Introduction
Je suis l'auteur de ce blog d'information et enfant de Salanque, toute petite région de la partie Nord Est du département des Pyrénées Catalanes, entre ciel mer et montagne. Très précisément mon village natal de Villelongue de la Salanque est situé à 8 km de Perpignan, 4 km de la mer Méditérannée, 2 km de la rivière Têt et tout prêt de la plaine du Roussillon et de la vallée de la rivière Agly.
Sans l'éducation de fer que m'ont donnée mes parents jusqu'à l'âge de 10 ans, puis les frères des écoles chrétiennes du P.I.C. Béziers pendant ma scolarité et grâce à une pratique régulière de maintes activités physiques et sportives dont le rugby, l'athlétisme, la gym, les randonnées en haute montagne, je ne serais jamais devenu ce que je suis. L'âge aidant, un goût toujours conservé pour l'effort physique et la pratique sportive et le désir de transmettre mes connaissances de médecin de terrain, m'ont poussé à faire ce blog de médecine physique et réadaptation (MPR) et de médecine et traumatologie du sport, afin de pouvoir échanger avec les lecteurs, sur tous les articles développés dans ce blog.

Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée (sans ces deux préalables, l'auteur ne répondra à aucune question +++++).

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique +++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des réseaux sociaux (facebook ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail +++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives +++.

Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart des articles sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs qui présentent des pathologies de surcharge (sur-utilisation ou d'over-use des anglo-saxons) : tendinopathies d'épaules, coudes, genoux, chevilles, claquages musculaires des ischio-jambiers, des droits fémoraux, des adducteurs et des jumeaux internes du mollet, des périostites, des pubalgies, des ostéodystrophies de croissance chez les plus jeunes (maladie d'Osgood -Schlatter, de Sever, etc) je recommande vivement la lecture des articles spécifiques consacrés aux blessures de surcharge et aux bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme. Une relation entre ce type de blessures et la colonne vertébrale peut être cliniquement établie à partir des points métamériques de Lesage (même si les douleurs vertébrales et l'imagerie restent longtemps négatives, ce qui ne facilite pas le diagnostic) et une prise en charge thérapeutique plus adéquate et des mesures préventives peuvent être mises en place, afin de diminuer leurs fréquences.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

mardi 19 juin 2018

L'épaule et le coude des Lanceurs en Athlétisme.

                                                           

I - Préalable
Ce n'est sans doute pas pour rien que l'Athlétisme est avec la Gymnastique, l'une des deux activités de base de l'EPS et la reine des disciplines Olympiques. Sa pratique, une des plus exigeantes qui soient, est une véritable école de patience et derrière une performance de niveau international il y a, partagées avec les coachs et l’encadrement technique, des milliers et des milliers d’heures d’entraînement qui sollicitent les appareils ostéo-articulaire et cardio-vasculaire des Athlètes jusqu’à leur extrêmes limites. 
Comme l'avait dit Aimé Jacquet à ses footballeurs champions du monde 1998 : " pour être performant, il faut de l'audace, de la persévérance et de l'intelligence", mais le prix à payer pour cette excellence est la blessure, omniprésente chez un sportif de haut niveau qui doit vivre au quotidien avec sa souffrance. 
Toujours à propos de la performance physique, il n'est pas inutile de rappeler le schéma d'Astrand (l'un des plus grands spécialiste de la physiologie de l'exercice musculaire et dont les ouvrages ont été traduit par le Pr Stéphanois Jean René Lacour) : 

LA PERFORMANCE PHYSIQUE = 
DEPENSE ENERGETIQUE 
- Processus aérobies
- Processus anaérobies 
ACTIVITE NEURO-MUSCULAIRE 
- Force 
- Technique 
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES 
- Motivation 
- Intelligence tactique 

Schéma auquel on peut ajouter pour définir une performance sportive de haut niveau: 
- les facteurs environnementaux : coachs, préparateurs physiques, médical, encadrement, installations sportives, relevant de l’intelligence collective, c'est à dire réfléchir ensemble et agir de concert, chacun à son niveau de responsabilité, dans le seul intérêt de l’Athlète. 
- les blessures de surcharge (de sur-utilisation ou d'over use des Anglo-Saxons), ce sont des blessures en rapport exclusivement avec la préparation physique et technique et la pratique de la haute compétition. Elles font partie du quotidien d'un Athlète de haut niveau. Les pathologies macro-traumatiques : entorses, luxations, fractures, etc, seront de fait, exclues de cet exposé. 
Ces blessures de surcharge sont diverses: cervicalgies et lombalgies (très peu symptomatiques en début d'évolution, l'imagerie restant longtemps négative, leur diagnostic et leur prise en charge sont souvent rétardés), périostites, pubalgies, tendinopathies, accidents musculaires, fractures de stress, dystrophies de croissance chez les plus jeunes, sont là pour nous rappeler que des limites sont souvent franchies au détriment des disques intervertébraux et des articulations postérieures de la colonne vertébrale (dont l'unique défense est une bonne posture) et de l’ensemble des structures des principales articulations. 
Les staffs médicaux (binôme médecin de terrain + kinésithérapeute du sport) prennent en charge très efficacement ces blessures de surcharge quand il s’agit de primo-blessures, mais avec beaucoup plus de difficultés quand elles deviennent récurrentes, infiniment alors plus difficiles à stabiliser médicalement et principale entrave à la progression vers le très haut niveau, synonyme de carrière sportive en dent de scie ou carrément gâchée. Quelle que soit la nature de la blessure (aigüe ou chronique et récurrente) et son degré de sévérité, Il s’agira alors pour le médical de la rendre compatible avec la poursuite de l’entraînement et de la compétition, sans perte du niveau sportif. 
D’où l’impérieuse nécessité de : 
- les diagnostiquer dès les premiers signes 
- les traiter efficacement avant qu’elles n’évoluent défavorablement
- les prévenir, la prévention étant l’affaire de toute la filière Haut Niveau et commence pour chaque Athlète par une hygiène de vie irréprochable au niveau alimentation, hydratation et sommeil, le recours à des compléments alimentaires n’étant jamais une nécessité et toute forme de dopage devant être combattu de toutes les manières possibles : contrôles sanguins et urinaires réguliers et inopinés, passeport biologique, campagnes de prévention, etc. 
Ceci posé en préalable, intéressons nous maintenant aux blessures de surcharge de l'épaule et du coude des Lanceurs, qui toutes surviennent préférentiellement sur des structures innervées par la branche antérieure d'un nerf rachidien cervical, irritée au niveau de joints inter-vertébraux en dysfonction compris entre C3-C4 et C7-TI. Ce lien entre blessures de surcharge et dysfonction vertébrale, pourtant omniprésent, ne sera pas envisagé dans l'exposé et fera l'objet d'un autre exposé. 
II - L'épaule et le coude du Lanceur 
La finalité du geste de Lancer est de propulser le plus loin possible un engin métallique (javelot, disque poids, marteau) de poids et de forme variable, avec une succession de phases d’accélération et de décélération et un maximum de vitesse, de précision et d’efficacité. 
La préhension des mobiles se fait en pronation (disque, poids) ou demi-pronation (javelot). Dans ce dernier cas, la rotation interne de la main termine la phase d'impulsion et sur le plan biomécanique vont s'enchaîner de manière séquentielle, une kyrielle de muscles et d'articulations. 
Bien qu'il soit le plus naturel des Lancers, le lancer de Javelot est le plus traumatisant (40% des blessures totales, contre 15% au Marteau, 13,6 % au Disque et 9% au Lancer de Poids : source commission médicale FFA) et c'est encore le lancer de javelot qui a fait l’objet d’une majorité d’études et sera le plus pris en exemple dans l'exposé. 
A propos des Lancers, le lancer de pierre puis de lance est une étape fondamentale dans la phylogenèse (évolution de la race humaine) et une des toutes premières activités physiques d'Homo-Athléticus qui a très vite excellé dans cet exercice, surclassant ses cousins primates par cette capacité à pouvoir lancer un projectile à plus de 150 km/h, contre à peine un peu plus de 30 Km/h pour les grands singes. Cela a permis à nos ancêtres il y a 2 millions d'années, de se nourrir et se défendre contre tout adversaire ou prédateur potentiel, à une période où la chasse s'est intensifiée et de ne pas se mettre en danger en affrontant à main nue le gibier pour se nourrir, ou plus fort que soi pour se défendre. Le lancer de projectiles a permis à nos ancêtres de tuer du gros gibier de façon efficace et sécuritaire et selon Neil Roach de l'université George Washington, "une nourriture plus riche en calories, en viande et en graisse a permis à nos ancêtres de développer leurs cerveaux et leurs corps et a contribué à faire de nous ce que nous sommes aujourd'hui, le jet constituant l'atout le plus important en terme de comportement de chasse". Le Lancer de javelot s'est ensuite tout naturellement imposé comme activité sportive, lors de la création des premiers jeux olympiques. 


1- Anatomiquement
L'épaule
L'aptitude à Lancer loin, nous l'avons évoqué plus haut, est d'origine phylogénétique, progressivement acquise au cours du développement de notre espèce humaine, et rendue possible grâce à la souplesse des structures gléno-humérales de l'épaule qui a cette qualité biomécanique extraordinaire de pouvoir étirer son plan antérieur :
- capsule lâche et parsemée de solutions de continuité (propice aux luxations antérieures)
- ligament stabilisateur gléno-huméral inférieur 
- hauban antérieur du tendon du long Biceps.


- chappe musculaire des muscles de la coiffe des rotateurs (Supra et Infra-épineux, Sous scapulaire, Tendon du long biceps), qui en s'opposant à la force ascensionnelle du puissant muscle Deltoïde, stabilise la tête humérale en la maintenant en permanence, lorsque ses tendons sont sains, face à la glène de l'omoplate, stabilisée elle-même par l'action conjuguée des muscles grand Dentelé (stabilisateurs), Rhomboïdes et Trapèzes moyen et inférieur (fixateurs).


Le revers de la médaille de cette souplesse antérieure d'épaule et de cette extrême mobilité est une instabilité antéro-inférieure permanente de l'épaule,  avec potentiel de sub-luxation, voire de luxation antérieure pour les plus laxes, base de toutes les pathologies de surcharge des Lanceurs.
Rappellons que l'épaule est composée de 3 os :


- la tête humérale avec ses 2 tubérosités trochiter et trochin d'insertion pour les tendons des muscles de la coiffe des rotateurs, sa gouttière bicipitale pour le tendon du Long Biceps.
- l'omoplate avec sa glène, son acromion et son apophysaire coracoïde




- la clavicule dont l'extrémités externe est articulée avec l'acromion de l'omoplate (acromio-claviculaire) et l'interne avec le sternum et la 1ère côte (sterne-costo-claviculaire).




Principaux muscles de l'épaule:
- antérieurs : grand et petit pectoral; sous scapulaire; court et long biceps; coraco-biceps, deltoïde et sa force ascensionnelle qui en cas de défaillance des muscles de la coiffe va leur prendre le dessus et les attirer vers le haut contre les structures dures ligamentaires et osseuses (ligament acromio-coracoïdien, bec osseux acromial, face inférieure de l'articulation acromio-claviculaire) du plafond de l'épaule ou elles vont s'abimer (conflit antéro-supérieur d'épaule).




- postérieurs très puissants : trapèze; deltoïde postérieur; supra et infra épineux; petit et grand rond; rhomboïdes; angulaire (levator scapulae); triceps brachial.



Le coude 
C'est l'articulation intermédiaire du membre supérieur, une des plus contrainte du squelette en raison de la forte congruence entre trochlée humérale et crochet sigmoïdien du cubitus (ulna). 
Il rapproche ou éloigne la main de l'axe du corps et se trouve très sollicité dans les sports de lancer dont la gestuelle peut être perturbée par des lésions micro-traumatiques de sur-utilisation de son compartiment interne par distraction (étirement), de son compartiment externe par impaction (compression) et du compartiment postérieur. 
Il dirige et positionne la main dans l'espace avec l'aide de ses deux articulations adjacentes, l'épaule et le poignet et obéit à 2 impératifs apparemment contradictoires:
- mobilité avec sa capacité à s'allonger et se raccourcir dans les actions de préhension et de force 
- stabilité de manière à transmettre les pressions.
Sur le plan osseux : 
Le coude = 3 os (humérus, ulnaire, radius), 3 articulations (huméro-cubitale, huméro-radiale et radio-ulnaire supérieure), 1 seule synoviale et une seule cavité articulaire.
L’extrémité supérieure de l'ulna (cubitus) a une forme particulière en crochet pour pouvoir s'articuler en haut avec la trochlée de l’humérus et latéralement avec la tête radiale. Le processus osseux qui remonte derrière la palette humérale est l’olécrâne.
En avant et plus bas, en dessous de la zone des surfaces articulaires, la petite saillie osseuse qui «verrouille» l’articulation huméro-ulnaire (P) est l’apophyse ou processus coronoïde.


Sur le plan ligamentaire :
Le ligament collatéral ulnaire (LCU) est l'élément primordial de la stabilité statique du coude en valgus. Il est composé de 3 faisceaux tendus de l’épicondyle médial à l’extrémité proximale de l’ulna. Son faisceau antérieur est le plus volumineux et le plus résistant et assure près de 78 % de la stabilité antéro-postérieure. A 90 degrés de flexion, même en l’absence de la moitié de l’olécrâne, le coude reste stable si le LCU est intact. S’il est rompu, l’instabilité antéro-postérieure sera majeure.


Sur le plan musculaire : 
La musculature péri-articulaire du coude comprend :
- 3 muscles fléchisseurs (biceps brachial, brachial antérieur, long supinateur le mal nommé parce qu'il n'est pas du tout supinateur, mais un puissant muscle fléchisseur du coude, lorsque l'avant bras est en position intermédiaire),
- 2 muscles extenseurs (long triceps et anconé),
- 1 muscle supinateur (court supinateur) et 1 muscle pronateur (rond pronateur).
Les fléchisseurs du coude (biceps brachial et brachial antérieur) et les extenseurs (triceps brachial) assurent la coaptation du coude et augmentent la congruence de l’articulation huméro-ulnaire.
Le groupe des fléchisseurs-pronateurs participe à la stabilisation en valgus du coude (grand et petit palmaire, cubital antérieur): le rond pronateur est aussi fléchisseur accessoire et son maximum d'efficacité est à 90°. 
Les deux muscles palmaires et le muscle cubital antérieur entrent en jeu dans la flexion contre forte résistance. Ils protègent par ailleurs le versant interne de l'articulation du coude, en s'opposant à toute force qui accentuerait le valgus. Cette action est responsable pour une grande part des épitrochléites (épicondylites médiales) des Lanceurs.


Le nerf ulnaire : 
Il va de l'aisselle jusqu'à la main interne et va se trouver contraint dans la gouttière épitrochléenne. Il abandonne dans sa partie terminale au niveau de la main interne, un rameau nerveux pour le muscle adducteur du pouce et un autre pour le faisceau profond du muscle court fléchisseur du pouce. Dans son trajet, il innerve un seul musclé épi condylien: le muscle cubital antérieur et 3 muscles de l'éminence hypothénar du bord interne de la main : l'opposant, le court fléchisseur et l'abducteur du 5ème doigt. Il innerve également au niveau de la main : les muscles inter-osseux dorsaux et palmaires (qui écartent et rapprochent les doigts de la main) et les 3ème et 4ème petits muscles Lombricaux qui ont une action d'extension des doigts.
Ce nerf ulnaire chez les Lanceurs va se trouver contraint par la flexion du coude qui diminue fortement le calibre de la gouttière épitrochléo-olécranienne dans lequel il chemine, ce qui va se traduire en clinique par des signes neurologiques (fourmillements) sur le versant ulnaire de l'avant bras et de la main (2 doigts internes).




2- Physiologiquement 
Les lancers sont des activités « explosives » brèves et très intenses qui font appel au métabolisme anaérobie alactique. Leur pratique nécessite une masse et une puissance musculaire de l'ensemble du corps: 
- membres inférieurs pour la poussée
- abdominaux et dorsaux pour le maintien du bassin et de la colonne vertébrale 
- épaule pour la stabilité du haut du corps et l'offet frontde
- bras pour la propulsion de l'engin. 
Une bonne coordination motrice donne un surplus d'énergie et une meilleure trajectoire. Enfin un excellent mental est indispensable pour la concentration (tout se joue en quelques secondes) et pour la gestion du stress. Mais comme l'effort de lancer est un effort particulièrement violent, de bonnes qualités aérobies sont également nécessaires afin d'améliorer la fréquence cardiaque maximale et la récupération entre les essais.
L'épaule
Un des secrets de son efficacité dans les lancers résulte de ses extraordinaires aptitudes et de ce paradoxe qui est de permettre des degrés extrêmes de rotation externe, grâce à une laxité capsulaire naturelle ou progressivement acquise, tout en maintenant un équilibre et un centrage dynamique de la tête humérale, la gageure étant de maintenir équilibre et stabilité tout au long d'un arc de mobilité de 180°, de la part d'un complexe articulaire très peu congruent au niveau de sa composante scapulo-humérale (gléno-humérale), entièrement taillé pour la mobilité avec seulement 1/3 de sphère (énarthrose) de la tête humérale, emboîté dans une cavité glénoïde de l'omoplate peu profonde, malgré la présence du bourrelet glénoïdien (labrum). Efficacité du complexe de l'épaule, rendue possible grâce à la synchronisation 
parfaite et indispensable de ses deux composantes scapulo-humérale et scapulo-thoracique:

- la scapulo-humérale (SH) comprend l'articulation gléno-humérale et sa bourse de glissement sous deltoïdienne. Son rôle par l'intermédiaire des muscles de la coiffe des rotateurs et du tendon du long biceps est celui d'un ligament actif qui en maintenant un centrage dynamique permanent de la tête humérale contre la glêne de l'omoplate et ce dans les 3 plans de l’espace (F. Bonnel), assure à la fois, force propulsive et protection des structures passives.
- la scapulo thoracique (ST) comprend les deux articulations acomio-claviculaires et sterno -costo-claviculaire, et la bourse de glissement omo-thoracique dont l'importance fonctionnelle est majeure en autorisant lors du mouvement d'élévation du bras, le mouvement de sonnette (bascule) de l'omoplate de 60° qui doit être maintenu libre en toutes occasions pour ne pas être faussé, toute altération de positionnement et de mobilité de l'omoplate étant source de perte de flexibilité, de fatigue et de déséquilibre musculaire.(dyskinésies) avec des conséquences délétères sur la qualité du geste technique des Lancers.



Cette synchronisation entre les deux composantes fonctionnelles de l'épaule qui permet la stabilisation de la glêne dans les 3 plans de l'espace et le positionnement correct de l'omoplate lors de son mouvement de bascule, que l'on peut suivre à l'examen clinique, vont permettre lors du mouvement de lancer, un transfert harmonieux des forces en provenance du tronc vers le membre supérieur.
Avec la coiffe des rotateurs surtout et le tendon du long biceps, la Scapulo Thoracique apparaît comme un élément essentiel de la chaîne cinétique, véritable plateforme d’insertion des muscles extrinsèques et intrinsèques qui contrôlent la mobilité et l’équilibre gléno-huméral ainsi profilée pour produire un maximum de puissance, l'épaule se comportant biomécaniquement comme une fronde qui emmagasine de l'énergie, stockée au niveau de ses tendons et ligaments, au moment de l'armé, lui permettant d’accélérer le bras vers l’avant et ainsi gênérer un mouvement coordonné et précis, ultra-rapide et efficient afin de catapulter l’engin le plus loin possible, selon une trajectoire idoine.
A noter que l'activation de la chaine cinétique débute au niveau du sol, se propage aux membres inférieurs et au tronc où la force est générée; vitesse et force sont ensuite “canalisées” au niveau de l’épaule pour être délivrées au membre supérieur par la fronde scapulaire, avec forte implication du coude jusqu'à la main, pour éjection par la main directrice pour le javelot, disque et poids ou les deux mains pour le marteau.


Le coude
Il rapproche ou éloigne la main de l'axe du corps. 
- sa fonction de Flexion/Extension complète l'action de l'épaule dans l'orientation de la main dans les 3 plans de l’espace. 
- sa fonction de Prono/Supination (apparue tardivement sur le plan phylogénétique, au moment ou les amphibiens ont quittés le milieu marin pour gagner la terre ferme) introduit un 3ème degré de liberté au poignet, indispensable au contrôle d'attitude de la main qui peut ainsi saisir un objet de façon optimale et nécessite l’intégrité des deux articulations radio-cubitales supérieure et inférieure . 
Il a un rôle essentiel dans l’alimentation, la toilette corporelle, le travail manuel, la gestuelle sportive. On prône avec l’épaule, on supine avec l’avant / bras et le ratio de force muscles Pronateurs / Supinateurs < à 1. 
Par son positionnement intermédiaire dans la gestuelle des Lancers, le coude va augmenter ou diminuer le rendement du geste et les contraintes vont être maximales pendant la phase d’accélération et la fin du geste (avec risque accru de blessures): 
- en phase d’accélération: il va se produire une augmentation importante des contraintes en extension et en valgus entraînant une hypersollicitation des structures stabilisatrices médiales et postérieures du coude. 
- en fin du geste: il existe une forte décélération au niveau du coude qui sera contrôlée par le tonus musculaire. En cas d’incompétence musculaire, la vitesse du coude n’est plus limitée que par les structures ligamentaires médiales et notamment le faisceau antérieur du LCU. Quand les forces dynamiques au moment du lancer vont dépasser la force de résistance du LCU, cela va entraîner des micro-lésions ligamentaires qui affecteront la dynamique du lancer et si les lancers se poursuivent et se répètent, cela va finir par affaiblir d'abord puis rompre le ligament interne. 
Les mouvements répétés en valgus qui étirent le plan ligamento-musculaire médial vont entraîner non seulement une tension excessive sur l’ensemble des structures de ce compartiment médial du coude, mais également un syndrome de conflit au niveau du compartiment postérieur du coude et une compression au niveau des structures latérales. 
Au lancer de poids par exemple, dans la phase préparatoire d’élan, le coude est en position de flexion maximale avec l'engin placé au contact de la région cervicale. Dans la phase du lancer proprement dit, le coude doit passer de la position de flexion à celle d’extension. Pour obtenir le meilleur rendement, la vitesse de déplacement angulaire du coude doit être la plus rapide possible avec un angle de 45°.
3 - Médicalement
L'épaule
Lorsqu'on examine l'épaule dominante des Lanceurs, elle présente des modifications dîtes « adaptatives » :
- hypertrophie musculaire généralisée
- hypotrophie des muscles rotateurs externes (infra Epineux et petit Rond)
- hyperlaxité naturelle ou acquise de sa partie antérieure et inférieure, rétractée dans sa partie postérieure, avec un excès de rotation externe de plus de 9° et un déficit de rotation interne de 15° en moyenne (Philippe Valenti)
- augmentation de la translation antérieure de la tête humérale en abduction/rotation externe
- modifications osseuses avec accentuation de la retroversion de la tête humérale et de la glène de l'omoplate.
Les muscles rotateurs de l’épaule sont un élément influençant la performance dans les sports de lancer et les adaptations musculaires induites par la répétition de ce geste du lancer et la recherche de performances sont considérés comme des facteurs de risque de blessure de l’épaule par déséquilibre musculaire (Pasccal Edouard).
Testés sur machine isocinétique, l'analyse de la force musculaire des muscles rotateurs internes et externes est considérée comme la technique la plus pertinente d'exploration de la force musculaire et la pratique du sport d’armer-lancer augmente la force des rotateurs internes du côté dominant, sans trop induire de déséquilibre musculaire pouvant être incriminé comme facteur de risque prédisposant à une pathologie de l’épaule, excepté à une échelle individuelle où tout déséquilibre musculaire doit être prise en considération, dépisté en isocinétisme et rééduqué si besoin ou tout au moins pris en compte et adapté, lors de la préparation physique.
Il n'est pas médicalement imaginable d'examiner une épaule d'un lanceur sans rechercher cliniquement une dyskinésie de l'omoplate, laquelle a de forte chance d'être corrélée à un geste technique défectueux.
Les dyskinésies de l'omoplate :
Cliniquement, la recherche d'une dyskinésie de l'omoplate doit être systématique et basée sur des signes d'observation et sur des tests:
Observation statique :
- décollement de l’angle inférieur de l'omoplate, voire de son rebord médial
- abaissement ou latéralisation de l'omoplate par rapport à un repère vertébral thoracique, en comparaison avec le côté non pathologique.
Observation dynamique à la phase descendante++
- on fait exécuter à l'athlète, cinq mouvements de montée et de descente du bras dans un plan purement sagittal de flexion-extension, puis compliquer l’exercice par un poids de quelques kilos, tenu à bout de bras, afin d'obtenir un certain degré de fatigue musculaire.
Deux tests diagnostiques et de correction :
- le test d’assistance scapulaire (TAS ou scapular assistance test ou SAT) évalue la part de la dyskinésie sur la douleur du conflit sous-acromial. L’examinateur stabilise l’angle supérieur et applique une pression douce latérale et vers le haut sur le bord inférieur de l’omoplate pour assister la rotation vers le haut et la bascule postérieure de cette dernière lorsque le patient élève le bras. Le test est positif lorsque l’arc douloureux en élévation se réduit et la mobilité sagittale s'accroit.



TAS (Test d'Assistance Scapulaire)

- le test de rétraction scapulaire (TRS ou scapular retraction test ou SRT) permet d’apprécier le retentissement sur la mobilité et la force de l’épaule. L’examinateur stabilise l’omoplate en position rétractée et plaquée contre le grill thoracique par son avant-bras. Le test est positif si la force du sus-épineux (position du test de Jobe) est augmentée quand l'omoplate est stabilisée par le médecin examinateur.

TRS (Test de Rétraction Scapulaire)

Le coude
Il est à la fois souple et fort sur son versant interne épitrochléen (épicondylien médial) et présente un valgus physiologique et des fois un petit récurvatum.
4 - Sur le plan lésionnel : 
Lésions de l'épaule
Les lanceurs présentent plusieurs types de pathologies qui sont le plus souvent des problèmes au niveau du bras propulseur : épaule, coude et au niveau de sa colonne vertébrale (cou et lombes). 
Les points vulnérables sont les tendons, les muscles et les ligaments des articulations : conflits douloureux d'épaule postéro-supérieur surtout, antéro supérieur et antéro-interne à un degré moindre; ruptures partielles de coiffe, parfois complètes; lésions du tendon long biceps (tendinopathies, SLAP lésions); élongations, déchirures ou ruptures musculaires, notamment du biceps, du sus-épineux, du trapèze, entorses du coude et du poignet; arthropathies acromio-claviculaire et sterno-costo-claviculaire.
Exemples concrets de lésions :
L'Instabilité gléno-humérale antérieure = lésion du labrum et du ligament gléno-huméral inférieur = lésion primaire chez les lanceurs. En cas d'indication opératoire, c'est cette instabilité antérieure que le chirurgien doit corriger avant tout.
Les conflits = lésions de frottement d'une partie molle et en l'occurence pour l'épaule, les tendons de la coiffe et le labrum pris en tenaille entre deux surfaces dures fibreuses ou osseuses.
- le conflit postéro-supérieur : le plus fréquent des conflits d'épaule chez les lanceurs de javelot; il correspond à un affrontement entre la face profonde du muscle supra-épineux et la glène de l'omoplate et le labrum en position d'armé du bras.

conflit postero-supérieur

- le conflit sous acromial antéro-supérieur = conflit entre le trochiter (relief osseux ou grosse tubérosité situé sur la face externe de la tête humérale) et l'insertion du tendon supra - épineux qui va lors de l'élévation antérieure du bras, venir se frotter soit contre le bec acromial, soit contre le ligament acromio-coracoïdien très acéré ou contre la face inférieure de l'articulation acromio-claviculaire quand elle présente des signes de dégénérescence. Cet affrontement de parties molles contre des formations dures fibreuses ou osseuses va entraîner des lésions de sévérité variable: bursite de la bourse séreuse sous acromiale, tendino-bursite, tendinopathies simples, rupture partielle ou totale d'un ou de plusieurs tendons (généralement le supra - épineux, muscle starter de l'abduction).

conflit antéro-supérieur

- le conflit antéro-interne entre trochin ou petite tubérosité de la tête humérale sur laquelle s'insère le tendon du muscle sous (sub) - scapulaire qui va se trouver coincé en fin de geste en adduction horizontale chez les lanceurs de disque, de marteau et de poids, contre l'apophyse coracoïde de l'omoplate avec possibilité également de coincement du tendon du long biceps anatomiquement très proche.

conflit antéro-interne

L'arthropathie acromio-claviculaire des Lanceurs
C'est une lésion de surcharge de l'articulation acromio-claviculaire (A/C) de l'épaule. On la rencontre assez souvent dans les Lancers à cause des efforts répétés de musculation du train supérieur lors des entraînements (séries de développé- couché, développé-nuque, épaulé-jeté, etc.). 
Autres sports incriminés: haltérophilie, judo, rugby, lutte et sports ayant en commun l'utilisation de mouvements amples de l'épaule à grande vitesse et une fin de geste en adduction croisée (jeux de ballon et de raquette, golf, tennis vétéran, squash, badminton, volley bal, handball. 
Elle se présente cliniquement sous la forme d'une trapézalgie (douleur se projetant sur le trapèze supérieur) que des tests cliniques et des radiographies ciblées de l'A/C ont tôt fait de diagnostiquer : les signes radiologiques sont exclusivement concentrés du côté claviculaire, avec de la condensation, des géodes, l'absence d'ostéophytes et d'ascension de la clavicule et un signe radiologique majeur : la conservation de l'interligne A/C sans pincement articulaire (le contraire de l'arthrose A/C qui est le principal diagnostic différentiel, mais qui affecte les sportifs plus âgés et peut succéder à de l'arthropathie).  
Le traitement d'une arthropathie A/C est médical la plus part du temps et quelquefois chirurgical si la pathologie évolue défavorablement (l'athlète ne suivant pas les recommandations médicales de suspendre quelques mois le renforcement musculaire du train supérieur) et si la prise en charge médicale s'avère insuffisante à stabiliser les douleurs. Il va s'agir alors de raboter chirurgicalement le cm externe de la clavicule.



Autre diagnostic différentiel avec l'arthropathie : l'ostéolyse du quart externe de la clavicule, qui frappe les jeunes gens adeptes du port de charges lourdes par micro-traumatismes répétés (travaux de force, haltérophiles +++) ou bien les joueurs de rugby dont les A/C sont très exposées du fait des contusions répétées de l'épaule.
Cette ostéolyse peut aussi faire suite dans des délais variables à un traumatisme plus ou moins important de l'A/C (contusion, entorse, luxation). Les radiographies dans une ostéolyse montrent une fonte de l'extrémité distale de la clavicule qui s'amincit en "sucre d'orge" avec un élargissement progressif de l'interligne (jusqu'à 3 cm), signes radiologiques très différents de ceux d'une arthropathie. L'hypothèse physiopathologique est une nécrose ischémique de l’extrémité distale de la clavicule, par trouble sur l'artère acromio-coracoïdienne qui vascularise l'A/C.
Lésions du coude
Elles se caractérisent par atteinte des compartiments interne par mécanisme lésionnel en étirement (d'abord fatigue des muscles pronateurs, puis tendinopathies de ces mêmes muscles, ensuite lésion du ligament collatéral ulnaire (LCU) et enfin souffrance du nerf ulnaire). Plus tardive et par mécanisme lésionnel en compression les lésions vont affecter le cartilage du compartiment externe ou postérieur du coude (arthropathie latérale ou postérieure olécranienne).

Mécanisme lésionnel des lésions du coude en distraction (étirements répétés) sur le compartiment interne et en impaction (compression) sur le compartiment externe et postérieur.

5 - Les pathologies de l'épaule et du coude des Lanceurs sont des Technopathies
Elles résultent le plus souvent d’une insuffisance d’échauffement, d’un dysentraînement (excès de travail en force), d’une mauvaise technique et même si la technique est correcte, la gestuelle du geste juste est en elle même fort traumatisants comme au javelot par exemple.
Les différents étages vertébraux cervicaux et lombo-sacrés sont très sollicités et source de cervicalgies, cervico-brachialgies, lombalgies et lombo - sciatiques, faciles alors à diagnostiquer, mais le plus souvent la clinique est pauvre, hormis la présence de points métamériques constamment retrouvés et de dystrophies tissulaires au sein de la peau, des muscles, tendons et périoste d'un même métamère que Robert Maigne a regroupé dans un syndrome cellulo-téno-périosto-musculaire (SCTPM), en rapport avec une irritation des branches antérieures et postérieures des nerfs rachidiens par dysfonction d'un ou de plusieurs étages intervertébraux. Cette piste dystrophique, sur dysfonctionnement vertébral, pourtant omniprésente cliniquement, mais sans traduction à l'imagerie, mériterait d’être davantage prise en compte par les différentes équipes médicales qui encadrent nos Athlètes, parce qu'elle fait le lit de toutes les blessures de surcharge.
6 - Préventivement
L'épaule doit faire l'objet d'une évaluation isocinétique régulière de la force des rotateurs d'épaule et bénéficier d'un travail spécifique de renforcement excentrique des rotateurs externes, d'un étirement des rotateurs internes raccourcis et d'un travail (de nos jours contreversé) des abaisseurs longs de la tête humérale (grand dorsal, faisceau costal du grand pectoral).
Quant au coude, extrêmement sollicité sur le plan mécanique, articulation complexe et finalement fragile, la prévention passera aussi par une bonne technique, un entraînement et un renforcement musculaire spécifique des muscles anti-valgus (grands et petits palmaires et cubital antérieur), une reprise progressive en début de saison, un échauffement bien conduit; toutes ces mesures étant susceptibles de réduire considérablement le risque de déstabilisation du compartiment interne, d'hyperpression du compartiment externe et postérieur, mais pas nécessairement comme au javelot par exemple, où le geste technique même parfaitement exécuté est contraignant en lui même.
III- Conclusion
Le geste du lancer en Athlétisme comprend une série de phases qui sollicitent jusqu’aux limites de la tolérance physiologique, les différentes structures statiques et dynamiques assurant le centrage de la tête humérale face à la glène de l'omoplate en ce qui concerne l'épaule et pour le coude, les structures ligamento-musculaires anti-valgus.
La compréhension de la biomécanique et des différentes forces intervenant pour assurer stabilité et équilibre sont indispensables pour le traitement et la prévention.
Un bilan clinique et paraclinique complet par un médecin spécialiste des Lancers est fondamental; ce bilan peut aller jusqu’à un examen sous anesthésie générale (A.G.) par un chirurgien orthopédique spécialiste du membre supérieur, suivi d'une arthroscopie qui permettront généralement de mettre en évidence la lésion causale et de la traiter si besoin dans le 2ème temps opératoire. De la précocité et de la précision du diagnostic lésionnel va dépendre la prise en charge la plus adéquate.
Le traitement est le plus souvent médical conservateur; sa finalité est l’indolence, la restauration des amplitudes et d’une bonne mobilité de l’omoplate, le renforcement musculaire excentrique des rotateurs.
Lorsque la chirurgie est indiquée, il est essentiel de corriger la primo-lésion : l’instabilité pathologique de l'épaule et du coude, absolument indispensables à l’efficacité du geste (et non la laxité quasi physiologique chez un Lanceur).
A noter que les suites après chirurgie ne sont pas toujours synonymes de reprise sportive au même niveau qu'avant l'intervention.
Des mesures préventives en parallèle à l'entraînement physique et technique et une surveillance médicale régulière restent les meilleurs moyens pour ne pas tomber dans la blessure récurrente d'épaule et de coude.
Enfin ne jamais oublier de rechercher des dysfonctions de la colonne vertébrale cervicale, omniprésentes chez les Lanceurs et qui font le lit des blessures de surcharge de l'épaule et du coude.
Au final et compte tenu du nombre et de la sévérité potentielle des blessures de surcharge de l'épaule et du coude chez les Lanceurs, surtout quand elles relèvent de la chirurgie et que l'on n'est jamais sûr de guérir à 100%, peut être comme au base ball, serait-il judicieux d'observer une coupure de 3 mois à la fin de chaque saison sportive, de manière à bien laisser cicatriser les blessures, effectuer un travail foncier aérobie sur vélo ou rameur (appareil Concept 2 de préférence) et renforcer en excentrique les muscles rotateurs des 2 ceintures et les 4 groupes musculaires à risque : ischio-jambiers, adducteurs, droit fémoral et jumeau interne du mollet; ce serait sans doute la meilleure des préventions possible.
Dr Louis Pallure, médecin MPR (médecine physique et réadaptation), médecine et traumatologie du sport, médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE; médecin Athlé 66, Ligue Occitanie, des Lancers de l'équipe de France d'Athlétisme.