Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée ++.

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible, concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique ++.

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Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives.

Avis à lire par tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs et à tous ceux qui présentent des tendinopathies de l'épaule, du coude, du genou, de la cheville et des claquages musculaires des muscles ischio-jambiers, droit fémoral, adducteurs et jumeau interne du mollet, je recommande vivement la lecture de l'article "bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme", la même problématique affecte les pratiquants des autres disciplines sportives et toutes les personnes actives.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

mardi 12 mars 2013

les 4 types de dos et leur prise en charge

Chez l'Homme, c'est l'adaptation phylogénétique du système ostéo articulaire à la station debout bipède de la manière la plus économique qui a fait que la répartition des contraintes sur les différentes composantes : rachis, bassin, hanches, conditionne leur usure, variable en fonction de l'ontogenèse propre à chaque individu et en particulier de son morphotype pelvien plus ou moins large en antéro postérieur et de l' inclinaison du sacrum sur le bassin dont va dépendre l'équilibre du rachis et de ses différentes courbures.

                                  
                                                         Adaptation phylogénétique



               

                                                      Adaptation ontogénétique


L'équilibre sagittal du bassin (radio pelvimétrie de Duval- Beaupère)
1/L'INCIDENCE PELVIENNE de 55° + ou - 10°
Duval-Beaupère a imaginé un critère radio pelvimétrique propre à chaque individu et fixe dans le temps: l'angle d'incidence pelvienne tenant à la  fois compte de l'épaisseur du bassin mesuré par la ligne entre le centre des têtes fémorales et le le milieu du plateau sacré et de la pente sacrée par rapport à l' horizontale.
 C'est un angle de 55° + ou -10° .
Cet angle d'incidence est égal à la somme des 2 autres angles : la pente sacrée et la version pelvienne.
2/LA VERSION PELVIENNE de 13° + ou - 6°
La version pelvienne correspond au positionnement du bassin + ou - incliné vers l'avant en anté ou en rétroversion avec comme repère les épines iliaques antéro supérieures (ElAS).
Exemple:
un bassin antéversé (version pelvienne faible) avec EIAS basculées vers l'avant s'accompagne:
- d'une bascule en avant de l'acétabulum du côtyle, accroissant la couverture antérieure de la tête fémorale et diminuant sa couverture postérieure.
- d'un sacrum qui s'horizontalise et d'un plateau sacré qui se verticalise avec forte pente sacrée.
- d'un rachis hyperlordosé pour rattraper la forte inclinaison de la pente sacrée.
- un bassin rétroversé (version pelvienne forte) avec EIAS basculées vers l'arrière, s'accompagne: 
- d'une bascule arrière de l'acétabulum qui découvre la tête fémorale antérieure et augmente la couverture postérieure.
- d'un sacrum verticalisé avec une pente sacrée faible.
- et d'un dos plat avec peu de lordose.
Sur des radiographies du bassin de face :
- l'antéversion du bassin, abaisse le pubis, verticalise le détroit supérieur, horizontalise (ferme) les trous obturateurs et le sacrum.
- la rétroversion du bassin remonte le pubis et verticalise (ouvre) les trous obturateurs et le sacrum.
3/LA PENTE SACREE (PS) de 41° + ou - 8°
La PS correspond à l'angle de la tangente au plateau sacrée plus ou moins incliné par rapport à l'horizontale.
 Une PS faible détermine une lordose faibleUne PS très inclinée détermine une lordose importante.
  
                                                Equilibre sagittal du bassin 


Le trouble d'origine morphostatique
Le trouble d’origine morphostatique impacte une zone rachidienne ciblée et s’accompagne d’une hyper sollicitation des muscles paravertébraux courts pour maintenir la posture avec modification du modelage osseux et des processus d’ossification en période de croissance (cas des cyphoscolioses de l’enfant et de l’adolescent), ou accélération de la vitesse des réactions arthrogéniques chez l’adulte.
La biomécanique permet de comprendre le trouble morphostatique avec 4 types de dos grâce aux données de la pelvimétrie décrite par Duval Beaupère. 
Les 4 types de dos de ROUSSOULY




1- Les dos de type 1 et 2 avec pente sacrée inférieure à 35° et hypolordosés ont peu de possibilité de rétroversion du bassin et sont à fort potentiel de dégénérescence :
Le type 1 présente une lordose hyper courte à sommet proche de L5/S1 et cyphose sus jacente longue compensatrice avec pour conséquences des discopathies dans la zone thoraco-lombaire; des glissements et du lysthésis dans la zone jonctionnelle entre cyphose et lordose, surtout en L5 par mécanisme de casse noisette lié à l’hyper extension L5/S1 entraînant une lyse isthmique mais également une dégénérescence rapide des articulaires postérieures lombaires basses .
Le type 2, peu galbé, avec possibilité d’extension lombaire limitée compte tenu d’un arc postérieur développé et d’une pente sacrée faible est un dos très plat, hypolordosé et hypocyphosé avec peu de courbures, un développement excessif vertébral postérieur à la fois articulaire postérieur et des épineuses limitant les possibilités d’extension du dos et à fort risque de discopathies et de hernie discale médiane précoce (clinique de lombalgies à bascule) et évolution vers de la cyphose lombaire liée à ces discopathies sans possibilité de rétroversion du bassin compensatoire.
- Le dos de type 3normal, avec pente sacrée intermédiaire comprise entre 35 et 45° a une répartition harmonieuse des courbures sagittales.
Il est le meilleur compromis pour absorber les contraintes et s’exprime par une lordose régulière avec un sommet en L4 et une bonne répartition des 3 courbures sagittales et n’a aucune tendance au vieillissement précoce. Cliniquement le fil à plomb tendu à partir de l’épineuse de C7 ou de T1 passera au voisinage du bord postérieur du plateau sacré.
- Le dos de type 4 correspondant à de fortes pentes sacrées >45° et de petits arcs postérieurs sur le plan anatomique. Il impacte fortement les articulaires postérieures (syndrome d’hyperpression articulaire postérieure, arthrose douloureuse, lysthésis dégénératif et fermeture des foramen avec risque radiculaire ; l’hyperlordose très prononcée tant au niveau de l’angle que du nombre de vertèbres incluses dans l’hyperlordose déborde sur le rachis thoracique inférieur.
Le spondylolisthésis dégénératif de L5 sur S1 avec spondylolyse s’associe à des discopathies lombaires basses sans hernie discale qui se latéralisent vers les foramen et évoluent à bas bruit et sont mal détectées par l’IRM et le Scanner qui visualisent mal l’arthrose postérieure: la position couchée délordosante minimisant le contact postérieur, la fermeture des foramen et le lysthésis dégénératif.
Cliniquement cela se traduit par une radiculalgie en position debout (lié à la fermeture des foramen) et l’IRM ou le Scanner en position allongé ne visualisera pas de Hernie Discale.


spondylolisthésis


Comment soigner le mal de dos en médecine Physique en tenant compte de la médecine par les preuves.
Depuis les années 70/80 au Canada d'abord, s'est développé une médecine ne retenant que ce qui est " évidence " ; en clair ce qui est probant, ce qui a fait ses preuves, fondé à la fois sur l'expertise clinique individuelle du praticien qui est fonction de sa compétence propre, acquise par son expérience et sa pratique clinique (avec nécessité de faire évaluer régulièrement pour le praticien sa pratique professionnelle), mais aussi sur des données externes : celles entre autres de la littérature traitant du même problème médical.
Alors attention à ne pas tomber dans la tyrannie de la preuve basée uniquement sur les données externes et ne tenant aucun compte de la spécificité de l' individu avec en particulier les choix propres (préférences) du patient.
A partir du niveau de preuve scientifique fourni par la littérature : niveau 1 (essais comparatifs, randomisés surtout), 2, 3 ou 4, on a émis des grades de recommandations : 
A = preuve scientifique établie
 B = présomption scientifique
 C = faible niveau de preuve.
Lorsqu'on passe au crible de l'évaluation, les différents traitements physiques de la lombalgie, la vérité oblige à dire que le niveau de preuve ne dépasse pas le niveau II et que les recommandations sont au plus de grade B.
Ces recommandations diffèrent suivant que le mal de dos est soit aigu : lombalgie d'une durée inférieure à 3 mois; soit chronique : lombalgie évoluant défavorablement d'une durée supérieure à 3 mois.
Recommandations dans la lombalgie aigue: c'est le classique Lumbago qui cède spontanément en 8 jours dans 70% des cas avec du repos relatif de quelques jours + des antalgiques classiques+ des conseils ergonomiques.
La kinésithérapie et la physiothérapie (ultra sons, infra rouges, boue chaude) sont sans intérêt.
 Les exercices physiques = 0.
 Les massages : effet antalgique et décontracturant à peine plus efficace que le placebo.
 L'électrothérapie : comme le placebo.
 Les tractions vertébrales, le froid = 0.
La chaleur: effet de courte durée, antalgique et décontracturant.
Les contentions lombaires : intérêt si lombalgie post traumatique correspondant à une entorse vertébrale et dans le lumbago discal (impulsivité à la toux, perte de la lordose physiologique).
Les manipulations vertébrales : efficaces que l'origine soit articulaire postérieure (lombalgie basse d'origine haute de Robert Maigne) ou si origine discale et si pas de contre indication technique : 3 directions libres dans le schéma en étoile de Maigne et Lesage ; ne pas manipuler si radiculalgie associée ou si mise en tension douloureuse empêchant la pulsion manipulative.
Recommandations dans la lombalgie chronique:
C'est essentiellement la gymnastique médicale intensive qui est recommandée: 
programme de restauration fonctionnelle du rachis( RFR) sur 6 semaines en moyenne avec prise en charge pluridisciplinaire par kinésithérapeutes, ergothérapeutes, moniteurs d'activité physiques adaptées, psychomotriciens, psychologues, diététiciens.
Programme de la RFR:
- endurance générale.
- endurance et force musculaire du tronc (muscles spinaux et abdominaux) et des quadriceps.
- souplesse ( étirements/ stretching) sous pelvienne et des membres inférieurs.
associés à:
- kiné balnéothérapie; travail de la propioceptivité avec placement du bassin.
- école du dos : ergonomie rachidienne; éducation posturale; port de charge progressif et réentraînement professionnel.
Autres possibilités dans la lombalgie chronique :
-les manipulations vertébrales en cas de blocages itératifs.
- les orthèses lombaires pour tester l'intérêt d'une chirurgie de stabilisation par arthrodèse lombaire.
- les TENS (courants de basse fréquence auto administrés) : intérêt dans les douleurs neuropathiques.
-les antalgiques antinociceptifs de classe 1, 2 ou 3 en fonction de l'intensité de la douleur à l'EVA  ( échelle visuelle analogique).
- les antalgiques antineuropathiques : antidépresseur à donner à 1/2 dose par rapport à la dose antidépressive, lorsque la douleur est permanente (Anafranil, Laroxyl).
 les antiépileptiques : Gabapentine ou Lyrica à dose croissante dans les radiculalgies.
- le Rivotril et le Tétrazepam ne sont plus recommandés.
- les infiltrations de corticoides : effet puissant à court terme.
- la chirurgie lombaire est efficace en cas de conflit disco radiculaire avec lombosciatique non contrôlée par les différents traitements médicamenteux et physiques.
Pour se résumer ++:
1/ La présence des différentes courbures rachidiennes (lordose cervicale et lombaire, cyphose thoracique) permet un amortissement des contraintes 10 fois supérieur que si notre dos était parfaitement rectiligne+++.
2/ Faible incidence pelvienne et pente sacrée faible = hypolordose= dos plat= pathologie discale avec Protrusion ou Hernie Discale à l’imagerie.
3/Forte incidence pelvienne et pente sacrée forte = hyperlordose= pathologie articulaire postérieure, contact  inter épineux , lysthésis, fermeture des foramen debout et radiculalgies sans Hernie Discale que le Scanner et l'IRM (réalisés en position couchée) visualisent très mal +++
4/ Importance majeure prouvée et validée de l'entraînement ou du ré-entraînement à l'effort  en préventif et curatif dans le mal au dos commun et plus généralement dans les troubles musculo squelettiques (TMS) en milieu professionnel (que le monde sportif avait largement anticipé).

12 commentaires:

  1. Quid (homme 72 ans) en cas de douleurs chroniques ; sciatique... arthrose, becs de perroquet... CANAL LOMBAIRE ÉTROIT (rétrécissement constaté récemment en progression de 12 à 8mm en 5 ans) AVÉRÉS ? kiné + ostéopathe + Médecin + "impuissant", déconseille opération. RIVOTRIL + LUDIOMIL + antalgiques... . Merci.

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  2. Désolé, auteur du message précédent (7 décembre 2016 à 13:58) => je suis (M.) Camille JOSSE.

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    1. Bonjour Camille, je ne comprends pas pas bien votre post, merci de reformuler votre demande en prenant bien soin au préalable de lire attentivement l'article très détaillé consacré aux lombalgies, dans lequel les différentes prises en charge sont bien explicitées.. Dr LP

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  3. J'ai une incidence pelvienne de 90° mesurée à l'EOS (pour 1 Pente sacrée de 56 + 1 version pelvienne 34
    Si on considère les valeurs max :
    valeur max pente sacrée 49
    valeur max version pelvienne 19
    valeur max Incidence pelvienne 65 > 25° de trop
    Comment se fait-il qu'on me diagnostique 1 manque de lordose ?
    Une talonnette (0,5cm) suffit à redresser la colonne d'après mon kiné (0,8cm de moins pour la jambe gauche)

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    1. Ce commentaire a été supprimé par l'auteur.

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    2. PS : la lordose L1/S1 a été mesurée à 76° ce qui n'est déjà pas mal selon le kiné. Le type 4 de Roussouly supposerait plutôt un excès de lordose.

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    3. Bonsoir Roger, votre façon de raisonner n'est pas celle d'un clinicien du rachis qui n'attache de l'importance à l'imagerie que s'il y a concordance avec la clinique et qui n'a jamais soigné des images, mais des symptômes. Dr LP

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  4. Bonjour, ayant été opéré d'un spondylolisthesis l5-s1 (arthrodese lombaire) je voudrais savoir quels exercices sont les plus adaptés compte tenu de mes paramètres pelviens : incidence 84°, pente 56° et version 28°.

    Merci par avance je précise que j'ai 26 ans et très sportif (ce qui a précipité le listhesis avec le tennis)

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    1. Bonjour Florent, l'arthrodèse est un montage solide, vous pouvez donc reprendre toutes vos activités antérieures, y compris le tennis, à condition de ne pas avoir mal. Evitez quand même, la muscu avec charges axiales. Dr LP

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    2. Merci pour votre réponse cela va dans le sens de mon chirurgien. Concernant les étirements (car je suis raide) et la musculation et renforcement du dos et des abdos, y a t il des exercices plus adaptés à certains type de dos? (En l'occurrence je suis un type 4 selon la classification faite par Roussouly).

      Promis je ne vous dérange plus après ! ;)

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    3. Bonjour Florent, j'avais bien compris que vous aviez un dos de type 4, compte tenu des chiffres que vous avancez. Pour la souplesse, c'est une qualité naturelle, quand on est pas souple, on reste raide toute sa vie; ce qui n'empêche pas bien sûr de faire des étirements et du renforcement type gaînage isométrique (référez vous à l'article du blog consacré aux lombalgies) et travail aux poulies haute et basse. Dr LP

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    4. Bonjour Docteur, merci infiniment pour vos réponses il m'est très dur de trouver des réponses adaptées à mon cas, alors même que ma pathologie est pourtant répandue.

      Et merci pour vos articles très pertinents, ravi d'être tombé sur votre blog.

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