Cet article est dédié à mon maître le Pr Robert Maigne et à ses assistants de l'Hôtel Dieu de Paris: les Drs Gourjon, Juvin, Toumit, Lesage, Cardin, Lecorre. A partir de l'examen de la mobilité régionale de la colonne lombaire, de l'examen segmentaire des étages vertébraux, etc, ils m'ont fait prendre conscience de l'importance d'une bonne évaluation clinique spécifique de la colonne vertébrale, de la grande subtilité des douleurs d'origine vertébrale qui se projettent à distance du rachis et véritables pièges diagnostiques encore trop souvent ignorées, celles d'origine viscérale se projetant sur le rachis qui sont des diagnostics différentiels, mais aussi de l'intérêt sans cesse renouvelé pour les manipulations vertébrales lombaires devenues incontournables dans le traitement des dysfonctions vertébrales bénignes réversibles, lorsqu'elles sont techniquement possibles (au moins 2 et au mieux 3 directions libres du schéma de Maigne et Lesage).
Dans cet article, nous verrons qu'en dehors de toute poussée douloureuse lombaire avec une cotation de la douleur supérieure à 4 sur l'échelle visuelle analogique de la douleur (EVA) qui va de 1 à 10, l'activité physique est le meilleur des traitements au long cours de la lombalgie, non seulement en prévention primaire pour éviter d'avoir mal au dos, mais aussi en prévention secondaire chez un lombalgique afin de contenir la douleur lombaire. Pour cela nous préconisons une pratique régulière du rameur, qui se rapproche de la pratique de l'aviron, idéalement sur appareil Concept 2, que l'on trouve dans toutes les bonnes salles de gym, à raison d'au moins 20 minutes trois à cinq fois par semaine et le gainâge abdomino-lombaire, tout spécialement le travail spécifique du multifidus et du muscle transverse de l'abdomen, ce dernier véritable ceinture musculaire profonde naturelle, intervient de manière déterminante dans la statique vertébrale, la respiration, l'harmonie de la silhouette, la protection du périnée chez la femme et la prévention des hernies inguinales directes d'effort par faiblesse de la paroi postérieure profonde de l'orifice inguinal.
A noter +++ que les données nouvelles sur les fascias et leur riche innervation de type nociceptif, sympathique, proprioceptif et surtout intéroceptif et tout spécialement le fascia thoraco-lombaire, ont apporté la preuve que son inflammation est indéniablement source de lombalgies, mais également que les lombalgies sine matera comme la fibro-myalgie, qualifiées pendant très longtemps de psychogènes, trouvent maintenant une explication physiopathologique et un traitement spécifique.
Rameur Concept 2
INTRODUCTION
Les lombalgies communes restent encore très présentes dans nos sociétés occidentales et constituent encore un véritable fléau social qui plombe toujours autant les comptes de l'Assurance Maladie, qu'au siècle dernier. Néanmoins des progrès récents dans la compréhension du mal de dos commun ciblant notamment l'équilibre sagittal du bassin et plus spécifiquement l'incidence pelvienne et la pente sacrée comme éléments déterminants, l'importance dans la prise en charge de la lombalgie chronique de l'exercice physique en général et de la restauration fonctionnelle du rachis en particulier, l'intérêt toujours renouvelé des manipulations vertébrales lombaires en phase aiguë et les bons résultats qui se maintiennent des infiltrations épidurales scanno-guidées de corticoïdes dans les lombosciatiques non compliquées, laissent espérer des jours meilleurs pour tous les lombalgiques et l'assurance maladie qui finance les dépenses de santé.
GENERALITES
Problème de santé publique, un temps inscrit comme priorité nationale au même titre que le diabète et l'hypertension artérielle, les lombalgies communes touchent une majorité d'individus et sont responsables de:
- 7% des arrêts de travail
- 2,5% des prescriptions médicamenteuses
- 30% des prescriptions de rééducation.
Le terme de lombalgie commune ou banale a été même jusqu'à être remis en question tellement la symptomatologie est souvent vécue comme invalidante et désespérément chronique (confer. cercle vicieux de la lombalgie ci-dessus).
Les lombalgies constituent un vaste sujet, avec de nombreux pièges diagnostiques, nécessitant une bonne évaluation clinique du rachis lombaire, un incontournable testing des deux hanches (complexe lombo-pelvi-fémoral) et un bon démembrement sur le plan nosologique (nosologie = classification des maladies).
Ce Mal de dos commun, n'est pas à confondre avec les lombalgies symptomatiques d'affections graves d'origine inflammatoires, infectieuses ou tumorales qui peuvent au début de leur évolution en imposer pour un simple mal de dos.
La physiopathologie des lombalgies est de nos jours mieux appréhendée grâce au progrès de l'imagerie moderne, Scanner et IRM et l'introduction récente du système EOS qui permet des radiographies du rachis en 2D et 3D.
Ces dernières années également, grâce aux travaux de Duval Beaupère, ont été mis en avant le rôle dans les lombalgies de l'équilibre sagittal du bassin et les notions d'incidence, de version pelvienne et de pente sacrée avec 4 types de dos.
A noter aussi depuis une vingtaine d'année, une meilleure prise en compte de facteurs de chronicité qu'ils soient psychologiques, sociaux ou comportementaux et un consensus sur le plan thérapeutique avec recommandation de grade II pour la restauration fonctionnelle du rachis.
Le bon effet, également prouvé pour passer un cap, des infiltrations épidurales et l'intérêt renouvelé pour les manipulations vertébrales, longtemps mises à l'écart et devenues incontournables, même si l'on peut regretter depuis 2002 et la Loi Kouchner, qu'elles ne soient plus du ressort exclusif du corps médical. A ce propos, lire en fin d'article la mise au point pour tous ceux qui n'arrivent pas à s'y reconnaître entre professionnels pratiquant les manipulations vertébrales et articulaires : médecins-ostéopathes, kiné-ostéopathes, ostéopathes non médecin et non kiné.
La chirurgie enfin, reste toujours le dernier recours en cas d'échec d'un traitement médical bien conduit. Tout ceci laisse espérer des jours meilleurs pour les individus qui souffrent et la société qui finance l'assurance maladie .
système EOS 3D
RAPPEL ANATOMIQUE
Le rachis lombaire comprend une partie fixe osseuse et une partie mobile : le trépied dynamique qui délimitent le canal vertébral et les deux foramen latéraux de sortie pour les nerfs rachidiens.
I/ Le rachis osseux est composé de 5 vertèbres (de L1 à L5) qui s'inscrivent dans une courbure convexe en avant: la lordose lombaire.
Chaque vertèbre est constituée de 2 parties qui délimitent le canal vertébral avec:
- une partie antérieure le corps vertébral dont les limites supérieures et inférieures, les plateaux vertébraux peuvent être le siège de remaniements dégénératifs.
- une partie postérieure : le segment vertébral postérieur.
Ce canal vertébral triangulaire est considéré comme rétréci, si les diamètres sont au Scanner inférieurs à 13 mm en antéro - postérieur et à 15 mm en transversal.
Contenu du canal rachidien:
- le renflement de la moelle épinière qui s'arrête en L2 et constitue le cône terminal et se poursuit verticalement vers le bas par le filum terminal jusqu'au coccyx.
- les racines nerveuses de la queue de cheval
- les méninges, dont la plus externe, la dure mère, constitue le fourreau dural qui s'arrête en S2.
L'espace en dedans du sac dural, entre éléments nerveux et méninge dure constitue l'espace sous arachnoidien ou intradural et contient du liquide céphalo rachidien (LCR) que l'on peut analyser par une ponction lombaire en traversant le sac dural. A l'intérieur du sac dural il y a les racines nerveuses de la queue de cheval qui descendent verticalement et baignent dans le LCR.
L'espace en couronne entre fourreau dural et paroi ostéo-fibreuse du canal rachidien constitue l'espace épidural ou péridural dans lequel s'effectuent les infiltrations épidurales ou les rachianesthésies (qui ne doivent pas ramener de LCR, ni de sang). La partie latérale de l'espace épidural constitue le récessus latéral (assez volumineux en lombaire et rempli de tissu graisseux, ce qui permet bien de visualiser en Imagerie les différents éléments qui le traversent en particulier les racines nerveuses:
- la racine nerveuse L4 passe en arrière du disque L3/L4 et sort par le foramen L4/L5.
- L5 va se latéraliser pour sortir du canal rachidien par le foramen ou trou de conjugaison L5/S1.
- S1 passe en arrière du LCVP à hauteur du disque L5/S1, puis sort du canal rachidien par le 1er trou sacré.
II/ Le trépied fonctionnel (ou dynamique) vertébral de JUNGHANS
Ce trépied est composé du disque intervertébral en avant et des deux articulations inter-vertébrales postérieures en arrière. Il est qualifié de fonctionnel parce qu'il est mobile.
1- Le disque intervertébral en avant : épais en lombaire (1/3 de la hauteur du corps vertébral) il comprend:
- une partie centrale le Nucléus pulposus, gélatineux, déformable, incompressible, positionné un peu vers l'arrière, avasculaire et peu innervé sauf à sa partie postérieure, riche en protéoglycanes avec un fort pouvoir hydrophile et possibilité de se recharger en eau au repos.
- une partie périphérique l'anneau fibreux ou Annulus Fibrosus qui va absorber les pressions, et dont les fibres s'insèrent fortement sur les plateaux vertébraux adjacents avec un point de faiblesse postérieur qui sera rompu par le nucléus qui va migrer vers l'arrière pour venir menacer le ligament vertébral commun postérieur (LVCP) dans le Lumbago et même la racine nerveuse si la migration vers l'arrière est importante et fait hernie (Hernie Discale: HD).
2- Le système ligamentaire d'amarrage :
- Le ligament commun vertébral antérieur (LCVA) en avant du plan osseux
- Le ligament commun vertébral postérieur (LCVP) en arrière du corps vertébral, richement innervé et très douloureux quand il est lésé.
- Le ligament jaune qui unit les lames en les cloisonnant.
- Les ligaments inter et sur-épineux.
3- Les Articulaires postérieures.
Elles sont cylindriques en lombaire et disposées sagittalement. Cette disposition anatomique limite le mouvement de rotation. Ces articulations postérieures sont recouvertes par une capsule articulaire richement innervée; elles sont à fort potentiel de dégénérescence comme toute articulation périphérique.
4- A ce trépied dynamique ou trépied fonctionnel de Junghans on associe la musculature courte para vertébrale richement innervée et les muscles rachidiens longs (masse sacro lombaire), agissant à distance et à fort potentiel de dégénérescence graisseuse lorsqu'ils souffrent ou s'ils sont sous utilisés.
III/ Les Foramen ou trous de conjugaisons
Ils sont formés par la superposition des pédicules en haut et en bas et son limités vers l'avant par le disque et vers l'arrière par les articulations postérieures. Ces limites antérieure et postérieures rendent compte de l'irritation potentielle du contenu foraminal en cas de dégénérescence discale par hernie discale foraminale ou par arthrose postérieure.
C'est dans ce foramen que vont fusionner les racines antérieures motrices et postérieures sensitives pour former le nerf rachidien qui va se diviser immédiatement après la sortie du foramen:
- en branche antérieure ou rameau ventral (celles de L5 et S1 vont former le nerf sciatique)
- et en branche postérieure grêle ou rameau dorsal, qui va croiser l'apophyse articulaire postérieure en lui abandonnant de nombreux filets nerveux et se terminer en se divisant en une branche médiale pour les muscles des gouttières et une branche latérale pour la peau du bas du dos (avec un territoire cutané très réduit, voire absent pour L5 et S1).
Avant sa division en branche antérieure et postérieure le nerf rachidien émet une branche collatérale récurrente : le rameau méningé ou nerf sinu-vertébral de Luschka qui s'enrichit d'une innervation sympathique et se divise en 2 filets nerveux, l'un médial pour le ligament vertébral commun postérieur et la dure mère et l'autre latéral pour le 1/3 postérieur du corps vertébral et du disque, et pour les lames.
BIOMECANIQUE LOMBO-PELVI-FEMORALE
Le rachis lombaire est le segment vertébral le plus exposé de l'axe rachidien. Il doit supporter le poids du corps et les différentes contraintes mécaniques générées par la posture verticale et le port de charge qui vont s'exercer sur les différents éléments du trépied fonctionnel.
Il va s'agir des lors pour tout individu de réduire les contraintes en maintenant une station debout et une marche économique.
Chez l'Homme, c'est l'adaptation phylogénétique du système ostéo articulaire à la station debout bipède de la manière la plus économique qui fera que la répartition des contraintes sur ses différentes composantes : rachis, bassin, hanches, conditionnera leur usure, variable en fonction de l'ontogenèse propre à chaque individu et en particulier de son morphotype pelvien plus ou moins large en antéro postérieur et de l'inclinaison du sacrum sur le bassin dont va dépendre l'équilibre du rachis et de ses différentes courbures.
Adaptation phylogénétique
Attardons nous un peu sur l'adaptation phylogénétique
Incontestablement, c'est l'adoption forcée de la station bipède par nos ancêtres australopithèques, qui vivaient il y a 4 millions d'années dans la savane au milieu d'un environnement hostile, qui a bouleversé bien des choses. En se redressant pour devenir bipède et pouvoir ainsi observer tout ennemi potentiel (ce que ne permettait pas la station à quatre pattes), cette posture nouvelle a sauvé Homo-Erectus des prédateurs, mais elle a aussi modifié sa statique en obligeant la colonne vertébrale a se doter de courbures (lordose cervicale et lombaire, cyphose dorsale) afin de mieux résister aux contraintes axiales, le bassin à devenir un socle de soutien de la colonne vertébrale, incliné par rapport à l'horizontale (pente sacrée), avec des points faibles lombaires bas en particulier au niveau des deux derniers disques lombaires et de l'isthme de L5) et le secteur sous pelvien, en particulier les muscles ischio-jambiers, qui se sont mis à se mouvoir en excentrique (et donc en étirement) à la marche et à la course, (avec tous les inconvénients que cela suppose pour des muscles anatomiquement conçus courts), à tirer sur leurs insertions hautes pelviennes et donc à creuser le bas du dos à l'origine de lombalgies, mais aussi d'une pathologie d'effort qui leur est propre: les accidents musculaires intrinsèques).
Si bien que la maladie universelle qu'est la lombalgie, qui découle de l'adaptation phylogénétique et ontogénique, ne peut se concevoir qu'à travers une zone anatomique beaucoup plus large que le rachis lombaire bas; cette zone élargie: le complexe lombo-pelvi-fémoral englobe les deux dernières vertèbres lombaires, le bassin en entier (os coxaux, articulations sacro-iliaques, symphyse pubienne) et non pas le seul sacrum, mais aussi le secteur sous pelvien avec les 2 hanches, les muscles ischio-jambiers, le droit fémoral et les muscles adducteurs. Il faudra en tenir compte en clinique ou l'on ne peut parler de lombalgie commune ou de problèmes de bassin et de hanches mécaniques (voir l'article consacré aux douleurs et boiterie de hanche), qu'une fois éliminé les affections symptomatiques potentielles (d'origine tumorale, inflammatoire ou infectieuse) et en thérapeutique où il ne s'agira pas de traiter le seul bas du dos dans une lombalgie commune.
Adaptation ontogénétique
Ontogénétiquement, rachis, bassin et secteur sous pelvien évoluent chez l'enfant avec la croissance et la station debout, si bien que l'on peut avancer que l'ontogenèse, résume la phylogenèse.
Equilibre sagittal du bassin ( radio pelvimétrie de Duval- Beaupère)
1/ L'INCIDENCE PELVIENNE de 55° + ou - 10°
Duval-Beaupère a imaginé un critère radio pelvimétrique propre à chaque individu et fixe dans le temps: l'angle d'incidence pelvienne tenant à la fois compte de l'épaisseur du bassin mesuré par la ligne entre le centre des têtes fémorales et le le milieu du plateau sacré et de la pente sacrée par rapport à l' horizontale.
C'est un angle de 55° + ou -10°. Cet angle d'incidence est égal à la somme des 2 autres angles : la pente sacrée et la version pelvienne.
2/ LA VERSION PELVIENNE de 13° + ou - 6° correspond au positionnement du bassin + ou - incliné vers l'avant en anté ou en rétroversion avec comme repère les épines iliaques antéro supérieures (ElAS). Exemple:
- un bassin antéversé (version pelvienne faible) avec EIAS basculées vers l'avant s'accompagne:
- d'une bascule en avant de l'acétabulum du côtyle, accroissant la couverture antérieure de la tête fémorale et diminuant sa couverture postérieure.
- d'un sacrum qui s'horizontalise et d'un plateau sacré qui se verticalise avec forte pente sacrée.
- d'un rachis hyperlordosé pour rattraper la forte inclinaison de la pente sacrée.
- un bassin rétroversé (version pelvienne forte) avec EIAS basculées vers l'arrière, s'accompagne:
- d'une bascule arrière de l'acétabulum qui découvre la tête fémorale antérieure et augmente la couverture postérieure.
- d'un sacrum verticalisé avec une pente sacrée faible.
- et d'un dos plat avec peu de lordose.
Sur des radiographies du bassin de face :
- l'antéversion du bassin, abaisse le pubis, verticalise le détroit supérieur, horizontalise (ferme) les trous obturateurs et le sacrum.
- la rétroversion du bassin remonte le pubis et verticalise (ouvre) les trous obturateurs et le sacrum.
3/ LA PENTE SACREE (PS) de 41° + ou - 8° correspond à l'angle de la tangente au plateau sacrée plus ou moins incliné par rapport à l'horizontale.
Une PS faible détermine une lordose faible.
Une PS très inclinée détermine une lordose importante.
équilibre sagittal du bassin
PHYSIOPATHOLOGIE.
On sait que le rachis lombaire est le segment vertébral le plus exposé de l’axe rachidien; il supporte le poids du corps et les contraintes mécaniques générées par le port de charge qui s’exercent sur les 3 éléments du trépied fonctionnel de Junghans.
La répartition des contraintes et donc l’usure de ces 3 éléments va être variable en fonction de la forme de la lordose lombaire en relation étroite avec l’incidence pelvienne et la pente sacrée permettant de différencier 4 types de dos qui vont plus ou moins bien s’adapter.
Ce mal de dos ne survient pas chez n’importe qui, il est sous tendu soit par la présence d’une lésion dégénérative, soit par un trouble morphostatique.
A- Les lésions dégénératives :
Les lésions dégénératives touchent le plus souvent du moins en début d’évolution le disque inter vertébral et les articulaires postérieures.
a / Le disque intervertébral est constitué en son centre par le « nucléus pulposus » et en périphérie par les lames concentriques de «l’annulus fibrosus», limité de part et d’autre par le «cartilage hyalin » des plateaux vertébraux, lequel évolue dans le temps avec une période de croissance, une phase de maturation et une phase de dégénérescence, laquelle s’accélère dans certaines circonstances devenant ainsi pathologique.
Ce vieillissement prématuré étant lié non pas à une déchirure de type ligamentaire annulaire comme on le pensait jusqu’ aux années 80 mais à une détérioration cartilagineuse, ce sont les stades décrits par MODIC en 86 à l’IRM : Modic 1 de discopathie active par remaniements oedémateux et inflammatoires avec hypersignal en T2 et hyposignal en T1 et Modic 2 graisseux avec hypersignal en T2 et en T1.
Vieillissement également lié à une détérioration discale par mort cellulaire «apoptose" des cellules discales qui n’ont pas ou peu la propriété de proliférer et par des phénomènes inflammatoires locaux qui font le lit et c’est un pré-requis de la hernie discale (HD).
La HD n’est donc plus comme on l'a longtemps décrit comme un phénomène post traumatique mais comme un phénomène chimique principalement lié au stress mécanique qui entraîne une diminution de la synthèse des protéo-glycanes (protéines de la matrice discale) via l’activation de l’apoptosome mitochondrial (travaux de Benalloua).
Il faut savoir aussi qu'une contrainte légèrement supra physiologique produit l’effet inverse d’augmentation de la synthèses des protéines cellulaires discales et souligne l'intérêt du ré-entraînement à l’effort+++.
b/ Les deux Articulations vertébrales postérieures en arrière vont progressivement être gagnées par de l’arthrose vraie avec épanchement intra-articulaire, comme dans une articulation classique.
B/ Le trouble d'origine morphostatique impacte une zone rachidienne ciblée et s’accompagne d’une hyper sollicitation des muscles para-vertébraux courts pour maintenir la posture avec modification du modelage osseux et des processus d’ossification en période de croissance (cas des cyphoscolioses de l’enfant et de l’adolescent), ou accélération de la vitesse des réactions arthrogéniques chez l’adulte. La biomécanique permet de comprendre le trouble morphostatique avec 4 types de dos grâce aux données de la pelvimétrie décrite par Duval Beaupère.
LES 4 TYPES DE DOS DE ROUSSOULY
Ces 4 types de dos sont directement conditionnés par l'équilibre sagittal du bassin: incidence pelvienne et pente sacrée+++.
Les dos de type 1 et 2 avec pente sacrée inférieure à 35° et hypolordosés ont peu de possibilité de rétroversion du bassin et sont à fort potentiel de dégénérescence.
Le type 3 est le dos normal.
Le type 4 à forte pente sacrée est hyperlordosé.
- Le type 1 présente une lordose hyper courte à sommet proche de L5/S1 et cyphose sus jacente longue compensatrice avec pour conséquences des discopathies dans la zone thoraco-lombaire; des glissements et du lysthésis (glissement de la vertèbre) dans la zone jonctionnelle entre cyphose et lordose, surtout en L5 par mécanisme de casse noisette lié à l’hyper extension L5/S1 entraînant une lyse isthmique mais également une dégénérescence rapide des articulaires postérieures lombaires basses .
- Le type 2, peu galbé, avec possibilité d’extension lombaire limitée compte tenu d’un arc postérieur développé et d’une pente sacrée faible, est un dos très plat, hypolordosé et hypocyphosé avec peu de courbures, un développement excessif vertébral postérieur à la fois des deux articulaires postérieures et des apophyses épineuses, limitant les possibilités d’extension du rachis et à fort risque de discopathies et de hernie discale médiane précoce, clinique de lombalgies à bascule et évolution vers de la cyphose lombaire liée à ces discopathies sans possibilité de rétroversion du bassin compensatoire.
- Le dos de type 3, normal, avec pente sacrée intermédiaire comprise entre 35 et 45° a une répartition harmonieuse des courbures sagittales. Il est le meilleur compromis pour absorber les contraintes et s’exprime par une lordose régulière avec un sommet en L4 et une bonne répartition des 3 courbures sagittales et n’a aucune tendance au vieillissement précoce. Cliniquement le fil à plomb tendu à partir de l’épineuse de C7 ou de T1 passera au voisinage du bord postérieur du plateau sacré.
- Le dos de type 4 correspondant à de fortes pentes sacrées > 45° et de petits arcs postérieurs sur le plan anatomique. Il impacte fortement les articulaires postérieures (syndrome d’hyperpression articulaire postérieure, arthrose douloureuse, lysthésis dégénératif et fermeture des foramen avec risque radiculaire; l’hyperlordose très prononcée tant au niveau de l’angle que du nombre de vertèbres incluses dans l’hyperlordose déborde sur le rachis thoracique inférieur.
Le spondylolisthésis dégénératif de L5 sur S1 avec spondylolyse s’associe à des discopathies lombaires basses sans hernie discale qui se latéralisent vers les foramen et évoluent à bas bruit et sont mal détectées par l’IRM et le Scanner qui visualisent mal l’arthrose postérieure.
La position couchée délordosante minimise le contact postérieur, la fermeture des foramen et le lysthésis dégénératif.
Cliniquement cela se traduit par une radiculalgie en position debout (lié à la fermeture des foramen) et l’IRM ou le Scanner en position allongé ne visualisera pas de Hernie Discale.
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| spondylolyse avec spondylolisthésis |
LES DEUX GRANDS TABLEAUX CLINIQUES
Les qualificatifs d'aigues ou de chroniques des lombalgies se définissent par rapport à la notion de temps: inférieur ou supérieur à trois mois.
- Les lombalgies aigues :
ll s'agit de lombalgies qualifiées plutôt d'intenses sur le plan de la douleur, qui disparaissent généralement en quelques jours et en tout cas évoluent sur une période maximale de moins de 3 mois; on peut également les qualifier de récentes.
Le caractère banal ou commun est complètement probabiliste et essentiellement clinique: c'est le fameux lumbago et son tableau clinique stéréotypé qui frappe volontiers le sujet jeune : autour de 25/30 ans, mais parfois beaucoup plus jeune chez l'enfant et l'adolescent où il existe d'authentiques hernies discales avec symptomatologie intermittente et pauvreté du tableau neurologique; cette pauci-symptomatologie se réduisant parfois à la constatation du seul signe de Lasègue.
On note également une discordance anatomo-clinique surtout en cas de premier épisode : présence de signes fonctionnels et physiques bruyants et peu de signes radiologiques; évolution en règle rapide et favorable; parfois passage à la chronicité avec douleur atténuée ou évolution vers la radiculalgie ou quelquefois évolution imprévisible, à rechute, à bascule.
Réévaluation obligatoire en cas d'évolution défavorable de la douleur en s'appuyant dans un premier temps, à partir du 15° jour sur l'examen radiologique standard +++.
Les objectifs du traitement en particulier pour les milieux exposés est de prévenir le risque de récidive et l'évolution vers la chronicité qui est le fait d'un petit nombre seulement de lombalgies récentes.
- Les lombalgies chroniques:
Elles se définissent par une évolution continue de la douleur lombaire supérieure à 3 mois, d'intensité relativement modérée mais entrecoupées de poussées algiques dites "sub-aigues".
Elles représentent 7 à 10% des lombalgiques et 70 à 80% du coût global de l'affection.
Elles touchent les sujet plus âgés; il y a discordance radio-clinique : pauvreté de l'évaluation clinique au niveau du rachis, mais présence quasi constante de signes de raideur lombo pelvi fémorale, richesse radiologique avec présence de signes d'arthrose ou de discarthrose et dépistage de causes favorisantes :
- anomalies de la jonction lombosacrée et surmenage discal sus - jacent
- spondylolisthésis de L4 sur L5 et surmenage disco-ligamentaire sous jacent
- malformation mineure de l'arc neural : spina bifida oculta
- blocs vertébraux acquis ou congénitaux
- séquelles de Scheuermann lombaire
- trouble statique rachidien : scoliose > 40"
Les objectifs du traitement visent essentiellement à améliorer la qualité de vie des patients essentiellement par ré-entraînement à l'effort de personnes généralement déconditionnées grâce à un travail des capacités cardio-respiratoires et musculaires : endurance générale, force, extensibilité du tronc et des muscles sous pelviens: c'est la restauration fonctionnelle du rachis.
DEMEMBREMENT DES LOMBALGIES
1- Les lombalgies symptomatiques: tumorales, infectieuses, inflammatoires, traumatiques avec lésions osseuses sont impérativement à débusquer avec l'aide des examens complémentaires; elles sont une contre indication absolue des manipulations vertébrales.
2 - Les lombalgies d'origine discale: le lumbago, la lombalgie chronique discale (voir dans le sommaire l'article sur les lombalgies d'origine discale++).
3- La lombalgie articulaire postérieure chronique ou syndrome facettaire avec poussées congestives subaigues (voir dans le sommaire l'article sur les lombalgies d'origine articulaire postérieure++).
4 - La lombalgie basse d'origine lombaire haute thoraco-lombaire (T12/L1) de Robert Maigne ou syndrome de la charnière dorso-lombaire et son traitement électif par manipulation vertébrale (voir dans le sommaire l'article sur les lombalgies d'origine haute de Robert Maigne++).
5 - Le canal lombaire rétréci: entité anatomo-clinique avec périmètre de marche limité (pseudo claudication) et signe du Caddy (atténuation de la douleur à l'antéflexion du tronc). Il relève d'un traitement médical et secondairement chirurgical en cas d'échec de ce dernier (on n'opère pas des images mais une symptomatologie qui résiste aux différents traitements). (voir dans le sommaire l'article sur les lombalgies d'origine canalaire++)
6 - Les lombalgies du spondylolisthésis
Le spondylolisthesis correspond à un glissement plus ou moins important d’une vertèbre lombaire (très souvent L5) vers l’avant et vers le bas par rapport à la vertèbre située juste en dessous, entraînant avec elle tout le reste de la colonne vertébrale. Il est de gravité croissante ( grade 1 à 4).
Trois causes sont à l'origine d'un spondylolisthésis:
1- la lyse isthmique = spondylolisthésis par lise de l'isthme vertébral
2 - la dégénérescence des articulaires postérieures = spondylolisthésis dégénératif
3 - une (dysplasie) malformation vertébrale = spondylolisthésis dysplasique.
7 - Les lombalgies de la fibromyalgie qualifiées autrefois de psychogènes, mais qui ne sont plus maintenant une vue de l'esprit et dont le diagnostic repose sur des critères bien précis, depuis les découvertes récentes concernant l'innervation des fascias. La kinésithérapie de ville doit être utilisée de manière circonspecte. Bon effet des thérapeutiques manuelles sur les fascias et du du ré-entraînement à l'effort+++.
8 - Les lombalgies compliquées de radiculalgies: lombosciatique, lombo-cruralgie et une forme spécifique à l'enfant, de traitement presque toujours chirurgical, par avultion du listel marginal vertébral (structure cartilagineuse radio-transparente qui se calcifie après 6 ans, qui s'ossifie vers 12 ans et fusionne avec le corps vertébral vers 18 ans ). Le listel entoure les bords supérieur et inférieur du corps vertébral, se décolle et glisse dans le canal rachidien. (voir dans le sommaire l'article sur vraies et fausses sciatiques++)
9 - Les lombalgies avec radiculalgies décompensées éminemment chirurgicales et en urgence sous peine de séquelles définitives : sciatiques à forme hyperalgique, paralysante, ou avec syndrome de la queue de cheval (voir dans le sommaire vraies et fausses sciatiques++).
10 - Les lombalgies pseudo-vertébrales d'origine viscérale: colique néphrétique, ulcère gastroduodénal, pancréatites, anévrysme aortique et nécessité d'une évaluation clinique ne se limitant pas au seul rachis.
11 - Les lombalgies sur kystes péri-radiculairesde Tarlov
Ce sont des kystes remplis de liquide céphalo-rachidien qui se développent sur la racine postérieure d'un nerf rachidien lombaire et dont la caractéristique principale est la présence de fibres de la racine nerveuse sur la paroi kystique. La conséquence clinique est une lombalgie progressivement douloureuse.
12 - Les fausses sciatiques: entorse sacro - iliaque, fractures de fatigue du sacrum, syndrome du muscle pyramidal du bassin à bien connaître pour éviter l'escalade dans les examens complémentaires rachidiens lombaires sans que rachis lombaire soit en cause. Texte et imagerie sont empruntés à mon maître Robert Maigne. (voir dans le sommaire l'article sur les vraies et fausses sciatiques++)
LA LOMBALGIE DISCALE
Pour J.Y. MAIGNE, une majorité de lombalgies communes ont une origine discale et la difficulté du diagnostic tient à la diversité des situations cliniques, la lombalgie différant d'un malade à l'autre, qu'il s'agisse de la topographie, de l'intensité, de l'horaire, du mode de survenue, des données de l'examen et des radiographies. Si l'on passe en revue les différents composants du disque intervertébral et ses défaillances propres, on aboutit à une combinaison de différentes lésions élémentaires qui vont se traduire cliniquement de manière différente. La suite fait l'objet d'un article à part dans le sommaire.
LE SYNDROME FACETTAIRE (FACET SYNDROM) OU LOMBALGIE SUR ARTHROSE VERTEBRALE POSTERIEURE
Les lombalgies chroniques d'origine articulaire postérieure par arthrose facettaire, correspondent à des douleurs lombaires en position debout qui se majorent en extension; elles relèvent habituellement d'un traitement classique (repos relatif, antalgiques, AINS, manipulations vertébrales et gymnastique médicale en cyphose. En cas de résistance à ces traitements simples, le recours à des infiltrations scanno-guidées de dérivés cortisonés des facettes est nécessaire. Ce n'est qu'en cas d'échec de tous ces différents traitements, qu'on peut être amené parfois à proposer à ces patients, une thermo-coagulation des facettes articulaires. Cette thermo-coagulation va entraîner la dénervation (rhizolyse) des petits nerfs des articulations postérieures et 7 fois sur 10 atténuer les douleurs lombaires, voire les faire disparaître dans un délai d'une année; ces bons résultats pouvant se maintenir pendant 5 ans si la rhizolyse est suivie d'un programme de gaînage en cyphose lombaire et de ré-entraînement à l'effort au mieux dans une Ecole du dos. A noter qu'il n'y a aucune indication de rhizolyse quand les lombalgies sont d'origine discale et dans les sténoses canalaires.
(La suite fait l'objet d'un autre article du blog, que l'on peut consulter dans le sommaire).
LES LOMBALGIES DU SPONDYLOLISTHESIS (avec l'Institut Parisien du Dos)
Le spondylolisthesis correspond à un glissement plus ou moins important d’une vertèbre lombaire (très souvent L5) vers l’avant et vers le bas par rapport à la vertèbre située juste en dessous, entraînant avec elle tout le reste de la colonne vertébrale. Il est de gravité croissante ( grade 1 à 4).
Trois causes sont à l'origine d'un spondylolisthésis:
1- la lyse isthmique = spondylolisthésis par lise de l'isthme vertébral
2 - la dégénérescence des articulaires postérieures = spondylolisthésis dégénératif
3 - une (dysplasie) malformation vertébrale = spondylolisthésis dysplasique.
1- Le spondylolisthésis par lyse isthmique
Il s'accompagne le plus souvent d'un glissement de la vertèbre L5 vers l'avant et vers le bas et d'une discopathie secondaire. Fréquent (4 à 8% de la population), longtemps bien toléré, il est découvert souvent par hasard grâce à un bilan radiographique du rachis lombaire. La lyse correspond à une fracture de fatigue de l'isthme le plus souvent en rapport à la répétition de contraintes en cisaillement chez des enfants ou adolescents hyperactifs pratiquant de sports hyperlordosants ou en rotation: gymnastique sportive et rythmique, danse, sports de lancer, aviron, équitation, mais aussi secondaire au port de sacs à dos lourds chez l’enfant. Conséquence, le disque entre les 2 vertèbres qui glissent s’écrase et diminue de hauteur et on parle alors de discopathie associée L5/S1.
2- Le Spondylolisthésis dégénératif d'origine arthrosique.
Le glissement ici est secondaire à l’apparition d’une arthrose des articulations interapophysaires postérieures qui « disloque » les articulations en arrière. Progressivement, le disque entre les 2 vertèbres qui glissent s’use, s’écrase et diminue de hauteur, avec discopathie associée.
La ménopause chez les femmes et l’ostéoporose favorisent parfois ce type de déplacement. Ce sont habituellement les 4ème et 5ème vertèbres lombaires qui sont touchées et le glissement est en général peu important.
Pour le diagnostic, des radiographie dynamique de profil en flexion et en extension sont nécessaires et suffisantes; elle vont visualiser le glissement d'une vertèbre lombaire sur l'autre et généralement L4 sur L5 ou L5 sur S1.
3 - Le spondylolisthésis dysplasique
Il est rare et d’origine congénitale, secondaire à une malformation de L5 (anomalie lors de la croissance), avec allongement anormal de l'isthme, la rupture est alors la conséquence et non la cause du déplacement, en général important, qui entraine une malformation des corps vertébraux de L5 et de S1 et concerne le plus souvent l’adolescent et l’adulte jeune.
(La suite fait l'objet d'un autre article du blog, que l'on peut consulter dans le sommaire).
LES LOMBALGIES SUR KYSTE PÉRI-RADICULAIRE DE TARLOV
Ce sont des kystes remplis de liquide céphalo-rachidien qui se développent sur la racine postérieure d'un nerf rachidien lombaire et leur caractéristique principale est la présence de fibres de la racine nerveuse sur la paroi kystique de la racine du nerf. Ils siégent le plus souvent au niveau du sacrum, mais également à tous les niveaux de la colonne vertébrale. La conséquence clinique est une lombalgie progressivement douloureuse. La plupart des kystes péri-radiculaires sont sporadiques, mais le port d'objets lourds, l'accouchement, la péridurale, et les traumatismes de la colonne vertébrale peuvent les rendre symptomatiques. Un herpès en modifiant la chimie corporelle peut provoquer une aggravation des symptômes des kystes péri-radiculaires pendant la poussée d'herpès.
L'incidence annuelle serait de moins de 1/ 2 000. Les femmes sont plus affectées que les hommes et il existe des formes familiales suggérant la possibilité d'une transmission sur un mode autosomique.
La symptomatologie est variable et fonction du siège anatomique de la racine nerveuse: lombalgies, faiblesse musculaire, difficulté à tenir la station assise trop longtemps, perte de sensibilité, gonflement au niveau du sacrum, paresthésies, sciatiques, dysfonctionnement intestinal, vésical et sexuel.
Le diagnostic repose sur l'IRM, le scanner ou la myélographie.
Les principaux diagnostics différentiels sont les diverticules méningés et les prolongements importants de la membrane arachnoïdienne, mais également les hernies discales lombaires, l'arachnoïdite et chez les femmes, les maladies gynécologiques.
Le traitement inclut un drainage lombaire du liquide céphalo-rachidien, l'aspiration des kystes guidée par le scanner, la laminectomie de décompression, l'excision des kystes et/ou de la racine du nerf, etc. Mais compte tenu des complications de la chirurgie: pseudo-méningocèles post-opératoires, hypotension intracrânienne et kystes récurrents, le traitement de la douleur auprès d'un centre anti-douleur peut être une alternative à la chirurgie.
LES LOMBALGIES BASSES D'ORIGINE HAUTE THORACO-LOMBAIRE DE ROBERT MAIGNE
Ce type de lombalgie basse d'origine lombaire haute décrit par Robert Maigne est également connu sous le terme de syndrome de la charnière dorso (thoraco)-lombaire. Il mérite d'être développé car sa méconnaissance est à l'origine de bien des retards diagnostiques et de la plupart des échecs thérapeutiques. L'origine de cette lombalgie est habituellement recherchée au niveau du rachis lombaire bas (L4/L5 ou L5/S1) alors qu'en réalité elle est plus haut située sur le rachis lombaire, généralement au niveau de l'étage thoraco-lombaire T12/L1. Ces douleurs sont donc un piège diagnostique car ressenties le plus souvent dans le bas du dos, mais aussi parfois dans le région abdominale basse, pouvant en imposer pour un problème gynécologique chez la femme ou uro-génital chez l'homme. Les douleurs peuvent également se projeter au niveau de la hanche homo-latérale et plus précisément au niveau du pli inguinal et quelquefois même au niveau de la face externe de la hanche en regard du grand trochanter du col fémoral. Ce type de douleur ressentie à distance correspond à une douleur projetée (voir l'explication physio-pathologique de ces douleurs projetées dans l'article du blog consacré aux formes cliniques de la douleur).
La plupart du temps le traitement du syndrome de la charnière dorso-lombaire par les thérapeutiques manuelles et en particulier par les manipulations vertébrales s'avère très efficace. En cas de résistance au traitement manuel, il ne faut pas hésiter à faire une ou plusieurs infiltrations de l'articulation vertébrale postérieure du côté de la douleur quand cette dernière est secondaire à l'irritation de la branche postérieure de T12. Si la symptomatologie est antérieure dans le pli de l'aine, c'est la branche antérieure du nerf rachidien qu'il faut infiltrer dans le foramen. Ces infiltrations doivent de préférence se faire de manière scanno - guidées, à moins que le praticien ait une grande expérience de ce type d'infiltration. La suite fait l'objet d'un article à part.
LES LOMBALGIES PSYCHOGENES
Jean Yves Maigne considère que les lombalgies dont on ne trouve pas la cause par l'imagerie médicale et qui résistent aux traitements sont sous l'influence prédominante de facteurs psychologiques et sociaux. Il ajoute que certains les considèrent même comme une forme purement "psychiatrique" de la lombalgie. Avis qu'il semble près de partager, même s'il reconnaît que certaines pistes restent à explorer: dysfonctionnement des voies de la douleur, hypovascularisation chronique des muscles lombaires.
On sait toutefois que l'imagerie médicale est loin de tout montrer et que l'interprétation des scanners et IRM qui peut mener à des faux positifs, mène aussi à des faux négatifs. Quant à la compréhension du phénomène de la douleur, comme de l'absence de douleurs chez certains sujets est un défi dont on ne peut pour le moment que mesurer l'extrême complexité. C'est pourquoi, classer parmi les douleurs psychogènes, ou considérer comme psychiatriques, les douleurs qu'on n'arrive pas à rattacher à une lésion ou à une anomalie du rachis (fibromyalgies par exemple) et qui résistent aux traitements actuels, est un pas que d'autres refusent de franchir.
Cependant pendant longtemps, (mais depuis, des données nouvelles sur les fascias, dont le fascia thoraco-lombaire, riche en intérocepteurs, ont ouvert des perpectives), je n'étais pas loin de rejoindre JY Maigne dans ce concept de lombalgie psychogène, tellement l'environnement psycho-social intervient dans le ressenti de la douleur lombaire et sa pérénnisation dans le temps. Cette relation pourrait être en rapport avec le circuit de la douleur lente véhiculée par les fibres amyélinisées de type C qui vont se projeter à partir du thalamus vers le système limbique, situé à la base du cerveau, autour du thalamus. C'est le circuit des émotions qui sont des réactions immédiates positives quand il s'agit de plaisir, émotions négatives quand il s'agit d'agressivité, de peur ou d'instabilité psychique et ou socio-professionnelle. Ce système limbique comprend aussi le circuit de la mémoire et celui de l'olfaction et il est en relation également avec le système endocrine hypothalamo-hypophysaire. Dès lors on peut comprendre toute la difficulté de soigner un lombalgique obèse, mal dans sa peau et chômeur, enfermé à longueur de journée dans sa problématique.
DONNEES NOUVELLES: FASCIAS ET LOMBALGIES
Les fascias sont les organes sensoriels, les plus étendus du corps humain. Des recherches récentes ont mis en évidence la richesse de leur innervation et leur implication dans la proprioception, la nociception et l’intéroception qui permettent de comprendre et aussi de valider les thérapeutiques manuelles et l'acupuncture [1]. Les preuves scientifiques en faveur de cette extrême sensibilité fasciale (il y a 7 fois plus de récepteurs intéroceptifs dans un fascia que de propriocepteurs) ont indéniablement stimulé la recherche sur l'ensemble des fascias du corps humain et certains auteurs suggèrent que ces thérapies pourraient être indiquées autant dans le traitement des pathologies à dominante proprioceptive (lombalgies, douleurs musculaires, etc), qu'à dominante nociceptive (fibromyalgie, douleurs chroniques), ou intéroceptive (anxiété, syndrome du côlon irritable) et viennent étayer l’idée qu'ils pourraient même représenter le trait d’union entre le corps et le psychisme.
80% des récepteurs intrafasciaux sont de type interstitiels de type III et IV dont la grande majorité est non myélinisée. Ce très grand nombre de fibres non myélinisées suggère que le système myofascial est fortement impliqué dans les processus d’autorégulation du corps (régulation de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque et de la respiration), dans la nociception et l’intéroception.
Fascia et intéroception
L’intéroception se définissant comme la sensibilité intérieure dévolue à la perception des sensations de base telles que la température, la faim ou la soif, on attribue également à cette sensibilité un rôle essentiel dans la conscience de soi et les activités émotionnelles et cognitives. Mais les informations intéroceptives ne proviennent pas uniquement des viscères et des vaisseaux mais sont aussi issues de l’ensemble du système myofascial avec sept terminaisons intéroceptives pour une terminaison proprioceptive dans la musculature. Pour certains auteurs, le système musculo - squelettique entier, comme la peau humaine, pourrait contribuer pleinement à la conscience de soi, à la construction du lien social et des interactions humaines [4].
Rôle dans les douleurs aigües et chroniques
A cause de cette riche innervation, les fascias jouent un rôle essentiel dans la douleur aigüe et chronique. Des terminaisons libres ont été identifiées dans les fascias dont la stimulation semble générer des douleurs distinctes de la douleur cutanée ou musculaire.
Lorsqu'on crée expérimentalement de l'inflammation dans le fascia thoraco-lombaire on induit des douleurs au niveau lombaire et dans le membre inférieur. Une implication du fascia dans la douleur chronique et dans les phénomènes de sensibilisation centrale est évoquée par certains auteurs donnant une perspective nouvelle aux douleurs telles que la fibromyalgie.
VRAIES ET FAUSSES SCIATIQUES
La rhumatologie moderne a rendu presque obsolète le fameux conflit mécanique disco radiculaire de Sylvain De Sèze au profit la plupart du temps d'un conflit chimique dans les sciatiques discales, mais le diagnostic différentiel avec les autres vraies sciatiques et avec les fausses sciatiques reste un vrai régal pour tous les cliniciens du rachis, bien aidés il est vrai par l'imagerie. La suite fait l'objet d'un article à part.
MUSCULATION PREVENTIVE DU DOS.
On a beaucoup parlé de musculation du dos et ceci dans les meilleures publications depuis une vingtaine d'années et nous avons vu qu'il y avait consensus pour affirmer que c'est l'arme thérapeutique curative et préventive la plus efficace, en particulier à la suite de travaux d'équipes hospitalières. Le milieu sportif de compétition très durement touché sur le plan de la traumatologie l'avait très bien compris et depuis des lustres, en généralisant pour leurs adhérents la pratique de la musculation sous toutes ses formes : préventive, correctrice et comme moyen d'améliorer la performance, par la fréquentation assidue et obligatoire des salles de sports, spécialement celles qui avaient des enseignants diplômés d'état et donc bien formés et dont la déontologie et l'intégrité devraient pouvoir mettre les sportifs à l'abri de tout recours à des produits illicites et dangereux. Cette musculation du dos avec gaînage abdomino-lombaire, doit être poursuivie chez le lombalgique tout le long de sa vie et pendant toute leur carrière chez le sportif et le professionnel exposé. A noter qu'un exercice est particulièrement favorable chez les lombalgiques, il s'agit du rameur, idéalement sur appareil Concept 2 (le rameur entretient à la fois: les abdominaux, les muscles posturaux, les quadriceps, la musculature des membres supérieurs et à un impact sur la condition physique par son effet cardio-respiratoire.
ÉVALUATION CLINIOUE DES LOMBALGIES+++
A/ Le syndrome rachidien: mobilité dans les différents plans (debout/assis,/couché); arc douloureux; attitude antalgique.
B/ Le syndrome vertébral: signes locaux de DIM (cellulalgie, contracture paravertébrale).
C/ Le syndrome dure mérien: impulsivité à la toux, à la défécation, à l' éternuement sont le témoin d'une protrusion intracanalaire. La manœuvre de Lasègue provoquant la douleur spontanée au niveau lombaire sans irradiation a la même valeur sémiologique. Elle peut être sensibilisée par la flexion du cou ou la position assise. Le signe de Farfan ou de Néri (flexion du cou provoquant une douleur lombaire rappelant la douleur spontanée) est aussi en faveur d'une protrusion avec irritation dure-mérienne.
D/ Le syndrome neurologique: trajet métamérique de la douleur; paresthésies; troubles sensitifs/moteurs/réflexes métamériques de type radiculaire francs ou à minima (syndrome CTPM) de MAIGNE.
La Motricité au testing: 0 = aucune contraction; 1 = contraction non efficace; 2 = contraction visible qui ne peux pas s'opposer à la pesanteur; 3 = résiste contre la pesanteur; 4 = résiste moyen; 5 = résiste symétrique.
Au total:
Lombalgie discale = syndrome rachidien + dure mérien+ neurologique
Lombalgie articulaire postérieure = syndrome rachidien+ syndrome vertébral local + absence de syndrome dure mérien.
Comment soigner le mal de dos en tenant compte de la médecine par les preuves.
Depuis les années 70/80 au Canada d'abord, s'est développé une médecine ne retenant que ce qui est " évidence " ; en clair ce qui est probant, ce qui a fait ses preuves, fondé à la fois sur l'expertise clinique individuelle du praticien qui est fonction de sa compétence propre, acquise par son expérience et sa pratique clinique (avec nécessité de faire évaluer régulièrement pour le praticien sa pratique professionnelle), mais aussi sur des données externes: celles entre autres de la littérature traitant du même problème médical. Alors attention quand même à ne pas tomber dans la tyrannie de la preuve, basée uniquement sur les données externes et ne tenant aucun compte de la spécificité de l' individu avec en particulier les choix propres (préférences) du patient.
A partir du niveau de preuve scientifique fourni par la littérature: niveau 1(essais comparatifs, randomisés surtout), 2, 3 ou 4, on a émis des grades de recommandations:
A = preuve scientifique établie
B = présomption scientifique
C = faible niveau de preuve.
Lorsqu'on passe au crible de l'évaluation, les différents traitements physiques de la lombalgie, la vérité nous oblige à dire que le niveau de preuve ne dépasse pas le niveau II et que les recommandations sont au plus de grade B.
Ces recommandations diffèrent suivant que le mal de dos est soit aigu : lombalgie d'une durée inférieure à 3 mois; soit chronique : lombalgie évoluant défavorablement d'une durée supérieure à 3 mois.
1- Recommandations dans la lombalgie aigue:
C'est le classique Lumbago qui cède spontanément en 8 jours dans 70% des cas avec du repos relatif de quelques jours + des antalgiques classiques+ des conseils ergonomiques. La kinésithérapie et la physiothérapie (ultra sons, infra rouges, boue chaude) sont sans intérêt. Les exercices physiques = 0.
Les massages : effet antalgique et décontracturant à peine plus efficace que le placebo. L'électrothérapie: comme le placebo.
Les tractions vertébrales, le froid = 0. La chaleur: effet de courte durée, antalgique et décontracturant.
Les contentions lombaires : intérêt si lombalgie post traumatique correspondant à une entorse vertébrale et dans le lumbago discal (impulsivité à la toux, perte de la lordose physiologique).
Les manipulations vertébrales: efficaces que l'origine soit articulaire postérieure (lombalgie basse d'origine haute de Robert Maigne) ou si origine discale et si pas de contre indication technique : 3 directions libres dans le schéma en étoile de Maigne et Lesage; ne pas manipuler si radiculalgie associée ou si mise en tension douloureuse empêchant la pulsion manipulative.
2- Recommandations dans la lombalgie chronique.
C'est essentiellement la gymnastique médicale intensive du complexe lombo-pelvi-fémoral associée à une remise à niveau de la condition physique, une prise en compte globale psycho-sociale et la mise en place d'un programme diététique qui sont recommandés.
Le programme de restauration fonctionnelle du rachis (RFR) s'étale sur 6 semaines en moyenne avec prise en charge pluridisciplinaire par kinésithérapeutes, ergothérapeutes, moniteurs d'activité physiques adaptées, psychomotriciens, psychologues, diététiciens.
Programme de la RFR:
Endurance générale (vélo, rameur+++); endurance et force musculaire du tronc (muscles spinaux et abdominaux) et des quadriceps; souplesse (étirements / stretching) sous pelvienne et des membres inférieurs (ischio-jambiers, quadriceps, adducteurs, triceps sural) associés à kiné balnéothérapie; travail de la propioceptivité avec placement du bassin; école du dos: ergonomie rachidienne; éducation posturale; port de charge progressif et ré-entraînement professionnel.
Autres possibilités dans la lombalgie chronique:
Les manipulations vertébrales en cas de blocages itératifs; les orthèses lombaires pour tester l'intérêt d'une chirurgie de stabilisation par arthrodèse lombaire; les TENS (courants de basse fréquence auto administrés) et intérêt dans les douleurs neuropathiques; les antalgiques antinociceptifs de classe1, 2 ou 3 en fonction de l'intensité de la douleur à l'EVA (échelle visuelle analogique); les antalgiques anti-neuropathiques: antidépresseurs à donner à 1/2 dose par rapport à la dose antidépressive, lorsque la douleur est permanente (Anafranil, Laroxyl); les antiépileptiques: gabapentine (Neurontin) ou prégabaline (Lyrica) à dose croissante dans les radiculalgies; le Rivotril et le Tétrazepam ne sont plus recommandés; les infiltrations de corticoides: effet puissant à court terme; la chirurgie lombaire est efficace en cas de conflit disco radiculaire avec lombosciatique non contrôlée par les différents traitements médicamenteux et physiques.
Chez les sportifs:
Privilégier le vélo, l'aviron (peut être remplacé par du rameur en salle de sport et idéalement sur appareil Concept 2, le meilleur du marché) et le gaînage abdomino-lombaire. Proscrire la course à pied et les activités physiques avec charges. Quant à la natation, elle peut s'avérer intéressante à condition d'avoir une technique de nage correcte qui ne soit pas trop hyper-lordosante.
Revue Cochrane et programmes de RFR (restauration fonctionnelle du rachis)
Les lombalgies sont responsables de souffrances individuelles considérables dans le monde entier. Les patients dont les symptômes invalidants persistent dans la durée représentent en outre un coût important pour la société par le biais des dépenses de santé et de la baisse de leur productivité au travail. Bien qu'il existe de nombreuses options de traitement, aucune n'est universellement recommandée. L'idée qu'il vaut mieux envisager la lombalgie chronique comme une interaction d'influences physiques, psychologiques et sociales (le « modèle biopsychosocial ») est de plus en plus largement acceptée. Elle a donné naissance à des programmes multidisciplinaires de réadaptation (RFR) et bio-psychosociale (RBPS) qui visent des facteurs dans différents domaines et sont administrés par des professionnels de la santé de différentes disciplines.
Conclusions des auteurs :
Les patients souffrant de lombalgie chronique et bénéficiant d'une réadaptation biopsychosociale multidisciplinaire sont susceptibles d'avoir moins de douleurs et d'invalidités que ceux traités par les soins habituels ou par un traitement physique. La réadaptation biopsychosociale multidisciplinaire a également une influence positive sur la capacité de travail par rapport à un traitement physique. Les effets sont d'une ampleur modeste et doivent être mis dans la balance par rapport aux exigences de temps et de ressources des programmes multidisciplinaires de réadaptation biopsychosociale. Les interventions plus intensives n'ont pas produit d'effets sensiblement différents des interventions moins intensives. Bien que nous ne soyons pas en mesure de déterminer si l'intensité des symptômes lors de la présentation influence les chances de succès, il semble approprié que seules les personnes dont les indicateurs suggèrent un impact psychosocial important soient adressées pour une réadaptation biopsychosociale multidisciplinaire.
RÉFÉRENCES MÉDICALES OPPOSABLES
- il n'y a pas lieu dans les lombalgies aigues (douleur évoluant depuis moins de 3 mois), de prescrire des séances de kinésithérapie.
- il n'y a pas lieu de prescrire en première intention plus de 15 séances de kinésithérapie dans la lombalgie chronique.
Pour se résumer ++:
1/ 5 vertèbres lombaires richement vascularisées composent le rachis lombaire et ont un rôle dans l'hématopoïèse et la dissémination métastatique.
2/ L'axe osseux lombaire, système tripode composé en avant du corps vertébral et en arrière de l'arc neural, délimitent le canal vertébral, grossièrement triangulaire, relativement étroit et contenant le renflement lombaire, le fourreau dural et les nerfs rachidiens qui s'échappent par les trous de conjugaison.
3/ Les disques intervertébraux composés à 90% d'eau ont essentiellement un rôle d'amortissement qui s'altère en vieillissant. Cette détérioration discale inéluctable qui altère le fonctionnement du tripode mobile est le primum movens des lombalgies communes par retentissement sur les éléments de voisinages en particulier sur le contenant intra-rachidien ou foraminal et la musculature para-vertébrale.
4/ La présence des différentes courbures rachidiennes (lordose cervicale et lombaire, cyphose thoracique) permet un amortissement des contraintes 10 fois supérieur que si le dos était parfaitement rectiligne+++.
5/ La mobilité du rachis lombaire qui passe par le "segment mobile vertébral" ou trépied fonctionnel de Junghans est essentiellement sagittale avec 1 /3 de la flexion pour le seul étage L4/L5 mais aussi frontale et rotatoire pour les étages plus haut situés,
6/ Faible incidence pelvienne et pente sacrée faible = hypolordose= dos plat= pathologie discale avec Protrusion ou Hernie Discale à l’imagerie.
7/ Forte incidence pelvienne et pente sacrée forte = hyperlordose = pathologie articulaire postérieure, contact inter épineux, lysthésis, fermeture des foramen debout et radiculalgies sans Hernie Discale que le Scanner et l'IRM (réalisés en position couchée) visualisent très mal +++
8/ Importance majeure prouvée et validée du travail de gaînage et de l'entraînement ou du ré-entraînement à l'effort en préventif et curatif dans le mal au dos commun et plus généralement dans les troubles musculo squelettiques (TMS) en milieu professionnel.
Le gaînage abdomino-lombaire
Un travail de gaînage permet de renforcer les muscles abdominaux et notamment le transverse de l’abdomen et les muscles du tronc grâce à une contraction musculaire isométrique. Il permet d’augmenter la force et la tonicité des muscles abdominaux et des muscles du tronc en général (qui sont pour la plupart des muscles toniques posturaux, et de maintien du caisson abdominal pour les muscles abdominaux). Il a également un rôle de protection et de stabilisation de la colonne lombaire mais aussi d’avoir un ventre plat par sa forte composante de renforcement du muscle transverse de l’abdomen. Chez les sportifs, il favorise la transmission des forces d’impulsion des membres supérieurs et inférieurs par le biais du central core du caisson abdominal.
Mais attention, les exercices de gaînage demandent une certaine tonicité musculaire générale que peuvent avoir perdu les personnes lombalgiques, aussi est-il indispensable au préalable de se tester grâce à un test très simple en position de gainage, appui sur coudes et pointe des pieds, colonne vertébrale rectiligne et en serrant le ventre (image ci dessous).
Le test consiste à tenir le plus longtemps possible et s'arrête quand la position demandée ne peut pas être maintenue correctement:
- moins de 30 secondes: niveau faible
- 1 minute : niveau moyen
- 2 minutes : bon niveau bon
- plus de 2 minutes : excellent niveau.
Position de départ du test préliminaire
Quand le niveau est faible (inférieur à 30"), la 1ère semaine il convient alors de commencer par un travail en douceur de réveil des muscles de la sangle abdominale en commençant par se positionner sur le dos, jambes repliées, talons au sol, mains posées sur le ventre et apprendre à respirer tout doucement en inspiration et plus fortement en expiration, ce qui fait remonter le diaphragme, rentrer le ventre et plaque le dos au sol.
Quand le niveau est faible, la 1ère semaine il va s'agir d'effectuer un réveil des muscles de la sangle abdominale et apprendre à la verrouiller en isométrie.
A partir de la deuxième semaine et de la position précédente et 3 jours par semaine pendant 3 semaines, il va falloir effectuer l'exercice ci-dessous qui consiste à remonter les mains le long des cuisses jusqu'aux genoux et une fois les mains au niveau des genoux, de tenir la position pendant 10 secondes et de renouveler l'exercice en effectuant des séries de 3 fois 10 secondes entrecoupé de 30 secondes de repos.
A partir de la position de départ en verrouillage isométrique, effectuer ce 2ème exercice
Lorsque que l'on est capable d'effectuer 10 séries de 5 exercices, refaire le test initial et si l'on tient 45", on peut commencer le gaînage.
Les exercices de gaînage sont divers et variés, le plus simple étant en position de quadrupédie, sur les coudes, en inspirant puis expirant profondément et rentrant le ventre pendant 45 secondes par exemple et en relâchant 45 secondes.
Le gaînage ventral : en appui sur les avant-bras et sur les pieds ou sur les genoux (version simplifiée), corps allongé en soulevant le bassin, en gardant une légère flexion de hanches chez les patients lombalgiques pour ne pas trop tirer sur la lordose lombaire.
On a également le gainage latéral, en appui sur un avant-bras, en latérocubitus et en appui sur le bord externe du pied inférieur ou sur le genou (version simplifiée). Corps bien allongé en relevant le bassin.
Travail des Abdominaux, stop aux idées reçues (ouvrage de Bernadette de Gasquet dont nous recommandons la lecture).
La ceinture abdominale se compose de 4 muscles: le grand droit de l'abdomen, les deux muscles oblique interne et externe et le transverse de l'abdomen, muscle le plus profond. Le grand droit de l'abdomen étant le muscle le plus puissant et le plus visible, pendant des lustres, faire travailler ses abdominaux consistait à enchaîner des flexions du tronc ou crunch. Or physiologiquement, grand droit de l'abdomen et transverse sont des muscles antagonistes qui ne peuvent se raccourcir en même temps. Si l'on raccourcit les grands droits en exécutant des crunchs, le traverse n'ayant plus de place, ne peut pas se resserrer sur lui même. De plus les crunchs génèrent une hyper pression dans la cavité abdominale qui est une boite fermée en haut à cause du muscle diaphragme, en arrière à cause de la colonne vertébrale et de la musculature spinale, en bas il y a le périnée qui va souffrir et l'échappatoire ne peut se faire que vers l'avant, ce qui va à l'encontre du but recherché, tassement des viscères favorisant descente d'organes et fuite urinaire chez les femmes et hernie inguinale directe d'effort à travers l'orifice inguinal dont la paroi postérieure est constituée par l'aponévrose du muscle transverse, gardien de cet orifice naturel. En plus d'être délétère pour la santé, les crunchs sont inutiles sur le plan sportif, aucune gestuelle sportive ne se traduisant par une flexion du tronc.
Le travail du transverse en isométrie et en s'auto grandissant va s'avérer essentiel dans tout travail de la statique rachidienne, tous les problèmes respiratoires, pour obtenir un ventre plat et corriger une silhouette ventripotente, protéger le périnée et lutter contre les fuites urinaires et prévenir les hernies inguinales.
Traitement par manipulations vertébrales des lombalgies communes.
Les manipulations vertébrales font partie des thérapeutiques recommandées dans le traitement des douleurs lombaires. Seules les lombalgies communes relèvent d'un traitement manuel.
I/ Manipulations thoraco-lombaires
1ère technique patient positionné en bout de table à cheval (rachis T/L+++):
Recrutement du paramètre sagittal symétrique: segment caudal en extension, segment céphalique en flexion, puis recrutement du paramètre asymétrique frontal par redressement de l'opérateur ce qui entraîne une inflexion latérale qui sera poussée à fond et suivie d'une rotation de sens inverse assistée par le bord cubital de la main caudale de l'opérateur sur le joint du dessus.
Dr Cardin
2ème technique à cheval en inversion de paramètre: recrutement dans le sens restreint , butée caudale par le pouce sur le joint du dessous, inversion de l'inflexion puis de la rotation dans le même sens et si l'on veut de l'extension il faudra remettre son pouce de l'autre côté.
3ème technique en arbalète en décubitus latéral: manoeuvre indirecte ou médiate diffuse, dysfonction à traiter en l'air; l'opérateur se positionne directement face à la zone à manipuler, les points d'appui céphalique dans l'aisselle et caudal sur le bassin; pulsion par exagération des points d'appui.
4ème technique semi indirecte ou semi médiate en dérotation (par extension de la manoeuvre de décontre-nutation de De Winter)
NB: dérotation signifie correction de la dysfonction du paramètre de moindre amplitude en rotation.
Positionnement du patient en décubitus latéral, côté en dysfonction sur la table.
- recrutement céphalique par tirage oblique du bras qui entraine un effacement de l'épaule
- recrutement caudal par enroulement du bassin à 60° puis étau abdomino-tabulaire qui verrouille le contrôle caudal (l'abdomen de l'opérateur posé sur le bassin, bloque le niveau caudal) placement de la main manipulatrice dessous /dessous (sur le joint inférieur / et vers la table).
- vérification de la mobilité résiduelle au niveau du joint à manipuler par mobilisation du contrôle céphalique
- verrouillage de la chaine vertébrale par épuisement du segment céphalique en repoussant l'aisselle vers le bas
- mise en tension du joint à manipuler, les segments céphalique et caudal étant verrouillés
- pulsion avec petit mouvement de décoaptation en inflexion qui facilite, opérateur regardant vers l'arrière et les 2 mains accompagnant cette inflexion relative.
5ème technique sur les côtes flottantes
- en antépulsion (GETM): sujet en décubitus latéral, côté dysfonction en l'air:
positionner le bassin presqu'à plat sur la table pour pousser vers l'avant et vers le bas la côte en dysfonction
- sujet positionné à cheval (Maigne) , pousser la côte vers le haut ou vers le bas.
Dr Robert Maigne
II/ Manoeuvres lombosacrées de Robert Maigne
(positionnement en flexion et en extension).
Elles obéissent à la règle de la non douleur et du mouvement contraire du schéma en étoile.
Robert Maigne
Positionnement du patient en décubitus latéral sur la table du côté du DIM, genou fléchi dans le creux poplité, positionnement caudal fonction du schéma en étoile: en flexion
(le pied sort de la table) ou en extension (pied au milieu de la table avec rachis lombaire bien en lordose); effacement de l'épaule; puis contrôle céphalique par le talon de la main sur l'épaule, ou le coude dans l'aisselle et contrôle caudal par l'avant bras de l'opérateur oblique vers le bas (manoeuvre en flexion) ou perpendiculaire au bassin (manoeuvre en extension).
Recherche du niveau L4/L5 ou L5/S1 en jouant sur la flexion du genou.
Mise en tension par verrouillage des contrôles céphalique et caudal de part et d'autre du joint à manipuler.
Pulsion par la main ou le coude caudal posé sur l'ilion.
Direction de la pulsion perpendiculaire au sol dans la manoeuvre en extension et oblique vers le bas dans la manoeuvre en flexion.
Techniques en flexion et en extension
Positionnement en flexion de Maigne
Positionnement en extension de Maigne
III- Techniques lombo-pelviennes de De Winter (GETM).
Les techniques lombo-pelviennes sont censées agir sur l'articulation sacro-iliaque qui est une di-arthrodie et donc avec une certaine mobilité, affirmée depuis Ambroisé Paré et puis Zaglas (1851) et Duncan (1854) qui ont parfaitement décrits les mouvements de nutation et de contre-nutation, mais aussi à partir de 50 ans, cette articulation est le siège de remaniements anatomiques dégénératifs dans une proportion de 87%, surtout d'une manière très prononcée dans le sexe masculin, se traduisant par une rigidité sacro-iliaque; mais comme bio-mécaniquement le système lombo-pelvien est un SAMA (système articulaire mécaniquement asservi), les techniques lombo-pelviennes vont agir en cas de raideur majeure sacro-ilique, sur les étages L4/l5 et L5/S1 qui font parti du SAMA lombo-pelvien.
1/ manoeuvre en Dénutation:
Une Nutation du bassin a été mise en évidence par l'examen clinique que l'on va traiter; l'hémi-sacrum est en antérieur et l'ilion qui est en retard est en postérieur (côté en dysfonction en l'air ) et va être repoussé vers l'avant et vers le bas, car on ne peut agir que sur lui.
Nutation gauche du bassin (pouces sur fossettes sacrées de Michaléis)
- sujet en décubitus latéral, côté dysfonction en l'air
- effacement de l'épaule en haut
- en bas, enrouler le bassin à 45° (par l' intermédiaire du creux poplité de la jambe supérieure, plutôt que par l'intermédiaire de la flexion de hanche )
- contrôle du bassin enroulé, par le bassin de l'opérateur et par le coude caudal ou la main caudale sur l'ilion (double verrouillage) positionnés dans la bissectrice de l'angle dièdre tout en se dégageant par pivot de l'opérateur sans lâcher le double contrôle caudal.
- mise en tension , pulsion
2/Manoeuvre en décontre-nutation.
décontre-nutation= repousser la crête sacrée de l'hémi-sacrum bloqué en sacrum postérieur vers l'avant et vers le bas ( procédure identique à la manoeuvre thoraco-lombaire, côté de la dysfonction en l'air ); contrôle caudal par étau abdomino-tabulaire et focalisation par torque du pisciforme de la main caudale placée en dessous de la crête sacrée.
A propos de la thermo-coagulation (rhizolyse) dans le traitement du syndrome facettaire (facet syndrom) dans les lombalgies chroniques d'origine articulaire postérieure (voir dans le blog l'article spécifique consacré à cette technique)
Certaines lombalgies chroniques d'origine articulaire postérieure peuvent relever d'une thermo-coagulation des facettes articulaires des articulations vertébrales postérieures, une fois que les autres traitements ont échoué: repos relatif, immobilisation, traitement médicamenteux antalgique et AINS, infiltrations scanno-guidées par dérivés cortisonés. Cette thermo-coagulation entraîne la dénervation (rhizolyse) des petits nerfs des articulations postérieures et vont 7 fois sur 10 atténuer les douleurs lombaires, voire les faire disparaître dans un délai d'une année; ces bons résultats peuvent se maintenir pendant 5 ans si la rhizolyse est suivie d'un programme de gaînage et de réentraînement à l'effort au mieux dans une Ecole du dos. A noter qu'il n'y a aucune indication de rhizolyse quand les lombalgies sont d'origine discale et dans les sténoses canalaires.
Modalités d'une thermocoagulation articulaire postérieure (rhizolyse)
Une thermo-coagulation consiste à détruire par chauffage à 80°, les rameaux nerveux des facettes postérieures des vertèbres, afin de supprimer les capteurs de la douleur des articulations vertébrales postérieures, supposées être à l'origine des douleurs.
La thermo-coagulation améliore ainsi les lombalgies d'origine articulaire postérieure correspondantes, (mais également parfois les douleurs sciatiques en relâchant la racine nerveuse de son amarrage) et n'entraine aucun affaiblissement du dos et ne modifie pas ou à peine, la motricité ou la sensibilité.
L'intervention est réalisée au bloc opératoire et le geste sera effectué par guidage radioscopique, sous anesthésie locale et sédation légère. Le patient est allongé sur le ventre, une radioscopie repère la zone à traiter, puis une anesthésie locale est réalisée. La sonde de radiofréquence est mise en place à travers une aiguille-guide, sous radioscopie ; après plusieurs tests de stimulation, le traitement est réalisé pour 90 secondes à chaque niveau.
La coopération du patient est essentielle, elle contribue à la rapidité du geste et diminue les risques de douleurs et de complications. L'anesthésie locale et la neurosédation permettent d'annihiler la douleur sans que vous soyez totalement endormi, ainsi vous pourrez répondre aux questions posées par l'opérateur pour mieux coopérer. Le 1er lever est effectué une heure plus tard, et une activité normale peut être reprise 3 jours plus tard.
Les résultats sont de l'ordre de 60 à 70% de bons et très bons résultats à court terme (un an) sur les lombalgies d'origine articulaire postérieure et les douleurs annexes. Cette procédure peut être renouvelée. C'est une technique sans danger, les risques sont mineurs et exceptionnels.
Les infiltrations foraminales scanno-guidées du ganglion rachidien (spinal) L2 dans le foramen L2/L3 et celles des rameaux communicants du système nerveux sympatique para-vertébral dans les lombalgies chroniques rebelles
De nombreuses études anatomo-cliniques mettent en évidence, le rôle du nerf sinu-vertébral de Luschka dans la transmission des informations douloureuses et celui du ganglion spinal de L2 (les fibres en provenance des disques L4 et L5 rejoignent le système nerveux sympathique paravertébral par l’intermédiaire du nerf sinu-vertébral, puis elles quittent cette chaîne parasympathique en s’anastomosant à la racine L2, pour rejoindre la moelle épinière), dans la genèse des lombalgies chroniques dont certaines s'avérant particulièrement rebelles aux thérapeutiques médicales usuelles vont nécessiter une prise en charge par infiltration foraminale scanno-guidée du ganglion spinal de L2 ou des rameaux communicants orthosympathiques. En effet, le nerf sinu-vertébral décrit pour la première fois par Luschka en 1850 est un nerf à composante orthosympathique participant à l'innervation sensitive du rachis. Les structures qu'il innerve (ligament longitudinal dorsal, face ventrale de la dure-mère, disque intervertébral) et les caractéristiques des douleurs de certaines lombalgies ont suggérées que le nerf sinu-vertébral soit impliqué dans la transmission des douleurs lombaires. Les structures innervées possèdent en effet des terminaisons libres qui sont des nocicepteurs dont la stimulation est douloureuse et comme les douleurs des lombalgies chroniques sont décrites comme étant en barre, diffuses, mal systématisées (c'est- à-dire de type viscéral), il est logique qu'elles soient transmises par le système nerveux sympathique, comme il est logique que des traitements par infiltration foraminale du ganglion spinal L2 soient proposées comme le suggère aussi le Dr James COX dans une approche des structures à l'origine des douleurs vertébrales .
Une autre étude anatomique récente du Dr MAISSIAT Marc-Henri, laboratoire d'anatomie de la faculté de médecine de Nantes, grâce à l'imagerie, de l'origine, du trajet et de la terminaison du nerf sinu- vertébral et de sa position par rapport aux structures osseuses, démontre la pertinence de telles infiltrations du ganglion spinal de L2 et proposer un autre point d’infiltration.
La suite sur un autre article du blog: traitement par infiltration foraminale scanno-guidée du ganglion rachidien (spinal) de L2 et des rameaux communicants orthosympathiques dans les lombalgies chroniques rebelles aux traitements classiques.
Mise au point sur les prothèses discales lombaires
Les prothèses discales lombaires constituent bel et bien une innovation thérapeutique de premier plan dans le traitement du mal de dos. Mais de là à affirmer qu'un jour le mal de dos ne sera plus, c'est bien évidemment une contre vérité, tout simplement parce que le mal de dos peut avoir des causes diverses et variées (multifactorielles) que nous avons détaillées dans cet article et que c'est simplement quand l'origine est unifactorielle, à savoir que c'est uniquement le disque intervertébral qui est en cause et sur un seul étage lombaire (par exemple l'étage L4/L5), chez un sujet de moins de 60 ans.
La Haute Autorité de Santé a retenu pour stricte indication: "Lombalgie discogénique, chronique et invalidante, résistant à un traitement médical bien conduit pendant au moins 6 mois et de préférence 1 an, chez un sujet adulte de moins de 60 ans, porteur d’une discopathie lombaire ou lombo-sacrée symptomatique. L’arthroplastie discale lombaire ne doit être réalisée que sur un seul disque du rachis lombo-sacré." Ainsi, avant de proposer à un patient une prothèse discale lombaire, il est fondamental qu'il ait déjà été pris en charge par des médecins habitués à la gestion des lombalgies, qu'il ait déjà bénéficié de traitements dits "conservateurs" (médicamenteux, manipulations vertébrales, infiltrations épidurales, kinésithérapie) et que ceux ci n'ait pas permis de le soulager de manière efficace et durable.
Les contre indications retenues par la Haute Autorité de la Santé sont tout d'abord les cas où la prothèse n'a pas sa place, c'est à dire tous les cas où le disque malade n'est pas la seule cause de douleur:
– Lombalgies non discogénique
– Radiculalgie (sciatique, cruralgie) prédominante
– Discopathie sur plusieurs étages
– Déformations (scoliose et spondylolisthésis de grade >1)
– Canal lombaire étroit
– Obésité morbide
– Ostéoporose et maladies métaboliques osseuses
– Lésions dégénératives évoluées des articulaires postéreures vertébrales
– Traumatisme vertébral lombaire récent
– Hernie discale exclue
– Déficit radiculaire récent (sciatique ou cruralgie paralysante ou parésiante)
– Antécédents infectieux locaux
– Conditions psychologiques défavorables
– Bénéfices secondaires attendus dans un contexte professionnel de prise en charge de la pathologie
– Spondylarthropathies.
Mise au point pour tous ceux qui n'arrivent pas à s'y reconnaître entre médecins-ostéopathes, kiné-ostéopathes, ostéopathes non médecin et non kiné pratiquant les manipulations vertébrales et articulaires.
Les manipulations vertébrales sont des manoeuvres orthopédiques d'utilisation quotidienne dont les indications et contre indications ont été bien codifiées par les écoles de médecine manuelle et tout particulièrement en France, par celle de l'Hôtel Dieu de Paris du Dr Robert Maigne, et quelques autres comme le GETM d'Eric de Winter et l'école de Bobigny.
Elles s'adressent à la pathologie ostéo-articulaire bénigne essentiellement. Leur pratique ne souffre d'aucune approximation, et le diplôme de médecin n'exonère pas ce dernier d'un apprentissage long et méticuleux qui nécessite des connaissances médicales approfondies, tellement les pièges sont nombreux et les conséquences graves, en cas d'erreur de diagnostic. Cela aurait du inciter en 2002, le ministre de la santé Kouchner de l'époque qui s'est aligné sur des directives européennes, à réfléchir à deux fois avant d'autoriser leurs diffusions aux kinésithérapeutes dans un premier temps (passe encore), puis aux professions non médicales (ce qui est plus discutable, les diplômes obtenus n'étant pas des diplômes d'état et donc de difficultés variables). Ainsi mises de nos jours dans beaucoup trop de mains, elles se voient utilisées à toutes les sauces, y compris les plus extravagantes comme peuvent l'être l'ostéopathie crânienne et viscérale, sans que pas grand monde s'en émeuve. Les Fédérations, les clubs et les sportifs et souvent les plus huppés sont très friands de ces techniques et avec juste raison, mais frappent-ils à la bonne porte en s'adressant à des non médecins qui ne sont pas et ne seront jamais des cliniciens, pour diagnostiquer les dysfonctions articulaires et vertébrales, ces dernières en raison du retentissement à distance par rapport à leur lieu d'origine de ces douleurs projetées de type référé, en l'occurence le syndrome cellulo-téno périosto-myalgique de Robert Maigne qui peuvent être de véritables pièges diagnostiques (je dis bien diagnostiquer, et non pas traiter, le traitement étant fonction de la sévérité de l'atteinte vertébrale ou articulaire et ne pouvant se résumer aux seules techniques de médecine physique et en particulier les manipulations vertébrales ou articulaires qui ont leurs indications et précautions d'emploi mais aussi des contre indications relatives ou absolues). En 2002, une boite de Pandore a été ouverte au détriment des médecins, pionniers en France de ces techniques, qui voient tous les jours rétrécir le champ de leurs interventions dans la pathologie ostéo-articulaire. Un proche avenir nous dira si ce bon Dr Kouchner était dans le vrai, mais on peut en douter. Les futurs médecins qui veulent pratiquer la médecine manuelle, doivent d'abord s'inscrire dans une faculté de médecine, ensuite une fois validé leurs très longues et difficiles années d'études poursuivre leur formation par une inscription dans une spécialité de médecine physique et réadaptation, de rhumatologie ou de médecine du sport et enfin s'astreindre à un long apprentissage avant de pratiquer les thérapeutiques manuelles, soit au bas mot une bonne quinzaine d'années de formation. Tout autre filière d'apprentissage risque de s'apparenter à du nivellement par le bas.
Appareil Abdo- gain de chez Domyos
Gainage abdomino-lombaire versus gainage sur appareil Abdo-gain
En 2013, Nicolas Sarrat a présenté en vue de l'obtention de son DE de MK un remarquable travail sur le renforcement statique des muscles abdominaux avec notamment une revue de la littérature qui a confirmé non seulement ce que l'on savait depuis des années et à la base des programmes de restauration fonctionnelle du rachis par les exercices physiques et parmi eux le gainage abdomino-lombaire, qu'après d'autres nous avions mis en place en 2007 avec mon confrère le Dr Bertrand Morineaux dans notre service MPR du centre hospitalier de Bourbonne les Bains en Haute Marne avec l'aide de nos kinésithérapeutes, ergothérapeutes et professeurs d'activités adaptées, avec des résultats remarquables. Oui l'activité physique (preuves scientifiques irréfutables à l'appui) dont le gainage, est bien le meilleur des remparts contre la lombalgie aussi bien en prévention primaire que secondaire.
L'originalité du travail de ce jeune MK est de pointer du doigt le grand intérêt du renforcement statique des muscles abdominaux, en comparant des exercices de gainage classique à un travail à l'aide d'un petit appareil, l'Abdo gain, mis au point par les ingénieurs de Domyos - Décathlon. Pour cela il a compilé dans la littérature médicale de nombreux essais contrôlés randomisés de forte puissance pour le plus grand nombre (Niveau de preuve 1 à 2 et Grade HAS A à B) qui ont ont mis en évidence le bénéfice du travail actif pour la prise en charge des patients lombalgiques, la corrélation entre renforcement des muscles abdominaux et notamment du transverse de l’abdomen et stabilité du rachis lombaire ainsi que la diminution des contraintes dynamiques appliquées au rachis lombaire par renforcement du muscle transverse de l’abdomen et des muscles abdominaux en général. Ces différentes études ont également prouvé l’intérêt du gainage dans la prise en charge des patients lombalgiques, dans le but de diminuer leur douleur et leur handicap et améliorer leurs capacités fonctionnelles. Il a été mis en avant aussi que le renforcement musculaire préférentiel du muscle transverse de l’abdomen diminuait significativement la laxité articulaire de l’articulation sacro-iliaque, dans les cas de lombalgies liées à ces problèmes.
Cette étude a mise en avant le fait que le gain d’endurance de force moyen obtenu grâce au renforcement statique pendant 6 semaines des muscles abdominaux sur l’appareil Abdo Gain est plus important que le gain d’endurance de force obtenu par le gainage classique sans appareil et que les patients lombalgiques au questionnaire de satisfaction, sont en moyenne davantage satisfaits d’effectuer un programme de renforcement musculaire des abdominaux à l’aide de l’Abdo Gain plutôt qu’à l’aide du gainage classique.
L'auteur reconnait des limites et des biais (echantillonage réduit, randomisation et modalités du test) ce qui limite l’interprétation positive de ces données en faveur de l’Abdo Gain, mais n'empêche que son approche est intéressante à maints égards, le travail sur abdo gain étant à la fois ludique et pertinent et l'appareil extrêmement peu couteux est donc accessible au plus grand nombre.
