Introduction
Lecteurs, vous avez la possibilité d'échanger avec l'auteur, praticien hospitalier expérimenté, spécialiste en médecine physique et réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie et Pr de sport et musculation DE. Dr Louis Pallure.

Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée (sans ces deux préalables, l'auteur ne répondra à aucune question +++++).

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique +++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des réseaux sociaux (facebook, messenger ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail +++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives +++.

Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart des articles sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs qui présentent des pathologies de surcharge (sur-utilisation ou d'over-use des anglo-saxons) : tendinopathies d'épaules, coudes, genoux, chevilles, claquages musculaires des ischio-jambiers, des droits fémoraux, des adducteurs et des jumeaux internes du mollet, des périostites, des pubalgies, des ostéodystrophies de croissance chez les plus jeunes (maladie d'Osgood -Schlatter, de Sever, etc) je recommande vivement la lecture des articles spécifiques consacrés aux blessures de surcharge et aux bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme. Une relation entre ce type de blessures et la colonne vertébrale peut être cliniquement établie à partir des points métamériques de Lesage (même si les douleurs vertébrales et l'imagerie restent longtemps négatives, ce qui ne facilite pas le diagnostic) et une prise en charge thérapeutique plus adéquate et des mesures préventives peuvent être mises en place, afin de diminuer leurs fréquences.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

dimanche 10 novembre 2019

Le coude du Lanceur en Athlétisme
Ce n'est pas pour rien que l'Athlétisme est avec la Gymnastique, l'une des deux activités de base de l'EPS (éducation physique et sportive) et la reine des disciplines olympiques. Sa pratique, une des plus exigeantes qui soit, est une véritable école de patience et derrière une performance de niveau international il y a, partagées avec les coachs et l’encadrement technique et médical, des milliers et des milliers d’heures d’entraînement, qui sollicitent les appareils ostéo-articulaire et cardio-vasculaire des Athlètes jusqu’à leurs extrêmes limites. 
S'il faut de l'audace, de la persévérance et de l'intelligence pour être performant en athlétisme, le prix à payer pour cette excellence est malheureusement la blessure, trop souvent omniprésente chez un lanceur de haut niveau, qui doit vivre au quotidien avec sa souffrance. Bien qu'il soit le plus naturel des Lancers, le lancer de Javelot est le plus traumatisant : 40% des blessures totales, contre 15% au Marteau, 13,6 % au Disque et 9% au Lancer de Poids (source commission médicale FFA).
Généralités
Les Lancers en Athlétisme (javelot, disque, poids, marteau) sont des activités explosives et  font appel au métabolisme anaérobie alactiqueToutefois comme l'effort de lancer est un effort plutôt violent, de bonnes qualités aérobies sont intéressantes, afin d'améliorer la tolérance à l'entraînement et la récupération.
La pratique des Lancers nécessite une masse et une puissance musculaire de l'ensemble du corps: 
- membres inférieurs pour la poussée
- abdominaux profonds et spinaux pour le maintien du bassin et de la colonne vertébrale
- épaule pour la stabilité du haut du corps et l'effet fronde
- bras pour la propulsion de l'engin. 
Une bonne coordination motrice donne un surplus d'énergie et une meilleure trajectoire. Enfin un bon mental est indispensable pour la concentration (tout se joue en quelques secondes) et pour la gestion du stress. 
Sur le plan technique, la finalité du geste de Lancer est de propulser le plus loin possible un engin métallique de poids et de forme variable, avec une succession de phases d’accélération et de décélération, un maximum de vitesse, de précision et d’efficacité, la préhension des mobiles se faisant en pronation (disque, poids) ou demi-pronation (javelot, marteau). 
Il n'est pas inutile de rappeler à propos des Lancers, que le Lancer de pierre puis de lance est une étape fondamentale dans la phylogenèse (évolution de la race humaine) et une des toutes premières activités physiques d'Homo-Athléticus qui a très vite excellé dans cet exercice, surclassant ses cousins primates par cette capacité à pouvoir lancer un projectile à plus de 150 km/h, contre à peine un peu plus de 30 Km/h pour les grands singes. Cela a permis à nos ancêtres il y a 2 millions d'années, période où la chasse s'est intensifiée, de se nourrir et se défendre contre tout adversaire ou prédateur potentiel (sans se mettre en danger en affrontant à main nue le gibier pour se nourrir, ou plus fort que soi pour se défendre). Selon Neil Roach de l'université George Washington, "le lancer de projectiles a permis à nos ancêtres de tuer du gros gibier de façon efficace et sécuritaire, de manger une nourriture plus riche en calories, en viande et en graisse et ainsi de développer leurs cerveaux et leurs corps et contribué à faire de nous ce que nous sommes aujourd'hui". 
Le Lancer de javelot s'est ensuite tout naturellement imposé comme activité sportive lors de la création des premiers jeux olympiques. 


A propos du coude
L'articulation du coude est extrêmement sollicitée dans les lancers. C'est une articulation complexe, à la fois souple et forte sur son versant interne épitrochléen (épicondylien médial) et présentant un valgus physiologique et des fois un petit récurvatum. 
Ses 4 compartiments : interne (médial) surtout, externe (latéral), postérieur et antérieur, vont subir des contraintes qui vont dépasser les limites de la résistance physiologique de leurs structures intra et extra-articulaires et entraîner des lésions que nous détaillerons. 
Seront traitées également dans cet exposé :
- une pathologie du jeune lanceur (se) de javelot, qui peut être redoutable si elle tarde à être diagnostiquée : l'ostéochondrite disséquante.
 - les pathologies dégénératives du coude des vieux lanceurs.
Anatomie et biomécanique
Le coude est l'articulation intermédiaire du membre supérieur, une des plus contrainte du squelette en raison de la forte congruence entre trochlée de l'humérus et crochet sigmoïdien du cubitus (ulna). Physiologiquement il rapproche ou éloigne la main de l'axe du corps par sa fonction de flexion/extension et complète l'action de l'épaule dans l'orientation de la main dans les 3 plans de l’espace. 
Par sa fonction de prono/supination (apparue tardivement sur le plan phylogénétique) au le coude introduit un 3ème degré de liberté au poignet, indispensable au contrôle d'attitude de la main qui peut ainsi saisir un objet de façon optimale, mais va nécessiter l’intégrité des deux articulations radio-cubitales supérieure et inférieure. 
Le coude est très sollicité dans les sports de lancer dont la gestuelle peut être perturbée par des lésions micro-traumatiques de sur-utilisation de son compartiment interne par distraction (étirement), de son compartiment externe et postérieur par impaction (compression).
Le coude dirige et positionne la main dans l'espace avec l'aide de ses deux articulations adjacentes, l'épaule et le poignet et obéit à 2 impératifs apparemment contradictoires:
- mobilité avec sa capacité à s'allonger et se raccourcir dans les actions de préhension et de force 
- stabilité de manière à transmettre les pressions.
Il a un rôle essentiel dans l’alimentation, la toilette corporelle, le travail manuel, la gestuelle sportive. 
On prône avec l’épaule, on supine avec l’avant / bras et le ratio de force muscles pronateurs / supinateurs est inférieur à 1 (les pronateurs sont moins forts). 
Par son positionnement intermédiaire dans la gestuelle des Lancers, le coude va augmenter ou diminuer le rendement du geste et les contraintes vont être maximales pendant la phase d’accélération et la fin du geste (avec risque accru de blessures): 
- en phase d’accélération: il va se produire une augmentation importante des contraintes en extension et en valgus entraînant une hypersollicitation des structures stabilisatrices internes (médiales) et postérieures du coude. 
- en fin du geste: il existe une forte décélération au niveau du coude qui sera contrôlée par le tonus musculaire. 
En cas d’incompétence musculaire, la vitesse du coude n’est plus limitée que par les structures ligamentaires médiales et notamment le faisceau antérieur du LCU (ligament collatéral ulnaire = ligament interne du coude). Quand les forces dynamiques au moment du lancer vont dépasser la force de résistance du LCU, cela va entraîner des micro-lésions ligamentaires qui affecteront la dynamique du lancer et si les lancers se poursuivent et se répètent, cela va finir par affaiblir d'abord puis rompre le LCU. 
Les mouvements répétés en valgus qui étirent le plan ligamento-musculaire médial vont entraîner non seulement une tension excessive sur l’ensemble des structures de ce compartiment interne du coude, mais également un syndrome de conflit au niveau du compartiment postérieur du coude et une compression au niveau des structures latérales. 
Au lancer de poids par exemple, dans la phase préparatoire d’élan, le coude est en position de flexion maximale avec l'engin placé au contact de la région cervicale. Dans la phase du lancer proprement dit, le coude doit passer de la position de flexion à celle d’extension. Pour obtenir le meilleur rendement, la vitesse de déplacement angulaire du coude doit être la plus rapide possible avec un angle de 45°.
Sur le plan osseux : 
Le coude = 3 os (humérus, ulna, radius), 3 articulations (huméro-cubitale, huméro-radiale et radio-ulnaire supérieure), 1 seule synoviale et une seule cavité articulaire.
L’extrémité supérieure de l'ulna (cubitus) a une forme particulière en crochet pour pouvoir s'articuler en haut avec la trochlée de l’humérus et latéralement avec la tête radiale. Le processus osseux qui remonte derrière la palette humérale est l’olécrâne.
En avant et plus bas, en dessous de la zone des surfaces articulaires, la petite saillie osseuse qui «verrouille» l’articulation huméro-ulnaire (P) est l’apophyse ou processus coronoïde.


Sur le plan ligamentaire :
Le ligament collatéral ulnaire (LCU) est l'élément primordial de la stabilité statique du coude en valgus. Il est composé de 3 faisceaux tendus de l’épicondyle médial à l’extrémité proximale de l’ulna (os cubital). Son faisceau antérieur est le plus volumineux et le plus résistant et assure près de 78 % de la stabilité antéro-postérieure. A 90 degrés de flexion, même en l’absence de la moitié de l’olécrâne, le coude reste stable si le LCU est intact. S’il est rompu, l’instabilité antéro-postérieure sera majeure.


Sur le plan musculaire : 
La musculature péri-articulaire du coude comprend :
- 3 muscles fléchisseurs (biceps brachial, brachial antérieur, long supinateur le mal nommé parce qu'il n'est pas du tout supinateur, mais un puissant muscle fléchisseur du coude lorsque l'avant bras est en position intermédiaire)
- 2 muscles extenseurs (long triceps et anconé),
- 1 muscle supinateur (court supinateur) et 1 muscle pronateur (rond pronateur).
Les fléchisseurs du coude (biceps brachial et brachial antérieur) et les extenseurs (triceps brachial) assurent la coaptation du coude et augmentent la congruence de l’articulation huméro-ulnaire.
Le groupe des fléchisseurs-pronateurs participe à la stabilisation en valgus du coude (grand et petit palmaire, cubital antérieur); le rond pronateur est aussi fléchisseur accessoire et son maximum d'efficacité est à 90°. 
Les deux muscles palmaires et le muscle cubital antérieur entrent en jeu dans la flexion contre forte résistance. Ils protègent par ailleurs le versant interne de l'articulation du coude, en s'opposant à toute force qui accentuerait le valgus. Cette action est responsable pour une grande part des épitrochléites (épicondylites médiales) des Lanceurs.


Le nerf ulnaire : 
Il va de l'aisselle jusqu'à la main interne et va se trouver contraint dans la gouttière épitrochléenne. Il abandonne dans sa partie terminale au niveau de la main interne, un rameau nerveux pour le muscle adducteur du pouce et un autre pour le faisceau profond du muscle court fléchisseur du pouce. Dans son trajet, il innerve 1 seul muscle épicondylien: le muscle cubital antérieur et 3 muscles de l'éminence hypothénar du bord interne de la main : l'opposant, le court fléchisseur et l'abducteur du 5ème doigt. Il innerve également au niveau de la main : les muscles inter-osseux dorsaux et palmaires (qui écartent et rapprochent les doigts de la main) et les 3ème et 4ème petits muscles Lombricaux qui ont une action d'extension des doigts.
Ce nerf ulnaire chez les Lanceurs va se trouver contraint par la flexion du coude qui diminue fortement le calibre de la gouttière épitrochléo-olécranienne dans lequel il chemine, ce qui va se traduire en clinique par des signes neurologiques (fourmillements) sur le versant ulnaire (interne) de l'avant bras et de la main (2 doigts internes).

Nerf ulnaire de son origine dans l'aisselle à sa terminaison dans la main interne

Nerf Ulnaire au niveau du coude, chez les Lanceurs, il va se trouver contraint dans la gouttière épitrochléo-olécranienne

Portion terminale du Nerf Ulnaire, se distribuant au poignet et à la main interne

Pathologies des 4 compartiments du coude
Principaux mécanismes lésionnels
Les lésions au niveau du coude vont se caractériser par des atteintes du compartiments interne du bras dominant par mécanisme lésionnel en étirement (d'abord fatigue des muscles pronateurs, puis tendinopathies de ces mêmes muscles, ensuite lésion du ligament collatéral ulnaire (LCU) et enfin souffrance du nerf ulnaire). 
Plus tardives et par mécanisme lésionnel en compression, les lésions vont affecter le cartilage du compartiment externe ou postérieur du coude (arthropathie latérale ou postérieure olécranienne).
Quant au compartiment antérieur il va s'agir essentiellement de lésions tendineuses de l'insertion distale du tendon du biceps brachial, par hypersollicitation.

Mécanisme lésionnel des lésions du coude en distraction (étirements répétés) sur le compartiment interne et en impaction (compression) sur le compartiment externe et postérieur.

Lésions du compartiment interne  
1- 
Le syndrome d’hypersollicitation et de compression fascial de Bennett 
La sollicitation permanente dans les efforts de lancer des muscles fléchisseurs et pronateurs du coude afin d'assurer la stabilité dynamique en valgus, va vite correspondre à un véritable surmenage musculaire, source de contractures et de fatigue. Elles vont se traduire en clinique par l'apparition de douleurs et d’oedème en regard de ces deux groupes musculaires et d'un déficit d’extension du coude à l'examen physique. 
A un degré au dessus d'hypersollicitation musculaire, les deux groupes musculaires des fléchisseurs et pronateurs vont s'hypertrophier à l'intérieur de leurs enveloppes fibreuses (fascia), se trouver à l'étroit et être comprimés, réalisant une sorte de syndrome de loge. Cliniquement cette compression va se traduire par des douleurs internes (médiales) pendant ou après l’effort, obligeant le lanceur à arrêter ses activités après quelques lancers.
Ces deux syndromes correspondent à des lésions fonctionnelles sans lésion et leur traitement va reposer essentiellement sur le repos et la récupération par de la kinésithérapie. 

En cas d’échec du traitement conservateur, il peut y avoir exceptionnellement besoin de recourir à une fasciotomie chirurgicale de décompression musculaire. 
2 - Lésions du ligament collatéral ulnaire (LCU, ex LLI) 
Les sollicitations répétées du coude par la gestuelle technique et l'entraînement physique vont engendrer des micro-lésions intra-ligamentaires qui vont progressivement affaiblir le LCU, jusqu’à une possible rupture, qui peut parfois survenir de manière brutale.
Le diagnostic va reposer sur l’existence d’une douleur localisée au niveau du bord médial du coude lors de la phase d’armé du bras et d’accélération.
L’examen retrouve cette douleur en dessous de l’épicondyle médial au niveau de l’articulation huméro-ulnaire. La mobilisation en valgus peut mettre en évidence une laxité interne pathologique par rapport au coude contra-latéral, signe d'instabilité.
L'imagerie : radiographies et échographie en stress, arthro-scanner ou arthro-IRM visualiseront la lésion ligamentaire.
Le traitement conservateur repose sur une rééducation spécifique du groupe des muscles fléchisseurs-pronateurs.
Le traitement chirurgical n’est réservé qu’aux échecs des traitements conservateurs. Il comprend la réparation ou la reconstruction du faisceau antérieur du LCU à l’aide d’un greffon tendineux. 
Dans les ruptures aiguës, la réparation du ligament représente le traitement de choix.
3 - Lésions du nerf cubital (ulnaire) 
Il faut bien se rappeler au préalable qu'au coude, le nerf ulnaire emprunte un défilé (gouttière épitrochléo-olécranienne) dans lequel lors du passage de l'extension à la flexion, il va subir un conflit entre contenant (défilé) et contenu (nerf ulnaire).
- le contenant (défilé) va diminuer en volume de 55% et la pression intra défilé va être multipliée par six.
- le contenu (nerf ulnaire) va subir une élongation physiologique de 4,7mn, si bien que la répétition des contraintes liées à la gestuelle sportive va limiter la liberté du nerf dans le défilé et occasionner des tractions anormales, source de souffrance sensitive d'abord, puis motrice, qu'il ne faudra surtout pas laisser s'installer durablement.
Le nerf ulnaire peut être lésé isolément ou être associé aux autres lésions du compartiment médial et résulter d’un traumatisme direct, d’un phénomène de traction, de compression ou de friction. 

Les lésions par traction sont liées aux contraintes exercées sur le nerf en cas d’instabilité en valgus du coude.
Les irritations du nerf par friction sont en relation avec l’existence d’une subluxation du nerf dans sa gouttière et éventuellement à l’existence d’ostéophytes au niveau des bords de cette gouttière.
Enfin l’hypertrophie musculaire peut entraîner une compression du nerf ulnaire au niveau de l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe.



Le diagnostic clinique d’atteinte du nerf ulnaire repose sur l’existence d’un signe de Tinel à la percussion de la gouttière épitrochléo-olécranienne, et la présence de paresthésies digitales au niveau des doits internes (4ème et 5ème doigts). La positivité du signe de Wartenberg qui correspond à l’impossibilité de ramener le petit doigt au contact des autres doigts (abduction permanente du 5 ème doigt) est déjà le signe d'une atteinte motrice.
Un électromyogramme (EMG) confirmera cette atteinte sensitivo-motrice et permettra  d’évaluer la sévérité de l’atteinte et le pronostic.
Le traitement si le syndrome canalaire est peu sévère fait appel aux infiltrations de corticoïdes  en association avec une immobilisation par attelle amovible nocturne, coude à 45°. 
En cas d’échec du traitement médical par atteinte neurologique sensitive-motrice sévère à l'EMG, une neurolyse chirurgicale du nerf ulnaire dans sa gouttière s'avérera nécessaire.
Lésions ostéo-chondrales radio-humérale du compartiment externe par distraction (étirement)
L’effet des contraintes en valgus au niveau du coude du côté interne va entraîner des forces en compression au niveau du compartiment latéral radio-huméral, d’autant plus si le versant interne est instable en valgus en valgus, avec apparition de lésions ostéochondrales au niveau du condyle latéral ou au niveau de la tête radiale. Possibilité aussi de formation de corps étrangers
Lésions ostéo-chondrales radio-humérale du compartiment externe par distraction (étirement)
L’effet des contraintes en valgus au niveau du coude du côté interne va entraîner des forces en compression au niveau du compartiment latéral radio-huméral, d’autant plus si le versant interne est instable en valgus, avec apparition de lésions ostéo-chondrales au niveau du condyle latéral ou au niveau de la tête radiale. Possibilité aussi de formation de corps étrangers. 
Cliniquement ces lésions externes par compression vont se traduire par des douleurs latérales, à l’effort, ou lors des mouvements de prono-supination et parfois de blocages du coude. La mise en compression à l'examen physique de l’articulation huméro-radiale va reproduire ou augmenter la symptomatologie douloureuse. L'arthro-scanner ou l’IRM confirmeront le diagnostic clinique. 
Le traitement est essentiellement médical (kinésithérapie). La régularisation arthroscopique d’un fragment ostéo-chondral peut être préconisée en cas de clapet ou de fragment libre articulaire. 

Lésions de surcharge du compartiment postérieur du coude 
1- Le conflit postérieur de surcharge 
Les contraintes en extension-valgus vont entraîner des symptômes au niveau du compartiment postéro-médial du coude en relation avec conflit entre l’olécrâne et le bord médial de la fossette olécrânienne de l’humérus.
Le diagnostic
Les lanceurs vont se plaindre de douleurs au niveau de la partie postérieure du coude lors des lancers apparaissant de plus en plus tôt. Cela aura une répercussion sur la gestuelle technique avec lâché prématuré. Parfois des impressions de ressaut peuvent survenir, voire des blocages dus aux corps étrangers libérés. Généralement il existe un déficit d’extension de 15 à 20°. L’examen retrouve une douleur postérieure à la palpation de la pointe de l’olécrâne, exacerbée par l’hyper-extension du coude.
L'imagerie
Les radiographies standard retrouvent une ostéophytose de la pointe de l’olécrâne et des corps étrangers dans la fossette postérieure. L’arthro-scanner permettra de mieux préciser ces lésions.
Le traitement 
Il est d'abord médical. Chirurgical avec nettoyage arthroscopique en cas de persistance de la symptomatologie afin de faire disparaître le conflit.

1-Radios: ostéophytes pointe olécrâne
2- Arthroscanner: corps étranger intra-articulaire


2 - Les fractures de fatigue de l’olécrâne 
Cette lésion résulte de la traction excessive et répétitive sur l’olécrane et va se  traduire par une douleur postérieure centrée sur l’olécrâne, survenant uniquement à l’effort, cédant au repos, avec limitation de l’extension du coude. La radiographie standard de profil montre la solution de continuité au niveau de l'os fracturé. Le traitement est médical : repos complet par attelle pendant 6 à 8 semaines, puis rééducation et reprise du sport après la fin du 3e mois.
3 - Les tendinopathie du triceps 
Les avulsions ou les ruptures du tendon du triceps sont rares (1 à 2 % de l’ensemble des ruptures tendineuses). 
La lésion la plus habituelle est une avulsion de l’insertion du tendon du triceps brachial sur l’olécrane de traitement chirurgical. si la chirurgie est précoce, cela donne de bons résultats dans la majorité des cas. 
La lésion tendineuse peut être partielle, avec conservation de l’extension contre résistance ou complète avec avulsion d’un fragment osseux aux dépens de l’olécrane. L’extension contre résistance, voire simple pesanteur, est impossible. 
La rupture tendineuse survient en général lors d’une contraction excentrique du triceps. 
Des facteurs favorisants sont souvent retrouvés: 
- physiques, par application de charges répétées en musculation
- locaux sur bursite et injections de corticoïdes 
- dopage aux anabolisants. 
Dans les ruptures partielles, le traitement médical conservateur permet en général une cicatrisation sans déficit fonctionnel. 
Une réparation chirurgicale n’est justifiée secondairement que si persistent douleurs et faiblesse résiduelle. 
Dans les ruptures complètes récentes, le traitement chirurgical précoce donne de bons résultats dans la majorité des cas et l’indication chirurgicale est systématique. 
Dans les ruptures anciennes, la réparation peut être indiquée en cas de gêne fonctionnelle persistante. 
Les lésions du compartiment antérieur du coude
1- Les tendinopathies du biceps 
Les tendinopathies touchant le tendon distal du biceps sont rares et se présentent sous la forme d'un tableau douloureux, généralement associé à une rupture partielle.
Le diagnostic clinique est frustre: la douleur à la palpation de la tubérosité bicipitale à la face latérale de l’avant-bras en pronation maximale peut aider au diagnostic.
L’échographie ou l’IRM peuvent confirmer l’impression clinique.
Le traitement en cas de tendinite ou de lésion partielle consiste en la mise au repos. Une infiltration au niveau de l’insertion du biceps peut être proposée. 
2- Les ruptures du tendon distal du biceps
Le diagnostic est évident en cas de rupture complète:
- douleur brutale comme un coup de fouet avec claquement audible 
- ascension immédiate du corps musculaire et parfois en 2 temps
- perte de force à la flexion-supination contrariée du coude
- tendon non palpable sur la face antéro-interne du coude (on retrouve à la place une encoche douloureuse)
- ecchymose tardive
- perte de force de la flexion, significative au testing. 

Le traitement chirurgical est de principe. La réparation chirurgicale (réinsertion trans-osseuse) doit être confiée à un chirurgien ayant l'habitude de ce type de lésion sous peine de baisse du niveau sportif, dans les 3 semaines qui suivent la rupture pour limiter les complications.

rupture du tendon distal du biceps brachial

L’ostéochondrite disséquante du condyle latéral (ODC) du coude du jeune Lanceur de Javelot
L'OCD représente la pathologie articulaire micro-traumatique la plus fréquente chez un jeune lanceur, 
surtout de sexe masculin et survient entre 10 à 20 ans. 
Elle correspond à une nécrose localisée de l’os sous chondral qui peut entrainer une fissuration puis une séparation du cartilage articulaire. 
NB : ne pas confondre l’ODC du condyle latéral avec la maladie de Panner ou ostéochondrose du condyle, caractérisée par une fragmentation du noyau d’ossification secondaire du condyle qui affecte atteint des sujets plus jeunes de 4 à 10 ans et n’est pas associée à des micro-traumatismes répétés. Elle relève d’une simple surveillance et son évolution est généralement spontanément favorable. 
Diagnostic 
Les symptômes de l’OCD sont : la douleur, la raideur, les craquements ou pseudo blocages ou blocages vrais et l’œdème.  

La douleur est typiquement localisée sur le versant latéral.
Les radiographies sont indispensables, de face et de profil et suffisent souvent au diagnostic. 
L’IRM permet de rechercher une lésion cartilagineuse associée ou un fragment libre articulaire; il permet aussi de mesurer la taille et la localisation exacte de la lésion.
Traitement 
Le traitement médical est de 6 mois avec arrêt de l’activité de lancer et mise au repos de l’articulation tout en la mobilisant. 
Le traitement chirurgical est indiqué devant l’absence d’amélioration clinique et radiographique ou en cas de libération d’un fragment ostéocartilagineux dans l’articulation. 

Vue arthroscopique du capitellum : lésions cartilagineuses avec synovite réactionnelle. 

Le coude du vieux lanceur
La répétition des sollicitations mécaniques au niveau du coude débouche sur l’apparition de lésions cartilagineuses dégénératives, principalement au niveau du compartiment latéral. Des ossifications ligamentaires diffuses sont aussi fréquentes.
L'arthroscopie++ va permettre d’évaluer l’état des surfaces articulaires. 
Le traitement repose sur l’ablation arthroscopique des corps étrangers libres intra-articulaires, associée à une synovectomie. Une régularisation d’ostéophytes peut être faite dans le même temps. 
1- L’arthrose du compartiment latéral huméro-radial
Elle résulte d’une pratique ancienne et continue des sports de lancer et va 
se traduire par des douleurs latérales au niveau du coude, des épanchements articulaires et une limitation des amplitudes articulaires avec un flessum du coude. L’arthrose sera d’autant plus importante qu’il existe une instabilité médiale et chronique du coude. 
La radiographie et l’arthro-scanner permettent de faire le diagnostic, d’évaluer l’état articulaire du coude et de rechercher des corps étrangers libres intra-articulaires.
Le traitement est initialement médical. En cas de gêne significative se discute la résection de la tête radiale associée à l’ablation des ostéophytes et des corps étrangers intra-articulaires. 


Arthrose du compartiment externe avec pincement de l'interligne huméro-radial

2- L’ostéochondromatose secondaire 
Il s’agit d’une pathologie d’hyper-sollicitation entrainant la production de formations osseuses intra-articulaires. Ils sont souvent associés à l’arthrose du coude. 
Elle se manifeste par la survenue de blocages aigus, suivis d’un épanchement articulaire. Le diagnostic est clinique, confirmé par la radiographie et l’arthro-scanner qui permet de visualiser l’ensemble des corps étrangers.
La prévention au niveau du coude
Une bonne technique de Lancers, un entraînement et un renforcement musculaire spécifique, une reprise progressive en début de saison, un échauffement bien conduit, réduisent considérablement le risque de déstabilisation du compartiment interne, d'hyperpression externe, de surcharge mécanique des compartiments antérieur et postérieur du coude, mais pas toujours comme au javelot par exemple où même parfaitement exécuté, l
e geste technique contraignant par lui même est pathogène. 
Le respect des périodes de repos relatif pendant la saison sportive, d'une vrai coupure en fin de saison et d'un suivi médical et kinésithérapique attentif qui doit également prendre en compte les contraintes sur le rachis cervical seront à même de réduire le nombre et la sévérité des blessures du coude des Lanceurs.
Dr LP