Entorses latérales récidivantes de la cheville.

Une entorse latérale récidivante de cheville correspond à un accident d’instabilité qui se répète dans le temps et ce pour un mécanisme lésionnel de moins en moins agressif. Il y a récidive parce que la 1ère entorse a été négligée, à cause d’une immobilisation incorrecte normalement censée assurer une bonne cicatrisation ligamentaire initiale, ou par défaut de rééducation proprioceptive, la plus à même d’éviter les récidives et qui doit précéder toute reprise d’activité physique ou sportive.

I- Les récidives d’entorse latérale de cheville

Une entorse récidivante est l’évolution d’une primo-entorse de cheville négligée qui va se traduire par la répétition d’accidents d’instabilité gênant la pratique sportive. 

Le principal diagnostic différentiel est d’origine neurologique par atteinte du nerf SPE ou de la racine nerveuse L5 ou par luxation des tendons péroniers latéraux qui ne sont pas envisagés ici.
La symptomatologie qui doit faire évoquer l'existence de lésions cartilagineuses:
- essentiellement des dérobements douloureux en varus.
- des blocages ou des épanchements peuvent être associés.
Debout : évaluation de l'axe de l'arrière pied recherchant un varus responsable d'une mise en tension permanente des haubans externes.
Couché :
-mesure comparative de la mobilité,
-recherche de l'existence de points douloureux péri-malléolaires ou siégeant sur les rebords astragaliens,
-existence d'un empâtement ou d'un épanchement intra-articulaire, un ballotement astragalien, un tiroir antérieur, une instabilité sous-astragalienne associée
-testing des péroniers latéraux lors de leur contraction isométrique ou lors des mouvements de circumduction du pied.
Radiographies standard de face et de profil, en charge, dégageant tout l'interligne tibio-astragalien :
- recherche des séquelles d'arrachement ligamentaire se traduisant par des calcifications périmalléolaires, une fracture ostéochondrale du dôme de l'astragale, des signes de surcharge microtraumatique (exostoses tibio-astragaliennes antérieures, astragalo-scaphoïdiennes etc)
- signes de pré-arthrose ou d'arthrose
- mesure du varus calcanéen.
Clichés dynamiques comparatifs en varus forcé et en tiroir antérieur destinés à quantifier l'importance de la laxité :
- baillement en varus supérieur à 10° = laxité pathologique (prendre toutefois en considération la laxité du côté sain).

                                   

En cas de lésion astragalienne, un scanner ou un arthro-scanner est indiqué .
Le traitement 
On tente d’abord la rééducation ou la chirurgie en cas d’échec de cette dernière.
La rééducation est indiquée en cas d' instabilité pure, sans lésion ostéo-cartilagineuse associée et n'ayant jamais fait l'objet de rééducation sérieuse. C’est essentiellement de la rééducation proprioceptive, prolongée dans le temps de 30 séances sur 3 mois en statique d’abord, puis dynamique dans le but d'améliorer le contrôle actif de la cheville par le biais de l’action des péroniers latéraux.

                                                            Rééducation proprioceptive  

Après 3 mois, l'activité sportive pourra être reprise, sous la protection d'une chevillère ligamentaire.
La chirurgie avec 2 possibilités laissées au choix du chirurgien orthopédiste et reprise sportive progressive le 4ème mois:
1ère possibilité: retendre la capsule et les faisceaux distendus qui n’assurent plus leur fonction de coaptation (Roy-Camille, Blanchet, Karlsson, Broström) avec l’avantage de ne pas sacrifier de stabilisateurs actifs. Cette remise en tension ligamentaire permet d'obtenir une diminution significative de la laxité radiologique de l'articulation tibio-tarsienne bien qu'il n'existe pas de parallélisme strict entre l'importance de la laxité radiologique post-opératoire et la qualité du résultat fonctionnel final. Cette remise en tension capsulo-ligamentaire permet d'obtenir de bons résultats sur la stabilisation de la tibio-tarsienne mais moins sur la douleur, seulement 40 % des chevilles opérées sont parfaitement indolores en post-opératoire. Il n'y a aucun élément qui permet de prévoir formellement quelles chevilles resteront douloureuses et celles qui ne le seront pas. L'excision des calcifications ligamentaires ou des lésions ostéochondrales associées ne suffit pas toujours  à redonner l'indolence aux chevilles opérées.

2ème possibilité la ligamentoplastie avec le tendon court péronier latéral (Christman-Snook, Castaing) avec les inconvénients de sacrifier un stabilisateur actif de la cheville, d'être de réglage délicat, d'entraîner un blocage de l'articulation sous astragalienne et de modifier la biomécanique de l'arrière pied, ce qui les contre indique souvent chez le sportif sauf en cas d'instabilité sous-astragalienne associée. 

                                             

Technique de l’hémi-Castaing (Brunet). Le tendon du court fibulaire (péronier) est divisé en 2 sur sa longueur ; une moitié est passée dans un tunnel osseux au travers de la fibula, puis suturée sur elle-même avec de la tension pour corriger la laxité externe de la cheville.

Dans les 2 cas, la contention post-opératoire est assurée par une botte de marche à garder 6 semaines suivie d'une rééducation proprioceptive. La reprise des activités sportives se fait au plus tôt à partir de la fin du 3ème mois post-opératoire.

                                          

      

Les résultats sont dans l'ensemble meilleurs pour les sportifs compétiteurs que pour les sportifs de loisir, correspondant vraisemblablement au fait que les patients sportifs de loisir sont souvent opérés pour des instabilités plus graves, invalidantes même dans la vie quotidienne, que les compétiteurs qui présentent des instabilités limitées à la seule pratique sportive.
II- L’entorse fraiche isoléé du LLE

Considérée à tort comme bénigne, l'entorse externe de cheville reste le traumatisme le plus fréquent en vie quotidienne et dans la pratique sportive en France (6000 entorses par jour).

                                       
                                                            Les 3 faisceaux du LLE

La plupart du temps dans une entorse externe isolée, la lésion porte sur le faisceau antérieur péronéo-calcanéen (faisceau de l’entorse) et la capsule antérieure. Un peu moins souvent la lésion englobe également le faisceau moyen péronéo-calcanéen et plus rarement encore le faisceau postérieur péronéo-astragalien.

Le mécanisme lésionnel est un mouvement en inversion du pied.

En frais, les signes initiaux sont représentés par une douleur localisée sur le compartiment externe, un craquement plus ou moins perceptible ainsi qu’une sensation de déchirure localisée et une tuméfaction immédiate des parties molles sous malléolaire externe plus ou moins prononcée. La palpation retrouve une vive sensibilité soit d’un , de deux ou des trois faisceaux du LLE ; le positionnement en inversion du pied qui reproduit le mécanisme lésionnel s’accompagne d’une exacerbation de la douleur, la recherche d’une laxité peut être positive en fonction de la sévérité de l’entorse.

En différé, présence d’une écchymose localisée avant la 24ème heure, impotence fonctionnelle variable en fonction de la sévérité de la lésion, évolution de la douleur variable. 

Signes de gravité: craquement; sensation de déchirure; douleur syncopale; gonflement immédiat: oeuf de pigeon externe sous malléolaire signant l'entorse grave, présence d’une laxité frontale et d’un ballotement latéral astragalien. Ce diagnostic de gravité est difficile à établir le 1er jour; il faut faire béquiller le blessé (pas d'appui++) et le réévaluer cliniquement entre le 3ème et le 5ème jour, éventuellement après ponction de l'hémarthrose de la T/A.

La radiographie dans une entorse isolée si l’on respecte les règles d'Ottawa ne se justifie pas et chez les sportifs, depuis l'arrivée sur le marché de bons échographes et de confrères radiologues bien formés, les radiographies dynamiques en stress ne se font plus.

Les Signes négatifs:

Les critères dOttawa manquent dans une entorse isolée du LLE: la palpation sur 6 cm des bords postérieurs des 2 malléoles est négaive, ainsi que la palpation du tubercule du scaphoïde sur la face interne de la cheville ainsi que la palpation de la base du 5ème métatarse sur le bord externe du pied. Autres signes négatif: la loge des tendons des muscles péroniers et leur testing est négatif, ainsi que le testing des tendons d’Achille et des Jambiers antérieur et postérieur.

Le Traitement: 

On applique le protocole RICE ou GREC (glaçage+++); résine ou orthèse sur 4 semaines; ou résine 6 semaines ou chirurgie pour les sportifs de haut niveau. A noter que l'arsenal thérapeutique a été bouleversé par l'introduction d'orthèses de cheville type Air-Cast qui limitent fortement le valgus- varus, laissent relativement libre la flexion-extension et ont remplacé les immobilisations plâtrées.

                                        

                                                              Orthèse air-cast

Ce type d'orthèse permet une cicatrisation guidée, sans enraidissement du cou de pied et assure le maintien partiel de la mobilité sagittale et constitue la première étape d'une rééducation proprioceptive+++. Ces orthèses de stabilisation ont aussi considérablement réduit les indications chirurgicales.
Bibliographie: C. Lecoq, G.Curvale, Marseille; Imagerie: Dr Brunet, Paris.