosa y rigidez son frecuentes y la permanencia del gen funcional es tanto más importante cuanto que el esguince afecta al PPI.
El tratamiento de estos esguinces, en particular el de los esguinces graves, es bastante delicado por lo que su manejo está a cargo de estructuras especializadas. En efecto, la curación del ligamento dura 3 semanas, pero si se inmoviliza 3 semanas, es la rigidez articular asegurada. La tendencia actual es sujetar el dedo durante 2 a 5 días y luego practicar la sindactilia con almohadillas de espuma interdigital con fisioterapia activa durante 15 días para que el dedo sea indoloro y móvil con el regreso al deporte después de 3 semanas. Tenga cuidado de no confundir estos esguinces con el dedo en ojal debido a la rotura de la franja media del aparato extensor de los dedos.
Esguinces de placa palmar
Cuando el dedo se voltea (mecanismo lesional por hiperextensión), es la placa palmar la que se lesiona y requiere un tratamiento más delicado. Estos esguinces de placa palmar pueden provocar una deformidad en cuello de cisne.
Clínica: hematoma, edema, dolor, impotencia funcional mayor.
Radiografías: desgarro del hueso palmar.
8/ DEDOS QUE SALTAN
El dedo en gatillo corresponde a una tendinopatía nodular palpable del tendón flexor junto a la polea metacarpofalángica. Se encuentra en deportes de fuerte agarre (tenis, golf, escalada).
El nódulo cuelga durante la transición de la flexión a la extensión de un dedo y curable por infiltración electiva del nódulo con 1 cc de hidro cortancyl que puede repetirse. En caso de fracaso del tratamiento médico, el tratamiento quirúrgico extirpará la polea con movilización suave al día siguiente de la operación.
El dedo en gatillo = nódulo palpable del tendón flexor junto a la polea metacarpofalángica.
9/ DEDO DE RUGBY o DEDO DE JERSEY del CUARTO DEDO
Lesión a menudo diagnosticada con retraso, el dedo de rugby corresponde a la ruptura de la banda media en P2 .
Es una lesión que nos encontramos mucho en la práctica del rugby cuando la camiseta se agarra a un jugador que toma con el pie izquierdo a su oponente; este último luego trató de colgarlo violentamente por su camiseta. Esto rompe la inserción del tendón flexor profundo (FCP) que se retraerá en la 3.ª falange (P3) del 4.º dedo.
Este 4º dedo tiene una baja independencia de flexión que no permite soltarse inmediatamente cuando se flexionan el 3º y el 5º dedo, soltando el 5º primero.
Además, la inserción en P3 del flexor común profundo es frágil a nivel del 4° dedo debido a que los lumbricales del 4° dedo se unen con los del 3° y 5°.
La clínica es sugestiva: tumefacción hiperalgésica palmar de P3 del 4º dedo correspondiente al muñón + o - de localización baja según se trate o no de lesión con fragmento óseo con hematoma tardío e imposibilidad de flexionar activamente P3 posicionado en extensión para bloquear la acción del tendón flexor superficial (FCS), mientras que es posible la flexión activa de P2 (FCS intacto). Las radiografías laterales deben buscar avulsión ósea distal.
La tramitación debe realizarse a la mayor brevedad; es complejo y requiere un departamento especializado y, en la mayoría de los casos, será quirúrgico con refijación en P3 del tendón roto con rehabilitación posterior.
ruptura del tendón distal del músculo flexor digitorum profundus del cuarto dedo
10/ LESIONES DEL APARATO DE EXTENSIÓN DEL DEDO
a/ Dedo en martillo (mazo)
El dedo en martillo corresponde a la rotura de la porción terminal del aparato extensor de los dedos, aquí en este caso el tendón del extensor común que se inserta en la parte dorsal de la 3ª falange (P3).
ruptura del extremo del extensor común
El mecanismo de lesión es una contusión distal directa en flexión forzada, por ejemplo en deportes de pelota (balonmano, voleibol), especialmente en los dedos 4 y 5; el pulgar se ve muy raramente afectado.
El diagnóstico puede retrasarse si el tratamiento médico no es inmediato y nos encontramos ante un déficit de extensión P3 del dedo lesionado con flexo distal irreductible.
flexo distal irreductible
Como siempre, las radiografías laterales buscan resaltar un fragmento óseo dorsal y permiten diferenciar 3 tipos de lesión de gravedad creciente según el déficit de ángulo de extensión:
1- ángulo inferior a 30° si rotura incompleta; mayor de 30° en caso de rotura total y sin lesión ósea
2- lesión ósea distal poco desplazada que será reducible o no en extensión
3- Lesión ósea desplazada con subluxación de P3 correspondiente a una fractura articular.
El tratamiento debe realizarse en un medio especializado y será ortopédico durante 6 semanas mediante férula o quirúrgico + férula.
b/ Deformación en cuello de cisne: La lesión en cuello de cisne corresponde a una ineficiencia de las tiras laterales que se insertan en la parte posterior de P3 y se unen por los músculos lumbricales que pasan por detrás del eje de la falange.
El cuello del cisne muy a menudo sigue a un dedo en mazo que se perpetúa.
La deformidad aumenta el Mallet y da como resultado una flexión de la falange distal P3 y una hiperextensión de la segunda falange P2.
La atención proviene de un entorno especializado.
flexo de P3 + hiperextensión de P2
c/ Deformación del ojal
La lesión en ojal corresponde a una ruptura de la tira mediana que se inserta en la base de P2 por mecanismo lesional en hiperflexión brutal de la 2ª falange P2 que se encuentra en los deportes de varape con los escaladores colocando los dedos en arco. La deformación da como resultado una flexión de la interfalángica proximal (IPP) y una hiperextensión de la interfalángica distal (IPD) y la metacarpofalángica (AMP). El tratamiento que es difícil de tratar es responsabilidad de un entorno especializado.
rotura de la banda media de P2
