Entorses et autres traumatismes fermés du cou et du médio-pied.

Les traumatismes fermés du cou et du médio-pied ne peuvent se résumer à l'entorse externe de cheville qui reste toutefois la lésion la plus fréquente en vie quotidienne et dans la pratique sportive (6000 entorses par jour en France), et source de prescriptions de radiographies injustifiées si les règles d'Ottawa ne sont pas respectées.

Entorse externe de cheville

Anatomiquement le cou et l'arrière pied correspondent à la région postérieure du pied et ses 3 articulations:  Péronéo/ Tibiale inférieure; Tibio/Tarsienne (Astragalienne); Sous/ Astragalienne.

Le médio pied correspond à la Médio/tarsienne de Chopart ( astragalo/scaphoïdienne en dedans et calcanéo/cuboïdienne en dehors) et à l'articulation Tarso/Métatarsienne de Lisfranc (cuboïde et 4ème et 5ème métatarsien en dehors et les 3 premiers cunéiformes  et les 3 premiers métatarsiens en dedans).
Biomécaniquement et abstraction faite des muscles intrinsèques, le pied est équilibré par le jeu de quatre groupes musculaires provenant du squelette sus-jacent.:
- le triceps sural est le muscle fléchisseur plantaire principal, son tendon (d'Achille) se termine sur l'extrémité et la face médiale de la grosse tubérosité du calcanéum, de sorte qu'à la flexion plantaire s'associe un certain degré de supination qui équilibre le valgus physiologique du calcanéum.
- le groupe fléchisseur dorsal est représenté par les muscles extenseurs propre et commun.
- les deux muscles jambiers (tibiaux) antérieur et postérieur, constituent le groupe supinateur, leurs tendons se terminent sur les piliers de la voûte plantaire.
- les muscles péroniers (fibulaires) dont les tendons se terminent sur les bords médial et latéral, constituent le groupe pronateur.

Stabilité dynamique du pied par les 4 haubans musculo-tendineux (triceps sural, extenseurs, jambiers, péroniérs latéraux

Si l'on considère l'ensemble de cette musculature par rapport à l'articulation médio-tarsienne, seul le muscle triceps sural se termine en arrière de cette charnière, les trois autres groupes musculaires sont insérés en aval; c'est la synergie de leur contraction qui équilibre la puissante action du triceps.
En traumatologie du pied, l'application stricte des règles d'Ottawa permet d’exclure une fracture de cheville ou du moyen pied et en corollaire de ne pas demander un examen radiologique dont le coût journalier est de 1,3 Million d’euros. 

Règles d’Ottawa: 
Devant un traumatisme de la cheville, ne demander des radiographies que seulement si:

- l'âge est inférieur à 16 ans et supérieur à 55 ans.

- impossibilité d’effectuer 4 pas de suite lors de la survenue du traumatisme ou lors de l’examen clinique.

- douleur exquise à la palpation sur 6 cm du bord postérieur des 2 malléoles.

- douleur exquise à la palpation de la base du 5ème métatarsien sur le bord latéral du pied.

- douleur exquise à la palpation du scaphoïde tarsien sur le bord médial du pied.
- douleur exquise à la palpation de la partie supérieure du péroné.

Squelette osseux du pied

GENERALITES

Une bonne connaissance de l'anatomie, un bon interrogatoire avec une bonne analyse du mécanisme lésionnel (ML), une bonne évaluation clinique et l'observance de la règle des 3M: quel Malade, quelle Maladie, quel Médecin doit conduire la prise en charge du blessé, conduisent toujours à un diagnostic lésionnel très précis qui va limiter les examens complémentaires au strict nécessaire. 

A côté de l'entorse externe de cheville, il peut exister aussi isolément des entorses antérieures, internes, de la tibio- péronière inférieure, de la sous-talienne , de la médio-tarsienne de Chopart et de la tarso- métatarsienne de l'interligne de Lisfranc. 

Depuis l'arrivée sur le marché de bons échographes et de confrères radiologues bien formés, les radiographies dynamiques en stress ne se font plus. Quant à l'arsenal thérapeutique, il a été bouleversé par l'introduction d'orthèses de cheville type Air-Cast qui limitent fortement le valgus- varus, laissent relativement libre la flexion-extension et ont remplacé les immobilisations plâtrées. Ce type d'orthèse permet une cicatrisation guidée, sans enraidissement du cou de pied et assure le maintien partiel de la mobilité sagittale et constitue la première étape d'une rééducation proprioceptive. Ces orthèses de stabilisation ont aussi considérablement réduit les indications chirurgicales. 

I/ EVALUATION CLINIQUE D'UN TRAUMATISME FERME : 

L'évaluation clinique d'un traumatisme fermé du cou de pied est la phase clé du diagnostic+++; elle passe d'abord par un bon interrogatoire.

A/ L'interrogatoire

Il va recueillir les données personnelles du blessé:

- Quel malade?: âge, poids, taille, profession

- Quel sport et quel niveau sportif ?

- Quel niveau d'adhérence potentiel à la conduite à tenir et au traitement à venir ?+++

- Quel Mécanisme lésionnel (ML)?+++:

ML en inversion du pied, le plus fréquent

a- ML en inversion du pied ( 80% des traumatismes) avec:

1/ sur la malléole externe par distraction:

- le plus souvent entorses du LLE (ligament collatéral latéral) sur 1 ou 2 ou ses 3 faisceaux suivant la sévérité de l'entorse (faisceau antérieur péronéo astragalien + capsule antérieure; faisceau moyen péronéo calcanéen; faisceau postérieur péronéo astragalien.

- ou entorse du faisceau dorsal de l'articulation Médio tarsienne de Chopart (Calcanéo- cuboïdienne).

- ou avultion osseuse de la pointe malléolaire externe.

- ou fracture sous ligamentaire située de 1 à 1,5 cm de la pointe avec trait horizontal (même ML que l'entorse du LLE) à différencier de la fracture malléolaire externe par rotation externe du pied. 

- ou fracture de la styloïde du 5ème Métatarsien déplacée ou non.

- ou rupture ou luxation du tendon du CPL (court péronier latéral)

- ou rupture de l' Extenseur commun, par contraction brutale réflexe surtout si mécanisme de Talus associé (quand le sportif marche sur une balle de tennis).

2/  sur malléole interne par impaction :

- ou lésions ostéo-chondrales qui sont les plus courantes de la pointe de la Malléole interne ou sur la joue interne de l'astragale.

-  ou avultion osseuse de la pointe de la Malléole interne ou de la joue de l'astragale.

3- Si le traumatisme est sévère, l'entorse du LLE peut être associée à une luxation sous astragalienne: l'astragale restant aligné sous la mortaise tibio-péronière, c'est l'avant pied qui est déjeté en dedans et il est impératif de réduire la luxation en urgence.

b - ML en éversion du pied (rare) ou les lésions sont plus souvent osseuses que ligamentaires  

sur la malléole interne par distraction: 

- ou entorse isolé du LLI (ligament collatéral médial)

- ou entorse du LLI associée à fracture de la Malléole externe par impaction controlatérale à considérer comme une fracture bi-malléolaire avec trait oblique ou parfois trait de fracture haut situé sur le Péroné (fracture de Maisonneuve) .

               

- ou fracture du tubercule externe de l'Astragale (snowboard) avec point exquis à la palpation mais avec trait  horizontal difficilement visible sur les radiographies et qui peut  ne pas être diagnostiquée (mais qui n'échappe pas au Scanner si l'on pense à le prescrire).

c- ML en flexion plantaire forcée (ski, shoot dans le sol) = entorse antérieure du coup de pied:

1/ par distraction antérieure : 

- ou entorse antérieure avec lésion des faisceaux antérieurs du LLI et du LLE et de la capsule antérieure.

- ou chez les plus de 40 ans, si la force vulnérante est importante, arrachement du tendon du muscle Jambier antérieur avec à l'inspection pied plat unilatéral.

2/ par impaction postérieure:

 syndrome du carrefour postérieur de la queue de l'Astragale ou de la marge postérieure tibiale qui fait partie du tableau clinique initial et non pas du tableau séquellaire.

d- ML en dorsi- flexion passive (sur montée au filet au tennis; en courant à reculons; démarrage en sprint; impulsion au volley; réception de bosse en ski).

1- par distraction postérieure : 

- ou rupture du tendon d'achille ou luxation du court péronier latéral.

- ou entorse postérieure (capsule postérieure; faisceaux postérieur du LLI et du LLE).

- ou tennis- leg (claquage ou désinsertion du jumeau interne).

2- par impaction antérieure du col de l'Astragale sur la marge tibiale antérieure avec selon l'intensité de la force vulnérante:

- soit lésion chondrale ou ostéo-chondrale.

- soit fracture parcellaire.

e - ML en RE (rotation externe) du pied = entorse péronéo/tibiale inférieure.

f- ML sur réception pied à plat = fracture du Calcanéum

B/ Les signes cliniques initiaux:

- douleur localisée sur les compartiments externe, interne, antérieur, postérieur.

 - craquement perceptible et localisé.

- sensation de déchirure localisée.

- tuméfaction immédiate des parties molles (oeuf de pigeon des entorse graves du LLE) 

ou en regard de la fracture.

C/ La symptomatologie clinique différée. 

- Ecchymose localisée avant la 24ème heure.

- Impotence fonctionnelle variable en fonction de la sévérité de la lésion. 

- Evolution de la douleur variable. 

- Insomnie la 1ère nuit.

D/ Les signes de gravité+++:

Craquement; sensation de déchirure; douleur syncopale; gonflement immédiat: oeuf de pigeon du LLE qui signe l'entorse grave; gonflement du Chopart externe; gonflement sur le bord externe du pied au niveau de la styloïde du 5ème Métatarse.

E/ Les radiographies selon les règles d'Ottawa+++:

clichés de face avec RI (rotation interne) qui dégage le dôme de l'Astragale, profil de tout le pied, radios de 3/4, à la recherche de fractures des Malléoles, du haut du Péroné, de la styloïde du 5ème Métatarse, de l'apophyse externe de l'Astragale (Scanner), du dôme de l'Astragale, de la marge antérieure ou postérieure du Tibia, de la queue de l'Astragale.

F/L'EXAMEN PHYSIQUE

Debout

Inspection:

 - de dos: valgus Calcanéen de 6° et varisation lors de l'appui sur pointe du pied, saillie du tendon d'Achille, gouttières rétromalléolaires.

- de profil: si arche interne affaissée = pied plat = arrachement du Jambier antérieur; ou pied creux.

- de face visualise ecchymose malléolaire externe qui s'étend vers le bas (orteils) ou vers le haut (1/3 moyen ou supérieur de jambe).

Tests fonctionnels : 

Faire quelques pas et appliquer les règles d'Ottawa en cas d'impossibilité; accroupissement sans décoller les talons et dorsiflexion des chevilles; montée unipodale sur pointe (impossible si rupture du tendon d'Achille); sautillement sur place.

Couché: 

Recherche d'une limitation des mobilités et de douleurs à la mobilisation des différentes articulations:

- Tibio-Péronière inférieure.

- F/E Tibio- tarsienne.

- Varus/ Valgus de la Sous/ Astragalienne (talon dans la main distale mobilisatrice;

- Torsion avec talon dans la main distale fixatrice ( F/E+Abduction/Adduction+Pro-supination).

- Interligne de Lisfranc (1er et 5ème à mobiliser ensemble++; ou mobiliser rayon par rayon ou tous ensemble).

- Métatarso-phalangiennes.

- Inter-phalangiennes proximale et distale.

Testing tendineux:

Achille; jambier antérieur; jambier postérieur; péroniers latéraux; extenseur commun des orteils; extenseur propre du 1; fléchisseur commun; fléchisseur propre du 1 (carrefour postérieur).

Recherche des laxités sagittales et frontales:

 tiroir antérieur astragalien; ballottement latéral ou choc astragalien; augmentation du varus ou du valgus; sillon ou dépression sous malléolaire.

Palpation minutieuse

 antérieure; latérales; postérieure: des os, ligaments et des tendons.

NB: Le diagnostic de gravité est difficile à établir le 1er jour; il faut faire béquiller le blessé (pas d'appui++) et le réévaluer cliniquement entre le 3ème et le 5ème jour, éventuellement après ponction de l'hémarthrose de la T/A et surtout de la S/A +++.

II/ FORMES CLINIQUES
A- Entorse de la syndesmose péronéo/tibiale inférieure et antérieure ( PT inf).
Anatomie
Les ligaments de la syndesmose tibio-fibulaire (LTFAD) sont :
- le ligament tibio-fibulaire antérieur: il s’insère du tubercule de Tillaux au bord antérieur de la malléole fibulaire et apporte 36 % de la congruence antérieure sur le plan biomécanique.
- le ligament tibio-fibulaire postérieur: il s’étend du tubercule postéro-latéral du tibia au versant postérieur de la malléole fibulaire et il agit pour 42 % dans le support des contraintes de la péronéo-tibiale.
- le ligament tibio-fibulaire interosseux prolongé par la membrane interosseuse qui assure les 22 % de résistance restants de la syndesmose tibio-fibulaire.

Ligament de la syndesmose bien visible en IRM et échographie (images clinique du sport de Mérignac)

ML: ce type d'entorse est rarement isolé; il est le plus souvent associé à un ML en éversion du pied et aux lésions qui vont avec.

Parfois le ML est en rotation externe (RE) forcée du pied sous le tibia avec entorse isolée (cas du skieur de haut niveau qui enfourche un piquet en slalom et qui pour se rattraper positionne son pied en RE forcée; se voit aussi au football américain).

Le ML peut être aussi en pronation et souvent en hyper flexion plantaire associée à une rotation.

Examen:

- signes initiaux (douleur sus malléolaire et gonflement; craquement; impotence variable) + signes différés; radiographies = 0 ( seul l' IRM visualise la PT inférieure).

- signes sur la P/T inférieure : douleur majorée en RE du pied et gonflement antérieur.

- rien sur la la tibio/ tarsienne.

Classification clinique d'Assor en fonction de la douleur:

- douleur uniquement en unipodal et dorsiflexion du pied.

- douleur en bipodal.

- appui impossible, gonflement et ecchymose

Classification de Kouvalchouk en trois stades :

Stade 1 : lésion ligamentaire sans rupture

Stade 2 : rupture ligamentaire sans déplacement

Stade 3 : diastasis tibio-fibulaire.

Diagnostic:

radiographies systématiques et surtout IRM

Traitement: 

Protocole RICE ou GREC (glaçage+++); résine ou orthèse sur 4 semaines; ou résine 6 semaines ou chirurgie pour les sportifs de haut niveau.

B- L’entorse fraiche isoléé du LLE

Considérée à tort comme bénigne, l'entorse externe de cheville reste le traumatisme le plus fréquent en vie quotidienne et dans la pratique sportive en France (6000 entorses par jour).

                                       
                                                            Les 3 faisceaux du LLE

La plupart du temps dans une entorse externe isolée, la lésion porte sur le faisceau antérieur péronéo-calcanéen (faisceau de l’entorse) et la capsule antérieure. Un peu moins souvent la lésion englobe également le faisceau moyen péronéo-calcanéen et plus rarement encore le faisceau postérieur péronéo-astragalien.

Le mécanisme lésionnel est un mouvement en inversion du pied.
En frais, les signes initiaux sont représentés par une douleur localisée sur le compartiment externe, un craquement plus ou moins perceptible ainsi qu’une sensation de déchirure localisée et une tuméfaction immédiate des parties molles sous malléolaire externe plus ou moins prononcée. La palpation retrouve une vive sensibilité soit d’un , de deux ou des trois faisceaux du LLE ; le positionnement en inversion du pied qui reproduit le mécanisme lésionnel s’accompagne d’une exacerbation de la douleur, la recherche d’une laxité peut être positive en fonction de la sévérité de l’entorse.

En différé, présence d’une écchymose localisée avant la 24ème heure, impotence fonctionnelle variable en fonction de la sévérité de la lésion, évolution de la douleur variable. 

Signes de gravité: craquement; sensation de déchirure; douleur syncopale; gonflement immédiat: oeuf de pigeon externe sous malléolaire signant l'entorse grave, présence d’une laxité frontale et d’un ballotement latéral astragalien. Ce diagnostic de gravité est difficile à établir le 1er jour; il faut faire béquiller le blessé (pas d'appui++) et le réévaluer cliniquement entre le 3ème et le 5ème jour, éventuellement après ponction de l'hémarthrose de la T/A.

La radiographie dans une entorse isolée si l’on respecte les règles d'Ottawa ne se justifie pas et chez les sportifs, depuis l'arrivée sur le marché de bons échographes et de confrères radiologues bien formés, les radiographies dynamiques en stress ne se font plus.

Les Signes négatifs:

Les critères dOttawa manquent dans une entorse isolée du LLE: la palpation sur 6 cm des bords postérieurs des 2 malléoles est négaive, ainsi que la palpation du tubercule du scaphoïde sur la face interne de la cheville ainsi que la palpation de la base du 5ème métatarse sur le bord externe du pied. Autres signes négatif: la loge des tendons des muscles péroniers et leur testing est négatif, ainsi que le testing des tendons d’Achille et des Jambiers antérieur et postérieur.

Le Traitement: 

On applique le protocole RICE ou GREC (glaçage+++); résine ou orthèse sur 4 semaines avec sans appui jusqu'à disparition totale des douleurs; ou résine 6 semaines ou chirurgie pour les sportifs de haut niveau. A noter que l'arsenal thérapeutique a été bouleversé par l'introduction d'orthèses de cheville type Air-Cast qui limitent fortement le valgus- varus, laissent relativement libre la flexion-extension et ont remplacé les immobilisations plâtrées.

                                           

                                                                            Orthèse air-cast

Ce type d'orthèse permet une cicatrisation guidée, sans enraidissement du cou de pied et assure le maintien partiel de la mobilité sagittale et constitue la première étape d'une rééducation proprioceptive+++. Ces orthèses de stabilisation ont aussi considérablement réduit les indications chirurgicales.
C - Les Entorses latérales récidivantes de cheville
Une entorse latérale récidivante de cheville correspond à un accident d’instabilité qui se répète dans le temps et ce pour un mécanisme lésionnel de moins en moins agressif. Il y a récidive parce que la 1ère entorse a été négligée, à cause d’une immobilisation incorrecte normalement censée assurer une bonne cicatrisation ligamentaire initiale, ou par défaut de rééducation proprioceptive, la plus à même d’éviter les récidives et qui doit précéder toute reprise d’activité physique ou sportive.

La symptomatologie qui doit faire évoquer l'existence de lésions cartilagineuses:

- essentiellement des dérobements douloureux en varus.
- des blocages ou des épanchements peuvent être associés.
Debout : évaluation de l'axe de l'arrière pied recherchant un varus responsable d'une mise en tension permanente des haubans externes.
Couché :
-mesure comparative de la mobilité,
-recherche de l'existence de points douloureux péri-malléolaires ou siégeant sur les rebords astragaliens,
-existence d'un empâtement ou d'un épanchement intra-articulaire, un ballotement astragalien, un tiroir antérieur, une instabilité sous-astragalienne associée
-testing des péroniers latéraux lors de leur contraction isométrique ou lors des mouvements de circumduction du pied.
Radiographies standard de face et de profil, en charge, dégageant tout l'interligne tibio-astragalien :
- recherche des séquelles d'arrachement ligamentaire se traduisant par des calcifications péri-malléolaires, une fracture ostéochondrale du dôme de l'astragale, des signes de surcharge microtraumatique (exostoses tibio-astragaliennes antérieures, astragalo-scaphoïdiennes etc)
- signes de pré-arthrose ou d'arthrose
- mesure du varus calcanéen.
Clichés dynamiques comparatifs en varus forcé et en tiroir antérieur destinés à quantifier l'importance de la laxité :
- baillement en varus supérieur à 10° = laxité pathologique (prendre toutefois en considération la laxité du côté sain).

                                   

En cas de lésion astragalienne, un scanner ou un arthro-scanner est indiqué .
Le principal diagnostic différentiel est d’origine neurologique par atteinte du nerf SPE ou de la racine nerveuse L5 ou par luxation des tendons péroniers latéraux qui ne sont pas envisagés ici.
Le traitement 
On tente d’abord la rééducation ou la chirurgie en cas d’échec de cette dernière.
La rééducation est indiquée en cas d' instabilité pure, sans lésion ostéo-cartilagineuse associée et n'ayant jamais fait l'objet de rééducation sérieuse. C’est essentiellement de la rééducation proprioceptive, prolongée dans le temps de 30 séances sur 3 mois en statique d’abord, puis dynamique dans le but d'améliorer le contrôle actif de la cheville par le biais de l’action des péroniers latéraux.

                                                            Rééducation proprioceptive  

Après 3 mois, l'activité sportive pourra être reprise, sous la protection d'une chevillère ligamentaire.
La chirurgie avec 2 possibilités laissées au choix du chirurgien orthopédiste et reprise sportive progressive le 4ème mois:
1ère possibilité: retendre la capsule et les faisceaux distendus qui n’assurent plus leur fonction de coaptation (Roy-Camille, Blanchet, Karlsson, Broström) avec l’avantage de ne pas sacrifier de stabilisateurs actifs. Cette remise en tension ligamentaire permet d'obtenir une diminution significative de la laxité radiologique de l'articulation tibio-tarsienne bien qu'il n'existe pas de parallélisme strict entre l'importance de la laxité radiologique post-opératoire et la qualité du résultat fonctionnel final. Cette remise en tension capsulo-ligamentaire permet d'obtenir de bons résultats sur la stabilisation de la tibio-tarsienne mais moins sur la douleur, seulement 40 % des chevilles opérées sont parfaitement indolores en post-opératoire. Il n'y a aucun élément qui permet de prévoir formellement quelles chevilles resteront douloureuses et celles qui ne le seront pas. L'excision des calcifications ligamentaires ou des lésions ostéochondrales associées ne suffit pas toujours  à redonner l'indolence aux chevilles opérées.

2ème possibilité la ligamentoplastie avec le tendon court péronier latéral (Christman-Snook, Castaing) avec les inconvénients de sacrifier un stabilisateur actif de la cheville, d'être de réglage délicat, d'entraîner un blocage de l'articulation sous astragalienne et de modifier la biomécanique de l'arrière pied, ce qui les contre indique souvent chez le sportif sauf en cas d'instabilité sous-astragalienne associée. 

                                             

Technique de l’hémi-Castaing (Brunet). Le tendon du court fibulaire (péronier) est divisé en 2 sur sa longueur ; une moitié est passée dans un tunnel osseux au travers de la fibula, puis suturée sur elle-même avec de la tension pour corriger la laxité externe de la cheville.

Dans les 2 cas, la contention post-opératoire est assurée par une botte de marche à garder 6 semaines suivie d'une rééducation proprioceptive. La reprise des activités sportives se fait au plus tôt à partir de la fin du 3ème mois post-opératoire.

                                          

D - Entorse sous - astragalienne isolée (S/A).
L’articulation sous-talienne (S/A) est une articulation capitale dans l’adaptation de l’arrière-pied aux contraintes imposées par le sol lors de la marche et de la course. Sa mobilité globale faible s'explique par le fait que cette double articulation sous-taliene antérieure et postérieure (ASTA et ASTP) est de configuration géométrique inverse (cylindre plein contre cylindre creux), toute perte de mobilité entraînant une importante gène fonctionnelle.
L'ASTA (articulation sous-astragalienne antérieure)
Les surfaces articulaires de l'ASTA sont plus planes, ovalaires et fragmentées en deux portions discrètement séparées par une crête italienne convexe et un sillon concave sur le calcanéum.
L' ASTP (articulation sous-astralienne (talienne) postérieure
On peut considérer les 2 surfaces articulaires qui composent l’ASTP comme des fragments de cylindre (la surface calcanéenne est le thalamus et il est franchement convexe et son extrémité postérieure se situe au niveau du carrefour postérieur de la cheville; la surface talienne, elle, est franchement concave).

S/A = double articulation antérieure et postérieure entre Astragale (talus) et Calcanéum et de configuration inversée

Pied en décharge, les mouvements de l'articulation tibia-tarsienne de la cheville et de la sous-talienne se combinent et se font simultanément et dans le même sens.
Pied en charge, comme dans la marche, la course ou le saut, le mouvement global entre articulation tibio-tarsienne et sous-talienne n'est plus possible et se fait de façon dissociée, l’articulation talo-crurale allant vers le flexion plantaire (avec un peu d’inversion) et le bloc calcanéo-pédieux partant dans le sens inverse.
Le sinus du tarse et le ligament en haie

Les 2 faisceaux antérieur et postérieur du ligament en haie, vus du sinus du tarse

Les articulations antérieure et postérieure qui constituent la S/A sont séparées par un canal osseux, le sinus du tarse ouvert sur l'extérieur et situé quand le pied est positionné à 90°, 2 cm en dessous et en avant de la pointe de la malléole latérale et en forme d'entonnoir. que l'on peut infiltrer en cas de raideur acquise post traumatique de l'arrière-pied Ce sinus est cloisonné par un ligament interosseux, le ligament en haie, composé de 2 faisceaux et par du tissu fibro-graisseux.

Ce ligament en haie, particulièrement riche en terminaisons nerveuses et en mécano-récepteurs est considéré comme un important centre proprioceptif qui peut être comparé au LCA du genou. Il se tend dans le mouvement d'inversion du pied et se détend en éversion. Il est égalent riche en terminaisons nerveuses amyéliniques qui conduisent la douleur.

En traumatologie: les entorses de la S/A sont rares et souvent associées à un ML en inversion avec lésion du LLE (son faisceau moyen constituant le verrou externe de l'articulation sous astragalienne).

Clinique:

- rien sur la péronéo tibiale inférieure; rien sur la tibio tarsienne.

- signes sur la sous astragalienne (immédiats + rapprochés + radiographies = o); hémarthrose à la ponction du sinus du tarse.

Radiographies:

- Dynamiques en varus forcé = baillement S-A externe; 

Scanner ou IRM ++ 

Traitement : Orthèse Air cast; parfois ponction de l'hémarthrose associée; rarement résine.

E - Entorses de l'articulation Médio-tarsienne ( M/T) de Chopart
Chopart externe = calcanéo-cuboidienne.
Chopart interne = astragalo- scaphoïdienne avec ligament en Y.
Cette articulation est le sommet de l'arche externe et interne du pied ou sa clef de voûte qui autorise l'appui.

Anatomiquement l'articulation de Chopart (colorée en vert)  comprend une articulation interne ou médiale, le Chopart interne entre astragale et scaphoïde du pied (os naviculaire), occupée par le ligament en Y; en clinique, son point de repère, la tubérosité interne du scaphoïde est accessible à la palpation. Le Chopart externe ou latéral entre calcanéum en arrière et cuboïde en avant n'a pas de point de repère anatomique propre; en clinique, pour palper ce Chopart externe, il faut se référer à la tête du 5ème métatarsien et se décaler de quelques centimètres vers l'arrière.

Le ligament en Y du Chopart interne et ses 2 faisceaux calcanéo-cuboidien (a)  étalé horizontalement et calcanéo-scaphoidien (b) orienté sagittalement est un ligament dorsal du pied; c et d sont des ligaments plantaires qui maintiennent la charnière médio-tarsienne du côté latéral par le ligament calcanéo-cuboidien (d) et par le ligament calcanéo-scaphoidien du côté médial (c) principal soutien de la tête astragalienne.

En cas d'entorse du Chopart, tout appui est impossible+++( le blessé se présente porté par son entourage). 

La médio- tarsienne est pontée en dehors par les tendons péronéaux latéraux et en dedans par les tendons Jambiers antérieur et postérieur.

Fonctionnellement le Chopart est lié à la S/A et  forme un couple de torsion de l'arrière pied; en cas de blocage de la pro- supination du pied, il s'installe une synostose rapide.

a/ l'entorse du Chopart externe:

Elle va de la petite entorse avec appui douloureux, jusqu'à la lésion grave avec gros pied externe et impotence fonctionnelle totale (diagnostic différentiel avec fracture ou luxation des péroniers latéraux).

Diagnostic positif:

aspect typique de cheville externe avec trouble de l'appui; rien sur la T/A; rien sur les tendons péronéaux latéraux ( douleur; force au testing; stabilité); positivité des signes sur la S/A et le Chopart++; rien sur l' interligne de Lisfranc.

Radiographies++:
grande fréquence de petits os surnuméraires à ne faut pas confondre avec petits arrachements osseux ou petites fractures; il faut savoir reconnaître une synostose S/A et M/T et éliminer une fracture de la styloïde du 5ème Métatarse ou une fracture de fatigue du 5M ou une fracture du Cuboïde.

Traitement :

c'est l'appui qui fait mal et il faut obligatoirement béquiller avec 2 cannes anglaises++; puis lutter contre l'oedème et l'enraidissement source de synostose rapide et ne pas immobiliser source d'algodystrophie;   drainer + position déclive et glace pour l'oedème + mobilisation douce (protocole RICE++).

L'évolution 

Elle peut se faire vers un syndrome douloureux secondaire: il faut alors mobiliser + infiltrer et éliminer une fracture articulaire par l'imagerie.

b/ l'entorse du Chopart interne:

Elle est beaucoup plus rare que l'entorse du côté externe, le Chopart interne étant plus solide. L'impotence fonctionnelle est totale avec appui impossible++ ( clef de voûte).

Diagnostic:

 grosse cheville interne plus bas située que la T/A et le LLI ou tous les signes sont négatifs; rien aussi sur P/T inférieure. 

Les signes sont concentrés sur la S/A et surtout sur la M/T interne (couple fonctionnel); le testing des tendons jambiers est négatif.

Les radiographies

Elles permettent d'éliminer un arrachement du jambier antérieur qui s'insère sur le scaphoïde tarsien et se traduit par un pied plat unilatéral de l'adulte.

Chez l'enfant il y a souvent un os surnuméraire: le scaphoïde accessoire.

Le traitement

Il va consister à empêcher l'appui avec l'aide de  cannes anglaises et éviter la synostose en luttant contre l'oedème et la raideur par le glaçage, le drainage, la position déclive et la mobilisation douce.

F - Entorses tarso-métatarsiennes de l'interligne de Lisfranc
L'interligne de Lisfranc unit en dedans les 3 Cunéiformes avec les 3 Métatarsiens internes et en dehors le Cuboïde et le 4ème et 5ème Métatarsien.

                                   

Interligne tarso-métatarsien de Lisfranc: sur le plan osseux, on voit que le 2éme métatarsien (coloré en vert) est  encastré entre le 1er et le 3ème cunéiforme et répond au 2ème métatarsien (les cunéiformes sont colorés en jaune). Les 4ème et 5ème métatarsiens répondent au Cuboïde, sur le bord externe du pied.Point de repère clinique et accessible à la palpation, sur le bord interne du pied, le tubercule du scaphoïde et sur le bord externe du pied l'apophyse styloïde de la tête du 5ème Métatarse.

Le ligament de Lisfranc occupe l'interligne tarso-métatarsien; ce ligament est anatomiquement complexe et se décompose en trois parties: une partie interne ou médiale, (colorée en orangée) une partie moyenne (colorée en jaune) et une partie externe ou latérale (colorée en violet). Ces 3 parties du ligament sont en réalité 3 articulations différentes qui peuvent être lésées ensemble ou séparément: le Lisfranc interne ou médial ou colonne médiale entre le 1er Métatarse et le 1er Cunéiforme, le Lisfranc moyen ou colonne moyenne entre les 2 et 3 èmes Métatarsiens et 2ème et 3ème cunéiforme et le Lisfranc externe ou latéral ou colonne latérale entre 4 et 5 ème Métatarsiens et Cuboïde.

Cliniquement :

aucun signe sur T/P inférieure,T/A, S/A, Chopart. Les signes sont sur l'interligne de Lisfranc et sont variables en fonction de la force vulnérante. On distingue:

a - soit des entorses bénignes

par torsion de l'avant pied; si atteinte du Lisfranc 1, il y a trouble de l'appui; si atteinte du Lisfranc 5 c'est bénin.

b - soit des luxations- fractures

par polytraumatisme (AVP) ou chute de cheval par exemple qui cliniquement se présentent comme une perte de pointure; le diagnostic est radiologique et doit faire la chasse aux petits morceaux d'os afin de bien réduire et éviter cal vicieux; ces lésions sont instables: il faut donc les réduire, puis les fixer , puis vite les mobiliser pour éviter une Algodystrophie ou une raideur post traumatique en utilisant des chaussures de Barouk (sans appui antérieur).

 La complication à éviter est la raideur secondaire post traumatique par défaut d'appui antéro interne qui aboutit à  l'arthose post traumatique, véritable catastrophe fonctionnelle.

III- L'IMAGERIE 

Rappelons l'importance du respect des règles Ottawa.

A- En 1ère intention: 

Faire clichés radiographiques simples;  échographie qui visualise parfaitement le faisceau antérieur et le faisceau moyen du LLE, les lésions tendineuses (sauf le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil).

B- En 2ème intention: 

L'arthroscanner est excellent pour l'os et le cartilage et les synostoses de l'arrière pied et du médio pied. 

L'IRM est excellent pour les tendons, l'aponévrose plantaire, pour l'arrière pied non traumatique: inflammatoire ou tumoral ( synovialosarcome, nécroses, pied diabétique, arthropathies, AND). Pour l'avant pied : bon pour le névrome de Morton, les bursites inter-capito-métatarsiennes, le syndrome d'instabilité des 2ème et 3ème rayon, les ténosynovites des fléchisseurs, les fracture de fatigue, la maladie de Freiberg, une lésion d'un muscle lombrical. 

L'IRM est mauvais pour l'ostéome ostéoïde (faire scintigraphie et scanner).

IV-  LE TRAITEMENT 

A- Le traitement fonctionnel

Est précédé par le protocole Rice ou Grec (glacer, repos, élévation du membre, contention par bande élastique et compression par l'orthèse.) 

On utilise l'orthèse Air cast amovible. Cette orthèse, nous l'avons dit en préambule,  a révolutionné le traitement des entorses de la cheville et du médio- pied; elle doit être portée entre 3 et 6 semaines suivant la sévérité de l'entorse + rééducation fonctionnelle. La durée du sans appui est guidée par la douleur (sans appui avec béquilles, tant que la marche est douloureuse).

Cette orthèse:

- permet une réévaluation clinique à la demande 

- de faire un bilan lésionnel exact

- une cicatrisation guidée

- expose à moins de récidives

- donne une bonne stabilité mécanique

- entretient la proprioception.

B- Le traitement orthopédique 

La résine garde ses indications en cas de lésion osseuse nécessitant une immobilisation stricte.

C- Le traitement chirurgical

Par suture+orthèse amovible:

- si luxation des TPL; 

- si fracture ostéochondrale;

- si sportif de très haut niveau.

V- SEQUELLES DES ENTORSES DE CHEVILLE.

 Elles sont de 2 types: 

- douloureuses très fréquentes; 

- les laxités chroniques, rares, la cicatrisation étant relativement aisée.

A- les séquelles douloureuses:

a/-  aigues 

avec douleur fulgurante qui cloue sur place avec impression d'instabilité mais sans laxité.

b/- chroniques 

de causes multiples: extra articulaires; intra articulaires à différencier de l'ostéome ostéoïde sensible à l'aspirine ( Scanner, IRM) ou du kyste synovial (arthroscanner).

c/ l'examen programmé:

interrogatoire; inspection; palpation à la recherche des points douloureux; étude des amplitudes: T/P inférieure, T/A, S/A, M/T, Lisfranc, M/P, I/P;  testing de la stabilité pour l'éliminer : varus/valgus, ballotement astragalien, tiroir antérieur et postérieur;  testing neurologique: sensibilité, force, Tinel; testing musculo- tendineux : contraction isométrique résistée, étirement.

Examens complémentaires:

radiographies,dont clichés à 30° en RI; échographie; arthroscanner; IRM.

d/Causes extra articulaires de cheville douloureuse

1- Fracture de l'apophyse externe de l'Astragale 

qui passe inaperçue dans 40% des cas.

Le trait est horizontal et il est bien visible au Scanner.

2- Conflits de cheville

a/ Le conflit antérolatéral par fibrose cicatricielle antéro-externe du LLE 
C' est le conflit le plus fréquent = syndrome d'interposition tissulaire antéro-latéral.
Les entorses de cheville, lorsqu'elles sont prises en charge de manière imparfaite, laissent persister des séquelles douloureuses le plus souvent antéro-latérales, par conflit entre la cicatrice fibreuse du ligament collatéral latéral de la cheville.
Ce conflit antéro-latéral de cheville séquellaire d'entorse est mieux connu depuis l'apport de de l’imagerie médicale et de l’arthroscopie et correspond à une synovite chronique hypertrophique de la région antéro-latérale de la cheville responsable de douleurs chroniques avec épanchement intra-articulaire mais sans instabilité ni laxité.
L’échographie permet de réaliser un diagnostic positif de conflit antéro-latéral. Les signes échographiques (plus ou moins associés) sont:
- synovite: épanchement intra-articulaire, hypertrophie capsulo-synoviale avec hyperhémie
- bandes fibreuses: hypertrophie des franges synoviales
- nodule fibreux hyperéchogène ou lésion méniscoïde
- soft-point douloureux au passage de la sonde
- signe négatif: absence de solution de continuité du LTFA.

Absence de laxité clinique et radiologique

Sur le plan thérapeutique et en tout début d'évolution de la synovite réactionnelle, une infiltration d'un dérivé cortisoné peut améliorer la symptomatologie, mais l’arthroscopie qui permet de réaliser une synovectomie partielle avec résection de la fibrose reste la moyen thérapeutique le plus sur.

b/ le conflit de la syndesmose tibio-péronière inférieure

Clinique
Douleur antérolatérale ou postéro-latérale aggravée par la marche.
Diminutions des amplitudes articulaires.
Douleur à la palpation antéro-externe du dôme talien et de la tibio-fibulaire antérieure.
Majoration des douleurs à la dorsi-flexion et lors du Squeeze test.

Pas de laxité (diastasis) sur les les radiographies. 

Diagnostic sur l'arthro-scanner, le ligament tibiofibulaire antérieur est rompu: dilatation du récessus antérolatéral de contours irréguliers et opacification excessive et irrégulière du récessus de la syndesmose.

Traitement: infiltration d'un dérivé cortisoné, kinésithérapie. Si échec, débridement arthroscopique très efficace 

3- Syndrome du carrefour postérieur

Ce syndrome se caractérise par des douleurs postérieures de cheville qui se majorent en flexion plantaire forcée. Il affecte bon nombre d'activités sportives et tout particulièrement les danseuses et les footballeur++) par ML par flexion antérieure forcée de la cheville et impaction postérieure. 

Parfois il est lié à la présence d'un os trigone qui n'est souvent pas fusionné avec l'Astragale et qui rentre en conflit avec le rebord postérieur du Tibia.

Dans le syndrome du carrefour postérieur, le conflit porte sur l'un ou plusieurs éléments anatomiques qui entrent en conflit avec les éléments de voisinage.
Eléments anatomiques du carrefour postérieur :

éléments osseux du carrefour postérieur :
- bord inférieur de la face postérieur du pilon tibial
- tubercule postérieur du talus long ou court
- un éventuel os trigone
- rebord postérieur du calcanéum.
éléments ligamentaires :
- ligament annulaire interne
- faisceau fibulo-talien postérieur du ligament latéral externe de l’articulation tibio-tarsienne
- ligaments fibulo-tibiaux inférieur et postérieur.
éléments tendineux :
- tendons du LF Hallux et du FC Orteils  
éléments synoviaux :
- la gaine du LFPGO
- les culs de sac synoviaux postérieurs des articulations tibiotarsiennes et sous talienne 
 éléments vasculonerveux : 
- artère tibiale postérieure 
- nerf tibial postérieur 
Ils cheminent entre les tendons du LFPGO et du FCO.

Le pédicule vasculo nerveux postéro médial tibial postérieur peut être comprimé par une structure anatomique du carrefour postérieur, mais le plus souvent, le nerf est comprimé non en postérieur mais plus en avant et en latéral, dans le tunnel tarsien (le syndrome du tunnel tarsien est donc un diagnostic différentiel).

Diagnostic clinique d'un syndrome du carrefour postérieur+++:

- percution du talon déclanche une douleur postérieure

- testing du tendon du Fléchisseur propre du gros orteil++ à la palpation, en contraction résistée et en étirement
- patient en décubitus ventral, l’examinateur porte le pied en flexion plantaire passive forcée, en position neutre et en rotation médiale et latérale afin de reproduire la douleur ressentie par le patient.
Imagerie++ à l'arthro Scanner ++ ou à l'IRM

Patient en décubitus ventral, l’examinateur porte le pied en flexion plantaire passive forcée, en position neutre et en rotation médiale et latérale afin de reproduire la douleur ressentie par le patient.

 

Palpation bidigitale du LFH derrière la malléole médiale lors des mouvements de flexion-extension de la cheville ou du 1er orteil reproduit la douleur du patient lorsqu’une ténosynovite est présente

Principes du traitement du conflit postérieur de cheville

L'infiltration radio ou échoguidée de corticoïde au niveau du conflit est un traitement qui marche et fait diminuer les douleurs.

En cas d’échec de l'infiltration, une arthroscopie de résection des tissus coincés dans le conflit est la meilleure option.

4 - Syndrome d'impigment antérieur du col de l'Astragale sur la marge Tibiale antérieure
Arthroscopie diagnostique et thérapeutique; parfois présence d'un faisceau accessoire qui barre le col externe de l'Astragale avec syndrome d'irritation au tiroir antérieur = Talar impigment à traiter par arthroscopie.

5 - Ossifications péri articulaires internes ou externes d'impaction sur l'Astragale (surtout sur la joue interne).

6 - Lésions ostéo-chondrales du dôme Astragalien supéro externe++

Diagnostic par l'ArthroScanner+++; si le fragment est gros et nécrosé on le comble chirurgicalement par une greffe; diagnostic différentiel : ostéochondrite de l'adolescent intra articulaire.

7- Luxation des tendons péronéaux latéraux: 

ML en inversion et contraction réflexe brutale des tendons; testing des tendons; par dorsi flexion passive et chute en avant; par marche sur une balle de tennis; les radios montrent une image en dehors de la Malléole externe qui correspond à l'arrachement du rétinaculum qui maintient en place les tendons.

8- Syndrome fissuraire des TP latéraux= fissures longitudinales en 2 ou 4 bandelettes qu'il faut suturer chirurgicalement.

e/ Causes intra articulaires:
 corps étranger intra articulaire, conséquence d'une fracture chondrale.

B- les laxités chroniques de la cheville

a- les laxités chroniques externes 

Cliniquement cela donne un tableau d'entorses à répétition qui se manifestent en terrain accidenté, dans les sauts.

Autres signes: sensation de dérobement, d'insécurité,de manque de confiance dans ses chevilles, de blocage, d'accroche douloureux.

Parfois l' accident d'instabilité  est suivi de chute.

L' interrogatoire fait préciser l'ancienneté des troubles; la notion d'entorse première, de fracture; le contexte d'hyperlaxité générale.

L' examen comparatif retrouve une laxité unilatérale en inversion de la cheville et en tiroir antérieur.

L'imagerie : l'échographie visualise la lésion ligamentaire; les radiographies comparatives en stress manuellement ou mécaniquement (Télos) en varus forcé de face, et en tiroir antérieur de profil, mesurent la laxité.

Elles sont de traitement chirurgical: soit sur le LLE que l'on retend, soit plastie avec le CPL (stabilisateur de l'éversion); à différencier des laxités constitutionnelles qui ne s'opèrent pas

b- la laxité chronique de la Péronéo tibiale inférieure succède à la rupture des ligaments après ML en RE.

La cheville est douloureuse en antérieur et instable; présence d'un ballottement astragalien qui s'atténue quand on resserre la pince bimalléolaire; l'imagerie (échographie, radiographies ) doit objectiver le diastasis tibio péronier; le traitement est chirurgical et vise à resserrer la pince bimalléolaire par une vis péronéo tibiale placée juste au dessus de la lésion ligamentaire.

c- Arthrose Tibio/Astragalienne sur le dôme supéro interne de l'Astragale, terme des laxités chroniques avec pincement interne localisé et varus de l'arrière pied qui aggrave l'instabilité. 

L'enraidissement est progressif; il y a un épanchement chronique.

Le traitement est médical au début (visco-supplémentation et autres) puis chirurgical (arthrodèse; prothèse; ostéotomie calcanéenne de valgisation parfois quand le varus est ++).

NB: le pied creux varus bilatéral induit des contraintes excessives sur les LLE et induit des douleurs chroniques que l'on traite chirurgicalement par ostéotomie calcanéenne de valgisation; il y a analogie avec l'atteinte du pivot et du PAPE du genou qui induit un genu varum et que l'on traite par ostéotomie de valgisation.

VI- SEQUELLES DES ENTORSES SOUS- ASTRAGALIENNES

A- Syndrome du sinus du tarse douloureux surtout en antéroexterne.

Le Scanner  visualise une fibrose avec parfois de petits fragments osseux intra articulaires.

B- Laxité sous astragalienne.

C- Séquelles de fractures de l'apophyse externe de l'Astragale dans les ML en éversion.

D- Arthrose Sous- Astragalienne surtout après luxation.

E- Raideur par fibrose S/A = synostose du tarse complète ou incomplète avec en raidissement de la S/A et de la M/T si bien que toutes les contraintes se concentrent sur le LLE avec entorses à répétition du jeune; diagnostic radiographique et à l'artroscanner.

VII- SEQUELLES DES ENTORSES MEDIO -TARSIENNES
A- Douleurs chroniques
B- Raideur par fibrose et synostose
Conclusion:

- la meilleure prévention des séquelles d'entorse est d'abord de faire un bon diagnostic clinique avec l'aide éventuelle d'une imagerie adaptée et de ne pas oublier de bien évaluer le degré de sévérité de l'entorse, le juste traitement de la lésion primaire en dépend+++.

- les douleurs d'appui sont prévenues par le béquillage avec 2 cannes anglaises+++

- l'oedème nécessite de bien drainer, de positionner en déclive la nuit sinon il y a risque d'évolution vers l'algodystrophie

- la raideur est prévenue par la mobilisation précoce, le béquillage et la chaussure de BAROUK.

Chaussure de Barouk

Ce qu'il faut retenir pour éviter récidives et séquelles douloureuses +++: 
Le pied se définit biomécaniquement comme un ensemble d'articulations très dépendantes les unes des autres que l'on qualifie de système ostéo-articulaire mécaniquement asservi où SAMA. La plupart des lésions post traumatiques de ce SAMA podo-sural nécessitent pour bien cicatriser une immobilisation qui peut aller de quelques jours à plusieurs semaines où mois suivant la gravité du traumatisme. Cette immobilisation, absolument nécessaire, va impacter automatiquement la quasi totalité des articulations de ce SAMA podo-sural et s'accompagner volontiers, après consolidation des lésions, de douleurs séquellaires qu'il faut au mieux traiter par des techniques ostéopathiques de dés-impaction des articulations bloquées, sous peine de voir le pied s'enraidir et les douleurs persister indéfiniment.