Les claquages musculaires chez les sportifs

De tous les termes utilisés pour désigner les accidents musculaires intrinsèques, le claquage est celui qui est le mieux compris des sportifs, tout bonnement parce qu'ils l'ont eux même inventé et qu'il correspond avec l'entorse de cheville aux deux traumatismes les plus fréquemment rencontrés. Il survient sur un groupe musculaire presque exclusivement des membres inférieurs mis en tension trop brutalement.  Il s'accompagne le plus souvent d'un claquement caractéristique (d'ou le terme de claquage), à la manière d'un coup de fouet parfois audible à plusieurs mètres de distance qui empêche un sportif le plus souvent de vitesse ou de sauts (athlé, football, rugby, hand, basket, gym) de poursuivre son effort et d'une douleur qui peut être syncopale.
A quoi correspond la lésion musculaire dans un claquage

Depuis l'avénement dans un premier temps de l'échographie, puis de l'IRM, la compréhension de la lésion musculaire n'est plus la même et on est passé d'une atteinte pure des fibres musculaires à une lésion musculo-aponévrotique (décollement entre le tissu musculaire et son tissu fibreux de soutien. Et si l'on peut oser cette comparaison  avec une feuille de vigne, on est passé d'une lésion de la partie verte de la feuille à une lésion qui intéresse les nervures.

La vulnérabilité des muscles des membres inférieurs chez l'homme ou syndrome de Lucy est en rapport avec l'évolution de l'espèce humaine ( Phylogenèse)

Chez les primates et puis chez l'homme, la cuisse constitue le segment de membre propulseur le plus puissant et par tant le plus exposé aux accidents musculaires. En effet à la fonction essentielle de propulsion en rapport avec les mouvements volontaires, forcément très différents d'une discipline sportive à l'autre, s'ajoute chez les bipèdes la lutte anti-gravitaire qui correspond à une série de contractions réflexes permanentes des muscles antérieurs et postérieurs (agonistes et antagonistes) de la cuisse. A ces deux contraintes s'ajoute celle engendrée par l'allongement forcé des chaînes musculaires postérieures (ischio- jambiers et muscles jumeaux du mollet), survenue lors du changement de mode de locomotion et rendues indispensable par le travail en extension de la jambe en position debout. Malgré cet étirement quasiment permanent de ces structures pendant la marche ou lors de mouvements de flexions antérieures du tronc, jambes tendues, les ischio-jambiers et les muscles jumeaux auront quand même tendance à se raccourcir par un processus très rapide et difficilement réversible lié au réflexe gamma (un étirement brusque d'un muscle s'accompagne d'une contraction brusque réflexe) et toute stimulation excentrique (càd en étirement) lors de la course notamment va accentuer ce phénomène. Il y a donc structurellement et biomécaniquement des différences caractéristiques entre muscles antérieurs et postérieurs des membres inférieur qui sont à l'origine d'un déséquilibre très dangereux pour l'intégrité de ces structures et qui devront sous peine de blessures, être perpétuellement étirées. 

L'ensemble de ces modifications évolutives a été décrit sous le nom de "Syndrome de Lucy": d'abord quadrupède, puis progressivement debout sur ces pattes de derrière, l'espèce humaine, déjà plus intelligente que toute autre, afin de pouvoir élargir son champ de vision dans la savane, et par tant échapper aux différents dangers qui la guettaient dans ce milieu hostile, s'est redressée très vite, trop vite pour nous médecins du sport, au point que les muscles des membres inférieurs et tout spécialement les muscles postérieurs de cuisse (ischio-jambiers) et de jambe (triceps sural du mollet) sont restés structurellement trop courts. Du coup, le sprinter en Athlé est presque obligé de se mettre à 4 pattes pour replacer le muscle ischio-jambier en position de quadrupédie, moyennant quoi il peut démarrer vite. Quant aux malheureux adeptes des sports collectifs (foot, rugby, hand) ils doivent se mettre en position anormale s'ils veulent courir très vite et dans un temps très court, ce qui entraîne souvent chez eux des problèmes notamment de claquages. Ce syndrome de Lucy qui retentit sur le fonctionnement dynamique des articulations sus et sous-jacentes (genou, hanche, sacro-iliaque) est à l'origine de très nombreuses pathologies macro ou micro-traumatiques du membre inférieur.

Les facteurs de risque classiquement évoqués dans toutes les publications

-  une diététique inadaptée : hydratation insuffisante, alimentation hypercarnée, acide.

-  un défaut ou l'absence d’échauffement.

- un défaut de préparation athlétique: mauvaise planification des entrainements, entrainements inadaptés aux conditions de match, préparation abusive, peu ou pas d'étirements progressifs et de travail en excentrique.

- une prise d’anabolisants ou de corticoïdes.  

-  le stress. 

- les conditions climatiques : froid et humidité
- la fatigue musculaire++

- l'âge+++
- les déséquilibres musculaires : avec en isocinétisme un ratio > 0,8 IJ excentrique à 60°/ Q concentrique à 240°++; Abdo/Adducteurs.
Un facteur de risque jamais évoqué, mais pourtant toujours présent quand il est systématiquement recherché: 
Une dysfonction vertébrale lombaire et ses signes de SCTPM de Robert Maigne (cf les deux articles du blog à lire absolument: Blessures et performance sportive et Bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme).
Les 4 régions anatomiques les plus fréquemment affectées par les claquages
92 % des claquages affectent les membres inférieurs et 79% affectent les différents groupes musculaires de la cuisse et très spécifiquement ceux qui sont polyarticulaires et ont un fonctionnement de type excentrique+++ 

37% les ischio-jambiers (IJ) de la face postérieure de la cuisse.
23% les Adducteurs de la face interne de la cuisse 
19% le muscle Droit antérieur du Quadriceps de la face antérieure de la cuisse.
13% le muscle Jumeau interne du mollet.

Les deux mécanismes lésionnels des claquages

Avec l'Athlétisme de vitesse et de sauts, le Football est l'activité sportive la plus sujette aux claquages musculo-aponévrotiques et c'est à partir d'études suédoises chez les footballeurs pro qu'ont été décrites deux types de lésions:
1- 72% sont des sprint - lésions qui surviennent pendant une course de vitesse ou sur une accélération. 

2- 28% sont des stretch - lésions par étirements brusque (over-stretching) survenant sur un pied levé, un tacle ou une position de fente en football, pendant un saut en athlé ou un grand écart en gymnastique.

Athlétisme, Football, Rugby, Hand = sports à risque de claquage 

La clinique+++
- les antécédents de claquage+++
- l'intensité de la douleur+++
- le retentissement immédiat sur la marche+++
- la limitation à l'étirement
- autres signes: coup de hache éventuel souvent masqué par l'oedème (tuméfaction) immédiat, l'ecchymose retardée.
Les trois critères de gravité de Guillodo
Ce qui intéresse en premier le sportif et son entourage, ce n'est pas tant de savoir la nature du traumatisme musculaire : contracture, élongation, claquage ou rupture (classification INSEP d'Andrivet dans les années 70, ni son stade histologique :0,1,2,3,4 (classification histologique de Rodineau et Durey), mais le temps d'indisponibilité sportive. Pour Guillodo, si:
- la douleur immédiate est > 6 à l'échelle visuelle analogique (EVA) qui va de 1 à 10
- la limitation à l'étirement du muscle lésé est > de 15%
- si malgré le protocole de traitement Rice ou Grec à appliquer immédiatement, douleur et impotence fonctionnelle sont > 3 jours, le temps de guérison de l'accident musculaire sera >  40 jours.
L'imagerie

Les lésions de claquages se produisent quasiment toujours au niveau de la jonction myo-aponévrotique entre muscle et aponévrose. En fonction de la localisation centrale ou périphérique de l’aponévrose concernée par la désinsertion, on parlera de désinsertion centrale ou périphérique. Cette désinsertion musculaire entraîne une hémorragie qui va se localiser en périphérie autour du fascia périphérique du muscle. Dans certaines formes sévères, l'hémorragie se collecte dans la zone de rétraction du muscle. Des fois un claquage se présente sous forme de multiples zones de micro-désinsertions des fibres au niveau de leur attache fibreuse aponévrotique, difficiles à apprécier en Echographie, à cause de l'absence de solution de continuité nette et de l’anisotropie (contraire d'isotropie, l'anisotropie est la propriété d'être dépendant de la direction. Quelque chose d'anisotrope pourra présenter différentes caractéristiques selon son orientation qui rendront alors l’analyse échographique difficile). L'échographie reste toutefois l'examen d'imagerie de première intention et le seul et vers le 7ème jour en ce qui concerne la désinsertion du jumeau interne du mollet. L’IRM, plus sensible dans la détection des œdèmes est l'imagerie de choix, tout spécialement dans le sport de haut niveau. Il va permettre à tout coup de confirmer le diagnostic de gravité qui reste avant tout clinique.

Le diagnostic différentiel
1- Avec une élongation
Il ne faut surtout pas confondre claquage et élongation qui est un étirement passif au delà de sa limite physiologique sans désorganisation anatomique du muscle. Dans une élongation, le muscle est douloureux à l’effort, à la palpation et à la contraction (triade clinique). Au repos, cette douleur va quasiment disparaître et son évolution sera rapidement favorable après 1 semaine tout au plus de repos complet. La reprise progressive de la compétition se fera en 1 à 2 semaines.

2- Avec trois urgences chirurgicales:
- un hématome compressif important (jambe +++) qui ne peut pas être suffisamment évacué à l'aiguille et sous échographie, avec tableau clinique d'un syndrome de loge. Il favorise les phlébites.

- une désinsertion tendineuse: exemple de la désinsertion du tendon commun des IJ : le mécanisme lésionnel est une contraction excentrique (hanche en flexion – genou en extension) . Signes cliniques: douleur fessière aigüe, impotence fonctionnelle totale. Vide sous ischiatique à l'examen avec déficit de force au testing. Confirmation écho /IRM. 

1- désinsertion de la corte portion du Biceps fémoral

2 - désinsertion de la longue portion du Biceps fémoral

3 - désinsertion du tendon commun des IJ

- les avulsions osseuses quand le déplacement est > 2 cm : la clinique est similaire à celle d'une désinsertion tendineuse et c'est l'imagerie qui permet le juste diagnostic.

3- avec d'autres problèmes musculaires chez les sportifs: courbatures, contractures, crampes

- Les courbatures ou Doms 

Elles correspondent chez un sportif à des douleurs sur un muscle ou un groupe musculaire survenant  le lendemain d’un effort musculaire inhabituel. Elles  régressant au repos.
Traitement : étirements. Prévention +++ (entraînement de type excentrique+++).
- Les contractures
Elles correspondent à une courbature exagérée qui met en tension involontairement un groupe musculaire. Elles sont peu douloureuses et d'apparition lente avec l’effort. Elles cèdent au repos et reprennent à l'effort. A l'examen : diminution du ballottement du muscle. Traitement : repos 2 à 3 jours;  préventif surtout du dysentraînement.

- Les crampes

Ce sont des contractions musculaires involontaires, invincible et excessivement douloureuses de quelques secondes à quelques minutes. Elles touchent soit un chef musculaire, soit un groupe de muscles ( mollet, cuisse: Q, IJ, Add, plante du pied. Les causes chez les sportifs: perte de sel, de potassium. Elles sont favorisées par un défaut d'entraînement, le froid, une mauvaise gestuelle technique, un chauffage inadapté; en été par un défaut d'hydratation, une chaleur excessive.
- les béquilles du sportif et les contusions musculaires par chute c'est à dire des lésions musculaires induites par choc direct sur un groupe musculaire ou un muscle et dont la cause est extrinsèque  par écrasement. 

La conduite à tenir dans les minutes qui suivent le claquage: le protocole Rice
Le protocole GREC ou Rice : repos avec retrait immédiat de la compétition, ice, compression+++, élévation à appliquer immédiatement; le système Game Ready se distingue par la possibilité d'appliquer en même temps le froid et la compression. La prescription d'antalgiques de niveau 1 ou 2 et si besoin la prévention du risque thrombo-embolique (exceptionnel mais gravissime s'il parvient à échapper à la vigilance du praticien) constituent le premier temps du traitement. 

NB : Le système Game Readyi glace et comprime à la fois la lésion musculaire

La prise en charge secondaire par une kinésithérapie de type excentrique
La prise en charge kinésithérapique a pour objectif d’optimiser la cicatrisation et de redonner au tissu musculaire ses propriétés biomécaniques et physiologiques initiales, garantes d'un geste sportif efficient et suite à des études suédoises, un protocole d'exercices de type excentrique sub-maximaux semble nettement supérieur au protocole classique avec étirements progressifs et renforcement musculaire concentrique en terme de délai de reprise sportive et de moindre récidive dans l'année qui suit le traumatisme.

Les massages intempestifs du foyer lésionnel sont totalement contre indiqués en phase aiguë car ils peuvent entraîner une calcification secondaire, une cicatrisation anarchique, des complications veineuses.

Les AINS n’ont pas leur place (au moins la 1ère semaine), leurs effets minorant la phase cellulaire de l’inflammation seraient complètement contre productif.
Dans l'étude suédoise, le délai moyen de cicatrisation a été raccourci de 51 à 28 jours (45%) par substitution d’exercices de travail excentrique sub-maximal (L-protocole) à un protocole plus classique d’étirement et de renforcement musculaire concentrique (C-protocole).

Les complications
- la récidive est fréquente surtout si la prise en charge initiale est inadaptée et si la reprise des activités sportives trop précoce. 
- les adhérences.
- les brides.
- les cicatrices fibreuses source de récidives.



- l’hématome enkysté qui peut nécessiter une régularisation chirgicale et l'hématome compressif qui va nécessiter une évacuation à l’aiguille sous échographie, voire chirurgicale si nécessaire. 

- la myosite ossifiante, visible en radiographie, est favorisée par des massages locaux intempestifs (à différencier par un examen au scanner d'un sarcome). 

- la hernie musculaire

- la thrombophlébite doit toujours être redoutée; elle est favorisée par un mauvais état circulatoire et par un hématome compressif; ne pas hésiter à les prévenir par un traitement par les héparines de bas poids moléculaire (HBPM). 
Les quatre formes cliniques
1- Le claquage des IJ de la face postérieure de la cuisse 

Ils arrivent en tête de tous les claquages. Ce sont, à l'exception du court biceps fémoral, des muscles bi-articulaires (hanche et genou). Le chef long biceps fémoral est affecté à 94% dans les sprint-lésions, et le semi-membraneux trois fois sur quatre (74%) dans les strech-lésions. Près de la moitié des claquages touchent deux sites musculaires à la fois (long biceps et semi-tendineux. Sur le plan clinique, la proximité du pic douloureux par rapport à l'ischion et importance de l'oedème sont corrélés à des délais plus longs de reprise sportive.

La suite fait l'objet d'un article spécifique.

2- Les claquages des Adducteurs de la face interne de cuisse

En fréquence, ils arrivent en deuxième position. Ils ont un rôle adducteur faible, rotateur et même fléchisseur. On les classe en fonction de leur profondeur. D'arrière en avant se trouvent respectivement le grand adducteur, le petit adducteur, le pectiné, le droit interne et le moyen adducteur. Pour Reboul ils se répartissent en deux « rideaux » :
Le 1er rideau, le plus superficiel, est le muscle gracile (droit interne). Il est aussi fléchisseur de jambe. Il s’insère sur la face antéro-inférieure de la surface angulaire du pubis. Il se termine par un long tendon sur la face interne du tibia où il constitue l’un des trois éléments de la patte d’oie.
Le 2éme rideau, le plus puissant, comporte trois plans, plan profond : le grand adducteur, plan moyen : le court adducteur, plan superficiel : le long ou moyen adducteur et le pectiné.
Au cours de la phylogenèse (évolution de notre espèce), la physiologie des Adducteurs s'est également considérablement modifiée passant d'une obliquité externe du fémur à l'origine du varus du genou conférant à ces muscles un rôle antigravitaire important et une très grande force d'adduction chez les primates, à un valgus physiologique du genou chez les bipèdes qui a modifié totalement la biomécanique de cette région, leur conférant une force pratiquement verticale et une composante horizontale adductrice très faible. Cette particularité adductrice faible explique la grande fragilité de ces muscles et leurs difficultés physiologiques à gérer les contraintes en adduction imposées par l'activité sportive. La pubalgie basse et les accidents musculaires des Adducteurs sont le reflet de cette incapacité à résister aux tractions verticales engendrées par la phylogenèse.

La suite fait l'objet d'un article spécifique

3- Les claquages du Droit antérieur (fémoral) du Quadriceps de la face antérieure de cuisse

                

Insertions hautes du droit fémoral sur l'EIAI

Anatomiquement le droit fémoral (droit antérieur) est le muscle du Quadriceps le plus central et le plus superficiel. Il repose sur le vaste intermédiaire en profondeur et il est bordé à l’intérieur par le muscle vaste médial et à l'extérieur par le muscle vaste latéral. Son insertion supérieure se fait par un tendon direct (le plus important) sur l’épine ilaque antéro-inférieure; il présente aussi un tendon réfléchi qui s’insère sur la gouttière sus-cotyloidienneet un tendon récurrent qui est une expansion fibreuse qui se détache du bord externe du tendon direct et s’étale à la face antérieure de la capsule pour aller renforcer le faisceau supérieur du ligament ilio- fémoral et se fusionner plus en dehors sur le bord antérieur du grand trochanter. Son trajet est vertical et se termine sur la face supérieure et centrale de la rotule (patella).

La suite fait l'objet d'un article spécifique

4- Les désinsertion musculo-aponévrotiques du muscle Jumeau interne du mollet 

Extrêmement sollicité dans la pratique sportive: activités de courses, d’impulsions, de démarrages, de changements de direction, de sauts, le muscle Jumeau (Gastrocnémien) interne peut se désinsérer partiellement ou totalement par décollement de ses fibres musculaires, entre en arrière le muscle Soléaire et en avant et en dedans le Jumeau interne; le décollement sera comblé par un hématome. Fréquente chez les sportifs puisqu'elle arrive en quatrième position, cette désinsertion du muscle Jumeau interne qui affecte tout particulièrement le sortir de la quarantaine et en particulier le joueur de Tennis et dont la gravité est proportionnelle à l'importance de la déchirure aponévrotique et de l'hématome qui viendra combler l'interstice laissé par le décollement, a reçu l'appellation de Tennis Leg (jambe du joueur de tennis). On la rencontre également en football, au squash, au badminton et en course à pied. Biomécaniquement le Triceps sural et ses 3 chefs musculaires: le Soléaire en profondeur et les muscles Jumeaux (Gastrocnémiens) interne et externe en superficie est un muscle très puissant et polyarticulaire qui intervient à la fois dans le maintien de la station debout et la propulsion des membres inférieurs. Le mécanisme lésionnel d'une désinsertion du muscle Jumeau interne est un mouvement d'étirement brusque en excentrique, par asynchronisme articulaire avec extension du genou et flexion dorsale de la cheville survenant soit à froid sur un muscle non échauffé, soit à chaud sur un muscle fatigué.

La suite fait l'objet d'un article spécifique

La prévention

Dans une majorité d'accidents musculaires en rapport avec des actions spécifiques de sprints, sauts, accélérations, changements de direction, on retrouve des déséquilibres musculaires entre les différents groupes musculaires. Ces déséquilibres musculaires que l'on peut quantifier en isocinétisme peuvent être prévenus par des programmes spécifiques de musculation, destinés à assurer l'intégrité des masses musculaires les plus faibles, le renforcement musculaire de type excentrique devant intervenir toujours après une phase d'étirements des structures musculaires et de renforcement concentrique. Enfin comme je l'ai appris de mon maitre, le Dr Robert Maigne, à l'Hôtel Dieu de Paris, lors de ma formation en médecine manuelle, il est fondamental de dépister les signes de dystrophie tissulaire du syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique (SCTPM) en rapport avec une dysfonction vertébrale lombaire, qui font le lit des claquages musculaires et constamment retrouvés chez les sportifs claqués, tout au long de mes quarante cinq années de pratique de la médecine sportive et qu'il faut traiter (la dysfonction vertébrale et le SCTPM) en même temps que la lésion musculaire, comme l'a toujours fait et le fait encore si bien le Dr Müller-Wolfhart, qui n'est pas le premier venu, médecin du Bayern de Münich, de la Mannschaft (équipe nationale de football allemande, championne du monde) et des plus grands sprinters de la planète, mais aussi surveiller ces dysfonctions vertébrales et leurs SCTPM, afin d'éviter les récidives.

Le syndrome de Purinen (Hamstring syndrome), une fausse sciatique par conflit sous le pli fessier entre le tronc du nerf sciatique et les Ischio-Jambiers.

Ce syndrome de Purinen ou Hamstring syndrome, correspond à une compression sous le pli fessier du tronc du nerf sciatique (sciatique tronculaire) par les muscles ischio-jambiers (IJ), sur anomalie musculaire ou de l'insertion tendineuse (possibilité de 2 ou 3 cordes tendineuses), ou sur séquelles fibreuses ou hypertrophiques de la traumatologie tendino-musculaire des IJ (après claquage ou avulsion du tendon) qui vont irriter le nerf sciatique et se traduire cliniquement par une douleur sciatique (fausse sciatique car sans rapport avec les racines L5 ou S1 du nerf sciatique) et dont la caractéristique principale est d'être ressentie en position assise. Ce syndrome prédomine dans les sports ou les IJ travaillent en excentrique (sprints, haies en athlétisme, au football, en rugby, au handball, etc).

Ham = jambon et string = ficelle; Hamstring = ficelle du jambon (les IJ sont assimilés à un jambon et leur tendon commun s'insérant sur la tubérosité ischiatique, à une ficelle.

Anatomie

Le nerf sciatique passe en latéral par rapport au biceps fémoral près de la tubérosité ischiatique puis descend à la face profonde antérieure des muscles ischio-jambiers.

Clinique

La douleur est postérieure et siège sous la fesse, en regard de l’ischion; elle irradie à la face postérieure de la cuisse. Elle est ressentie surtout en position assise : conduite automobile, travail assis avec dérouillage en se relevant.

Le signe de Lasègue doit être recherché en position assise, il diminue en intensité en position couchée.

La tubérosité ischiatique est très sensible à la palpation et la douleur se majore au testing contre résistance et en étirement.

L'examen neurologique est le plus souvent normal (EMG inutile).

L'imagerie

1- L’échographie

Dans l’étude de Purinen, on retrouvait une corrélation entre image échographique et constat opératoire avec objectivation d’une corde fibreuse en “archet de violon” .

2- L’IRM
Mise en évidence de séquelles hypertrophiques d’avulsion de la tubérosité ischiatique sur laquelle s'insérer le tendon commun des IJ.

IRM centrée sur le bassin en séquence pondérée T1. Coupes frontale (A) et axiale (B). Séquelle d’arrachement apophysaire de la tubérosité ischiatique (flèche blanche), comprimant le nerf sciatique (flèche noire).

Le Traitement 

1- médical

- il est d'abord et avant tout préventif, grâce à une bonne gestion de toutes les blessures tendineuses et musculaires des ischio-jambiers. Il faut éviter à tout prix les séquelles hypertrophiques des avulsions tendineuses, les cicatrices fibreuses des claquages musculaires proches de leur insertion haute ischiatique (MTP, physiothérapie anti-fibrosante, étirements, travail excentrique),  les pseudo-kystes, etc.

- une fois la fibrose constituée, la kinésithérapie est plus dicutable et peut même aggraver la sciatalgie. 

- les infiltrations scanno-guidées peuvent être utiles, voire des injections de toxine botulinique.

2- chirurgical 

Dans la publication princeps de Purinen, 59 patients furent opérés, le muscle pyramidal du bassin (piriforme) exploré; ensuite dissection vers la tubérosité ischiatique avec libération de la fibrose; 52 patients sur 59 furent ainsi totalement soulagés de la sciatique ressentie essentiellement en position assise.

Claquages des muscles ischio-jambiers de la face postérieure de la cuisse

Toutes disciplines sportives confondues et tout spécialement dans les activités de saut et de vitesse (athlétisme, football, rugby,mais aussi dans d'autres activités sportives comme la danse ou la gymnastique rythmique et sportive où des amplitudes articulaires importantes à haute vélocité et basse vélocité sont exigées), les claquages musculaires des muscles ischio-jambiers (IJ) de la face postérieure de la cuisse devancent largement ceux des muscles Adducteurs (face interne de cuisse) et du Droit fémoral du Quadriceps (face antérieure de cuisse), qui arrivent en deuxième et troisième position et ceux du muscle jumeau interne du mollet arrivant en quatrième position. 

En pourcentage: 37% IJ, 23% Add, 19% Droit fémoral du quadriceps, 13% Jumeau int, 

Soulignons d'emblée la gravité clinique (douleurs+++, encoche, ecchymose retardée), fonctionnelle (impotence+++) paraclinique (échographie et IRM) des lésions de désinsertion proximale des IJ qui relèvent d'une chirurgie d'urgence ou du moins d'une prise en charge chirurgicale spécialisée, rapide.

Résumé

Les ischios-jambiers (IJ), groupe musculaire de la face postérieure de cuisse sont à l'exception du court biceps fémoral, des muscles bi-articulaires (hanche et genou). Leur mode de fonctionnement excentrique les rend vulnérables et le claquage (terme retenu parce qu'il est compris du plus grand nombre de sportifs et de non sportifs et qu'il correspond à l'inverse d'une élongation, à un traumatisme conséquent des IJ) est l'accident musculaire traumatique le plus fréquent en traumatologie sportive (athlétisme, football, rugby, hand, danse).

Le chef long biceps fémoral serait affecté à 94% dans les différents types de course (sprint-lésions), et le semi-membraneux trois fois sur quatre (74%), quand le mécanisme lésionnel est un mouvement d'étirement brusque (strech-lésions). Près de la moitié des claquages touchent deux sites musculaires à la fois (long biceps et semi-tendineux). 

La localisation lésionnelle la plus fréquente est la jonction myo-aponévrotique++, suivi de la jonction myo-tendineuse, plus rarement la lésion va siéger en plein corps musculaire. On les classe depuis Durey et Rodineau en 5 stades de gravité anatomo-clinique croissante, les stades 0, 1 et 2 évoluant favorablement entre 1 et 15 jours, tandis que les stades 3 et 4 ont des évolutions longues de 1 à 3 mois et plus.

Si le diagnostic d'un claquage est une évidence, l'important est de définir son degré de gravité à partir de cinq paramètres, quatre paramètres cliniques faciles à évaluer: l'intensité de la douleur, la localisation du pic douloureux par rapport à l'ischion (plus c'est haut situé et proche de l'ischion, plus c'est sévère), l'impotence fonctionnelle immédiate, la présence d'un SCTPM de Robert Maigne sur les métamères L5/S1 en rapport avec une dysfonction vertébrale lombaire basse, constamment retrouvé dans mon expérience, et un paramètre para - clinique: l'importance de l'oedème, par l'imagerie: échographie pour tout le monde et IRM dans le sport de haut niveau qui permet une approche lésionnelle extrêmement précise et pointue. Proximité du pic douloureux par rapport à l'ischion et importance de l'oedème sont corrélés à des délais plus longs de reprise sportive.

Sur le plan thérapeutique, le protocole RICE : Repos avec retrait immédiat de la compétition, Glace (Ice), Compression, Elévation est à appliquer immédiatement (le système Game Ready se distingue par la possibilité d'appliquer en même temps le froid et la compression), et si besoin la prévention du risque thrombo-embolique (exceptionnel mais gravissime s'il parvient à échapper à la vigilance du praticien) constituent le premier temps du traitement. 
Il sera suivi au mieux dans un deuxième temps par un protocole de réhabilitation kinésithérapique à base d'exercices de type excentrique sub-maximaux (E-protocole) suivant des modalités bien définies chez les sportifs. Le E protocole s'est avéré des plus efficients en terme de raccourcissement des délais de reprise sportive et de récidives. 

A noter que vers le 6ème jour, quand le claquage est profond et proche du fémur, certaines équipes médico-sportives préconisent un traitement par injections de PRP afin de raccourcir les délais de reprise sportive et éviter des complications à type de cicatrice fibreuse, d'hématome enkysté ou de myosite ossifiante.

Le dépistage, le traitement et le suivi dans le temps des dysfonctions inter-vertébrales L4/L5 et L5/S1 et de leurs conséquences tissulaires, le SCTPM de Robert Maigne, sont le facteur de risque le plus générateur d'accidents tendino-musculaires, constamment retrouvé quand il est systématiquement recherché, mais aussi trop souvent oublié de mes confrères spécialisés dans la traumatologie du sportif, est incontournable. 

Enfin le délai de reprise sportive est fortement corrélé au type de lésion (plus rapide dans une sprint-lésion que dans une strech-lésion) et au choix du protocole de rééducation. Dans l'étude sur des joueurs de football professionnels suédois, le délai moyen a été raccourci de 51 à 28 jours (45%) par substitution d’exercices de travail excentrique sub-maximaux (E-protocole) à un protocole plus classique d’étirements et de renforcement musculaire concentrique (C-protocole). 
Enfin la recherche d'un déséquilibre isocinétique IJ / Q < 0,8 en début de saison sportive et leur correction et la traque aux dysfonctions vertébrales lombaires basses générées par un dysentraînement (excés de charges lourdes dépassant les capacités de résistance des disques intervertébraux lombaires bas) et leur prise en charge constituent la meilleure des préventions possible.
Introduction
Les IJ interviennent de façon prépondérante dans les courses de vitesse et dans les sauts en athlétisme et ils le font payer très chèrement aux sprinters et aux sauteurs durant toute leur carrière. Soulignons d'emblée que cette propension des muscles ischio-jambiers à se blesser,  est liée à l'adaptation phylogénétique (syndrome de Lucy) à la station bipède de la musculature sous pelvienne qui s'est faite en deux temps: d'abord bipède intermittente avec une forte action antigravitaire des muscles de la cuisse, puis permanente avec obligation pour les IJ, qui travaillent le plus souvent en excentrique, de s'étirer à la marche et à la course et le moins que l'on puisse dire est que ces IJ prévus à l'origine pour une fonction statique de maintien de l'équilibre et de la station debout (et donc à vitesse de contraction lente), ne sont pas taillés au départ pour les courses de vitesse et de saut, ce qui explique leur extrême vulnérabilité dans les activités de ce type.
NB: Cette extrême vulnérabilité j'ai pu la constater tout récemment (11 et 12 février 2017) aux championnats de France indoor cadets et juniors d'athlétisme et le moins que l'on puisse dire c'est que le claquage des muscles ischio-jambiers de la cuisse (biceps fémoral +++) a été la lésion traumatique la plus fréquente recensée par le service médical de ces championnats et ce malgré une sensibilisation par la commission médicale de la FFA en direction des clubs et des efforts de prévention de la part des athlètes et de leurs coaches. Compte tenu de leur fréquence et du taux élevé de récidives, les IJ restent décidément toujours le groupe musculaire le plus à risque en Athlétisme. 

Fort des constations médicales que j'ai pu observer récemment et tout le long de ma carrière de médecin du sport, les problèmes posés par les IJ restent toujours préoccupants. Malgré des connaissances sur le sujet et les données de la littérature que sont pourtant diverses et variées en particulier dans le milieu du football, les avis divergent non pas tant sur le diagnostic clinique complété par l'imagerie de première intention représenté par l'échographie qu'il est préférable de faire après les premiers jours d'évolution et la prise en charge maintenant assez bien codifiée, mais plutôt sur: comment les prévenir. Et si en matière de prévention, un bilan isocinétique en début de saison semble de plus en plus incontournable (c'est ce que propose depuis peu la commission médicale de la FFA à tous les athlètes de haut niveau, avec le calcul pour chaque cuisse du ratio quadriceps en concentrique / IJ en excentrique à la recherche d'un déficit de force sur les IJ) et si le travail progressif en excentrique en curatif est bien établi, les IJ étant des muscles à forte charpente fibreuse interne et externe, caractéristique qui avec bien d'autres les rend structurellement raides, il s'avère que cette raideur protège les IJ d'un étirement maximal qu'ils ne peuvent pas physiologiquement assumer. 
Phylogénétiquement

Chez les primates et puis chez l'homme, la cuisse constitue le segment de membre propulseur le plus puissant et donc le plus exposé aux accidents musculaires, à la fonction essentielle de propulsion s'ajoutant chez les bipèdes la lutte anti-gravitaire correspondant à une série de contractions réflexes permanentes des muscles antérieurs et postérieurs (agonistes et antagonistes) de la cuisse, tandis que la seconde est en rapport avec les mouvements volontaires, et pour un sportif, très différents d'un athlète à l'autre en fonction de sa discipline. A ces deux contraintes s'ajoute une troisième contrainte, celle engendrée par l'allongement forcé des chaînes musculaires postérieures survenues lors du changement de mode de locomotion et rendues indispensable par le travail en extension de la jambe en position debout. Malgré cet étirement quasiment permanent de ces structures pendant la marche ou lors de mouvements réalisant des flexions antérieures du tronc, jambes tendues, les ischio-jambiers auront quand même tendance à se raccourcir par un processus très rapide et difficilement réversible lié au réflexe gamma. Leur stimulation excentrique lors de la course notamment va accentuer ce phénomène.

Les différences de caractéristiques mécaniques entre les muscles antérieurs et postérieurs sont à l'origine d'un déséquilibre très dangereux pour l'intégrité de ces structures qui devront perpétuellement être étirées. L'ensemble de ces modifications évolutives a été décrit sous le nom de "Syndrome de Lucy":  debout sur nos pattes de derrière, on s'est redressé très vite, trop vite pour nous, médecins du sport, au point que l'on a les muscles des cuisses trop courts. Du coup, le sprinter en Athlé est presque obligé de se mettre à 4 pattes pour replacer le muscle ischio-jambier en position de quadrupédie, moyennant quoi, il peut démarrer vite. Quant aux malheureux adeptes des sports collectifs (foot, rugby, hand) ils doivent se mettre en position anormale s'ils veulent courir très vite et dans un temps très court, ce qui entraîne souvent chez eux des problèmes de claquage notamment. Ce syndrome de Lucy va retentir sur le fonctionnement dynamique des articulations sus et sous-jacentes (genou, hanche, sacro-iliaque) et est à l'origine de très nombreuses pathologies macro ou micro-traumatiques du membre inférieur et en particulier des claquages musculaires.

Rappel anatomique 

Le groupe musculaire des IJ de la face postérieure de la cuisse est constitué de trois muscles: le biceps fémoral (le plus exposé aux blessures), avec deux chefs, long et court biceps en externe, et semi- membraneux (le plus profond) et semi-tendineux en interne. Long biceps et les deux semi sont bi- articulaires et soumis à de grandes variations de longueur; le court biceps est mono-articulaire. Ils sont composés à 55% de fibres de type II (anaérobie) à vitesse de contraction rapide et à potentiel de force importante mais d’une grande fatigabilité avec  risque élevé de lésions.

Leurs origines communes se fait sur la tubérosité ischiatique (excepté le court biceps). Le biceps fémoral et le semi tendineux s’insèrent par un tendon commun alors que le semi membraneux possède une insertion séparée et plus latérale sur la tubérosité ischiatique.  
Leurs terminaisons
Le biceps s'inserre en distal sur le versant postéro-latéral de la tête fibulaire. Le semi tendineux se fixe en distal au niveau de la partie médiale du tibia, quant au semi membraneux, il rejoint l’épiphyse supérieure du tibia et la partie supérieure de la coque condylienne latérale.
L'innervation
A noter que le biceps fémoral, le plus exposé aux blessures est innervé par deux branches différentes du nerf sciatique : le chef long biceps par la portion tibiale et le chef court par la portion fibulaire. Cette double innervation pourrait être une des multiples causes des lésions des IJ par incoordination des contractions musculaires entre les deux chefs en particulier si les deux derniers étages lombaires sont le siège de dérangements vertébraux (DIM de Robert Maigne) qu'il faut dépister, traiter et surveiller comme le fait si bien le médecin allemand le Dr Wolfhart - Müller. A ce propos dans la radiculalgie sciatique L5, le strasbourgeois Philippe Vautravers recommande de rechercher une modification du réflexe ostéo-tendineux fémoro-tibial interne, au niveau de la patte d'oie.

Ils présentent aussi des dispositions anatomiques particulières:

- le semi tendineux est fusiforme et fortement tendineux avec un tendon distal très long.

- le semi membraneux, plus médial et plus membaneux est très étalé en largeur, s’insère par un large tendon en proximal et par une insertion principale et deux secondaires en distal.

- le biceps fémoral est constitué comme déjà indiqué par deux chefs, le chef long est fusiforme, le chef court est semi-penniforme. 

La disposition semi-penniforme des fibres musculaires du chef court, positionnées latéralement par rapport au tendo, entre autre du court chef fémoral permet un ancrage très solide par rapport à une disposition plus fusiforme et favorise la force  et la puissance plutôt que l'élasticité.

Histologiquement
Les fibres musculaires des IJ sont cloisonnées par un important squelette fibreux composé de fascias de soutien rigides et contraignants (épimysium, périmysium, endomysium) où cheminent les vaisseaux et les nerfs. Par l'importance de leurs tendons, les IJ sont très denses en fibres de collagène et cet aspect combiné avec leur caractère de fibres pennées leur confère une raideur passive, gage d'économie d’énergie, mais réduisant nettement le potentiel d’extensibilité (seulement de 8%), ce qui les rends moins compliants que la moyenne. Cette raideur passive naturelle des ischio jambiers serait  pour certains auteurs protectrice, en accordant une marge de manoeuvre entre l’apparition des douleurs liées à la mise en tension et le seuil de rupture des fibres musculaires et permet de garder à une certaine distance le seuil lésionnel, ce qui relativiserait un peu l'intérêt préventif des étirements.

Anatomo-pathologie

Les lésions des ischio-jambiers sont très hétérogènes avec des localisations et des tailles diverses qui rendent le pronostic de guérison difficile à établir et un taux de récidives encore conséquent: 
- désinsertions proximales du tendon commun
- lésions myo-tendineuses distales
- lésions du corps musculaire (parenchyme musculaire) représentant la minorité de la totalité des atteintes
- décollements myo-aponévrotiques de l’aponévrose péri-musculaire ou d’une cloison centro-musculaire (l’IRM est l’élément diagnostique de ce type d’atteinte).

Physiologie (Actions des IJ sur la hanche et le genou)

Les IJ ont une action simultanée d’extension de la hanche et de flexion du genou. Leur action sur le genou dépend de la position de la hanche. Plus la hanche est fléchie, plus les IJ sont étirés et sous tension. Au-delà de 90° de flexion de hanche, l'allongement des IJ est tel qu’il est très difficile d’avoir une extension du genou. Semi-membrabeux et tendineux ont une action dynamique de flexion et de rotation médiale du genou.  

- sur la hanche ils sont principalement extenseurs et secondairement rotateurs.

- sur le genou ils sont fléchisseurs en chaîne cinétique ouverte, et extenseurs et agonistes du quadriceps en chaîne cinétique fermée. Ils ont également un rôle essentiel dans la stabilisation rotatoire du genou, à l’image de rênes directrices qui ont un rôle directionnel mais aussi protecteur des composants articulaires du genou (ménisques, ligaments), grâce à leur richesse en récepteurs proprioceptifs (rôle amputé en cas de ligamentoplastie aux IJ).

Ils sont aussi sollicités dans les efforts de propulsions et d’accélérations avec risque de voir une partie de leur capital en fibre musculaire se rompre brutalement.

Ils fonctionnent principalement sur le mode excentrique (et source de DOMS ou courbatures), iatrogène quant il est excessif à cause du ratio quadriceps/ischio-jambiers qui leur est défavorable (valeurs normatives mesurées sur machine isocinétique de 0,60 à vitesse lente (60°/s) et de 0,70 à vitesse rapide (240°/s).

Retentissement à distance

Les ischio-jambiers ont également un rôle indirect sur le rachis, la cheville et le pied, et de ce fait, peuvent être en cause par leur raideur excessive dans certaines lombalgies chroniques et des pathologies pôdales. 

Mécanismes lésionnels

Des muscles poly-articulaires comme les IJ, à dominante phasique, sont potentiellement plus sujets aux lésions que des muscles mono-articulaires, toniques,  les différentes activités  sportives ne les sollicitant pas de la même manière, certaines demandant des efforts d’explosivitét très contraignants pour les systèmes musculo-tendineux.

Une lésion musculaire des ischio jambiers survient:

- lors d’un dépassement des possibilités d’extensibilité du muscle (au football lors d’un contrôle en porte manteau, sur une glissade incontrôlée, ou dans les derniers degrés d’un mouvement de shoot).

 - ou lors d’une contraction intense et brutale du muscle en position d’étirement comme sur une accélération.

- lors d'une phase active d’un mouvement pliométrique (impulsions, accélérations).
Des études suédoises dans le football pro ont mis en évidence que 72% des lésions myo-aponévrotiques surviennent sur une course de vitesse ou une accélération (sprint-type) et que 28% sont des lésions d’over-stretching survenant sur un pied levé, un tacle ou une position de fente (stretching-type).

Contrôle en porte manteau en football qui sollicite les IJ

Athlétisme, Football, Rugby, Hand = sports à risque de claquage des I.J.

Localisation des lésions (étude suédoise)+++

 - 69% des lésions primaires sont situées dans le chef long du biceps fémoral avec présence quasi une fois sur deux d'une lésion secondaire dans le semi-tendineux.

- 21% des lésions primaires sont situées dans le semi-membraneux avec dans 44% des cas, une lésion secondaire.
Dans cette étude portant sur des joueurs de football pro, il apparaît aussi qu'une majorité des lésions primaires de type « sprint lésion » sont situées dans la longue portion du biceps fémoral (94%) alors que le semi-membraneux (74%) est plus touché par un mécanisme lésionnel en étirement (strech lésion). 

Facteurs de risque classiquement évoqués

-  diététique inadaptée : hydratation insuffisante, alimentation hypercarnée, acide.

-  défaut ou l'absence d’échauffement.

- défaut de préparation athlétique: mauvaise planification des entrainements, entrainements inadaptés aux conditions de match, préparation abusive

- prise d’anabolisants ou de corticoïdes  

-  stress 

- conditions climatiques : froid et humidité 

Mieux vaut respecter ces facteurs de risques qui entrent dans le cadre d'une bonne hygiène de vie.

Facteurs de risque évoqués dans Kinésport (rapporté par Arnaud Douville de Franssu, à propos de la prédominance des claquages sur le biceps fémoral):

Les raisons d’une telle prédominance du biceps fémoral comparativement au semi-membraneux ou semi-tendineux n’est pas clairement établi aujourd’hui. Des pistes ont été suivies par certains chercheurs mais sans arriver à un constat clair, immuable:

- la double innervation du biceps fémoral
- des angles articulaires de flexion de genou et de hanche différents par rapport aux ischio-jambiers médiaux
- des variations de longueur influencées par des considérations posturales
- une quantité de fibres de type II plus importante
- biomécaniquement le biceps fémoral (BF) présente une plus petite architecture fasciculaire que le ST. Dans les courses à haute vitesse, le semi-tendineux (ST) ne peut plus assumer son rôle prédominant dans la résistance et la production de force lors de charges excentriques intenses, dès lors le biceps fémoral compense ce déficit fonctionnel, mais possédant la plus petite longueur fasciculaire, il s'avère moins capable de résister et d’emmagasiner la grande quantité d’énergie produite lors de la phase finale excentrique du cycle de course. Par voie de conséquence, même le plus petit déficit fonctionnel chez le semi-tendineux que ce soit au niveau de la force ou de la coordination causera au sein de la synergie du couple ST-BF un déséquilibre important qui amènera un ou les deux muscles à la lésion, probablement parce que le biceps fémoral n’est pas fait pour emmagasiner une force importante à la fin du cycle oscillatoire et que le ST, davantage sujet à une acidification prématurée et à une apparition de la fatigue précoce, ne joue plus son rôle final de freinateur. Ce constat architectural de petite longueur fasciculaire du biceps fémoral rejoint les conclusions d’une étude de 2005 qui au travers d’une modélisation expérimentale d’un sprint réalisé sur tapis roulant, avait démontré que le changement de longueur du biceps fémoral était plus important que celui des autres ischios. Cela étant dû probablement à l’insertion plus latérale du biceps fémoral. Une étude plus récente soulignait également que le biceps fémoral est plus enclin à s’étirer (étirement définit comme le ratio du changement de longueur par rapport à la position de repos) que les ischio-jambiers médiaux, mais ce changement reste indépendant de la vitesse de course. Cela corrobore les conclusions de travaux qui montrent que bien les forces excentriques augmentent fortement lors d’une accélération et sont à leur apogée lors de la plus grande vitesse de course, l’étirement des ischio-jambiers est quant à lui jamais maximal. Cette difficulté qu’a le biceps fémoral à résister à de grandes forces excentriques constitue encore ici un argument pouvant expliquer sa faiblesse évidente. 

- la fatigue musculaire peut jouer un rôle non-négligeable avec risque significatif et prédominance des blessures musculaires à la fin de chaque mi-temps de sports collectifs.
En conclusion: Pour toutes les raisons évoquées précédemment (double innervation, petite longueur fasciculaire, fatigue métabolique du semi-tendineux, asynchronisme musculaire…), nous avons bien compris que le biceps fémoral est en première ligne de la lésion myo-aponévrotique des ischio-jambiers de par sa difficulté à résister à un pic excentrique plus important lors de la phase oscillatoire du cycle de course. 

Prévention: Causé en partie par sa problématique à devoir exercer plus de force excentrique afin de s’étirer convenablement dans le même délai temporel que les autres ischio-jambiers, on ne peut qu’encourager une nouvelle fois un travail assidu de prévention par un renforcement spécifique localisé tant du biceps fémoral que des autres muscles. Ce travail sera réalisé par une position segmentaire corporelle différente selon les muscles ischio-jambiers visés. 
Facteurs de risque majeur: 
1- le déséquilibre IJ en excentrique à 30°/ Q en concentriques 240° < 0,8 est le facteur de risque le plus élevé de claquage des IJ pour mes confrères du CERS de Capbreton, les IJ n'étant pas assez forts pour freiner le mouvement généré par le Quadriceps. Tout sportif de vitesse et de saut présentant un ratio < 0,8 est à considérer comme un sujet à risque, sous réserve de l'absence de toute amyotrophie.
2- la présence d'un SCTPM en rapport avec une dysfonction vertébrale lombaire basse L4-L5 ou L5-S1. La présence d'un syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique (SCTPM) sur les métamères L5 et S1 (pour les profanes: métamère = territoire précis correspondant à une racine nerveuse en provenance de la moelle épinière et contenue dans la colonne vertébrale) de Robert Maigne, conséquences tissulaires  d'une dysfonction vertébrale lombaire basse.  Constamment retrouvés quand ils sont systématiquement recherchés, leur dépistage, traitement et suivi dans le temps, est incontournable. Quel que soit le niveau de gravité du claquage des IJ, la traque de ce facteur déclanchant d'origine vertébrale vers la 3ème semaine  est facile si l'athlète est lombalgique ou lombo-sciatalgique L5 ou S1; c'est moins évident en leur absence: rechercher alors des signes de DIM: dérangement intervertébral de Robert Maigne lombaires bas et les points métamériques L5 et S1 de Lesage et demander un bilan radiologique lombo-sacré simple qui sera le plus souvent vierge de toutes discopathie. 
(Je recommande vivement la lecture de cet autre article du blog: bases médicales des blessures en Athlétisme ou ces notions sont bien explicitées). 

Approche clinique basée sur la douleur et sur l'impotence fonctionnelle immédiate (retentissement  sur la marche) 

La meilleure façon de ne pas se couper des patients en utilisant des mots trop abscons pour un sportif ou le simple profane, c'est de classer les accidents musculaires en fonction de leur gravité clinique, à partir de deux paramètres d'interrogatoire très simples: la douleur et le retentissement immédiat sur la marche. Cela permet à la fois de se faire bien comprendre et en dehors du sport d'élite de se passer souvent d'une imagerie, pas toujours nécessaire et fonction de l'impotence fonctionnelle et de l'importance de l'hématome supposé. Ensuite il s'agira, en différé de quelques jours, de prévenir une complication potentielle redoutable, la thrombo-phlébite du membre inférieur et enfin après 3 semaines d'évolution de faire le lien à priori avec la colonne vertébrale, comme recommandé par les Drs Robert Maigne et Müller-Wolhfart.

Le sportif qui se claque
Il s'agit généralement d'un pratiquant de l'athlétisme (sprint, haies, sauts) ou de sports collectifs (football, rugby, hand surtout) ou individuel comme le tennis ou la danse, il s'agit pendant une période d'entraînement ou pendant une compétition, d'un accident qui survient en pleine course (sprint-lésions) ou lors d'un étirement (strech-lésions), d'intensité variable (de la simple pointe sur un groupe musculaire, jusqu'au coup de poignard avec douleur syncopale et chute) sur le groupe musculaire ischio-jambiers de la loge postérieure de la cuisse.

Le signe majeur est l'intensité de la douleur qui va sur une échelle EVA de 4 à plus de 10 (grave à partir de 6) et la distance entre le pic douloureux à la palpation et l'ischion qui sont fortement corrélés à l'impotence fonctionnelle immédiate qui peut être partielle ou totale et porte sur la marche.

Pour le médecin

Il va s'agir, comme nous l'avons dit en préambule, de se faire comprendre du sportif de manière à communiquer avec lui sur la gravité potentielle de la lésion et quoi de plus simple que la douleur et l'impotence fonctionnelle.

- EVA à 6 et plus (correspond à un stade 3 de Rodineau) 
Il s'agit d'un accident musculaire grave, proche de l'ischion, qui s'accompagne d'une forte répercussion immédiate sur la marche, impossible ou presque et qui va persister dans les jours qui suivent et retentir sur la vie quotidienne (montée d'escaliers, enfiler son pantalon, mettre ses chaussettes, etc). 

La conduite à tenir ne doit souffrir d'aucune hésitation ou retard quelconque: arrêt immédiat de l'activité sportive avec au besoin évacuation sur une civière, application du protocole Grec ou Rice (repos strict sans appui avec béquilles, glaçage de la cuisse postérieure d'au moins 5 jours qui va réduire l'hématome interne (la lésion musculaire correspondant à une cassure du muscle, saigne), compression par un large bandage d'abord, avec éventuellement relai par un bas de contention de classe 2 ou 3, sur-élévation du membre la nuit, au moins 15 jours. Prise d'antalgiques de préférence de niveau 1 type paracétamol 1g x 4, le recours au niveau 2A: la codéine, 2 B: le Tramadol ou 3: les morphiniques per os , sont à éviter car susceptibles d'interférer en cas de contrôle anti-dopage.

En léger différé vers le 4ème jour, et compte tenu de l'impotence fonctionnelle, introduction que je recommande, d'un traitement préventif d'une phlébo-thrombose (dont il faut avoir la hantise et donc les conséquences peuvent être dramatiques) par HFPM de type Lovenox à dose préventive: 2000 U ou 4000 U, avec en parallèle, mesure biologique de la numération plaquettaire et du taux de Créatinine dans le sang.

Suivant le niveau sportif, le recours à l'imagerie de type échographie au 4ème jour permet d'évaluer l'importance de l'hématome intra et péri-musculaire au niveau des IJ (IRM pour le haut niveau et beaucoup plus précis). Cette imagerie, qui détermine l'importance de l'oedème (critère de gravité para-clinique) est recommandé par mes confrères médecins du sport, et permet si nécessaire, une éventuelle ponction écho-guidée. 

Une interruption de l'activité sportive de 6 à 8 semaines au moins est le meilleur moyen de réduire les récidives (qui ne manqueront pas de ce produire en cas de non respect du temps de cicatrisation avec doublement du temps d'indisponibilité sportive).

- EVA < à 6

Ici, la gravité clinique est moindre et le retentissement sur la marche plus modéré. Il faut quand même glacer les trois premiers jours, comprimer par une bande au moins 8 jours, alléger les appuis les premiers temps par du béquillage et se mettre en position déclive la nuit, une bonne semaine. Excepté pour le Haut niveau, l'imagerie n'est pas indispensable et le temps d'interruption de l'activité sportive de 4 semaines va réduire le risque de récidives quasi à néant.

Claquage des ischio-jambiers: claquage sévère avec douleurs > 6 à l'EVA et marche impossible; ecchymose retardée.

L'imagerie

Le diagnostic et la détermination du niveau de gravité d’une lésion musculaire des IJ est nous l'avons vu clinique et para clinique (importance de l'oedème+++). 

L’échographie au 4ème jour mettra en évidence l'hématome et son importance et guidera une éventuelle évacuation à l'aiguille.

L’IRM est à réserver au sportif d'élite. C'est incontestablement l'imagerie la plus performante. Elle  permet de bien préciser la localisation lésionnelle: enthèse, lésions profondes proches du fut fémoral, jonction myo-aponévrotique +++ ou myo-tendineuse.

Le Traitement 

Dans un premier temps, le protocole Rice ou Grec comme détaillé plus haut dans l'article est à mettre en place dans les meilleurs délais, sans oublier la prévention d'une possible complication thrombo-embolique qui doit rester la pré-occupation majeure du praticien en cas de marche impossible.

Dans un deuxième temps, la prise en charge kinésithérapique a pour objectifs, d’optimiser la cicatrisation et de redonner au tissu musculaire ses propriétés biomécaniques et physiologiques  initiales, garantes d'un geste sportif efficient. 

Un protocole d'exercices de type excentrique sub-maximaux semble nettement supérieur au protocole classique avec étirements progressifs et renforcement musculaire concentrique en terme de délai de reprise sportive et de moindre récidive dans l'année qui suit le traumatisme.

Une étude prospective randomisée récente d’Asking (rapportée par Arnaud Douville de Franssu et Arnaud BRUCHARD) publiée dans le BJSM a comparé 2 protocoles de rééducation de lésions myo-aponévrotiques des ischio-jambiers chez des footballeurs professionnels suédois:

Un total de 75 joueurs (femmes/hommes) ayant eu avec une lésion musculaire aigue confirmée par IRM, ont été affectés au hasard à l’un des deux protocoles de rééducation suivant : 

- 37 joueurs ont été affectés à un protocole mettant l’accent sur des exercices d’allongement excentrique sub-maximaux (L-protocole) 

- 38 joueurs à un protocole comportant des exercices conventionnels de renforcement musculaire des ischio-jambiers (C-protocole). 

L’objectif principal de cette étude était de comparer l’efficacité de ces deux protocoles de réadaptation. Les autres objectifs étaient d’étudier les corrélations possibles entre les types de blessures, l’emplacement, la taille, la douleur à la palpation et le délai de retour sur le terrain.

Les résultats mesurés étaient le nombre de jours nécessaires pour revenir à 100% dans l’équipe et rejouer les matchs. Les récidives musculaires éventuelles ont été enregistrées au cours d’une période de 12 mois après le retour sur le terrain. 

Chaque protocole de réhabilitation comportait trois exercices différents (vidéos démonstratives dans l’article du BJSM) : l’exercice 1 était principalement destiné à accroître la souplesse, l’exercice 2 était un exercice combiné pour la stabilisation et la force du tronc/bassin et l’exercice 3 était plus un exercice de musculation spécifique. Tous les exercices ont été effectués dans le plan sagittal. L’intensité et le volume de travail des séances ont été faits aussi égale que possible entre les deux protocoles. Les séances ont été supervisées, au moins une fois par semaine, pendant toute la période de réadaptation, et la vitesse et la charge ont été augmentés au fil du temps. Le critère de non douleur devait être respecté sur toutes les séances. 

Rappelons aussi que:
- les massages intempestifs du foyer lésionnel sont totalement contre indiqués en phase aiguë car ils peuvent entraîner une calcification secondaire, une cicatrisation anarchique, des complications veineuses.

- Les AINS n’ont pas leur place (au moins la 1ère semaine, leurs effets minorant la phase cellulaire de l’inflammation seraient complètement contre productif.

Enfin une épine irritative d'origine vertébrale est à systématiquement à rechercher vers la 3ème semaine, à traiter manuellement et à surveiller périodiquement.
La reprise sportive

Dans une lésion myo-aponévrotique des ischio-jambiers, la reprise sportive est fortement corrélée au type de lésion (plus rapide dans un sprint-lésion que dans un strech-lésion) et au choix du protocole de rééducation. Dans l'étude sur des joueurs de football professionnels suédois, le délai moyen a été raccourci de 51 à 28 jours (45%) par substitution d’exercices de travail excentrique sub-maximal (L-protocole) à un protocole plus classique d’étirement et de renforcement musculaire concentrique (C-protocole).

Les complications possibles

- cicatrice fibreuse (elle peut être longitudinale, nodulaire, anarchique avec adhérences)

- hématome enkysté 

- myosite ossifiante

- les récidives du fait des 3 complications précédentes.
Ces complications sont responsables de douleurs résiduelles pouvant altérer le niveau sportif ou même empêcher la pratique sportive. Le risque de séquelles est d’autant plus élevé que la lésion est grave, et la fibrose cicatricielle guette tout claquage des ischio-jambiers.

Influence de l'âge

Il n'y a pas de causes autres que des dérangements intervertébraux à ces accidents musculaires et en particulier il n’existe pas de facteur alimentaire, une quelconque méforme, de mauvais entraînements, et le fractionné, ne sont en rien une cause de claquage musculaire. C'est uniquement l'activité sportive en soi qui est la cause d’une lésion musculaire et un seul élément est vrai: le sportif qui a déjà fait un claquage des IJ est plus à risque de faire un autre claquage et constitue un sujet à risque. Une mauvaise hygiène de vie, une dette de sommeil, des troubles bucco-dentaires doivent quand même être évités.

L'âge est un bon facteur causal: on fait davantage de lésions musculaires avec les années qui passent et la blessure musculaire type du sportif de plus de 45 ans n'est plus le claquage des IJ (ou celui du droit fémoral du quadriceps ou des adducteurs de cuisse, mais le tennis - leg (désinsertion musculo-aponévrotique du muscle jumeau interne qui fait l'objet d'un article à part).

Prévention

Les étirements musculaires sont recommandés. Les déséquilibres musculaires relatif doivent faire l'objet de programmes de musculations spécifiques destinés à renforcer les masses musculaires les plus faibles, cette musculation orientée intervenant toujours après une phase d'étirements des structures musculaires. Malgré tout ces étirements ne seront nullement une garantie de non récidive. Le port de cuissard de compression ne diminuera pas non plus le risque de faire une autre lésion.

La réparation

Elle débute dès la première heure post-traumatique et correspond à une phase de dégénérescence non inflammatoire. Arrive ensuite une phase de dégénérescence extrinsèque, qui elle est inflammatoire et va se traduire par un envahissement du site lésionnel par des macrophages qui vont phagocyter les fibres musculaires nécrotiques. Un oedème péri-lésionnel va limiter l’extension territoriale de l’inflammation.
La régénérescence musculaire sera possible ensuite, grâce à l’activation des cellules satellites (cellules de Mauro) présentes entre la membrane basale et le sarcolemme. Ces cellules vont subir plusieurs transformations jusqu’à devenir des myoblastes. Ces derniers vont proliférer et s’aligner sur la face interne de la membrane basale pour constituer une chaîne cellulaire. Ces myoblastes vont ensuite fusionner pour former une grande cellule polynucléée : le myotube, qui évoluera ensuite vers une fibre musculaire. L’intégrité de la membrane basale servant de charpente est capitale dans le processus de régénérescence.

On n’obtient pas toujours une restitution ad integrum du tissu musculaire, la qualité de la réparation dépendant de plusieurs facteurs :

- intégrité de la membrane basale, fonction de l’importance du traumatisme 

- vascularisation et apport en oxygène nécessaire à la prolifération cellulaire 

- innervation nécessaire à la maturation et à l’orientation métabolique des fibres (I, IIa, IIb) 

- mise en tension des fibres pour guider l’orientation spatiale de ces néofibres (intérêt de la kinésithérapie et de la marche) 

- l’âge : les muscles jeunes ont un meilleur potentiel cicatriciel que les muscles âgés et le vieillissement est indiscutablement un facteur de fragilisation du tissu musculaire.

Conclusion

Les lésions musculaires intrinsèques en général et tout particulièrement celles des IJ, sont un fléau qui intéressent au plus haut point les médecins de l'Athlé mais aussi plus généralement les confrères du rugby, football et de la danse. Si bien que la 33 ème journée de traumatologie du sport de la Pitié-Salpétrière, organisée en novembre 2015 par notre maître à tous, le Dr Jacques Rodineau (qui a formé avec le Pr Saillant, l'élite des médecins de traumatologie du sport de l'hexagone et d'ailleurs) et notre éminente consoeur Sylvie Besch, a porté sur les lésions musculaires en pratique sportive et a tout naturellement traité du problème de la reprise sportive après lésions des IJ.
D'abord le site préférentiel est le Biceps Fémoral, muscle poly-articulaire comme nous le savons tous. Les lésions des IJ sont classées en deux catégories: celles survenant à haute vélocité de course et en lien avec un changement de longueur du muscle, de meilleur pronostic, et celles survenant à basse vélocité, de type étirement par gestuelle d'amplitude extrême, hanche fléchie et genou tendu de mauvais pronostic. Le taux de récurrence (récidives) est en effet très élevé et peut aller jusqu'à 31% dans les 12 mois après la blessure initiale. Les causes de ces récidives: une fatigue persistante par faiblesse excentrique, un manque d'élasticité de la cicatrice fibreuse, une modification de la biomécanique de course, une atrophie persistante du muscle lésé et dans mon expérience, une non prise en compte du SCTPM de Robert Maigne sur les métamères L5 ou S1 en rapport avec uns dysfonction vertébrale L4-L5 ou L5/S1. De façon surprenante, la gravité de la lésion musculaire initiale n'est pas un facteur péjoratif.
Etablir, non pas le diagnostic positif de lésion musculaire en règle facile à faire, mais plus précisément la gravité de la lésion, est primordial, afin d'informer le blessé et le staff technique sur la durée de l'indisponibilité sportive, en se basant sur les 4 éléments cliniques évoqués plus haut: 
- importance de la douleur à l'EVA
- proximité du pic douloureux par rapport à l'insertion haute (proximale) ischiatique des IJ
- impotence fonctionnelle immédiate
- présence d'une dysfonction lombaire basse avec SCTPM de Robert Maigne sur les métamères L5 ou S1 et 1 élément para- clinique: l'importance de l'oedème à l'imagerie et en premier à l'échographie pour sa grande disponibilité, son faible coût et son caractère dynamique, à condition d'avoir à la fois un appareil d'échographie performant et un opérateur entraîné pour éviter de nombreuses erreurs susceptibles de le discréditer, alors que cette technique présente l'immense avantage de permettre le diagnostic et l'évacuation à l'aiguille d'un hématome collecté, mais aussi d'assurer le suivi évolutif en montrant l'aspect morphologique des remaniements et grâce à l'effet Doppler, de permettre mieux que l'IRM d'affirmer plus facilement qu'une cicatrisation est acquise. Enfin à un stade chronique et grâce aux épreuves dynamiques, elle permet de dépister les troubles de mobilité, les limitations de glissement entre les différents muscles et les phénomènes d'attraction très souvent responsables de douleurs séquellaires. Pour des raisons finalement plus stratégiques que médicales, on réserve l'IRM au sportif de haut niveau et aux lésions potentiellement chirurgicales représentées par les atteintes proximales des IJ. On rappelle que l'IRM n'apporte aucun élément prédictif de reprise sportive possible ou de récidive. Malgré tout c'est encore une fois la clinique qui est essentielle, non seulement pour établir le premier bilan, suffisant pour la mise en route d'un traitement ciblé et pour la prescription du calendrier de l'imagerie la plus adéquate, mais aussi pour le suivi répété de la blessure musculaire (à mobiliser très précocement) pendant la phase de rééducation et de reprise progressive, avec un impératif qui est celui de préserver la condition physique par des programmes d'entretien physique du blessé, afin de ne pas rallonger la phase d'indisponibilité sportive pendant la réparation tissulaire en lui rajoutant une phase de retour à un niveau de forme antérieur. En conclusion, on ne peut pas se baser entièrement sur l'imagerie, pour décider de la reprise sportive. 
A souligner l'importance d'une mobilisation précoce de la blessure, d'un entretien de la condition physique générale et d'un bon programme de rééducation auprès de kinésithérapeutes expérimentés, sans pouvoir conclure sur la supériorité d'un type de programme sur un autre, et finalement dans l'état actuel de nos connaissances, les récidives au niveau des IJ ont encore de beaux jours devant elles tant que nous médecins  de traumatologie du sport n'auront pas à disposition des techniques d'imagerie capables de mesurer les capacités structurelles et mécaniques des fibres musculaires lésées. 
La recherche d'un déséquilibre isocinétique IJ / Q < 0,8 et leur correction et la traque aux dysfonctions vertébrales lombaires basses générées par un dysentraînement (excés de charges lourdes dépassant les capacités de résistance des disques intervertébraux lombaires bas) et leur prise en charge sont la meilleure des préventions possible.

Système Game Ready à recommander: il glace et comprime à la fois la lésion musculaire
Pathologies,  Protocoles et Bénéfices du système Game Ready
1- Hématome (béquille)
20 mn et 25-50 Hg
2- Lésion musculaire intrinsèque
20 mn et 50 Hg
3- Entorse genou LLI
20 mn et 50 Hg
4- Tendinopathie rotulienne
20 mn et 25 Hg
5- Contracture/ élongation
15 mn et 50 Hg