Le coude du lanceur en Athlétisme

Articulation intermédiaire du membre supérieur, une des plus contrainte du squelette en raison de la forte congruence entre trochlée humérale et crochet sigmoïdien du cubitus (ulna), le coude rapproche ou éloigne la main de l'axe du corps et se trouve très sollicité dans les sports de lancer dont la gestuelle peut être perturbée par des lésions micro-traumatiques de sur-utilisation du compartiment interne par distraction (étirement) et du compartiment externe par impaction (compression). 

Lanceurs de l'EDF d'athlétisme présents au stage de fin d'année 2017 à Barcelone: Jessica Cérival, Alex Tavernier, Quentin Bigot, Lolassonn Djouhan, Fred Dagée, Rémy Conroy, Alexia Kogut, Jérémy Nicollin, Margaux Nicollin, Mathilde Andraux.

Mécanisme lésionnel des lésions du coude chez un lanceur: 

- en distraction (étirements répétés) sur le compartiment interne
- en impaction (compression) du compartiment externe du coude.

Biomécanique
Le coude, dont la finalité est de diriger et positionner la main dans l'espace, avec l'aide de ses deux articulations adjacentes, l'épaule et le poignet, doit obéir à 2 impératifs apparemment contradictoires de mobilité avec sa capacité à s'allonger et se raccourcir lors de la préhension et de stabilité de manière à transmettre les pressions. 
Les deux trépieds anatomiques de la stabilité du coude: 
La stabilité du coude repose sur l’intégrité du trépied principal représentant les éléments essentiels de la stabilité: le processus coronoïde de l'ulna, le ligament collatéral interne (ulnaire): le  LCU, et le ligament collatéral externe (radial): le LCR. Lorsqu’un de ces éléments est lésé, il peut être compensé par les éléments du trépied secondaire comprenant la tête radiale, la capsule articulaire et les muscles. 

L’extrémité supérieure de l'ulna (cubitus) a une forme particulière en crochet pour pouvoir s' articuler en haut avec la trochlée de l’humérus et latéralement avec la tête radiale. Le processus osseux qui remonte derrière la palette humérale est l’olécrâne.

En avant et plus bas, en dessous de la zone des surfaces articulaires, la petite saillie osseuse qui «verrouille» l’articulation huméro-ulnaire (P) est l’apophyse ou processus coronoïde.

En statique  :

- en varus-valgus, la stabilité est dévolue pour moitié à l’ensemble des structures articulaires de l'articulation huméro-cubitale de par sa forte congruence et par la présence du processus coronoïde qui s’oppose aux contraintes antéro-postérieures, se comportant comme une butée antérieure s’opposant au déplacement postérieur de l’avant-bras.

- en varus et à 90 degrés de flexion, la congruence articulaire assure 75 à 85 % de la stabilité. 

- en extension, la totalité de la stabilité est assurée par l’articulation huméro-ulnaire et la capsule antérieure quel que soit l’état des ligaments collatéraux. Cette capsule antérieure s’opposant à l’effort d’étirement assumant 70 % de la tension des parties molles, ceci d’autant plus que les ligaments collatéraux sont lésés.

- la tête radiale intervient dans la résistance à la compression à partir de 90 degrés de flexion. Son rôle dans la résistance en valgus est fortement lié à l’état du complexe ligamentaire collatéral médial. Lorsque la résection de la tête radiale est associée à une section du ligament collatéral médial, le coude devient instable et se subluxe. Elle a également un rôle de cale limitant l’ascension du radius par rapport à l’ulna notamment lors des lésions associées de la membrane interosseuse.

- le ligament collatéral ulnaire (LCU) est un élément primordial de la stabilité statique du coude en valgus notamment son faisceau antérieur. Il est composé de 3 faisceaux tendus de l’épicondyle médial à l’extrémité proximale de l’ulna. Le faisceau antérieur est le plus volumineux et le plus résistant, et assure près de 78 % de la stabilité antéro-postérieure. A 90 degrés de flexion, même en l’absence de la moitié de l’olécrâne, le coude reste stable si le LCU est intact. S’il est rompu, l’instabilité antéro-postérieure est majeure.

- le complexe ligamentaire latéral est formé du ligament collatéral latéral (LCR) et du ligament annulaire. Ce LCR est composé de 3 faisceaux : un faisceau antérieur, un faisceau moyen huméro-ulnaire qui se termine sur la crête supinatrice de l’ulna, et un faisceau postérieur représentant un simple épaississement de la capsule. L’origine du LCR se situe au centre de flexion-extension du coude, ce qui explique son isométrie tout au long de la flexion du coude. Le faisceau ulnaire du LCR va participer à la stabilité latérale de l’articulation huméro-ulnaire, à la stabilité en rotation, et résister au varus.

épiphyse inférieure de l'humérus

épiphyse supérieure du radius et du cubitus (ulna)

La stabilité statique du coude est :
1- osseuse grâce à la congruence de la trochée humérale fortement encastrée dans le crochet sigmoïdien de l'ulna
2- ligamentaire grâce aux ligaments collatéraux interne et externe.

La stabilité dynamique 

Elle est  représentée par la musculature péri-articulaire: les 3 fléchisseurs (biceps brachial, brachial antérieur, long supinateur), les 2 extenseurs (long triceps et anconé), un muscle supinateur (court supinateur), 1 muscle pronateur (rond pronateur). Les fléchisseurs du coude (biceps brachial et brachial antérieur) et les extenseurs (triceps brachial) assurant la coaptation du coude pour augmenter la congruence de l’articulation huméro-ulnaire. Le groupe des fléchisseurs-pronateurs participe à la stabilisation en valgus du coude. L’anconé pour sa part, exerce une action stabilisatrice en varus. Les muscles épicondyliens latéraux avec leur fascia et le septum inter-musculaire participent à un moindre degré à la stabilité postéro-latérale en s’opposant aux déplacements postérieurs de l’avant-bras. 

Stabilité dynamique grâce aux différents muscles du coude (fléchisseurs, extenseurs, pronateurs et supinateurs).

Cinématique des lancers

Le coude va, par son positionnement intermédiaire, augmenter ou diminuer le rendement du geste. 

Dans les sports de lancer, les contraintes au niveau du coude sont maximales pendant la phase d’accélération et la fin du geste. 

Pendant la phase d’accélération:

il se produit une augmentation importante des contraintes en extension et en valgus entraînant une hypersollicitation des structures stabilisatrices médiales et postérieures du coude. 

Pendant la fin du geste:

il existe une forte décélération au niveau du coude contrôlée par le tonus musculaire. En cas d’incompétence musculaire, la vitesse du coude n’est plus limitée que par les structures ligamentaires médiales, et notamment le faisceau antérieur du LCU. Ces forces peuvent excéder la force de résistance du LCU entraînant des microlésions ligamentaires. La poursuite ou la répétition des lancers vont entraîner l’affaiblissement et/ ou la rupture du ligament. Ces contraintes en valgus au niveau du coude vont entraîner, une tension excessive sur l’ensemble des structures du compartiment médial du coude, un syndrome de conflit au niveau du comparti- ment postérieur du coude et une compres- sion au niveau des structures latérales. 

Au lancer de poids, par exemple, dans la phase préparatoire d’élan, le coude est en position de flexion maximale avec le poids placé au contact de la région cervicale. Dans la phase du lancer proprement dit, le coude doit passer de la position de flexion à celle d’extension. Pour obtenir le meilleur rendement, la vitesse de déplacement angulaire du coude doit être la plus rapide possible avec un angle de 45°.

Lésions 
I- Lésions du compartiment interne  

1- Le syndrome d’hypersollicitation 

La sollicitation permanente dans les efforts de lancer des muscles fléchisseurs et pronateurs du coude  afin d'assurer la stabilité dynamique en valgus, va être source de contractures et de fatigue qui vont se traduire en clinique par l'apparition de douleurs et d’oedème en regard des groupes musculaires et un déficit d’extension du coude à l'examen physique. Le syndrome d'hypersollicitation est une pathologie fonctionnelle de surmenage du coude sans lésion et son traitement est essentiellement médical et basé sur le repos et la récupération. 

2- Le syndrome de compression fascial de Bennett 

C'est une variante du syndrome précédent d'hypersollicitation, le groupe musculaire hypertrophée va buter contre son enveloppe fibreuse (fascia) et se trouver à l'étroit et comprimé, réalisant une sorte de syndrome de loge. Cliniquement cette compression va se traduire par des douleurs médiales pendant ou après l’effort, obligeant le lanceur à arrêter ces activités après quelques lancers.
Comme au départ c'est une lésion fonctionnelle, le traitement va reposer essentiellement sur le repos. S. d'hypersollicitation et de compression peuvent être prévenus par une reprise très progressive en début de saison et ensuite par un échauffement adéquat; en cas d’échec du traitement conservateur (repos et kinésithérapie de récupération), il y a parfois nécessité de recourir à une fasciotomie chirurgicale de décompression musculaire, mais de manière exceptionnelle.  

3- Pathologie du ligament collatéral ulnaire (LCU, ex LLI)  
Les micro-lésions intra-ligamentaires du LCU engendrées par les sollicitations répétées du coude vont progressivement affaiblir le ligament, jusqu’à la survenue possible d’une éventuelle rupture qui peut être même brutale. 
Le diagnostic va reposer sur l’existence d’une douleur localisée au niveau du bord médial du coude lors de la phase d’armé du bras et d’accélération. 
L’examen retrouve cette douleur en dessous de l’épicondyle médial au niveau de l’articulation huméro-ulnaire. La stabilité du coude en valgus est testée et parfois mettre en évidence une instabilité. 
Des examens complémentaires tels que des radiographies en stress, un arthro-scanner ou une arthro-IRM peuvent aider au diagnostic.
Le traitement est dans un premier temps conservateur. Une rééducation spécifique du groupe des muscles fléchisseurs-pronateurs est préconisée.
Le traitement chirurgical n’est réservé qu’aux échecs des traitements conservateurs. Il comprend la réparation ou la reconstruction du faisceau antérieur du LCU à l’aide d’un greffon tendineux. Dans les ruptures aiguës, la réparation du ligament représente le traitement de choix. 
4- L'atteinte du nerf cubital (ulnaire) 

Elle peut être soit isolée, soit associée aux autres lésions du compartiment médial et résulter d’un traumatisme direct, d’un phénomène de traction, de compression ou de friction. Il faut bien se rappeler qu'au coude, le nerf ulnaire emprunte un défilé, dans lequel lors du passage de l'extension à la flexion, il va subir un conflit contenant / contenu:
- le contenant: le défilé va diminuer en volume de plus de la moitié (55%) et la pression va être X par 6.
- le contenu: le nerf ulnaire va subir une élongation physiologique de 4,7mn, si bien que la répétition des contraintes liées à la gestuelle sportive ou à toute autre source va limiter la liberté du nerf dans le défilé et occasionner des tractions anormales qui seront source de souffrance sensitive d'abord, puis motrice, qu'il ne faut pas laisser s'installer durablement.

Les lésions par traction sont liées aux contraintes exercées sur le nerf en cas d’instabilité en valgus du coude.
Les irritations du nerf par friction sont en relation avec l’existence d’une subluxation du nerf dans sa gouttière et éventuellement à l’existence d’ostéophytes au niveau des bords de cette gouttière.
Enfin l’hypertrophie musculaire va entraîner une compression du nerf ulnaire au niveau de l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe.
Le diagnostic d’atteinte du nerf ulnaire repose sur l’existence d’un signe de Tinel à la percussion de la gouttière épitrochléo-olécranienne, et la présence de paresthésies digitales au niveau des doits internes (4ème et 5ème doigts). La positivité du signe de Wartenberg qui correspond à l’impossibilité de ramener le petit doigt au contact des autres doigts (abduction permanente du 5 ème doigt) est déjà le signe d'une atteinte motrice.
Un électromyogramme (EMG) peut être demandé par le chirurgien dans les cas d'atteintes sensitivo-motrices; il confirmera le diagnostic et permettra au chirurgien avant neurolyse d’évaluer la sévérité de l’atteinte et le pronostic.
Le traitement est généralement conservateur et comme dans tout syndrome canalaire, les infiltrations ont une place de choix en association avec une immobilisation par attelle amovible nocturne, coude à 45°. 
En cas d’échec du traitement médical, une neurolyse du nerf ulnaire dans sa gouttière s'avérera nécessaire, avec (en cas d'instabilité du nerf, visible et palpable) ou sans transposition antérieure du nerf.

II- Lésions du compartiment externe par distraction (étirement)
Lésions ostéo-chondrales radio-humérale  

L’effet des contraintes en valgus au niveau du coude va entraîner des forces en compression au niveau du compartiment radio-huméral d’autant plus qu’il existe une instabilité en valgus. L’apparition de lésions ostéochondrales au niveau du condyle latéral ou au niveau de la tête radiale, ainsi que la formation de corps étrangers vont se traduire par des douleurs latérales, à l’effort, ou lors des mouvements de prono-supination. La mise en compression de l’articulation humero-radiale va reproduire ou augmenter la symptomatologie douloureuse. Le diagnostic est étayé par l’arthro-scanner ou l’IRM. Le traitement est essentiellement conservateur. La régularisation arthroscopique d’un fragment ostéo-chondral peut être préconisée en cas de clapet ou de fragment libre articulaire. 

III- Les lésions du compartiment postérieur du coude 

1- Le conflit postérieur de surcharge 

Les contraintes en extension-valgus vont entraîner des symptômes au niveau du compartiment postéro-médial du coude en relation avec l’apparition d’un conflit entre l’olécrâne et le bord médial de la fossette olécrânienne de l’humérus.
Le diagnostic
Les lanceurs vont se plaindre de douleurs au niveau de la partie postérieure du coude lors des lancers apparaissant de plus en plus tôt. Cela se traduit par une perte de contrôle, de la gestuelle du lancer avec lâché prématuré. Parfois des impressions de ressaut peuvent survenir, voire des blocages dus aux corps étrangers libérés. Généralement il existe un déficit d’extension de 15 à 20°. L’examen retrouve une douleur postérieure à la palpation de la pointe de l’olécrâne, exacerbée par l’hyper-extension du coude.
L'imagerie
Les radiographies standard retrouvent une ostéophytose de la pointe de l’olécrâne, et des corps étrangers dans la fossette postérieure.
L’arthro-scanner permet de mieux préciser ces lésions.
Le traitement 
Il est initialement médical. Le traitement chirurgical proposé en cas de persistance de la symptomatologie, consiste à réséquer de manière chirurgicale ou sous arthroscopie les ostéophytes présents au niveau de l’olécrâne et de l’humérus pour faire disparaître le conflit.

1-Radios: ostéophytes pointe olécrâne
2- Arthroscanner: corps étranger intra-articulaire

2- Les fractures de fatigue de l’olécrâne

Cette lésion résulte de la traction excessive et répétitive sur l’olécrane. Elle se traduit par une douleur postérieure centrée sur l’olécrâne, survenant uniquement à l’effort, cédant au repos, avec limitation de l’extension du coude. La radiographie standard de profil montre la solution de continuité. Le traitement est conservateur, avec repos complet par attelle pendant 6 à 8 semaines, puis rééducation, et reprise du sport après la fin du 3e mois. 

3- Les tendinopathie du triceps 

Les avulsions ou les ruptures du tendon du triceps sont rares (1 à 2 % de l’ensemble des ruptures tendineuses) et parfois méconnues initialement. La lésion la plus habituelle est une avulsion de l’insertion sur l’olécrane dont le traitement chirurgical précoce donne de bons résultats dans la majorité des cas. Le plus souvent, la lésion siège à l’insertion tendineuse. Elle peut être partielle, avec conservation de l’extension contre résistance ou complète avec avulsion d’un fragment osseux aux dépens de l’olécrane. L’extension contre résistance, voire simple pesanteur, est impossible. La rupture survient en général lors d’une contraction excentrique du triceps. Des facteurs favorisants sont souvent retrouvés: physiques, par application de charges répétées en musculation; locaux (bursite et injections de corticoïdes) ; métaboliques ou hormonaux (insuffisance rénale avec hyperparathyroïdie secondaire, diabète, anabolisants). Pour les ruptures partielles, le traitement conservateur permet en général une cicatrisation sans déficit fonctionnel. Une réparation n’est justifiée secondairement que si des symptômes persistent (douleur et faiblesse résiduelle). Pour les ruptures complètes récentes, le traitement chirurgical précoce donne de bons résultats dans la majorité des cas et l’indication chirurgicale est systématique. Pour les ruptures anciennes, la réparation peut être indiquée en cas de gêne fonctionnelle persistante. 

IV- Les lésions du compartiment antérieur du coude

1- Les tendinopathies du biceps 

Les tendinopathies touchant le tendon distal du biceps sont rares et se présentent sous la forme d'un tableau douloureux, généralement associé à une rupture partielle.
Le diagnostic clinique est frustre: la douleur à la palpation de la tubérosité bicipitale à la face latérale de l’avant-bras en pronation maximale peut aider au diagnostic.
L’échographie ou l’IRM peuvent confirmer l’impression clinique.
Le traitement en cas de tendinite ou de lésion partielle consiste en la mise au repos. Une infiltration au niveau de l’insertion du biceps peut être proposée. 

2- Les ruptures du tendon distal du biceps
Le diagnostic est évident en cas de rupture complète:
- douleur brutale comme un coup de fouet avec claquement audible
- ascension immédiate du corps musculaire et parfois en 2 temps
- perte de force à la flexion-supination contrariée du coude
- tendon non palpable sur la face antéro-interne du coude (on retrouve à la place une encoche douloureuse)
- ecchymose tardive
- perte de force de la flexion, significative au testing. Le traitement chirurgical est de principe
La réparation chirurgicale (réinsertion trans-osseuse) doit être confiée à un chirurgien ayant l'habitude de ce type de lésion sous peine de baisse du niveau sportif. Celle-ci doit être effectuée dans les 3 semaines qui suivent la rupture pour limiter les complications.

V- L’ostéochondrite disséquante du condyle latéral (ODC) du coude du jeune lanceur
L'OCD représente la pathologie articulaire micro-traumatique la plus fréquente chez le jeune lanceur et correspond à une nécrose localisée de l’os sous chondral qui peut entrainer une fissuration puis une séparation du cartilage articulaire. Elle survient chez des sujets de 10 à 20 ans, surtout de sexe masculin. L’ODC du condyle latéral (capitellum) ne doit pas être confondue avec la maladie de Panner ou ostéochondrose du condyle, caractérisée par une fragmentation du noyau d’ossification secondaire du capitellum. La maladie de Panner atteint des sujets plus jeunes de 4 à 10 ans et n’est pas associée à des micro-traumatismes répétés. Elle ne relève que d’une simple surveillance et son évolution est généralement spontanément favorable.
Diagnostic
Les symptômes de l’OCD sont représentés par la douleur, la raideur, les craquements ou pseudo blocages ou blocages vrais et l’œdème. Il convient de noter les mobilités du coude en flexion-extension et prono-su- pination, toujours de manière bilatérale et comparative. La douleur est typiquement localisée sur le versant latéral. La radiogra- phie est indispensable, de face et de profil, et suffit souvent au diagnostic. L’IRM permet de rechercher une lésion cartilagineuse associée ou un fragment libre articulaire. La présence d’un halo péri- lésionnel en hypersignal T2 est de mauvais pronostic et signe « l’instabilité » de la lésion même si cet élément n’a que peu de valeur s’il est isolé. Enfin, l’IRM permet de mesurer la taille et la localisation exacte de la lésion. L’extension latérale de la lésion et son caractère peu profond sont associés à un mauvais pronostic.
Traitement
Le traitement médical est institué pour 6 mois avec arrêt de l’activité à risque et mise au repos de l’articulation, en encourageant néanmoins la mobilisation. Le traitement chirurgical est indiqué devant l’absence d’amélioration clinique et radiographique ou en cas de libération d’un fragment ostéocartilagineux dans l’articulation. Les indications dépendent de l’état du cartilage : intact, fissuré, clapet instable ou libre. Si le cartilage est intact ou fissuré et que la maladie évolue depuis plus de 6 mois en dépit du repos, des perforations trans-chondrales ou trans-humérales rétrogrades arthroscopiques sont indiquées, associées à un débridement (Pr. Franck Accadbled, Orthopédiste pédiatrique au CHU Purpan, Toulouse).
Ce traitement a montré de bons résultats à court terme avec reprise des activités sportives dans 80 % des cas, mais rarement l’activité à risque. En présence d’un clapet instable, il convient d’ajouter aux gestes sus-cités une ostéosynthèse du fragment par vis sans tête enfouie. L’ablation d’un fragment libre peut nécessiter une reconstruction du défect par une greffe ostéo- chondrale par arthrotomie. L’évolution à long terme de l’OCD du capitellum se fait vers des symptômes au quotidien dans la moitié des cas parfois associée à de l’arthrose du coude.

Vue arthroscopique du capitellum : lésions cartilagineuses avec synovite réactionnelle. 

VI- Le coude du vieux lanceur

La répétition des sollicitations mécaniques au niveau du coude va aboutir à l’apparition de lésions dégénératives. Elles se situent principalement au niveau du compartiment latéral mais des ossifications ligamentaires diffuses sont fréquentes. 

L'arthroscopie va permettre d’évaluer l’état des surfaces articulaires. Le traitement repose sur l’ablation arthroscopique des corps étrangers libres intra-articulaires, associée à une synovectomie. Une régularisation d’ostéophytes peut être fait dans le même temps. Le pronostic de cette chirurgie dépend directement de l’état de l’articulation. Si le patient présente une altération du cartilage articulaire, le résultat sera incomplet avec persistance de douleurs à l’effort et d’une limitation de l’arc de mobilité. 

1- L’arthrose du compartiment huméro-radial

Elle se rencontre chez le « vieux » sportif. Elle résulte d’une pratique ancienne et continue des sports de lancer. 
Elle se traduit par des douleurs latérales au niveau du coude, des épanchements articulaires, et une limitation des amplitudes articulaires avec un flessum du coude. L’arc moyen de mobilité du coude est en général libre et non douloureux. La pronosupination est souvent douloureuse. Le test de compression radio-huméral exacerbe cette douleur. L’arthrose est d’autant plus importante qu’il existe une instabilité médiale et chronique du coude. La radiographie et l’arthro-scanner permettent de faire le diagnostic, d’évaluer l’état articulaire du coude et de rechercher des corps étrangers libres intra-articulaires. Un pincement huméro-radial est présent associé à une hypertrophie de la tête radiale ; il existe des ostéophytes sur le sommet du processus coronoïde et au niveau de la pointe de l’olécrâne ; les fossettes antérieures et postérieures sont souvent comblées. Le traitement est initialement médical. En cas de gêne significative, se discute la résection de la tête radiale associée à l’ablation des ostéophytes et des corps étrangers intra-articulaires. 

  Arthrose du compartiment externe avec pincement de l'interligne huméro-radial

2- L’ostéochondromatose secondaire 

Il s’agit d’une pathologie d’hyper-sollicitation entrainant la production de formations osseuses intra-articulaires ou corps étrangers. Ceux-ci peuvent être pédiculés au niveau de la synoviale ou libre en intra-articulaire. Ils sont souvent associés à l’arthrose du coude. Il se manifeste par la survenue de blocages aigües, suivis d’un épanchement articulaire. Le diagnostic est clinique, confirmé par la radiographie, et surtout l’arthro-scanner qui permet de visualiser l’ensemble des corps étrangers.
La prévention 
Elle est essentielle; et il est certain qu'une bonne technique, un entraînement et un renforcement musculaire spécifique, une reprise progressive en début de saison, un échauffement bien conduit, réduisent considérablement le risque de déstabilisation du compartiment interne, d'hyperpression externe, de surcharge mécanique des compartiments antérieur et postérieur du coude, mais pas toujours, comme au javelot par exemple où le geste technique même parfaitement exécuté est contraignant par lui même. D'où l'impérative nécessité de respecter des périodes de repos relatif pendant la saison sportive, d'une coupure en fin de saison sportive et d'un suivi médical et kinésithérapique attentif qui doit également prendre en compte les contraintes sur le rachis cervical et lombaire. 

Conclusion: 
Extrêmement sollicité sur le plan mécanique, articulation complexe et finalement fragile, le coude du lanceur présente des lésions micro-traumatiques diverses qui vont nécessiter comme d'habitude un diagnostic clinique précis, conforté par une imagerie adaptée, beaucoup de prudence dans la prise en charge, de la compétence et de la rigueur dans l’évaluation de l'évolutivité et du degré de handicap.  

Bibliographie
Prs François Bonnel du CHU de Montpellier et Pierre Mansat du CHU de Toulouse Purpan. 
Pr. Franck Accadbled, Orthopédiste pédiatrique au CHU Purpan, Toulouse).
La Lettre de l'observatoire du mouvement.
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