Les lombalgies du spondylolisthésis

Le spondylolisthesis correspond à un glissement plus ou moins important d’une vertèbre lombaire (très souvent L5, plus rarement L4) vers l’avant et vers le bas par rapport à la vertèbre située juste en dessous. Ce glissement de la vertèbre en cause , de gravité croissante (grade 1 à 4), entraîne tout le reste de la colonne vertébrale. 
ANATOMIE DE L'ISTHME VERTÉBRAL
L'isthme vertébral est la partie d'une vertèbre qui unit l’articulaire supérieure à l’articulaire inférieure et en continuité avec la lame, le pédicule et l'apophyse transverse.

Trois causes sont à l'origine d'un spondylolisthésis:

1- la lyse isthmique = spondylolisthésis par lise de l'isthme vertébral

2 - la dégénérescence des articulaires postérieures = spondylolisthésis dégénératif

3 - une malformation (dysplasie) vertébrale = spondylolisthésis dysplasique.

1- Le spondylolisthésis par lyse isthmique

Fréquent (4 à 8% de la population), longtemps bien toléré, il est découvert souvent par hasard grâce à un bilan radiographique du rachis lombaire. La lyse correspond à une fracture de fatigue de l'isthme le plus souvent en rapport à la répétition de contraintes en cisaillement chez des enfants ou adolescents hyperactifs pratiquant de sports hyperlordosants ou en rotation: gymnastique sportive et rythmique, danse, sports de lancer, aviron, équitation, mais aussi secondaire au port de sacs à dos lourds chez l’enfant. Conséquence, le disque entre les 2 vertèbres qui glissent s’écrase et diminue de hauteur et on parle alors de discopathie associée L5/S1. Spondylolisthésis par lyse isthmique et glissement de la vertèbre L5 vers l'avant et vers le bas et discopathie secondaire. 

2- Le spondylolisthésis dégénératif d'origine arthrosique.

Le glissement ici est secondaire à l’apparition d’une arthrose des articulations interapophysaires postérieures qui « disloque » les articulations en arrière. Progressivement, le disque entre les 2 vertèbres qui glissent s’use, s’écrase et diminue de hauteur, avec discopathie associée.

La ménopause chez les femmes et l’ostéoporose favorisent parfois ce type de déplacement. Ce sont habituellement les 4ieme et 5ieme vertèbres lombaires qui sont touchées, et, le glissement est en général peu important.

NB:

Le spondylolisthésis dégénératif se rencontre volontiers dans les dos de type 4 de la classification de Roussely. Ce dos de type 4 correspond anatomiquement à de fortes pentes sacrées > 45° et de petits arcs postérieurs. Il impacte fortement les articulaires postérieures (syndrome d’hyperpression articulaire postérieure, arthrose douloureuse, lysthésis dégénératif donc et fermeture des foramen avec risque radiculaire; l’hyperlordose très prononcée tant au niveau de l’angle que du nombre de vertèbres incluses dans l’hyperlordose déborde sur le rachis thoracique inférieur.
Le spondylolisthésis dégénératif de L5 sur S1 avec spondylolyse s’associe à des discopathies lombaires basses sans hernie discale qui se latéralisent vers les foramen; elles évoluent à bas bruit et sont mal détectées par l’IRM et le Scanner qui visualisent mal l’arthrose postérieure. La position couchée délordosante minimise le contact postérieur, la fermeture des foramen et le lysthésis dégénératif. Cliniquement cela se traduit par une radiculalgie en position debout (lié à la fermeture des foramen); l’IRM ou le Scanner en position allongé ne visualisera pas de Hernie Discale.

3 - Le spondylolisthésis dysplasique

Il est rare et d’origine congénitale, secondaire à une malformation de L5 (anomalie lors de la croissance), avec allongement anormal de l'isthme, la rupture est alors la conséquence et non la cause du déplacement, en général important, qui entraine une malformation des corps vertébraux de L5 et de S1 et concerne le plus souvent l’adolescent et l’adulte jeune.

La symptomatologie d'un spondylolisthésis 

Le plus souvent un spondylolisthésis reste longtemps asymptomatique et bien toléré même dans sa forme congénitale ou par lyse isthmique (sportif de haut niveau, par exemple) et il est souvent découvert par hasard sur un bilan radiographique (du bassin par exemple), ou à l’âge adulte (30 à 50 ans). Dans ces formes non douloureuses, la pratique sportive de loisir n’est pas une contre-indication, au contraire, il est nécessaire d’avoir une bonne musculature lombaire et abdominale. Par contre la pratique de certains sports à haut niveau peut poser problèmes et doit faire l'objet d'un suivi orthopédique très attentif.
Des lombalgies basses, d’intensité variable, entre le lumbago assez fréquent (douleur aigüe, d’apparition brutale après port de charges lourdes) et la sensation de gène ou douleur en bas du dos, soulagées par la position penchée en avant, aggravées par la position penchée en arrière.
Une sciatique ou parfois une cruralgie suivant le niveau du glissement par compression d' une racine nerveuse dans le foramen.
Claudication neurogène sur canal lombaire rétréci; en cas de déplacement important il y a risque de compression nerveuse et de douleurs dans une ou les deux jambes,  se majorant en position penchée en arrière. Le plus souvent, la radiculalgie est de trajet L5        (en cas de lyse isthmique) ou de trajet S1 (sur dysplasie). Cette claudication oblige à s’arrêter après une certaine distance parcourue et s'accompagne de paresthésies à type d’engourdissement et ou de fourmillement, simulant un canal lombaire étroit dégénératif.
Paralysies et syndrome de la queue de cheval sont de véritables urgences chirurgicales. Cela va se traduire cliniquement par des chutes (sensation de lâchage du genou, impossibilité de marcher sur la pointe ou le talon du pied, impression d’un pied qui racle le sol à la marche), et ou des troubles vésico-sphinctériens (constipation, rétention d'urine ou fuites urinaires) susceptibles d'entraîner des séquelles motrices et génito-urinaires définitives.
Diagnostic d'un spondylolisthésis par l'imagerie
1- Le bilan radiographique standard (face et profil) et les clichés dynamiques : en flexion (vers l'avant) et en extension (vers l'arrière) représentent l'imagerie de base indispensable qui permet de diagnostiquer le spondylolisthésis (par lyse isthmique, dégénératif ou dysplasique) et d'établir une classification de gravité en 4 stades en fonction du glissement de la vertèbre. Ce bilan standard est suffisant en première intention (en cas de lombalgie seule et bien tolérée). 

2 - Le scanner lombaire (visualisation de la lyse isthmique) et l'IRM qui permet une analyse du foramen intervertébral (visualisation de la racine nerveuse comprimée), une analyse de la compression du sac dural et une analyse de l’état du disque intervertébral entre les 2 vertèbres sont demandés en 2ème intention en cas de complications.

Evolution naturelle d'un spondylolisthésis

L’évolution naturelle d’un spondylolisthésis est très variable d’un individu à l’autre. Longtemps asymptomatique avec de vagues douleurs lombaires peu gênantes, surtout en cas d’effort ou dans certaine position. Variable aussi est le glissement de la vertèbre dans le temps. Quant au disque intervertébral, plus il est abimé plus le glissement s’aggravera dans le temps. A noter que les contraintes mécaniques (métiers avec position penchée en avant répétée, port de charges lourdes, activités sportives intenses en hyperextension) peuvent augmenter le glissement, altérer le disque et entrainer des douleurs. Une adaptation de poste sur demande de la médecine du travail est recommandée.

L’évolution finale se fait vers la fusion des deux plateaux vertébraux, une fois que le disque est totalement pincé. Cette fusion s’associe le plus souvent à une disparition des douleurs. Une surveillance radiographique est habituellement nécessaire tous les 1 à 5 ans.
Son traitement médical
Il est systématique et de premiere intention en cas de spondylolisthésis douloureux et en l' absence de signes neurologiques déficitaires.
En cas de crise :
- des antalgiques en traitement de fond de la douleur lombaire, associé à des AINS en cas de crises (cure courte de 5 à 7 jours).
- des infiltrations épidurales scanno-guidées foraminales, ou articulaires postérieures, ou de la zone de lyse.
- une rééducation réalisée en cyphose lombaire comprenant des exercices de renforcement des muscles abdominaux et lombaires.
En cas de lyse isthmique récente, ou en cas de lombalgie intense: une immobilisation avec un plâtre bermuda en prenant d’un coté une cuisse peut soulager les douleurs.
Son traitement chirurgical
Il concerne environ 10 à 20% des patients et trouve sa place en cas d’échec d’un traitement médical ou bien en présence de troubles neurologiques moteurs ou sphinctériens. Il consiste à réaliser une arthrodèse par voie postérieure ou par voie antérieure du segment qui a glissé (afin de le réduire et/ou d'éviter sa progression), associé à une laminectomie en cas de douleur radiculaire afin de libérer les nerfs comprimés dans les foramens.

NB: l'arthrodèse peut être réalisée par voie mini invasive à l’aide de 2 petites incisions latérales, intervention beaucoup moins traumatisante pour les muscles du dos et qui diminue nettement la douleur lombaire postopératoires, la durée d’hospitalisation, et permet une reprise du travail beaucoup plus précoce et il n’est pas nécessaire d’avoir une immobilisation par corset en postopératoire.

Le mal au dos commun sur syndrome canalaire (canal lombaire rétréci), une cause de lombalgies qui pose encore problème

Le mal au bas du dos commun ou lombalgie est le plus souvent lié chez les personnes actives au disque intervertébral, mais à partir d'un certain âge les douleurs lombaires changent et à une lombalgie d'origine discale (cause la plus fréquente) peut se surajouter un syndrome facettaire par arthrose inter-apophysaire postérieure (deuxième cause en fréquence) qui modifie les caractéristiques de la douleur qui de diffuse, en barre, lombo fessière pour une lombalgie discale, devient aigüe et à point de départ précis lombaire bas quant l'origine est articulaire postérieure. 

Dans un certain nombre de cas après la cinquantaine, la lombalgie peut être aussi liée à une sténose acquise (troisième cause en fréquence) du canal rachidien (le canal lombaire est considéré comme rétréci, si les diamètres sont au scanner inférieurs à 13 mm en antéro-postérieur et à 15 mm en transversal) par dégénérescence des éléments antérieurs de voisinage du canal vertébral: disque inter-vertébral et ligaments (longitudinal postérieur et ligament jaune) et postérieurs (articulaires postérieures), sténose acquise qui dans un certain nombre de cas peut être précédée par un canal lombaire constitutionnellement étroit, sur pédicules vertébraux naturellement courts qui rétrécissent le diamètre du canal. En l'état actuel de nos connaissances et au crible de la médecine par les preuves, il est préférable de traiter le syndrome canalaire par des traitements médicaux conservateurs et de réserver la chirurgie d'élargissement du canal à des cas d'évolution éminemment défavorable.

Clinique

Cette lombalgie d'origine canalaire n'est pas univoque cliniquement et peut même dans un nombre non négligeable de cas, être symptomatologiquement muette. Quand elles sont présentes, les lombalgies d'origine canalaire s'accompagnent volontiers de radiculalgies sciatique et ou crurale, de paresthésies (sensation de picotement, d’engourdissement, de décharge électrique ou de fourmillements) ou de dysesthésies (altération de la sensibilité), de faiblesse des membres inférieurs, d'un retentissement sur la marche à type de pseudo-claudication avec réduction du périmètre de marche (la vraie claudication étant d'origine vasculaire artérielle) et quelquefois d'un syndrome de la queue de cheval avec troubles sphinctériens par spondylo-listhésis dynamique (glissement vertébral fonctionnel qui réduit le diamètre du canal) qui en fait une vrai urgence chirurgicale. Une des caractéristiques de la sténose canalaire c'est d'être cliniquement pregnante en position debout, de s'accentuer à la marche jusqu'à réduire le périmètre de marche de façon drastique nous l'avons dit, mais aussi d'être atténuée par la position légèrement penchée en avant (signe du caddie de super-marché) ou couchée en chien de fusil, position qui place le bas du dos en hyper-cyphose et agrandit naturellement le diamètre du canal.

Imagerie

Radiographies (face + profil + clichés dynamiques) toujours en premier et scanner en second suffisent au diagnostic de canal lombaire rétréci et permettent de visualiser :

- le diamètre du canal lombaire rétréci (quand les diamètres sont inférieurs à 13 mm en antéro - postérieur et à 15 mm en transversal)

- la compression de la ou des racines en cas de radiculalgie

et de faire le bilan complet des  disques des articulaires postérieures et des ligaments. 

L'IRM du rachis lombaire peut être prescrit en cas de doute persistant; il sera systématiquement prescrit en cas d’intervention chirurgicale prévue avec séquence myélographique. Il mettra en évidence un aspect typique en «collier de perle» correspondant à une compression étagée du cordon médullaire. NB : le diamètre du cordon médullaire peut être réduit jusqu'à 90.

Traitement médical en première intention 

Le traitement médical est systématique en première intention, sauf peut être en cas de complications neurologiques (5 à 10% des cas) : antalgique, AINS, rééducation, voire le port d’un corset lombaire, infiltrations épidurale ou foraminale. Il peut suffire à stabiliser les douleurs sur de nombreuses années. Mais  il n’existe pas de facteurs permettant de connaître l’évolutivité des douleurs (évolution fréquente par des crises de durée variable) et souvent inefficace en cas de sténose canalaire sévère, de glissement vertébral important, ou de symptomatologie sévère (claudication neurogène sévère avec périmètre de marche de quelques mètres).

Evolution naturelle d'une sténose lombaire 

Elle se fait en quelques semaines,  mois ou années, vers l’aggravation des douleurs, des paresthésies, de la claudication neurogène jusqu’à l’apparition de déficits moteurs et/ou sensitifs, ou de syndrome de la queue de cheval. Le traitement chirurgical consiste à élargir anatomiquement le diamètre du canal médullaire mais par rapport au traitement médical conservateur, aucune étude selon la revue Cochrane ne peut encore le recommander, sauf exceptions, dans la prise en charge du canal lombaire rétréci. 

Quand faut-il opérer (avec l'aide de l'institut parisien du dos, 6 Rue Lacépède, 75005 Paris) +++

- en urgence en cas de déficit moteur, sensitif et/ou de syndrome de la queue de cheval,

- en cas de sévérité des signes cliniques (claudication neurogène sévère à quelques mètres)

- en cas de demande du patient ne supportant plus ses douleurs, malgré le traitement médical.

Le traitement chirurgical 

Son but  est de redonner rapidement une autonomie au patient (améliorer le périmètre de marche), et de supprimer les douleurs radiculaires. Il consiste à libérer le canal des éléments de voisinage  qui le sténosent : l’os des lames et des articulaires, la capsule articulaire, le ligament jaune, et une hernie discale si elle est présente. On réalise alors une  laminectomie  (on enlève la lame) avec arthrectomie partielle (on enlève une partie du massi fdes articulaires postérieures), associées si  besoin à une arthrodèse  rachidienne ( pose du matériel qui bloque les segments vertébraux) en cas de rachis déformé ou très mobile, de douleurs des articulaires postérieures.

Parfois, un geste d’ arthrodèse postérieure  est effectué au cours de l’intervention (matériel permettant de rigidifier la colonne vertébrale, avec des vis pédiculaires et 2 tiges ou plaques de part et d’autre), dont la longueur dépend de l’analyse du bilan radiographique. On y associe systématiquement une greffe osseuse à coté du matériel (os prélevé lors de la laminectomie) pour assurer une stabilité à long terme de la colonne vertébrale. En cas d'arthrodèse, une immobilisation par corset lombaire rigide vous sera le plus souvent prescrite, pour une durée de 3 mois.

En résumé: le nombre d’étage à libérer dépend du bilan radiologique. La laminectomie et l'arthrectomie permettent de libérer le canal rachidien. On associe chirurgicalement le vissage pédiculaire et une greffe osseuse.

Nouvelles techniques de décompression du canal médullaire passées au crible de la médecine par les preuves

La laminectomie reste le traitement chirurgical de référence de la sténose basse du canal rachidien. L'objectif de cette intervention chirurgicale est de soulager les symptômes tels que la douleur, l'engourdissement et la faiblesse des jambes et des fesses. Pour ce faire, la laminectomie retire l'arc vertébral postérieur pour permettre aux nerfs médullaires de fonctionner sans gêne. 

Récemment trois techniques chirurgicales ont été développées, qui limitent la quantité d'os ôté de la vertèbre et minimisent les dommages aux muscles et ligaments du dos lors de l'incision chirurgicale.  et les chercheurs de la Collaboration Cochrane ont comparé les résultats attendus de ces trois chirurgies récentes: la laminotomie unilatérale, la laminotomie bilatérale et la laminotomie de division de l'apophyse épineuse avec la laminectomie de référence largement utilisée aujourd'hui. Les résultats attendus sont:  la capacité d'un individu à se prendre en charge lui-même et à réaliser les activités de la vie quotidienne, la non réapparition des symptômes rapportés avant la chirurgie et la guérison des douleurs de jambe.

Résultats de cette comparaison

Concernant les capacités à se prendre en charge et les douleurs de jambe, les résultats de ces trois nouvelles techniques chirurgicales ne sont pas différents de ceux de la laminectomie classique. Seule la guérison perçue des symptômes était en faveur des patients qui avaient eu une laminotomie bilatérale par comparaison avec la laminectomie conventionnelle, mais la différence entre la laminotomie unilatérale et la laminotomie de division du processus épineux n'était pas significative.

Conclusions des auteurs : 

Les preuves fournies par la revue systématique des effets de la laminotomie unilatérale pour décompression bilatérale, de la laminotomie bilatérale et de la laminotomie de division du processus épineux par rapport à la laminectomie traditionnelle sur l'incapacité fonctionnelle, la récupération perçue et les douleurs de jambe sont de qualité faible ou très faible. Par conséquent, d'autres recherches sont nécessaires pour déterminer si ces techniques fournissent une alternative sûre et efficace à la laminectomie traditionnelle. Les avantages suggérés de ces techniques sur l'incidence de l'instabilité iatrogène et les maux de dos postopératoires sont plausibles, mais les conclusions définitives sont limitées par une mauvaise méthodologie et une mauvaise qualité de la consignation des mesures des résultats par les études incluses. Des recherches futures sont nécessaires pour déterminer l'incidence de l'instabilité iatrogène utilisant des définitions normalisées de l'instabilité clinique et radiologique à des intervalles de suivi comparables. Les résultats à long terme de ces techniques font actuellement défaut.

Conclusion de la revue Cochrane sur la nécessité ou non d'opérer un canal rétréci

Compte tenu du peu d'évidence (absence de preuves), on ne peut pas déterminer si le traitement chirurgical est ou non plus efficace qu'une approche conservatrice en cas de sténose du canal lombaire, et il n'est pas possible de proposer en 2017, de nouvelles recommandations pour orienter la pratique clinique. Cependant, il convient de noter que le taux d'effets secondaires variait de 10% à 24% pour les interventions chirurgicales et qu'aucun effet secondaire n'a été rapporté, quel que soit le traitement conservateur. Aucun bénéfice clair n'a été mis en évidence suite à une intervention chirurgicale par rapport à un traitement non chirurgical. Ces résultats suggèrent que les cliniciens devraient être très prudents lorsqu'ils informent les patients au sujet des options de traitement possibles, d'autant plus que les traitements conservateurs constituent une option qui n'a entraîné aucun effet secondaire rapporté. Des recherches de grande qualité sont nécessaires afin de comparer les prises en charges chirurgicales versus conservatrices pour les patients souffrant d'une sténose du canal lombaire.

Conclusion

Lombalgies + radiculalgie (s) + paresthésies des membres inférieurs + réduction du périmètre de marche + soulagement en antéflexion du tronc (signe du caddie) et couché en chien de fusil = canal lombaire rétréci jusqu'à preuve par l'imagerie (radios et scanner (IRM en cas d'indication chirurgicale) du contraire, de traitement médical en première intention quand c'est possible, et chirurgical en cas d'évolution défavorable par laminotomie classique.

Mise au point sur les entorses intrinsèques scapho-lunaires et pyramido-lunaires du poignet.

Nous sommes bel et bien obligé de constater que la plupart des lésions du poignet, quelles soient osseuses ou ligamentaires, secondaires à une chute sur le talon ou le dos de la main et d'apparence bénigne après quelques jours d'évolution, sont très souvent négligées par les blessés eux mêmes ou  par leurs examinateurs, médecins ou kinés non spécialisés.  Dès lors le retard diagnostique qui s'en suit, va aboutir immanquablement a des difficultés de prise en charge thérapeutique et en fin de compte laisser  des séquelles douloureuses et fonctionnelles, la plupart du temps définitives, qui auraient pu être évitées par une prise en charge précoce et adaptée. D'où  cette mise au point sur les lésions ligamentaires intrinsèques péri - lunaires du poignet (ligaments scapho-lunaires et pyramido-lunaires), celles du ligament triangulaire, les fractures du scaphoïde et celles de l'apophyse uncifirme de l'os crochu faisant  l'objet d'articles à part.

                                     

 Anatomie

                            

                                                Ligaments intrinsèques du poignet

Les ligaments interosseux scapho-lunaire  et pyramido-lunaire du poignet sont des ligaments  intrinsèques qui solidarisent étroitement les 3 os de la 1ère rangée du carpe: en dehors le scaphoïde, au milieu le semi-lunaire et en dedans le pyramidal.

                                    

Le plus puissant ligament intrinsèque du poignet est le ligament scapho-lunaire et ses 3 parties:

- une partie antérieure assez large avec des fibres torsadées d'importance biomécanique moyenne, sa rupture entraîne une instabilité dynamique variable.
- une partie moyenne, fibro-cartilagineuse sans aucune valeur biomécanique ni possibilité de cicatrisation. Elle peut laisser passer un liquide d’arthrographie mais sa rupture est négligeable.
- une partie postérieure solide avec des fibres transversales , bio-mécaniquement la plus importante; sa rupture entraîne des troubles majeurs.

Les lésions peuvent être de plusieurs types:  simple perforation sans conséquences,  rupture incomplète avec instabilité dynamique et rupture complète avec instabilité statique et dissociation des 2 os.

                                         Ligament intrinsèque scapho-lunaire

Le ligament pyramido-lunaire est moins solide, il peut être lésé partiellement ou totalement sans entraîner d'arthrose post traumatique.

Biomécanique

De cette solidarité anatomique, découle une solidarité fonctionnelle entre les 3 os de la 1ère rangée du carpe qui vont se mobiliser toujours dans le même sens, ils vont basculer ensemble en avant ou en arrière, tandis qu' un mouvement supplémentaire de cisaillement va se produire au niveau de l'interligne scapho-lunaire.

- en dorsi- flexion du poignet, le semi lunaire et le grand os basculent en arrière et le scaphoïde se verticalise 

- en flexion palmaire, c'est l'inverse

- en inclinaison radiale, le scaphoïde s' horizontalise 

- en inclinaison cubitale, le scaphoïde se verticalise.
En traumatologie, on distingue:

- les lésions ligamentaires (entorses) du ligament scapho-lunaire qui entraînent la perte du couplage entre les 2 os et se manifeste par une bascule palmaire du scaphoïde qui s'horizontalise associé a une bascule en dorsi-flexion du semi lunaire; entorse qui peut être isolée ou associée à des lésions ostéo-articulaires d'impaction avec atteinte cartilagineuse qui vont aggraver le pronostic ou a une fracture du scaphoïde.

- les entorses pyramido-lunaires sont plus rares que leur symétrique scapho-lunaires et il faudra les différencier des autres lésions internes du ligament triangulaire (T.F.C.C). Elles peuvent être isolées ou associées à d'autres lésions osseuses internes: fracture du cubitus, du 5e métacarpien, de l'apophyse unciforme de l'os crochu ou ligamentaires:  du ligament triangulaire ou du ligament scapho-lunaire.

Clinique en frais

      A la suite d'une chute sur le talon ou le dos de la main, le blessé présente un poignet légèrement tuméfié et douloureux soit sur le versant externe du poignet, soit sur le versant interne. Ces signes souvent discrets sont très souvent négligés par le blessé lui même ou son médecin, alors que la règle est de considérer tout traumatisme du poignet même d'apparence bénigne, comme une lésion potentiellement grave: fracture du scaphoïde, entorses péri-lunaires ou du ligament triangulaire, etc jusqu'à preuve par une imagerie adaptée du contraire et de l'orienter rapidement vers un service SOS Main après avoir glaçé et immobilisé ce poignet dans une attèle.
Signes d'examen qui permettent de suspecter telle ou telle lésion:

- téléscopage douloureux de la colonne du pouce, douleur exquise à la palpation de la tabatière anatomique et douleur à la palpation antérieure du tubercule de Lisfranc pour les fractures du scaphoïde 

- douleur exquise au niveau de l'interligne scapho-lunaire, test  de Watson pour l'entorse scapho-lunaire avec ressaut du scaphoïde qui se couche brutalement lorsqu'on passe de l'inclinaison cubitale à l'inclinaison radiale, avec pression antérieure sur le tubercule.

                                                                       Test de Watson

- douleur interne  en inclinaison latérale ou en rotation, réveillée par le signe du ballottement entre semi-lunaire  et pyramidal pour l'entorse pyramido-lunaire.

Figure 1: test du ballotement pyramido-lunaire de Reagan

Figure2: test de kleinman avant bras en l'air

Figure 3: test de compression de la tabatière cubitale de Linscheid

- mobilisation douce sensible en fin de pronation et de supination passive , coude bloqué à 90° et en inclinaison cubitale main en hyper- pronation et douleur exquise à la palpation antérieure du versant cubital pour le ligament triangulaire qu'il faut considérer comme le ménisque du poignet.

Imagerie simple (radiographies ciblées) ou sophistiquée (arthro-scanner)

- incidences de Schneck qui déroulent le scaphoïde.

- dissociation scapho ou pyramido-lunaire et bascule en DISI ou VISI.

- fuite du liquide de contraste à travers la perforation traumatique ligamentaire, visualisation du moignon ligamentaire (le ligament scapho-lunaire est arraché sur son versant scaphoïdien et emporte parfois un fragment cartilagineux ou laisse un moignon attaché) et mise en évidence des lésions associées ostéo-chondrales à l'arthro-scanner.

Intérêt diagnostique et thérapeutique majeur de l'arthroscopie en ce qui concerne les lésions du ligament triangulaire.

Clinique tardive

A un stade plus avancé de poignet douloureux chronique et instable avec ressaut, perte de force, puis de raideur progressive signant l'évolution arthrosique, le diagnostic devient évident.
Evolution vers l'arthrose progressive en 3 stades de Watson.
Elle a été décrite par Watson sous le nom de SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) = collapsus carpien évolué. La séquence d’apparition de l’arthrose est toujours la même en 3 stades: 1, 2, et 3.

1- Arthrose stylo-scaphoïdienne : SLAC type 1

2- Arthrose radio-scaphoïdienne : SLAC type 2

3- Arthrose radio-scaphoïdienne + luno-grand-os : SLAC type 3.

Traitement de l'entorse scapho-lunaire
Il est entièrement du ressort du chirurgien spécialiste.
Au stade de lésion initiale: sur une lésion fraîche, le traitement conservateur est efficace: le ligament peut être réinséré par des points trans-osseux ou agrafé par des ancres. La suture doit être protégée par un brochage suivi d'une immobilisation plâtrée pendant deux mois.
Au stade de lésion ancienne: le traitement est souvent décevant:
- traitement conservateur, en cas d'instabilité dynamique discrète.
- arthroscopie de lavage et de débridement qui permet de faire le bilan des lésions ligamentaires et d'apprécier l'état des surfaces articulaires.
- si instabilité majeure:
1- soit réparation anatomique si le moignon ligamentaire est encore suturable (jusqu'à 2 mois post traumatique maximum) avec risque de re-rupture à cause d' un moignon de qualité médiocre.
2- soit ligamentoplasties de réalisation délicate et se détendant avec le temps:capsulodèse selon Berger à l'aide de la moitié proximale du ligament dorsal scapho-pyramidal en le séparant du ligament radio-pyramidal.
3- soit transposition d'un fragment libre os-ligament -os selon les technique de A-P Weiss ou Cueno.
- à un stade très avancé d'arthrose, l'indication thérapeutique dépend des surfaces cartilagineuses articulaires encore intactes:
- si l'interligne radio-ulnaire et la tête du grand os sont satisfaisants, la résection de la première rangée des os du carpe permet d'obtenir un poignet indolore, qui gardera sa mobilité pré-opératoire et une force conservée.
- si la tête du grand os est abimée, la seule possibilité est l'arthrodèse des 4 os avec ablation du scaphoïde.
- si l'arthrose intéresse la totalité des interlignes du poignet, seule l'arthrodèse totale permet de redonner de l'indolence.
Traitement de l'entorse pyramido-lunaire
- en frais, un traitement orthopédique bien conduit par immobilisation plâtrée est souvent suffisant.
- en cas de bascule en V.I.S.I ou d'atteinte scapho-lunaire associée il sera nécessaire d'intervenir pour suturer le ligament.
- en cas de lésion chronique avec poignet douloureux: réparation du ligament luno-pyramidale assez aléatoire et très décevante en cas de très grande rupture. ou mieux arthrodèse de réalisation techniquement difficile qui s' accompagne d'un risque non-négligeable de non-consolidation par pseudarthrose malgré la mise en place d'une greffe osseuse interposée toujours nécessaire.
Au final:

Intérêt majeur d'un diagnostic et d'un traitement précoce de ces entorses intrinsèques qui doivent être le plus rapidement possible confiées à des chirurgiens orthopédiques spécialisés dans des unités SOS Main et ne pas hésiter à poser au chirurgien toutes les questions utiles à la compréhension des différentes lésions, des différentes possibilités thérapeutiques et des suites opératoires.

Il est essentiel de faire à nouveau appel à lui ++++ en cas de douleurs post opératoires persistantes, de fourmillements, de claquements; le chirurgien soit rassurera son patient, soit procédera à une exploration complémentaire par une imagerie adaptée ou une arthroscopie exploratrice, ou a un geste complémentaire comme par exemple une ou plusieurs infiltrations.

Attention +++, il faut savoir qu'en cas de retard diagnostique, le traitement tardif d'une instabilité chronique du poignet est décevant+++, aussi sans tarder+++ il ne faut pas hésiter devant un poignet douloureux post traumatique à faire une arthroscopie exploratrice+++ qui visualisera les lésions ligamentaires intrinsèques du poignet et sera suivie d'une réparation ligamentaire qui alors aura les plus grandes chances de réussite+++.

Bibliographie:

Christian Dumontier institut de la main, Clinique Jouvenet, 75016 Paris

Dr Patrick Houvet - Philippe SAFFAR- Institut Français de Chirurgie de la Main (IFCM) Paris.

Traitement de l'instabilité scapholunaire par capsulodèse au ligament scapho-triquétral selon Berger par S. Maillot-Roy, J.-N. Goubier, A. Dinh, F. Teboul, T. Dubert, N. Osman Chirurgie de la main 30 (2011).