Névrome de Morton de l'avant pied

Le névrome de Morton correspond à une tuméfaction douloureuse d'un nerf sensitif plantaire généralement situé en regard du 3ème espace interdigital de l'avant pied qui se trouve mécaniquement piégé dans un espèce d'arcade ostéo-fibreuse inextensible formée par les 3èmes et 4 èmes têtes métatarsiennes et le ligament inter-métatarsien transverse qui normalement  s’oppose à l’écartement des têtes métatarsiennes et de l’appareil sésamoïdien par son insertion sur le sésamoïde latéral et dans lequel le nerf est compressé. 

Généralités

C'est une pathologie qui affecte principalement la femme autour de la cinquantaine bien que le 1er cas recensé fut le souverain britannique Georges IV (1762 - 1830) et que la description princeps nous la devons quelques décennies après au Dr Thomas Morton qui la décrivit en 1876. Son traitement est médical dans une majorité de cas et chirurgical si la symptomatologie est invalidante et dans le but de diminuer au maximum les douleurs sans jamais les guérir à 100% quel que soit le traitement. 

Son siège est la zone d'anastomose des deux nerfs plantaires interne et externe, responsables de la sensibilité de la plante du pied, généralement situé au niveau du troisième espace interdigital. Cette zone comprimée s'épaissit et forme un névrome responsable des symptômes, par sclérose initiale de l'endonèvre avec prolifération conjonctive intra et péri-nerveuse riche en collagène, altérant les fibres myélinisées.

Le Diagnostic est essentiellement clinique que viendra confirmer  une imagerie par échographie

Le symptôme dominant est une vive douleur plantaire aigüe, parfois paroxystique très localisée irradiant aux orteils, à type de brûlure qui peut irradier vers la face latérale des orteils et se déclenche en position debout, à la marche ou à la conduite automobile, obligeant parfois à se déchausser et favorisé par le port de chaussures étroites.

L'inspection du pied met généralement en évidence un certain nombre de troubles statiques associés: pied creux, pied rond, hallux valgus.

L’examen physique 
Présence d'une douleur à la pression du 3ème espace (un peu en arrière des articulations métatarso-phalangiennes, aussi bien en dorsal qu'en plantaire), sans douleur à la mobilisation métatarso-phalangienne, ni douleur à la palpation osseuse.
Signe de la sonnette par pression génèrant une irradiation à la face adjacente de l'orteil
Signe de Lasègue de l'orteil par mise en extension de l'orteil correspondant à l'espace douloureux qui déclenche ou exacerbe la douleur, alors que la flexion de l'inter-phalangienne proximale, en diminuant la tension du nerf sur le ligament intermétatarsien, entraîne une disparition de la symptomatologie. 
Signe de Mulder: la compression du bord interne du pied avec une main et bord externe avec l'autre main, le pouce de la main interne exerce une pression à la face plantaire et on alterne une pression sur la face externe et une dans le 3ème espace ce qui permet de percevoir un ressaut.
En cas de lésion évolué, un trouble de la sensibilité du 3ème et du  4ème orteil est retrouvé.

Des radiographies du pied permettront surtout de mettre en évidence des troubles associés de la statique du pied.

L’échographie est d'un grand intérêt: en manipulant le pied le radiologue peut voir le nodule de Morton bouger douloureusement entre les têtes des 3ème et 4ème métatarsiens (effet noyau de cerise). Le nodule est ovoïde, fusiforme, en coupe sagittale hypo-échogène dans 80 % des cas, avec parfois un aspect effilé distal en queue de radis.

L'examen roi est l'IRM; il permet un diagnostic précoce sous la forme d’une petite image visible sans injection  dans la majorité des cas; il peut cependant ne pas détecter certains petits névromes.

Le traitement sera fonction du stade évolutif de la maladie et essentiellement médical
Le traitement consiste à préconiser des chaussures larges, à prescrire des semelles avec et à pratiquer une infiltration. On peut s'aider initialement d'un test anesthésique qui confirmera l'espace suspecté. L'injection s'effectue plutôt par voie dorsale qui est moins douloureuse et moins agressive sur la plaque fibro-cartilagineuse plantaire.
1- D' abord des mesures préventives et orthopédiques:
- les chaussures doivent être larges et souples pour éviter la compression du névrome, les hauts talons doivent être proscrits et si possible il faut éviter les marches trop longues et le piétinement.
- prescription de semelles orthopédiques confectionnées sur mesure par un podologue avec barrette rétrocapitale souple et logette sous l'espace siège du névrome. Elles visent à corriger le défaut statique et ont pour but de mettre en décharge la zone gâchette douloureuse (évidement sous-lésionnel), et d'écarter les têtes des métatarsiens afin de décomprimer le névrome en reportant l’appui en arrière de la zone douloureuse (appui rétrocapital).
2- En cas d'échec des mesures précédentes, la dernière solution avant chirurgie consiste à faire une ou plusieurs infiltrations sous échographie par voie dorsale, de cortisone dans l'espace interdigital (jusqu'à 3 infiltrations à 1 mois d'intervalle), au contact du névrome ou bien de phénol (infiltration également guidée sous échographie).
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3- Opérer après échec des solutions non agressives:

a- La solution chirurgicale conservatrice consistant à réséquer le ligament inter-métatarsien par une incision au dessus du pied permettant de décomprimer la zone, sans toucher au névrome; la possibilité de récidives est de 10%. possibilité d'y associer l'ablation des têtes métatarsiennes adjacentes.

La technique chirurgicale non conservatrice par voie dorsale est celle actuellement préconisée; elle est moins délabrante, mais sa visibilité moindre suppose souvent l'appoint de l'imagerie en pré-opératoire. Elle consiste à réséquer le nodule de Morton en coupant les branches nerveuses autour du nodule. Cette neurectomie en zone saine donne un excellent résultat, au prix d'une fréquente hypoesthésie pulpaire, Le traitement chirurgical peut concerner les lésions associées : traitement d'une éventuelle bursite ou ostéotomie sur pied statique majeure.

Complications du traitement

Le traitement chirurgical est responsable d’un certain nombre de complications postopératoires: repousse nerveuse partielle très douloureuse, insensibilité plus ou moins totale entre les 3ème et 4ème orteils, troubles de cicatrisation cutanées et fibrose secondaire longs à disparaître.

On ne guérit pratiquement jamais d'un névrome de Morton opéré ou pas, des douleurs résiduelles persistant le plus souvent mais considérablement atténuées par la thérapeutique.

NB: il existe depuis peu une solution thérapeutique qui pourrait devenir un échappatoire à la chirurgie non conservatrice si cette technique peu invasive continuait à donner de bons résultats, il s'agit de la chirurgie par le froid (cryochirurgie), se renseigner alors auprès d'un chirurgien orthopédique qui pratique cette technique+++.