Les fractures de fatigue (de stress) du sportif

Une fracture de stress (fracture de fatigue) ne correspond pas, du moins en début d'évolution, à une vraie fracture, mais à une lésion osseuse d'hyper utilisation (over use des anglo-saxons). Elle va se traduire cliniquement par des douleurs osseuses localisées d'apparition progressive et un peu d'impotence fonctionnelle. Lorsque après une période de relative bonne tolérance, les douleurs osseuses s'intensifient, cela peut traduire une fracture vraie avec déplacement des fragments osseux. Dans certaines localisations comme le tibia et le fémur, une fracture de stress correspond d'emblée à une vraie fracture, à début brutal et impotence fonctionnelle.
Ces fractures de stress sont la réponse adaptative d’un os sain face à des contraintes répétées, rythmées et à une intensité inférieure au seuil d'apparition d'une vraie fracture. Ce seuil est différent d’un sportif à l’autre et ce pour un même type d’effort, si bien que deux partenaires d'entraînement bénéficiant d'une préparation physique similaire, celui avec le seuil le plus bas va développer une fracture de fatigue et ayant du mal à l'admettre, consultera souvent avec retard et avec le risque, suivant la localisation, de développer une vraie fracture.

Remarque importante

Toute fracture de fatigue confirmée par l'imagerie (radios, scanner pour les petits os, ou IRM pour un diagnostic précoce), nécessite un avis spécialisé, idéalement auprès d'un orthopédiste spécialiste des sportifs, plutôt que par un service d'urgence souvent trop généraliste ou à fortiori par tout spécialiste de traumatologie sportive auto-proclamé.

Physiopathologie

Caractéristique importante, les fractures de fatigue d'effort surviennent toujours sur un os sain dont la structure comme toutes les structures tissulaires n’est adaptée que pour des contraintes de la vie quotidienne.
Dans la pratique sportive, l'os sollicité de manière excessive dans un premier temps va se micro – fissurer par déséquilibre entre les phénomènes de destruction par les ostéoclastes et de reconstruction physiologiques par les ostéoblastes (remodelage), qui sont des phénomènes naturels de réponse du tissus osseux à des contraintes excessives, puis dans un deuxième temps se fracturer partiellement ou totalement si les contraintes qui ont engendrés les micro- fissures se poursuivent (Mac Bryde).

Epidémiologie

Chez les sportifs, les fractures de fatigue sont la résultante d'efforts le plus souvent inhabituels comme par exemple une modification significative qualitative ou quantitative de la préparation physique: augmentation brutale du kilométrage en course à pied au-delà de 64 km par semaine.

Elles ne sont jamais la conséquence d'un traumatisme unique et violent.
En fréquence, c’est la course à pied qui se taille la part du lion, au niveau localisation c’est le tibia, sur le plan ethnique la race blanche est plus affectée et enfin le sexe féminin est 3,5 fois plus atteint.

La première description d'une fracture de fatigue remonte au milieu du 19° siècle après une marche forcée chez les militaires.
Nos confrères Jacques Rodineau et Hervé de Labareyre ont fait une étude exhaustive des fractures de fatigue chez les sportifs et les considèrent comme une maladie d’adaptation de l’os à l’effort en l’absence de traumatisme aigu.
Une activité physique intense et répétitive comme la danse est également touchée avec une grande fréquence et pour Brukner, 30% des danseurs vont présenter au cours de leur carrière une fracture de fatigue des métatarsiens.

                     

     30% des danseurs et danseuses présenteront une fracture de fatigue

Les membres inférieurs et le bassin sont les localisations préférentielles des fractures de fatigue et il faut savoir que le poids de corps est multiplié par 2,75 à la marche, par 5 à la course, par 7 en descente et par 10 lors d’1 saut+++.
Les membres supérieurs:
- humérus  en javelot, cricket, base Ball.
- cubitus et tennis et golf, olécrâne au base-ball
- apophyse unciforme de l'os crochu du poignet et jeux de raquettes
- clavicules et scaphoïde carpien en haltérophilie.
Le rachis chez l'enfant sportif dans les sports en hyper-extension avec lyse isthmique de L5, le revers à 2 mains au tennis.
Le gril costal  au golf.

 Course à pied = facteur de risque si kilométrage supérieur à 64 km par semaine

Fracture de fatigue du rachis: lyse isthmique bilatérale et rétrolisthésis

Facteurs favorisants

Ils sont divers comme le faible poids de corps souvent associé à un trouble alimentaire avec carence vitamino-calcique, le retard de puberté, des cycles menstruels retardés (hypo-oestrogénie); un retard au-delà de 6 mois d’aménorrhée affecterait 10% des gymnastes, 65% des coureuses de fond, 52% des danseuses, 31% des nageuses et 17% les sports d’équipe.

D'autres facteurs favorisants ont également été répertoriés: coxa-vara, genu-valgum, troubles de la statique du pied (pied pronateur).
Classification
A partir de la localisation sur les métatarsiens des fracture de fatigue, une classification a été établie :

1-   les fractures en  traction-distraction  de l'os cortical. Elles siègent sur le côté convexe de la diaphyse et le risque de ce type de fracture en distraction est le diastasis (écart entre les 2 fragments fracturés) avec pseudarthrose secondaire. L’imagerie sera celle d'une rupture de la corticale de la convexité osseuse semblable à une fracture en bois vert de l'enfant, ou sous la forme d'une apposition périostée.

2-   les fractures en compression siègent sur la concavité de la corticale, sans risque de diastasis et donc de pseudarthrose secondaire. 

Ce type de fracture en compression peut aussi siéger sur  l'os trabéculaire riche en spongieux des épiphyses des os longs et sur celui des os courts.

3- les formes mixtes en distraction et compression 

siègent volontiers sur la corticale des os longs, et le risque d'évolution vers le diastasis est élevé si le siège est sur la convexité et si le repos absolu n'est pas observé pendant 3 mois. L’ostéosynthèse chirurgicale prévient le risque d’évolution vers la fracture complète.

Diagnostic positif

Le motif de consultation, souvent retardé, consiste en la survenue de douleurs osseuses localisées d'apparition progressives.

La douleur peut être aussi d’apparition brutale sur certaines localisations fémorales, tibiales et sur les 2èmes et 3èmes métatarsiens.

L’évaluation clinique en dehors de l’interrogatoire et de la palpation d'une zone osseuse douloureuse bien localisée est peu contributive, les amplitudes articulaires et le testing tendino-musculaire étant négatifs.
L’imagerie est indispensable et en première intention il faut toujours commencer par la radiographie conventionnelle avec un bémol toutefois, les radios ne se positivant qu’à partir de la 3^ème semaine, il conviendra de refaire les clichés et même pour certaines localisations comme le pied et le sacrum, on complétera par un scanner afin que la fracture soit bien visible.

Pour le diagnostic précoce, la scintigraphie est parfaite ; elle montre des images d’hyper-fixation aux différents temps, mais autre bémol, très sensible elle peut conduire à des surestimations diagnostique parce qu’en même temps elle est trop peu spécifique si bien que chez le sportif on lui préfère l’IRM, sensible précocement en séquence T1 et T2, très spécifique et donc incontournable pour le diagnostic de certitude précoce.
Ne pas oublier la nécessité impérieuse d’un diagnostic précoce de manière à ne pas trop perturber une carrière sportive ou même d’y mettre fin, surtout si la fracture est en distraction.

Diagnostic différentiel
Ce sont essentiellement les fractures par insuffisance osseuse (bassin ++) dans lesquelles l'effort physique est peu en cause, la résistance de l'os étant amoindrie par de l'ostéomalacie ou de l'ostéoporose.
En cas de problèmes hormonaux ou chez les sportifs après 50 ans, il est possible de rencontrer des formes mixtes de fracture en rapport à la fois avec un dysentraînement et une fragilité osseuse. 
Traitement

L'impératif absolu est de respecter la douleur et donc de mettre au repos le segment de membre lésé. Repos tout relatif, car il sera toujours possible de maintenir une activité physique de natation en piscine et de vélo sous réserve de ne pas entraîner de douleurs.

Un certain nombre de fractures douloureuses à la marche, vont nécessiter le sans appui et l'utilisation de cannes anglaises; d'autres comme celles du scaphoïde tarsien devront être immobilisées par une botte plâtrée; quelques-unes seront même opérées en cas de pseudarthrose ou de fracture en distraction.
Principales localisations des fractures de fatigue

1- Fractures de fatigue du bassin

                                                                                                         

                         Image scintigraphique d'une hyperfixation multisite sur le bassin

     
Chez un sportif, une douleur inguinale d’installation progressive peut correspondre à une fracture de fatigue sur le pourtour du trou obturateur et en particulier sur la branche ischio-pubienne, le pubis ou le cotyle.
Une lombo-fessalgie avec boiterie peut correspondre à une fracture de fatigue du sacrum.
Dans une fracture de fatigue du pubis, la douleur franchement pubienne, irradie volontiers vers le périnée et se présente cliniquement comme une pubalgie que seule l’imagerie distinguera de l’arthropathie pubienne du sportif.
Quelquefois le début peut être très brutal en cas atteinte des deux branches ischio et ilio-pubiennes du trou obturateur.

                                    
                                         image IRM fracture de fatigue aile iliaque

2- Fractures de fatigue du fémur (col fémoral++)

                                           
   Fracture de fatigue du 1/3 inférieur du fémur de type longitudinal parallèle au grand axe fémoral.

À la différence des autres localisations, les fractures de fatigue du col du fémur peuvent avoir des conséquences fonctionnelles sévères sur la hanche en cas de déplacement et il est impératif de les diagnostiquer au stade précoce chez les sportifs devant une douleur inguinale à la marche ou à la course, d’apparition progressive, se calmant au repos, irradiant classiquement vers la face antérieure de la cuisse jusqu’au genou et s’accompagnant de boiterie se majorant lors des activités physiques.
L’examen clinique oriente vers une pathologie de l’articulation de la hanche, et chez un sportif l’éventualité d’une fracture de fatigue du col fémoral est toujours à envisager.
Une imagerie adapté, radiographie conventionnelle d’abord, en 2ème intention scintigraphie et mieux IRM, s’avéreront précocement positives en cas de fracture de fatigue avérée.
En cas de début brutal, le sportif va ressentir une douleur inguinale aiguë à la marche et surtout à la course l’obligeant à couper son effort.
Il est même possible d’observer d’emblée une véritable impotence fonctionnelle qui va provoquer une chute, se traduisant sur les radiographies par un diastasis de la fracture.

                                                    

               Image IRM fracture de fatigue sur le col fémoral

3 - Les fractures de fatigue des branches pubiennes
Devant une douleur inguinale d'apparition progressive le plus souvent, mais parfois d'apparition brutale (faisant craindre alors une complication à type de déplacement du foyer d'une fracture de stress), douleur qui peut s'accompagner d'une boiterie, le premier réflexe est bien sûr et nous le répèterons jamais assez, d'éliminer un problème de hanche intra-articulaire par la clinique et l'imagerie; une fois un problème de hanche éliminé et avant d'envisager le diagnostic de pubalgie vraie, il faut penser chez les sportifs à une fracture de fatigue des branches pubiennes et tout spécialement de la branche ischio-pubienne dont le siège préférentiel est proche de la symphyse, tandis qu'une fracture de fatigue de la branche ilio-pubienne siégera plutôt près du cotyle.

A l'examen physique, la palpation proche de la symphyse peut réveiller ou accentuer la douleur ressentie. La mobilité de hanche en flexion croisée est symétrique et en principe ne réveille pas de douleurs, du moins si le trait de fracture est proche de la symphyse (c'est moins vrai si le trait est proche du cotyle).
C'est l'imagerie qui précisera le diagnostic et il faut toujours commencer par des radiographies simples qui peuvent visualiser le trait de fracture, si la suspicion clinique a été tardive ou hésitante. Si le clinicien fait son job, les clichés radiographiques ne visualisent rien du tout et ne se positiveront que vers la 3ème semaine au mieux. Il vaut mieux donc chez le sportif, prescrire un IRM, qui visualisera lui précocément la fracture de stress, plutôt qu'une scintigraphie qui montre très précocément des images d'hyperfixation, mais qui reste malgré tout un examen non spécifique et trop sensible.
Sur le plan thérapeutique, si le repos reste incontournable, de plus en plus d'équipes médico-chirurgicales proposent aux sportifs des injections de PRP ( de 1 à 3) qui accélèrent le processus de consolidation osseuse.
4 - Fractures de fatigue du tibia 

                                           
                              Image IRM d'une fracture de fatigue du tibia sur la concavité

     
Le tibia est la localisation la plus fréquente des fractures de fatigue et on les rencontre préférentiellement chez les coureurs à pied et les militaires.
Elles se présentent cliniquement sous la forme de douleurs d’effort et la palpation retrouve un point douloureux exquis sur le tibia.
Elles siègent sur la corticale ou sur l'os spongieux et peuvent être associées à d'autres localisations tarsiennes.
Sur le plan anatomo-pathologique, elles sont de 2 types: 

1/ les fractures de fatigue du bord postéro-médial du tibia, peu visibles sur les radiographies conventionnelles, elles sont de bon pronostic avec une évolution favorable en quelques semaines si l’on met en place une orthèse jambière.

2/ les fractures du bord antérieur tibial ont au contraire de la forme précédente, une imagerie très démonstrative.

La scintigraphie montre une hyperfixation localisée aux trois temps de l'examen et les radiographies, un petit cal osseux.

Le scanner visualise les lésions que l'on ne voit pas sur les radiographies. L'IRM reste toutefois l’examen de certitude pour un diagnostic précoce.

Chez les sportifs, ces fractures antérieures sont le plus souvent traitées chirurgicalement par ostéo-synthèse. 
A noter que les formes spongieuses des plateaux tibiaux et de l'extrémité inférieure ne sont pas visibles sur les radiographies conventionnelles.

                                 
                                         Image radiographique d'un cal osseux tibial  

5 - Fractures de fatigue du péroné

Elles sont rares et siègent soit sur la corticale de la diaphyse, soit sur l'épiphyse inférieure. Peuvent être associées à d'autres localisations, tibiales surtout.
6 - Fractures de fatigue du pied
Les fractures de fatigue du pied sont fréquentes en milieu sportif mais aussi militaire, et tous les os du pied peuvent être concernés.

L’astragale: 

Dans cette localisation, les fractures de fatigue sont peu fréquentes, excepté chez les sportifs de haut niveau et les professionnels.

Elles se présentent sous la forme d’une douleur de cheville d’allure mécanique (présente à l’effort, absente au repos) associée à une boiterie. La palpation minutieuse retrouve un point douloureux exquis (il faut palper tout ce qui peut l’être sur l’astragale).

L’imagerie: des radiographies sont toujours à faire, mais elles ne se positiveront que tardivement. La scintigraphie aux 3 temps et l’IRM en séquence T1 et T2 sont rapidement positives.

Diagnostic différentiel avec l’ostéome ostéoïde ou la douleur les premiers jours est d’allure mécanique puis rapidement de type inflammatoire non calmée par le repos, présente la nuit et classiquement calmée par la prise d’aspirine. C’est l’imagerie qui sera déterminante, l’ostéome fixant peu à la scintigraphie contrairement à la fracture de fatigue qui fixe beaucoup.

Ce ne peut être une tendinopathie, l’astragale n’ayant aucune attache tendino-musculaire.

Il faut éliminer une fracture de fatigue du tiers inférieur du tibia par la scintigraphie qui fixe en sus articulaire et surtout par l’IRM, ce type de fracture étant juxta-articulaire et donc très proche de l’astragale.

Le traitement se résume au repos complet sans appui pendant 4 semaines.

Le calcanéum:
Dans cette localisation les fractures de fatigue peuvent être bilatérales; elles se présentent comme des talalgies tenaces se majorant à l’appui et se calmant au repos, avec présence d’une tuméfaction douloureuse du talon à la pression.
Elles affectent les adeptes de la course à pied, les sauteurs, les danseurs, .les basketteurs, les joueurs de tennis.
A l’examen physique à plat ventre et pied hors de la table d’examen, on palpe une tuméfaction de l’arrière pied.
Les radiographies ne se positiveront que tardivement, tandis que la scintigraphie fixe précocement et intensément.
Le traitement va consister en une décharge du pied de 4 à 6 semaines.

                               

     Image scintigraphique d'hyper-fixation de l'arrière pied

Le cuboïde:
Dans cette localisation sur le médio-pied latéral, une fracture de fatigue se présente sous la forme d’un syndrome douloureux dorsal externe que l’on peut facilement prendre à tort pour une entorse de cheville ou de l’articulation de Chopart.
L’interrogatoire ne retrouve pas de notion de torsion du pied en dedans et le diagnostic de certitude va reposer sur l’imagerie: scintigraphie ou IRM.
Le traitement est simple: décharge du pied de 3 à 4 semaines.

    Le scaphoïde tarsien (os naviculaire):
Dans cette localisation sur le médio-pied interne (médial), la fracture est très souvent précédée par des douleurs d'effort pendant quelques semaines ou mois. L’atteinte peut être bilatérale et affecte préférentiellement les coureurs à pied, les sprinteurs et sauteurs, les footballeurs, volleyeurs, basketteurs, pongistes, avec une nette prédominance féminine.
Cliniquement cela se présente comme un syndrome douloureux du médio-pied irradiant sur tout le bord de l’arche interne du pied, avec à la palpation, un tubercule interne très sensible ++ et tuméfié.
Confirmation diagnostique par l’imagerie (radios et ou scanner) et traitement rigoureux par une botte plâtrée pendant 6 semaines sans appui ou par vis d’ostéosynthèse si le diagnostic a été tardif  (entre 8 et 16 semaines de retard parfois) ou si la fracture est un tant soit peu déplacée. Dans ces formes diagnostiquées tardivement ou traitées de manière inadaptée, la consolidation est de médiocre qualité, la pseudarthrose, la nécrose ou le cal vicieux fréquents et l'avis auprès d'un chirurgien spécialiste du pied incontournable.
Les cunéiformes:
C'est une localisation rare, le diagnostic est fait par l'imagerie.
Les métatarsiens:
Cette localisation des fractures de fatigue est très fréquente, en particulier sur le 2ème métatarsien, à un degré moindre le 3ème et très rarement le 5ème et affecte les coureurs à pied et les jeunes recrues militaires.Les douleurs peuvent être d’apparition progressive ou parfois brutale.

Le diagnostic est souvent porté avec retard devant une tuméfaction dorsale d’un métatarsien, souvent le 2^ème, la population touchée ne consultant que tardivement ou si consultation précoce, les radiographies conventionnelles seront négatives en début d’évolution.
Les clichés radios tardifs vont mettre en évidence des appositions périostées ou un cal osseux, ce dernier est parfaitement accessible à la palpation.
L’évolution est favorable si le sans appui est bien observé, en 4 à 6 semaines.
Le recours à la chirurgie d’ostéosynthèse est rare.

La 1ère phalange du gros orteil: 
Localisation possible mais exceptionnelle.
Le sésamoïde interne du gros orteil:
On en voit chez les danseuses, à différencier d'un sésamoïde bi-partita qui ne fixe pas à la scintigraphie.
Mise au point sur la prise en charge des fractures de fatigue: classification et nouvelles modalités thérapeutiques par Sylvie Besch des Hôpitaux de Saint-Maurice (parue dans le journal de traumatologie du sport de 2016 des éditions Elsevier).
Les principes thérapeutiques communs des fractures de fatigue, à savoir repos et modification de l’activité, sont généralement admis dans la population standard. En revanche, chez les sportifs, une reprise précoce du sport est demandée. L'objectif de cet article, est de faire le point sur la prise en charge des fractures de stress.
I/ Principes thérapeutiques généraux
Le traitement des fractures comporte le repos, l’immobilisation et la gestion de la douleur. Chez le sportif sont inclus, la physiothérapie, le maintien des capacités physiques, la correction des facteurs de risques prédisposant à des récidives. L'immobilisation est rarement nécessaire, à l'exception de certaines localisations: os naviculaire du pied (scaphoïde tarsien), sésamoïdes du gros orteil, patella (rotule), partie postéro-médiale du tibia. Pour Swenson et al, le port d'une orthèse gonflable déporte une partie de la charge sur les tissus mous et diminue ainsi les contraintes osseuses. La compression des tissus mous modifierait aussi la circulation locale en augmentant la pression intravasculaire et donc le passage des fluides et des électrolytes vers l'espace intersticiel. Cette hypothèse a été vérifiée chez des militaires et des sportifs avec réduction significative du délai d'indisponibilité grâce à l'orthèse. Pour autant, d'autres études chez les militaires ne l'a pas constaté.
Les AINS, qui inhibent la transformation de l’acide arachidonique en prostaglandines, prostacycline et thromboxanes, substances jouant un rôle majeur dans la réparation osseuse, retarderaient la consolidation osseuse. Leur usage est donc plutôt à réserver sur une courte période pour gérer la douleur initiale, en association avec les antalgiques.
Une étude Cochrane a révélé que le port de semelles absorbant les chocs réduit l'incidence des fractures de fatigue chez les militaires, mais pas chez les sportifs.
Le morphotype du membre inférieur et du pied pourrait avoir une influence:
- pied creux ou supinateur augmentent les contraintes sur le 5ème rayon, pied pronateur favorisant les fractures de la fibula.
- un 1er rayon hyper mobile associé à un 2ème rayon long se rencontre  plus fréquemment dans les fractures de stress du 2ème Méta.
II/ Classification
Dans une série de 369 fractures de stress chez des sportifs, Orava et Hulko ont relevé que 10% ont évolué défavorablement soit vers des retards de consolidation, soit vers des pseudarthroses, principalement celles affectant les sésamoïdes, le 1/3 inférieur de la diaphyse tibiale et la base du 5ème métatarsien. Les fractures tibiales antérieures et celles du col fémoral présentent un risque élevé de déplacement secondaire et relèvent donc d'une fixation chirurgicale en première intention.
La présence d'une ligne sombre au niveau du cortex tibial antérieur, indique une zone de contrainte et un risque d'évolution vers une fracture complète.
D'autres facteurs pronostiques ont été relevés: douleur, localisation, aspect osseux (lytique ou blastique), extension de la lésion (plus du tiers de la largeur osseuse).
Ainsi, une fracture de fatigue de la face antérieure du tibia avec une ligne sombre radiologique, aura une forte probabilité de fracture complète et doit être prise en charge chirurgicalement sans tarder.
Une lésion située à la face poster-médiale présente moins de risque et sera prise en charge par un traitement conservateur.
III/ Délai de consolidation, maintien d’une activité, reprise sportive
L’absence de douleurs osseuses dans les activités quotidiennes et à la palpation sont indispensables avant de pouvoir augmenter les contraintes.
Durant la consolidation, la course en milieu aquatique peut être maintenue. Puis, la reprise des activités en charge se fera sur un tapis de gymnastique qui est une surface moins agressive pour les membres inférieurs. L’augmentation de l'activité se fait après une période d'indolence d'au moins 10 jours à 14 jours. La vitesse de course sera augmentée après la distance.
En pratique, l’augmentation de l'activité est de l'ordre de 10% par semaine d'entraînement.
IV/ Nouvelles thérapeutiques
L'oxygénothérapie
Des études in vitro ont montré une amélioration de la formation osseuse à l'échelle cellulaire, après exposition à l'oxygène hyperbare. Une revue Cochcrane n'a pas retrouvé de bénéfice avec l'oxygénothérapie, dans les retards de consolidation et l'impact de l'O2 sur les fractures de fatigue reste à démontrer.
Les Biphosphonates
Ils suppriment la résorption osseuses par les ostéoblastes et préviennent la perte osseuse à la phase initiale du remodelage en cas de contraintes osseuses élevées. Une injection intra-veineuse de Pamidronate chez 5 athlètes ayant une fracture de fatigue du tibia a permis à 4 d'entre eux de reprendre l'entraînement sans douleurs au bout de 72 heures. Cependant, le coût de ce traitement et ses effets secondaires potentiels incitent à rester prudent quant à l'usage des Biphosphonates. Une administration prophylactique chez des militaires n'a pas permis de réduire l'incidence de ces fractures de stress.
Les facteurs de croissance (PRP)
Les PRP auraient un effet positif sur la consolidation osseuse, mais à la phase qui précède le passage à une fracture complète.
Les protéines morphogéniques osseuses
Ce sont des substances qui induisent une activité osseuse. La plupart sont utilisées en per-opératoire au niveau du site fracturaire. Sur un modèle animal l’injection percutanée au niveau de la fracture a permis une accélération  de la consolidation.
L'Hormone parathyroïdienne (PTH)
Chez l'animal, l'administration quotidienne de PTH, augmente la densité osseuse. Aux USA, la PTH est utilisée dans le traitement de l'ostéoporose. Quid en ce qui concerne les fractures de fatigue?
Les ultra-sons
Leur mode d’action demeure pour l'instant encore incertain. Des études sont faites avec une application quotidienne et les résultats demeurent contradictoires d'une étude à l'autre.
Les Champs magnétiques
Tout comme pour les ultra-sons, les résultats sont épars et requièrent davantage de travaux avant d'émettre des conclusions définitives.
Conclusion
Il est encore difficile d'apprécier l'efficacité des nouvelles méthodes thérapeutiques, souvent onéreuses et ou difficiles à obtenir. En attendant, les moyens physiques restent préférables aux techniques biologiques dont la totalité des effets n'est pas encore bien acquise.
V/ Quelques cas cliniques
Fractures de fatigue de la malléole interne (médiale) chez une adolescente sportive
Cette localisation sur la malléole interne d'une fracture de fatigue est rare, mais elle expose à des risques de fracture complète, à des retards de consolidation et à des pseudarthroses en cas de retard diagnostique. Leur traitement reste encore controversé notamment chez les sportifs.
Exemple d'une jeune fille de 14 ans qui a présenté des douleurs apparues spontanément il y a 3 mois sir la face interne de la cheville gauche, après un match de basket. Le bilan clinique révèle une légère sensibilité à la palpation de la malléole interne, mais aucun signe de limitation des amplitudes articulaires des articulations du cou de pied, ni de laxité ligamentaire, ni toute autre anomalie au testing tendineux.
Les radiographies standard étaient normales. Devant l'évolution non satisfaisante avec persistance des douleurs, un IRM révèle une fracture verticale non déplacée de la malléole interne.
Une immobilisation par botte plâtrée sans appui a été instaurée pendant 6 semaines et avec appui les 2 semaines suivantes. A l'issue, une reprise de l’entraînement a été conseillé sur bicyclette. À 12 semaines devant la réapparition de douleurs, une nouvelle imagerie a été faîte: radios et IRM qui ont montré la persistance du trait de fracture. La jeune patiente souhaitant reprendre plus tôt sa saison sportive, un traitement chirurgical a été proposé: fixation percutanée par vis, avec en post opératoire confection d'd'une botte de marche avec reprise de l'appui guidé sur les douleurs pendant une semaine. À 3 semaines, un léger footing était autorisé sans que les douleurs réapparaissent. A 4 semaines post opératoire, la jeune patiente reprenait son entraînement au sein dessin équipe A 3 mois la radio montrait la disparition complète du trait de fracture
Discussion
Shelbourne a été le 1er a décrire les fractures de la malléole interne en 1988. En cas de radios positives, les patients étaient opérés. Si la radotait normale, mais le scanner significatif, un traitement conservateur était instauré. La reprise d'activité s'est faite après 3 à 6 semaines, sans que le niveau soit précisé.
Ariyoshi a rapporté le cas d'un jeune volleyeur de 14 ans traité initialement par botte plâtrée pendant 8 semaines. À l'issue la fracture étant encore visible à l'IRM malgré l'absence de douleurs, la restriction des activités physiques a été prolongée 12 semaines. La reprise complète du volley n'a été effective qu'au bout d'un an.
Pour Jowett, la fracture de fatigue de la malléole interne serait due à des impacts répétés.
Pour les auteurs, devant une douleur malléolaire supérieure à un mois, l'IRM est recommandé compte tenu de la négativité fréquente et prolongées radios standard.
Le traitement conservateur implique une limitation pendant plusieurs mois des activités physiques et ou un risque de pseudarthrose. Le traitement chirugical permet une guérison infiniment plus rapide et doit être proposé aux sportifs de haut niveau et à tous ceux qui sont désireux de reprendre au plus vite leur sport. En cas de fracture non déplacée, la fixation chirurgicale percutanée par 2 vis plutôt qu'une,  est la technique la plus simple. En postopératoire, une botte de marche pour 11 à 2 semaines est mise en place. La reprise des activités peut s'envisager au bout de 4 à 6 semaines. Cependant la chirurgie, comme toute chirurgie osseuse expose à des risques infectieux, des lésions des tissus adjacents et la nécessité d'une nouvelle intervention pour ablation de matériel et le sportif doit en être informé+++.
Concepts courants sur l'usage des ondes de choc dans le traitement des fractures de fatigue
Les fractures de fatigue sont répertoriées en fonction du risque d'évoluer vers une fracture complète.
Les fractures à bas risque répondent bien au traitement conservateur; celles à haut risque relèvent de la chirurgie. La diminution des contraintes au niveau de la zone lésée constitue le principe de base de la chirurgie des fractures de fatigue,afin de permettre le remodelage osseux qui peut mettre de 3 à 6 mois, délai trop long pour un athlète professionnel qui va choisir de lui même la consolidation chirurgicale quand on lui expose le problème.
Le traitement des fractures de fatigue par ondes de choc (TOC) est récent et plusieurs auteurs ont montré que les TOC augmentent la production endogène des facteurs de croissance, favorisant les processus de cicatrisation.
Au niveau de l'os, les TOC stimulent le p"rioste, la néovascularisation, la différenciation des ostéoblastes à partir des cellules satellites et l'ostéo-induction; d'où leur leur préconisation d'emploi dans les retards de consolidation, les nécroses avasculaires et les fractures de fatigue
Hotzinger, en 1999 a été le 1er rapporter dans un congrès à Londres, un cas de fracture de stress du tibia traité par TOC. 26 cas de fractures bilatérales du tibia chez des jeunes filles de 18 ans ont été traités par TOC en simple insu/ 2000 coups, 2 sessions à une semaine d'intervalle, 0, 1— 0, 27 mJ/mm2. À 12 mois les douleurs avaient totalement disparues chez toutes, traitées ou non traitées, mais avec 3 semaines de moins dans le groupe TOC.
Audain et Gordon ont rapportées bons résultats chez des athlètes de haut niveau.
Abello et Leal ont obtenu un bon résultat sur une fracture de fatigue de l'os naviculaire (scaphoïde tarsien) chez un gymnaste olympique.
Taki a suivi 5 athlètes ne répondant pas aux traitements conventionnels et a appliqué un protocole puissant de 0, 29—0, 40 mJ/mm2 et 2000—4000 coups par sessions. Il a réduit la durée de consolidation de moitié de 6 à 3 mois.
Moretti en 2009, a traité 10 athlètes de haut niveau présentant des fractures de stress des tibias et des métatarsiens, en 3 à 4 sessions de TOC à moyenne énergie: 4000 coups à 0, 09 - 0, 17 mJ/mm2, il a obtenu des consolidations en 8 semaines pour tous ces athlètes.
Avec un traitement par TOC, il est très souvent nécessaire d'utiliser des antalgiques pour atténuer la douleur locale au moment de l'application des TOC.
Conclusion
D'autre études seraient nécessaires pour assoir définitivement l'utilisation des TOC, mais celles déjà publiées marquent une avancée dans la recherche et le traitement des fractures de fatigue du sportif.
Fractures de fatigue et vitamine D
Miller, Ciliberti et Dunn, dans une étude rétrospective d'une cohorte ont étudié l'action de la vitamine D dont la principale fonction est de maintenir la calcémie et la phosphorémie afin d’assurer la minéralisation et le turn-over osseux.
Objectif de l’étude: étudier la concentration sérique de vitamine D chez les patients présentant une fracture de fatigue.
Matériel et méthode
Entre juillet 2011 et août 2014, 124 patients présentant une fracture de fatigue diagnostiquées à la radio+ IRM ont été inclus: 42 hommes (33,9 %) et 82 femmes (66,1%). Moyenne d'âge: 43, 92 ans; IMC moyen de 26,81 + ou - 6,3; localisations: 2ème métatarsien: % (33,9%); 3ème méta (17,7%); 4ème méta (11, 3% ); fibula (10,5%); 5ème méta (7, 3%); tibia (5,6%); calcaneus (3,2%); cuboïde et 1er méta (2,4%).
Le taux sérique moyen dans les deux sexes de: 25 (OH)D de 53 sujets suivis était de 31,14 + ou - 14,71 ng/ml. Ainsi, selon les normes de référence utilisées, entre 52,83% et 83, 02% étaient en hypovitaminose D.
Discussion
La vitamine D est intimement liée à l'absorption du Calcium et du phosphore. en cas de déficit, seulement de 10 à 15% du calcium et 50 à 60% du phosphore, sont absorbés. En cas d'hypocalcémie, les parathyroïdes sont stimulées provoquant la sécrétion d’hormones qui vont activer les ostéoclastes pour mobiliser les stocks calciques. L’association entre le taux sérique de 25(OH)D et l'incidence des fractures de fatigue a déjà été démontrée. Dans une étude randomisée en double insu chez des femmes militaires, la prise de 2 g de calcium associée à 800 UI de vitamine D a diminué le taux de fractures de fatigue de 20%.
Dans une autre étude chez de jeunes recrues de la marine, il a été trouvé qu'en cas de taux sérique de vit D > 40 ng/mL, le risque de fractures de fatigue du tibia et de la fibula était deux fois moindre que pour un taux < 20 ng/mL.

En cas d’insuffisance en vitamine D découverte à l'issue de la survenue d'une fracture de fatigue, une supplémentation doit être faite. Dans ce contexte, la société d'endocrinologie a suggéré un apport de 50 000 UI de vit D2 ou D3, une fois par semaine ou de 3000 UI par jour pendant 8 semaines jusqu’à obtention d’un taux sérique de 25(OH)D > 30 ng/mL. Une fois ce taux atteint, poursuite d'une supplémentation à raison de 2000 UI /jour pour éviter les récidives. Bien sur, à cette posologie, la supplémentation en vit D semble sans risque, une surveillance peut être indiquée selon les cas. Toutefois, cette étude présente des biais: analyse rétrospective, absence de groupe témoin, dosage sanguin n'ayant pas été fait chez tous.

Fractures du cou, et du médio-pied, fractures du calcanéum

Cou et médio-pied sont le siège de fractures de gravité diverses, fréquentes en pratique sportive et dans la vie de tous les jours. Certaines sont de véritables urgences chirurgicales, comme les fractures bi-malléolaires compte tenu de la médiocre tolérance cutanée en cas d'oedème majeur, nécessitant sans perte de temps une prise en charge adéquate en milieu orthopédique; toutes et y compris les plus bénignes en apparence nécessitent un avis spécialisé, idéalement avec des orthopédistes spécialistes du pied, plutôt que par un service d'urgence souvent trop généraliste ou à fortiori par des médecins du sport ou autres spécialistes de traumatologie autoproclamés.

QUELQUES DEFINITIONS
On divise artificiellement le pied en 3 régions: l'arrière, le médio et l'avant pied. 
Le cou de pied = la cheville qui fait partie de l'arrière pied. 

L'arrière pied = Articulations T/A (tibio-astragalienne) et S/A (sous-astragalienne) et 4 os:
Tibia, Péroné, Astragale ou Talus, Calcanéum. 

Le médio-pied = Articulations de Chopart (Médio/Tarsienne) et de Lisfranc (Tarso-métatarsiennes) et 10 os: Calcanéum, Astragale (talus), Scaphoïde (naviculaire), Cuboïde, Cunéiformes, base des 5 métatarses.

L'avant pied = Articulations Métatarso/Phalangiennes et Inter/Phalangiennes, 19 os, 2 sésamoïdes au niveau de la M/P du gros orteil.

ANATOMIE FONCTIONNELLE Le squelette du pied est construit autour de deux charnières orientées perpendiculairement:  - la charnière transversale (figure de gauche) est l’articulation médio-tarsienne de Chopart qui sépare l'arrière-pied (arp) ou tarse postérieur, formé par l'astragale (talus) et le calcanéum, de l'avant-pied (avp) formé par le scaphoide ou naviculaire, les trois cunéiformes, le cuboïde, les cinq métatarsiens et les phalanges. - la charnière longitudinale (figure de droite), tracée de la berge médiale du calcanéum au 3ème espace interdigital, subdivise le pied en deux rayons :  - le rayon médial (r m), formé de l'astragale et du squelette qui le prolonge en aval : scaphoide, cunéiformes, les trois premiers métatarsiens - le rayon latéral (r l) représenté-par le calcanéum et les pièces annexes: cuboide, les deux derniers métatarsiens.                Les 2 charnières, transversale (articulation de Chopart) et longitudinale (entre les 3ème et 4ème baguette métatarsienne) Les deux rayons médial et latéral sont solidarisés à partir du calcanéum par deux paires de ligaments dorsaux et plantaires: - les ligaments dorsaux ont une insertion calcanéenne commune, sur une toute petite aire contigüe au seuil du sinus du tarse, puis divergent en deux faisceaux scaphoidien et cuboidien. Ce ligament en Y est remarquable par l'orientation spatiale de ses deux composantes, le faisceau calcanéo-cuboidien est étalé horizontalement alors que son homologue calcanéo-scaphoidien est orienté sagittalement.  - les ligaments plantaires sont nettement distinctes: la charnière médio-tarsienne est maintenue du côté latéral par le ligament calcanéo-cuboidien (d); et par le ligament calcanéo-scaphoidien du côté médial (c); ce ligament est le principal soutien de la tête astragalienne.   Solidarisation des 2 rayons longitudinaux du pied par les ligaments plantaires et dorsaux (dont le ligament en Y de l'articulation de Chopart médiale) L'astragale ou talus est dépourvu d'insertion musculaire et assimilable à une grosse bille interposée entre la mortaise tibio--péronière et le reste du tarse, entrant ainsi dans la mécanique des articulations adjacentes. En flexion dorsale, il s'encastre dans la mortaise et fait corps avec elle; autrement, il s'en libère quelque peu en position d'équin et participe passivement aux mouvements de prosupination et de rotation. Le calcanéum est mobilisable par rapport à l'astragale, activement en flexion plantaire sous l'action du triceps. Les autres mouvements (flexion dorsale, prosupination, rotation), nés dans l'avant-pied, lui sont transmis par l'intermédiaire des ligaments qui l'unissent au scaphoide et au cuboide.  Le scaphoide (naviculaire) est situé au sommet de la voûte plantaire, sa mobilisation par le jambier postérieur, le fait glisser en dedans et en haut contre la tête de l'astragale. Le cuboïde est solidaire des déplacements du calcanéum et du scaphoide. Stabilisation de l'astragale La position et la morphologie de l'astragale, telle une bille dépourvue de toute insertion musculaire, intercalée entre mortaise et calcanéum, la prédisposent à l'énucléation; une telle éventualité est contrecarrée par l'existence de formations périphériques stabilisatrices: Stabilisation frontale Les bras de la pince bimalléolaire (mt/mp) sont de dimensions nettement inégales: - la malléole tibiale (mt) est courte et massive, découvrant deux-tiers de la face médiale de l'astragale; mais ce déficit est compensé par l'étendue et l'épaisseur du ligament deltoide (ld) - la malléole péronière (mp), plus longue, couvre toute la hauteur du versant latéral, le ligament calcanéo-fibulaire (lcf) qui la prolonge est relativement grêle. Stabilisation frontale essentiellement osseuse en latéral et ligamentaire en médial Stabilisation dans le sens sagittal Le changement de cap des tendons issus de la musculature jambière crée au niveau malléolaire des lignes de forces dont la résultante tend à luxer l'astragale en arrière.  La conformation du rebord postérieur de l'épiphyse tibiale qui se comporte comme un buttoir (3° malléole de Destot), et le renforcement de la capsule tibio-tarsienne postérieure par les ligaments talotibial et talofibulaire empêchent tout mouvement de glissement postérieur. Stabilisation sagitalle de l'astragale à la fois osseuse par la malléole tibiale postérieure (3ème malléole de Destot) et capsulo-ligamentaire Mécanique articulaire du tarse Dans l'ensemble, le squelette du pied évoque un éventail dont l'extrémité articulée est faite seulement de deux pièces, astragale et calcanéum, diposées l'une au-dessus de l'autre, tandis que la partie élargie pluri-segmentaire s'étale progressivement jusqu'au contact des orteils avec le sol. L'étalement de l'avant-pied résulte de la divergence axiale du couple astragale-calcanéum, angle dont l'amplitude est liée à la rotation du calcanéum autour de son axe vertical.  L'astragale, encastré dans la mortaise tibio-péronière, ne participe pas aux mouvements d'adduction et d'abduction.  Vu du dessus, le pied est assimilable à un éventail

EVALUATION CLINIQUE. 
Normalement le pied à l'inspection:
-  de dos valgus de 6° de l'arrière pied et varisation à la montée sur pointe.
- vu de dessus: le tarse est un peu dévié en dehors. Si le 1er rayon est long = pied Egyptien. s'il est long et dévié en dedans: = pied ancestral.
Si le 2ème ou 3ème rayon est long = pied Grec.

                 

A plat il n'y a pas de griffe des orteils. 

Le bord interne du pied constitue l'arche interne située au dessus du sol; si elle est effondrée = pied plat ou pied valgus.

 Le bord externe du pied constitue l'arche externe qui est en contact avec le sol; si pas de contact = pied creux.

 L'axe du pied passe par le 2ème Métatarsien.

Les empreintes: zone d'appui normale :

1 le talon ; 2 le bord externe du pied; 3 l'arche antérieure de la 1ère à la 5ème tête des métatarses; pulpe des 5 phalangettes.

                               

FORMES CLINIQUES
1/ FRACTURES DES  MALLEOLES DE LA CHEVILLE

Les fractures des malléole de la cheville sont les fractures les plus fréquentes du membre inférieur. Lorsqu'elles relèvent d'un traitement chirurgical, il faut les opérer rapidement, tellement la tolérance cutanée est médiocre en particulier pour les fractures bi-malléolaires. 

a/ fractures de la malléole externe

            

La fracture de la malléole externe expose à une complication sévère: l'instabilité chronique de la cheville. Elles sont rares par choc direct; les plus nombreuses par mécanisme indirect avec lésions associées:

- osseuses:  malléole interne, 5ème Métatarsien, Astragale

- ligamentaires

- cartilagineuses

- tendineuses

ANATOMIE FONCTIONNELLE

La malléole externe est plus large et descend plus bas que la malléole interne.

La face interne de la malléole externe participe à 2 articulations: la Péronéo/Tibiale inférieure et la Péronéo/Astragalienne.

Le système ligamentaire de la cheville est riche.

La malléole externe et le pilon Tibial constitue une mortaise qui doit s'adapter en permanence à la configuration des surfaces articulaires du tenon Astragalien.

En dorsi flexion de cheville, la malléole externe s'élève, s'écarte et effectue une rotation interne; tandis qu'en planti flexion elle s'abaisse, se resserre et effectue une rotation externe.

Le réglage de cette pince est assuré par les muscles rétro malléolaires internes ( jambier postérieur et fléchisseurs) et externes ( péroniers latéraux).

Tout mouvement forcé du  tenon astragalien entraîne des lésions des différents éléments anatomiques de la pince P/T: os, ligaments, tendons qui, s'ils sont non ou mal traités seront source de douleurs chroniques et ou d'instabilité.

MECANISME LESIONNEL

1- ML en inversion par distraction:  ou avultion de la pointe ou fracture sous ligamentaire transversale à 1 à 1,5 cm de la pointe.

+ lésion associée d'impaction controlatérale : angle supéro interne du dôme Astragalien; fracture de la malléole interne.

2- ML en éversion par impaction: trait oblique sous ligamentaire ou sus ligamentaire ou sur col du Péroné ( fracture de Maisonneuve).

+ lésion associée par distraction controlatérale: fracture de la malléole interne; rupture du LLI (équivalent de fracture).

3 - ML en varus équin ou talus: luxation des  TPL avec arrachement du rétinaculuum et écaille corticale en coup d'ongle latéro malléolaire + lésions du LLE.

4 - choc direct : fracture transversale + lésion cutanée

5 - Autres lésions associées: rupture du ligament P/T inférieur et parfois de la membrane interosseuse avec diastasis T/P. La symptomatologie est variable suivant l'importance de la force vulnérante.

Devant une fracture en apparence isolée de la malléole externe, il faut toujours rechercher une ou plusieurs lésions associées: surtout du LLI (équivalent d'une fracture bimalléolaire) et une luxation des tendons péroniers latéraux (TPL).

b/ fractures de la malléole interne

Une fracture isolée de la malléole interne est rare,et se traite par ostéosynthèse qui  autorise une mobilisation immédiate de l'articulation de la cheville et appui différé de 45 jours. Un trait de fracture bas situé, traduit une rupture du ligament latéral interne (LLI) et le traitement peut être orthopédique  avec une attelle de  type "Aircast".

                          

c / fractures bi-malléolaires

Les fractures bi-malléolaires sont des urgences chirurgicales tellement la tolérance cutanée est médiocre. Ce sont des fractures articulaires qui nécessitent que le profil articulaire soit reconstruit parfaitement sous peine de cal vicieux post traumatique fortement arthrogène.

Il ne faut pas sous estimer les atteintes associées du LLI avec une fracture de la malléole externe et avec une moins grande fréquence une rupture du LLE, sans lésion osseuse de la malléole externe et associé à une fracture de la malléole interne; ces atteintes associées ligament d'un côté et malléole de l'autre, sont à considérer comme des équivalents d'une fracture bi malléolaires. Association également d'une fracture bi-malléolaire avec des atteintes de la P/T inférieure (syndesmose). Cette syndesmose n'est jamais lésée dans les fractures sous-ligamentaires ; elle est parfois lésée dans les fractures inter-ligamentaires ; elle est toujours lésée dans les fractures sus-ligamentaires. 

Les fractures bi-malléollaires obéissent à des ML spécifiques qui donnent des lésions types.

- ML en Abduction pure = fracture de Dupuytren (17%) avec 3 lésions de dedans en dehors: fracture de la malléole interne (fragment bas horizontal de petite taille); rupture du ligament P/T Inférieur et diastasis P/T; fracture de la malléole externe  avec trait transversal haut sus ligamentaire.

                   

- ML en Adduction pure ( 5%) = de dehors en dedans: fracture de la malléole externe avec trait bas horizontal sous ligamentaire; impaction ostéochondrale du plafond tibial interne; pas de lésion de la P/T (pas de diastasis); fracture de la malléole interne avec trait oblique et gros fragment instable.
                       

- ML en Eversion du pied (77%) = le trait de fracture péronier est surtout visible de profil. Il est en effet presque frontal, oblique en bas et en avant, passant entre les deux ligaments péronéo-tibiaux inférieurs habituellement intacts. Le faisceau antérieur est inséré sur le fragment péronier supérieur, le faisceau postérieur sur le fragment malléolaire inférieur. Après réduction parfaite de la fracture, la syndesmose péronéo-tibiale inférieure peut être considérée comme normale. L'orientation du trait de fracture péronier évoque une fracture spiroïde, par rotation externe du pied, autour de l'axe jambier vertical, souvent associée à un valgus forcé. D'ailleurs la fracture malléolaire interne est une fracture par arrachement, horizontale, respectant l'angle interne de la mortaise, comme dans la forme sus-ligamentaire, mais volontiers plus antérieure. Elle peut être remplacée par une rupture du LLI. Possibilité aussi de luxation de la cheville.

        

Traitement des fractures du cou-de-pied

Les fractures bimalléolaires qui sont articulaires ou supramalléolaires sont traitées soit orthopédiquement soit chirurgicalement.

Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation cruro-pédieuse de 45 jours puis 1 botte plâtrée sans appui de 45 jours supplémentaires.

Après ostéosynthèse, la reprise d'appui se fait au 90° jour.

2 / FRACTURES DU PILON TIBIAL

La fracture du pilon tibial est une fracture articulaire grave sur mécanisme vulnérant à haute vélocité. Elle peut laisser des séquelles si la fracture est très complexe et la réduction anatomique difficile (traitement par fixateur externe). Si la réduction est satisfaisante  et si l'état cutané le permet, une ostéosynthèse par plaque  verrouillée et vis est réalisée avec marche sans appui pendant  3 mois.

3 / FRACTURES DE L'ASTRAGALE.

L'Astragale est l'équivalent du Scaphoïde au poignet, sa vascularisation est de type terminal et précaire et à risque potentiel de nécrose. Il n'a aucune insertion musculo-tendineuse. L'astragale assure la transmission des forces du pilon tibial vers l'avant et arrière pied. Anatomiquement c'est un os aplati en forme de tenon avec un dôme supérieur, une tête, un col , un corps et 2 tubérosités postéro interne et postéro externe.

Les fractures de l'astragale sont rares; elles aboutissent le plus souvent aux urgences hospitalières; les plus grands pourvoyeurs sont les accidents de la voie publique (AVP), les défenestration et les sports violents (parachutisme).

On distingue 2 formes cliniques: les fractures totales et les fractures parcellaires.

LES FRACTURES TOTALES (75%)

Cliniquement: une fracture totale, se présente sous la forme d'une grosse cheville douloureuse, tuméfiée et ecchymotique; l'appui est impossible.

Le diagnostic est radiographique:

a/ les fractures totales non déplacées de type I: le ligament Sous / Astragalien (S/A) reste  intact et elles sont de traitement orthopédique.

b/ le type II avec déplacement vers l'avant du bloc Calcanéo-pédieux: le ligament S/A est rompu et ces fractures sont de traitement variable: soit réduction + plâtre si la lésion est stable, soit vissage chirurgical + plâtre si la lésion est  instable.

         

c/ le type III est une véritable énucléation de l'Astragale de traitement chirurgical délicat par vissage ou astragalectomie ou arthrodèse. Le délai de consolidation est long et de 3 mois au moins.

NB: c'est le respect ou non de l'intégrité anatomique du ligament S/A qui conditionne l'évolution vers la nécrose puis vers l'arthrose.

                

Diagnostic différentiel: la luxation péri- astragalienne ou l'astragale reste dans l'alignement du Tibia, tandis que le bloc calcanéo-pédieux est luxé en dedans.

Complications

a/ le cal vicieux qui fait le lit de l'arthrose , laquelle débouchera sur une arthroplastie (prothèse ) qui retardera l'apparition de l'arthrose, alors que l'arthrodèse  n'empêchera pas l'arthrose de gagner l'articulation S/A et la M/T de Chopart.

b/ la pseudarthrose qui se traduit par un affaissement de l'arche.

c/ la nécrose de l'Astragale qui nécessite une surveillance prolongée et  se traduira par des douleurs tardives, une densification ou des géodes sur les radiographies.

L'évolution peut être favorable par ossification de l'os spongieux ou défavorable : l'os va se désagréger et s'effondrer.

LES FRACTURES PARCELLAIRES

Elles peuvent passer inaperçues.

- fracture parcellaire de la Tête par chute sur la pointe du pied = lésion osseuse du Chopart; traitement par botte plâtrée de 3 semaines

- fracture parcellaire du Tubercule postérieur: chute sur l'avant pied; diagnostic par le Scanner; les signes cliniques sont mineurs.

- fracture parcellaire de l'Apophyse externe (accident de snowboard+++) = signes d'entorse sans entorse et de ML inverse.

-  fracture parcellaire du dôme associée à entorse du LLE  et de traitement chirurgical; diagnostic différentiel: l'ostéochondrite de la cheville.
LES FRACTURES COMPLEXES

Elles aboutissent à de la purée d'os et ont un pronostic sombre.

                         

REEDUCATION DES FRACTURES DE L'ASTRAGALE

Les fractures du talus sont exposées à la nécrose du corps de l'Astragale et sont traitées chirurgicalement par vis ou broches. L'appui sera progressif et total au 90° jour.

4 / FRACTURES DU CALCANEUM.

Anatomiquement
Le Calcanéum est le plus volumineux des os du pied ; il a la forme d'un parallélépipède plus haut que large avec 3 parties : un corps volumineux; la grande apophyse qui prolonge le corps vers l'avant et la petite apophyse ou sustentaculum-tali placé en avant de la face interne.

                 

Intrinsèquement,  le Calcanéum est un os spongieux entouré d'une coque résistante mais mince sauf au niveau du Thalamus qui est une couche osseuse épaisse et compacte  et qui répond à l'articulation avec l'Astragale ; de par sa structure, le thalamus  peux s'enfoncer en bloc dans le tissus spongieux sous- jacent du corps calcanéen.

Le seul mécanisme lésionnel de ces fractures du calcanéum est un traumatisme par chute pied à plat d'un lieu élevé (escalade, parapente, deltaplane ).

Le calcanéum est également un os qui est mal vascularisé et qui cicatrise mal, mais toutefois mieux que l'Astragale, les fractures finissant par consolider tardivement.

Clinique: arrière pied tuméfié par un oedème d'installation rapide avec phlyctènes et ecchymose; c'est une urgence chirurgicale en cas de lésion  opérable car l'oedème rapide empêche la  fermeture cutanée (comme avec une fracture bi-malléolaire); l'appui est impossible. Il faut en urgence glacer le pied + bandage compressif et position déclive pour minorer l'oedème.

       

Le diagnostic est radiologique et nécessite souvent un examen Scanographique (et il faut avoir le Scanner facile+++); 3 éléments vont décider de la chirurgie:
1/ la marche d'escalier S/A; 

2/ l'importance du varus de l'arrière pied; 

3/ l'angle d'enfoncement de Boelher. 

Traitement: la chirurgie doit corriger la marche d'escalier, le varus et l'angle de Boelher. Complications de la chirurgie: nécrose cutanée; raideur; lésion nerveuse.

Délai de récupération long de 7 à 9 mois et nécessité d'une rééducation précoce. 

Traitement orthopédique si la fracture est non déplacée.

Rééducation

L'appui est autorisé entre le 45° et le 90° jour suivant la gravité de la fracture (suivi radiologique) pour les fractures traitées orthopédiquement par orthèse ;   pour les fractures traitées par ostéosynthèse, laquelle peut être couplée à une arthrodèse talo-crurale, l'appui n'est pas autorisé avant 90 à 100 jours.

- les fractures thalamiques et extra thalamiques (enfoncement vertical ou horizontal)

- les fractures comminutives (éclatement de l'os)

- les fractures parcellaires ( tubérosité postérieure, tubercule postéro -interne, bec de la grande apophyse).

Les fractures de fatigue du Calcanéum sont souvent bilatérales; elles frappent préférentiellement les coureurs à pied++; la symptomatologie est pauvre: douleurs provoquées à la palpation de la zone lésée et nécessitant un examen physique soigneux pour ne pas passer à côté de la lésion; les signes radiologiques sont tardifs: et il faut demander une Scintigraphie ou un IRM;  les lésions se concentrent sur la grosse tubérosité.

5 / FRACTURES DU SCAPHOÏDE TARSIEN (naviculaire).

Les fractures du Scaphoïde tarsien sont rares. Anatomiquement, le scaphoïde est semblable à une nacelle. Il constitue la clef de voûte de l'arche interne du pied.

Mécanisme lésionnel :

 - soit par traumatisme direct sur le bord interne du pied ou il se trouve pris en tenaille entre l'Astragale en arrière et les 3  premiers Cunéiformes en avant et possible énucléation.

- soit par mécanisme indirect en torsion.

La Clinique comme toujours est polymorphe et fonction de la sévérité de la force vulnérante:

1- soit tableau d'entorse interne mais il n'y a pas de signes physiques sur le LLI;  l'appui est impossible, tandis que la palpation du tubercule du Scaphoïde est exquisément douloureuse.

Comme le recommandent les règles d'Ottawa, le diagnostic est radiologique: radiographies et scanner montrent le plus souvent une fracture non déplacée qui se traite par immobilisation plâtrée pendant 6 semaines.

Diagnostic différentiel :

- maladie de Khöler - Mouchet = ostéochondrose épiphysaire

- fracture de fatigue (sprinter au moment du virage), souvent précédée de douleurs du bord interne du pied pendant un certain nombre de semaines ou mois

- fracture du tubercule interne au niveau de l'insertion du tendon Jambier postérieur

- scaphoïde accessoire de la jeune fille à pied plat: les radiographies mettent en évidence 1 ou 2 fragments arrondis.

           

2- soit tableau de grosse déformation du pied 

avec fracture déplacée sur les radiographies et de traitement chirurgical: réduction (cette dernière doit être parfaite; elle doit rétablir une bonne congruence afin d'éviter une marche d'escalier éminemment chondrogène qui aboutit à de l'arthrose) + ostéosynthèse + plâtre.

Complications nombreuses (seulement 1/3 de bons résultats) :

- nécrose tardive

- pseudarthrose par défaut de réduction

- cal vicieux = pied plat post traumatique = Scaphoïde aplati

NB: association d'une fracture du naviculaire avec fractures des Cunéiformes.

6 / FRACTURES DU CUBOÏDE.

Le Cuboïde est la clef de voûte de l'arche externe du pied; comme pour le scaphoïde le mécanisme lésionnel est soit un choc direct soit un mécanisme de torsion indirect.

                 

Clinique :

1- soit tableau d'entorse externe mais il n'y a aucun signe sur le LLE ni sur la styloïde du 5ème Métatarse; le bord externe du pied est exquisément sensible au dessus de la styloïde et l'appui impossible (appliquer les règles d'Ottawa et demander des radiographies).

2- soit gros pied déformé et appui impossible.

Diagnostic par les radiographies en déroulé du pied:

-  os surnuméraire

- trait de fracture sagittal, oblique; formes partielles; formes comminutives

- fractures déplacées de traitement chirurgical ou non déplacées de traitement orthopédique par immobilisation plâtrée pendant 6 semaines.

                           

7 / FRACTURES DES CUNEIFORMES

Les fractures des Cunéiformes peuvent être associées aux fracture du Scaphoïde.

Le ML est celui d'une chute de cheval avec le pied qui reste coincé dans l'étrier.

Le tableau clinique est celui d'une entorse du médio -pied; l'application des règles d'Ottawa imposent le recours au radiographies en déroulé du pied + Scanner si besoin.

Le traitement doit absolument rendre le 1er Cunéiforme fonctionnel; si la fracture est non déplacée : il sera orthopédique et chirurgical si la  fracture est déplacée.

                    

Ce qu'il faut retenir pour éviter raideur et douleurs post- traumatiques +++: 
Le pied est un ensemble d'articulations dépendantes les unes des autres que l'on peut qualifier de système ostéo-articulaire mécaniquement asservi où SAMA podo-sural et la plupart des lésions post traumatiques de ce SAMA nécessitent pour bien cicatriser une immobilisation qui peut aller de quelques jours à plusieurs semaines où mois suivant l'importance du traumatisme. Dès lors il faut savoir que cette immobilisation pourtant nécessaire, va impacter automatiquement l'ensemble des articulations de ce SAMA podo-sural et s'accompagner volontiers de douleurs séquellaires que l'on traitera au mieux par des techniques ostéopathiques de manière à désimpacter les articulations bloquées, sous peine de voir certaines douleurs persister indéfiniment.

Les fractures des métatarsiens et des sésamoïdes du gros orteil sont traitées dans un chapitre à part (se rapporter au sommaire).

8/ Fractures du Calcanéum

Anatomie, biomécanique, mécanismes lésionnels  Le calcanéum est l'os du talon directement en contact avec le sol en position debout et pendant la marche. C'est le plus volumineux des os du tarse. Il s'articule avec l'astragale situé au dessus de lui et l'os cuboïde en avant et se compose de six faces (supérieure, interne (médiale), antérieure, inférieure, externe (latérale) et postérieure (talon). Il supporte l'ensemble du poids du corps et constitue l'un des deux points d'appui majeur l'autre point d'appui se faisant avec l'avant pied. Il redistribue les forces et les contraintes statiques et dynamiques vers les structures jambières et participe à la fonction de bras de levier. Il permet l’équilibre de l’arrière-pied. Assurant la transition entre la verticalité du squelette axial et l’horizontalité du pied il permet justement que la marche s'effectue en contact permanent avec le sol, aussi bien pendant la marche ou la course à plat que sur plan incliné et ce indépendamment de la position du corps. Il permet également l'adaptation fine au sol dans les trois plans de l'espace grâce au réseau articulaire parfaitement cohérent du complexe podo-sural et tout spécialement grâce à ses relations sur le plan anatomique avec l'astragale au dessus de lui et l'os cuboïde en avant. Cet ensemble articulaire (calcanéum, astragale et cuboïde) est aussi un système d’absorption-amortissement de l’onde de choc lors de l’attaque du pas et au final, à travers  ses articulations, il contribue de manière significative à l’efficacité de la propulsion du pas dans la marche humaine. Siège de nombreuses contraintes physiques qui peuvent aller jusqu'à sept fois le poids du corps, le calcanéum, malgré sa grande résistance mécanique, s'avérera particulièrement exposé en cas de chute d’un lieu élevé (échelle, défenestration) où dans les accidents de voiture par collision frontale et ce dès 40 km/h par recul dans l’habitacle du pédalier, du compartiment moteur ou de la roue. 

                          

Les fractures du calcanéum sont des fractures sans ou avec déplacement en fonction de l'intensité de la force vulnérante et de la solidité mécanique de l'os qui peut être altérée dans certains cas. Ce sont des fractures fermées dans la majorité des cas et ouvertes chez 10 à 20% des patients et c'est le côté interne du pied qui est le plus fréquemment fracturé, posant des problèmes délicats de prise en charge chirurgicale et en raison aussi de la fine enveloppe tissulaire entourant le pied. Lors de l’impact le calcanéum se déforme et c’est l’ensemble du pied qui est déformé; classiquement on observe un déplacement en dedans de la grande tubérosité calcanéenne, une perte de hauteur de l'os calcanéum de 2 à 3 cm par aplatissement et un élargissement du calcanéum fracturé avec pour conséquence directe une altération de la morphologie osseuse de l'os calcanéen, de la fonction de l’arrière-pied, mais aussi de l'ensemble du pied. Le plus souvent les traits de fracture emportent les surfaces articulaires sous-astragaliennes, créant une incongruence articulaire entre l’astragale et le calcanéum, le degré de comminution articulaire étant susceptible de toucher les trois facettes articulaires sous-astragaliennes ainsi que l’articulation calcanéo-cuboïdienne.

Le traitement des fractures du calcanéum pose toujours des problèmes délicats en raison de l'importance des différentes fonctions physiologiques que nous avons énumérées et de leur altération à des degrés divers en cas de traumatisme. Et quelle que soit la qualité de la prise en charge initiale par les différents services d'urgence, ces derniers ne devraient jamais hésiter à confier systématiquement et exclusivement le traitement de ces fractures à un chirurgien orthopédique spécialiste du pied, y compris dans les cas de fractures sans déplacement. Et répétons le encore, en tant que  médecin spécialiste en rééducation fonctionnelle, les conséquences des fractures calcanéennes sont telles, que ces fractures, souvent grevées d’un fort handicap permanent sont du ressort strict d'un chirurgien orthopédiste spécialiste du pied aguerri qui seul décidera d'intervenir chirurgicalement ou non. La difficulté du traitement de ces fractures résidant dans le fait qu'elles sont le plus souvent multi-fragmentaires, intra-articulaires et dans le contexte d’un os présentant une anatomie tridimensionnelle compliquée, maintenant approché chirurgicalement du côté externe (dans une approche chirurgicale interne les fragments ne sont pas tous visibles directement). Il faut savoir aussi que l’enveloppe tissulaire entourant le calcanéum est particulièrement fine et englobe un certain nombre de structures neuro-vasculaires et tendineuses qui rendent  délicate l'intervention. Les meilleurs résultats dans la prise en charge chirurgicale ou orthopédique des fractures du calcanéum sont obtenus dans des centres ayant une importante activité en traumatologie et avec pour certains auteurs une prise en charge chirurgicale quasi systématique, mais avec abstention opératoire stricte si le centre médical ou même le chirurgien a peu d'expérience de ce type de lésions. Dans tous les cas, la prise en charge chirurgicale initiale est nécessaire si la fracture présente une incongruence articulaire ou qu’elle est associée à un trouble morphologique de l’arrière-pied sous forme d’une perte de hauteur, d’une varisation de l’arrière-pied ou d’un élargissement significatif du calcanéum susceptible de produire un conflit mécanique avec les structures avoisinantes. C'est alors peu dire que les séquelles de ces fractures seront toujours fonction de la qualité de la prise en charge médico-chirurgicale initiale, l'avis d'un chirurgien orthopédique étant primordiale afin de les identifier dans toutes leurs diversités et dans le but d’optimiser leur prise en charge chirurgicale ou pas.

Les séquelles des fractures du calcanéum 

L'arthrose sous-astragalienne est la séquelle la plus fréquente. De par le caractère intra-articulaire des fractures du calcanéum et leur atteinte sur la morphologie de l’arrière-pied, c’est l’ensemble de la fonction du pied qui est touché dans une fracture du calcanéum. Le pied, à des degrés divers va alors perdre sa capacité d’adaptation au sol, en particulier sur les plans inclinés. Ceci est une conséquence directe de la perte de mobilité de l’articulation sous-astragalienne secondaire à l’arthrose post-traumatique. Cette dysfonction sous-astragalienne a aussi des conséquences directes sur la capacité d’amortissement à chaque pas. L’arthrose touche préférentiellement l'articulation sous-astragalienne postérieure et peut être visualisée sur une simple radiographie du pied de profil en charge avec perte de hauteur de l’interligne articulaire, sclérose sous-chondrale, etc. 

La perte de hauteur de l’arrière-pied liée à l’impaction au moment de la fracture a une conséquence directe sur la position de l’arrière-pied dans le plan sagittal. Elle est due à une ascension de la grande tubérosité calcanéenne, associée à une dépression de la facette postérieure du calcanéum. La perte de hauteur peut atteindre jusqu’à 40 mm, l’astragale s’enfonçant en  postérieur dans le calcanéum et s’ horizontalisant. La conséquence directe de cette horizontalisation de l’astragale est une perte de l’amplitude articulaire de la cheville, la marge antérieure du tibia se trouvant alors en contact prématuré avec le col de l’astragale dans le cycle de la marche au moment de la dorsi-flexion de cheville, ce qui entraîne un conflit antérieur tibio-astragalien. Cliniquement ces patients présentent une perte de dorsi-flexion de la cheville et des douleurs antérieures au niveau de la marge antérieure du tibia. Une autre conséquence de la perte de hauteur de l'arrière pied est une diminution du bras de levier utilisable par le triceps sural avec influence négative sur la capacité de propulsion à la marche et à la course. Le diagnostic repose sur une simple radiographie de la cheville de profil en charge qui atteste d'une horizontalisation du long axe de l’astragale

La déformation en varus (en dedans) du pied est liée au déplacement en dedans de la tubérosité du calcanéum au moment du traumatisme, tirée par le complexe musculaire du triceps sural du mollet par l’intermédiaire du tendon d’Achille. Elle est mal tolérée car déséquilibrant le pied et en induisant un transfert de charge sur le bord externe du médio et de l'avant-pied. Cliniquement les traumatisés décrivent des douleurs sur le bord externe du pied, au niveau de la base du cinquième métatarsien et occasionnellement ils peuvent présenter des ulcères de surcharge sur la base du cinquième métatarsien ainsi que des fractures de stress. Certains patients décrivent des entorses de cheville en varus et des tendinites des tendons péroniers à répétition. Une radiographie axiale et l’examen clinique des arrière-pieds (perte du valgus calcanéen physiologique) permettent de poser le diagnostic. L’examen clinique de dos est très démonstratif: en position bipodale on observe une translation du talon en dedans et une zone d’hyper-appui sur le bord externe du médio-tarse avec parfois une hyperkératose au niveau de la base du cinquième métatarsien et des tendons péroniers sensibles à la palpation.

L'élargissement du mur externe est une séquelle directe de la fracture. L’enfoncement de l’astragale dans le calcanéum entraîne une latéralisation de la paroi latérale du calcanéum qui, si elle n’est pas remise en place, provoque un conflit mécanique douloureux soit avec le bord latéral de l’astragale, soit avec la pointe du péroné ou encore les tendons péroniers. Les patients se plaignant de douleurs à la marche et bien localisées au niveau malléolaire externe. Seul un scanner comportant des coupes coronales de l’arrière-pied permet de poser le diagnostic.

L'atrophie du coussinet adipeux de la coque talonnière est une complication redoutable et irréversible. Cette coque talonnière est composée de multiples expansions périostées formant des cloisons à l’intérieur desquelles sont logés des lobules graisseux. Cette architecture forme un capiton plantaire et offre une interface amortissante de tissu mou de 12 à 18 mm entre l’os et le sol. Ce tissu spécialisé est particulièrement résistant aux forces de cisaillement. Si l’énergie déployée lors du traumatisme est importante, la coque talonnière se lise et va évoluer vers une atrophie post-traumatique partielle ou totale, entraînant d'importantes douleurs mécaniques. En comparant à la palpation le talon traumatisé et le talon controlatéral sain, on peut apprécier le degré d’atrophie avec finesse.

La luxation antérieure des tendons péroniers s’observe occasionnellement. Elle signe une déchirure du retinaculum des tendons péroniers qui s’est produite pendant le traumatisme. Cette situation est rarement douloureuse mais cliniquement on observe la présence d’un ou des deux tendons péronniers en avant de la malléole externe.

Traitement des séquelles des fractures du calcanéum (avec l'aide des confrères orthopédistes suisses spécialistes du pied de l'université de Lausanne)

Une fois que le type de séquelles a été précisé sur la base de l’examen clinique et radiologique, un traitement peut être envisagé. Le chirurgien spécialiste du pied privilégiera ou non le traitement non chirurgical dans un premier temps. En cas d’échec de celui-ci, le recours à une prise en charge chirurgicale sera décidé.

1- L'arthrose sous-astragalienne est imprévisible quant à ses répercussions cliniques car il y a en effet un spectre de situations qui empêche toute corrélation entre le degré d’arthrose et le degré des douleurs. Certains patients qui vont bénéficier d’une prise en charge chirurgicale initiale avec reconstruction favorable des surfaces articulaires confirmée au scanner peuvent  présenter d’importantes douleurs; à l’inverse d’autres présentant une arthrose marquée seront très peu symptomatiques. Les patients souffrant d’arthrose sous-astragalienne décrivent souvent des difficultés à marcher sur les sols inclinés et ont une mobilité articulaire fortement restreinte à l'évaluation clinique; des douleurs de l'arrière-pied  ainsi qu’une fatigabilité du pied à la marche sont fréquemment rapportées. Comme il n’est pas toujours aisé d’établir la corrélation entre l’arthrose et les douleurs, une infiltration-test par un anesthésique local sous imagerie permettra souvent de poser le diagnostic quant au siège des douleurs. Certains patients pourront bénéficier de l’adjonction de cortisone à visée thérapeutique dans l’articulation. Si l’infiltration-test est positive et que le dépôt de cortisone intra-articulaire n’a pas apporté un bénéfice durable, une arthrodèse sous-astragalienne doit être proposée au patient. Non seulement le pronostic après une telle intervention est généralement bon, mais de plus il n’y a pas beaucoup à espérer des moyens de contention orthopédiques dans une telle situation, les chaussures montantes et rigides, bloquant l’articulation sous-astragalienne au travers d’une coque rigide sont la plupart du temps mal acceptées par le patient, surtout lorsqu’elles doivent être portées toute l’année.

2- Le varus du talon est secondaire à une union en varus de la tubérosité calcanéenne particulièrement délicat à traiter de façon conservatrice et représente un défaut morphologique important du pied qui a pour conséquence de créer des hyper-appuis et des sollicitations pathologiques. L’arrière-pied est en général figé dans cette position et il n’a pas la souplesse qui permettrait une correction partielle par des moyens auxiliaires. L’intervention chirurgicale consistera alors à essentiellement replacer le talon dans l’axe de la jambe afin de rétablir l’appui physiologique tripodal du pied. En fonction des situations, le chirurgien spécialisé y adjoindra une arthrodèse (blocage osseux) sous-astragalienne entre l'astragale et le calcanéum.

3- Le conflit antérieur de la cheville s’observe lorsqu’il y a une perte de hauteur significative du calcanéum. L’horizontalisation du calcanéum et de l’astragale limite la mobilité de la cheville en raison d’un contact précoce entre la marge antérieure du tibia et le col de l’astragale lors de la dorsi-flexion. Pour restituer une inclinaison astragalienne, une partie de la hauteur de l’arrière-pied doit être compensée par une semelle comportant une talonnette qui doit parfois être confectionnée au niveau même de la chaussure. On y joindra une barre de déroulement afin de favoriser le déroulé du pas. En général ces deux mesures suffisent à soulager le patient. Dans d’autres cas le recours à la chirurgie est requis et consistera à rétablir la pente respective de l’astragale et du calcanéum en provoquant une distraction chirurgicale entre les deux os où un greffon tricortiqué cunéiforme est interposé dans le but de maintenir la hauteur de distraction. Cette intervention (arthrodèse par distraction sous-astragalienne) permet de rétablir une bonne mobilité de cheville en dorsi-flexion et supprime généralement les douleurs antérieures de cheville.

4- Le conflit latéral entre le mur externe du calcanéum et la pointe de la malléole externe lors des consolidations en position élargie du calcanéum est difficile à traiter de façon non chirurgicale. Le diagnostic est posé sur les coupes frontales du scanner de l’arrière-pied où le conflit mécanique est particulièrement évident. L’intervention chirurgicale consiste à réséquer et décomprimer le mur externe en conflit avec la malléole externe et les tendons péroniers.

5- L'atrophie de la coque talonnière est une complication particulièrement difficile à traiter. Il n’y a pas de place pour le traitement chirurgical. En effet, toute chirurgie locale au niveau du coussinet aboutit à une aggravation de l’atrophie. L’utilisation d’une coque talonnière englobante dans des matériaux synthétiques à haut pouvoir d’absorption d’énergie permet de rétablir une partie de la fonction du coussinet d’origine. Cette talonnette aura la forme d’une cupule dans le but de stabiliser les tissus mous résiduels qui sont souvent hypermobiles bien qu’atrophiés.

6- La luxation des tendons péroniers est rarement douloureuse et n’a pas d’indication claire pour le traitement chirurgical. En effet, dans la majorité des cas, il s’agit de luxations invétérées dans lesquelles la rétraction du tendon ne lui permet plus d’être relogé en arrière de la malléole externe. 

7- L'algodystrophie du pied  Une algo-neuro-dystrophie (AND) lorsqu'elle vient compliquer une fracture du calcanéum, peut aboutir à une catastrophe fonctionnelle si la prise en charge n'est pas à la hauteur et dans tous les cas mérite que l'on s'y attarde.  On la définit comme un syndrome douloureux articulaire et péri-articulaire caractérisé par des modifications trophiques tissulaires locales que l'on attribue à une hyperactivité réflexe du système nerveux sympathique. Elle évolue en deux phases, 1 phase chaude pseudo-inflammatoire fluxionnaire et 1 phase froide séquellaire avec raideurs et rétractions des tissus mous. Dans 90% des cas et selon les étiologies, son évolution naturelle se fait sur 6 mois à deux ans.

 

Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles. 

Le pied est la localisation AND la plus fréquente avec à la phase chaude des troubles vasomoteurs: le pied est rouge, chaud, oedématié avec des douleurs à l’appui, une boiterie, des douleurs spontanées et surtout provoquées à la palpation des têtes métatarsiennes et du tarse. 

 Une phase froide va succéder à la première et se traduira par un enraidissement du pied. Cette AND du pied peut durer plusieurs mois et même années et va nécessiter une prise en charge médicale particulière avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois gestion spécifique de la douleur. Le traitement en phase chaude d'une AND du pied doit se fera au mieux dans un centre de rééducation spécialisé dans la mesure oui faut gérer à la fois l'AND et l'évolution de la fracture du calcanéum. Dès l'apparition des premiers signes il est possible de faire ou pas (c'est laissé à l'appréciation du chirurgien en concertation avec le médecin MPR) des ATG (globulines anti-thymocites), des biphosphonates (hors AMM) ou des infiltrations de corticoïdes intra-articulaires ou intra-canalaires. Le traitement physique doit observer la règle de la non douleur et doit être mis en place dès les premiers signes de la phase fluxionnaire: mobilisation passives douces et infra-douloureuses des chaînes du podo-sural, prévention des rétractions et adhérences, drainage de l’œdème des parties molles, presso-thérapie, éventuellement préservation de la fonction par orthèses en position de fonction pour éviter l’exclusion fonctionnelle du membre, bains écossais dans eau chaude puis froide. Le schéma de marche est entretenu par la marche en immersion en piscine et la reprise de l’appui en immersion dégressive et appui complet lorsque la douleur à l’appui a totalement régressée. En phase froide, récupération des amplitudes puis de la fonction sans réveiller les douleurs et sans favoriser la récidive des troubles vasomoteurs et de la sudation. Mobilisations articulaires progressives sous couvert de médicaments antalgiques; appareillages de posture statique, renouvelés en fonction des progrès du patient; ergothérapie visant très tôt à récupérer la fonction par des activités finalisées sont laissées à l'appréciation du médecin MPR. 

8- La pseudarthrose Tout comme l'algo-dystrophie, la pseudarthrose est une complication qui peut-être redoutable si la prise en charge post traumatique laisse à désirer. Jusqu'à 6 mois post traumatique on parlera de retard de consolidation en présence de douleurs à l'appui, impotence fonctionnelle, rougeur et chaleur locale et radiologiquement persistance du trait de fracture sans ostéosclérose des berges de la fracture. Au delà de 6 mois post traumatique et surtout en présence de facteurs favorisants: alcoolo-tabagisme facteur d'ischémie, insuffisance d'immobilisation, réduction du foyer de fracture imparfaite, foyer ouvert qui détruit l'hématome péri-fracturaire. Cliniquement dans une pseudarthrose, il y a apparition de douleurs à la mise en contrainte du foyer de fracture avec impotence fonctionnelle, chaleur et rougeur locale et radiologiquement persistance de l'écart inter-fragmentaire qui n'arrive pas à être comblé. Cette pseudarthrose va nécessiter une prise en charge chirurgicale spécifique et adaptée.

En conclusion: Les fractures du calcanéum sont unanimement reconnues comme graves par les séquelles qu’elles entraînent. Le bon diagnostic des différents points cliniques énoncés dans cet article va permettre d’apporter des solutions spécifiques et adaptées dans le but de diminuer l’importance des séquelles et leur retentissement fonctionnel sur la marche (malheureusement un nombre trop élevé encore de patients présente des suites difficiles). Malgré tout, les techniques d’imagerie radios et scanner pour l'aide au diagnostic, les nouveaux implants chirurgicaux et une bonne prise en charge post traumatique après chirurgie ou traitement orthopédique dans un service de rééducation pluridisciplinaire contribuent à apporter les bonnes stratégies et des solutions de plus en plus satisfaisantes chez bon nombre de ces patients.

En résumé: Toute douleur du talon survenue dans un contexte traumatique (chute d'une certaine hauteur, accidents de la circulation, etc) suppose de pratiquer un bilan d'imagerie (radios, scanner) à la recherche d’une fracture du calcanéum. Le diagnostic de fracture du calcanéum une fois posé dans un service d'urgence, il requiert impérativement un avis orthopédique spécialisé dans le but d’orienter dès le départ le patient vers le traitement le mieux adapté. Le choix du traitement par le chirurgien spécialiste du pied dépendra du type d’activité professionnelle du patient, de ses co-morbidités, de son âge et du type précis de la fracture (déplacée ou non déplacée, etc). Malgré tout, les fractures du calcanéum sont associées encore à un handicap permanent dans la plupart des cas.  Toutefois une prise en charge impliquant le médecin traitant, un service d'urgence, un service de chirurgie avec un orthopédiste spécialiste du pied, éventuellement un médecin spécialiste de la douleur, le médecin de médecine physique et réadaptation et son équipe pluridisciplinaire (infirmières et infirmiers, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, moniteurs ou monitrices d'activités adaptées, psychologues, assistantes sociales, psycho-motriciens ou psychomotriciennes)) dans un centre de rééducation, vont permettre d’établir des objectifs clairs et encourageants pour le patient. Mais restons optimiste, un certain nombre de séquelles de ces fractures aisément identifiables par l’examen clinique et l'imagerie trouveront fréquemment un soulagement par des mesures orthopédiques simples (chaussage, talonnettes, chevillières) et le cas échéant par de la chirurgie spécialisée. 

Fracture ouverte du calcanéum, du côte interne

Fracture-enfoncement de la partie postérieure du calcanéum avec perte de contact articulaire avec l'astragale en raison de l'enfoncement.

                        Fracture du calcanéum ostéosynthésée

                                   

                         Arthrose sous-astragalienne post traumatique

Perte de hauteur de plusieurs centimètres de l’arrière-pied secondaire à la compression du calcanéum qui s'accompagne d'un dysfonctionnement des articulations voisines de la cheville et horizontalisation du long axe de la cheville

L'élargissement du calcanéum lié à la compression va entraîner un conflit avec la malléole externe de la cheville et des douleurs

Prise en charge en milieu spécialisé (centre de rééducation fonctionnelle) d'une algo-neuro-dystrophie du pied