Vraies et fausses pubalgies

 Chez un grand nombre de sportifs de toutes disciplines et en particulier dans le sport qui nous intéresse de très près, l'Athlétisme, force nous est donnée de constater de plus en plus de lésions micro traumatiques de surmenage, dont l'une au moins, la pubalgie, mérite cette mise au point parce que son diagnostic est souvent retardé et sa prise en charge négligée. 

Rappelons que selon la conception française, une vraie pubalgie (qui fait de véritables ravages chez les footballeurs) correspond a un syndrome de surmenage douloureux du carrefour pubien situé au niveau du pli de l'aine et point de convergence de nombreuses lignes de force, d’étirements et de contractions de muscles et de leurs insertions tendineuses, de canaux, et de nombreux nerfs et recouvre trois entités anatomo-cliniques bien distinctes qui peuvent parfaitement s'intriquer en cas de retard diagnostique et ou de prise en charge inadaptée :

1 - la tendinopathie des muscles adducteurs ou celle des grands droits de l'abdomen

2 - l' ostéo - arthopathie pubienne

3 - la pathologie pariétale abdominale. 

Ces 3 entités ont un mécanisme lésionnel commun : la faiblesse de la partie postérieure du canal inguinal.
A noter d'emblée que le diagnostic de pubalgie ne doit pas être un diagnostic de facilité et qu'il existe un certain nombre de fausses pubalgies qui cliniquement se rapprochent d'une pubalgie vraie,  mais qui en réalité ont des causes différentes (entre 14 et 18 ans chez un adolescent sportif qui présente des douleurs inguinales, avant de porter le diagnostic de pubalgie, il faut envisager en premier la possibilité d'une épiphysiolyse).
A- Les vraies pubalgies 

Pour notre belle école française de traumatologie sportive et tout particulièrement celle de la Pitié Salpétrière de mes maîtres, les Prs Gérard Saillant et Jacques Rodineau, une pubalgie recouvre trois entités anatomo-cliniques bien distinctes, mais qui peuvent aussi parfaitement s'intriquer en cas de retard diagnostique et ou de prise en charge inadaptée:

1 - la tendinopathie des muscles adducteurs ou celle des grands droits de l'abdomen

2 - l' ostéo - arthopathie pubienne

3 - la pathologie pariétale abdominale. 

Ces 3 entités ont un mécanisme lésionnel commun, la faiblesse de la partie postérieure du canal inguinal, qui en sus de faciliter la formation de hernies avec prolapsus d'organes en dehors de la cavité abdominale, est à l’origine de tensions sur le pubis, de douleurs tendineuses au niveau de leurs insertions osseuses et d’une irritation nerveuse de la branche génitale du nerf génito-fémoral, source de douleurs de l'intérieur de la cuisse et du scrotum. 

Mais honnêteté intellectuelle oblige, Anglo-Saxons et Scandinaves ne partagent pas le point de vue de l'école française et leur “Hip and groin Pain” correspond à une vision plus large des étiologies où sont englobées par exemple les atteintes de hanche . 

Ce qu'il faut savoir et tout particulièrement chez un sportif de haut niveau, si l'on veut éviter la chirurgie de correction de cette faiblesse anatomique par la technique Nésovic/Jaeger ou du Bordelais Reboul qu'il faudra proposer au 4ème mois, en cas d'échec d'un traitement médical bien conduit, c'est qu'il est impératif de considérer la pubalgie comme une urgence médicale, éliminer très vite un problème de hanche par l'examen comparatif des flexions croisées (diminution unilatérale de la mobilité en flexion-adduction-rotation interne, du côté douloureux) ou une cause rachidienne de pubalgie (par dysfonction douloureuse de la charnière thoraco-lombaire de Robert Maigne avec douleurs qui se projètent dans le pli de l'aine; cette dysfonction rachidienne qui peut parfaitement co-exister avec une pubalgie vraie, sera source d'échec du traitement médical ou chirurgical si elle n'est pas prise en compte dans le traitement médical qu'il faut mettre en place le plus précocément possible. 

Ce traitement médical, quelle que soit la forme anatomo-clinique de la pubalgie, doit idéalement se rapprocher le plus possible de celui proposé par le CERS de Capbreton, qui a largement fait ses preuves: prise en charge de la douleur, amélioration de la mobilité de hanche en rotation interne (RI), stabilisation de la région lombo-pelvienne, correction des déséquilibres musculaires abdominaux/adducteurs et adducteurs/abducteurs de hanche et planification de la reprise sportive sans aide médicamenteuse.

I - Phylogenèse des muscles adducteurs de la cuisse

Depuis la nuit des temps et très exactement depuis la sortie de l'eau des premiers vertébrés pour gagner la terre ferme, la cuisse a toujours été le segment de membre le plus développé à la fois sur le plan musculaire et osseux. Ce phénomène est retrouvé dans tous les genres (amphibiens, oiseaux, mammifères, reptiles) et n'a disparu que chez les vertébrés ayant au cours de l'évolution perdu leurs membres (ophidiens, cétacés, pinnipèdes). Chez les primates, la cuisse est le segment de membre propulseur le plus puissant, à la fonction essentielle de propulsion s'ajoutant chez les bipèdes la lutte anti-gravitaire. Chez les Primates, l'obliquité externe du fémur à l'origine du varus du genou, a conféré aux muscles adducteurs un rôle anti-gravitaire important, cette position assurant à ces muscles une très grande force d'adduction. Inversement chez les bipèdes permanents dont l'Homme, la rectitude de la cuisse et de la jambe qui recule l'axe des forces verticales engendrées par la gravitation, place les structures osseuses pratiquement  dans l'axe de ces forces et modifient considérablement la biomécanique de cette région, la contraction des adducteurs par exemple engendrant une force pratiquement verticale avec une composante horizontale adductrice très faible. Cette particularité phylogénétique explique la grande vulnérabilité de ces muscles adducteurs, leurs difficultés physiologiques à gérer les contraintes imposées par l'activité sportive variable d'un sport à l'autre et par tant leur exposition aux accidents tendino-musculaires. La pubalgie basse (maladie des adducteurs) n'étant que le reflet d'une incapacité à résister aux différentes tractions sur le réseau tendineux pré-pubien. 

II - Singularités anatomiques du carrefour pubien
Le carrefour pubien présente quelques singularités qu'il faut connaître:
- la fusion au niveau de leur jonction, entre le muscle grand droit de l'abdomen et le muscle long adducteur controlatéral afin de former une seule et même structure. Cette notion anatomique, partagée maintenant par tous, ne permet pourtant pas encore d’expliquer clairement le mode de transfert des forces et des charges à travers cette aponévrose pré-symphysaire.
- l'insertion du muscle grand adducteur sur la branche ischio-pubienne est différente de celle des autres muscles adducteurs. Elle est à la fois musculaire (en moyenne 60 %) et tendineuse (en moyenne 40 %). La grande fréquence de l'atteinte de ce muscle, suggère un mode de fonctionnement qui le rend très vulnérable et il appartient à l'échographie de mettre en évidence ces variations d'insertion et de préciser si l’atteinte se situe bien au niveau du long adducteur et s’il s’agit d’une enthésopathie d'insertion, d’une fissure tendineuse ou d’une atteinte myo-tendineuse, pronostic et traitement étant alors totalement différents.
III - Physiologie des muscles de la cuisse
Les déséquilibres musculaires antéro-postérieur et interne/externe des muscles de la cuisse et entre abdominaux et adducteurs et les pathologies qui en résultent sont fonction de l'importance des stimulations musculaires variables d'un sport à l'autre et de l'intérêt que le sujet porte à maintenir cet équilibre. Alors que le quadriceps est particulièrement stimulé lors de la pratique des exercices d'extension de la jambe sur la cuisse et de flexions en charge, les ischio-jambiers sont utilisés pour propulser le corps vers l'avant lors des déplacements rapides (course) ou pour fléchir la jambe lors des mouvements de flexion/extension en cyclisme. Quant aux adducteurs eux, ils sont très sensibles aux brusques déplacements latéraux et aux micro-traumatismes engendrés par des appuis plantaires de mauvaise qualité lors de la course. Ils sont également soumis à des étirements excessifs dans de nombreuses activités physiques pratiquées en souplesse (danse, gymnastique). 

IV - Etiopathogénie des pubalgies
Le mécanisme lésionnel (ML) +++
Le ML dans une pubalgie correspond à une faiblesse du mur postérieur du canal inguinal et à une rétraction du muscle grand droit de l'abdomen, à l’origine de tensions sur le pubis, de douleurs tendineuses au niveau des insertions osseuses et d’une irritation nerveuse de la branche génitale du nerf génito-fémoral, source de douleurs à l'intérieur de la cuisse et du scrotum (Minnich, AJSM, Sport hernia, V39, 6, 2011). 
Les facteurs de risque ++
Ils sont à la fois d'origine intrinsèques et extrinsèques:
Facteurs intrinsèques:
- antécédents de traumatisme des adducteurs ou de la paroi abdominale.
- limitation de la mobilité de hanche en rotation interne.
- facteurs biomécaniques loco-régionaux avec instabilité dynamique du pelvis: hyperlordose lombaire, antéversion du bassin, dysfonction sacro iliaque. Dans cette instabilité dynamique du pelvis, la région lombo-pelvienne joue un rôle primordial dans le transfert des contraintes entre le tronc et les membres inférieurs, avec contraction musculaire anticipée des muscles multifidi, transverses et oblique interne. En cas de douleurs, la contraction de ces muscles et du grand fessier est retardée avec impossibilité de stabiliser le pelvis lors des mouvements des membres inférieurs (Tyler: Clin Sports Med. 29, 2010). 
- activation retardée du muscle transverse de l' abdomen avec contraction anticipée des muscles de la paroi abdominale (Transverse, Oblique Interne) lorsque les mouvements des membres inférieurs perturbent l’équilibre de l’anneau pelvien (Cowan: Med.Sci. Sports Exerc., V36, N 12, 2004 ).
- hypotonie constitutionnelle ou acquise des muscles obliques la paroi abdominale basse avec pour conséquences: amincissement, déhiscence, état pré-herniaire. 
- déficience de l'orifice interne du canal inguinal: dilaté, en état pré-herniaire.

- contraintes asymétriques poids du corps-réaction du sol.
- dysplasies de hanche ou toute autre pathologie de hanche intra articulaire entraînant une mobilité de hanche réduite: la diminution de la rotation interne (sur cam lésion des conflits antérieurs de hanche ou par rétroversion du fémur) entraîne des contraintes sur le pelvis lors de l’activité physique avec ouverture antéro-inférieure de la symphyse pubienne (Birmingham- AJSM- V40-5-2012). Implication des conflits fémoro-acétabulaire dans la genèse de la pubalgie (Larson/Arthroscopy/2011).
-  déséquilibre de la balance Adducteurs très puissants/Abdominaux plus faibles, mais aussi du ratio Adducteurs/Abducteurs < ou = à 80% .
Facteurs extrinsèques
Sports à  risque
La pubalgie est une pathologie du jeune sportif, presque exclusivement masculine, qui touche 5-18% des sportifs, tous sports confondus.
- Le Football+++ (schoot, passes latérales, dribbles) avec 58% des footballeurs ayant des  antécédents de douleur pubienne, est la discipline sportive la plus exposée. L'incidence de la pubalgie est de 1/1000 Heures de jeux et représente entre 11% et 16% des blessures. Dans une étude Norvégienne sur 508 footballeurs, les joueurs qui ont des antécédents de lésions de la paroi abdominale ont 2 fois plus de risque, ceux qui ont un déficit sur les adducteurs ont 4 fois plus de risque (Engebretsen, AJSM, V20, 10, 2010).
- Hockey: dans ce sport, la force des adducteurs est inférieure de 18% chez les joueurs qui ont des antécédents de lésions des adducteurs. Le ratio de force adducteur/ abducteur est de 95% chez les joueurs sains et de 78% chez les joueurs blessés. Le risque de lésion des adducteurs est 17 fois plus élevé si le ratio est inférieur à 80% (Tyler al. Adductor Muscle Strains in Hockey Players, AJSM, V29, 2, 2001). 
- Athlétisme dans une majorité de disciplines (marche, épreuves combinées, perche, courses de fond et de demi-fond, steeple, haies, etc.
- Rugby (ouvreur; buteur),Tennis, Escrime, Danse, Gymnastique, etc.
- Dysentraînement: excés, étirements négligés, musculation mal conduite, matériel inadapté: sol dur, crampons trop longs.

V - Les trois formes cliniques de la pubalgie

1/ LA TENDINOPATHIE DES ADDUCTEURS et DES GRANDS DROITS DE L'ABDOMEN

a/ La tendinopathie des Adducteurs (pubalgie basse)

Dans la tendinopathie des adducteurs, c'est le tendon du Grand Adducteur surtout et celui du Moyen adducteur qui sont préférentiellement touchés, soit en plein corps du tendon, soit à la jonction myo-tendineuse, soit au niveau de l'enthèse (insertion osseuse du tendon, correspondant à une enthésite).

La douleur est sous pubienne, irradiant vers la face interne de la cuisse provoquée par certains gestes sportifs (schoot de l'intérieur, passe latérale, etc).
L'évaluation clinique met en évidence la triade classique symptomatique de toute tendinopathie: douleur à la contraction résistée, à l'étirement (et plus en course externe, qu'en course interne, à la palpation).
L'imagerie (radios, échographie, IRM) est peu contributive et met parfois en évidence de discrets remaniements osseux sur la branche ischio- pubienne.

b/ La Tendinopathie des muscles grands droits (pubalgie haute) 
Elle est similaire à la précédente, sauf que la douleur est sus pubienne et touche plutôt l'insertion tendineuse (enthèse).

2/ L'OSTEO-ARTHROPATHIE PUBIENNE (pubalgie médiane)

C'est elle, la vraie pubalgie qui touche la symphyse pubienne par surmenage de l'articulation et déséquilibre musculaire du ratio Adducteurs/ Abdominaux.

La douleur est pubienne et peut irradier vers le bas le long de la face interne de la cuisse ou vers le haut sur la paroi abdominale basse. Elle est d'abord ressentie essentiellement à l'effort puis dans la vie courante. L'évaluation clinique retrouve la douleur à la palpation de la symphyse et à sa mobilisation douce.
L'imagerie montre un aspect de pseudo arthrite à la radiographie sans corrélation radio clinique que nos confrères Durey, Boeda et Rodineau ont classés en 4 stades.
L'évolution favorable se fait environ en 3 mois avec souvent restitution ad integrum articulaire.

                                                   

Radiographie de bassin de face de l'ostéo-arthropathie pubienne: élargissement de l’interligne articulaire, aspect hérissé et condensé des berges symphysaires

                                                

Radiographie de bassin de face : aspect irrégulier et hérissé des berges symphysaires, avec amputation des angles et détachement d’un fragment osseux au niveau de l’angle symphysaire gauche.

3/ LA PATHOLOGIE PARIETALE ABDOMINALE
Il s'agit généralement d'une pathologie congénitale du canal inguinal;  elle peut quelquefois être acquise. La douleur est sus pubienne et irradie vers le pubis et le testicule. D'apparition progressive, elle est impulsive aux efforts de toux, à l'éternuement et à la défécation.

L'évaluation clinique retrouve parfois un début brutal signant l'origine post traumatique, par exemple une reprise de volée ,un coup de pied dans le vide au football, un dégagement au pied, un drop goal, le tir d'une pénalité au rugby, au décours d'une accélération pendant un footing sur terrain inégal, gras ou dur avec des crampons inadaptés. 
L'examen physique est d'autant plus sensible qu'il est effectué après effort et réalisé d'abord debout, puis couché:

- mise en évidence d'une voussure de la paroi abdominale (signe de Malgaigne) en regard du canal inguinal et qui se majore en posturant le blessé en hyperlordose.

- palpation de l'anneau inguinal à la recherche d'une déhiscence ou d'une pointe de hernie, d'une douleur provoquée de la paroi abdominale basse, d'un anneau dilaté et sensible; tout ceci se majorant lorsqu'on fait tousser le blessé.

La douleur irradie parfois vers la face antérieure de cuisse, le testicule et le périnée. A l’examen, la palpation de l’orifice profond du canal inguinal, en suivant le cordon spermatique, permet de retrouver cette douleur au dessus l’arcade crurale (Gilles Reboul).

- douleur à la contraction isométrique des abdominaux.

- négativité de l'examen de la symphyse et de la triade symptomatique de la tendinopathie des adducteurs.

L'imagerie est peu contributive.

A noter que dans un certain nombre de cas rebelle, la symptomatologie douloureuse du canal inguinal est liée à un  syndrome canalaire des Nerfs ilio inguinal ou ilio hypogastrique avec troubles sensitifs retrouvés dans la région inguinale et pouvant irradier jusqu’au pubis pour le nerf ilio-hypogastrique et vers une grande lèvre ou un testicule. 

Les nerfs ilio hypogastrique et ilio inguinal proviennent de la racine L1, descendent derrière le péritoine pariétal sur le muscle carré des lombes et perforent le muscle transverse de l’abdomen, voyagent entre transverse et petit oblique. 

Le nerf ilio hypogastrique chemine en dedans de l’épine iliaque antéro supérieure, pour se diviser en rameau abdominal qui s’insinue entre les deux muscles obliques jusqu’à l’insertion pubienne du muscle droit et pyramidal de l’abdomen, et en rameau génital qui accompagne la branche génitale du nerf ilio inguinal. 

Les deux branches génitales parcourent le canal inguinal pour devenir sous-cutanées au niveau de l’orifice superficiel et se distribuer à la région inguinale, au pubis, à la face antérieure du scrotum et à la partie médiane de l’extrémité supérieure de la cuisse. 

Le rameau cutané latéral né juste avant la traversée du muscle transverse, ne devient superficielle qu’en proximité de la crête soit par un orifice purement aponévrotique, soit en creusant la crête iliaque. Ce rameau se terminant à quelque centimètres sous la crête iliaque innervant un territoire sensitif.

Ces syndromes canalaires se traitent par infiltrations scanno-guidées d'Hydrocortancyl 125 mg.

Schéma anatomique du trajet profond des nerfs inguino – fémoraux:

1IH : Nerf ilio-hypogastrique 1CL : Rameau cutané latéral 1G : Branche génitale 
2II : Nerf ilio-inguinal
2G : Branche génitale
3CL : Nerf cutané latéral de la cuisse 3F : Rameau fessier
A & P : Branches terminales Antérieure et Postérieure 

4GF : Nerf génito-fémoral 
4F : Branche fémorale 4G : Branche génitale 
5 : Orifice superficielle du canal inguinal 

6 : Muscle Psoas
7:  Muscle carré des lombes
8:  Muscle iliaque 
9:  Muscle transverse (profond) et oblique externe

10:  Muscle tenseur du fascia lata 

11: Muscle sartorius

VI - Traitement de la pubalgie

Il est médical avant tout et conduit à une guérison dans 80 à 85% des cas

Le repos sportif est incontournable et peut aller jusqu'à 3 mois, avec exclusion totale du geste sportif déclenchant les douleurs.

La prise en charge de la douleur est fonction de le forme anatomo-cinique (la physiothérapie antalgique est très utilisée). 

La kinésithérapie occupe une place de choix, son objectif consistera à identifier précocement les patients répondant à un traitement rééducatif dans un délai court de 4 à 6 semaines (en tous cas toujours inférieur à 3 mois) afin d'éviter le passage à chronicité et d'envisager une solution chirurgicale. Elle cherchera à améliorer la mobilité de hanche en rotation interne (RI) et les autres désordres biomécaniques loco régionaux cités plus haut (hyperlordose lombaire, antéversion du bassin, dysfonction sacro iliaque), à stabiliser la région lombo-pelvienne, à corriger les éventuels déséquilibres musculaires abdominaux/adducteurs et adducteurs/abducteurs de hanche, à reprogrammer le contrôle moteur et à planifier la reprise sportive sans aide médicamenteuse (Marc Bouvard).
Une étude chez des footballeurs a démontré l'intérêt de 8 semaines d’un entraînement spécifique de force sur les adducteurs de hanche, par bandes élastiques. Ce type d'entraînement a permis d'augmenter de 13% (et donc de manière significative) la force maximale excentrique des adducteurs.

Intérêt des injections de PRP, efficaces dans les lésions tendineuses aiguës ou chroniques ainsi que dans l’ostéo-arthropathie en permettant une meilleure cicatrisation par synthèse précoce du collagène. Ces injections seront suivies par un traitement fonctionnel qui doit débuter quelques jours après l’injection et poursuivi plusieurs semaines.

Place de la chirurgie

La chirurgie pariétale du canal inguinal par abaissement des muscles larges de l'abdomen et leur mise en tension doit être plus ou moins rapidement proposée (après le 3 ème mois pour certains) ; intervention de type Bassini modifiée par Nésovic et diffusée en France par JH Jaeger. A noter aussi que le chirurgien Bordelais Reboul a acquis dans les prise en charge chirurgicale de la pubalgie une expertise de renommée internationale.

Compte tenu du mécanisme lésionnel et après 3 mois d'un traitement médical introduit le plus précocément possible et bien conduit, une prise en charge chirurgicale doit être proposée, en particulier chez les footballeurs de haut niveau, surtout s'ils possèdent une paroi abdominale tonique et un orifice inguinal superficiel distendu et très douloureux. La technique retenue est celle de Nésovic, souvent pratiquée par des chirurgiens orthopédistes ,  qui garde l'avantage de la simplicité, des suites plus confortables et des délais de reprise plus raisonnables. Les techniques endoscopiques d'obturation simple par des renforts prothétiques, pratiquées par les chirurgiens viscéraux, théoriquement moins agressives, n'ont pas encore réussi à faire la différence. Ne répondant pas au souci de rééquilibrage de la symphyse pubienne, ces prothèses sont déconseillées par la quasi-totalité des chirurgiens du sport. 

Le maintien du traitement médical conservateur pendant 3 mois, avant de poser une indication chirurgicale dans les formes touchant le canal inguinal, est partagé par bon nombre d' auteurs:
- Jalal Boukhris, Rifi Mojib, Sami Mezghani, JH Jaeger: la pubalgie du sportif de haut niveau: place du traitement chirurgical, à propos d'une série continue de 100 cas
- Wodecki précise que le traitement chirurgical s'adresse aux formes pariéto-abdominales pures ou prédominantes. 

- Gilmore sur plus de 1000 cas depuis 1980 préconise un traitement chirurgical des souffrances du canal inguinal après échec d'un programme de réadaptation de 4 semaines. 

- Baquie utilise la chirurgie dans un très petit nombre de cas à la fin de la seconde saison douloureuse seulement.

- Vidalin sur 72 cas, pose l'indication chirurgicale d'emblée lorsque le diagnostic de forme inguinale de pubalgie est posé et doit être sans réserve lorsqu'il existe une pathologie clinique de l'orifice herniaire avec douleur au toucher inguinal. L'indication chirurgicale doit être portée avec réserves, en cas de de pathologie rachidienne associée T12/L1, d'arthropathie pubienne ou de pathologie des adducteurs. Mais l'indication chirurgicale  semble d'emblée la meilleure s'il existe une lésion pariéto-abdominale. 

- Ekstrand en 2001, dans une série prospective randomisée de 66 cas démontre la supériorité du traitement chirurgical d'emblée ou différé dans les pubalgies rebelles liées à une souffrance du canal inguinal.

- Biedert dans une étude de plus faible importance portant sur 24 athlètes et évalués jusqu’à 6,6 ans après le geste chirurgical effectué en moyenne 17 mois après le début de la symptomatologie a lui aussi obtenu des résultats excellents. La reprise de toutes les activités sportives a été possible chez 23 des 24 athlètes opérés. Plus ou moins souvent associé à un traitement pariétal, un geste de l'autre côté du carrefour pubien, en l'occurrence la ténotomie des adducteurs, est à reléguer au second plan, car considérée comme trop délabrante pour les sportifs de haut niveau, et pouvant être source d'hypotonie musculaire.

- Akermark a obtenu uniquement 62,5% de bons résultats sur 16 ténotomies;  il ne faut pas s'en étonner compte tenu du mécanisme lésionnel, la tendinopathie étant dans la majorité des cas un phénomène purement fonctionnel qui ne nécessite pas d'indication opératoire. Il faut réserver les rénotomies aux formes à symptomatologie prédominante au niveau des adducteurs, aux calcifications ou séquelles de claquages, ou bien en cas de douleurs persistantes des adducteurs après une plastie abdominale de type Nesovic.

La rééducation post chirurgicale doit respecter les délais de cicatrisation de la sangle abdominale, ce qui demande d’éviter toutes sollicitations intempestives de la paroi pendant quatre semaines. Puis on réalise un travail d'assouplissement des cicatrices (massages et ultrasons), une tonification douce de la sangle abdominale qui peut débuter par une électrostimulation et des contractions isométriques et des étirements et un renforcement progressif des adducteurs en excentrique. Une reprogrammation neuromusculaire est également réintroduite avant toute reprise du footing aux alentours de la sixième semaine post-opératoire . Le travail des gestes techniques spécifiques est réintroduit vers la huitième semaine.
- le C.E.R.S (Centre Européen de Rééducation du Sportif) de Capbreton et son directeur médical, le Dr Pierre-Louis Puig ont indéniablement une très grande habitude de la prise en charge médicale de la pubalgie et leur protocole ou équivalents, est à conseiller.

Le traitement en fonction de l'étiologie:

- en cas d’ostéo-arthropathie: infiltrations de corticoïdes, corticoïdes per os, mésothérapie, traitements podologiques et ostéopathiques. Le traitement fonctionnel sera centré sur l’amélioration de la souplesse des hanches et le renforcement en course interne des muscles larges de l’abdomen sans jamais déclencher la douleur.
- en cas de tendinopathie d’insertion des adducteurs : physiothérapie locale, massage transversal profond (MTP), mésothérapie, ondes de choc++, étirements (contracté-relâché).
- en cas d'atteinte des grands droits de l’abdomen, il faudra évaluer le niveau de la lésion pour adapter le traitement : tendinopathie d’insertion, lésion tendineuse ou lésion myotendineuse.
- en cas de lésions musculaires ou musculo-aponévrotiques, le repos relatif et la kinésithérapie non douloureuse permettent le plus souvent la cicatrisation.
- en cas de lésion pariéto-abdominale, le sportif doit être orienté rapidement pour un avis chirurgical et opéré. 

VII- La prévention

Elle est capitale, en particulier au Football (sport le plus touché) et doit être intégrée dans la préparation physique avec l'aide de kinésithérapeutes ou de préparateurs physiques spécialement formés: échauffement long, stretching avant l’exercice et surtout à distance de l’exercice, renforcement musculaire excentrique des adducteurs avec ou sans bandes élastiques et des muscles larges de l’abdomen, correction des défauts techniques, éducation posturale. Ne jamais oublier qu'après un traumatisme sur les adducteurs, il est recommandé avant la reprise du football de récupérer la force musculaire de manière symétrique entre muscles sains et lésés (le déficit doit être inférieur à 10%) et d'avoir un ratio adducteur/abducteur à 90% au testing clinique ou au dynamomètre. Il faut savoir aussi que la force excentrique des adducteurs de la jambe de frappe est plus forte de 15%. 
B- Les fausses pubalgies 

Un grand nombre de douleurs se projetant au niveau du pli de l'aine sont des fausses pubalgies, qu'il s'agisse :
- des douleurs projetées d'origine rachidienne thoraco-lombaire (Syndrome  de Robert Maigne) d'origine T11-T12, T12-L1 surtout, et parfois L1-L2. Il faut donc devant toute pubalgie, ne pas oublier d'examiner le rachis dorso-lombaire, les deux pathologies pouvant même co-exister, une fausse pubalgie sur syndrome de Maigne pouvant faire le lit d'une vraie pubalgie et compliquer sa prise en charge.
- des dysplasies et du conflit antérieur de hanche et sa cam lésion (voir les articles spécifiques sur l'arthrose de hanche où coxarthrose et le conflits antérieurs de hanche) à cause de leurs douleurs qui se projètent dans le pli de l'aine, peuvent être confondues avec une pubalgie et penser d'abord à une épiphysiolyse+++ chez l'adolescent sportif entre 14 et 18 ans.
- de la névralgie pudendale d'origine sacrée.
- des fractures de fatigue (de stress) des branches pubiennes.
I- Les douleurs projetées d'origine rachidienne thoraco-lombaire T12/L1 (Syndrome  de Robert Maigne) : 
Voir dans le sommaire, l'article spécifique consacré au syndrome de la charnière thoraco-lombaire.
Ces douleurs projetées sont d'origine T11-T12, T12-L1 surtout, et parfois L1-L2. Il faut donc devant toute pubalgie, ne pas oublier d'examiner le rachis dorso-lombaire, les deux pathologies pouvant même co-exister, une fausse pubalgie sur syndrome de Maigne pouvant faire le lit d'une vraie pubalgie et compliquer sa prise en charge.
II- Les dysplasies de hanche et le conflit antérieur de hanche et sa cam lésion
Voir dans le sommaire, les articles spécifiques sur l'arthrose de hanche où coxarthrose et le conflits antérieurs de hanche; à cause de leurs douleurs qui se projètent dans le pli de l'aine, elles peuvent être confondues avec une pubalgie.
III- L'épiphysiolyse de l'adolescent sportif entre 14 et 18 ans
Définition d'une épiphysiolyse
L'épiphyse supérieure du fémur correspond à l'extrémité supérieure du fémur. Chez l'enfant et l'adolescent en période de croissance, cette épiphyse supérieure est séparée du col et du reste du fémur, par du cartilage de conjugaison. L'épiphysiolyse correspond à un décollement de cette épiphyse supérieure qui glisse vers l'arrière ou vers le dedans, de manière aiguë, brutale ou plus lentement de manière chronique, insidieuse. C'est une dystrophie de croissance en rapport avec l'activité physique.

Généralités

Vers 13 à 15 ans et jusqu'à 18 ans, l'épiphysiolyse = décollement épiphysaire vers l'arrière ou coxa retorsa, ou en dedans: coxa vara touche surtout le garçon (2,5 fois plus de garçons que de filles) obèse ou longiligne ayant beaucoup grandi; son début est soit brutal soit progressif et l'évolution de cette dystrophie de croissance est longue. Rôle du sport (lancers en athlétisme par exemple). Dans 30% des cas cette dystrophie est bilatérale, mais rarement simultanée, l'atteinte controlatérale intervient en moyenne à 18 mois d'intervalle.

Le glissement est le plus souvent progressif; Il peut être brutal et correspond alors à un véritable décollement épiphysaire non traumatique, aigu et instable. 
Le diagnostic est hélas souvent porté avec retard : 

- douleur dans le pli de l'aine qui ne doit pas en imposer pour une pubalgie
- boiterie qui devrait immédiatement alerter tout médecin consciencieux
- formes trompeuses que peut prendre cette affection: devant des douleurs ressenties dans le genou qui à l'examen s'avérera cliniquement normal, penser toujours à examiner l'articulation de la hanche située au dessus. 
L'examen clinique de la hanche du côté douloureux, mettra en évidence le plus souvent une asymétrie de mobilité spécialement en rotation interne genou tendu posé sur le plan de la table d'examen, ou de la flexion croisée (flexion, adduction, rotation interne) genou fléchi à 90°. 
Des radiographies de hanche, éventuellement comparatives mettront en évidence le glissement de la tête fémorale, soit vers l'arrière, soit vers le dedans.

L’évolution spontanée est dominée par la majoration du déplacement et le risque de survenue d’un glissement « aigu » qui peuvent s'associer à des complications précoces (coxite, ostéonécrose…) et à long terme (arthrose secondaire).

Le traitement est affaire de chirurgien orthopédique spécialisé (souvent chirurgien orthopédiste pédiatrique). Il vise à stopper la progression du glissement pour éviter les complications dont la fréquence augmente avec l’importance du déplacement:

- dans les formes peu déplacées et stables, la fixation en place par une vis canulée est la méthode de choix et donne de bons résultats chez la majorité des patients.

- dans les formes instables ou à grand déplacement, le traitement reste controversé. Un diagnostic précoce reste le meilleur facteur pronostique dans cette affection.
Entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant des douleurs d'apparition progressive ou brutale localisées dans le pli de l'aine (fausse pubalgie) avec irradiation jusqu'au genou et à fortiori si ces douleurs s'accompagnent d'une boiterie, doit faire envisager une épiphysiolose. L'examen physique genou fléchi de la hanche douloureuse qui met en évidence une limitation fonctionnelle de la flexion croisée: flexion/adduction/rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse, avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive +++ jusqu'à preuve radiologique du contraire et avis d'un chirurgien orthopédique.            

IV- La névralgie pudendale
Anatomie 
Le nerf pudendal nait des branches antérieures des 2e, 3e et 4e nerfs spinaux sacrés qui fusionnent en arrière de l’épine ischiatique. Sortie du petit bassin par le canal intra- piriforme, contournant l’épine ischiatique sous le ligament sacro-épineux. Descend dans le tunnel aponévrotique formé par l’aponévrose du muscle obturateur interne et du ligament sacro- tubéral, appelé canal d’alcock.
Le nerf pudendal se divise juste en dessous de la petite incisure ischiatique en deux branches terminales : le nerf périnéal et le nerf dorsal de la verge ou du clitoris, donnant l’innervation sensitive et motrice de la région périnéale 

Dessin de JL Vansonn du nerf pudendal en rouge sur une vue antérieure

Dessin de JL Vansonn du nerf pudendal  sur une vue postérieure

Symptomatologie d'une névralgie pudendale (7 fois sur 10 chez une femme+++)
Femme : ratio 7/10 
Douleurs pelviennes spontanées permanentes, à la position assise, diminution en position debout et à la marche.
Fond douloureux chronique à type de brûlures, d’intensité modérée Accès paroxystiques intenses 
Hypo ou hyperesthésies cutanées, paresthésies ou sensation d’engourdissement.
Localisation : suivant le trajet du nerf ou irradition à tout le bassin, aux organes génitaux externes et à la région anorectale. 
Facteurs favorisants / déclenchants : 
Pratique du cyclisme, équitation
Travail assis
Déplacements automobiles répétés
Traumatisme de la région ischiatique
Intervention chirurgicale : proctologique, urologique, gynécologique, orthopédique.

Traitement de la névralgie pudendale

L'infiltration scanno-guidée.

V - Les fractures de fatigue (de stress) des branches pubiennes

Devant une douleur inguinale d'apparition progressive le plus souvent, mais parfois d'apparition brutale (faisant craindre alors une complication à type de déplacement du foyer d'une fracture de stress), douleur qui peut s'accompagner d'une boiterie, le premier réflexe est bien sûr et nous le répèterons jamais assez, d'éliminer un problème de hanche intra-articulaire par la clinique et l'imagerie; une fois un problème de hanche éliminé et avant d'envisager le diagnostic de pubalgie vraie, il faut penser chez les sportifs à une fracture de fatigue des branches pubiennes et tout spécialement de la branche ischio-pubienne dont le siège préférentiel est proche de la symphyse, tandis qu'une fracture de fatigue de la branche ilio-pubienne siégera plutôt près du cotyle.

A l'examen physique, la palpation proche de la symphyse peut réveiller ou accentuer la douleur ressentie. La mobilité de hanche en flexion croisée est symétrique et en principe ne réveille pas de douleurs, du moins si le trait de fracture est proche de la symphyse (c'est moins vrai si le trait est proche du cotyle).

C'est l'imagerie qui précisera le diagnostic et il faut toujours commencer par des radiographies simples qui peuvent visualiser le trait de fracture, si la suspicion clinique a été tardive ou hésitante. Si le clinicien fait son job, les clichés radiographiques ne visualisent rien du tout et ne se positiveront que vers la 3ème semaine au mieux. Il vaut mieux donc chez le sportif, prescrire un IRM, qui visualisera lui précocément la fracture de stress, plutôt qu'une scintigraphie qui montre très précocément des images d'hyperfixation, mais qui reste malgré tout un examen non spécifique et trop sensible.

Sur le plan thérapeutique, si le repos reste incontournable, de plus en plus d'équipes médico-chirurgicales proposent aux sportifs des injections de PRP ( de 1 à 3) qui accélèrent le processus de consolidation osseuse.

Radiographies

C- Conclusion

Le diagnostic d'une pubalgie vraie qui se présente cliniquement comme une douleur du pli de l'aine, est une véritable urgence médicale; mais au préalable quatre fausses pubalgies, véritables pièges diagnostiques, doivent être présents à l'esprit, dont un, le syndrome de la charnière thoraco-lombaire de Robert Maigne est dans notre expérience particulièrement fréquent et co-existe la plupart du temps avec une pubalgie vraie. Plus délicat, deux autres fausses pubalgies doivent en priorité être évoquées, ce sont les pathologies de hanche (dysplasies de hanche, épiphysiolyse, cam lésion et coxarthrose précoce)  et  les fractures de stress des branches pubiennes. Quant à la névralgie pudendale, c'est une étiologie beaucoup plus confidentielle.

Le traitement médical d'une pubalgie vraie doit être le plus précoce possible si l'on veut éviter la chirurgie; antalgiques et ou anti-inflammatoire doivent être utilisés à bon escient et plus spécialement dans les formes symphysaires; quant à la reprise sportive, elle doit se faire sans accompagnement médicamenteux.

Enfin biomécaniquement, la ceinture pelvienne doit retrouver une très bonne mobilité, une forte stabilité et une grande résistance aux contraintes excentriques (Marc Bouvard) afin d'éviter toute récidive ou chronicisation qui relèveraient alors d'une prise en charge chirurgicale.

Au final 

Devant une douleur du pli de l'aine suggérant une pubalgie, il faut au préalable éliminer un problème de hanche (dysplasies de hanche, épiphysiolyse, cam lésion et coxarthrose précoce) ou une fracture de stress des branches pubiennes, ensuite rechercher un dérangement intervertébral de Robert Maigne T12/L1 souvent présent et le traiter concomitamment afin d'éviter par la suite toute chronicisation  source d'échec thérapeutique et enfin si le diagnostic de pubalgie vraie est retenu, la considérer comme une urgence médicale à traiter rationnellement pendant 3 mois suivant un protocole idéalement de type CERS de Capbreton qui a largement fait ses preuves. Et ne jamais oublier +++  qu'une articulation, un muscle, un ligament, un tendon, sont des structures anatomiques qui ont une une vascularisation et une innervation spécifique. Cette innervation provient d'un nerf périphérique ou d'une racine nerveuse, cette dernière étant directement en rapport avec la colonne vertébrale, bon nombres de dysfonctions vertébrales bénignes (DIM de Robert Maigne) vont faire le lit d'affections articulaires ou tendino-ligamento-musculaires qu'il faudra impérativement, dépister, traiter et surveiller. 

Manipulations vertébrales, de la théorie à la pratique

Les manipulations vertébrales sont des techniques manuelles orthopédiques qui ont longtemps été strictement réservées en France aux seuls médecins et d'indications quotidiennes en pratique médicale courante. Depuis la loi Kouchner de 2002 les manipulations vertébrales ne sont plus du ressort des seuls médecins. 

DE LA THEORIE

Les manipulations vertébrales ne s'adressent qu'à la pathologie rachidienne commune dont la symptomatologie d'appel se traduit par un trouble du mouvement rachidien, le plus souvent mais non exclusivement douloureux: limitation du mouvement et douleur constituant les 2 principaux symptômes d'appel.

Ces signes d'appel surviennent à la suite d'un effort, d'un faux mouvement, d'un trouble statique, d'une mauvaise position longtemps conservée, etc, qu'une manoeuvre orthopédique en l'occurence et non exclusivement une manipulation vertébrale (terme consacré par l'usage) est capable de soulager, voire de faire disparaître.

Limitation du mouvement rachidien et douleur trouvent leur origine dans tout ce qui est mobile et innervé dans la colonne vertébrale à savoir les différents éléments du trépied fonctionnel de Junghans: le disque intervertébral essentiellement (se rapporter à l'article consacré aux lombalgies  communes d'origine discale), les articulations postérieures (se rapporter à l'article consacré aux lombalgies communes d'origine articulaire postérieure), les ligaments et les muscles.

Le trépied fonctionnel vertébral de JUNGHANS

I-Bases anatomiques

Longue tige osseuse articulée et haubanée posée sur le socle pelvien et soutenant la tête, le rachis concilie 2 impératifs apparemment contradictoires :

- souplesse liée à la multiplicité des différentes vertèbres superposées et déformables grâce à l'activité posturale gamma contrôlant les muscles courts des gouttières dits
 " muscles spinaux" généralement obliques à 45° et dont les fibres courtes riches en proprio-cepteurs se chevauchent comme des chevrons. 
Ces muscles courts interviennent dans les mouvements fins et précis en ajustant automatiquement leur tension pour maintenir ou rétablir un état d'équilibre sous la dépendance du système nerveux extra pyramidal.

- rigidité liée au haubanage ligamento-musculaire: les tenseurs ligamentaires ayant un rôle de frein amortissent passivement l'amplitude des mouvements. 
Les fascia ayant un rôle de soutien et d'ancrage, plutôt qu'un rôle d'enveloppe.
Les tendeurs musculaires interviennent dans la stabilité active: les muscles longs ont une fonction directionnelle et les muscles intermédiaires intervenant dans le couplage des régions charnières.
L'organisation en courbures  décuplant l'amortissement des contraintes, par rapport à un rachis s'il avait été rectiligne. 
L'ontogenèse (évolution de l'individu qui redresse sa colonne lombaire vers l'âge de 3 ans) résumant la Phylogenèse (évolution de l'espèce qui inverse la courbure lombaire par l'adoption de la station debout).

Ces 2 impératifs qualitatifs confèrent au rachis une résistance remarquable.
La mobilité inter-segmentaire a lieu dans l'amphiarthrose disco-vertébrale, laquelle conditionne son amplitude et son étendue: par glissement latéral dans le plan frontal, par glissement ou mieux par inclinaison ou capotage vers l'avant ou l'arrière dans le plan sagittal et par rotation source de cisaillement pathogène.
Les articulations postérieures disposées différemment suivant les étages rachidiens (45°; 60°; 90°) servent de guide et orientent le mouvement, privilégiant la rotation en cervical haut et bas et en thoracique, l'inflexion latérale en cervical moyen, le mouvement sagittal en lombaire.
Il sera alors intéressant, dans la direction de la pulsion manipulative, de privilégier au contraire le paramètre de moindre amplitude, de manière à libérer de façon réflexe les autres paramètres davantage impliqués dans le trouble du mouvement, et d'être ainsi le plus a-traumatique possible.
La mobilité de chacune des pièces osseuses de la tige vertébrale par rapport à sa voisine est faible, mais peut, par un examen clinique extrêmement fin appelé "palper cinétique" (GETM), être appréhendée; mais cela demande un long apprentissage, conduisant au diagnostic de certitude de trouble électif du mouvement inter-segmentaire.
L'appréciation de la mobilité régionale globale (Maigne) constitue un élément de présomption.

II- Bases théoriques

1 - L'école MAIGNE  a donné ces lettres de noblesses aux manipulations vertébrales dans le traitement des douleurs communes d'origine vertébrale.

  

Elle avance que la dysfonction est d'origine mécanique et segmentaire. Robert Maigne la désigne sous le terme de "DlM" (dérangement intervertébral mineur) qui porte comme précisé plus haut sur tout ce qui est mobile au niveau d'un joint intervertébral, ce que Junghans avait décrit sous le terme de "segment vertébral mobile", avec un dérangement fonctionnel qui en découle, lui, pluri-segmentaire.
La base lésionnelle étant dans une majorité de cas un blocage intradiscal mineur non symptomatique par lui même, mais symptomatique sur les éléments de voisinage.
ll se traduit en clinique par le maître symptôme douleur (le segment mobile en souffrance recevant une innervation en provenance du nerf sinu - vertébral de Luschka.

          

avec un rameau sympathique pour le disque et en provenance également de la branche postérieure du nerf rachidien pour les articulations postérieures) susceptible d'être soulagé par une manipulation vertébrale dans le sens inverse de la douleur.

2- L'école DE WINTER et le GETM sont les tenants de la théorie fonctionnelle: suite à une contrainte quelconque, externe ou interne, il y a dys-régulation du tonus vertébral et donc de la déformabilité inter-segmentaire vertébrale (contrôlée par le système gamma) si bien que la mobilité inter-segmentaire vertébrale ne revient pas à son état antérieur alors que la contrainte qui l'a engendrée a cessée.
 Cette dérégulation est désignée par le vocable "dyscinéxie ".
Par le jeu des interconnections nerveuses cette dysfonction a un retentissement :

- local : la dyscinéxie

- à distance : trophique sur le métamère à rechercher, et centrale avec une mise en mémoire (véritable boite noire de cette dérégulation).

Le maître symptôme est non plus la douleur qui au départ peut ne pas exister, mais la limitation du mouvement intersegmentaire dans un des 4 secteurs d'amplitude combinant mouvement sagittal et frontal et qu'une "cinorthèse " (cinéxie thérapeutique ) va inverser avec retour à l'état antérieur et effacement de la boite noire.

3-La différence entre les 2 écoles se situe aussi au niveau de la recherche clinique de la dysfonction :

a/ La première (Maigne), très universitaire, accorde la primauté  à:
- l'examen dit segmentaire du rachis

- à la recherche de signes cliniques de souffrance dans le territoire métamérique des branches postérieures (contracture paravertébrale et cellulalgie sous lésionnelle suspendue) 
- et de souffrance (douleur projetée de type référée) de la branche antérieure du nerf rachidien (syndrome cellulo téno périosto myalgique) qui doivent concorder+++ 
- et à l'analyse de la perturbation du mouvement (dans le cas présent régional par 
le schéma en étoile de Maigne et Lesage) afin de déterminer le sens de la manoeuvre thérapeutique suivant le principe fondamental "de la non douleur et du mouvement contraire"+++ .

C'est une école de médecine manuelle et orthopédique ou la manipulation ne représente qu' une technique médicale parmi d'autres; ses caractéristiques sont appréciées et reprises à son compte par la majorité des université de Médecine, qui délivrent suivant ses principes de bonne clinique, un DIU de médecine manuelle et ostéopathie reconnu par l'ordre des médecins.

b/- La seconde (GETM), plutôt école de recherche technique : ne retient pour signe de certitude que la restriction du mouvement dite "restriction cinétique" dans un des 4 secteurs d'amplitude du mouvement segmentaire qui s'appréhende par le palper fin dit "cinétique".
Elle axe toute sa pédagogie sur le recrutement sélectif, l'éducation du palper fin inter segmentaire et le jeu corporel, conduisant à un geste thérapeutique extrêmement élaboré. Le côté démarche clinique au sens universitaire étant considéré à priori comme acquis.
 Le GETM  se revendiquant essentiellement comme une école de thérapeutique manuelle.

4/ En réalité les 2 enseignements se complètent, utilisent in fine les mêmes techniques, travaillent en commun au sein d'une fédération européenne d'enseignement et dans nos universités.
La démarche médicale toujours rigoureuse dans les 2 écoles conduit au diagnostic de dysfonction vertébrale localisée bénigne : en procédant par élimination avec l'apport des examens complémentaires ++, elles traquent avant de poser une indication de traitement manuel, soit une étiologie lésionnelle mécanique comme par exemple une hernie discale toujours potentiellement susceptible de décompensation et qu'une manipulation peut aggraver; soit bien évidemment une cause dite "symptomatique"+++ (spondylodiscites, tumeurs etc), contre indication absolue des manipulations vertébrales.
Cette démarche médicale rigoureuse devrait disqualifier automatiquement les non médecins évidemment non rompus à la clinique et à la para clinique, mais n'exonère pas non plus  le médecin d'un apprentissage long et méthodique sous la conduite d'un confrère ou d'une consoeur plus expérimenté, du geste juste et a-traumatique qui va libérer ou améliorer le jeu vertébral physiologique et dont le massage constitue souvent " l'élément d'approche" nécessaire, et la mobilisation dans une direction privilégiée, l'étape intermédiaire.
Le confrère débutant commençant son apprentissage des manipulations par les articulations périphériques en particulier celles du membre inférieur les moins fragiles et les plus à même de s'auto défendre, pour se familiariser progressivement aux thérapies manuelles rachidiennes en commençant par la région lombo pelvienne. 
Au final, il va exister en matière de traitement de la pathologie rachidienne commune :

- des indications privilégiées ou le geste manuel sera décisif avec résultat instantané et définitif ou du moins très significatif dans la durée.

- des indications possibles ou le geste sera à discuter et à renouveler dans le temps.

- et des contre indications relatives ou absolues liées bien sur à l'étiologie de la lésion mais aussi à l'inexpérience du thérapeute.

III- Bases technologiques. 
Une manipulation vertébrale a bien sûr une identité précise mais pour le débutant il est intéressant de savoir qu'il existe 3 variétés de techniques manipulatives suivant le niveau des points d'appui :

1- les manoeuvres directes ou immédiates ont les points d'appui de part et d'autre du joint à manipuler.
 Exécutées par pression directe avec le talon de la main ou le pisciforme et apparemment faciles, elles sont en réalité très difficiles à maîtriser et sont d'indications restreintes.

2- les manoeuvres indirectes ou médiates utilisent des bras de levier avec points d'appui éloignés du joint à manipuler.
3- les manoeuvres semi-indirectes ou semi-médiates plus précises, utilisent d'un côté un appui éloigné, de l'autre un appui adjacent.
 L' éxagération de la tension locale sur l'appui immédiat définira une manoeuvre "assistée", tandis que la pulsion manipulative sur le point d'appui à distance avec contre appui local pour contrarier le jeu physiologique en fera une "contrariée".
 Le préalable en technique comme dans l'examen clinique est de faire référence au segment rachidien sous- jacent considéré comme fixe +++.

Le protocole opératoire : placer le patient, se placer, se déplacer mérite d'être un brin explicité, car il est intéressant sur le plan didactique :

- c'est le diagnostic de "DlM" réversible qui conduit à la décision d' emploi d' une manipulation.

- le choix de la manoeuvre qui va inverser la dysfonction au niveau d'un joint précis, sera celui d'une technique qui tient compte pour une meilleure sûreté du paramètre de moindre amplitude au niveau du joint à manipuler.

Technique :

- préparation par massages et mobilisations (indispensables car préparent bien a la manipulation).

préalables : position du sujet et de l'opérateur (placer et se placer)

mise en position avec :

- recrutement dit coordonné respectant la physiologie vertébrale sans dissociation des paramètres frontaux de rotation et d'inflexion latérale qui doivent être de même sens.

- inversion des paramètres de part et d'autre du joint à traiter de manière à créer un couple de force pour une meilleure tolérance et efficience opératoire (la technique est alors dite fondamentale+++).

- vérification du bon niveau de mobilité résiduelle au niveau du "joint " à traiter

- mise en tension par exagération d'un des points d'appui dits "de contrôle", l'autre restant fixe, ce qui fait que la manipulation n'est pas le fait de 2 actions contraires.

 Cette mise en tension épuise tous les paramètres sagittaux et frontaux.

- la pulsion se fait dans une direction inverse de la douleur et du secteur d'amplitude limité. Elle privilégie le paramètre vertébral de moindre amplitude du joint à manipuler. Elle ne sera pas un mouvement lancé mais une simple variation isométrique avec augmentation de tension.

- vérification post opératoire et accompagnement

Pour comprendre l'action réflexe d'une manipulation: un peu de conceptualisation est nécessaire et nous nous tournons alors vers le GETM.
Nous avons vu que l'appareil locomoteur : colonne vertébrale et articulations périphériques sont un ensemble + ou - interdépendant de complexes articulaires en chaîne concourant à une même fonction, et pour faire simple à la locomotion. Chaque maillon peut être assimilable à ce qu'arbitrairement de Winter a dénommé complexe cinétique structurel (CSS) avec des structures passives ostéo ligamentaires, des structures actives musculaires et des structures de régulation neuro hormonales. Chaque CSS présente même au repos un certain état de tension, on dit qu'il est autorégulé.
 Si on applique une contrainte interne ou externe à ce CSS, il va se déformer et acquérir un autre niveau de régulation avec retour à l'état initial dès que la contrainte a cessé. L'absence de retour à l'état initial définit la dysfonction (DIM pour Maigne ou Dyscinexie pour De Winter) qui est donc un dérangement persistant, fonctionnel ou lésionnel suivant l'intensité de la contrainte initiale.
 Ce dérangement persistant a une traduction clinique :

- au niveau des structures passives : le dérangement passif n'est traductible cliniquement que s'il est douloureux ou lésionnel et s'appréhende par l'examen rachidien segmentaire de Maigne complété par un bilan para clinique au moindre doute.

- le dérangement actif musculaire : c'est la contracture locale du muscle Transversaire épineux dans le cas du rachis qui pérennise la dysfonction et peut se palper directement en para-rachidien ou s'appréhender de façon indirecte par le trouble du mouvement segmentaire dans un des 4 secteurs d'amplitude.
 Cette contracture para-vertébrale est d'origine posturale gamma : le motoneurone gamma reçoit une information sensorielle du fuseau neuromusculaire, la lui renvoie et ce dernier se contracte déclanchant le réflexe myotatique direct qui entraîne la contracture réflexe para vertébrale par activation du circuit court mono-synaptique alpha.

- le dérangement des structures de régulation s'appréhende par la recherche de signes cliniques de souffrance neurotrophique sur la branche postérieure du nerf rachidien (contracture et cellulalgie) et  sur la branche antérieure ( syndrome cellulo téno périosto myalgique = douleur référée) ou névralgie radiculaire en cas de souffrance aigue lésionnelle (= douleur rapportée) de la racine nerveuse par conflit disco radiculaire par exemple.

La manipulation vertébrale quand elle est indiquée va inverser la dysfonction :

- la mise en tension met en éveil tous les mécano récepteurs  articulaires au niveau des articulations postérieures, musculaires au niveau des fuseaux neuromusculaires (FNM), tendineux au niveau des organes tendineux de Golgi (OGT).

           

       

- la pulsion manipulative crée un orage proprioceptif inhibiteur qui lève de façon réflexe la

contracture para vertébrale par le réflexe d'inhibition réciproque à partir des FNM et par le réflexe myotatique inverse à partir des OTG et efface les signes neurotrophiques et leur mise en mémoire.
A LA PRATIQUE
Voir dans les articles sur les cervicalgies, les dorsalgies et les lombalgies les différentes techniques cervicales, sterno-thoraciques, thoraco-lombaires et lombo-pelviennes.

Mise au point pour tous ceux qui n'arrivent pas à s'y reconnaître parmi tous les acteurs de santé pratiquant les manipulations vertébrales et articulaires.

Les manipulations vertébrales sont des manoeuvres orthopédiques  d'utilisation quotidienne dont les indications et contre indications ont été bien codifiées par les écoles de médecine manuelle et tout particulièrement en France par celle de l'Hôtel Dieu de Paris du Dr Robert Maigne et quelques autres comme le GETM d'Eric de Winter et l'école de Bobigny. 

Elles s'adressent à la pathologie ostéo-articulaire bénigne essentiellement. Leur apprentissage ne souffre d'aucune approximation et le diplôme de médecin n'exonère pas ce dernier d'un apprentissage long et méticuleux qui nécessite des connaissances médicales approfondies tellement les pièges sont nombreux et les conséquences terribles en cas d'erreur de diagnostic. Cela aurait du inciter le ministre Kouchner de l'époque en 2002 à réfléchir à deux fois avant d'autoriser leur diffusion aux kinésithérapeutes dans un premier temps, puis aux professions non médicales. 

Ainsi mises de nos jours entre toutes les mains elles sont utilisées à toutes les sauces y compris les plus extravagantes comme peuvent l'être l'ostéopathie crânienne et viscérale sans que pas grand monde s'en émeuve. 

Les Fédérations, les clubs et les sportifs et souvent les plus huppés sont très friands de ces techniques et avec juste raison, mais frappent-ils à la bonne porte en s'adressant a des non médecins pour diagnostiquer les dysfonctions vertébrales et articulaires? (je dis bien diagnostiquer et non pas traiter, le traitement étant fonction de la sévérité de l'atteinte vertébrale ou articulaire et ne pouvant se résumer aux seules manipulations vertébrales ou articulaires). 

En 2002, une boite de Pandore a été ouverte au détriment des médecins, pionniers de ces techniques et qui voient tous les jours rétrécir le champ de leurs interventions dans la pathologie ostéo-articulaire. Un proche avenir nous dira si ce bon Dr Kouchner était dans le vrai, mais on peut en douter.
Les futurs médecins qui veulent pratiquer la médecine manuelle doivent d'abord s'inscrire dans une faculté de médecine; ensuite une fois validé leurs années d'études de médecine, poursuivre par une inscription dans une spécialité de médecine physique et réadaptation, de rhumatologie ou de médecine du sport et enfin s'astreindre à un long apprentissage avant de pratiquer les thérapeutiques manuelles, soit au bas mot une bonne quinzaine d'années de formation.
Tout autre filière d'apprentissage s'apparente a du nivellement par le bas, comme en témoigne ces 2 exemples récents : personne multi-manipulée par un kiné-ostéopathe pour des dorsalgies en rapport avec une tumeur vertébrale et traumatisme en inversion du pied avec entorse de cheville manipulée par un ostéo non médecin et non kiné avec aggravation lésionnelle.  

Risques liés aux manipulations vertébrales par le Dr Isabelle Catala (04 novembre 2014)

« Depuis 2002, les techniques d’ostéopathies ont été ouvertes par la loi aux non médecins et non kinésithérapeutes avec comme indication principale la dysfonction intervertébrale mineure (douleur, contracture, restriction de mobilité). Mais, bien qu’une prescription médicale soit nécessaire pour certains actes – manipulation du rachis cervical, par exemple – on déplore chaque année des complications liées à ces gestes. Pour les plus graves s’agit principalement de lésions vasculaires entrainant des séquelles définitives neurologiques : dissection des artères vertébrales, accidents vasculaires cérébraux.. . Et pour les plus bénignes, on déplore une aggravation de la symptomatologie initiale ou des douleurs ou courbatures », explique le Dr Philippe Vautravers (CHU Haute-Pierre, Strasbourg): 1 incident/4 millions de manipulations dorsales/lombaires et 1 à 3 incidents/100 000 manipulations cervicales

Pourtant, les accidents pourraient être minimisés si les ostéopathes respectaient les recommandations de la Société française de médecine manuelle orthopédique et ostéopathique (SOFMMOO) ainsi que le principe de précaution qui analyse le rapport bénéfice risque et conclut à un rapport favorable pour les manipulations dorsales ou lombaires (1 incident toutes les 4 millions de manipulations) et à la prudence pour les manipulations cervicales (1 à 3 incidents toutes des 100 000 manipulations).

La SOFMMOO a établi une liste des contre-indications aux manipulations vertébrales.

Contre-indications aux manipulations vertébrales:

- Absolues :

Toute pathologie des artères vertébrales

Affections rachidiennes, tumorales, infectieuses, fracturaires, malformatives (Arnold-Chiari, canal cervical étroit…), inflammatoires, post-traumatiques récentes (moins de six semaines)

Névralgie cervico-brachiale par hernie discale ou ostéophytose

Ostéoporose

- Relatives :

Anticoagulation

Facteurs de risque vasculaires cervico-crâniens (oestroprogestatifs, tabac, HTA…)

Patient âgé

Enraidissement important du rachis cervical

-  Techniques :

Non respect possible des règles fondamentales d’application des manipulations vertébrales

- Non indication :

Jeune âge avant 15 ans

Affections psychiatriques (névrose…)

Pathologie organique de voisinage (ORL, neurologique, pulmonaire…)

Fibromyalgie