Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée (sans ces deux préalables, l'auteur ne répondra à aucune question +++++).

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique +++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des réseaux sociaux (facebook, messenger ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail +++.

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Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives +++.

Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart des articles sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

mardi 19 septembre 2017

Approche biomécanique d'une lombalgie, notion de caisson abdominal profond et rôle du muscle transverse de l'abdomen, de poutre composite et prévention par le verrouillage volontaire en position intermédiaire selon Troisier

Dans une lombalgie, l'approche biomécanique est intéressante dans la mesure où elle vise à ce que la charge supportée par le rachis lombaire, n’excède pas la capacité de son système musculo-squelettique. En prévention, le verrouillage lombaire volontaire selon Troisier, en position intermédiaire, par co-contraction des spinaux et des abdominaux et l'utilisation de la mobilité des membres inférieurs est la solution à privilégier.
I- L'anatomie lombaire


Colonne lombaire de face, de profil et vue de dos, avec ses 5 vertèbres et ses rapports avec les racines nerveuses qui s'échappent de la moelle épinière contenue dans le canal vertébral, à travers le foramen.

Joint intervertébral de profil avec trépied mobile: disque en avant, articulations vertébrales en arrière


Détails d'un joint intervertébral: disque intervertébral entre deux corps vertébraux et ligaments longitudinaux, foramen au milieu par lequel vont s'échapper les racines nerveuses du nerf rachidien (nerf spinal) et en arrière le serment vertébral postérieur cloisonné par les ligaments jaunes et inter et sur -épineux

Coupe transversale d'une vertèbre lombaire avec son canal rachidien contenant la moelle épinière et le départ des nerfs rachidiens

II- Les critères biomécamécaniques 
Dans l'approche d'une lombalgie, les critères biomémaniques sont essentiellement représentés par les forces de compression et de cisaillement que peuvent supporter les vertèbres lombaires. 
En position assise, le rachis lombaire est en position de flexion ou de délordose. Cette position en flexion, plus que les positions en torsion, est celle que l'on retrouve le plus souvent dans le mécanisme lésionnel du lumbago, et dans cette gestuelle mortifère pour le disque intervertébral, le Dr Troisier a défini trois facteurs de risque qui risquent de bloquer un dos: l'importance de la charge, son amplitude et sa vitesse d'éxécution. A noter qu'un lumbago en position d'extension est rarissime; son origine est alors articulaire postérieure. On peut souligner d'emblée qu'il y a un caractère commun entre une posture nocive et un geste nocif et ce caractère commun est l'antéflexion du tronc. 



En position debout, assise, en antéflexion du tronc et au soulèvement d'une charge sans utilisation des membres inférieurs

Alors que l'antéflexion du tronc est le geste toxique par excellence, la lordose lombaire et plus encore la posture hypercambrée sont diabolisés par une majorité d'individus lombalgiques et de thérapeutes qui luttent contre cette courbure lombaire naturelle et veulent un dos droit et un bassin en rétroversion, et donc un bas du dos en flexion. Or en général dans toute articulation, c'est la position neutre qui entraîne le moins de contraintes  et au niveau lombaire, la position neutre, n'est autre que la lordose physiologique.
Rappelons que l’enfant en gestation (ontogenèse) dans le ventre de sa mère et dans les premiers mois de sa vie terrestre, est en position de cyphose (flexion) de l’ensemble de sa colonne vertébrale. L'évolution dans le temps va amener l'enfant à se déplacer d’abord en lordosant ses cervicales, puis ses lombaires, en rapport direct avec la marche. L'ontogenèse résumant la phylogenèse.


Adaptation phylogénétique

Adaptation ontogénétique

Le Dr Duval- Beaupère dans son analyse biométrique du rachis lombaire, nous explique que l’incidence pelvienne est un paramètre anatomique propre à chacun et que la pente sacrée lui est corrélée, l’homme debout devant compenser ce paramètre par une lordose lombaire, s’il veut ramener la ligne de gravité de son tronc à la verticale de son bassin. Cette lordose lombaire est indispensable pour diminuer le bras de levier et les contraintes liées à la gravité s’exerçant sur cette zone. Toute diminution de la lordose lombaire se manifestera par une projection antérieure du tronc, suivie d'une augmentation des contraintes sur les paravertébraux avec contractures de ces derniers.

Equilibre sagittal du bassin suivant Beauval-Beaupère

III- Les différents déséquilibres observés chez un lombalgique
La perte de l'extension lombaire
Les lombalgiques ont en grande majorité une perte de l’extension lombaire, les amplitudes de flexion étant elles conservées. L'extension du tronc est donc déficitaire, ce déséquilibre entraîne les structures antérieures en position courte, et les structures postérieures en  position longue.
Sur un rachis lombaire équilibré, les contraintes d'étirement et de compression ne posent aucun problème. Si un déséquilibre est présent, les sollicitations répétitives vont se faire toujours dans le même sens, les contraintes de compressions prédomineront sur les éléments antérieurs discaux et les contraintes d'étirements sur les éléments vertébraux postérieurs. Au final, c'est une usure précoce des différentes entités anatomiques qui surviendra.
L' usure précoce antérieure du disque intervertébral et antéflexion du tronc



Le disque intervertébral est fait d’un noyau gélatineux central le nucléus, et de fibres circulaires périphériques constitutives de l'annulus, qui emprisonnent le noyau, entre deux plateaux vertébraux adjacents. Sa composition est faite de tissu conjonctif déformable et sa fonction est de permettre la mobilité intervertébrale et d'absorber les contraintes. 
En antéflexion du tronc (position assise ou debout penché en avant), le disque est comprimé, le noyau repoussé vers l'arrière. Il va contraindre les fibres postérieures de l'annulus qui vont se déformer. 



En antéflexion du tronc, le noyau du disque intervertébral est projeté vers l'arrière avec risque d'entrer en conflit avec les éléments nerveux.
En extension du tronc, les éléments nerveux sont protégés d'une éventuelle migration d'un fragment du disque inter-vertébral.

Toute posture qui se maintient dans le temps ou la répétition de gestes toxiques en antéflexion vont pousser le noyau à se déformer et à faire chemin vers l’arrière en déchirant les fibres circulaires de l'annulus. Quand le noyau arrive au tiers externe du disque, celui-ci, commençant à être innervé commencera à être douloureux (lombalgie discale de type névralgie sympathique). Le disque étant hydrophile et se gonflant pendant la nuit, des douleurs matinales diffuses, en barre, avec notion de dérouillage matinal, pourront apparaître. Si les contraintes en antéflexion se poursuivent, le processus de migration du noyau vers l'arrière va se poursuivre et créer d'abord une protrusion discale simple, puis une hernie discale intra ligamentaire qualifiée de contenue, parce qu'anatomiquement le fragment hernié est solidaire du disque. Si le fragment discal hernié se désolidarise du disque, la HD est qualifiées de migrée ou exclue.



Les différentes lésions anatomiques discales: du bulgus (bombement) à la HD exclue

En prenant en compte l’anatomie d'un joint inter-vertébral et ses rapports avec la moelle épinière et les racines nerveuses, il est facile d'observer que l'anteflexion du tronc entraîne le noyau en arrière vers les éléments neurologiques, jusqu'au conflit disco-radiculaire d'abord chimique, puis mécanique et qu'en prévention l’origine de la douleur discale étant comprise par le lombalgique, elle sera suivie d'effets par des gestes à proscrire.
La métamérisation, c. à d. le rapport entre le disque en souffrance ou la racine comprimée et la douleur du membre inférieur: sciatalgies, sciatiques, cruralgies est alors facile à comprendre. Facile à comprendre aussi pour le lombalgique, comment ne pas menacer les éléments neurologiques en plaçant sa colonne en extension.
L'usure postérieure des facettes articulaires et déséquilibre vertébral
On décrit anatomiquement les facettes articulaires postérieures comme des tuiles placées sur l’arc postérieur de la vertèbre. À une époque, on pensait que ces facettes articulaires se décoaptaient en flexion et se coaptaient en extension. Des études biomécaniques récentes ont démontrés qu’il n’en est rien, elles glissent les unes sur les autres, en avant pendant la flexion, en arrière pendant l’extension. En cas de déséquilibre, elles peuvent se bloquer en glissement antérieur et pour les débloquer, des manoeuvres orthopédiques en extension après testing préalables peuvent être tentées.
Quant à l'arthrose articulaire, le rôle des articulations postérieures étant d’absorber et de répartir les contraintes et le cartilage n’étant pas innervé, il n'est pas en cause dans la lombalgie articulaire postérieure. En cause, la diminution de la surface articulaire qui devient plus fine, limite l'absorption des contraintes qui se déplacent alors vers l'os sous chondral qui est lui innervé et cause des douleurs quand il est sollicité. Il est très important de comprendre que la sensation de blocage en extension n’est pas une impaction, mais un manque d’amplitude des structures capsulo-ligamentaires qu’il faudra récupérer petit à petit par de la kinésithérapie, sans forcer et à l’exemple d’un coude qui ne voudrait plus se tendre.

L'usure des ligaments vertébraux

Les différents ligaments vertébraux limitent la mobilité rachidienne: longitudinal antérieur et postérieur de part et d'autre du disque et des corps vertébraux, le ligament jaune qui cloisonne les lames vertébrales, les ligaments inter et supra-épineux qui solidarisent les apophyses épineuse du segment vertébral postérieur. Pour les léser, il faut sortir de la position neutre et aller en amplitude maximale forcée.
Le déséquilibre de la sangle abdomino-lombaire
Il n'a jamais été prouvé que des personnes souples et musclées ont moins de douleurs. C’est le déséquilibre abdomino/lombaires qui est toxique. Parmi les abdominaux, le muscle majeur à privilégier est le Transverse de l'abdomen qu'il faut absolument tonifier.




Le ratio sur le schéma ci dessous, montre que les sujets non lombalgiques ont des muscles spinaux efficaces alors que les lombalgiques ont des abdominaux prédominant.


En plus d’un déséquilibre passif, les lombalgiques développent un déséquilibre actif. Ils n’ont plus assez de muscles spinaux par rapport aux abdominaux et si par le passé, on utilisait le renforcement abdominal chez ce type de patient, il devient évident que la solution se trouve plutôt dans le renforcement des spinaux, le travail passif, puis actif de récupération de l’extension lombaire rééquilibrant le système.
Le rôle de l'âge et du sexe 
La capacité de résister aux charges externes et internes dépend de l’âge, du poids et du sexe d’un individu, du niveau vertébral (lombaire, thoracique ou cervical) où s’exercent les forces, du type de chargement (compression ou cisaillement) et de la posture. L’âge et le sexe sont déterminants, la capacité des vertèbres diminuant généralement avec l’âge et les femmes ayant habituellement une capacité inférieure aux hommes.
Le seuil de la force en compression de NIOSCH
En raison du grand nombre de facteurs qui entrent en jeu dans la résistance des vertèbres, il est très difficile de fixer une limite de chargement ou un poids limite à manipuler. Actuellement, le seuil le mieux connu est celui de la force en compression du NIOSH, établi à 3,4 kilonewton (kN) (3 400 N ou 340 kgf1). Il protégerait la quasi-totalité des hommes (99 %) et les trois quarts des femmes (75 %). 


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Effet de l’âge et du sexe sur la résistance des vertèbres à supporter des charges en compression
Âge
Femme Charge (kN)
Homme Charge (kN)
20
4,4
6,0
30
3,8
5,0
40
3,2
4,0
50
2,6
3,0
60
2,0
2,0
Note : Valeur limite recommandée par NIOSH :3,4 kN (340 kgf) pour tous les âges et les deux sexes.

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Bien que l’unité de mesure de force est généralement le newton (N), on peut aussi rencontrer l’unité de kilogramme-force (1kg = 1kgf).

Ce seuil a été fréquemment contesté parce qu’il ne tient pas compte de l’âge, comme le souligne le tableau ci-dessus. Malgré tout, le seuil du NIOSH a l’avantage de protéger beaucoup plus, que moins. Quant au seuil acceptable en cisaillement, il y a consensus pour le situer autour de 1,0 kN (1 000 N ou 100 kgf), bien que peu d’études documentent cette question.
Critères acceptables : 3 400 N en compression 1 000 N en cisaillement

Les forces de cisaillement
Une force de cisaillement est une force appliquée de manière parallèle ou tangentielle à une face d'un matériau, par opposition aux forces de compression normales qui sont appliquées de manière perpendiculaire. Dans le cas d’une vertèbre, cette force agit en parallèle au plateau vertébral. Comme on peut le voir sur la figure ci- dessous, l’orientation des forces de compression et de cisaillement n’est pas identique le long de la colonne lombaire.




Comment déterminer une limite acceptable à une tâche
Pour déterminer si une tâche se situe dans des limites acceptables, on utilise des modèles biomécaniques. Par la suite, on vérifie les conditions dans lesquelles le chargement demeure dans une limite acceptable, par exemple 3 400 N en force de compression.
Les modèles biomécaniques variant en complexité, les calculs du chargement sur l’articulation L5/S1 est élevé si principalement la charge externe est grande et si les masses segmentaires, par exemple les bras, sont éloignées de L5/S1.
De nombreuses études qui ont évalué cette approche, confirment l’influence de ces facteurs sur le chargement au dos et on a observé que le chargement lombaire sur  L5/S1 augmentait avec un accroissement de la charge ou de la distance verticale et horizontale de la charge.
La stabilité de la colonne vertébrale
On présume qu’une grande partie des blessures au dos serait le résultat d’efforts excessifs, mais ce n’est pas toujours le cas. Par exemple, comment expliquer qu’une personne se blesse au dos en ramassant un crayon au sol ? Une nouvelle hypothèse de recherche pourrait élucider cette problématique en tenant compte de la stabilité de la colonne vertébrale. En soi, la colonne vertébrale est instable et s’affaisse facilement sans l’apport des muscles. Sa rigidité est donc assurée par la contraction des muscles qui l’entourent. On suppose qu’une blessure peut se produire lorsque le recrutement musculaire se fait incorrectement, perturbant la stabilité de la colonne et causant des déplacements vertébraux qui entraînent des lésions. Ainsi, une personne dont le temps de réponse réflexe musculaire serait plus lent qu’une autre pourrait être plus à risque de blessure au dos. Il n’existe pas encore de critères pratiques permettant de savoir si une personne est à risque d’être instable. Toutefois on peut logiquement penser qu’en état de fatigue, tout individu a plus de chance d’effecteur un geste moteur erroné qui mettra à risque la stabilité de sa colonne vertébrale. Une mesure de prévention possible consiste donc à respecter les critères décrits dans l’approche physiologique.  
Moyens de compensation des forces de compression et de cisaillement:  par des spinaux forts et une sangle abdominale tonique.
Avant d'envisager les moyens physiologiques de s'opposer aux différentes contraintes que subit la colonne lombaire, les notions de poutre composite et de caisson abdominal sont à expliciter, le principe du caisson hydropneumatique étant utilisé dans le but de protéger les disques intervertébraux lombaires et les articulations sacro-iliaques. En effet en complément des muscles spinaux, rôle majeur du caisson abdominal profond dans la protection du rachis lombaire et plus spécialement rôle essentiel à des titres divers du muscle transverse de l'abdomen dont les fibres transversales contournent les viscères, préservent entre autres d'une potentielle éventration et protègent efficacement l'orifice profond du canal inguinal dont la faiblesse est la cause première des pubalgies vraies (confer l'article du blog sur vraies et fausses pubalgies).
Rôle du caisson abdominal profond
Rappelons que le caisson abdominal, abdominal CORE
 (centre) des anglo-saxons, est un ensemble de muscles englobant le diaphragme et les différents muscles du tronc et du bassin. Il supporte la colonne lombaire, le bassin et la cage thoracique, participe à leurs mouvements et au maintien de la station debout. Il est fermé en haut par le muscle diaphragme, en bas par les muscles du plancher pelvien ou périnée, en arrière par la colonne vertébrale et les muscles spinaux qui sont des extenseurs du rachis et en avant par les muscles abdominaux composés à 95% de fibres dites toniques à activité essentiellement statique. Ces abdominaux sont disposés en deux plans:
- un plan superficiel avec les obliques qui sont des muscles attachés entre bassin et cage thoracique, assurant la rétroversion du bassinet la rotation du tronc et participant à sa flexion, leur contraction entrainant le rapprochement des basses cotes vers la ligne médiane du corps, les grands droits qui sont les muscles responsables de la flexion globale du tronc et de l'abaissement des cotes lorsqu'on plie le corps en avant. Ils sont antagonistes du muscle transverse et il va falloir s'en rappeler lorsqu'on travaille les abdominaux et opter définitivement pour un travail de type isométrique en lieu et place d'un travail de crunch en flexion (Bernadette de Gasquet). Ce plan superficiel lorsqu'il est activé, génère aussi une pression sur le caisson abdominal inférieur périnéal et en cas de problèmes de descente d'organes, de fuite urinaire ou en post accouchement, il sera primordial de ne pas le solliciter.
- un plan profond, le transverse de l'abdomen, qui forme la limite antérieure du caisson abdominal profond. Il constitue de par l'horizontalisation de ses fibres, la ceinture musculaire naturelle de l'abdomen et travaille en synergie avec les muscles du périnée. A l'expiration il se contracte légèrement, resserrant la taille sur elle même et permettant au diaphragme de remonter vers la cage thoracique. Les muscles du plan profond sont tous synergistes et leur travail provoque un effet caisson qui génère une pression autour de la colonne vertébrale et la protège. Cet effet caisson, comparable à un cylindre abdominal, assure la stabilité de la colonne vertébrale lombaire. 
Rôle de poutre composite de l'association rachis lombaire et muscles spinaux + muscle transverse de l'abdomen 
Ce muscle transverse de l'abdomen de par sa structure horizontale en association avec les muscles spinaux structurés longitudinalement et obliquement, joue également le rôle d'une poutre composite qui nous le rappelons est en biomécanique, l'association de 2 matériaux différents, unis solidairement et partageant les contraintes auxquelles ils sont soumis en fonction de leur élasticité propre. En clair, rachis lombaire, spinaux et transverse de l'abdomen à la manière d'une poutre composite, sont capables de mieux résister aux différentes contraintes professionnelles et sportives en offrant un maximum de résistance avec un minimum d'encombrement.

Besoin d'avoir des muscles spinaux forts, portion verticale de la poutre composite

Caisson abdominal profond (muscle transverse de l'abdomen+++) amortisseur des contraintes et portion horizontale de la poutre composite

Prévention par le verrouillage volontaire lombaire selon Troisier
La technique du verrouillage lombaire vise à protéger le rachis dans les gestes du quotidien selon la définition donnée par Olivier Troisier. Cette définition est la seule qui réponde aux impératifs biomécaniques, à l’inverse de la définition en délordose avec rétroversion du bassin. Cette définition en délordose ne répondant qu’à une sédation partielle et temporaire de la douleur pour des patients ayant une lordose déficitaire. Il faut préciser que Troisier n’a jamais prôné un verrouillage continu mais uniquement dans les situations à risque, pour éviter la kinésiophobie. Ces situations sont le port de charge, amplitude extrême ou vitesse lors du mouvement. Pour expliquer cette notion, un exemple très simple de mal au coude aide à mieux comprendre. Serait-il logique de demander de contracter un coude douloureux toute la journée? Non, une telle action ne ferait qu’augmenter les contraintes mécaniques sur une articulation déjà en souffrance.
Le verrouillage lombaire utilise les principes suivants :
– immobilisation volontaire du rachis
– en position intermédiaire
– par la cocontraction des spinaux et des abdominaux
– utilisation de la mobilité des membres inférieurs.
L'exemple du bon verrouillage lombaire des haltérophiles
Le meilleur des exemples pour expliciter ce verrouillage se trouve chez les haltérophiles.
Les contraintes induites par la pratique de ce sport nécessitent une technique parfaite pour protéger les éléments constitutifs du rachis. Ils écartent les jambes, plient les genoux. La barre a un bras de levier minimum par rapport à eux. Juste avant de monter, ils se cambrent  et regardent devant eux pour sortir le sternum et utiliser les réflexes archaïques du cou en induisant une stimulation de la chaîne d’extension. Ainsi, ils positionnent toute leur colonne en extension, verrouillée par les spinaux et stabilisée par le travail de caisson hydropneumatique des abdominaux.

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Exemple de verrouillage lombaire chez un haltérophile

L'implication du bassin et des membres inférieurs dans la lombalgie
Plus les membres inférieurs participent au mouvement, moins la colonne est sollicitée et le fait de plier les genoux au moment de soulever une charge quelconque est un geste salutaire. Dans bien des activité de la vie courante (ménage, cuisine, soins à la personne, etc.), l'impression est que bassin et membres inférieurs sont figés, comme si l'individu restait campé sur une plaque de marbre, le bassin et que rien ne bouge en dessous et que tous les déplacements du corps se font au niveau de la colonne vertébrale. Et si plier les genoux pour atteindre le sol est trop difficile, les patients plieront leur dos. 
En passif, si le bassin est fixé par les ischio-jambiers, chaque fois que l'on se penche en avant, le mouvement ne se fait pas dans les hanches mais directement au niveau des lombaires.
Force et souplesse du bassin sont donc nécessaires pour que les membres inférieurs absorbent plus de contraintes dans la vie courante, la position des lombaires dépendant entièrement de celle du bassin. Une rétroversion complète entraîne une flexion lombaire complète, le bassin étant sous la dépendance des muscles droit fémoral et ischio-jambiers (IJ). Une astuce simple : tant que les pieds restent sous le bassin, la tension entre les deux groupes musculaires (quadriceps et IJ) reste neutre, le bassin restant dans une position neutre, les lombaires font de même. Dès lors que les pieds sont positionnés vers l' avant, les ischio- jambiers sont mis en tension par rapport au droit fémoral, le bassin est attiré en rétroversion, et les lombaires se retrouvent en flexion. 
Au final
Cet article a pour but de faire prendre conscience à tous les lombalgiques de renforcer leurs spinaux et leur caisson abdominal profond et d'apprendre quand le besoin s'en fait sentir avec leur kinésithérapeute ou dans une école du dos à travers un programme de restauration fonctionnelle du rachis, à verrouiller volontairement leur colonne lombaire en position intermédiaire selon Troisier et faire du rameur excellent à la fois pour la condition physique générale et les muscles abdominaux grâce à un travail tonique en isométrie.
Bibliographie: Xavier DUFOUR, Patrick GHOSSOUB, Alexandre CÉRIANI, Gilles BARETTE, Institut de thérapie manuelle et École du dos de Paris

lundi 18 septembre 2017

Bases médicales des blessures de surcharge tendino-périostées, musculaires et articulaires chez les sportifs

Résumé
La pratique d'une activité sportive de haut niveau est avant tout une école de patience et derrière une performance de niveau international, et tout particulièrement dans les disciplines à haute exigence physique et technique comme en athlétisme, il y a, partagées avec les coachs et l’encadrement technique, des milliers et des milliers d’heures d’entraînement qui sollicitent les appareils ostéo-articulaire et cardio-vasculaire des Athlètes jusqu’à leur extrêmes limites.
Les nombreuses blessures de surcharge (cervicalgies et lombalgies, périostites, pubalgies, tendinopathies, claquages musculaires, fractures de fatigue, dystrophies de croissance pour les plus jeunes) sont là pour nous rappeler que des limites sont souvent franchies au détriment des disques intervertébraux, des articulations postérieures de la colonne vertébrale et de l’ensemble des structures des principales articulations. Rappelons qu'une blessure de surcharge (par over use des auteurs anglo-saxons) est une blessure micro-traumatique de sur-utilisation des différentes structures de l'appareil ostéo-articulaire : os, périoste, articulations, ligaments, tendons et muscles 
(et donc en tous points différente d'une blessure macro-traumatique comme une vraie fracture, une luxation, un arrachement apophysaire ou tendineux ou une rupture musculaire, etc). Ces blessures micro-traumatiques de surcharge sont en rapport avec les contraintes inhérentes à un entraînement physique de haut niveau et à une gestuelle technique propre à chaque sport, le plus souvent difficile à maîtriser comme peuvent l'être en athlétisme : le saut à la perche, les courses de haies hautes, les épreuves combinées et les différents Lancers (poids, disque, marteau, javelot). Par ailleurs, à ces contraintes liées à l'entraînement physique et technique tout sportif qui vise à accéder au plus haut niveau non seulement ne peut s'y soustraire, mais leur apprentissage et tout spécialement pour ce qui concerne le geste technique doit commencer dès le plus jeune âge dans les écoles d'athlétisme (le problèmes ne résidant pas tellement dans la gestuelle technique en soi ou dans la charge physique de travail qui se doit d'être toujours progressive, mais plutôt dans la charpente vertébrale qui n'est pas physiologiquement apte à supporter les contraintes qui lui sont imposées par une pratique à haut niveau (le disque inter-vertébral, comme nous le développeront plus loin montre des signes de dégénérescence dès l'âge de 20 ans). Pour les Béotiens (non initiés), la comparaison qui va suivre va leur permettre de mieux comprendre. En effet on peut comparer un athlète de haut Niveau à une voiture Formule un : le moteur musculaire et cardiaque est extraordinaire, mais pour que la puissance de ce fabuleux moteur puisse s'exprimer, il faut que le châssis, en l'occurrence la colonne vertébrale, soit à la hauteur de la qualité du moteur et c'est là que le bât blesse; à de rares exceptions près, la plupart des châssis vertébraux ne sont pas à la hauteur et c'est de la responsabilité des coachs de préparer ce châssis vertébral dès l'enfance, sans brusquer les choses, la gestuelle technique devant largement précéder le travail physique.
Ces blessures de surcharge, les staffs médicaux les prennent en charge très efficacement quand il s’agit de primo-blessures, mais avec de plus en plus de difficultés quand elles sont récurrentes. D’où l’impérieuse nécessité de les diagnostiquer dès les premiers signes, de bien les traiter avant qu’elles n’évoluent défavorablement et surtout de les prévenir.
Cette prévention est l’affaire de toute la filière Haut Niveau et commence pour chaque Athlète par une hygiène de vie irréprochable au niveau alimentation, hydratation et sommeil. Le recours à des compléments alimentaires n’est jamais une nécessité et le dopage doit être combattu de toutes les manières possibles : contrôles sanguins et urinaires réguliers et inopinés, passeport biologique, campagnes de prévention, etc.
A côté des facteurs de risque classiques: blessures antérieures (claquages musculaires++); l’âge: les plus de 30 ans+++; moins en juniors; le sexe: + 25% chez les athlètes masculins; la discipline: épreuves combinées, marathon, fond, d'autres facteurs de risque ont été identifiés: le volume d’entraînement: 4 semaines avant une grande compétition et toute l’année sportive, quand la charge d’entraînement est trop élevée; la bonne influence du coach: moins de blessures si l’athlète s’entraîne avec un coach; l’hygiène de vie : alimentation (poids optimal en fonction du morphotype; il doit rester stable; hydratation : impératif d’avoir des urines claires); sommeil (Mélatonine); la fatigue; un défaut d’échauffement; l’hyperlaxité (épaules, coudes, chevilles, poignets et doigts de la main); les troubles psychologiques (stress, troubles du comportement alimentaire, sommeil); l’utilisation de substances dopantes qui gomment la fatigue et fabriquent des muscles plus forts que les tendons avec risques élevés de rupture tendineuse. 
En Athlétisme, trois facteurs de risque nous semblent prépondérants: 
1 - Le geste technique (lancers, haies, perche +++) et ceci même s’il est parfaitement bien exécuté. 
2 - Les volumes et charges d’entraînement dans toutes les disciplines, quand ils dépassent les seuils de résistance des disques inter- vertébraux, des articulations postérieures vertébrales et des cartilages articulaires 
3- Les dystrophies tissulaires du syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique (SCTPM) de Robert Maigne sur dysfonction vertébrale le plus souvent lombaire basse, par atteinte de la branche antérieure des nerfs rachidiens. Ce dernier facteur de risque, qui n'a jamais fait l'objet de communications médicales et pourtant omniprésent dans toute blessure de surcharge, jamais ou très peu recherché car très souvent cliniquement muet sur le plan de la douleur vertébrale et à de rares exceptions près, sans traduction à l'imagerie (pas de douleur rachidienne,  pas d'imagerie et donc pas de diagnostic) devrait être davantage pris en compte par les différentes équipes médicales qui encadrent nos Athlètes et les sportifs en général.
Qu'il me soit permis d'insister aussi sur la nécessité de ménager la colonne vertébrale, sur le rôle essentiel de la posture dans la gestuelle technique et l’entraînement physique, celui d’être vigilant dans la musculation avec charges additionnelles lourdes, l’impératif absolu d’être mentalement hors normes, physiquement fort et rapide et parfaitement gaîné si l’on veut tutoyer le très haut niveau. Insister aussi, après étirements préalables et jamais à froid, sur le renforcement sur un mode excentrique des muscles rotateurs des ceintures et des 4 groupes musculaires les plus exposés aux claquages musculaires (IJ, Droit fémoral, Adducteurs, Jumeau interne du mollet).
Introduction
La presque totalité des blessures musculaires et tendino-périostées en Athlétisme sont des technopathies 
ou sont liées à un dysentraînemen(excés de travail de force) que Jean Genety et Elisabeth Brunet-Guedj, éminents médecins de médecine et traumatologie du sport Lyonnais avaient déjà pointé du doigt dans les années 75, dans leur ouvrage "Traumatologie du sport en pratique médicale courante", édité à 4 reprises jusqu'à la fin des années 90. Mes confrères Lyonnais, en parlant du geste technique, écrivaient qu'il obéissait à des normes précises relevant de la mécanique du mouvement et de la physiologie articulaire, le non respect de ses normes aboutissant à des accidents traumatiques ou micro-traumatiques, d'autant plus sérieux que les charges d'entraînement sont importantes. Ils citaient nommément les lanceurs de javelot et leurs problèmes récurrents d'épaule et de coude, les halthérophiles et autres pratiquants de musculation lourde et leurs problèmes  articulaires et de rachis cervical et lombaire. 
Très clairement aussi dans ses ouvrages en rapport avec les dysfonctions vertébrales et leurs traitements par manipulations rachidiennes, Robert Maigne 
à partir des années 60, en se basant sur les travaux anatomiques sur la branche postérieure des nerfs rachidiens du Pr Toulousain Guy Lazorthes, a décrit un syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique métamérique (SCTPM) d'origine vertébrale, correspondant à un ensemble de troubles trophiques cutanés, tendino-périostés et musculaires, par irritation de la branche antérieure du nerf rachidien. 
Tout aussi clairement dans l'article de son blog "Docteur Müller, plus fort que la douleur des sprinters", PJ Vazel nous décrit les secrets du médecin du Bayern de Munich et notamment la relation qu'il fait à 90% entre blessures musculaires et colonne vertébrale: " Alors que Bolt fait état d’une légère contracture (slight strain) de grade 1 d’après le diagnostic effectué sur son lieu d’entrainement, ce n’est pas exactement la terminologie utilisée par Müller-Wohlfahrt. Pas question non plus d’élongation, de claquage ou de déchirure ou celle basée sur l'imagerie de Rodineau et Durey en 5 stades histologiques. Le médecin allemand ne comptabilise que deux types de lésion : les contractures, caractérisées par une détérioration neuro-musculaire qui altère la fonction, mais laisse l’anatomie intacte et les ruptures de fibres qui altèrent l'anatomie. Et prenant l'exemple du football, sport qu'il connaît jusqu'au bout des ongles, le Dr Müller avance que les contractures arrivent en général en première mi-temps ou dès les premières minutes, tandis que les ruptures interviennent en fin de match (rôle de la fatigue). Le médecin allemand ajoute qu'il a observé empiriquement que la colonne vertébrale est impliquée dans 90 % des cas des problèmes musculaire, et on voit bien que la scoliose de l’homme le plus rapide du monde a fait l’objet de toutes ses attentions et comme il n’est pas possible de changer la forme de sa colonne, Bolt doit vivre et s’entrainer avec. Depuis deux olympiades, il s’astreint donc à des exercices spécifiques trois fois par semaine, il est suivi en permanence par un masseur et doit se rendre en moyenne trois fais par an à la clinique.
Force est de constater que ce qui fait l'originalité du médecin allemand, ce n'est pas son classement en 2 types de lésion, mais plutôt la relation qu'il fait avec la colonne vertébrale, relation déjà faîte en son temps par le Dr Robert Maigne et son SCTPM et que j'ai pu vérifier tout au long de mes 45 années de pratique médicale. En prenant toujours pour exemple Usain Bolt, il est facile de comprendre alors que compte tenu de sa scoliose, des dysfonctions vertébrales étagées et de la forte contracture des paravertébraux qui en résultent et les ischio-jambiers étant comme les autres structures du système squelettique, une structure innervée, la relation entre blessures de ses IJ et colonne vertébrale est une évidence qui semble pourtant toujours  échapper à une majorité de mes confrères. 
Dans un article de 1996 sur "l’entraînement des ischio-jambiers du sprinter au-delà du renforcement musculaire", Frédéric Aubert de l'UFR Staps Paris V
attire l'attention sur la relation entre blessures musculaires des IJ et colonne vertébrale : " il faut porter la réflexion sur les déviations et agressions de la région sacro-lombaire susceptibles de provoquer des spasmes et contractures des ischio-jambiers, en “résonnance” depuis les racines nerveuses du nerf sciatique pincées ou irritées". L'auteur préconise en sus de bannir les efforts anaérobies lactiques précédant (la veille ou dans la séance) un travail de vitesse, d'être vigilant à propos du travail pliométrique des ischio-jambiers en cas de problème lombaire bas. Enfin, pour essayer d'en finir avec les blessures chroniques récurrentes des IJ chez les sprinters, l'auteur propose un programme spécifique ergonomique de prévention en 3 phases: hivernale 1 et 2 et en pré-compétition, qui a fait considérablement chuter le taux de blessures des IJ et permis une participation plus dense des sprinters aux compétitions et l’amélioration de leurs records personnels. Prévention dont il a fait bénéficier avec bonheur les rugbymen du Stade Français-CASG, qui l'a conforté dans cette approche ergonomique du traitement des ischio-jambiers pour la vitesse. 
 I - Bases anatomo-pathologiques
Dès la vingtième année et bien avant chez les sportifs de haut niveau, le disque inter-vertébral dégénère
le disque inter-vertébral avec son noyau (nucléus) central et son anneau fibreux (annulus fibrosus) périphérique, pourtant amortisseur parfait à la fois hydraulique et élastique et extrêmement résistant, va présenter des signes de dégénérescence et donc un fort potentiel de déchirures intra-fasciculaires entre les différentes couches de son annulus, offrant ainsi des pertuis par lesquels va pouvoir s'infiltrer la substance du nucléus. Si les fusées antérieures du nucléus sont rares et non pathogènes, les fusées postéro-latérales, plus fréquentes, sont susceptibles de menacer les différents éléments nerveux de voisinage du disque inter-vertébral et en particulier la branche antérieure du nerf rachidien dont l'irritation est à l'origine des signes dystrophiques métamériques du syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique de Robert Maigne (SCTPM).

Vertèbre lombaire avec son disque sain             

Disque pathologique avec fusées nucléaires antérieures et postéro-latérales (les plus toxiques)

II - Bases biomécaniques
La flexion lombaire 
elle est délétère pour le disque intervertébral; le noyau filant vers l'arrière, il constitue une menace pour les élément nerveux. Cette position est compensée jusqu'à 60° d'antéflexion du tronc par la force des spinaux profonds, à condition que l'athlète ne soit pas lombalgique. S'il est lombalgique, ses spinaux seront 25% moins fort. 
Le mouvement de rotation lombaire
Il est encore plus délétère pour le disque intervertébral. Il sollicite le disque en cisaillement. 
Les mouvements répétés en extension lombaire forcée, ils sont particulièrement délétères  pour l'isthme vertébral.
Parmi les différents joints intervertébraux, les plus mobiles: C3-C4, C4-C5, C5-C6, C7-T1, T12-L1, L1-L2, L3-L4, L4-L5, L5-S1 sont les plus exposés et seront le siège des principales dysfonctions vertébrales. 



III - Capacités de résistance du joint intervertébral 
De nombreux chercheurs se sont penchés sur l’analyse des charges supportées par la colonne vertébrale. Ils distinguent des forces de compression axiale qui s'exercent sur les disques intervertébraux, essentiellement sur celui le plus bas situé, le disque L5/S1, et des forces de cisaillement qui s'exercent sur les articulations vertébrales  postérieures. 



Les forces de compression axiales
En raison du grand nombre de facteurs qui entrent en jeu dans la résistance des vertèbres, il est très difficile de fixer une limite de chargement ou de poids supportable. Toutefois les chercheurs ont pu définir un seuil de tolérance, et le mieux connu est celui de la force en compression du NIOSH établi à 3,4 kilonewton (kN) (3400 N ou 340 kgf)Il protégerait la quasi-totalité des hommes (99 %) et les trois quarts des femmes (75 %). Le critère acceptable de compression axiale est donc de 3400 Newton = 340 kgf (kilogramme-force). Au delà de cette charge, risque surtout sur les derniers disques lombaires L4/L5 et L5/S1.


Les forces de cisaillements 
Les forces de cisaillement au niveau vertébral sont essentiellement supportées par les articulations postérieures. Le critère acceptable de cisaillement est de 1000 Newton = 100 kgf. Au delà, risque sur les articulations vertébrales postérieures.  
NB: quand les forces de cisaillement sont supérieures à la résistance de l'isthme intervertébral, il se fracture. Cette fracture correspond à une spondylolyse de l'isthme inter-vertébral et progressivemant la vertèbre, le plus souvent L5, glisse vers l'avant et vers le bas (spondylolisthésis).

Traduction radiologique, le collier du petit chien des radiologues d'une spondylolyse. 

Quand la spondylolyse est bilatérale, elle affecte les deux isthmes vertébraux et la vertèbre , ici la vertèbre L5,  glisse vers l'avant et vers le bas (spondylolisthésis) avec danger pour les éléments nerveux de proximité et en particulier pour le nerf rachidien.

Moyens de compensation des forces de compression et de cisaillement:  
des spinaux, un grand dorsal, un fascia thoraco-lombaire et un carré des lombes forts et une sangle abdominale tonique.
En complément des spinaux, rôle majeur de protection du caisson abdominal profond et plus spécialement du muscle transverse de l'abdomen (schéma du dessous) dont les fibres transversales contournent les viscères, préservent d'une potentielle éventration et protègent l'orifice profond du canal inguinal dont la faiblesse est la cause première des pubalgies vraies (confer l'article du blog sur vraies et fausses pubalgies).
Rôle du caisson abdominal profond
Rappelons que le caisson abdominal, abdominal CORE
 (centre) des anglo-saxons, est un ensemble de muscles englobant le diaphragme et les différents muscles du tronc et du bassin. Il supporte la colonne lombaire, le bassin et la cage thoracique, participe à leurs mouvements et au maintien de la station debout. Il est fermé en haut par le muscle diaphragme, en bas par les muscles du plancher pelvien ou périnée, en arrière par la colonne vertébrale et les muscles spinaux qui sont des extenseurs du rachis et en avant par les muscles abdominaux composés à 95% de fibres dites toniques à activité essentiellement statique. Ces abdominaux sont disposés en deux plans:
- un plan superficiel avec les obliques qui sont des muscles attachés entre bassin et cage thoracique, assurant la rétroversion du bassinet la rotation du tronc et participant à sa flexion, leur contraction entrainant le rapprochement des basses cotes vers la ligne médiane du corps, les grands droits qui sont les muscles responsables de la flexion globale du tronc et de l'abaissement des cotes lorsqu'on plie le corps en avant. Ils sont antagonistes du muscle transverse et il va falloir s'en rappeler lorsqu'on travaille les abdominaux et opter définitivement pour un travail de type isométrique en lieu et place d'un travail de crunch en flexion (Bernadette de Gasquet). Ce plan superficiel lorsqu'il est activé, génère aussi une pression sur le caisson abdominal inférieur périnéal et en cas de problèmes de descente d'organes, de fuite urinaire ou en post accouchement, il sera primordial de ne pas le solliciter.
- un plan profond, le transverse de l'abdomen, qui forme la limite antérieure du caisson abdominal profond. Il constitue de par l'horizontalisation de ses fibres, la ceinture musculaire naturelle de l'abdomen et travaille en synergie avec les muscles du périnée. A l'expiration il se contracte légèrement, resserrant la taille sur elle même et permettant au diaphragme de remonter vers la cage thoracique. Les muscles du plan profond sont tous synergistes et leur travail provoque un effet caisson qui génère une pression autour de la colonne vertébrale et la protège. Cet effet caisson, comparable à un cylindre abdominal, assure la stabilité de la colonne vertébrale lombaire. 
Rôle de poutre composite de l'association rachis lombaire et muscles spinaux + muscle transverse de l'abdomen 
Ce muscle transverse de l'abdomen de par sa structure horizontale en association avec les muscles spinaux structurés longitudinalement et obliquement, joue également le rôle d'une poutre composite qui nous le rappelons est en biomécanique, l'association de 2 matériaux différents, unis solidairement et partageant les contraintes auxquelles ils sont soumis en fonction de leur élasticité propre. En clair, rachis lombaire, spinaux et transverse de l'abdomen à la manière d'une poutre composite, sont capables de mieux résister aux différentes contraintes professionnelles et sportives en offrant un maximum de résistance avec un minimum d'encombrement.

Besoin d'avoir des muscles spinaux forts, portion verticale de la poutre composite

Caisson abdominal profond (muscle transverse de l'abdomen+++) amortisseur des contraintes et portion horizontale de la poutre composite

Les capacités de résistance des disques intervertébraux lombaires est largement franchie par les athlètes travaillant en force
Pour un sujet de taille moyenne en position statique debout, Maquet a calculé que la capacité de résistance à des charges axiales peut aller jusqu’à 1200 kg, ce qui est largement supérieur à la limite de rupture théorique d'un disque sain qui est de 500-800 kg.  Cette limite de 1200 kg est largement franchie par les athlètes travaillant en force (lanceurs de poids++) qui deviennent lombalgiques malgré leur extraordinaire capacité de résistance vertébrale et la force de leurs muscles spinaux et de leur caisson abdominal. La capacité de résistance d'un disque dégénéré quant à elle, est de 150 kg.
IV - Bases lésionnelles
La dysfonction vertébrale 
Dans une dysfonction vertébrale, la théorie lésionnelle dominante est celle de Robert Maigne. Pour R.M., la dysfonction vertébrale est d'origine mécanique et segmentaire. Il la désigne sous le terme de "DlM" (dérangement intervertébral mineur); elle porte sur tout ce qui est mobile au niveau d'un joint intervertébral et correspond à ce que Junghans a défini comme étant le trépied fonctionnel (image du dessous), avec un dérangement fonctionnel qui en découle, lui, pluri-segmentaire. 
La base lésionnelle d'une dysfonction vertébrale est dans une majorité de cas un blocage intradiscal mineur non symptomatique par lui même, mais symptomatique sur les éléments de voisinage. Le maître symptôme est la douleur; elle peut manquer en début d'évolution.

Le trépied fonctionnel vertébral de JUNGHANS  (TFVJ) :
- en avant le disque intervertébral entre deux corps vertébraux, avec son nucléus entouré de l'annulus
- au milieu le ligament longitudinal postérieur et le foramen ou trou de conjugaison d'où vont s'échapper les branches des différents nerfs rachidiens 
- en arrière les facettes des articulations inter-apophysaires postérieures, les apophyses épineuses et le ligament inter-épineux du segment vertébral postérieur.


V - Conséquences de la dysfonction vertébrale, les dystrophies tissulaires du SCTP en rapport avec l'irritation de la branche antérieure du nerf rachidien
Le nerf rachidien (spinal)
31 paires de racines nerveuses (8 cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées et 1 coccygienne), antérieures motrices et postérieures sensitives, se détachent de la moelle épinière et quittent le canal rachidien par les foramen pour former les nerfs rachidiens (spinaux). Les différents nerfs rachidiens vont se diviser rapidement en deux branches, l'une antérieure (ventrale) dont l'irritation va être responsable des signes dystrophiques tissulaires du SCTPM et l'autre postérieure (dorsale) pour la peau du dos et les muscles vertébraux; leur l'irritation va entraîner des cellulalgies de la peau du dos et des contractures des muscles para-vertébraux. 


Colonne vertébrale organisée en courbure pour une meilleure résistance et son contenant: la moelle épinière point de départ des nerfs rachidiens


Colonne lombaire avec disque intervertébral en coupe et les racines nerveuses qui se détachent de la moelle épinière

Vertèbre lombaire en coupe:
1. Canal rachidien
2. Articulation interapophysaire
3. Racine antérieure
4. Racine postérieure
5. Nerf rachidien0
6. Branche antérieure
7. Branche postérieure se divisant en : 
a. Rameau interne 
b. Rameau externe

Dermatomes antérieurs et postérieurs en rapport avec les branches antérieures et postérieures du nerf rachidien. 
NB: L4 et L5 n'ont pas de territoires cutanés, leur territoire est pris en charge par les nerfs sus-jacents et se projettent sur la région fessière. 


La branche antérieure du nerf rachidien, le syndrome cellule-téno-périosto-myalgique (SCTPM) de Robert Maigne et son évolution vers la blessure tendino-périostée et musculaire
Cette branche antérieure qui part de la colonne vertébrale, va se distribuer dans le métamère, c'est à dire dans un territoire de membre précis: cutané (dermatome), tendino-périosté (sclérotome) et musculaire (myotome), correspondant à cette branche antérieure.  
Si cette branche antérieure du nerf rachidien est fortement irritée, elle va s'accompagner de troubles moteurs, sensitifs et réflexe d'une névralgie classique (sciatique, cruralgie, etc).
Si l'irritation de cette branche antérieure se fait à minima, elle va se traduire cliniquement par un syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique (SCTPM) indivisualisé par Robert Maigne, qui va s'exprimer dans  le métamère de la dîte branche, et associer de manière inconstante:
- des plaques de cellulalgies douloureuses au palpé-roulé dans certaines zones du dermatome, à bien connaître parce que c'est le signe clinique le plus constant.
- des douleurs périostées qui peuvent évoluer pour leur propre compte et donner des périostites, voire des fractures de fatigue (de stress), si les contraintes sont répétées, rythmées et à une intensité inférieure au seuil d'apparition d'une vraie fracture.
- des douleurs tendineuses (tendinalgies) qui s'apprécient en faisant rouler le tendon en plein corps ou par frictions transversales. Elles sont à différencier des tendinopathies, mais tout comme les périostalgies, elles peuvent évoluer pour leur propre compte et se transformer en tendinopathies vraies.
- et enfin des myalgies qui correspondent à des modifications de la consistance et de la sensibilité de certains faisceaux musculaires qui prennent l'aspect de cordons grumeleux et douloureux suceptibles d'évoluer vers une lésion musculaire intrinsèque qui peut aller de la courbature, à l'élongation musculaire et au claquage.


cellulalgies à distribution métamérique T12


SCTPM de Maigne sur les métamères L5 et S1

L'irritation de cette branche antérieure responsable d'un SCTPM va faire le lit de toutes les blessures téno-périostées et musculaires des membres. 

En effet si ces lésions dystrophiques tissulaires ne sont pas diagnostiquées et traitées, elles vont évoluer pour leur propre compte et se transformer en tendinopathies d'épaule, de coude, de poignet, de genou, affections périostées (tibiales, pubiennes) et musculaires de gravité diverses sur les ischio-jambiers, le droit fémoral, les adducteurs et le jumeau interne, à cause des contraintes excentriques sur ces muscles dans les disciplines comme le sprint et les haies par exemple ou les fibres musculaires et le tissu fibreux de soutien casse électivement sur les zones myalgiques.
VI - Principales localisations du SCTM susceptibles d'évoluer vers des lésions tendino-périostées et musculaires en cas d' hypersollicitation
Branche antérieure de C5, étage intervertébral C4-C5:
Cellulalgies (C) sur:
- fosse sus épineuse
- face antérieure et externe du bras
- face antérieure et externe de l'avant bras
- bord externe de l'éminence thénar
Cordons musculaires (CM):
- deltoïde moyen ou antérieur
- petit rond sur la ligne axilaire postérieure

- grand dentelé (insertions costales supérieures)
- rhomboïdes 
- éminence thénar
Ténalgies (T):
- long biceps
- supra - épineux et territoire des tendinopathies de la coiffe des rotateurs d'épaule
Douleurs périostées (P):
- articulation acromio-claviculaire
- apophyse coracoîde
- face antérieure du scaphoîde carpien
C6, étage C5-C6
C:
- fosse sus épineuse
- face externe du bras
- face antéro-externe de l'avant bras
CM:
- infra-épineux
- radiaux
- 1er et 2ème inter-osseux dorsaux
T:
- insertion distale du SCM (sterno-cléido-mastoîdien)
- long biceps
- supra et infra-épineux
- V deltoïdien
- insertion distale des radiaux
- épicondyliens latéraux
P:
- articulation sterno-claviculaire
- épicondyle latéral
- styloïde radiale
- bord radial 2ème métacarpe
- articulation trapézo-métacarpienne
C7, étage C6-C7
C:
- face postéro-externe épaule, bras et av-bras
CM:
- deltoïde post et vaste externe du triceps brachial
T:
- épicondyliens latéraux
P:
- zone postérieure épicondyle, tête radiale, interlifgne radio-huméral
T11,T12, L1, L2, étages T10-T11, T11-T12, T12-L1, L1-L2
C:
- point de crête iliaque à 6 cm de la ligne médiane (branche post)
- trochanter (perforante latérale)
- pli de l'aine (branche antérieure)
CM et T: 
- adducteurs
P:
- branches pubiennes et symphyse
L4, étage L3-L4
C:
- versant médial paracondylien de la cuisse
CM:
- quadriceps
T:
- patte d'oie
P:
- tibia 
L5, étage L4-L5
C:
- face antéro-externe de jambe
CM:
- tenseur fascia lata, moyen fessier
T:
- biceps fémoral
P:
- grand trochanter
S1, étage L5-S1
C:
- mollet postérieur
CM:
- grand fessier, petit fessier, pyramidal (piriforme), ischio-jambiers internes, jumeaux, solaire
T: 
- achille
P:
- calcanéum latéral et plantaire
VII - Les points métamériques d'Yvon Lesage, pour un diagnostic rapide de dysfonction vertébrale et de SCTPM +++

Le schéma en étoile de Robert Maigne et Yvon Lesage
Le Dr Yvon Lesage (celui du schéma de Maigne et Lesage ci-dessus, remarquable enseignant de médecine manuelle, membre fondateur du Groupement d'Etude des Manipulations ostéo-articulaires de l'Ouest ou GEMO) a décrit des points (plus exactement une zone de peau) métamériques cutanés très précis en rapport avec un segment intervertébral rachidien, électivements douloureux au pincé de peau, par rapport à la zone cutanée immédiatement contigüe. Ils permettent un dépistage rapide d'une dysfonction vertébrale segmentaire et d'un SCTPM+++.


Points métamériques au membre supérieur (manquent sur le schéma: C7 en regard de l'olécrane, sur la face postérieure du coude, et C6 sur le bord externe de l'avant bras.


Principaux points métamériques du membre inférieur en rapport avec les branches antérieures L3, 4, 5 et S1

VIII - Invisibles à l'imagerie vertébrale: radios, scanner, IRM, le lien entre dysfonction vertébrale, dystrophies tissulaires du SCTPM et blessures n'est pas fait
Le dépistage clinique d'un DIM et des signes dystrophiques tissulaires périphériques du SCTPM est d'autant plus important que ces DIM, la plupart du temps, ne sont pas visibles en imagerie, ni sur les radios classiques, ni sur les images scanner et IRM. Cette imagerie ne se positivant sur les radios conventionnelles que bien des années plus tard (souvent en fin de carrière chez un athlète) sous la forme de discopathie avec aplatissement plus ou moins prononcé du disque intervertébral ou sous forme de hernie discale au scanner ou à l'IRM. Or de nos jours, l'imagerie est tellement devenue décisionnaire dans le diagnostic et la prise en charge de tout problèmes ostéo-articulaire, que le lien entre dysfonction vertébrale, lésions projetées du SCTPM et blessures musculaires ou tendino-périostées métamériques, sera ignoré de beaucoup de thérapeutes+++,
 y compris des plus prestigieux, qui ne traitent que la blessure tendino-périostée ou musculaire périphérique et oublient de traiter concomitamment le joint intervertébral en dysfonction. Lien, qui, s'il n'est pas coupé par la thérapeutique, se traduira immanquablement par de multiples récidives, avec au final comme toujours en Athlétisme, un grand perdant, l'athlète. 

IX - Exemples de blessures des membres inférieurs en relation avec la colonne vertébrale lombaire
Médecin depuis toujours d'un club d'athlétisme, je suis amené à suivre régulièrement des athlètes de toutes disciplines et d'âge divers. Une fin d'après midi de mi-septembre, j'ai eu l'occasion d'examiner 5 athlètes, dans le local qui me sert d'infirmerie au stade d'athlétisme. Voici résumé en quelques lignes, les cinq observations de blessures en rapport avec la colonne vertébrale, plus une autre observation assez édifiante :
1- jeune fille de 15 ans, discipline: sprint.
A ressenti au décours d'un entraînement de type fractionné, une douleur qu'elle qualifie d'assez violente sur le devant de la cuisse; elle côte cette douleur à l'EVA (échelle visuelle de la douleur à 7 (sur une échelle de 10) à l'EVA et l'impotence fonctionnelle est immédiate. Mon diagnostic est celui d'un claquage du droit fémoral de la cuisse droite. L'examen de la colonne lombaire retrouve des signes cliniques de DIM de Robert Maigne en L3/L4 et un SCTM dans le métamère L4. 
2- jeune homme de 23 ans, sprinter. 
Présente une gène douloureuse du pli de l'aine droit qui l'empêche de se donner à fond et qu'il traîne depuis la reprise de la nouvelle saison d'athlétisme, fin août. Examen clinique en faveur d'une pubalgie avec à la palpation, une branche pubienne très sensible. Testing des adducteurs légèrement sensible, palpation de l'orifice inguinal sans particularité. Signes de DIM en regard de la charnière thoraco-lombaire T12/L1 et d'un SCTPM dans le métamère T12 (point de crête droit à 6 cm de la ligne des épineuses et cellulalgie trochantérienne et du pli de l'aine).
3 - jeune homme de 35 ans, coureur de demi-fond.
Après interruption de quelques années, a repris vigoureusement l'entraînement de demi-fond depuis quelques mois. Présente des douleurs sur la crête tibiale gauche avec aspect grumeleux à la palpation; testing des muscles tibiaux antérieurs et postérieurs et des autres muscles de jambe sans particularités, point métamérique sus rotulien de Lesage L4, discrets signes de Dim en L3/L4. Diagnostic: périostite tibiale.
4 - adolescent de 15 ans, non encore spécialisé (pratique un peu toutes les disciplines de l'athlétisme). 
Douleurs au niveau de la rotule à l'impulsion et à la réception du saut en longueur et du triple saut; pas de syndrome rotulien; palpation du tendon rotulien sensible sur son insertion  haute; signes de DIM L3/L4. Diagnostic: ostéochondrose de la pointe de la rotule (maladie de Singing, Larsen, Johanson).
5 - jeune homme de 24 ans, demi-fond.
Douleurs bilatérales face postérieure de cuisse quelques jours après la reprise de la saison sportive; a travaillé manuellement les deux mois d'été avec port de charges lourdes; lombalgique intermittent; DIM lombaires bas avec irradiation à type de sciatalgie bilatérale prédominante du côté gauche; points métamériques de Lesage L5 et S1; pas de signe de Lasègue; ROT achilléen asymétrique.
6 - autre exemple hautement significatif +++
Médecin de l'équipe de France d'athlétisme des moins de 18 ans, je suis amené lors d'un match international à examiner à la demande d'une de nos kinésithérapeutes, une coureuse de 400m haies en souffrance depuis plusieurs mois au niveau de ses IJ et traitée pour une entésopathie d'insertion des IJ sur la tubérosié ischiatique. Mon diagnostic après examen: tendino-périostalgie des IJ sur SCTPM en rapport avec une dysfonction lombaire basse L4/L5 et L5/S1; traitement par AINS et thérapie manuelle + soins kiné. L'athlète peut faire sa préparation et puis sa course. Directives pour surveiller cette sciatalgie.
Quelques mois après, aux championnats d'Europe cadets, je retrouve cette même athlète, engagée dans le 400m haies et dans le relais ou dernière relayeuse elle doit courir sur 400 m (ses co-équipières courant sur 100, 200 et 300 m). L'avant veille des deux finales, alerté  par la kinésithérapeute, la sciatalgie est toujours présente au niveau de la face postérieure de la cuisse, mais cette fois ci, sur un mode plus aigüe, exacerbée par les courses de qualifications. J'interroge l'athlète et j'apprends que le diagnostic de lombosciatalgie n'a pas été retenu par mes confrères, l'imagerie (radios et scanner) n'ayant pas montré de signes de lésions au niveau des deux derniers étages lombaires. Les deux finales sont dans 48 H, je traite par l'association: AINS + antalgiques + Kiné + thérapies manuelles le matin des 2 finales. Alors que j'angoisse de voir la jeune championne foudroyée par la douleur sciatique et s'écrouler sur la piste, elle finit 4ème en individuel sur 400m haies et quelques heures après, remporte avec ses coéquipières le relai ou elle fait une course éblouissante, talonnée en permanence par une concurrente qui ne réussira pas à la passer. Le relai est sacrée champion d'Europe. 
X - Comment casser par la thérapeutique, le lien entre colonne vertébrale et blessures


Les manipulations vertébrales sont efficaces sur le joint en dysfonction et sur le  SCTPM. On leur associe volontiers des techniques de tissus mous: pétrissages profonds, lents et appuyés sur la musculature de cuisse par exemple ou manoeuvres de vibrations ou de pressions punctiformes maintenues 30 secondes, ou des étirements musculaires par exemple pour les fessiers, toutes techniques que les kinésithérapeutes maîtrisent parfaitement. 
Quand les thérapies manuelles ne sont pas suffisamment efficaces pour effacer la dysfonction, sa trace mnésique et les dystrophies tissulaires du SCTPM, on leur adjoint un traitement par AINS ou si nécessaire par infiltrations foraminales ou articulaires postérieures de dérivés cortisonés et des infiltrations locales d'anesthésiques, type Xylocaïne, en l'absence de toute allergie à ce type de produit (Drs Gourjon et Juvin, école Maigne).
XI - Mes confrères du CERS Capbreton
en ce qui concerne les claquages des IJ, mes confrères pointent du doigt le déséquilibre musculaire entre IJ excentrique et Q concentrique, avec un ratio qui ne devrait pas être inférieur à 0,8 en évaluation isocinétique, certains auteurs recommandant même un ratio proche de 1.
Conclusion
Sans connaissance du lien entre blessures tendino-périostées et musculaires des membres supérieurs et inférieurs et colonne vertébrale cervicale et lombaire, il ne peut y avoir conscience de cette relation et donc impossibilité d'en faire le diagnostic clinique, pourtant relativement aisé à faire à partir des points métamériques d'Yvon Lesage, l'imagerie n'étant la plupart du temps d'aucun secours, d'y remédier par tous moyens médicaux et kinésithérapiques, et d'en tenir compte par la suite, en modifiant la préparation physique, de manière à moins agresser les disques intervertébraux et les cartilages des différentes articulations portantes. 
Après lecture attentive de cet article, vous devez compléter votre information par la lecture non moins attentive de l'article "blessures et performance sportive".