Claquages des muscles des faces antérieures (Droit fémoral) et internes (Adducteurs) de cuisse

Après les claquages des muscles IJ de la face postérieure de la cuisse qui arrivent en tête, ceux des muscles Adducteurs (face interne) et du Droit fémoral du Quadriceps (face antérieure) arrivent en deuxième et troisième position chez les sportifs. La forte propension des muscles de la cuisse à se blesser, soulignons le d'emblée, est liée à l'adaptation phylogénétique (syndrome de Lucy) à la station bipède de la musculature sous pelvienne qui s'est faite en deux temps: d'abord bipède intermittente avec une forte action antigravitaire des muscles de la cuisse, puis permanente. Pour les Adducteurs par exemple, cette évolution en deux temps leur a fait perdre leur action adductrice, si bien que dans la vie sportive comme par exemple en football où fortement sollicités en adduction, ils sont particulièrement exposés. Quelle que soit la localisation des claquages, la démarche diagnostique clinique: stades de gravité basés sur la douleur à l'EVA, l'impotence fonctionnelle plus ou moins prononcée à la marche, l'imagerie: échographie et IRM, les complications (récidives sur cicatrice fibreuse, myosite ossifiante, pseudo-kyste musculaire), la prise en charge thérapeutique (protocole Rice ou GREC, rééducation) et la prévention, sont identiques. Enfin un muscle de cuisse a de grandes chances de casser quand il présente des déséquilibres musculaires IJ/Q en isocinétisme ou Adducteurs/Abdominaux et ou des localisations dystrophiques du syndrome céllulo-téno-péristo-myalgique (SCTPM) de Maigne en relation avec une dysfonction segmentaire au niveau d'un joint inter-vertébral (L3/L4 pour le droit fémoral) et de la charnière thoraco-lombaire (L1/L2, pour les muscles adducteurs) et L4/L5 ou L5/S1, pour les muscles ischio-jambiers). La plupart du temps ces dysfonctions sont d'origines discales. Dysfonctions vertébrales et SCTPM il va falloir les dépister, les traiter et les surveiller, si l'on veut éviter des claquages itératifs (confer les deux autres articles du blog: blessures et performance sportive et bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en athlétisme+++).

Rappel de la classification des accidents musculaires intrinsèques, leurs complications, autres problèmes musculaires (courbatures ou Doms, contractures, crampes)
De tous les termes utilisés pour désigner les accidents musculaires intrinsèques, le claquage est celui qui est le mieux compris des sportifs qui l'ont eux même inventé et qui correspond à un traumatisme survenant sur un groupe musculaire mis en tension trop brutalement, s'accompagnant le plus souvent d'un claquement caractéristique à la manière d'un coup de fouet qui l'empêche de poursuivre son effort et parfois d'une douleur syncopale.

A/ Classification INSEP d'Andrivet qui reste la plus compréhensible pour une majorité de sportifs et de non sportifs. 
1- l’élongation
Elle correspond sur le plan histologique à la déchirure de quelques fibres musculaires. Sur le plan clinique, la douleur est soudaine mais limitée, l'EVA est inférieur à 6 (entre 3 et 4 en moyenne). L’impotence fonctionnelle est relative avec possibilité pour le sportif de poursuivre son match de football ou de rugby (ce qui n’est jamais une bonne chose et source d’aggravation et le médecin de terrain doit s'y opposer). Le diagnostic échographique est difficile et nécessite un opérateur entraîné. Le repos est la thérapeutique essentielle. Il est d’au moins quinze jours et idéalement de trois semaines, avec l’appoint de la kinésithérapie après glaçage initial qui réduit considérablement la lésion.
2- le claquage ou la déchirure
Il correspond sur le plan anatomique à la lésion d’un ou plusieurs faisceaux musculaires. Sur le plan clinique, le claquage est parfois audible, il s’accompagne d’une douleur fulgurante qui s’étend rapidement à la totalité du groupe musculaire lors de l’évaluation clinique avec apparition rapide d’un œdème et constitution d’un hématome. L' EVA est comprise entre 4 et 7. L'impotence fonctionnelle est variable et corrélée à l'intensité de la douleur. L’échographie montre des zones hypo ou hyper échogènes et peut guider une possible ponction. Le repos est également ici le traitement essentiel. Il peut aller de quatre à huit semaines en fonction de l’étendue de la lésion.
3- les ruptures ou les désinsertions musculaires
Sur le plan clinique c’est un accident grave et spectaculaire qui survient en plein effort. Le sportif paraît foudroyé et chute; la douleur est syncopale EVA à 10 et plus et l’impotence fonctionnelle totale. Dans l’immédiat, l’encoche musculaire est palpable cliniquement, l’œdème survient rapidement. Le mouvement actif est quasi-impossible, le mouvement passif est hyperalgique, mais il est déconseillé de les rechercher. L’échographie objective les dégâts. Sur le plan thérapeutique, le repos varie de 70 à 90 jours. Certaines lésions peuvent relever de la chirurgie.
B/ Classification des accidents musculaires de la Pitié Salpétrière (Rodineau et Durey) en 5 stades à la phase aigue:
Stade 0 : atteinte réversible des fibres musculaires, douleur modérée, contracture musculaire diminution de la force, récupération en quelques heures, indécelable à l'échographie.
Stade 1: atteinte irréversible de quelques fibres musculaires, mais respect du tissu de soutien conjonctif, douleur, contracture musculaire, diminution de force sont plus intenses que le stade 0, régénération des fibres musculaires et récupération en quelques jours; lésions non décelable à l'échographie, remaniements oedémateux à l'IRM.
Stade 2: désinsertion irréversible d'un contingent réduit de fibres musculaires et atteinte modérée du tissu de soutien; pas d'hématome; douleur vive lors de la pratique sportive n'obligeant pas à l'arrêt; retentissement fonctionnel variable. Evolution : rapidement favorable cicatrisation en 10 à 15 j. Reprise du sport : fondée sur les tests cliniques, pas de douleur à la contraction contre résistance et à l'étirement.
Stade 3: désinsertion irréversible d'un contingent étendu de fibres musculaires et atteinte sévére du tissu de soutien, hématome intra-musculaire localisé, douleur vive lors de la pratique sportive, obligeant à l'arrêt, retentissement fonctionnel sévère. Evolution : longue 4 à 12 semaines. Reprise du sport fondée sur les tests cliniques: pas de douleur à la contraction contre résistance et à l'étirement.
Stade 4: rupture-désinsertion partielle ou complète du muscle avec atteinte sévère du tissu de soutien conjonctif, hématome volumineux, douleur vive lors de la pratique sportive, obligeant à l'arrêt, retentissement fonctionnel sévère avec impotence totale, Evolution : parfois rapidement favorable, le moignon musculaire rétracté n'est pas soumis à des phénomènes de traction et vient s'accoler aux structures musculaires avoisinantes.
C/ Equivalences entre classification d'Andrivet et de Rodineau
contracture : stade 0

élongation : stade 1 
claquage ou déchirure: stade 2 ou 3
rupture: stade 4

D/ Classification  de Guillodo qui a ma préférence+++++
Cette classification distingue les accidents musculaires sévères pour lesquels une reprise sportive peut être espérée entre le 50 ème et le 60 ème jour (52 jours pour Guillodo) et ceux peu sévères dont la reprise sur le terrain est inférieure ou égale à 3 semaines. Les critères de gravité sont basés sur le retentissement algo-fonctionnel: 
- intensité de la douleur : grave quand > 6 à l'EVA (échelle visuelle analogique de la douleur qui va de 1 à 10).
- impotence fonctionnelle avec son retentissement dans la vie de tous les jours et donc sur la marche : grave quand les douleurs et l'impotence persistent au delà du 3ème jour.
- présence d'un craquement ou claquement audible par le blessé et parfois à distance par l'entourage.
- apparition d'une ecchymose retardée.
- à l'examen physique : asymétrie avec angle d'au moins 15° à l'étirement du groupe musculaire lésé.
L'échographie est l'examen roi (avec la sonde d'échographie, on peut comprimer l'hématome et ainsi bien le repérer pour évacuation à l'aiguille) et non pas l'IRM.
A faire en post traumatique immédiat+++: glace, compression, béquillage. Inutilité d'injecter des PRP.
E/ Complications des lésions musculaires intrinsèques
Ces différentes lésions musculaires peuvent se compliquer: 
- la récidive est fréquente surtout si la prise en charge initiale est inadaptée et si la reprise des activités sportives trop précoce. 
- l’hématome compressif va nécessiter une évacuation à l’aiguille sous échographie, voire chirurgicale si nécessaire. 
- la myosite ossifiante est favorisée par des massages locaux intempestifs. 
- la thrombophlébite doit toujours être redoutée; elle est favorisée par un mauvais état circulatoire et par un hématome compressif. 

F/ Autres problèmes musculaires chez les sportifs: courbatures, contractures, crampes

1- Les courbatures ou Doms (voir l'article spécifique consacré aux Doms)

Elles correspondent chez un sportif à des douleurs sur un muscle ou un groupe musculaire survenant  le lendemain d’un effort musculaire inhabituel. Elles  régressant au repos.
Traitement : étirements. Prévention +++ (entraînement de type excentrique+++).
2- Les contractures
Elles correspondent à une courbature exagérée qui met en tension involontairement un groupe musculaire. Elles sont peu douloureuses et d'apparition lente avec l’effort. Elles cèdent au repos et reprennent à l'effort. A l'examen : diminution du ballottement du muscle.
Traitement : repos 2 à 3 jours;  préventif surtout du dysentraînement.

3- Les crampes

Ce sont des contractions musculaires involontaires, invincible et excessivement douloureuses de quelques secondes à quelques minutes. Elles touchent soit un chef musculaire, soit un groupe de muscles ( mollet, cuisse: Q, IJ, Add, plante du pied.

Les causes chez les sportifs: perte de sel, de potassium. Elles sont favorisées par un défaut d'entraînement, le froid, une mauvaise gestuelle technique, un chauffage inadapté; en été par un défaut d'hydratation, une chaleur excessive.
Traitement: étirement du muscle; préventif des facteurs favorisants+++.
Anatomie des muscles des faces antérieure et interne de la cuisse

Muscles des faces antérieures et internes de la cuisse

Droit fémoral et Adducteurs sont des muscles striés, le droit fémoral est un muscle bi-pénné, tandis que les muscles Adducteurs sont à la fois pennés et fusiformes. Ces muscles sont constitués de fibres musculaires regroupées en faisceaux, chaque élément, du plus petit au plus grand, est entouré d'une gaine de tissu conjonctif de soutien (épi, péri et endomysium) contenant vaisseaux (saignement avec constitution d'un hématome en cas de lésion) et nerfs (qui conduisent la douleur).

les différentes enveloppes fibreuses musculaires

Anatomo-pathologie des claquages
L’aponévrose musculaire est une structure fibreuse entourant ou pénétrant le muscle et lui servant de squelette. Les faisceaux musculaires, avec leur structure de soutien (épimysium et périmysium), viennent s’insérer fermement sur les différentes aponévroses qui se terminent par le tendon d'insertion. Les fascias et les septas sont la réunion de plusieurs aponévroses qui délimitent et font adhérer plusieurs muscles. La plupart des accidents musculaires sont des lésions de désinsertion myo-aponévrotiques, par étirement brutal.

Ces désinsertions se produisent quasiment toujours au niveau de la jonction myo-aponévrotique entre muscle et aponévrose. En fonction, de la localisation centrale ou périphérique de l’aponévrose concernée par la désinsertion, on parlera de désinsertion centrale ou périphérique.
Cette désinsertion musculaire entraîne une hémorragie qui va se localiser en périphérie autour du fascia périphérique du muscle. Dans certaines formes sévères, elle se collecte dans la zone de rétraction du muscle.
Diagnostic d'un claquage de cuisse

Le diagnostic d'un claquage de cuisse est cliniquement facile, mais ce qui compte c'est avant tout son degré de gravité, basé sur l'intensité de la douleur et la répercussion fonctionnelle sur la marche (se rapporter à l'article consacré aux claquages des ischio-jambiers). 

Diagnostic différentiel avec une élongation

Il ne faut surtout pas confondre claquage et élongation qui est un étirement passif au delà de sa limite physiologique sans désorganisation anatomique du muscle. Dans une élongation, le muscle est douloureux à l’effort, à la palpation et à la contraction (triade clinique). Au repos, cette douleur va quasiment disparaître et son évolution sera rapidement favorable après 1 semaine tout au plus de repos complet. La reprise progressive de la compétition se fera en 1 à 2 semaines.

Imagerie

Les lésions musculo-aponévrotiques de cuisse se présentant sous la forme de multiples zones de micro-désinsertions des fibres au niveau de leur attache sur cette lame centrale, sont parfois difficiles à apprécier en échographie à cause de l'absence de solution de continuité nette et de l’anisotropie (contraire d'isotropie, l'anisotropie est la propriété d'être dépendant de la direction. Quelque chose d'anisotrope pourra présenter différentes caractéristiques selon son orientation qui rendront alors l’analyse échographique difficile. L’IRM, plus sensible dans la détection des œdèmes est l'imagerie de choix qui va permette à tout coup de confirmer le diagnostic de gravité (qui reste avant tout clinique et basé sur l'intensité de la douleur à l'EVA et l'impotence fonctionnelle immédiate).

Les lésions du  muscle droit fémoral
Anatomie 

Sur le quadriceps, le droit fémoral (droit antérieur) est central et superficiel et repose sur le vaste intermédiaire en profondeur; il est bordé à l’intérieur par le muscle vaste médial et à l'extérieur par le muscle vaste latéral. 

Son insertion supérieure se fait par un tendon direct (le plus important) sur l’épine ilaque antéro-inférieure; il présente aussi un tendon réfléchi et un tendon récurrent :
- le tendon réfléchi s’insère sur la gouttière sus-cotyloidienne.
- le tendon récurrent est une expansion fibreuse qui se détache du bord externe du tendon direct et s’étale à la face antérieure de la capsule pour aller renforcer le faisceau supérieur du ligament ilio- fémoral et se fusionner plus en dehors sur le bord antérieur du grand trochanter.
Le trajet du muscle droit fémoral est vertical et se termine sur la face supérieure et centrale de la rotule (patella).

Action du muscle Quadriceps sur la propulsion

Les contractions volontaires du Quadriceps sont en rapport avec le type d'activité pratiquée. Le risque de déséquilibre antéro-postérieur Q/IJ et les pathologies qui en résultent sont donc fonction de l'importance des stimulations musculaires et de l'intérêt que le sujet porte à maintenir cet équilibre.

Le quadriceps est particulièrement stimulé lors de la pratique des exercices d'extension de la jambe sur la cuisse et de flexions en charge. Il participe avec les IJ et les adducteurs au maintien de la gravité, mais c'est surtout un muscle phasique à la fois fléchisseur de hanche genou tendu et extenseur du genou.

Anatomo- pathologie des lésions musculaires du droit fémoral

Comme pour les IJ, les lésions musculaires du droit fémoral siègent à la périphérie myo-tendineuse, plus en distal qu'en proximal, mais aussi sous la forme de désinsertion proximale du tendon direct. 
Le droit fémoral sous l’effet d’une contraction brusque peut être aussi le siège d’une déchirure particulière, interstitielle ou centrale, (il présente une volumineuse lame aponévrotique centrale qui peut se désinsérer). 

Mécanisme lésionnel

Le mécanisme lésionnel par étirement le plus typique est le shoot dans le vide (qui peut être responsable aussi d'une lésion isolée du LCA du genou), mais aussi lors d’une contraction aigüe du quadriceps pendant un effort de vitesse ou de saut. 

Clinique
Classiquement : douleur brutale +/- claquement audible, impotence fonctionnelle immédiate; discontinuité musculaire􏰀 en frais; écchymose retardée qui fuse vers le genou; à la palpation: douleur vive, exquise, étendue; ballotement musculaire diminué.
Mais ce qui compte c'est le degré de gravité du claquage, basé sur l'intensité de la douleur > 6 sur l'échelle EVA de la douleur et la répercussion fonctionnelle immédiate sur la marche. 

Au testing: contractions isométriques douloureuses dans les 3 courses, douleurs à l'étirement.

Imagerie

Echographie, IRM
Traitement 

En frais: protocole Grec ou Rice;  intérêt du système Game Ready+++.

Kinésithérapie excentrique adaptée à la gravité du claquage.

Les temps de repos sportifs: de 3 à 8 semaines; reprise sportive toujours progressive de 6 à 12 semaines. Prévention anti-thrombotique fonction de l'impotence fonctionnelle. La recherche d'une épine irritative d'origine vertébrale lombaire L3/L4 doit être systématique.

Lésions des muscles Adducteurs

Phylogenèse

Au cours de l'évolution de notre espèce, la physiologie des Adducteurs s'est également considérablement modifiée. D'une obliquité externe du fémur, à l'origine du varus du genou conférant à ces muscles un rôle antigravitaire important et une très grande force d'adduction chez les primates,  on est passé à un valgus physiologique du genou chez les bipèdes qui a modifié totalement la biomécanique de cette région. La contraction des adducteurs engendrant une force pratiquement verticale avec une composante horizontale (adductrice) très faible. Cette particularité biomécanique des Adducteurs de l'Homme moderne, explique la grande fragilité de ces muscles et leurs difficultés physiologiques à gérer les contraintes en adduction imposées par l'activité sportive. La pubalgie basse et les accidents musculaires des Adducteurs sont le reflet de cette incapacité à résister aux tractions verticales engendrées par la phylogenèse.

Anatomie 

Les muscles adducteurs constituent les principaux éléments de la loge interne de la cuisse. Ils sont au nombre de cinq : gracile ou droit interne, petit, moyen, grand adducteur et pectiné. Ils ont outre un rôle d’adducteur faible, un rôle de rotateur et même de fléchisseurs.  
On les classe en fonction de leur profondeur. D'arrière en avant se trouvent respectivement le grand adducteur, le petit adducteur, le pectiné, le droit interne et le moyen adducteur. Pour Reboul ils se répartissent en deux « rideaux »  :

Le 1er rideau, le plus superficiel, est le muscle gracile (droit interne). Il est aussi fléchisseur de jambe. Il s’insère sur la face antéro-inférieure de la surface angulaire du pubis. Il se termine par un long tendon sur la face interne du tibia où il constitue l’un des trois éléments de la patte d’oie.
Le 2éme rideau, le plus puissant, comporte trois plans,  plan profond : le grand adducteur, plan moyen : le court adducteur,  plan superficiel : le long ou moyen adducteur et le pectiné.

Action
Ce sont des muscles mono articulaires qui n'interviennent que sur la mobilité de la hanche. Ils sont à la fois pennés (implantation oblique) et fusiformes (implantation parallèle au tendon) et leurs fonctions sur le mouvement est de courte ou longue action qui définie leurs limites. Ils sont à vocation excentrique dans la marche et statique au niveau du bassin et au total peu extensibles (il faudra les étirer en permanence par un entraînement adéquat). Les muscles Adducteurs, dits de courte action, sont habitués à travailler en freinage avec un raccourcissement et une extensibilité réduite comme le pectiné et le faisceau antérieur du court adducteur. Le faisceau postérieur du grand Adducteur par contre, est un muscle de longue action et présente des fibres fusiformes (parallèles aux fibres tendineuses), avec une facilité à se laisser distendre. Petit et Moyen Adducteur ont une origine fusiforme et une terminaison pennée. Le Gracile ou Droit interne a une insertion proximale pennée et distale fusiforme.
Neuro-physiologiquement

Les Adducteurs n'étant pas des muscles particulièrement corticalisés (càd très faiblement représentés dans le cortex cérébral moteur), leur fonctionnement est plus de type automatique que volontaire. Ils sont riches en fibres musculaires gamma sensibles à l'étirement lesquelles vont facilement se contracter en cas d'étirement brusque, surtout si ces adducteurs sont mal préparés par manque ou insuffisance d'étirements spécifiques à l'entraînement. Cette facilité à se contracter après étirement des Adducteurs est protectrice de la capsule de l'articulation de la hanche (elle aussi riche en mécano - récepteurs sensibles à l'étirement).
Mécanismes lésionnels

Les Adducteurs qui ont perdu au décours de la phylogenèse leur puissance adductrice, sont très sensibles aux brusques déplacements latéraux (football, rugby) et aux microtraumatismes engendrés par des appuis plantaires de mauvaise qualité lors des activités de course et de sauts. Ils sont soumis dans de nombreuses activités de souplesse (danse, gymnastique), à des étirements excessifs qui peuvent être mal tolérés. Faisceau inférieur du Grand adducteur ou Court adducteur sont les plus touchés.
Cliniquement

Les claquages des Adducteurs entraînent une douleur vive et une impotence immédiate. En frais, il est parfois possible même de palper la solution de continuité musculaire qui sera rapidement masquée par l’œdème et l’hématome. Puis une ecchymose plus tardive aura tendance à descendre vers le genou.
L’IRM précise au mieux les lésions difficiles à diagnostiquer et à traiter de l’interface musculo-tendineuse. Son intérêt est majeur dans les claquages importants, pour poser l’indication de l’évacuation par ponction ou chirurgie. On sait le problème et les délabrements musculaires qu’entraînerait l’ablation secondaire d’une calcification « en os de seiche » d’un volumineux hématome (Reboul).
Testing des muscles adducteurs:
- en décubitus latéral pour le testing unilatéral de leur force excentrique

- en décubitus dorsal pour le testing bilatéral de la force concentrique en course intermédiaire.

Traitement
En post traumatique immédiat le traitement est en tout point similaire à celui des IJ, et repose sur le protocole Grec ou Rice suivi d'une kinésithérapie excentrique adaptée à la gravité du claquage. Grand intérêt du système Game Ready+++.
Les temps de repos sportifs sont variables et vont de 3 à 8 semaines, la reprise sportive toujours progressive allant de 6 à 12 semaines. Une prévention anti-thrombotique sera discutée en fonction de l'impotence fonctionnelle. La recherche d'une épine irritative d'origine vertébrale lombaire L1/L2 ou L2/L3 doit être systématique.
Le système Game Ready glace et comprime à la fois la lésion musculaire

Pathologies, protocoles et bénéfices du système Game Ready

1 - Hématome (béquille)
20 mn et 25-50 Hg
2 - Lésion musculaire intrinsèque
20 mn et 50 Hg
3 - Entorse genou LLI
20 mn et 50 Hg
4 - Tendinopathie rotulienne
20 mn et 25 Hg
5 - Contracture/ élongation
15 mn et 50 Hg

Prévention
Dans une majorité d'accidents musculaires de cuisse en rapport avec des actions spécifiques de sprints, sauts, accélérations, changements de direction, on retrouve des déséquilibres musculaires entre les différents groupes musculaires. Ces déséquilibres musculaires que l'on peut quantifier en isocinétisme peuvent être prévenus par des programmes de musculation spécifique destinés à assurer l'intégrité des masses musculaires les plus faibles, le renforcement musculaire de type excentrique devant intervenir toujours après une phase d'étirements des structures musculaires. 
Enfin nous ne le répéterons jamais assez, tout au long de nos quarante cinq années de pratique de la médecine sportive, nous avons constamment retrouvés chez les sportifs claqués, des troubles tissulaires du SCTPM en rapport avec une dysfonction vertébrale lombaire, comme indiqué en début d'article, qu'il faut traiter en même temps que la lésion musculaire (comme le fait si bien le Dr Müller-Wolfhart, médecin du Bayern de Münich et de la Mannschaft et des plus grands sprinters de la planète) et surveiller afin d'éviter les récidives.