Les douleurs d’épaules (ou scapulalgies), représentent avec les lombalgies, les cervicalgies et les gonalgies, l’un des motifs de consultation ostéo-articulaire les plus fréquents en pratique médicale courante. Dans la plupart des cas, une épaule douloureuse vraie correspond à une atteinte des tendons de la coiffe des muscles rotateurs de l'épaule, avec ou sans conflit avec les structures anatomiques de voisinage, qu’une bonne évaluation clinique et une imagerie minimaliste adaptée (le couple radiographies et échographie) a tôt fait de diagnostiquer. Mais avoir mal à l’épaule ne signifie pas toujours que ce sont les structures de l’épaule qui sont en cause, il est alors classique d’éliminer 4 types de fausses épaules douloureuses correspondant à des douleurs projetées, ((c'est à dire, ressenties au niveau de l'épaule) sans que cette dernière soit en cause et très souvent source d’erreurs diagnostiques. Ces fausses épaules douloureuses sont au nombre de 4: les scapulalgies d’origine viscérale, l’épaule cervicale, le syndrome de Parsonage et Turner (SPT) et le syndrome du défilé thoraco-brachial (SDTB).
Les douleurs projetées sont des douleurs ressenties à distance de leur lieu d'origine, en rapport avec une erreur d'aiguillage dans le cerveau somesthésique (sensitif) ou la plupart des viscères sont faiblement représentés, avec mauvaise interprétation du cerveau qui n’arrive pas à bien discriminer tout ce qui ne provient pas de la face, des mains et du revêtement cutané, qui sont eux très fortement représentés.
I-Les Scapulalgies viscérales
Certaines douleurs qui se projettent sur la région de l'épaule peuvent avoir une origine viscérale; l'important est de le savoir et de ne pas passer à côté d'une urgence médicale+++.
1- L’infarctus du myocarde est une cause classique de douleurs scapulaires mais néanmoins rare dans la population jeune et sportive qui nous intéresse, surtout sous forme de douleur scapulaire isolée, sans douleur thoracique. Toutefois pour un sportif ayant utilisé des substances dopantes ou chez le sportif de la quarantaine, la fréquence de l’insuffisance coronaire s’accroît.
2- Les affections vésiculaires et ovariennes irradient volontiers dans la région postérieure de l’omoplate, mais rarement en direction du moignon de l’épaule.
3- Les douleurs d’atteintes pulmonaires, notamment diaphragmatiques, s’étendent davantage vers la région cervicale basse, le trapèze et le creux sus-claviculaire.
4- La dissection aortique peut entraîner des douleurs de l’épaule, mais là aussi, la symptomatologie isolée de l’épaule est exceptionnelle.
II/ L’épaule cervicale
Les douleurs d’épaule d’origine rachidienne cervicale sont probablement les causes les plus fréquentes d’erreurs diagnostiques.
A titre isolé, une épaule cervicale est une pathologie fréquente, mais aussi souvent associée à une tendinopathie de la coiffe des rotateurs et on parle alors d’épaule mixte cervico-scapulaire, responsable d’une insuffisance notoire de bons résultats dans la réponse thérapeutique si l’on oublie de traiter concomitamment la tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l'épaule et le rachis cervical.
Le plus facile à éliminer est la névralgie cervico-brachiale C5 dont l’anamnèse et la symptomatologie laissent peu de place à l’erreur diagnostique. Sa forme atténuée, la cervico-brachialgie C5 est déjà plus piégeuse, mais la présence d’un signe de Lasègue cervical doit orienter vers une origine rachidienne.
Une symptomatologie est encore plus piégeuse si l’on ne pense pas au rachis, c’est celle des douleurs projetées (référées) sur l’épaule d’origine segmentaire cervicale C3- C4 ou C4-C5 qui se présentent sous la forme d’une trapézalgie par irritation de la branche postérieure de C4, par une douleur sous claviculaire si la branche antérieure de C4 est atteinte, ou par une dorsalgie interscapulo-vertébrale ou des douleurs projetées sur le moignon de l’épaule ou en sus épicondylien latéral si C5 est lésé.
Sur le plan diagnostique, ces douleurs projetées s’accompagnent de cellulalgies et d’un syndrome vertébral segmentaire avec limitation fonctionnelle et un point articulaire postérieur qui les font rattacher au rachis cervical.
Une trapézalgie C4 ou une algie sous claviculaire ne sont jamais en relation avec une pathologie de la coiffe des rotateurs mais constituent un diagnostic différentiel avec une pathologie scapulo-thoracique le plus souvent acromio ou sterno-claviculaire.
Une douleur du moignon de l’épaule, du sillon delto-pectoral, sus épicondylienne latérale d’origine rachidienne cervicale doivent faire discuter une atteinte de la coiffe des rotateurs, du tendon du long biceps et une épicondylite, ces pathologies pouvant nous l’avons déjà dit, être associées.
Les douleurs d’épaule d’origine rachidienne cervicale sont probablement les causes les plus fréquentes d’erreurs diagnostiques.
A titre isolé, une épaule cervicale est une pathologie fréquente, mais aussi souvent associée à une tendinopathie de la coiffe des rotateurs et on parle alors d’épaule mixte cervico-scapulaire, responsable d’une insuffisance notoire de bons résultats dans la réponse thérapeutique si l’on oublie de traiter concomitamment la tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l'épaule et le rachis cervical.
Le plus facile à éliminer est la névralgie cervico-brachiale C5 dont l’anamnèse et la symptomatologie laissent peu de place à l’erreur diagnostique. Sa forme atténuée, la cervico-brachialgie C5 est déjà plus piégeuse, mais la présence d’un signe de Lasègue cervical doit orienter vers une origine rachidienne.
Une symptomatologie est encore plus piégeuse si l’on ne pense pas au rachis, c’est celle des douleurs projetées (référées) sur l’épaule d’origine segmentaire cervicale C3- C4 ou C4-C5 qui se présentent sous la forme d’une trapézalgie par irritation de la branche postérieure de C4, par une douleur sous claviculaire si la branche antérieure de C4 est atteinte, ou par une dorsalgie interscapulo-vertébrale ou des douleurs projetées sur le moignon de l’épaule ou en sus épicondylien latéral si C5 est lésé.
Sur le plan diagnostique, ces douleurs projetées s’accompagnent de cellulalgies et d’un syndrome vertébral segmentaire avec limitation fonctionnelle et un point articulaire postérieur qui les font rattacher au rachis cervical.
Une trapézalgie C4 ou une algie sous claviculaire ne sont jamais en relation avec une pathologie de la coiffe des rotateurs mais constituent un diagnostic différentiel avec une pathologie scapulo-thoracique le plus souvent acromio ou sterno-claviculaire.
Une douleur du moignon de l’épaule, du sillon delto-pectoral, sus épicondylienne latérale d’origine rachidienne cervicale doivent faire discuter une atteinte de la coiffe des rotateurs, du tendon du long biceps et une épicondylite, ces pathologies pouvant nous l’avons déjà dit, être associées.
Sur le plan thérapeutique, les cervico-brachialgies et le syndrome douloureux projeté cellulo-téno-périosto-myalgique répondent bien aux thérapeutiques manuelles ou à une corticothérapie de quelques jours si pour une raison quelconque, le traitement manuel n’est pas indiqué.
Coupe d'une vertèbre cervicale
Vertèbre cervicale de profil et son nerf rachidien qui s'échappe par le foramen et se divise en branche antérieure et branche postérieure (Schéma du Toulousain Guy Lazorthes)
Schéma de la division du nerf rachidien en branche antérieure et postérieure (Lazorthes)
Schéma détaillé de la division du nerf rachidien
Le point cervical antérieur de Robert Maigne, dont la pression réveille une douleur dorsale haute
L'algie inter-scapulo-vertébrale de Robert Maigne correspond à l'émergence de la branche postérieure de T2 en para T4-T5 et se distribue latéralement sur la peau du dos.
III/ Le syndrome de Parsonage et Turner (SDPT)
Le syndrome de Parsonage et Turner est une neuropathie du plexus brachial, généralement unilatérale, (bilatérale dans 30% des cas), dont l'incidence a été estimée approximativement à 1 cas pour 60 000, avec un pic situé entre la troisième et la cinquième décade, une légère prédominance pour le sexe masculin et la possibilité de récidives.
Cliniquement le SDPT est un syndrome douloureux et amyotrophique +++ du membre supérieur qui se présente sous la forme d' une douleur aiguë brutale de la région de l'épaule, dont la durée peut varier de quelques heures à une quinzaine de jours.
Cette douleur caractéristique est suivie d'une amyotrophie rapide et d'une perte de la force musculaire des muscles de la ceinture scapulaire, en particulier du grand dentelé avec scapula- alata (décollement de l'omoplate). L'amyotrophie peut se compléter vers le bas et toucher d'autres muscles du bras, de l'avant bras et de la main.
Des atteintes sensitives (paresthésie, hypoesthésie) et neurovégétatives (modifications cutanées, œdème de la main et dys-régulation thermique), sont possibles.
Biologie et ponction lombaire sont peu contributives pour le diagnostic.
L'IRM cervical et scapulaire, non indispensables, peuvent mettre en évidence un oedème sur les branches du plexus brachial.
L'échographie retrouve l'amyotrophie sur les muscles concernés du membre supérieur, deltoïde, sus- épineux, grand dentelé et d' autres.
Le diagnostic de certitude repose sur l'EMG avec à la phase précoce
(3-4 semaines) des signes de dénervation axonale aigue avec conservation des potentiels sensitifs et présence de potentiels de fibrillation, puis à la phase tardive (3-4 mois) des signes de dénervation chronique associé à des potentiels moteurs polyphasiques témoin de la ré-innervation en cours.
Le diagnostic différentiel: bien que cliniquement individualisé, ce syndrome peut être confondu avec d'autres pathologies des membres supérieurs: autres atteintes plexiques, syndrome du défilé++, épaule neurologique microtraumatique, névralgie cervico brachiale, etc.
L'étiologie demeure inconnue, bien que différents facteurs soient pointés dans la survenue de la maladie tels qu'une infection virale, un traumatisme, un acte chirurgical, le péri-partum et des mécanismes auto-immuns. Quelques cas relevés dans la littérature de relation avec la maladie de Lyme (faire séro-diagnostic des Borrélioses: borrelia burgdorferi et traitement de 3 semaines de doxycycline 100 mg x 2 ou amoxycilline 1g x 2)
Le traitement est symptomatique car il n'existe pas de traitement de référence.
Il repose suivant les équipes, sur des cures intra-veineuses d’immuno-globulines polyvalentes qui peuvent parfois induire une régression complète des symptômes cliniques et électro-myographiques; sur les morphiniques et les corticoïdes essentiellement à visée antalgique en phase aiguë, ce qui peut déboucher sur une récupération neurologique anticipée; sur la kinésithérapie, sur les TENS (stimulation nerveuse transcutanée) avec effet anti-neuropathique à raison de 30' à 1h x 6 par jour.
Les analgésiques anti-neuropathiques de type anti-épileptiques (gabapentine et prégabaline) ou les antidépresseurs tricycliques (anafranil et laroxyl) n'ont pas d'effets.
Le pronostic est généralement favorable avec environ 75% de guérison complète dans les deux à trois années suivant l'apparition de la maladie.
IV/ Le Syndrome du défilé thoraco-brachial
Les personnes présentant une symptomatologie de type syndrome du défilé thoraco-brachial s’interrogent sur ce syndrome et sont le plus souvent désemparées parce que son diagnostic est pratiquement toujours porté avec retard, la symptomatologie prenant souvent au début le masque d'une épaule douloureuse (d'ou le rattachement aux fausses épaules douloureuses) et que le traitement à partir d’exercices de kinésithérapie (protocole de Peet ou équivalents) n’est jamais complètement satisfaisant.
Quant aux formes chirurgicales du syndrome du défilé avec présence de signes vasculaires artério-veineux, elles ont parfois fait l'objet en début d'évolution, d'une kinésithérapie longue et fastidieuse qui n'a pas stabilisé la symptomatologie. Il va falloir alors les confier à des chirurgiens thoraciques ou vasculaires expérimentés, rompus à cette indication très particulière, compte tenu de la complexité anatomique du défilé thoraco-brachial le plus long de l'organisme, et à cheval sur trois régions: le cou, le thorax et le membre supérieur.
Les personnes présentant une symptomatologie de type syndrome du défilé thoraco-brachial s’interrogent sur ce syndrome et sont le plus souvent désemparées parce que son diagnostic est pratiquement toujours porté avec retard, la symptomatologie prenant souvent au début le masque d'une épaule douloureuse (d'ou le rattachement aux fausses épaules douloureuses) et que le traitement à partir d’exercices de kinésithérapie (protocole de Peet ou équivalents) n’est jamais complètement satisfaisant.
Quant aux formes chirurgicales du syndrome du défilé avec présence de signes vasculaires artério-veineux, elles ont parfois fait l'objet en début d'évolution, d'une kinésithérapie longue et fastidieuse qui n'a pas stabilisé la symptomatologie. Il va falloir alors les confier à des chirurgiens thoraciques ou vasculaires expérimentés, rompus à cette indication très particulière, compte tenu de la complexité anatomique du défilé thoraco-brachial le plus long de l'organisme, et à cheval sur trois régions: le cou, le thorax et le membre supérieur.
Rappel de la définition
Le STCTB est un ensemble de symptômes résultant de la compression permanente ou intermittente du plexus brachial et/ou de l’artère sous-clavière et/ou de la veine sous-clavière dans la traversée cervico-thoraco-brachiale.
Le STCTB est un ensemble de symptômes résultant de la compression permanente ou intermittente du plexus brachial et/ou de l’artère sous-clavière et/ou de la veine sous-clavière dans la traversée cervico-thoraco-brachiale.
Généralités
Le STCTB est un très bel exemple d’errance diagnostique; en effet il faut entre 2 et 3 ans en moyenne pour suspecter le diagnostic, alors que sur la positivité du seul signe dynamique du chandelier de Roos couplé à un écho-doppler dynamique, le diagnostic doit fortement être évoqué.
Test du chandelier de Ros
La symptomatologie affecte la région de l’épaule (fausses épaules douloureuses) et le membre supérieur et devant une épaule douloureuse, l’évaluation clinique doit toujours inclure la recherche d’un Lasègue cervical à la recherche d’une épaule douloureuse d’origine vertébrale cervicale et le signe du chandelier dynamique de Roos.
La symptomatologie affecte la région de l’épaule (fausses épaules douloureuses) et le membre supérieur et devant une épaule douloureuse, l’évaluation clinique doit toujours inclure la recherche d’un Lasègue cervical à la recherche d’une épaule douloureuse d’origine vertébrale cervicale et le signe du chandelier dynamique de Roos.
Fréquent: affecte 2% de la population (1,2 Million ); 60% de la population a ressenti à 1 moment ou à 1 autre de sa vie, une symptomatologie fonctionnelle de type s. du défilé.
Poitevin a subdivisé ce défilé le plus long de l’organisme à cheval sur 3 régions anatomiques: le cou, le thorax et le bras en 6 zones dont 3 à risque++ : la zone inter-scalénique, la pince costo-claviculaire et la région rétro petit pectorale traversées par le Plexus brachial et les Vaisseaux Sous-claviers (veine en avant et artère en arrière).
Poitevin a subdivisé ce défilé le plus long de l’organisme à cheval sur 3 régions anatomiques: le cou, le thorax et le bras en 6 zones dont 3 à risque++ : la zone inter-scalénique, la pince costo-claviculaire et la région rétro petit pectorale traversées par le Plexus brachial et les Vaisseaux Sous-claviers (veine en avant et artère en arrière).
Chez les sportifs, Natation, Tennis, Randonnées en montagne = sports à risque de STCTB.
Mécanisme Lésionnel = mouvements répétés en abduction+rétropulsion et en adduction+rotation interne.
Une ptose des épaules est souvent retrouvée à l’évaluation clinique (s. fonctionnel du havresac ou du randonneur).
Il y a 95% de formes neurologiques
La fille ou la jeune femme est deux fois plus affectée que le garçon.
4% de formes veineuses (garçons surtout).
1% de formes artérielles.
Possibilité de formes aigües (thrombo - phlébites, nécrose des doigts, etc).
Les formes positionnelles relèvent du traitement conservateur kinésithérapique.
Principes de rééducation d’une forme positionnelle (posturale).
Protocole de Peet ou variantes + auto rééducation.
Relève d’un Masseur Kinésithérapeute rompu à cette pathologie+++
1- récupérer la mobilité G-H.
1- récupérer la mobilité G-H.
2- assouplir et étirer la musculature Cervico- Thoraco-Scapulaire.
3- lutter contre la ptose (chute) du moignon de l’épaule par renforcement des muscles suspenseurs et propulseurs (grand dentelé, sous scapulaire).
4- ouvrir la pince costo-claviculaire (trapèze supérieur, angulaire de l’omoplate, sterno-cléido-mastoïdien
4- ouvrir la pince costo-claviculaire (trapèze supérieur, angulaire de l’omoplate, sterno-cléido-mastoïdien
Exemple d’un cas clinique récent suspect, évoluant depuis 2 années.
Il a fallu 4 Cs pour suspecter fortement le diagnostic :
Femme de 37 ans, active mais non sportive, antécédents rhumatologiques (tendinopathie. de coiffe et cervico-dorsalgies traitées avec suivi rhumatologique pendant 2 ans); antécédents psychiatriques (sous antidépresseurs et anxiolytiques).
J1 (1ére consultation): douleurs aigües du moignon de l’épaule droite, ne dépassent pas le coude, EVA= 7. Troubles statiques: ptose des épaules++, cyphose dorsale.
Douleurs à la mobilisation épaule droite, signes de conflit sous-acromial+, Jobe+.
Lasègue cervical. Rachis cervical: dérangements (DIM) étagés, pas de côte cervicale palpable.
Traitement: Biprofénid LP 100 mg (AINS) : 1x2.
J8 (2ème consultation): aucune amélioration (EVA=7), paresthésies des doigts, évaluation clinique similaire: infiltration sous acromiale droite.
J15 (3ème consultation): épaule droite normalisée, douleurs persistantes cervico-brachiales (EVA=7), paresthésies++ distales non systématisées, Lasègue cervical, aucun signe radiculaire déficitaire. Aucun signe vasculaire. Prescription: radios du rachis cervical et Cortancyl 60 mg pendant 5 jours.
J21 (4ème consultation): très algique: de la partie latérale droite du cou jusqu’aux extrémités des doigts (EVA = 9), paresthésies +++; signe de Tinel à la percution du creux sus claviculaire++, test dynamique du chandelier de Roos ++, majoration en inclinaison latérale homo-latérale et rotation controlatérale. Radios cervicales non contributives.
Suspicion de forme positionnelle du S. du défilé (forme non chirurgicale la plus courante).
Echodoppler dynamique confirme le diagnostic.
Traitement définitif:
Prescription: Ixprim 2x3 + Kiné + auto-rééducation: protocole de Peet pendant 4 mois.
Evolution favorable, améliorée à 80%.
Auto rééducation à domicile recommandée le plus longtemps possible afin de pérenniser les résultats.
Natation, tennis, randonnées en montagne = sports à risque.
capchirurgie
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