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Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart des articles sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

samedi 22 décembre 2012

Le genou méniscal

Les ménisques médiaux ou internes (MI) et latéraux ou externes (ME) sont des espèces de cales fibro-cartilagineuses composées de fibres longitudinales et radiaires avec un rôle à la fois dans la congruence fémoro-tibiale en redonnant un peu de profondeur à l'articulation du genou pour une meilleure coaptation entre condyles fémoraux et plateaux tibiaux et surtout ils sont une aide à la dispersion d'une partie des pressions axiales, ce qui permet une épargne des cartilages fémoro-tibiaux en retardant les phénomènes de dégénérescence qui conduisent à l'arthrose. Sur le plan thérapeutique, même si les lésions méniscales sont des lésions le plus souvent d'origine traumatique chez les sportifs ou dégénérative chez les gens actifs et en l'absence de complications relevant de la chirurgie, il est important de les traiter par tous les moyens médicamenteux possibles (antalgiques, AINS, infiltrations de corticoïdes,  injections d'acide hyaluronique, injections de PRP pour certains et par les moyens de la médecine physique : kinésithérapie, glaçage, orthèses, ponctions pour assécher les épanchements intra-articulaires (l'articulation du genou doit rester la plus sèche possible pour ne pas entretenir un cercle vicieux inflammatoire), etc).

    

Cinématique
Par le simple jeu de leurs attaches avec les connections postérieures, les ménisques reculent en flexion de 6 mm pour le MI et de 12 mm pour le ME; en extension ils sont attirés vers l'avant par les ligaments ménisco-rotuliens; en rotation leur déplacement se fait en sens inverse de celui de la glène tibiale, d'où cette possibilité de lésions dites traumatiques longitudinales lors de tout mouvement de torsion du genou. Ces lésions longitudinales sont toujours postérieures et viendront se compléter progressivement vers l'avant, jusqu'à former une anse de seau qui se luxera facilement dans l'interligne.
Diagnostic de lésion méniscale
Toute douleur après traumatisme en torsion d'un genou doit faire évoquer de principe une lésion méniscale longitudinale. 
Après 40 ans, les lésions seront plutôt de type radiaire et pourront survenir sans mécanisme lésionnel traumatisant comme par exemple se relever d'une simple position accroupie. Aucune manoeuvre d'examen physique de coincement méniscal n'est pathognomonique; seule la symptomatologie clinique reste la plus fiable.
Sur une arthrographie normale on distingue le ménisque sous la forme d'un triangle dont tous les bords sont réguliers, sauf la base qui peut être festonnée par les récessus ménisco-synoviaux; la pointe est bien effilée et les surfaces articulaires bien marquées et régulières. 
L'IRM reste un bon moyen d'évaluation avec 4 grades lésionnels: 
1 lésion punctiforme 
2 lésion linéaire intraméniscale 
3 lésions linéaires atteignant au moins 1 surface articulaire;
4 lésion majeure.

Les lésions traumatiques du ménisque médial sont longitudinales et se développent de l'arrière vers l'avant.

Formes cliniques
Comme appris de mes maîtres en séméiologie et après traumatisme initial en torsion, la forme classique est celle d'un drame en plusieurs actes, souvent étiqueté à tort <entorse > du genou et anatomiquement la lésion est longitudinale et à point de départ postérieur. 
On recense 3 formes assez caricaturales pour être de diagnostic aisé:
a) les kystes méniscaux extériorisés dans l'interligne externe (la présence d'un kyste signifiant que la totalité de la largeur du ménisque est lésée)
b) les désinsertions périphériques, rarement isolées, sur entorses graves du genou (avec lésion associée du pivot central) et tableau clinique d'hémarthrose.
c) les blocages aigus avec flexum irréductible du genou sur anse de seau luxée.
Mais très souvent et particulièrement après la quarantaine, la symptomatologie est celle d'une souffrance articulaire chronique:
- hydarthrose mécanique à moins de 5000 éléments.
- amyotrophie du muscle Vaste interne du Quadriceps.
- cellulalgie (et non tendinopathie) de la patte d'oie.
Pièges cliniques méniscaux habituels
- un syndrome rotulien peut être secondaire à une lésion méniscale chronique de par ses conséquences: amyotrophie, hydarthrose.
 - un interligne externe est toujours douloureux en cas de souffrance rotulienne (palper le ligament ménisco-rotulien, genou à 30° de flexion).
 - les pseudoblocages ne sont souvent que de simples accrochages rotuliens.
 - le Ménisque Externe peut avoir des expressions cliniques très atypiques à type de gonalgies intermittentes ou incohérentes ou d'irradiation haute fémorale ou basse tibiale et non circulaire.
 -la tendinopathie de la patte d'oie est une réalité exceptionnelle voire inexistante pour certains, c'est souvent une cellulalgie.
- enfin une contusion par choc direct sur le mur méniscal (par où se fait l'innervation et la vascularisation et donc avec un fort potentiel de réparation spontanée) est très douloureuse, mais ne peut pas créer une lésion méniscale (incidence médicolégale)
 Spécificités méniscales
a) Le ménisque interne (MI) ou médial:
Anatomiquement ouvert (en C), il est aussi très fixé grâce à ses puissantes attaches ménisco-tibiales et donc très vulnérable. Il a un effet de cale par sa corne postérieure qui limite la translation antérieure et se lèse en premier dans les ruptures longitudinales dites traumatiques.
- les lésions dites de type «dégénératif» sont des fissurations radiaires (horizontales) en feuillet de livre qui démarrent sur le versant libre du ménisque; liées à la surcharge mécanique, elles ont une bonne tolérance fonctionnelle et un faible pouvoir chondrogène; elles se développent vers le mur périphérique, quelques gouttelettes passent à travers une brèche capsulaire, et peuvent s'enkyster; la vidange est postérieure vers les bourses des muscles Semi Membraneux et Tendineux.




(b) Le ménisque externe (ME) ou latéral
- anatomiquement fermé (en o), il est très mobile.
- très sujet aussi aux anomalies morphologiques:ménisque discoide avec traduction radiologique.
- la lésion méniscale externe est plus antérieure et plus proche du mur périphérique, avec au bout d'un certain nombre d'années d'évolution et quasi constamment, formation d'un pseudo-kyste latéral extériorisé dans l'interligne antéro-externe.
- clinique atypique; tolérance fonctionnelle surprenante sur le cartilage.
- l'extension de la lésion vers le mur méniscal oblige à des résections chirurgicales importantes avec risque de chondrolyse aiguë si la reprise après méniscectomie partielle de l'activité physique ou sportive est trop précoce (il est prudent de la différer au 4ème mois). Cette chondrolyse aigüe aboutit à une arthrose fémoro-tibiale externe chez un adulte jeune obligeant à une ostéotomie de varisation.
Thérapeutique des lésions méniscales
On peut facilement calmer la douleur, souvent vive dans les atteintes périphériques, en infiltrant le mur périphérique ou le kyste dans les lésions dégénératives.
La visco-supplémentation par l'acide hyaluronique (GO ON, SYNOVIAL, SYNVISC ONE) est de plus en plus utilisée et chez des sujets de plus en plus jeunes en prévention de l'arthrose fémoro-tibiale interne. 
Place de la chirurgie méniscale
La chirurgie méniscale est devenue une chirurgie d'économie: méniscectomies partielles réalisées sous arthroscopie. Les suites de l'arthroscopie à type d'hydro-hémarthrose sont vénielles. Elles ne doivent pas faire oublier l'augmentation notable de la surcharge mécanique imposée au compartiment lésé, en particulier chez les plus de 45 ans et spécialement en cas de varus surajouté.
Les lésions méniscales les plus favorables à la chirurgie par suture sont les lésions très périphériques en zone rouge-rouge mais non suturées elles évoluent bien aussi
(Vielpeau et Müller). Ce sont très souvent des lésions compliquant une rupture ligamentaire, la suture méniscale associée n'alourdit pas la ligamentoplastie.

En fonction de la vascularisation méniscale, on distingue 3 zones:
1-zone rouge-rouge
2-zone rouge-blanche
3-zone blanche-blanche.
Seule la 1ère zone est suturable chirurgicalement et à un degré moindre, la 2ème.
Conclusion : 
En pratique toute contusion indirecte du genou doit faire penser à une lésion méniscale traumatique. Hélas très souvent le diagnostic n'est pas fait précocement et cela a une incidence médico-légale chez les salariés accidentés du travail.
La chirurgie méniscale garde ses indications surtout en cas d'association avec une rupture du LCA. 
Après 45 ans, la symptomatologie de type dégénératif est bien améliorée par les injections d'acide hyaluronique (visco-supplémentation) et en cas d'échec on peut toujours essayer les injections de PRP.
En dernier ressort et parce qu'il est capital de redonner de la hauteur à l'interligne articulaire et d'épargner le cartilage, des techniques d'allo-greffes méniscales sont proposées par quelques équipes médico-chirurgicales avec un certain succès.  

Le genou ligamentaire

Les différents ligaments du genou constituent un ensemble solide qui assure sa stabilité frontale par les ligaments collatéraux et antéro- postérieure et rotatoire par le pivot central. Dans la pratique sportive cet ensemble subit d'énormes contraintes et des porte à faux qui le mette à mal en particulier sur son versant médial (interne), le ligament collatéral interne (LLI) qui est son maillon faible.
    
1-Le pivot central
Le pivot central correspond aux 2 ligaments croisés. Ce sont 2 cordons fibreux courts et épais, qui renforcent ou épaississent la partie postérieure inter-condylienne invaginée de la capsule (ils sont intracapsulaires). Ils sont entourés par la synoviale ou "tente des croisés" mais restent extrasynoviaux. Ils interviennent de façon majeure dans la cinétique et la stabilité du genou en maintenant le contact fémoro-tibial lors des mouvements sagittaux et de rotation. Leur lésion définit l'entorse grave.
1.1. Le ligament croisé antérieur ( LCA )
long de 38 mm et large de ll mm à grand axe oblique, il est composé de deux faisceaux (possibilité de rupture totale ou partielle d'un seul faisceau).
Le LCA est vascularisé essentiellement à partir de la synoviale qui se comporte comme une lame porte-vaisseaux (l'hémarthrose peut manquer en cas de lésion isolée, de rupture partielle ou de brèche capsulaire).
 Il peut s'allonger physiologiquement jusqu'à 20% de sa longueur  sans dégât anatomique.
Ses propriétés visco élastiques particulières s'altèrent avec l'âge et l'immobilisation.
Il n'a aucune possibilité de cicatrisation sauf à se mettre vers la 4ème semaine en nourrice sur le LCP.
Son innervation est riche en propriocepteurs et pauvre en récepteurs de la douleur (extrême diversité du tableau douloureux qui va de la douleur syncopale à l'indolence totale et source d'erreur diagnostique ou de non consultation).
Biomécanique du LCA
Le LCA contrôle la translation antérieure du genou proche de l'extension où il est tendu au maximum et la rotation interne à 30o de flexion (le LCA s'enroule autour du LCP qui est beaucoup plus solide, et se trouve plaqué contre 1a face externe du condyle interne où il devient vulnérable en cas de mouvement forcé).
Il n'intervient qu'en seconde ligne dans 1e valgus et la rotation externe où le pivot est déroulé et ne peut bien les contrôler.
Mécanisme lésionnel spécifique des lésions du LCA : dans certaines situations critiques il est en première ligne, et peut se rompre isolément (2/3 des cas) :
- par hyperextension de la jambe sur la cuisse (shoot dans le vide)
- en rotation interne du pied fixé au sol avec rotation externe brutale du tronc 
- par contraction maximale du quadriceps qui entraîne une sollicitation antérieure du plateau tibial et donc une mise en tension brutale du LCA (mauvaise réception en ski "à cul" par exemple.
Les lésions sont globalement de 2 types :
- ruptures complètes intra synoviales en plein corps les plus fréquentes :75V%, rarement franches, plutôt dilacérées
- ruptures partielles le plus souvent aux insertions + ou - accompagnées d'un pavé ostéo-chondral (surtout dans les avulsions basses). 
Ces lésions de désinsertion sont visibles sur des clichés en oblique de l'échancrure inter condylienne.
Evolution naturelle d'une rupture du LCA :
Chez un sujet actif elle se fait, surtout pour les morphotypes varus, vers l'instabilité (entorses à répétition), la dégradation méniscale et chondrale et la laxité antérieure globale par distension des formations antérieures et latérales avec tiroir antérieur direct : c'est "le syndrome chronique du LCA de MAC INTOSH" .
Traitement :
Compte tenu de l'histoire naturelle du LCA rompu. il est devenu licite d'en opérer un certain nombre.
 Classiquement par plasties extra articulaires type Lemaire qui conservent quelques indications spécialement quand c'est le ressaut rotatoire qui est au premier plan.
 Mais le plus souvent par plastie intra articulaire type Kenneth Jones avec le tendon rotulien ou Mac Intosch qui associe un retour extra articulaire avec le tendon quadricipital.
 Actuellement préférence est donnée aux nouvelles techniques chirurgicales mini invasives sous arthroscopie : au mieux à partir des tendons IJ du 1/2 tendineux et du droit interne dédoublés ou du tendon rotulien mais avec une plus forte iatrogénie avec matériel (vis) de fixation endo-osseuse bio résorbable sans dommage osseux. 
Ces techniques ont permis de réduire considérablement la morbidité post opératoire, d'optimiser la réhabilitation fonctionnelle du genou dans des délais qui sont devenus acceptables (de 15 jours à 1 mois pour la reprise du travail et 2-3 mois pour la reprise sportive dans les sports sans pivot-contact) sans toutefois pour l'instant préjuger du devenir à long terme.
 Ces progrès récents qui préservent le devenir à court et moyen terme du genou sont en train de bouleverser 1es indications opératoires en les élargissant à une palette qui va de I'adolescent de 15 ans à l'adulte de 45 ans.
 Les lésions de désinsertion basse du LCA avec avulsion osseuse sont évidemment à opérer sans tarder; certains opèrent aussi les désinsertions hautes avec ou sans pavé osseux.
1.2. Le ligament croisé postérieur (LCP).
Plus long plus épais et nettement plus solide que le LCA. Son grand axe est vertical ; il est accompagné dans son trajet par le ligament ménisco-fémoral. Il est constitué de 2 faisceaux antérieur et postérieur.
En flexion à 90°, il contrôle essentiellement la translation postérieure (un Tiroir postérieur  est pathognomonique). Il contrôle aussi le recurvatum (petit recurvatum unilatéral = coques ; grand recurvatum = coques +LCP), la rotation externe et le varus. (En cas d'atteinte associée du PAPE les 4 signes se majorent) .
Il se lèse dans sa moitié supérieure, complètement; rupture parfois basse avec avulsion osseuse.
En cas de Triade et surtout de Pentade externe, il faut impérativement tester le SPE (sciatique poplité externe)+++ qui est assez souvent lésé et l'articulation TPS (tibio péronière supérieure).
La symptomatologie en cas de lésion isolée est plus dominée par la douleur que par l'instabilité (en fait le diagnostic n'est très souvent pas posé).
La tolérance à moyen terme d'une lésion du LCP est exceptionnelle ; après 15 ans d'évolution le processus chondrogène frappe le compartiment fémoro-tibial interne et surtout fémoro-patellaire à cause du recurvatum induit. 
Le traitement chirurgical des ruptures du LCP est à réserver au sujet jeune et très sportif, ou en cas de triade externe ou de pentade.
2. Les ligaments latéraux 
Ils interviennent dans la stabilité frontale.
2.1 Le ligament latéral interne (LLI).
 Large bande aplatie formée de deux couches : une superficielle résistante et une profonde accessoire avec des fibres qui adhèrent fortement à la capsule et au ménisque interne. Le LLI est le frein principal du valgus genou fléchi.
C'est le ligament le plus faible du genou notamment à son insertion condylienne ; son atteinte traumatique est très douloureuse et responsable d'un flexum antalgique.
Cette lésion sur l'insertion condylienne cicatrise toujours et n'a pas besoin d'être réparée chirurgicalement. 
Les complications d'un traitement mal conduit donne le syndrome dePELLEGRENI STIEDA avec calcifications aux radiographies standards et plus rarement le syndrome de PALMER qui correspond à une cicatrisation du ligament en position raccourcie.
2.2 Le ligament latéral externe(LLE) 
Cordon arrondi et épais, indépendant de la capsule, bien individualisable et parfaitement palpable,il se dirige "vers en arrière" sur la tête du péroné.
C'est le  frein principal du varus avec la bandelette de Maissiat genou proche de l'extension; il est détendu en flexion. 
En cas de rupture. sa réparation doit être de principe chirurgicale car il n'y a aucune tendance à sa bonne cicatrisation spontanée surtout en cas de genu varum associé.
En pratique
Dans les mécanismes lésionnels frontaux genou en extension les ligaments latéraux sont donc très exposés. 
Genou en flexion, ils participent avec le LCA et les points d'angle au contrôle de la translation antérieure du plateau tibial si bien qu'en cas de lésion isolée du LCA il n'y a pas de laxité antérieure directe, cette dernière n'est présente que s'il existe une lésion postérieure ou collatérale associée.
3. Données nouvelles: Les points d'angles
Le plan fibreux postérieur est une nappe fibreuse placée en arrière de l'espace intercondylien et des croisés, se continuant sur les côtés avec les coques condyliennes qui ont des rapports étroits avec les tendons des muscles jumeaux, poplité et 1/2 membraneux, et présentent des faisceaux dont certains sont plus individualisés comme le ligament poplité oblique qui se détache du 1/2 membraneux et le ligament poplité arqué qui forme une arcade pour le muscle Poplité.
Ils forment un ensemble fonctionnel avec les cornes postérieures des ménisques qu'on leur adjoint. Ce sont les premiers freins de I'avancée du tibia et donc du contrôle de la rotation externe genou en flexion.
3.1. Le PAPI Postéro-interne
Il est très résistant et il comprend : le segment postérieur du Ménisque interne(MI), l'épaississement du tendon terminal du 1/2 membraneux avec rôle dynamique sur le MI, la coque condylienne interne et le ligament poplité oblique (ou oblique postérieur).
Il empêche l'avancée du plateau interne et donc contrôle comme son homologue controlatéral la rotation externe.
Il contrôle également le valgus dans une position proche de I'extension. Le test de DUPONT en rotation externe teste le PAPI.
3.2 Le PAPE postéro externe
Moins résistant que le PAPI, il comprend : 
- le segment postérieur du ME amarré au muscle poplité par le faisceau ménisco-poplité; il empêche dans la flexion du genou le ménisque externe (ME) d'être laminé par le condyle externe en permettant son recul. 
- la coque condylienne externe. 
- le muscle poplité qui lutte contre la déformation en varus et la décoaptation du compartiment externe.
Il empêche le recul du plateau externe et doit être réparé en cas de lésion.
Il contrôle essentiellement la translation postérieure, la rotation externe et le varus genou à 30°de flexion.
Le REVERSE PIVOT SCHIFT test de JAKOB et le test du gros orteil sont positifs en cas de lésion du PAPE.
3. 3. Les formations antéro-externes FAE
Elles correspondent à un épaississement capsulaire antéro-externe par des fibres du tenseur du facia lata TFL. Ce renforcement a été décrit sous le nom de fibres de KAPLAN et leurs insertions tibiales correspondent à la zone avulsée décrite par SEGOND en arrière du tubercule de GERDY et visible sur des radiographies obliques du genou en position allongée. 
Elles contrôlent en partie la rotation interne dont la stabilité passive dépend surtout du LCA. 
Dans les mécanismes 1ésionnels en rotation interne forcée elles sont arrachées. Ce désamarrage dc la capsule antéro-externe est toujours précédé par celui du LCA, de telle sorte que la présence d'une pastille osseuse emportant 1a marge tibiale externe (fracture de SEGOND) est pathognomonique de la rupture du LCA.
4. La Stabilité frontale du genou
Le VALGUS est limité par LLI+PIVOT (genou en extension) :
- petit valgus = lésion du LLI = entorse bénigne
- grand valgus = lésion du pivot +LLI.
Le VARUS est limité par LLE + PIVOT (LCP surtout) + PAPE (petit varus physiologique en flexion) 
- VARUS++ en extension = lésion externe (LLE) + postéro externe (PAPE)+pivot (LCP plus que LCA).
5. La stabilité sagittale
Genou en extension :
- Le LCA agit seul sur le déplacement antérieur, lésion du LCA = translation antérieure du tibia = LACHMAN à pratiquer à plusieurs degrés de flexion entre 10° et 25° et toujours indolore sauf si lésion méniscale associée.
Genou en flexion :
- La translation antérieure est aussi limitée par les LIGAMENTS LATÉRAUX ET LES POINTS D'ANGLES.Elle est au mieux appréciée à 70° de flexion.
- Lésion isolée du LCA = pas de TIROIR ANTERIEUR DIRECT (TAD); si TAD = lésion LCA+formations latérales ou postérieures, surtout quand la cale représentée par le MI disparaît.
-La translation postérieure s'apprécie à 90° de flexion : elle est limitée par le LCP et les corners.
6. La stabilité Rotatoire
Le déplacement en rotation est contrôlé par le PIVOT : LCA quand le genou est proche de l'extension et LCP genou en flexion.
L'axe de rotation qui découle de l'action du pivot est décalé en dedans du genou. Il en découle une hyper-mobilité du compartiment externe du genou, avec deux positions de stabilité : le VFE et le VRI ; les lésions capsulo-ligamentaires très souvent associées surviendront sur un mouvement forcé indirect ou plus grave si appuyé de ses 2 positions de stabilité :
- en VFE (valgus/flexion/rotation externe) la stabilité est à dominante active (IJ pour la flexion avec en particulier le demi membraneux et le poplité pour la RE et danger d'abord théorique pour le PAPI et le LLI en cas de mécanisme lésionnel en VFE, ce qui n'est toujours pas vérifié en pratique ou le LCA peut être lésé isolément.
- en VRI (varus/flexion/rotation interne) avec position de stabilité activo / passive par la bandelette de MAISSIAT et le BICEPS, et danger pour le PAPE et le LCA en cas de mécanisme lésionnel en VRI.
7. Conclusion+++
Tout traumatisme indirect en torsion du genou est suspect a priori de rupture du LCA souvent isolée.
L'analyse du mécanisme lésionnel lors de l' interrogatoire, l'évaluation clinique et la radiographie simple vont conduire au diagnostic lésionnel dans la plupart des cas. 
Il faut laisser au chirurgien en cas de traitement chirurgical ou au confrère de rééducation en cas de traitement fonctionnel et à eux seuls, la possibilité de compléter le bilan par une IRM en rappelant qu'on ne traite pas une image, mais un trouble fonctionnel.
Les lésions ligamentaires, intéressant le ligament croisé antérieur qui sont les plus fréquentes, peuvent ne pas être diagnostiquées si la lésion est partielle ou si la douleur est atypique ou si manque l'hémarthrose.
NB : dans les sports professionnels ou en milieu salarié, tout traumatisme du genou devrait lorsque sa prise en charge est demandée au titre d'un accident du travail (AT) par certificat médical initial (CMI), faire l'objet par le médecin prescripteur d'une rédaction très attentive du fait de ses conséquences médico-légales : constatations cliniques très détaillées portant sur le mécanisme lésionnel avec pied bloqué ou non et les signes immédiats post traumatiques (craquement, douleur, impotence fonctionnelle, gonflement, ecchymose), le tout documenté par des examens radiographiques standard systématique.
Quant aux arrêts de travail, ils ne devraient pas excéder quelques mois après chirurgie ligamentaire surtout en milieu salarié s'il y a possibilité de reprise à temps partiel ou sur poste aménagé.
Commotion cérébrale et rugby

En juin 2011, la commission médicale de la FFR et de la LNR (Peyrin, Hager, Fière etc)  a adressé à tous les clubs et à tous ses médecins, des recommandations à propos des commotions cérébrales qui sont avec les commotions médullaires des lésions susceptibles d'entraîner des séquelles majeures chez les joueurs de rugby, le nouveau fléau de l’ovalie représenté par le KO debout ne cessant d’augmenter. Toujours plus rapides et toujours plus puissants, les joueurs sont impliqués dans des chocs de plus en plus violents dont les conséquences à moyen et long terme, si l'on fait référence à la boxe, ont de quoi inquiéter. A noter une avancée que l'on doit à nos confrères de l'AS Montferrand, avec le dosage de la protéine S100 béta dont le dosage sanguin augmente après tout choc cérébral, corrélé aux signes cliniques de commotion.




Il ne faut pas confondre une commotion cérébrale avec perte de connaissance, d'une perte de connaissance avec arrêt cardio-circulatoire qui constitue une urgence extrême obligeant à recourir à des gestes de réanimation immédiats (massage cardiaque et défibrillation, libération des voies aériennes et bouche à bouche) et en corollaire la nécessité absolue de médicaliser autant que possible les matches de rugby et au delà du rugby, toutes les activités physiques et sportives à risque+++.
Les symptômes d'une commotion cérébrale:
Ils peuvent s'accompagner d'une perte de connaissance, ou aller des maux de tête aux vertiges et se compliquer par des troubles de la mémoire ou du caractère et par des insomnies.




Définition de la commotion cérébrale (concussion des anglo-saxons).
Une commotion cérébrale est un trouble soudain et rapidement résolutif du fonctionnement du cerveau secondaire à un traumatisme crânien ou à tout impact à un autre endroit du corps transmettant à l'encéphale des contraintes d'inertie importantes.
       

Florian Fritz (Stade Toulousain)

Le diagnostic:

Il est évident quant la commotion cérébrale entraîne une perte de connaissance:
1- Le premier geste à faire est de vérifier comme déjà dit l'état cardio-circulatoire (en cas d'arrêt cardiaque le pronostic vital est en jeu et il faut de suite entreprendre une réanimation).
2- Le deuxième geste à faire est de protéger le rachis cervical en le mettant en rectitude et de  maintenir cette rectitude par un minerve.
3- Une commotion cérébrale avec perte de connaissances peut s'accompagner :
- de convultions (crise tonico-clonique généralisée)
- d'un rachis cervical hypotonique (nécessité absolue de le mettre en rectitude pour le protéger+++).
- d'une hypertonie des membres supérieurs (les bras sont tendus et implorent)
4- Mais toute commotion cérébrale n'entraîne pas obligatoirement de perte de connaissance. Le diagnostic de commotion est alors porté sur la constatation des symptômes suivants, chacun ayant la même valeur et pouvant survenir isolément ou en association :
- confusion mentale, obnubilation
- troubles de la vue
- amnésie rétrograde (perte du souvenir des faits précédant immédiatement le traumatisme)
- amnésie antérograde (amnésie post-traumatique des faits qui suivent immédiatement le traumatisme)
- troubles de l'équilibre =ataxie = marche et équilibre instable
Conséquences immédiates: 
La commotion cérébrale diminue les performances du joueur pendant au moins quelques heures, augmentant son risque de nouvelles blessures. Elle a un effet cumulatif sur le dysfonctionnement cérébral si elle se répète dans les 48 premières heures au moins, avec potentiellement des conséquences graves, voire vitale, chez l'enfant et l'adolescent (le syndrome du deuxième impact).
 Il faut impérativement sortir le joueur et surtout si c'est un enfant, de l'aire de jeu dès le 1er impact+++.
Conséquences à long terme: 
Les commotions cérébrales répétées sont susceptibles d'augmenter à long terme le risque de survenue d'une encéphalopathie chronique post traumatique par  maladies neuro-dégénératives en particulier la maladie de Parkinson (exemple du boxeur Mohamed Ali).
Conduite à tenir sur le terrain: 
Toute suspicion de commotion cérébrale impose de sortir immédiatement et définitivement le joueur du terrain pour le match en cours. La recherche d'un traumatisme du rachis cervical associé est systématique. Au moindre doute, le joueur doit être transféré vers une structure hospitalière pour avis spécialisé.
Retour au jeu: 
Une consultation spécialisée doit être réalisée après un délai de 48h de repos complet afin d'établir les critères de retour au jeu qui doit se faire par paliers successifs de 24 h, en s'assurant de l'absence de tout symptôme entre chaque palier:
Palier 1 : repos physique et intellectuel complet
Palier 2 : travail aérobie doux (vélo, piscine, marche).
Palier 3 : entraînement physique normal.
Palier 4 : entraînement sans contact.
Palier 5 : entraînement avec contact
Palier 6 : retour à la compétition
Conditions de retour au jeu: 
Lorsque le joueur est arrivé au palier 4 sans symptôme, une nouvelle consultation spécialisée dite " de retour au jeu" est programmée dans un délai variable selon la gravité de la commotion évaluée lors de la consultation à 48H par la classification de Cantu, afin d'autoriser la reprise:
Grade 1 : pas de perte de connaissance,amnésie ou symptomatologie durant moins de 30 min; pas de délai particulier.
Grade 2 : perte de connaissance de moins d'une minute, amnésie ou symptômes de plus de 30 min mais de moins de 24 h; délai d'une semaine.
Grade 3 : perte de connaissance de plus d'une minute ou amnésie supérieure à 24 h, symptômes présents encore à 7 jours; délai de deux semaines.
Chez l'enfant et le jeune adulte (jusqu'à U 20), ou en cas de deuxième commotion dans les douze derniers mois (quelque soit le grade): délai de trois semaines. A partir de la troisième commotion en 12 mois: délai de trois mois et reprise après expertise.
Conclusion: 
La commotion cérébrale est un traumatisme sérieux dont les règles de prise en charge doivent être rigoureusement respectées. Les délais prescrits de repos sont incompressibles et peuvent être rallongés en fonction d'autres éléments associés qui restent à l'appréciation du médecin référent spécialiste.
La commotion cérébrale, un traumatisme dont la fréquence ne cesse d'augmenter dans le rugby Pro.
La Fédération anglaise de rugby a annoncé que la commotion cérébrale était, pour la troisième année consécutive, la blessure la plus fréquente en match (12,5% du total des blessures). Un constat plus inquiétant a également été dressé: les traumatismes crâniens auraient, selon une étude, augmenté de 59% entre les saisons 2012-2013 et 2013-2014. Alors que 54 cas avaient été recensés il y a deux ans, le chiffre a grimpé de façon impressionnante l'année passée (86, matches et entraînements compris).
«Pour réduire le risque de blessure, il est nécessaire de coordonner l'approche entre les professionnels de la santé, les préparateurs physiques, les coaches, les arbitres et les instances», a commenté Simon Kemp, responsable de la Sports Medicine Rugby Football Union. Pour Richard Bryan, président du syndicat des joueurs, «la connaissance de la commotion est un facteur déterminant». Or, ce type de blessure n'est pas toujours géré correctement (lire L'Équipe Explore, "jeu de massacre").
A méditer aussi l'interview dans le journal MIDI OLYMPIQUE de décembre 2015 de Marc Dal Maso, l'ancien talonneur international qui livre un combat contre la maladie de Parkinson, qu'il attribue à de multiples commotions cérébrales et "aux nouveaux comportements en matière de préparation physique (musculation imbécile avec recherche à tous prix de l'hypertrophie musculaire induisant un jeu en percussion) dont la première génération de joueurs semble avoir payé quelques pots cassés" (Emilie Dudon, journaliste MIDOL) et qui perdure.
La protéine S100 béta
A noter une avancée dans la protection des commotionnés du rugby, le travail mis en place par le staff médical de l'AS Montferrand, en collaboration avec le Professeur Vincent Sapin (Chef de service de Biochimie Médicale au CHU Gabriel Montpied de Clermont-Ferrand) qui étudie depuis de longues années les dosages de la protéine S100 béta, lors des traumatismes crâniens).
Le staff Clermontois a mis en place un dosage systématique de la S100B après commotion cérébrale , dans le but de trouver une corrélation entre état de choc cérébral et élévation de cette protéine S100 béta dans le sang.
Le cerveau n'étant pas un organe pas comme les autres, l’élévation de cette protéine après un choc cérébral, témoigne de façon significative de l’état traumatique du cerveau. Le staff Clermontois (les Drs Stiernon et Abbot ont constaté, une hausse systématique du taux sanguin de cette protéine après toute commotion cérébrale avérée et surtout une hausse qui perdure dans le temps, en corrélation avec les signes cliniques et retour au dosage normal de base propre à chaque joueur, lorsque celui ci ne ressent plus rien. Il y a également contraste avec les dosages des joueurs qui ont reçu de nombreux chocs durant un match mais sans être commotionné. 

Sur le thème des commotions cérébrales, je recommande vivement à tous les lecteurs, cet autre article du Blog: "Boxe et cerveau " à chercher dans le sommaire, au paragraphe 4.

Les cervicalgies.

Les cervicalgies sont des douleurs des régions du cou et de la nuque d'origines diverses, désagréables au quotidien et invalidantes par certaines de leurs complications (céphalées, syndrome de Barré et Liéou, névralgies cervico-brachiales, myélopathie cervicarthrosique).



I - ANATOMIE ET EMBRYOLOGIE DU RACHIS CERVICAL

Ce chapitre plutôt complexe fait l'objet d'un article à part (consulter le sommaire).
II - DEMEMBREMENT DES CERVICALGIES
                                                        

A- Les cervicalgies symptomatiques:

Elles peuvent être d'origine tumorales, infectieuses, inflammatoires, traumatiques avec lésions osseuses. Ces cervicales symptomatiques sont à traquer absolument par réévaluation clinique au moindre signe d'évolution défavorable de la cervicalgie. Elles sont impérativement à débusquer avec l'aide des examens complémentaires sans s'attarder sur les signes de cervicarthrose radiologique qui n'expliquent que rarement les troubles; elles sont une contre indication absolue des manipulations.



B- Les cervicalgies de l'arthrose cervicale :
L'arthrose cervicale correspond à l'atteinte mécanique dégénérative de la colonne cervicale; elle est quasi constante après l'âge de 40 ans et siège sur la portion la plus mobile du rachis cervical: les étages C4-C5, C5-C6 et C6-C7; au niveau des disques c'est la discarthrose; sur les uncus c'est l'uncarthrose; elle peut retentir sur les éléments de voisinage du canal transversaire: artère et veine vertébrales avec troubles vasculaires et sur le système nerveux sympathique cervical avec symptomatologie de type Barré et Liéou (décrit avec les formes cliniques). Malgré sa grande fréquence elle doit rester un diagnostic d'élimination qui peut masquer une autre pathologie.
Formes cliniques 
a- Les cervicalgies aigües avec le fameux torticolis dont la forme traînante peut masquer une tumeur de la fosse postérieure ou une malformation cranio-rachidienne
b- Les cervicalgies chroniques dont le tableau douloureux est en règle modéré et s'accompagne d'une limitation fonctionnelle en rotation homolatérale et de contractures musculaires; l'évolution se fait par poussées de cervicalgies douloureuses aigues sur un fond chronique.



c- Les céphalées (maux de tête) d'origine rachidienne cervicale haute de Robert Maigne
Ces céphalées ont pour origine les 3 premières racines nerveuses cervicales dont les branches postérieures innervent le vertex (C3 est interne, C2 est médian, C1 est externe). En cas d'irritation des branches antérieures la palpation retrouve classiquement:
des signes d’examen rachidien: empâtement douloureux du massif articulaire postérieur, habituellement C2-C3.
- des signes crânio-faciaux: palper rouler douloureux avec pli cutané épaissi, notamment au niveau du sourcil, de la tempe, de l’angle maxillaire inférieur, signe du shampoing à l’occiput et plus spécifiquement une zone cellulalgique pour C3 sur sourcil et joue; pour C2 sur la tempe; pour C1 en temporal sus et rétro auriculaire. Les douleurs localisées le plus souvent au-dessus des yeux et à l’arrière de la tête sont possiblement accompagnées de nausées.


       

Les céphalées d’origine cervicale sont très fréquentes et les patients ont de plus en plus recours aux thérapeutiques manuelles, excepté s'il existe des contre-indications des manipulations. 
A retenir:
Lorsqu’aucune affection organique n’est démontrée, susceptible de prendre le pas sur l’étiologie rachidienne fonctionnelle et si le bilan radiographique l’y autorise, un traitement manuel est indiqué, qui devrait faire disparaître les signes fonctionnels et les signes d’examen physique. 
d- Le syndrome de Barré et Liéou
Le syndrome de Barré et Liéou est un ensemble de manifestations neuro-sensorielles de type ophtalmologique, audio-vestibulaire, pharyngé touchant préférentiellement le sexe féminin et après 50 ans qui accompagnent les céphalées cervicales, liés à l'irritation du système nerveux sympathique cervical supérieur avec entre autres des vertiges. Ces symptômes apparaissent rarement tous ensemble. Leur combinaison de même que leur intensité varient selon chaque individu et peuvent inclure des:
- Troubles vestibulaires: vertiges+++, étourdissements, particulièrement lors de mouvements rapides du cou, et sensation de perte d’équilibre.
- Troubles de l'audition: sensation d’entendre moins bien et bourdonnements ou sifflements dans les oreilles (acouphènes). 
- Troubles visuels: fatigue visuelle, sensation d’avoir de la poussière dans les yeux ou de voir des petits points dansants. 
- Troubles pharyngés: sensation d’avoir quelque chose dans la gorge, difficulté à avaler 
- Troubles des sécrétions: avoir des chaleurs, transpiration abondante, sécrétion nasale et lacrymale. 
- Troubles cérébraux: difficulté à se concentrer, perte de mémoire, anxiété. 


 Schéma du système nerveux sympathique cervical (Netter)
Le système nerveux sympathique cervical supérieur (ganglion cervical supérieur) et proche du rachis cervical supérieur est situé dans la partie latérale du cou; il innerve les organes sensoriels (appareil audio-vestibulaire, yeux, pharynx, larynx, glandes salivaires, appareil lacrymal et nasal, etc.) de la face et va se trouver contraint par les contractures cervicales hautes à l'origine du syndrome de Barré et Liéou.
La suite fait l'objet d'un article à part (voir dans le sommaire).
e - La névralgie cervico-brachiale (NCB)



Une NCB est une mono-radiculalgie à irradiation brachiale et trajet spécifique sur les métamères C5, C6, C7, C8, T1 associant troubles sensitif, moteur et réflexe.
Intrication avec:
- la pathologie abarticulaire de l'épaule (C5); du coude (épicondylalgie C6 et épitrochléalgie C8); du poignet et pseudo syndrome du canal carpien ou de Guyon (C6, C7 , C8).
- la pathologie de l' apex pulmonaire et du ganglion stellaire pour C8 et T1 (syndrome de Pancoast- Tobias et lyse 1ère côte).
Causes : hernie discale vraie molle, ou dure unco-discarthrosique, facilement curable médicalement car répond très bien à la cortisone avec seulement 1 NCB opérée pour 500 névralgies Sciatiques.


C- Complications de la cervicarthrose:
a/ Complications bénignes:
La cervicarthrose est:
souvent muette: impression de grain de sable; raideur progressive.
- parfois symptomatique avec cervicalgie aigue ou chronique, NCB.
- formes intriquées du syndrome de Barré et Liéou: manifestations neuro-sensorielles précédemment décrites de type ophtalmologique, audiovestibulaire, pharyngés touchant préférentiellement le sexe féminin et après 50 ans, associées a des céphalées.
Complication sévère: la myélopathie cervicarthrosique
Elle correspond a une compression lente de la moelle sur un ou plusieurs étages cervicaux par la dégénérescence unco-disco-ostéophytique; touche le sujet âgé avec un mode de début insidieux, parfois progressif, parfois brutal et iatrogène après manipulation cervicale intempestive ou secondaire à traumatisme en hyper-extension.
 Sur le plan clinique il y a association: syndrome lésionnel avec mono ou pluri radiculalgie cervico brachiale suivant le niveau de l'atteinte + syndrome sous lésionnel : syndrome irritatif pyramidal + trouble sensitifs discrets : fourmillements et pseudo algie sciatique.



Les signes d'examen 
Ils sont majorés à la fatigue , minorés par le repos; 2 signes sont à rechercher : les signes de Lhermitte et de Aboulker (astéréognosie pour les mouvements fins comme se boutonner la chemise par exemple).
Signes négatifs : aucun signe d'atteinte supra-médullaire++ ; confirmation diagnostique par radio conventionnelle et IRM++. 
Diagnostic différentiel :
La SLA de Charcot (présence de signes supra-médullaires bulbaires et pseudo-bulbaires).
III- Mise au point sur les prothèses discales cervicales
Les indications de mise en place d'une prothèse discale cervicale concernent des patients âgés de 18 à 60 ans, présentant une névralgie cervico-brachiale compressive (NCB) par une hernie discale molle ou dure, ou une myélopathie cervicarthrosique débutante; après échec du traitement conservateur de plus de 6 semaines, avec mobilité conservée en flexion-extension de 4° minimum sur les clichés dynamiques du rachis cervical.
Les contre-indications des prothèses discales cervicales: 
- cervicarthrose trop évoluée avec faible mobilité sur les clichés dynamiques et a priori présence de lésions articulaires postérieures sévères
- antécédents d’infection, de traumatismes (coup du lapin, accidents de sports) ayant pu entraîner une hypermobilité ou une déformation d'un étage vertébral cervical
- l'ostéoporose.
IV- Traitement des cervicalgies communes 
Un traitement médical conservateur doit être proposé en première intention dans les cervicalgies exemptes de tout déficit neurologique. 
Il comprend:
- une immobilisation cervicale par collier souple de quelques jours
- un traitement médicamenteux avec antalgiques et anti-inflammatoires stéroïdiens de préférence aux non stéroïdiens 
- des tractions axiales mécaniques sur table ou manuelles 
- de la kinésithérapie avec physiothérapie 
- les manipulations cervicales en suivant bien les recommandations de la SOFMMOO sont très efficaces (mais hautement discutables en présence de hernie dure ou molle, voir paragraphe suivant)
- les infiltrations épidurales ou foraminales sous contrôle scannographique 
- la chirurgie pratiquée si échec de toutes ces méthodes ou en cas de déficit moteur, par voie antérieure: la dissectomie seule, expose à la cyphose; le comblement de I'espace discal peut se faire par greffe autologue, cage, ou prothèse chez les sujets les plus jeunes.
V- Traitement des cervicalgies communes par manipulations vertébrales cervicales
Seules les cervicalgies communes relèvent de traitements par médecine manuelle; il faut quasi exclure les manipulations vertébrales cervicales du traitement des névralgies cervico- brachiales par hernie discale molle ou dure et totalement les exclure dans la myélopathie cervicarthrosique et les cervicalgies symptomatiques.
Extrêmement efficaces dans les cervicalgies communes, les manipulations vertébrales cervicales sont de réalisations aisées; il est toutefois impératif de les réserver à des médecins de médecine manuelle chevronnés et qui respectent les recommandations de la société française de médecine manuelle- ostéopathie- orthopédie SOFMMOO (indications, contre indications relatives et absolues et en les faisant précéder des tests de postures cervicaux +++).
Rappel des principes de ces tests . 
Ils peuvent s’effectuer en extension, ou flexion pure, en rotations pures, ou avec latéroflexion combinée.
La manœuvre classique, la plus recommandée, est la mise en extension + rotation d’un côté + latéroflexion opposée, qui a pour effet de solliciter dans son étirement le plus important, l’artère vertébrale opposée à la rotation. La posture doit être douce, non forcée, maintenue au moins 20 secondes, et réalisée de chaque côté, le patient gardant les yeux ouverts. Dès le moindre signalement de troubles d’équilibre, ou céphalée, ou nausée, acouphènes, ou l’apparition d’un nystagmus, la manœuvre est interrompue, et des explorations complémentaires sont effectuées.
Techniques
Les manoeuvres les plus usuelles se font en décubitus dorsal et tête sur table. 
Mais il en existe tout un tas d'autres: tête libre, en décubitus ventral type menton pivot, en décubitus latéral type mandoline, en position assise et en désinflexion, etc, que l'on apprend dans toutes les bonnes écoles de médecine manuelle.
1- Manoeuvres sur la jonction crânio rachidienne C0/C1 et C1/ C2.
Dans les manoeuvres crânio-rachidiennes, il y a un interdit c'est la manoeuvre Hole in line, qui porte le cou en inflexion latérale avec appui direct sur la face latérale de l'axis, sujet positionné en décubitus latéral. Compte tenu des complications vasculaires potentielles, leur utilisation doit être limitée à un petit nombre de praticiens chevronnés et précédées toujours par les tests vasculaires pré-manipulatifs. Chez les femmes de moins de 50 ans et hyperlaxes, mieux vaut ne pas les utiliser, ou alors manipuler le joint du dessous C2/C3 en désinflexion.
A savoir++ dans certains cas, la pathologie crânio-rachidienne des 2 premiers étages cervicaux se décompense en C2/C3 et la manipulation de cet étage, beaucoup moins à risque, permet de libérer les 3 étages du rachis cervical supérieur+++. 
Cette crânio rachidienne = Sama (système articulaire mécaniquement asservi qui enrobe les 3 premiers étages cervicaux).
Indications: céphalées, névralgie d'Arnold, attitude antalgique, difficulté à l'hyper extension du cou, à tourner la tête, contracture du triangle de Tillaux, cellulalgies de Maigne.
Recherche clinique de la restriction du mouvement dans le paramêtre de moindre amplitude: la rotation pour C0/C1 et l'inflexion pour C1/C2 patient en décubitus dorsal dans le positionnement de la manipulation cranio- rachidienne avec manoeuvres de sécurité préalables debout.
Technique de manipulation tête sur table avec surveillance yeux ouverts du patient pendant la manipulation. 
- mobilisation qui recrute tout le rachis cervical dans le sens libre et qui permet de bien positionner la main manipulatrice sur la cranio-rachidienne
- ensuite par un petit déplacement latéral (jeu corporel) dans le sens inverse restreint par la main mobilisatrice controlatérale cranienne:verrouiller la crânio rachidienne en hyper extension
- puis rechercher la restriction de mobilité d'abord en inflexion pouce vers mandibule puis en rotation pouce vers orbite.
- manipulation en dérotation C0-C1 ou en désinflexion C1- C2 avec pulsion dans le sens libre, dans le respect des règles de Robert Maigne de manipuler dans le sens contraire de la douleur.
Précision complémentaire en cas d'impossibilité provisoire à manipuler le rachis cervical supérieur.
Dans un certain nombre d'indication de manipulation du rachis cervical supérieur, compte tenu d'une forte contracture des muscles para-vertébraux responsable d'une raideur majeure et douloureuse du haut du cou et en application des règles de Robert Maigne qui recommandent formellement de ne manipuler le rachis que si 3 directions au mieux et 2 au moins sont non douloureuses (schéma en étoile de Maigne et Lesage), il ne m'a pas été toujours possible de manipuler le rachis cervical supérieur de certains de mes patients. Aussi afin de lever cette contre indication technique provisoire, il m'a paru intéressant de traiter ces patients pendant quelques jours (de 3 à 10 jours) par des anti-inflammatoires stéroïdiens per os (cortancyl ou solupred à une dose variant de 20 mg à 60 mg/ jour, en une seule prise le matin au petit déjeuner, en adjoignant un protecteur gastrique). Ces corticoïdes ont fait céder le blocage douloureux et m'ont permis de manipuler le rachis sous-occipital, le segment C2-C3 et parfois C3-C4, en toute sécurité (sans oublier d'appliquer en pré-manipulatif les règles de sécurité à visée vasculaire).

Techniques sur la cranio-rachidienne de Robert Maigne

Règles de sécurité à respecter à cause du risque vasculaire lié à la présence dans le canal inter-transversaire cervical, de l'artère vertébrale


Artères vertébrales qui traversent le cou, au travers des vertèbres cervicales

Test vasculaire pré-manipulatif en position debout

Recommandations de la SOFMMOO (société française de médecine manuelle orthopédique et d'ostéopathie

Manipulation cervicale sous-occipitale sécurisée en latéro-flexion comme recommandé par Teisseire et la SOFMMOO:  rachis cervical positionné en sagittal en flexion et en latéro-flexion en frontal, à effectuer après tests de posture préalables debout, et couché lors de la mise en tension pré-manipulative.


2- Manoeuvres disco-cervicales de C2/C3 à C7/T1.
Ce sont des manoeuvres en détorsion (combiné de flexion et d'extension et de rotation et d'inflexion latérale); la pulsion se fait sur le joint supérieur dans le sens libre.
Chez les femmes de moins de 50 ans hyperlaxes, manipuler en désinflexion (latéro-flexion) uniquement comme dit précédemment+++.

Technique disco cervicale

Techniques disco-cervicale: principe similaire aux 2 manoeuvres précédentes: recrutement dans le sens libre en faisant rouler la tête sur la table, ce qui permet de bien placer la butée manipulatrice sur le joint à manipuler, revenir dans le sens restreint par déplacement latéral jusqu'au verrouillage du joint à  manipuler, pulsion dans le sens libre. 
3- Manoeuvres sur la charnière cervico / thoracique 
- en menton pivot:
Technique très utilisée; pulsion par le talon de la main caudale ou mieux du Pisciforme sur l'apophyse transverse de T1; la main céphalique avec contact palmaire sur l'occiput ne bouge pas; les coudes restent tendus.

Technique en menton-pivot

- en mandoline

C'est une manoeuvre en désinflexion; la pulsion se fait sur le joint supérieur C7 par un mouvement de couple des épaules de l'opérateur, le pouce caudal sur la face latérale du joint inférieur T1 assiste mais n'intervient pas.




Techniques en mandoline
- à la Récamier
 c'est aussi une manoeuvre en désinflexion; la pulsion se fait par le pouce caudal sur la face latérale de l'épineuse  de T1.


Technique en désinflexion à la Récamier


Risques liés aux manipulations vertébrales par le Dr Isabelle Catala (04 novembre 2014)
« Depuis 2002, les techniques d’ostéopathies ont été ouvertes par la loi aux non médecins et non kinésithérapeutes avec comme indication principale la dysfonction intervertébrale mineure (douleur, contracture, restriction de mobilité). Mais, bien qu’une prescription médicale soit nécessaire pour certains actes – manipulation du rachis cervical, par exemple – on déplore chaque année des complications liées à ces gestes. Pour les plus graves s’agit principalement de lésions vasculaires entrainant des séquelles définitives neurologiques : dissection des artères vertébrales, accidents vasculaires cérébraux.. . Et pour les plus bénignes, on déplore une aggravation de la symptomatologie initiale ou des douleurs ou courbatures », explique le Dr Philippe Vautravers (CHU Haute-Pierre, Strasbourg): 1 incident / 4 millions de manipulations dorsales/lombaires et 1 à 3 incidents /100 000 manipulations cervicales
Pourtant, les accidents pourraient être minimisés si les ostéopathes respectaient les recommandations de la Société française de médecine manuelle orthopédique et ostéopathique (SOFMMOO) ainsi que le principe de précaution qui analyse le rapport bénéfice risque et conclut à un rapport favorable pour les manipulations dorsales ou lombaires (1 incident toutes les 4 millions de manipulations) et à la prudence pour les manipulations cervicales (1 à 3 incidents toutes des 100 000 manipulations).
La SOFMMOO a établi une liste des contre-indications aux manipulations vertébrales.
Contre-indications aux manipulations vertébrales:
- Absolues :

Toute pathologie des artères vertébrales
Affections rachidiennes, tumorales, infectieuses, fracturaires, malformatives (Arnold-Chiari, canal cervical étroit…), inflammatoires, post-traumatiques récentes (moins de six semaines)
Névralgie cervico-brachiale par hernie discale ou ostéophytose
Ostéoporose
- Relatives :
Anticoagulation
Facteurs de risque vasculaires cervico-crâniens (oestroprogestatifs, tabac, HTA…)
Patient âgé
Enraidissement important du rachis cervical
- Techniques :
Non respect possible des règles fondamentales d’application des manipulations vertébrales
- Non indication :
Jeune âge avant 15 ans
Affections psychiatriques (névrose…)
Pathologie organique de voisinage (ORL, neurologique, pulmonaire…)
Fibromyalgie
Cinq recommandations pour les médecins ostéopathes
La SOFMMOO a proposé 5 recommandations pour que les manipulations vertébrales – et en particulier cervicales - soient strictement encadrées. Ces recommandations ont été proposées aux praticiens qui pratiquent les manipulations afin qu’ils puissent, à la lumière d’un diagnostic médical précis, choisir l’acte manipulatif – entre autres traitements – et le réalisent eux mêmes. Elles ne s’adressent qu’aux médecins ostéopathes - les ostéopathes exclusifs n’ont pas été signataires de ce travail.
Avant tout, le médecin manipulateur doit être diplômé et techniquement très compétent. Un an d’exercice continu des techniques manipulatives après l’acquisition du diplôme universitaire de troisième cycle est indispensable avant de réaliser des manipulations rachidiennes.
Le premier temps de la consultation est déterminant : il s’agit d’un interrogatoire pré-manipulatif qui a pour but de préciser l’existence d’antécédents d’effets indésirables en lien avec des manipulations antérieures (vertiges, état nauséeux..). Tout événement indésirable préalable doit faire réfuter une nouvelle manipulation.
L’examen clinique neurologique et vasculaire ensuite est indispensable avant toute manipulation, en particulier cervicale.
Pour la SOFMMOO, « au cours de la première consultation, il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales chez la femme de moins de 50 ans. Ces manipulation ne peuvent être proposées qu’après l’échec des traitements médicamenteux et physiques habituels. Dans ce cas, après l’accord éclairé du patient à qui on explique de manière simple, loyale et intelligible en quoi consiste la manipulation et ses risques et après réalisation clinique de test vasculaires prémanipulatifs. La technique manipulative doit être réalisée avec douceur et doigté et le moins de rotation possible (geste de grande technicité). Un suivi médical doit être assuré ».
Dans le cas où le geste de manipulation cervicale est réalisé par un non médecin, un certificat médical de non contre indication doit être rédigé avant l’acte.
REFERENCES :
Vautravers P. Manipulations vertébrales-ostéopathie. Indications raisonnées, complications. Entretiens de Bichat, 26 septembre 2014.
Vautravers P, Maigne JY. Cervical manipulation and the precautionary principle. Joint Bone Spine 2000 ; 67 : 349-354
En conclusion: 
Les techniques manuelles cervicales sont remarquablement efficaces, mais compte tenu de leurs dangers potentiels (risque vasculaire accru en cas de foramen arcualé entre autres), elles doivent être réservées à des praticiens chevronnés, obéir impérativement à la règle de la non douleur et du mouvement contraire de Robert Maigne et être précédées de manoeuvres préalables de posture de sécurité+++.  NB : tout spécialement chez les femmes de moins de 50 ans, hyperlaxes et dans les techniques sous-occipitales à risque vasculaire, ne faire que des manoeuvres en latéro-flexion comme recommandé par la SOFMMOO (société française de médecine manuelle et ostéopathie-orthopédie) +++.
Mise au point pour tous ceux qui n'arrivent pas à s'y reconnaître entre médecins-ostéopathes, kiné-ostéopathes,  ostéopathes non médecin et non kiné pratiquant les manipulations vertébrales et articulaires.
Les manipulations vertébrales sont des manoeuvres orthopédiques d'utilisation quotidienne dont les indications et contre indications ont été bien codifiées par les écoles de médecine manuelle et tout particulièrement en France, par celle de l'Hôtel Dieu de Paris du Dr Robert Maigne, et quelques autres comme le GETM d'Eric de Winter et l'école de Bobigny.
Elles s'adressent à la pathologie ostéo-articulaire bénigne essentiellement. Leur pratique ne souffre d'aucune approximation, et le diplôme de médecin n'exonère pas ce dernier d'un apprentissage long et méticuleux qui nécessite des connaissances médicales approfondies, tellement les pièges sont nombreux et les conséquences graves, en cas d'erreur de diagnostic. Cela aurait du inciter en 2002, le ministre de la santé Kouchner de l'époque qui s'est aligné sur des directives européennes, à réfléchir à deux fois avant d'autoriser leurs diffusions aux kinésithérapeutes dans un premier temps (passe encore), puis aux professions non médicales (ce qui est plus discutable, les diplômes obtenus n'étant pas des diplômes d'état et donc de difficultés variables).
Ainsi mises de nos jours dans beaucoup trop de mains, elles se voient utilisées à toutes les sauces, y compris les plus extravagantes comme peuvent l'être l'ostéopathie crânienne et viscérale, sans que pas grand monde s'en émeuve. Les Fédérations, les clubs et les sportifs et souvent les plus huppés sont très friands de ces techniques et avec juste raison, mais frappent-ils à la bonne porte en s'adressant à des non médecins qui ne sont pas et ne seront jamais des cliniciens, pour diagnostiquer les dysfonctions articulaires et vertébrales, ces dernières en raison du retentissement à distance par rapport à leur lieu d'origine de ces douleurs projetées de type référé, en l'occurence le syndrome cellulo-téno périosto-myalgique de Robert Maigne qui peuvent être de véritables pièges diagnostiques (je dis bien diagnostiquer, et non pas traiter, le traitement étant fonction de la sévérité de l'atteinte vertébrale ou articulaire et ne pouvant se résumer aux seules techniques de médecine physique et en particulier les manipulations vertébrales ou articulaires qui ont leurs indications et précautions d'emploi mais aussi des contre indications relatives ou absolues).
En 2002, une boite de Pandore a été ouverte au détriment des médecins, pionniers en France de ces techniques, qui voient tous les jours rétrécir le champ de leurs interventions dans la pathologie ostéo-articulaire. Un proche avenir nous dira si ce bon Dr Kouchner était dans le vrai, mais on peut en douter.
Les futurs médecins qui veulent pratiquer la médecine manuelle, doivent d'abord s'inscrire dans une faculté de médecine, ensuite une fois validé leurs très longues et difficiles années d'études poursuivre leur formation par une inscription dans une spécialité de médecine physique et réadaptation, de rhumatologie ou de médecine du sport et enfin s'astreindre à un long apprentissage avant de pratiquer les thérapeutiques manuelles, soit au bas mot une bonne quinzaine d'années de formation. Tout autre filière d'apprentissage risque de s'apparenter à du nivellement par le bas.