L' épaule microtraumatique
L'épaule est une des régions anatomiques les plus touchées par les microtraumatismes répétés de la vie professionnelle ou sportive, les lésions intéressant le plus souvent
- les tendons de la coiffe des rotateurs
- les nerfs  grand dentelé de Charles Bell et sus scapulaire
- le bourrelet glénoïdien.
Biomécanique

L' épaule est une articulation très peu congruente, taillée pour la mobilité et donc exposée en dehors de tout épisode aigu de luxation, à l'instabilité potentielle (particulièrement chez les sujets hyperlaxes)

- quelle soit cliniquement franche: EDI, épaule douloureuse et instable.

- ou quelle soit fruste par modification du rythme scapulo huméral et se présentera alors comme une épaule conflictuelle secondaire à des modifications des conditions de passage de la coiffe dans le défilé sous-acromial par insuffisance de centrage de la tête humérale. En effet, dans le mouvement d'élévation du bras en rotation interne, il se produit physiologiquement une élévation de la scapula (rythme scapulo-huméral) avec rapprochement de la ligne médiane, puis changement d'orientation tel que le trochiter protégé par la bourse sous- acromiale s'échappe en glissant sous l'auvent ostéo-fibreux. 

Le centrage de la tête humérale est alors essentiel sous peine de voir la grosse tubérosité, la bourse sous-acromiale et la coiffe superficielle, frotter contre l'auvent ostéo-ligamentaire plutôt étroit dans sa partie antérieure.

La bonne harmonie du geste résultant de l'action combinée des différentes structures péri articulaires assurant la coaptation:

- par un barrage antérieur :

1- non pas tant la capsule avec ses solutions de continuité antérieures

2-en partie par les ligaments de renforcement antérieurs: non pas le ligament coraco-huméral qui est suspenseur mais plutôt le faisceau inférieur du ligament gléno-huméral antérieur tendu dès que le bras est à 90° ou en rotation externe.

3- essentiellement par le muscle Sous Scapulaire qui vient se plaquer contre la partie antérieure de l'articulation et s'oppose à la rotation externe.

4- également par le tendon du long biceps (TLB) en position intracapsulaire qui plaque la tête humérale contre la glène dans l'abduction et en cas de traction axiale coude tendu et à l'origine des SLAP lésions de son insertion terminale: le testing du long biceps (test de Gilchrist) est à faire également en abduction car le TLB est aussi abducteur.
Le TLB en l'absence de sésamoïde subit également une grosse fatigue mécanique au niveau de la coulisse bicipitale avec altération progressive de ses fibres et rupture possible ou tendinopathie le plus souvent exsudative; il perd également beaucoup d'efficacité en rotation interne ou sa portion terminale ainsi que l'ensemble du ligament gléno-huméral antérieur sont détendus; il a son efficacité maximale en position intermédiaire et en rotation externe du bras: c'est donc en RI (rotation interne) qu'il y a le moins de freins et donc le plus d'amplitude et de frottement.

5- plus à distance agissent : le muscle court biceps en s'appuyant sur la coracoïde qui hisse la tête humérale vers le haut; les autres muscles : long triceps, coraco-brachial et deltoïde qui s'opposent à la luxation vers le bas de la tête humérale.

- interviennent aussi les autres rotateurs internes et aussi  les adducteurs d'épaule que sont les muscles grand rond - grand dorsal - grand pectoral et il faudra veiller à leur souplesse.

- et par un barrage postérieur essentiellement dévolu aux muscles de la coiffe et en particulier :

- au sus épineux qui est abducteur et abaisse et recentre la tête humérale

- au soux épineux, moteur de la rotation externe, mais aussi coaptateur postérieur; ils ajustent l'action du deltoïde, moteur principal de l'abduction, quand celui ci est insuffisant ou au contraire très puissant et raccourci attirant vers le haut la tête humérale sous l'auvent acromio-coracoidien. Ce centrage est impératif dans 3 positions de grande vulnérabilité :

- à l'armé du bras en rétropulsion horizontale - rotation externe ( RHRE) avec accélération par les muscles postérieurs et freins antérieurs.

- à la fin du geste en adduction horizontale - rotation interne: (AHRI) avec accélération par les muscles antérieurs et freins postérieurs.

- en traction axiale à grande vitesse ou avec charge coude tendu (javelot / haltérophilie) avec stabilisation par les tendons du long triceps et du long biceps.

Les 10 RECOMMANDATIONS de l'épaule douloureuse microtraumatique 

1 - Sans une connaissance précise de l'anatomie il ne peut y avoir de bonne clinique +++

 

2 - Une connaissance de la physiologie de l'épaule est également indispensable

3 - Le motif de consultation en pathologie micro-traumatique de l'épaule est le plus souvent la douleur mais aussi une perte d'efficacité du geste avec baisse de la performance professionnelle ou sportive.
 Cette douleur peut être de localisation :

- cervico-trapézienne et sans irradiation, si la lésion est scapulothoracique

- ou gléno-humerale antérieure ou postérieure en cas d'atteinte scapulo-humérale avec irradiation descendante, qui peut faire penser à une névralgie cervico-brachiale.
Cette douleur peut s'associer à des signes d'accompagnement comme des fourmillements ou la sensation de bras mort dans le cadre d'une EDI (épaule douloureuse et instable).

 4 - Nous avons 2 types d'épaules douloureuses mais stables dont une est majoritaire en nombre est:
a-l' épaule conflictuelle

- anciennement dénommée épaule en 4 maux de DE SEZE ( épaule douloureuse simple, épaule enraidie, épaule pseudo paralytique, épaule gelée).

- ensuite décrite par Neer avec ses 3 stades ( impigment syndrome, tendinopathie dégénérative, rupture) et son test anesthésique préalable en sous acromial et touchant les sujets entre 25 et 40 ans.

                                                       Stade 3 de NEER : rupture de coiffe

- actuellement on sait que ce qui fait mal dans un conflit ce sont les bourses sous acromiale ou sous coracoidienne anatomiquement très adhérentes aux tendons.
 Les lésions sont donc des tendino bursites avec une symptomatologie en 3 tableaux qui ne se succèdent pas forcément:
- bursite seule sans signe de tendinopathie
- tendinopathie théoriquement superficielle mais le plus souvent profonde par dégénérescence primaire, rupture totale ou partielle.

Cette majorité d'épaules douloureuses dîtes conflictuelles sont:

- primaires par passages répétés
- mais le plus souvent secondaires: 

1-à une altération de l'anatomie du tendon (celui du sus épineux est particulièrement fragile par défaut de vascularisation de son insertion terminale sur la facette supérieure du

trochiter avec signes de tendinopathie mais sans signes de conflit

2- ou à des modifications des conditions de passage dans le défilé sous acromial par déficit de fixation scapulaire le plus souvent fruste par étirement répété du nerf grand dentelé et sans signes cliniques patents (ne pas hésiter à faire exécuter plusieurs dizaines de mouvements spécifiques pour fatiguer le muscle)

3- ou par instabilité antérieure occulte et ou contexte d'hyperlaxité globale.

On distingue 3 sortes de conflits :

1- le conflit Antéro Supérieur (AS) le premier décrit et le plus typique "impigment syndrome de NEER": cliniquement il y a positivité des tests de NEER et du test en AHRI, ce dernier commun avec la pathologie acromio-claviculaire (AC).

                                                                conflit A/S

2- le conflit Antéro interne plus diffus que le précédent et favorisé par l'instabilité antérieure avec tests de Hawkins et de Yocum communs avec le conflit A/S

                                                                                     conflit A/I

3- le conflit postéro supérieur de Walsch plus anecdotique et d'individualisation récente arthroscopique en position d'armé du bras avec conflit trochiter / coiffe profonde contre glène et bourrelet postéro supérieur de la glène de l'omoplate et manoeuvre d'appréhension douloureuse qui disparaît au test de recentrâge avec poussée inverse d'avant vers l'arrière (relocation test de Jobe).

                                                                                    conflit P/S

5- l'autre type d'épaule douloureuse et stable est:
 b-l'épaule neurologique 

1- par souffrance du nerf sus scapulaire qui naît de la face postérieure du tronc primaire supérieur du plexus brachial ; il se trouve lésé le plus souvent dans la partie haute de son trajet au niveau de l'échancrure coracoidienne ; parfois la lésion porte sur la partie basse de son trajet (répercussion sur le seul muscle sous épineux) au niveau de l'épine de l'omoplate (échancrure spino- glénoidienne).

Ces lésions nerveuses sont dues :

- à des étirements répétés (mais parfois après un geste brutal).

- ou à un kyste postérieur d'origine capsulaire ou en provenance du bourrelet glénoidien postérieur (vu  en arthro IRM).
La symptomatologie douloureuse habituellement brutale mais avec retentissement fonctionnel fruste au départ est souvent de diagnostic retardé.

L'évolution de cette épaule douloureuse chronique avec douleur postérieure se fera progressivement vers l'amyotrophie visible à l'inspection, la faiblesse patente aux manoeuvres de JOBE et en rotation externe coude au corps (RE1) mais sans signe du portillon (à différencier de la rupture tendineuse ou le signe du portillon est positif avec rappel automatique alors que dans la faiblesse neurologique, la position du bras est maintenue et il n'y a pas de rappel automatique en rotation interne).

2- par lésion du nerf grand dentelé de CHARLES BELL : long de 16 à 20 cm , c'est une des 7 branches postérieures du plexus brachial destiné aux muscles de la paroi postérieure de I'épaule ; il naît par 2 racines distinctes de C5 et de C6 puis descend verticalement en arrière du plexus brachial, puis sur la paroi latérale du thorax (ou il se coude sur la 2ème côte avec accentuation inspiratoire) appliqué contre le muscle grand dentelé ou il se distribue.

Étiré de façon brusque ou progressive la symptomatologie douloureuse postérieure vive, s'amende en quelques jours pour laisser place à une épaule progressivement déficitaire avec fatigabilité, perte d'efficacité du geste, manque de force, maladresse, et douleur nocturne.

Le diagnostic devient évident mais assez tardivement lorsque l'omoplate décollée (scapula alata) fait une saillie nette,avec ascension et rapprochement de la ligne des épineuses de son angle supérointerne, et rotation antihoraire de la pointe (à différencier du décollement de l'omoplate par atteinte du trapèze supérieur avec éloignement de l'omoplate de la ligne des épineuses).
                                                                               

6 - Il y a 3 types d'épaules douloureuses et instables (EDI)

a/ l'EDI du jeune avec lésion du Bourrelet Glénoidien inférieur et de la glène inférieure à rechercher attentivement sur les 2 profils glénoidiens de Bernageau avec triade clinique d'instabilité: test d'appréhension en ABDRH +++ et de laxité gléno humérale.

b/- les 4 SLAPS Lésions de Snyder (découvertes d'arthroscopie) intéressant le TLB (tendon du Long Biceps) et ses attaches terminales avec le bourrelet supérieur antérieur et postérieur entre 1  heure et 13 heures et dont l'adhérence discontinue physiologique à la glène est très proche des stades 1 et 2 mais avec signes d'instabilité sans laxité et test PALM UP sur le long biceps positif.

  

                                            SLAP1

c/- l'instabilité du TLB (tendon du long biceps) dans sa gouttière anatomique avec ressaut antérieur

                              

7 - Face à une épaule douloureuse, le médecin consulté applique la règle des 3 M +++ de la Pitié Salpétrière :

a/ quel malade? : quel est son profil, sa volonté de guérir y compris celle d'accepter une éventuelle intervention chirurgicale

b/ quelle maladie? : bien appréhender le mécanisme lésionnel, faire une bonne évaluation clinique qui guidera au mieux l'imagerie complémentaire

c/ quel médecin ou chirurgien ? : conservera jusqu'à son terme la conduite du traitement pour un dénouement satisfaisant.

8 - ll y a un préalable clinique d'importance, celui d'éliminer une capsulite 

En effet la présence d'un schéma capsulaire avec limitation globale des amplitudes tant en actif qu'en passif, portant successivement sur I'EA (élévation antérieure) - puis la RE (rotation externe 1) coude au corps - puis l'abduction en bloquant l'omoplate - puis la Rl (rotation interne) main dos, rend l'examen physique ininterprètable.

9 - ll ne faut pas hésiter à pratiquer une infiltration, d'abord sous acromiale puis en cas d'échec, intra articulaire par voie antérieure.
 En cas de conflit plus diffus: utiliser une aiguille longue avec seringue de 20 cc et piquer en externe pour la première et dans le sillon delto pectoral pour la seconde, 2 travers de doigt sous la coracoïde et un travers de doigt vers en dehors, coude fléchi et rotation externe forcée pour ne pas toucher le TLB.

 10 - PLACE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 

Au terme du bilan clinique, le clinicien a déjà une présomption forte de la structure articulaire ou péri articulaire qui souffre.
La certitude diagnostique viendra de l'imagerie complémentaire, qui de toute façon sera la plus ciblée possible, donc réduite le plus souvent à la simple radiographie standard (les 3 clichés de face + 1 en abduction forcée + 1 de l'articulation AC + 1 profil soit de coiffe, soit glénoïdien pour l'EDI)  complétée par une échographie (cette dernière étant encore parfois opérateur dépendant).
En fonction de la lésion suspectée, et en cas de négativité ou d'insuffisance de l'imagerie de premier recours et uniquement si une amélioration par une thérapeutique spécifique est envisageable, il faut passer la main et laisser l'initiative au confrère qui va poursuivre la prise en charge du patient qu'il soit médecin rééducateur ou rhumatologue ou chirurgien, du choix de l'imagerie complémentaire de second niveau : scanner, arthrographie, emg, arthroscanner, irm, arthro-irm qui sera le plus directement utile pour résoudre le problème thérapeutique présenté par le patient.

GRILLE D'EXAMEN DE L'EPAULE

a-historique :

quel malade ? :

quel mécanisme lésionnel ?:

-ou traumatisme unique et violent + signes immédiats + évolution + traitement institué

-ou microtraumatologie à expression douloureuse par analyse de la structure de l'épaule qui souffre à travers l'étude du geste professionnel ou sportif à l'origine du conflit

b-doléances de type:

- GlénoHumérale antérieure ou postérieure + signes d'accompagnement (instabilité, engourdissement, sensation de bras mort, ressaut, claquement )

- Cervicotrapézienne : pour la Scapulo - thoracique

c-examen en 7 temps

1-inspection : déformation,amyotrophie

2-mobilité active et passive : observer

- rythme

- arc douloureux

- schéma capsulaire: élévation antérieure, rotation externe , abduction, rotation interne

- amplitudes globales: ea,el,rétropulsion

- amplitudes analytiques du scapulum: élévation (trapèze supérieur et angulaire, abduction (grand dentelé), adduction (trapèze moyen et rhomboides).

amplitudes analytiques de la glénohumérale ( abduction, rotation externe en position 1+2+3, rotation interne)

3-force musculaire du scapulum et de la glénohumérale

4-signes de coincement: adduction horizontale (ADDH), test de Neer, test de Hawkins, test de Yocum .

                                                                       Test de NEER

5-testing analytique contre résistance; douleur par tendinopathie ou faiblesse par rupture ou atteinte neurologique: tests de Jobe (sus épineux), Patte (sous épineux), Liff off test de Gerber du sous scapulaire, Palm up test de Gilchrist et étirement pour le long biceps.

                                                                        Test de JOBE

                                                                          Palm up Test

                                                                             Test de PATTE



6-stabilité du scapulum et de la glénohumérale (manoeuvre d'Appréhension, test de Rodineau antérieur , postérieur , inférieur et sulcus signe

7-palpation

8- diagnostic différentiel: névralgie cervicobrachiale/syndrome du défilé costo- claviculaire.

L'épaule traumatique
Dans une épaule traumatique il convient de distinguer celle qui nécessite une prise en charge urgente de celle qui laisse le temps au clinicien de bien examiner le blessé.
I/L'épaule "VUE EN URGENCE" mérite un brin de développement bien que le diagnostic en soit facile par la seule inspection. Le contexte est celui d'un traumatisme unique et violent par contusion directe ou indirecte du moignon de l'épaule avec :
- impotence fonctionnelle majeure
- impression de malaise général
- blessé se présentant le plus souvent déjà conditionné par les premiers secours et immobilisé le plus souvent dans une écharpe simple.
La conduite à tenir avant tout déshabillage est de calmer la douleur et surtout de procéder à un bilan radiographique Face+Profil de l'épaule + rachis cervical.
Le premier bilan clinique en attendant les résultats du bilan radio est essentiellement neurovasculaire et comparatif :- palpation des pouls huméraux et radiaux, coloration et chaleur des téguments
- sensibilité du moignon de l'épaule pour le nerf circonflexe
- sensibilité de la face antero externe de l'avant bras et flexion du coude pour le nerf musculocutané
- sensibilité du majeur, flexion du poignet et des doigts pour le nerf médian
- sensibilité thénar, abduction du pouce et extension du poignet pour le nerf radial
-sensibilité hypothénar et écart des doigts contre résistance pour le nerf cubital.
L'inspection permet à elle seule d'évoquer le diagnostic :
1- déformation caractéristique du moignon de l'épaule dans la première luxation gléno-humérale antérieure avec signe de l'épaulette par saillie de I'acromion, coup de hache externe, abduction irréductible

2- grosse épaule tuméfiée (l'ecchymose est plus tardive) de la fracture de l'extrémité Supérieure de I'Humérus (FESH) 

FESH

ou tuméfaction plus modérée d'une fracture parcellaire du trochiter ou du trochin:

3- tuméfaction douloureuse de l'Acromio Claviculaire (AC) aggravée par l'adduction du bras avec touche de piano et diastasis antéro postérieur dans la luxation A.C (stade 3 et 4).

entorse a/c luxation a/c 

II/ L'épaule "VUE EN URGENCE DIFFÉRÉE" concerne tout le reste des "contusions" de l'épaule.
Le diagnostic lésionnel est moins aisé à faire et parfois même difficile.
C'est dans ce cadre, qu'une analyse attentive du mécanisme lésionnel à l'interrogatoire suivi de l' examen programmé de l'épaule, prendront toute leur valeur et vont limiter l'imagerie complémentaire au strict nécessaire.
Plusieurs lésions méritent qu'on s'y attarde:
1-la luxation traumatique postérieure de l'épaule:
- d'abord parce qu'elle est rare et qu'elle se voit d'habitude dans le cadre de luxations "volontaires" ou sur crise d'épilepsie en adduction/rotation interne du bras.- ensuite parce que c'est un piège diagnostique surtout si à l'interrogatoire le médecin ne s'attarde pas sur le mécanisme lésionnel parce qu'il n'y a pas d' impotence mais plutôt une gêne fonctionnelle modérée avec possibilité d'élévation antérieure du bras et un peu d'élévation latérale.
Et pourtant le mécanisme lésionnel est inverse de celui de la luxation antérieure et se fait le plus souvent par chute sur le talon de la main, bras en antéflexion de 45°. Le moignon est élargi de profil et surtout la rotation externe du bras

qu'elle soit active ou passive est impossible, le bras étant positionné en rotation interne fixée. La confirmation viendra de la radiographie qui de face ne montre pas l'interligne.

2- fracture isolée du trochiter (fréquentes en ski)

Elles se présentent sous différents types anatomiques - les unes sont des fractures de tout le massif
- les autres des fractures partielles, operculaires.
et de 2 manières différentes: 
a/ de manière subaigue
Sous la forme d' une épaule impotente immédiate après chute directe sur le moignon de l'épaule, avec abduction contrariée; craquement; douleurs vives; impotence fonctionnelle totale; ecchymose retardée du bras à 48 heures et dissociation activo-passive des amplitudes d'épaule comme dans le tableau de rupture de coiffe, la seule différence résidant dans l'anamnèse avec la notion de chute sur le moignon de l'épaule.Le diagnostic est radiologique par les 3 radiographies de face qui déroulent le trochiter; mais ne pas hésiter à recourir au Scanner si besoin. 
Le traitement est fonction du déplacement:
- non déplacé : Dujarrier coude au corps 4 semaines
- déplacé mais réductible à 90°d'abduction: thoraco-brachial bras en abduction sur 6 semaines; non réductible : vissage chirurgical.
b/ sous la forme d'une épaule douloureuse retardée.Le diagnostic sera radiographique parfois complété par une échographie et le traitement non opératoire dans la majorité des cas mais avec des complications possibles, notamment l'enraidissement de l'épaule.
3- fracture du 1/4 externe de la clavicule

C'est souvent un piège diagnostique quand il n'y a pas de lésions associées de l'Acromio / Claviculaire ou de l'Acromion ou des ligaments coraco claviculaires: la douleur est scapulo thoracique de type trapézalgie et l'examen clinique est pauvre en particulier il n'y a aucun signe à l'examen de l'Acromio claviculaire; le seul signe positif est une douleur exquise sur le 1/4 externe de la clavicule et comme souvent en traumatologie c'est l'imagerie qui visualisera la lésion osseuse.
Le plus souvent le traitement est orthopédique mais il peut y avoir complication à type de raideur séquellaire de l'épaule, cal vicieux voire pseudarthrose.
III- La rééducation
Les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus non déplacées et engrenées se rééduquent dès le 3°jour par mobilisation passive stricte de l'épaule en flexion et abduction avec bénéfices en terme de douleur, gain d'amplitude et fonction à 3 mois. Entre les séances de rééducation l'épaule continue à être immobilisée par un Dujarrier coude au corps.
Dans les fractures ostéo-synthèsées, la mobilisation active aidée doit être précoce.
N.B.
Les entorses A/C de stade 1 et 2 se traitent fonctionnellement bras en écharpe jusqu'à 3 semaines. Le stade 3 est chirurgical avec mobilisation précoce si le montage est stable.
Les fractures du col anatomique et surtout celles du col chirurgical déplacées sont à potentiel élevé d'ostéonécrose secondaire++. Les fractures parcellaires du trochiter et du trochin correctement traitées posent peu de problèmes.
Les fractures de l'omoplate peuvent être articulaires ou non ou parcellaires (coracoïde et coincement du nerf sus-épineux) et plus ou moins déplacées; elles seront soit de traitement orthopédique coude au corps et consolideront en 4 et 6 semaines;on mobilisera précocement la gléno-humérale au 15° jour.
La règle générale est d'éviter l'immobilisation prolongée coude au corps.
Le traitement fonctionnel dans la mesure du possible doit être privilégié par attelle type Mayo-clinic avec maintien relatif scapulo-thoracique pendant 10 jours; mobilisations passives strictes pendant 3 semaines puis rééducation active de 3 semaines supplémentaires sous surveillance radiographique.
Le traitement orthopédique après réduction comporte une immobilisation stricte coude au corps de 30 jours par Dujarrier qui bloque bien la scapulo-thoracique et surveillance radiographique; la rééducation est progressive: d'abord passive puis active aidée et enfin active.
On rappelle que le point zéro de Saha à atteindre passivement est de 130 à 150° avant de mobiliser en actif et que le plan de glissement de l'omoplate est à 30° d'antépulsion et que la position de fonction de l'articulation de l'épaule est celle qui si elle était fixée, donnerait le maximum d'autonomie: 45° d'abduction et 25° de rotation externe.
Pour le reste du membre supérieur, la position de fonction+++ est coude semi-fléchi, pro-supination intermédiaire, poignet entre 10 et 20° d'extension, 1ère commissure ouverte et doigts semi-fléchis.

Visite médicale d'aptitude à la pratique du rugby

Dr Louis Pallure, médecin Ecole de rugby de l'USAP

Un médecin du rugby et plus généralement un médecin du sport, est généralement un médecin performant choisi par un club ou une fédération sportive aussi bien pour ses qualités professionnelles qu'humaines. Il ne saurait être un médecin au service de la performance qui ne respecterait pas les délais physiologiques de cicatrisation et laisserait faire, ou pire couvrirait des programmes d'entraînement potentiellement dangereux pour la santé des sportifs dont il a la charge, ou des conduites dopantes, sa priorité étant la préservation de la santé, moyen le plus sur d'éviter pour un sportif toute contre-performance.
Pour un enfant ou un adolescent, choisir le jeu de Rugby, c'est faire le choix d'une activité sportive exigeante, porteuse de valeurs et bénéfique sur le plan de la scolarité qui doit rester l’objectif prioritaire et soutien efficace au quotidien.

PREALABLE 

Jouer au rugby demande un mental de fer et une intégrité physique indispensables pour une pratique en toute sécurité et il est de la responsabilité du médecin de club de s'en assurer, assisté dans cette belle entreprise par les parents, les éducateurs, les cadres dirigeants, les médecins de famille et par délégation les médecins de centre médico- sportif.

PARADOXE

Les éducateurs  ont la délicate mission d’apprendre à nos enfants toutes les finesses de la technique individuelle du rugby tout en conservant pour les plus jeunes un côté ludique indispensable chez les tout- petits.Ils ne peuvent à eux seuls, compte tenu du peu de temps qui leur est imparti, s’occuper après le nécessaire échauffement préalable à toute activité sportive, du développement des qualités physiques et mentales indispensables à la pratique du rugby qui doivent impérativement être acquises avant l’âge de 20 ans .

Développement physiologique et apprentissage du jeu

De 7 à 20 ans, fin de la période de croissance, l’enfant va subir un bouleversement physique et psychologique. 

Sur le plan du jeu  cette période va être celle de l’apprentissage du geste juste basé sur le sens kinesthésique (technique individuelle: passe, placage, jeu au pied, etc) très facilement assimilable à cet âge là. Quant à la technique collective (intelligence tactique) capitale dans le rugby de haut niveau,  elle demeurera perfectible tout le long de la vie sportive. 

La technique.

 Acquérir de la technique et contrairement à la citation de Bernanos " un monde gagné par la technique est perdu pour la liberté " , c’est  au sens large, gagner en liberté d’action et même être capable comme Fosbury le fit en saut en hauteur , de tourner un jour le dos à la technique classique. L’enseignement de la technique sportive individuelle permet de construire des compétences et de remplir les objectifs de l’éducation physique.

NB+++: les 4 règles de la motricité (travail de la FFA)
1- Avant 3 ans, le bébé réalise une motricité archaïque qui ne concerne pas l'apprentissage sportif.
2- Entre 4 et 7 ans, c est la motricité usuelle : 1 seule activité à la fois seulement : s’asseoir, se lever, sauter, courir doivent être séparés. Ces 3 années entre 4 et 7 ans doivent permettre au jeune de pratiquer une activité sportive de base comme l'athlétisme ou la Gym sous forme d’un conte pour enfant : chaque fois qu’il a réalisé un progrès, il reçoit une couleur qui lui permettront à la fin de reconstituer un arc-en-ciel. Chaque séance doit durer 45 mn et chacun reçoit sa récompense au bout de 5 séances.

3- De 7 à 12 ans, c’est la motricité complexe : c’est l’age d’or des apprentissages ! il s’agit de ne pas louper cet âge car après, on ne peut quasiment plus rien rattraper. Le jeune doit apprendre à réaliser 2 actions en même temps : attraper un objet pendant qu’il court. Il est inutile de lui apprendre des taches plus complexes comme par exemple en athlétisme, un saut en longueur complet avec course-impulsion-suspension-ciseau-ramené.

Un document sous forme de « passeport » doit suivre l'enfant entre 4 et 12 ans.

4- Apres 12 ans, c est la motricité diverse et athlétique. Il faut lui apprendre à produire de l’énergie puis à la restituer de façon efficace ! C’est maintenant qu’il peut courir, impulser et franchir un obstacle comme « aller le plus loin possible »

L' intelligence tactique collective en rugby ou 1+ 1 = 3
L'intelligence tactique collective désigne les capacités cognitives d'une équipe de rugby  (joueurs, éducateurs et environnement managérial) résultant des interactions entre ses membres. Chaque membre de l'équipe possédant une perception partielle de l'environnement global ne peut avoir conscience individuellement de la totalité des éléments qui portent vers l'excellence. Sous certaines conditions favorisantes, la synergie créée dans le groupe fait émerger des facultés de création et d'apprentissage supérieures à celles d' individus isolés, aussi doués soient ils. L'intelligence tactique collective dans une équipe de rugby se perfectionne avec le temps et doit être une évidence pour tous. 

La responsabilité de l'équipe dirigeante et des managers sportifs est de créer l'espace pour favoriser cette intelligence collective.

Sur le plan du mental qui est le processus psychologique qui pousse l'individu à se surpasser, son rôle dans la performance est fondamental. Souvent présent chez l'enfant et l'adolescent qui pratiquent le rugby, c'est le meilleur des stimulants.

S'il fait défaut, il ne faut pas hésiter à chercher à l'améliorer par la pratique d'activités sportives complémentaires comme le Judo, la Lutte ou la Boxe éducative.

Les qualités physiques naturelles ne sont pas suffisantes s'il n'y a pas  le profond désir de les cultiver en s'entraînant depuis l'enfance. 

A l'inverse, quel que soit le mental il n'y a pas de performance possible en cas d'aptitude physique limitée, soit par insuffisance de qualités naturelles, soit par paresse.

Sur le plan des qualités physiques, se rappeler que toutes doivent se mettre au service de la vitesse , la plus aristocratique de toutes. 
Il ne faut pas hésiter pour les développer à se tourner au moins à l'intersaison, vers les activités sportives de base comme  la Gymnastique jusqu'en benjamin et l'Athlétisme à partir des minimes, surtout si elles font défaut naturellement. A propos des qualités de Force (améliorable par la musculation naturelle et sans charge additionnelle jusqu'à 18 ans) et de Vitesse (qualité naturelle au niveau de la puissance et améliorable par un entraînement spécifique au niveau de la capacité) elles sont fonction de la maturité du système neuro-musculaire. Elles ont besoin du coup de fouet hormonal pour se mettre en place et il est logique de ne les introduire dans la préparation physique de l'enfant et de l'adolescent qu'à partir de 18 ans (il y a tant de choses à faire avant) et de les dispenser par du personnel qualifié à titre individuel à cause de la trop grande disparité au sein d' un groupe. 

Si le Mental, la Technique individuelle, l'Endurance, la Coordination, l'Adresse, la Souplesse, autant de domaines perfectibles sont déficitaires et n'ont pas été développés avant l'âge de 20 ans  ou s' ils font défaut en tant que qualités naturelles, ce sera très compliqué  pour le jeune adulte d'accéder au haut niveau.
Le médecin de club

Même si les règles du jeu de rugby sont plutôt bien adaptées à une physiologie en période de croissance, la sollicitation des systèmes cardio-respiratoire et ostéo-articulaire dans la pratique de ce sport spécifique est suffisamment importante pour que la préservation de l’intégrité de ces 2 appareils fasse l’objet d’une attention soutenue de la part du médecin de club dont le rôle est avant tout le maintien de la santé.
Ce maintien de la santé va parfois à contre - courant de la volonté du jeune joueur qui feint d’ignorer des lésions traumatiques chroniques accumulées au fil des ans, sa fatigue,  une récupération plus lente et surtout une fragilité psycho-affective par rapport à ses aînés.
Le médecin doit composer aussi avec un environnement managérial qui se laisse parfois fâcheusement tenter par la passion et le résultat à court terme.
le médecin de club a également une mission d'importance qui est celle de sensibiliser les jeunes joueurs et leurs parents sur les dangers de l'utilisation de substances dopantes++.

La visite médicale d’aptitude préalable à la pratique du rugby
La délivrance d’une licence par la FFR est subordonnée à la signature par un médecin attestant l’absence de contre indications médicales. Cette signature qui engage la responsabilité du médecin est trop souvent encore remplie sur un coin de table.
Nous recommandons que cette visite d'aptitude soit véritablement effective et complète et qu’elle soit du ressort du médecin de famille jusqu’aux Benjamins et d’un centre médico-sportif dans lequel exercent des praticiens spécialisés à partir de la catégorie Minime. 
L’examen 
1- L’interrogatoire 
C’est le 1er temps de l’examen médical et peut être le plus important. 
Il va s’enquérir: 
- des antécédents familiaux et personnels 
- s’intéressera à ses résultats scolaires, à ses loisirs 
- s’il pratique d’autres activités sportives (si ce n'est pas le cas il faut recommander les sports de base que sont la gymnastique et l'athlétisme et les sports de combat éducatifs). 
- de sa motivation et de son appétence pour les efforts physiques en général et le rugby en particulier. 
Le médecin expliquera à l’enfant 
- le bien fondé de cet examen et tout le profit qu’il peut retirer d’un suivi médical jusqu’à ses 20 ans et plus généralement tout le long de sa vie sportive 
- il l'informera sur les dangers potentiels du dopage. 
A la fin de ce tête à tête particulier, le médecin a déjà une bonne idée de la personnalité du jeune joueur qu'il vient d'interroger. 
2- Les données biométriques:
sont successivement appréciés: 
- poids, taille 
- mesure de l’indice de masse corporelle 
- périmètre thoracique inspiratoire et expiratoire 
- mesure de l’épaisseur du pli sous cutané abdominal, scapulaire, de la face postérieure du bras 
- recherche d’une hyper-laxité globale++ et danger pour les épaules et les chevilles. 
3- L’inspection: 
- répartition et symétrie des masses musculaires. 
- recherche d’une asymétrie ou d’une malformation cervicale et thoracique. 
- recherche d’une gibbosité, d’une hyper-cyphose ou d’une hyper-lordose rachidienne. 
- examen de la symétrie des EIAS, de la ligne des épaules, de la taille, de la ligne bi-iliaque; la symétrie des fossettes de Michaélis à la recherche d’une nutation du bassin. 
- la recherche d’une anomalie de la voûte plantaire par l’examen au podoscope. 
4- Etude de la marche: phase oscillante et d’appui ; les 4 temps du déroulé du pas. 
5- Etude des mobilités 
- rachidiennes: la distance doigts- sol, les inclinaisons latérales et les rotations.
- la recherche d’une inégalité de longueur des membres inférieurs.
- l' étude des mobilités de hanches, de genoux, de chevilles, d’épaules, de coudes, de poignets et des mains. 
6- Vérifications 
- de la perméabilité nasale 
- examen bucco dentaire 
- acuité visuelle et auditive. 
7 - L’examen cardiorespiratoire: 
TA; fréquence cardiaque; auscultation des orifices du coeur; palpation des pouls périphériques; ECG (électrocardiogramme) de repos. 
8- Les épreuves fonctionnelles 
- test de détente verticale pour l’explosivité. 
- test de Martinet (20 flexions de jambes avec prise de la TA en fin d'exercice) ou de Ruffier- Dickson ( 30 flexions de jambes et prise de la fréquence cardiaque avant, en fin d’effort et après récupération d’une minute). 
- épreuve aérobie sous-maximale d’Astrand sur bicyclette ergométrique 
(pédaler pendant 6 minutes à puissance constante, après échauffement préalable, jusqu’à l’obtention d’une fréquence cardiaque stable voisine de 140 pulsations par minute, la dernière minute de l'exercice). 

9-Peuvent être proposés aussi à partir de la catégorie Cadet des tests plus spécifiques comme:
- le test de force/vitesse sur bicyclette ergométrique (étalonnée) en pédalant avec la plus grande fréquence possible contre une résistance élevée pendant quelques secondes (de 5 à 8 secondes. Il teste la filière anaérobie alactique.
- le test de Wingate, le sujet pédalant le plus vite possible pendant 30 secondes contre une résistance variable en fonction de l’âge ( il teste la filière anaérobie lactique et alactique jusqu'au pic de courbe vers 7 à 8 secondes d'effort maximal).
 Les 1ères secondes du test de Wingate jusqu'au pic de puissance explorent la relation force/vitesse.
NB: il est toujours possible à partir de la catégorie minime de proposer si l'on dispose de matériel adapté ( tapis Mercury) et d'un environnement sécurisé, le Test de Bruce modifié en interrompant le test lorsque la fréquence cardiaque atteint 170 battements par minute.
Durée palier (min) - Vitesse (km/h) - Pente (%)
          1er palier:         3 2.7 0
          2ème palier:    3 2.7 5
          3ème palier:    3 2.7 10
          4ème palier:    3 4 12
          5ème palier:    3 5.4 14
          6ème palier:    3 6.7 16
          7ème palier:    3 8 18
          8ème palier:    3 8.8 20
          9ème palier:    3 9.6 22
10-Les tests de terrain
- un seul test de terrain des Benjamins jusqu’ aux Juniors est incontournable, même s’il est imparfait à cause de la méconnaissance de l’allure de course, du stress et du degré de motivation qui influencent les résultats: c'est le test de Cooper qui explore les qualités aérobies (endurance générale); il consiste à faire courir la plus grande distance possible en 12 minutes.
- deux tests d'élasticité: le Squat-jump à partir d'une position accroupie à 90° qui ne teste que l'aspect contractile et le Countermovement-jump à partir de la position debout suivie d'une flexion-extension.
NB : dans le Rugby adulte comme en course à pied, la meilleure façon de tester les qualités d'endurance sera d'évaluer la Vitesse maximale aérobie (VMA) à partir du demi test de Cooper sur 6 minutes (le plus facile à mettre en place) ou du Vam-éval de Cazorla et Luc Léger; c'est la VMA qui permet d'atteindre la consommation maximale d'oxygène (VO2 Max) ou la PMA (puissance maximale aérobie).
Pendant un match, il s'agira pour le joueur et ses partenaires, de maintenir une fraction de leur VMA la plus élevée possible, c'est l'endurance maximale aérobie (EMA). 
Un autre facteur intervient également c'est la notion de seuil ventilatoire: à partir d'1 certain rythme de jeu, le volume d'air expiré et donc le volume rejeté de CO2 va être supérieur à la consommation d'oxygène et le quotient respiratoire ( VCO2 / VO2) ne sera plus égal à 1; c'est le seuil ventilatoire qui une fois franchi verra les lactates s'accumuler et le rythme du match ralentir. 
Chez les jeunes et moins jeunes: test de Cooper ou demi- Cooper, tests de détente verticale (les 2 tests proposés par Bosco), épreuve d'Astrand et test de Wingate sont nécessaires et suffisants pour explorer le potentiel physique d'un joueur; ces différents tests balayant les 3 filières intervenant dans la pratique du rugby (les 2 filières anaérobies et la filière aérobie).
NB: pour plus de précisions, se référer dans le Sommaire à la Biologie de la performance physique.
LE DEPISTAGE CARDIO-VASCULAIRE 
Il est possible lors de cet examen d’aptitude de dépister certaines cardiopathies frustes généralement assez bien tolérées fonctionnellement.
Mais c'est la découverte d’anomalies isolées qui posent le plus de problèmes diagnostiques.
I/ Découverte d’un souffle cardiaque isolé 
Rappelons pour le lecteur non médecin, qu’un souffle est un bruit anormal perçu à l’auscultation cardiaque, surajouté par rapport aux 2 bruits perçus lors d’une auscultation normale (au début et à la fin de la systole qui correspond à la contraction du muscle cardiaque). 
1- le plus souvent il va s’agir de souffles fonctionnels systoliques de siège méso-cardiaque ou à la base du cœur et dont la valeur est nulle sur le plan lésionnel. Ils sont généralement peu intenses et n’irradient pas. Leur perception est variable au changement de position. L’activité physique leur est favorable. 
2- quelquefois un souffle peut être perçu immédiatement après les 2 bruits du cœur, c’est un souffle diastolique toujours pathologique, le plus souvent d’insuffisance aortique. 
3- d’autres souffles systoliques dits lésionnels par rapport aux souffles fonctionnels sont foncièrement différents. Ils sont forts et permanents et occupent un des 4 foyers d’auscultation et ont des irradiations caractéristiques (de la pointe du coeur à l’aisselle pour l’insuffisance mitrale; de la base du coeur et irradiant vers le cou pour le rétrécissement aortique). 
4- la cardiomyopathie obstructive (CMO) représente la contre-indication absolue à la poursuite de toute activité sportive; le risque de syncope ou de mort subite potentielle est très élevé dans la CMO; sa détection peut se faire lors de cette visite d’aptitude, le signe d’appel est la découverte d’un souffle systolique méso-cardiaque d’allure pseudo fonctionnelle. Le diagnostic de certitude sera confirmé par le spécialiste cardiologue qui réalisera une échocardiographie++. 
5- le prolapsus de la valve mitrale touche 10% de la population; il se présente souvent comme un souffle fonctionnel ; il n’y a également pas de problème de tolérance à l’effort; un avis cardiologique avec échocardiographie est quand même nécessaire, un risque de trouble du rythme étant toujours possible. 
II/ Découverte d’une HTA isolée 
Une hypertension artérielle isolée chez un enfant est toujours pathologique et le recours au cardiologue doit être systématique. 
Si la palpation simultanée des pouls est très asymétrique: le pouls huméral ample et le pouls fémoral quasi imperceptible, c’est vraisemblablement une coarctation aortique. 
LE DEPISTAGE OSTEO-ARTICULAIRE 
Il n’est pas rare dans cette tranche d'âge de dépister des dystrophies osseuses de croissance. Nous renvoyons le lecteur au chapitre sur les ostéo-chondroses de l’enfant. 
En ce qui concerne les fractures et les arrachements apophysaires, ce sont des lésions traumatiques qui sortent du cadre du dépistage. 
A noter également lors de ces visites d'aptitude, la constatation de séquelles d'entorses de cheville, des articulations métacarpo-phalangiennes du pouce, des inter-phalangiennes des doigts, de traumatismes de l'épaule au niveau des acromio-claviculaires et du bourrelet glénoïdien, d'accidents musculaires dont le médecin doit s'assurer qu'ils sont parfaitement cicatrisés et correctement rééduqués sur le plan proprioceptif pour ne pas nuire à la poursuite de la pratique du rugby. 
Quant aux tendinites, nous rappelons qu'elles n'existent pas chez l'enfant bien que la symptomatologie puisse prendre une allure pseudo tendineuse.
CONCLUSION

 Cette visite d'aptitude de début de saison sportive est essentielle:

- c'est une sécurité avant tout pour les familles,  pour l'enfant ou l'adolescent de se savoir en bonne santé et de pouvoir se consacrer en toute confiance à l'apprentissage de ce sport magnifique et exigent, bénéfique au quotidien ainsi que dans leur future vie d'adulte responsable et qui leur laissera pour leurs vieux jours des souvenirs plein la tête.
- c'est rassurant pour les éducateurs qui peuvent dispenser leurs savoir faire sans arrière pensée. 

- c'est une garantie pour l'équipe dirigeante de ne pas avoir à gérer dans l'urgence un accident de santé aigu. 
- c'est une lourde responsabilité pour le médecin de club de s'assurer de la bonne santé des enfants et des adolescents qui lui sont confiés par l'encadrement, tellement les pièges médicaux sont nombreux et terribles les conséquences si une pathologie potentiellement dangereuse parvenait à échapper à leur vigilance. 
- enfin c'est un honneur pour tous les acteurs de la filière enfants et adolescents d'appartenir et de servir l'USAP Association avec rigueur et désintéressement.
Les différentes équipes de l'école de rugby de l'USAP et des cadets, saison 2012-2013