Les boiteries de hanche chez l'enfant méritent une place à part et doivent être considérées comme de véritables urgences et il ne faut pas perdre trop de temps pour les diagnostiquer, tellement le pronostic fonctionnel est en jeu.
L'enfant souffre peu et cela peut conduire à un retard diagnostique, mais il boite ou peut même se plaindre de son genou et il ne faut surtout pas chez lui parler de tendinopathies, bien que la symptomatologie soit parfois d'allure pseudo tendineuse; les tendinopathies n'existent pas+++ chez l'enfant et le testing tendineux n'est d'aucune utilité.
La démarche clinique sera donc de rattacher cette boiterie ou tout autre symptomatologie à l'articulation de la hanche par l'étude de la mobilité passive++ qui mettra en évidence une hanche pathologique, le plus simplement du monde par l'analyse des rotations qui se recherchent genou tendu dans le plan du lit ou de la table d'examen et qui sont absolument atraumatiques.
La constatation d'une asymétrie de rotation d'une hanche par rapport à l'autre doit conduire immédiatement le praticien à faire appel à un confrère chirurgien orthopédiste spécialiste des enfants à qui appartiendra le choix de l'imagerie.
Le diagnostic de certitude viendra en effet de l'imagerie radiologique standard: bassin de face ainsi qu’une radio de profil chirurgical (incidence de Laüenstein)+++ qui visualise bien la tête fémorale quant elle est déformée ou d'une imagerie plus sophistiquée (scanner), laissée à l'appréciation du chirurgien.
1/ entre 3 et 8 ans, le rhume de hanche bénin d'origine virale et d'évolution favorable en quelques semaines.
2/ entre 4 et 10 ans, la coxa plana de Leggs, Perthes et Clavé; c'est une ostéochondrite juvénile déformante avec nécrose du noyau céphalique qui s'aplatit et évolution longue sur 3 ou 4 ans. Cette nécrose partielle de l'épiphyse supérieure du fémur est d'origine vasculaire à partir de l'artère circonflexe postérieure qui irrigue le cartilage de croissance qui sépare l'épiphyse fémorale (tête fémorale) de la métaphyse fémorale (col du fémur).
2/ entre 4 et 10 ans, la coxa plana de Leggs, Perthes et Clavé; c'est une ostéochondrite juvénile déformante avec nécrose du noyau céphalique qui s'aplatit et évolution longue sur 3 ou 4 ans. Cette nécrose partielle de l'épiphyse supérieure du fémur est d'origine vasculaire à partir de l'artère circonflexe postérieure qui irrigue le cartilage de croissance qui sépare l'épiphyse fémorale (tête fémorale) de la métaphyse fémorale (col du fémur).
3/ Vers 7 ou 8 ans, l'ostéochondrite: rare sur la hanche (plus fréquente sur genou et coude); nécrose céphalique et séquestre.
4/ Vers 13 à 15 ans et jusqu'à 18 ans, l'épiphysiolyse = décollement épiphysaire vers l'arrière ou Coxa Retorsa ou en dedans: Coxa Vara.
Définition: L'épiphyse supérieure du fémur, correspond à l'extrémité supérieure du fémur. Chez l'enfant et l'adolescent qui sont en période de croissance, cette épiphyse est séparée du col du fémur et du reste du fémur, par du cartilage de conjugaison. L'épiphysiolyse correspond à un décollement de l'épiphyse qui glisse vers l'arrière ou vers le dedans et de manière aiguë brutalement ou plus lentement de manière chronique insidieuse.
Généralités: Vers 13 à 15 ans et jusqu'à 18 ans, l'épiphysiolyse touche surtout le garçon (2,5 fois plus de garçons que de filles) obèse ou longiligne ayant beaucoup grandi; à début brutal ou progressif et à évolution longue. Rôle du sport (lancers en athlétisme par exemple). Dans 30% des cas l'affection est bilatérale mais rarement simultanée, frappe l'autre hanche plutôt à 18 mois d'intervalle.
Le glissement est le plus souvent progressif; Il peut être brutal et correspond alors à un véritable décollement épiphysaire non traumatique. Il est aigu et instable.
Le diagnostic est hélas souvent porté avec retard (douleur dans le pli de l'aine, boiterie qui devrait immédiatement alerter tout médecin consciencieux) en raison de la rareté et des formes trompeuses que peut prendre cette affection (douleurs ressenties dans le genou). L'examen clinique mettra en évidence le plus souvent une asymétrie de mobilité spécialement en rotation interne genou tendu posé sur le plan de la table d'examen, ou de la flexion, abduction, rotation interne, genou fléchi à 90°. Des radiographies de hanche (bassin de face, profil chirurgical), éventuellement comparatives mettront en évidence le glissement de la tête fémorale, soit vers l'arrière, soit vers le dedans.
L’évolution spontanée est dominée par la majoration du déplacement et le risque de survenue d’un glissement « aigu » qui sont associés à des complications précoces (coxite, ostéonécrose…) et à long terme (arthrose secondaire).
Le traitement est affaire de chirurgien orthopédique spécialisé (souvent chirurgien orthopédiste pédiatrique). Il vise à stopper la progression du glissement pour éviter les complications dont la fréquence augmente avec l’importance du déplacement:
- dans les formes peu déplacées et stables, la fixation en place par une vis canulée est la méthode de choix et donne de bons résultats chez la majorité des patients.
- dans les formes instables ou à grand déplacement, le traitement reste controversé. Un diagnostic précoce reste le meilleur facteur pronostique dans cette affection.
En conclusion
A l'exception du rhume de hanche des tous petits qui est une affection bénigne, de la célérité à diagnostiquer une pathologie articulaire de hanche par le médecin traitant dépendra l'avenir fonctionnel de cette articulation majeure de la locomotion.
A bien retenir+++:
Entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant une boiterie de hanche avec des douleurs localisées dans le pli de l'aine et irradiant jusqu'au genou, et à l'examen physique genou fléchi: une limitation fonctionnelle de la flexion /abduction/rotation interne et genou tendu sur le plan de la table d'examen+++, une limitation de la rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse, avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive jusqu'à preuve par l'imagerie du contraire (radiographies du bassin de face ainsi qu’une radio de profil chirurgical : incidence de Laüenstein+++) et avis orthopédique+++.
Entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant une boiterie de hanche avec des douleurs localisées dans le pli de l'aine et irradiant jusqu'au genou, et à l'examen physique genou fléchi: une limitation fonctionnelle de la flexion /abduction/rotation interne et genou tendu sur le plan de la table d'examen+++, une limitation de la rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse, avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive jusqu'à preuve par l'imagerie du contraire (radiographies du bassin de face ainsi qu’une radio de profil chirurgical : incidence de Laüenstein+++) et avis orthopédique+++.
