Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

lundi 11 mai 2020

Médecine et Traumatologie des Lancers en Athlétisme

I - Introduction à la Pathologie des Lancers en Athlétisme 
Un Lanceur de Haut Niveau est par définition un athlète avec une intelligence motrice hors du commun, cette dernière se définissant comme une adaptation optimale aux diverses situations avec résolution de tous les problèmes moteurs rencontrés. Intelligence motrice que les professeurs d'EPS se doivent de développer chez tout enfant scolarisé et que les coachs de Lancers doivent amener à leur quintessence. Le socle de cette intelligence motrice est la sensori-motricité du mouvement à partir de laquelle elle se met en place par étapes successives de construction et de stabilisation avec participation active de la mémoire et de l’expérience qui sont essentielles afin de différencier ce qui permet la réussite de ce qui provoque l’échec, puis intégration du fruit de cette différenciation par exploration des extrêmes et ajustement progressif des réponses (A. Piron).

Si lancer loin est l'apanage d'un tout petit nombre, c'est avant tout lancer bien, l'acquisition du geste technique juste, étroitement lié aux qualités de force/vitesse, de coordination et d'adresse est fondamental et loin d'être un long fleuve tranquille. Avoir un gabarit hors nombre est un plus indéniable, mais sans un travail acharné de force/vitesse des membres supérieurs et inférieurs, cet avantage naturel disparaît.
Les contraintes articulaires et rachidiennes pour acquérir l'indispensable force explosive allant au delà des seuils de résistance physiologique, la blessure est omniprésente à très haut niveau, d'où l'impérieuse nécessité d'un encadrement médical de proximité de qualité que l'on ne saurait trouver sous les sabots d'un cheval. Feindre d'ignorer cette évidence, c'est faire prendre un risque inconsidéré à nos meilleurs Lanceuses et Lanceurs.


Dr Louis Pallure

Les Lancers en Athlétisme sont au nombre de 4 : poids, disque, javelot et marteau. L'objectif pour tout Lanceur est d'envoyer ces différents mobiles le plus loin possible, avec une vitesse d’envol maximale. Chacun des 4 Lancers se caractérise par une phase de lancement dont le temps essentiel est une accélération progressive à l'intérieur de l'aire de lancer et une phase de vol dont la hauteur par rapport au sol et la distance seront fonction de la morphologie du lanceur, de ses qualités musculaires, de son niveau technique et de l'angle d'envol par rapport au sol  : autour de 42° pour le poids, 35° pour le disque, 34° pour le javelot et 44° pour le marteau (Bartonietz 1993), mais aussi des conditions climatiques dans les 3 lancers longs (javelot, disque, marteau). 
Un peu d'histoire
Le Lancer de poids 
Il est connu depuis l’Antiquité. Celui mesuré à Olympie avec la pierre de Bybon n’a que très peu de rapport avec la pratique contemporaine. A partir du XIIème siècle il fait son apparition dans l’éducation des jeunes princes britanniques et ce n’est qu'au XIXème siècle que le poids a pris la forme sphérique que nous lui connaissons et que sa masse a été officialisée à 7,260 kg pour les hommes, en référence au poids du boulet de canon utilisé dans l’artillerie de cette époque, et celle des femmes à 4 kg. Le Lanceur lance d'une seule main, poids au contact avec le cou tout au long du déplacement à l’intérieur d’un cercle de 2,135 m de diamètre et selon deux techniques de lancer : la  technique en translation de O' Brien utilisée encore par un grand nombre de Lanceurs et Lanceuses (dont Jessica Cérival) et celle en rotation de Barichnikov, proche de la technique du Lancer de disque, technique dominante chez les meilleurs lanceurs Hexagonaux (Frédéric Dagée, Antoine Duponchel, Jordan Guehaseim) et Mondiaux comme on a pu le voir au tout récent championnat du monde à Doha. Compte tenu du déplacement plus grand de l’engin et d'une phase d’accélération plus importante, la rotation est d'un niveau technique supérieur à la translation.
Le Lancer de disque
A ses origines dans la Haute Antiquité le disque était en pierre; de nos jours l’engin est en bois ou en métal et entouré d’une jante métallique. Sa masse est de 2 kg pour les hommes et 1 de kg pour les femmes. Dans le cercle, le lanceur tourne le dos à l’aire de réception, le disque posé dans la main dominante repose sur la dernière phalange. La phase de préparation débute lorsque le bras tendu dans l’axe des épaules se met en mouvement; s’ensuit ensuite une volte d’un tour et demi avec augmentation progressive de la vitesse. Pendant la phase d’éjection l’action coordonnée des membres inférieurs, du tronc et du membre supérieur permet d’augmenter la vitesse du disque jusqu'à son éjection à une vitesse de 25 m.s-1, pour une durée totale du mouvement inférieure à 1,5 s. 
Le Lancer de marteau 
C’est au Moyen Age en Irlande et de nos jours au cours de jeux traditionnels dans les pays Celtes que le lancer de marteau, alors simple marteau de forgeron, est apparu pour répondre aux exigences de l’éducation des princes. Actuellement il est composé d'une tête métallique, d'un câble et d'une poignée et l’ensemble a une masse de 7,260 kg pour les hommes et de 4 kg pour les femmes. Le lancer de marteau diffère des lancers de poids et de disque en ce sens qu’il est réalisé  les deux membres supérieurs tendus, que la phase d’éjection n’implique pas une extension des membres supérieurs (la puissance est essentiellement produite par les membres inférieurs), que le déplacement au sein de l’aire de lancer est plus important et qu'une part non négligeable de la force produite par les membres supérieurs sert à résister à la force centrifuge exercée sur le lanceur par le marteau. Techniquement, au départ le lanceur fait tourner le marteau autour de lui pour lui donner de la vitesse et lorsque le marteau a suffisamment d’élan, l’athlète se déplace sur 4 tours avant éjection. A chaque tour, la vitesse du marteau est augmentée de façon significative grâce à l’action synchrone des membres inférieurs, du tronc et des membres supérieurs. Au moment de l’éjection finale, la vitesse du marteau est d’au moins 29 m.s-1 et par rapport au lancer de poids, en raison du déplacement plus important dans l’aire de lancer, malgré une masse équivalente, la vitesse d’éjection du marteau est presque deux fois supérieure à celle observée pour le poids et la durée totale du mouvement à compter du début du premier tour est de l'ordre de 2 à 2,5 s. Il faut noter que la longueur des membres supérieurs influence le rayon de giration et donc la vitesse horizontale du marteau.
Le Lancer de Javelot
C'est le plus ancien et le plus naturel des Lancers. Nos lointains ancêtres se le sont approprié à la fois pour se nourrir et se défendre. Introduit, tout comme le lancer de disque, dans la Grèce antique aux Jeux Olympiques de 708 av J-C, il va constituer l'une des cinq épreuves du pentathlon et jusqu'à l'effondrement du monde grec il est resté l'une des activités les plus pratiquées dans tout le bassin méditerranéen. En 1908 c'est tout naturellement qu'il a été réintroduit aux Jeux Olympiques modernes. Sa masse est de 800 g chez les Hommes et de 600 g chez les femmes. C'est un lancer extrêmement technique et traumatisant. Contrairement aux 3 autres lancers, sa course d'élan est longue (30m) et dans le premier temps, c'est une course classique, javelot placé sur le côté; dans un deuxième temps dit de préparation, le lanceur placé de profil se déplace en pas croisé (Hop), javelot placé au niveau de la tempe et bras lanceur en position d'armé; dans la dernière phase avant lancer, la course est arrêtée violemment sur un double appui et toute la vitesse de déplacement est transmise dans l'épaule, laquelle va se détendre comme une fronde pour propulser le javelot.
Lanceuses et Lanceurs de l'équipe de France d'Athlétisme 
Quatre d'entre eux ont participé aux championnat du monde d'Athlétisme à Doha : Alexandra Tavernier et Quentin Bigot au marteau (médaille d'argent), l'inoxydable Mélina Robert Michon au disque et la grande espoir du javelot Alexie Alaïs.





Un peu de physiologie de l'exercice musculaire
Les ressources métaboliques 
L'exécution du geste dans les lancers de poids, disque et marteau étant inférieur à 3 secondes, il correspond à un exercice d’intensité maximale et de durée brève, anaérobie alactique (voie du phosphagène), de type force explosive et il en est de même pour le javelot malgré une course d'élan plus longue. Dans la mesure où en compétition chaque essai est entrecoupé de plusieurs minutes de repos, on peut conclure que les ressources (stock) en phosphagène se reconstituent entre les essais et ne seront donc pas un facteur limitant de la performance dans les 4 disciplines. 
1- L'ATP 
En biologie cellulaire, l'ATP (adénosine tri phosphate) a une importance fondamentale dans le domaine des échanges d'énergie. C
'est une molécule chimique riche en énergie qui en se combinant aux 2 protéines contractiles musculaires d'Actine et de Myosine va libérer de l'énergie. Il intervient pour transporter l'énergie à l'intérieur de chaque cellule humaine depuis la graisse ou le sucre apporté par la circulation dans les cellules jusqu'à l'usine qu'est la Mitochondrie où vont se produire les réactions chimiques successives nécessaires à la contraction musculaire. La réserve d'énergie sous forme d'ATP dont dispose l'organisme pour accomplir un travail musculaire est faible et ne permet qu'un exercice physique de quelques secondes. Seul le renouvellement constant des molécules d'ATP va permettre à la contraction musculaire de se poursuivre.


2- L'OXYGENE (O2). L'oxygène est une molécule chimique déterminante dans l'activité musculaire. Sa présence ou son absence dans la cellule musculaire au moment de l'activité physique va conditionner le déroulement de la réaction chimique productrice d'énergie.
- en présence d'O2 (en aérobiose) le bilan énergétique provenant de la dégradation d'une molécule gramme de glucose (soit 180 grammes), carburant de toute cellule animale ou végétale et mis en réserve dans le foie et les muscles chez l'homme est de 39 ATP, soit 400 000 calories.
- en absence d'O2 (en anaéorobiose) le bilan énergétique provenant de la dégradation d'une molécule gramme de glucose est de 2 ATP. En anaérobiose la cellule musculaire a donc besoin de 19 fois plus de glucose pour produire la même quantité d'énergie et le même travail musculaire (rendement en anaérobiose 19 fois inférieur).
Cet oxygène prélevé au niveau atmosphérique est acheminé jusqu'au muscle par une chaîne dîte "de transport de l'oxygène"; le renouvellement de l'ATP au sein de la cellule musculaire va dépendre de la présence ou non de cet oxygène. 
3- LES FILIERES DE RENOUVELLEMENT DE L'ATP


Trois filières vont intervenir dans le renouvellement des molécules d'ATP:
- la 1ère filière est la filière Aérobie qui ne produit pas ou peu de déchets.
- les 2 autres sont des filières Anaérobies, dont l'une produit des déchets lactiques.
a- La filière aérobie
La filière aérobie correspond au processus de régénération de l’ATP à partir de la dégradation complète des glucides (cycle de Krebs), des lipides (béta oxydation des acides gras) et même des Acides Aminés pour les performances de longue durée > 3 heures.
Cette filière O2 qui utilise majoritairement comme carburant les sucres et les graisses (glycogène et acides gras) est inépuisable quand elle utilise comme carburant les graisses.
Elle permet une production constante et élevée d'ATP. Dans un effort de longue durée cette filière permet la reconstitution du stock d'ATP sous forme de Phosphagène, très vite épuisé et l'élimination de l'Acide lactique, déchet d'une des 2 filières anaérobies. Ce dernier mécanisme d'élimination des déchets lactiques est encore appelé "paiement de la dette d'oxygène. Championne toute catégorie de la production d'énergie cette filière Aérobie a toutefois un inconvénient, sa grande inertie, le débit maximal n'étant obtenu qu'après plusieurs minutes d'effort.
b- La filière du Phosphagène ou filière ATP-PC anaérobie alactique
C'est la 1ère filière Anaérobie conduisant au renouvellement de l'ATP ou filière du Phospagène qui représente l'ensemble des réserves d'ATP et de Créatine phosphate (PC) présentes au niveau des muscles. C'est une source d'énergie précieuse intervenant dans les efforts brefs et de grande intensité de quelques secondes en puissance (pic de puissance à 6 secondes), qualité naturelle peu améliorable et correspondant au débit du robinet, jusqu'à 20-25 secondes en capacité (qualité acquise grâce à un entraînement spécifique dit de capacité de vitesse et correspondant au réservoir). Cette filière ne produit pas de déchet (filière alactique).
c- Conception classique de la filière LACTIQUE (AL). 
C'est la 2ème filière Anaérobie de production d'ATP. Elle utilise comme carburant le glucose. Ce glucose utilisé en anaérobiose aboutit à la production d'Acide lactique, poison musculaire qui s'accompagne de douleurs et de contractures musculaires locales caractéristiques et d'une fatigue réelle. Cette filière lactique capable de fournir de l'énergie pendant 30 secondes à une mn en puissance (robinet) et jusqu'à 3 minutes en capacité (réservoir) n'atteint son débit maximal qu'après quelques secondes; elle intervient dans les efforts supra-maximaux (400 m en athlétisme, 100 m en natation).
d- Conception moderne de la filière lactique. 
Pour résumer la conception moderne de la filière lactique, les lactates ne sont plus le méchant de la classe et la toxicité des lactates est un mythe que G Tavaillant résume par la formule suivante: " il est à présent incontestable que le lactate ne peut plus être considéré comme l'ennemi du sportif. Au contraire, tout indique que de nombreux aspects de la production de lactate sont bénéfiques pour les performances athlétiques." 
4- LA CONTINUITE ENERGETIQUE. 
L'ATP est la forme immédiate d'énergie renouvelable par 3 filières: une Aérobie, les deux autres Anaérobies. La capacité de chaque filière à fournir de l'ATP va dépendre du type d'activité exercé. A une extrémité il y a les activités brèves et intenses inférieures à 20 secondes: lancers, sprint, accélérations, dans lesquelles la presque totalité de l'ATP provient de la filière du Phosphagène. A l'autre extrémité l'énergie nécessaire aux activités de longue durée (de 15 mn jusqu'à l'infini) est du ressort presque exclusif de la filière O2 . Entre les deux se situe la filière lactique. Pour progresser dans une activité physique donnée il s'agira pour le sportif d'améliorer sa vitesse dans sa filière dominante.

  

Importance de la coordination dans les Lancers
La coordination est une qualité physique de base (avec la force/vitesse et l'adresse)) dans la gestuelle des Lancers. On peut la définir comme la capacité optimale à maîtriser et gérer de manière sûre et économique les différentes tâches motrices prévisibles et imprévisibles constitutives du geste technique juste, à la base de toutes les performances du système sensori-moteur. Tout mouvement de Lancer quel qu’il soit est d’abord une performance coordinative du système sensori-moteur, performance par ailleurs impossible sans la force, la vitesse n'étant qu'une performance de force chapeautée par la coordination et l'adresse.
La sensori-motricité
On peut la définir sur le plan neuro-physiologique comme l'inter-action entre les fonctions musculaires et nerveuses avec :
- d'un côté, le sensoriel qui correspond à la prise d'informations et leur acheminement vers le système nerveux central (cerveau et moelle épinière) 
- de l'autre, la motricité qui correspond à la contraction musculaire.
La prise d’information va se faire via des récepteurs qui sont des capteurs qui vont informer le cerveau en permanence  : 
- récepteurs visuels et du système vestibulaire de l'oreille interne, ces derniers donnant des renseignements sur la position et les mouvements de la tête dans l’espace
- proprio-récepteurs des muscles, des tendons et des articulations de la tête, du rachis cervical et de la zone du pied, renseignant sur la position et les mouvements des différents segments corporels et sur le tonus musculaire.
A noter que la sensori-motricité précède l'intelligence motrice. Cette intelligence motrice  construit les savoirs et les connaissances propres aux différents domaines de la motricité, cette motricité étant l'activité du corps qui inclue la conscience et les sensations (A. Piron), comme peut l'être la pensée, qui est l'activité de l'esprit.
Les  voies nerveuses
Les voies nerveuses afférentes sont constituées par les nerfs sensitifs et les voies efférentes, par les nerfs moteurs et leurs circuits neuronaux spinaux et supraspinaux qui vont commander les différents muscles effecteurs intervenant dans la gestuelle des Lancers (grands fessiers pour la hanche, quadriceps et triceps sural pour le genou, rhomboïdes, fixateurs de l’omoplate, adducteurs d’épaule : grand pectoral et deltoïde antérieur, triceps brachial extenseur du coude.

Les afférences sensorielles de la proprioception: les Fuseaux Neuro- musculaires et le système Gamma pour le reflexe myotatique

Les fuseaux neuro-musculaires 


Ils sont situés à l'intérieur du muscle. Ce sont des mécanorécepteurs, sensibles aux états et aux variations de longueur du muscle. 
Ces fuseaux ont plusieurs rôles :
- ils informent sur l'état d'allongement des fibres musculaires :
- leur degré d'excitation augmente en cas d'allongement lors de la réalisation d'un étirement et diminue en cas de raccourcissement lors de la contraction musculaire.
- ils informent sur la vitesse de l'étirement ou du raccourcissement des fibres intrafusoriales.
- ils règlent le niveau de tonus musculaire involontaire (état de tension permanent du fuseau).
- ils interviennent dans le réflexe myotatique (réflexe d'étirement)
- ils facilitent la contraction musculaire en provoquant un feedback positif : l'étirement brusque du muscle provoque sa contraction réflexe. 
Rappelons qu'un réflexe est une réponse musculaire involontaire, stéréotypée et très rapide à une stimulation sans qu'il y ait intervention du cortex cérébral ou de la volonté et la voie neurologique qu'il emprunte est un circuit court, monosynaptique. 
Le système vestibulaire des Labyrinthes: canaux semi-circulaires, succules, utricules, nerf vestibulaire, intervient dans l'équilibre, la coordination  et l'adresse    
                                          
                                   

Les voies visuelles interviennent dans la coordination et l'adresse


Les voies Somesthésiques cutanées et articulaires de la propioception interviennent dans le contrôle du regard, de l'équilibre tête tronc, de l'équilibre global.


La sensori-motricité peut être entraînée  par des exercices de force, d'adresse et de coordination entre les différents muscles intervenant dans la gestuelle des Lancers (coordination inter-musculaire) et à l'intérieur des muscles (coordination intra-musculaire); la finalité étant d'optimiser le déroulement des différents processus moteurs conduisant au geste technique efficient.
L'Adresse dans les Lancers
On vient de voir l'importance de la Coordination dans les Lancers. Une autre qualité physique de première importance, c'est l'Adresse. Coordination et Adresse sont des activités sensori-motrices qui font intervenir les récepteurs extéroceptifs visuels et cutanés et proprioceptifs (oreille interne, muscles, articulations, tendons, ligaments) et le cortex cérébral hémisphérique et limbique (programmation centrale et circuit de la mémoire) et  partagent la même problématique d'acquisition et de maîtrise  du geste
L'adresse enrichit le bagage technique du sportif en coordonnant les actions motrices simultanées et la précision dans l'espace, dans le temps et dans les rythmes et elle est facteur d' économie dans l'effort  (V. M. Zatsiorski). Elle devrait être introduite très tôt (Baby Athlé) dans les activités de Lancer, les enfants étant capables d'assimiler parfaitement une gestuelle complexe sans avoir à passer par la case gestuelle élémentaire (analytique).
A propos de la gestuelle des Lancers, elle est de type stéréotypée, comme en gymnastique, courses de haies et sauts en athlétisme et son apprentissage sera plus simple que pour les activités sportives à gestuelle non stéréotypée comme celle des sports de combat ou collectifs ou le slalom en ski, dans lesquelles l''apprentissage doit passer par l'acquisition, puis la maîtrise de situations motrices nouvelles et variées, la réponse adaptative à une situation mouvante étant déterminante. A noter toutefois qu'en Athlétisme, l'Adresse n'est spécifique que d'une seule discipline athlétique et ne s'étend pas aux autres spécialités athlétiques. 
Objectif et moyens pour lancer loin
Lancer loin nécessite des qualités de coordination, d'adresse et de force/vitesse des membres inférieurs et supérieurs qu'il est possible de mesurer pour cette dernière, par des tests de laboratoire sur ergocycle (Sargeant et Wingate) et des tests de terrain : demi-squat  pour tester la force des membres inférieurs et développé-couché pour tester celle des membres supérieurs (Bosco, Rahmani, Izquierdo, Cronin). Peu d'études, en dehors de celles de Bouhlel en 2007 sur le javelot et d'Olivier Rambaud en 2008 pour les autres lancers, ont corrélé force et vitesse des membres avec la performance dans les 4 disciplines de Lancers. 
Les ressources mécaniques 
La performance en Lancer est fonction de la vitesse d'envol. Pour imprimer à l’engin une vitesse d’envol maximale, le lanceur doit produire un niveau de force élevé sur un temps très court, le déplacement du système lanceur-engin étant limité par la taille de l’aire de lancer, cela renvoie au concept de puissance qui dépend de l’aptitude des muscles impliqués à développer des niveaux de puissance élevés, avec corrélation significative entre la performance en lancer et la force musculaire des membres inférieurs et supérieurs, appréciée par la détermination du 1 RM (une répétition à charge maximale) en demi-squat et en développé couché. Bouhlel et coll. (2007) a démontré une relation significative entre la puissance maximale des membres  (déterminée sur ergocycle) et la performance en javelot.
La production de puissance maximale (PMax)
 est fonction :
1- de la longueur du muscle avec une relation tension-longueur optimale correspondant à un maximum de ponts d’union entre les filaments musculaires d’actine et de myosine (schéma ci-dessous).


2 -  de la vitesse de contraction des fibres musculaires de type II à contraction rapide développent une puissance maximale cinq à dix fois supérieure à celle des fibres de type I à contraction lente et atteignent cette valeur pour une vitesse optimale. 


3 - des éléments passifs aponévrotiques possédant des propriétés élastiques vont s’ajouter à la force produite par la composante musculaire contractile (les filaments musculaires d'Actine et de Myosine). 
Muscles mis en jeu dans les Lancers
Au niveau des membres inférieurs, l'extension du genou et de la hanche sollicite les muscles grands fessiers pour la hanche, quadriceps et triceps sural pour le genou; muscles également sollicités au cours du demi-squat. 
Au niveau des membres supérieurs interviennent : 
- les muscles rhomboïdes, fixateurs de l’omoplate; ils maintiennent la posture des membres supérieurs et travaillent en isométrie, dans les disciplines de poids, marteau et disque
- les muscles adducteurs d’épaule : grand pectoral et deltoïde antérieur travaillent en dynamique au cours des mouvements de lancer du poids et du disque et en isométrie au  lancer de marteau
- le muscle triceps brachial lors du mouvement d'extension du coude, travaille en dynamique au cours de l’éjection au lancer de poids et en isométrique au lancer de marteau. 
Ces muscles adducteurs d’épaule et extenseurs du coude sont également sollicités au cours du mouvement de développé couché. 
La raideur musculo-tendineuse 
Tout comme en sprint sur courte distance (40m), il a été démontré une relation significative entre la performance en Lancer et la raideur R, déterminée lors d’un exercice de rebonds maximaux des membres inférieurs. Relation en rapport pour le sprint, avec l’aptitude à accélérer sur la première partie d’un 100 m et dans les Lancers avec une relation significative entre la puissance lors d’un mouvement concentrique et la raideur des membres, un niveau de raideur musculo-tendineuse élevé permettant de maintenir dans des conditions optimales de longueur et de tension, les éléments contractiles d'Actine et de Myosine de la fibre musculaire, ce qui améliore la capacité de production de force. Enfin cette qualité de raideur permettrait une meilleure transmission de la force produite aux éléments du squelette dans la phase initiale du mouvement, permettant aux Lanceurs de développer et de transmettre rapidement des niveaux de force élevés, ce qui va se traduire par une forte accélération en début de mouvement. 
Mesure de la PMax des membres sup et inf 
Les premières études de mesure de la force musculaire ont été réalisées par Hislop et Perrine en 1967 sur des dynamomètres isocinétiques. Ce sont des appareils de mesure de la force musculaire dont la résistance s’adapte à un effort réalisé à vitesse constante. Ils mesurent de la manière la plus sécuritaire possible, le quotient de force entre agonistes et antagonistes. Ils constituent, en médecine de rééducation, un excellent moyen de bilan de la force musculaire après un traumatisme conséquent des membres et de suivi post traumatique de la récupération de cette force musculaire. Très adaptés au milieu médical, ces dynamomètres isocinétiques manquent malgré tout de pertinence quand il s'agira de mesurer la force musculaires des membres chez les sportifs de haut niveau et en particulier chez les Lanceurs, les mouvements humains en général et dans la pratique sportive étant caractérisés par des phases successives d’accélération et de décélération d’une masse constante (conditions iso-inertielles), cette force musculaire maximale ne peut être analysée qu'en laboratoire sur des plateformes de force, gold standard en matière de qualité de mesure de la force musculaire iso-inertielle, mais inadaptées en pratique chez des sportifs de force comme les Lanceurs. Une des bonnes solutions de remplacement sera alors d’étudier la force musculaire à partir de mouvements utilisant les mêmes groupes musculaires que ceux impliqués dans un exercice iso-inertiel : le demi-squat pour les membres inférieurs et le développé couché pour les membres supérieurs, mouvements se rapprochant à la fois des conditions d’exercice et de performance et très utilisés dans le cadre de l'entraînement de force/vitesse et donc très appropriés à l'évaluation des Lanceurs. 
Rôle de la vitesse d'envol
Une revue de la littérature démontre l’influence majeure de la vitesse d’envol de l’engin sur la performance en Lancer, vitesse d’envol maximale qui ne peut être atteinte que si le lanceur est apte à produire un niveau de force élevé sur un temps inférieur à 3 secondes.
Analyse par discipline
Les qualités musculaires des membres inférieurs des lanceurs de chaque discipline sont comparables lorsque Pmax est rapportée à la masse corporelle et il n’existe pas de différence significative entre les trois disciplines de poids, disque et marteau (seuls les Lanceurs de poids ont une Pmax significativement plus élevée de 20%, uniquement parce que leur poids de corps est plus élevé). Il est intéressant aussi de noter que les lanceurs de marteau ont des valeurs de Pmax des membres supérieurs très inférieures à celles des lanceurs de poids et de disque, en accord avec la spécificité du lancer de marteau, les bras restant tendus tout au long du mouvement (travail en isométrie), leur rôle étant de résister à la force centrifuge de l’engin tout en maintenant un rayon de giration optimale. En conséquence, ayant besoin de moins de force la part d’entraînement des membres supérieurs des lanceurs de marteau est très inférieure à celle des lanceurs de poids et de disque.
Relation entre force musculaire et performance
Il existe une relation significative entre la puissance maximale déterminée au cours des tests de demi-squat et mieux de squat complet et de développé couché et la performance réalisée en compétition dans les 3 disciplines de poids, disque et marteau, mais aussi au javelot. Relation en accord avec l’étude de Bouhlel et coll. (2007) qui montre l’influence significative de la puissance maximale des membres supérieurs et inférieurs, déterminée au cours d’un exercice sur bicyclette, avec la performance dans une population de lanceurs de javelots de niveau national. A noter que l’action des membres inférieurs permet de déclencher le mouvement, puis d’accélérer le système lanceur engin dans l’aire de lancer grâce à un mouvement de translation pour les lanceurs de poids et un mouvement de rotation pour les lanceurs de disque et les lanceurs de marteau. L’accélération finale de l’engin avant son éjection dépend ensuite de l’action des groupes musculaires du tronc et principalement des membres supérieurs. 
Pmax est corrélée avec MP (meilleure performance), surtout pour les lanceurs de poids avec relation significative entre la valeur de 1-RM déterminée lors d’un exercice de squat et la performance en lancer de poids dans une population de lanceurs confirmés.  
Il existe également une relation significative entre Pmax et MP dans chaque discipline. Les qualités de force et de vitesse des membres supérieurs sont également déterminantes dans la performance en lancer. Cette importance des qualités de vitesse est en accord avec l’analyse technique des différentes disciplines : les membres inférieurs permettent d’accélérer le système lanceur-engin, mais l’accélération finale de l’engin avant son éjection résulte de l’action du tronc et des membres supérieurs : grâce à l’action des membres inférieurs le lanceur et son engin atteignent des vitesses comprises entre 2,5 et 7 m.s-1 pour le lancer de poids et de disque respectivement. L’action du tronc et des membres supérieurs permet d’augmenter la vitesse de l’engin de 12,5 m.s-1 pour le lancer de poids et 18 m.s-1 pour le lancer de disque. L’atteinte de ces niveaux de vitesse est possible car la charge liée à la masse des engins respectifs est faible (7 kg environ pour le poids et 2 kg pour le disque). En accord avec la relation Force-Vitesse, les niveaux de vitesse atteints par chacun des engins sont en rapport direct avec leur masse respective. 
Applications dans le cadre de l’évaluation et de l’entraînement des lanceurs. 
1- Ce sont les qualités de force explosive qui déterminent la puissance maximale et la performance en lancer et elles sont parfaitement déterminées par les exercices de demi-squat et de développé-couché. Une mesure de la raideur neuro-musculaire lors d’un exercice de rebonds est également conseillée. Pour les lanceurs de marteau, la mesure de 1-RM est certes très pertinente, mais la mesure de la force maximale isométrique sous barre guidée pour évaluer les membres supérieurs chez les lanceurs de marteau l'est également. 
2- Alors que l’analyse de l’aptitude aérobie par un test maximal est réalisée régulièrement dans les disciplines d'endurance afin de s’assurer du bon fonctionnement du système cardiovasculaire, à laquelle on peut associer la détermination de la cinétique lactique pour fournir des données utiles au contrôle de l’intensité des séances d’entraînement (fréquence cardiaque maximale et seuil lactique), dans les Lancers les qualités d'explosivité (relation Force-Vitesse) pourraient bénéficier en sus des tests de force maximale de terrain, d'un test de force-vitesse sur bicyclette ergométrique (test de Wingate ou variante plus courte jusqu'à la puissance Pic) .
Le Test de laboratoire Wingate (Ayalon et coll 1974).
Ce test explore le métabolisme anaérobie alactique et lactique. Le sportif effectue un effort violent sur bicyclette ergométrique de 30 secondes dont la résistance est fonction du poids corporel et de la cadence de pédalage. La capacité anaérobie lactique est difficile à distinguer de celle du métabolisme anaérobie alactique en raison de l’intervention physiologiquement quasi immédiate de la glycolyse anaérobie avec production de lactates dès les premières secondes de l’exercice. Elle prend en compte la P max (puissance maximale) observée dans les 5-8 premières secondes (en prenant en compte l'inertie de l'ergocycle) et la capacité lactique (puissance moyenne sur les 30 secondes).Trois indices peuvent être retenus pour ce test:
- Puissance pic (des 5-8 première secondes). Le pic de puissance correspond à la puissance maximale alactique.
- Puissance moyenne sur toute la durée du test de 30 secondes = puissance métabolisme anaérobie lactique + alactique (après avoir atteint le pic de puissance maximale, on observe ensuite une baisse continue de puissance).
- Endurance anaérobie lactique = faculté de soutenir un fort pourcentage de la Puissance pic (Ppic/Pfin test).
Résultats du test: ce test est intéressant dans les sports de haut niveau à forte capacité anaérobie comme le cyclisme sur piste, le patinage de vitesse, le hockey sur glace, etc.
Il peut être aussi utilisé pour le contrôle du développement musculaire après blessure ou pour suivre les effets d'un entraînement spécifique. Dans les Lancers en Athlétisme, la détermination du Pic de Puissance est nécessaire et suffisante.
L’ergomètre cyclus 2 (de type électronique et isocinétique) est parfait dans sa conception pour le test anaérobie de Wingate, les paramètres du test pouvant être réglés facilement dans le masque de saisie.
L’effort demandé sera fonction du poids du sujet et de la force de pédalage (il est possible d'effectuer le réglage comme il est courant de le faire sur un ergomètre Monark, kilogramme par kilogramme de poids du corps).
Le sujet roule graduellement pour obtenir la fréquence de pédalage de début de test, puis accélère à fond après l’avoir atteint.
En fin d'effort, les résultats d’évaluation sont indiqués sur l’écran de contrôle et peuvent être recueillis sur une imprimante connectée au cyclus 2.
Les tests d’évaluation constituent une appréciation portée sur une activité sportive et sur le pratiquant, selon des critères préalablement définis. Elle éclaire la décision de l'éducateur sportif dans de nombreux domaines : orientation sportive du débutant, détection du talent sportif, sélection du compétiteur, organisation et suivi de l'entraînement, etc.
Quels que soient les tests utilisés, ceux ci montrent que les valeurs de puissance maximale anaérobie sont supérieures chez les athlètes pratiquant des sports de puissance et de vitesse et lorsque les épreuves sont proches des exercices réalisés à l’entraînement ou en compétition.
Conclusion 
Il existe une corrélation entre la PMax des membres inférieurs et supérieurs testés sur 1 RM en demi-squat, squat complet et développé-couché et la performance dans les  Lancer de poids, disque et marteau et aussi au javelotDifférentes études ont également souligné l’importance d’un niveau de raideur élevé pour être performant lors d’un exercice explosif, avec relation significative entre la raideur des membres supérieurs et la force maximale isométrique ainsi que le travail réalisé pendant la phase concentrique d’un mouvement de développé couché. Les athlètes avec un niveau de raideur des membres supérieurs élevé ont un niveau de puissance maximale et une vitesse de montée en puissance supérieurs lors d’un exercice de développé couché en mode concentriqueL'exploration force-vitesse sur ergocycle (test de Wingate jusqu'au Pic de Puissance) peut être intéressante pour déterminer les qualités musculaires spécifiques propres à chaque Lancer. Cette analyse semble en accord avec les contraintes techniques de chaque discipline de lancer. 
Bibliographie 
Bouhel, 2007 relation force-vitesse chez les Lanceurs de Javelot.
O. Rambaud, 2008 : Facteurs musculaires associés à la performance en lancer. Exploration par l’analyse des relations Force-Vitesse et Puissance-Vitesse.
Les cahiers EPS, n°34 : construction-évolution de l'intelligence motrice 
II - Pathologies des Lancers en Athlétisme 
Pour un non professionnel de santé, tout ce qui est médical est toujours abscon; aussi pour une meilleure compréhension du texte par le plus grand nombre, nous avons enrichi l'exposé par des images prises sur le Net et par des notions d'Anatomie et de Biomécanique, toute une kyrielle de muscles et d'articulations s'enchaînant de manière séquentielle dans les Lancers.
Ne sont traitées dans cet article que les pathologies de la colonne vertébrale (rachis cervical et lombaire), de l'épaule et du coude, régions anatomiques particulièrement exposées chez les Lanceurs. Les autres pathologies qui peuvent affecter les Lanceurs, celles du bassin (pubalgies, dystrophies de hanche du jeune Lanceur, conflit antérieur de hanche avec coxarthrose précoce), du genou (lésions chondro-méniscales), du poignet (tendinopathies), les fractures de fatigue, les accidents musculo-tendineux, etc., sont traitées dans le blog "un médecin du sport vous informe" consultable sur le Net.
L'épaule du Lanceur 
Anatomie et biomécanique
L'aptitude à lancer loin est d'origine phylogénétique, progressivement acquise au cours du développement de notre espèce humaine et rendue possible grâce à l'extraordinaire souplesse des structures gléno-humérales de l'épaule qui a cette qualité biomécanique naturelle de pouvoir étirer son plan antérieur :
- capsule lâche et parsemée de solutions de continuité (propice aux luxations antérieures)
- ligament stabilisateur gléno-huméral inférieur 
- hauban antérieur du tendon du long Biceps.
Le revers de la médaille de cette souplesse antérieure d'épaule et de son extrême mobilité est une instabilité antéro - inférieure permanente avec potentiel de sub-luxations, voire de luxations antérieures pour les plus laxes et base de toutes les pathologies de surcharge des Lanceurs. 


Sur le plan osseux : l'épaule est composée de 3 os :


1 - la tête humérale avec ses 2 tubérosités, trochiter et trochin, d'insertion pour les tendons des muscles de la coiffe des rotateurs et sa gouttière bicipitale pour le tendon du Long Biceps.
2 - l'omoplate avec sa glène, son acromion et son apophysaire coracoïde


3 - la clavicule dont l'extrémités externe est articulée avec l'acromion de l'omoplate (articulation acromio-claviculaire) et l'interne avec le sternum et la 1ère côte (articulation sterno-costo-claviculaire).


Sur le plan musculaire
La chape musculaire des muscles de la coiffe des rotateurs (muscles supra et infra-épineux, sous scapulaire, tendon du long biceps) s'oppose à la force ascensionnelle du puissant muscle deltoïde, stabilise la tête humérale en la maintenant en permanence, lorsque ses tendons sont sains, en face de la glène de l'omoplate, stabilisée elle-même par l'action conjuguée des muscles grand dentelé (stabilisateur), rhomboïdes et trapèzes moyen et inférieur (fixateurs). 


Les autres muscles de l'épaule:
- muscles antérieurs : grand et petit pectoral; sous scapulaire; court et long biceps; coraco-biceps, deltoïde et sa force ascensionnelle qui en cas de défaillance des muscles de la coiffe va leur prendre le dessus et attirer vers le haut leurs tendons qui vont venir butter et s'abimer contre les structures dures ligamentaires et osseuses du plafond de l'épaule (ligament acromio-coracoïdien, bec osseux acromial, face inférieure de l'articulation acromio-claviculaire).

muscles antérieurs de l'épaule

- muscles postérieurs très puissants : trapèze; deltoïde postérieur; supra et infra épineux; petit et grand rond; rhomboïdes; angulaire (levator scapulae); triceps brachial.

muscles postérieurs de l'épaule

Un autre secret de l'efficacité de l'épaule dans les lancers 
Il résulte de ce paradoxe qui est de permettre des degrés extrêmes de rotation externe d'épaule, grâce à une laxité capsulaire naturelle ou progressivement acquise, tout en maintenant un équilibre et un centrage dynamique de la tête humérale. La gageure de la part d'un complexe articulaire très peu congruent au niveau de sa composante scapulo-humérale (gléno-humérale) étant de maintenir équilibre et stabilité tout au long d'un arc de mobilité de 180°. 
Efficacité du complexe de l'épaule rendue possible grâce à la synchronisation parfaite et indispensable de ses deux composantes scapulo-humérale et scapulo-thoracique:

                      

- la scapulo-humérale (SH) comprend l'articulation gléno-humérale et sa bourse de glissement sous deltoïdienne. Son rôle par l'intermédiaire des muscles de la coiffe des rotateurs et du tendon du long biceps est celui d'un ligament actif qui en maintenant un centrage dynamique permanent de la tête humérale contre la glêne de l'omoplate et ce dans les 3 plans de l’espace (F. Bonnel), assure à la fois, force propulsive et protection des structures passives.
- la scapulo thoracique (ST) comprend les deux articulations acromio-claviculaire et sterno -costo-claviculaire, et la bourse de glissement omo-thoracique dont l'importance fonctionnelle est majeure en autorisant lors du mouvement d'élévation du bras, le mouvement de sonnette (bascule) de l'omoplate de 60° qui doit être maintenu libre en toutes occasions pour ne pas être faussé. Toute altération de positionnement et de mobilité de l'omoplate 
(dyskinésie) est source de perte de flexibilité, de fatigue et de déséquilibre musculaire qui auront des conséquences délétères sur la qualité du geste technique des Lancers.
Cette synchronisation entre les deux composantes fonctionnelles de l'épaule qui permet la stabilisation de la glêne dans les 3 plans de l'espace et le positionnement correct de l'omoplate lors de son mouvement de bascule, vont permettre lors du mouvement de lancer, un transfert harmonieux des forces en provenance du tronc vers le membre supérieur.

Avec la coiffe des rotateurs surtout et le tendon du long biceps, la scapulo-thoracique apparaît comme un élément essentiel de la chaîne cinétique et une véritable plateforme d’insertion des muscles  qui contrôlent la mobilité et l’équilibre gléno-huméral. 
Ainsi profilée pour produire un maximum de puissance, l'épaule se comporte biomécaniquement comme une fronde qui emmagasine de l'énergie et la stocke au niveau de ses tendons et ligaments au moment de l'armé. Cela lui permet d’accélérer le bras vers l’avant et ainsi de générer un mouvement coordonné et précis, ultra-rapide et efficient afin de catapulter l’engin selon une trajectoire idoine et le plus loin possible.
A noter que l'activation de la chaine cinétique débute au niveau du sol, se propage aux membres inférieurs et au tronc où la force est générée; vitesse et force sont ensuite “canalisées” au niveau de l’épaule pour être délivrées au membre supérieur par la fronde scapulaire, avec forte implication du coude jusqu'à la main, pour éjection par la main directrice pour le javelot, disque et poids ou les deux mains pour le marteau.
Les pathologies de l'épaule 
Lorsqu'on examine l'épaule dominante des Lanceurs, elle présente des modifications dîtes adaptatives  :
- hypertrophie musculaire généralisée
- hypotrophie des muscles rotateurs externes (infra épineux et petit rond)
- hyperlaxité naturelle ou acquise de sa partie antérieure et inférieure, rétractée dans sa partie postérieure, avec un excès de rotation externe de plus de 9° et un déficit de rotation interne de 15° en moyenne (Philippe Valenti).
- augmentation de la translation antérieure de la tête humérale en abduction/rotation externe
- modifications osseuses avec accentuation de la retroversion de la tête humérale et de la glène de l'omoplate. 
Les muscles rotateurs
 internes et externes de l’épaule sont un élément influençant la performance dans les sports de lancer et les adaptations musculaires induites par la répétition de ce geste du lancer et la recherche de performances sont considérés comme des facteurs de risque de blessure de l’épaule par déséquilibre musculaire.
Testés sur machine isocinétique, la force musculaire des muscles rotateurs internes et externes est considérée comme un moyen technique d'exploration très pertinent.
La pratique d'un sport d’armé-lancé augmente la force des rotateurs internes du côté dominant sans trop induire de déséquilibre musculaire pouvant être incriminé comme facteur de risque prédisposant à une pathologie d’épaule (Pascal Edouard). Toutefois à une échelle individuelle, tout déséquilibre musculaire doit être pris en considération, dépisté en isocinétisme, pris en compte lors de la préparation physique et au besoin rééduqué.
Exemples de lésions de l'épaule:
1- L'instabilité gléno-humérale antérieure = lésion du labrum et du ligament gléno-huméral inférieur = lésion primaire chez les lanceurs. En cas d'indication opératoire, c'est cette instabilité antérieure que le chirurgien doit corriger avant tout.
2- Les conflits = lésions de frottement d'une partie molle, en l'occurence pour l'épaule les tendons de la coiffe et le labrum pris en tenaille entre deux surfaces dures fibreuses ou osseuses.
- Le conflit postéro-supérieur : 
C'est le plus fréquent des conflits d'épaule chez les lanceurs de javelot et mérite d'être un tant soit peu explicité. Il correspond à un affrontement entre la face profonde du muscle supra-épineux, la glène de l'omoplate et le labrum en position d'armé du bras.
Comme la problématique au niveau de l'épaule est une équation impossible à résoudre d'une asymétrie de la force musculaire en faveur des muscles rotateurs internes, cela induit un important déséquilibre que les muscles rotateurs externes et le tendon du long biceps ne parviennent pas à résoudre. Cela va laisser les tubérosités de la tête humérale (grande et petite) venir se fracasser sur des formations ostéo-ligamentaires antéro-supérieures et ou antéro-internes et créer des lésions d'impaction sur les tendons de la coiffe des rotateurs et leurs bourses qui peuvent aller jusqu'à la rupture tendineuse chez les lanceurs de javelot, poids et disque et des lésions d'étirement (par distraction) chez les lanceurs de marteau.
Cette gestuelle répétitive des lancers entraîne un développement excessif des rotateurs internes d'épaule. C'est un phénomène à la fois adaptatif et indispensable à l'exécution du bon geste technique. Cela va s'avérer profondément délétère dès la première primo-blessure et il va falloir s'efforcer de la prévenir par des examens isocinétiques répétés des rotateurs d'épaule et une évaluation clinique régulière du complexe articulaire scapulo-huméral et scapulo-thoracique. L'examen du rachis cervical en particulier des étages C3/C4 et C4/C5 est également essentiel. Au niveau de ces deux étages, les nerfs rachidiens qui s'en échappent, assurent la commande sensitivo-motrice de l'épaule.
On ne manquera pas non plus de tester la force des muscles supra et infra-épineux innervés par le nerf supra-épineux et celle du muscle dentelé de l'omoplate innervé par le nerf long thoracique de Charles Bell.

conflit postéro-supérieur

Diagnostic clinique: 
Accentuation des douleurs au testing en position d'armé du bras debout et poussée vers l'avant par l'examinateur de la tête humérale (TH); disparition de ces douleurs en position couchée par poussée inverse vers l'arrière de la tête humérale = relocation test de Jobe.

Douleurs à l'armé du bras

Relocation test de Jobe (B) fait disparaître les douleurs

Diagnostic paraclinique par l'imagerie
Radiographies de face et de profil de Bernageau qui cherchent à mettre en évidence des lésions d'usure (inconstantes) du rebord postérieur de la glène.
Echographie des tendons de la coiffe à la recherche de lésions de tendinopathie du supra -épineux.
Arthro-scanner à la recherche de lésions du labrum et parfois du cartilage ou de l'os.
Place de l'arthroscopie
En cas de négativité des examens para-cliniques, le recours à une arthroscopie exploratrice est recommandée par la plupart des spécialistes de l'épaule, afin de mettre en évidence les lésions intra-articulaires (face profonde du supra-épineux, du labrum, de la capsule antérieure et des ligaments gléno-huméraux).
Prise en charge
Elle est médicale si les lésions sont peu évoluées: arrêt temporaire des activités sportives pendant quelques mois, modification de la gestuelle sportive (raccourcissement du geste?), kinésithérapie, une ou deux infiltrations intra articulaires de corticoïdes sous contrôle radiographique.
Chirurgicale sous arthroscopie quand il s'agira de diagnostiquer et traiter des lésions intra articulaires (bourrelet, coiffe, ligaments) sans agresser les parties molles, par de minimes incisions (moins de 1 cm par incision).
La rééducation commence à la fin de la 6° semaine et la reprise du sport entre trois et six mois post opératoire.
Résultats  
La chirurgie à un bon résultat sur la douleur (environ 90% de bons résultats).
Rappelons que dès 1985, débridement chirurgical et régularisation des lésions de la face profonde du sus-épineux, avait été proposé par ANDREWS. Dans sa série, 76% avait pu reprendre leur sport au même niveau, 9% à un niveau inférieur et 15% avaient été incapables de reprendre quelque sport que ce soit.
L Favard, Ch Lévigne, G Walch sur 36 athlètes opérés avec un suivi compris entre 19 et 123 mois (suivi moyen de 47 mois) ont noté:
- reprise à bon niveau: 18/26 (69%)
- reprise à un niveau inférieur: 6/26 (23%)
- déçus : 2/26 = 8%

- Le conflit sous acromial antéro-supérieur = conflit entre le trochiter (grosse tubérosité) situé sur la face externe de la tête humérale) et l'insertion du tendon supra - épineux qui va lors de l'élévation antérieure du bras, venir se frotter soit contre le bec acromial, soit contre le ligament acromio-coracoïdien très acéré ou contre la face inférieure de l'articulation acromio-claviculaire quand elle présente des signes de dégénérescence. Cet affrontement de parties molles contre des formations dures fibreuses ou osseuses va entraîner des lésions de sévérité variable: bursite de la bourse séreuse sous acromiale, tendino-bursite, tendinopathies simples, rupture partielle ou totale d'un ou de plusieurs tendons (généralement le supra - épineux, muscle starter de l'abduction).


conflit antéro-supérieur

- Le conflit antéro-interne entre trochin ou petite tubérosité de la tête humérale sur laquelle s'insère le tendon du muscle sous (sub) - scapulaire qui va se trouver coincé en fin de geste en adduction horizontale chez les lanceurs de disque, de marteau et de poids, contre l'apophyse coracoïde de l'omoplate avec possibilité également de coincement du tendon du long biceps anatomiquement très proche.


conflit antéro-interne

3 - L'arthropathie acromio-claviculaire des Lanceurs
C'est une lésion de surcharge de l'articulation acromio-claviculaire (A/C) de l'épaule. On la rencontre assez souvent dans les Lancers à cause des efforts répétés de musculation du train supérieur lors des entraînements (séries de développé- couché, développé-nuque, épaulé-jeté, etc.). 
Elle se présente cliniquement sous la forme d'une trapézalgie (douleur se projetant sur le trapèze supérieur) que des tests cliniques et des radiographies ciblées de l'A/C ont tôt fait de diagnostiquer : les signes radiologiques se concentrant exclusivement du côté claviculaire : condensation, géodes, absence d'ostéophytes et d'ascension de la clavicule et un signe radiologique majeur : conservation de l'interligne A/C sans pincement articulaire. 
C'est le contraire de l'arthrose A/C qui est le principal diagnostic différentiel, mais qui affecte les sportifs plus âgés et peut succéder à l'arthropathie.  
Le traitement d'une arthropathie A/C est médical la plupart du temps. 
Il est quelquefois chirurgical, si la pathologie évolue défavorablement (le lanceur ne suivant pas les recommandations médicales de suspendre pendant quelques mois le renforcement musculaire du train supérieur) et si la prise en charge médicale s'avère insuffisante à stabiliser les douleurs. Il s'agira alors de raboter chirurgicalement le centimètre externe de la clavicule.
Autre diagnostic différentiel avec l'arthropathie A/C: l'ostéolyse du quart externe de la clavicule qui affecte aussi les lanceurs. Elle est générée par des micro-traumatismes répétés engendrés par le port de charges lourdes. 
La prévention au niveau de l'épaule
L'épaule devrait pouvoir bénéficier d'un travail spécifique de renforcement excentrique des rotateurs externes, d'un étirement des rotateurs internes raccourcis et faire l'objet d'une évaluation isocinétique de la force des rotateurs d'épaules et d'une prise en charge en médecine de rééducation si besoin.

Le coude du Lanceur 
A propos du coude
L'articulation du coude est extrêmement sollicitée dans les lancers. C'est une articulation complexe, à la fois souple et forte sur son versant interne épitrochléen (épicondylien médial) et présentant un valgus physiologique et des fois un petit récurvatum. 
Ses 4 compartiments : interne (médial) surtout, externe (latéral), postérieur et antérieur, vont subir des contraintes qui vont dépasser les limites de la résistance physiologique de leurs structures intra et extra-articulaires et entraîner des lésions que nous détaillerons. 
Seront traitées également dans cet exposé :
- une pathologie du jeune lanceur (se) de javelot, qui peut être redoutable si elle tarde à être diagnostiquée : l'ostéochondrite disséquante.
 - les pathologies dégénératives du coude des vieux lanceurs.
Anatomie et biomécanique
Le coude est l'articulation intermédiaire du membre supérieur, une des plus contrainte du squelette en raison de la forte congruence entre trochlée de l'humérus et crochet sigmoïdien du cubitus (ulna). Physiologiquement il rapproche ou éloigne la main de l'axe du corps par sa fonction de flexion/extension et complète l'action de l'épaule dans l'orientation de la main dans les 3 plans de l’espace. 
Par sa fonction de prono/supination (apparue tardivement sur le plan phylogénétique) au le coude introduit un 3ème degré de liberté au poignet, indispensable au contrôle d'attitude de la main qui peut ainsi saisir un objet de façon optimale, mais va nécessiter l’intégrité des deux articulations radio-cubitales supérieure et inférieure. 
Le coude est très sollicité dans les sports de lancer dont la gestuelle peut être perturbée par des lésions micro-traumatiques de sur-utilisation de son compartiment interne par distraction (étirement), de son compartiment externe et postérieur par impaction (compression).
Le coude dirige et positionne la main dans l'espace avec l'aide de ses deux articulations adjacentes, l'épaule et le poignet et obéit à 2 impératifs apparemment contradictoires:
- mobilité avec sa capacité à s'allonger et se raccourcir dans les actions de préhension et de force 
- stabilité de manière à transmettre les pressions.
Il a un rôle essentiel dans l’alimentation, la toilette corporelle, le travail manuel, la gestuelle sportive. 
On prône avec l’épaule, on supine avec l’avant / bras et le ratio de force muscles pronateurs / supinateurs est inférieur à 1 (les pronateurs sont moins forts). 
Par son positionnement intermédiaire dans la gestuelle des Lancers, le coude va augmenter ou diminuer le rendement du geste et les contraintes vont être maximales pendant la phase d’accélération et la fin du geste (avec risque accru de blessures): 
- en phase d’accélération: il va se produire une augmentation importante des contraintes en extension et en valgus entraînant une hypersollicitation des structures stabilisatrices internes (médiales) et postérieures du coude. 
- en fin du geste: il existe une forte décélération au niveau du coude qui sera contrôlée par le tonus musculaire. 
En cas d’incompétence musculaire, la vitesse du coude n’est plus limitée que par les structures ligamentaires médiales et notamment le faisceau antérieur du LCU (ligament collatéral ulnaire = ligament interne du coude). Quand les forces dynamiques au moment du lancer vont dépasser la force de résistance du LCU, cela va entraîner des micro-lésions ligamentaires qui affecteront la dynamique du lancer et si les lancers se poursuivent et se répètent, cela va finir par affaiblir d'abord puis rompre le LCU. 
Les mouvements répétés en valgus qui étirent le plan ligamento-musculaire médial vont entraîner non seulement une tension excessive sur l’ensemble des structures de ce compartiment interne du coude, mais également un syndrome de conflit au niveau du compartiment postérieur du coude et une compression au niveau des structures latérales. 
Au lancer de poids par exemple, dans la phase préparatoire d’élan, le coude est en position de flexion maximale avec l'engin placé au contact de la région cervicale. Dans la phase du lancer proprement dit, le coude doit passer de la position de flexion à celle d’extension. Pour obtenir le meilleur rendement, la vitesse de déplacement angulaire du coude doit être la plus rapide possible avec un angle de 45°.
Sur le plan osseux : 
Le coude = 3 os (humérus, ulna, radius), 3 articulations (huméro-cubitale, huméro-radiale et radio-ulnaire supérieure), 1 seule synoviale et une seule cavité articulaire.
L’extrémité supérieure de l'ulna (cubitus) a une forme particulière en crochet pour pouvoir s'articuler en haut avec la trochlée de l’humérus et latéralement avec la tête radiale. Le processus osseux qui remonte derrière la palette humérale est l’olécrâne.
En avant et plus bas, en dessous de la zone des surfaces articulaires, la petite saillie osseuse qui «verrouille» l’articulation huméro-ulnaire (P) est l’apophyse ou processus coronoïde.


Sur le plan ligamentaire :
Le ligament collatéral ulnaire (LCU) est l'élément primordial de la stabilité statique du coude en valgus. Il est composé de 3 faisceaux tendus de l’épicondyle médial à l’extrémité proximale de l’ulna (os cubital). Son faisceau antérieur est le plus volumineux et le plus résistant et assure près de 78 % de la stabilité antéro-postérieure. A 90 degrés de flexion, même en l’absence de la moitié de l’olécrâne, le coude reste stable si le LCU est intact. S’il est rompu, l’instabilité antéro-postérieure sera majeure.


Sur le plan musculaire : 
La musculature péri-articulaire du coude comprend :
- 3 muscles fléchisseurs (biceps brachial, brachial antérieur, long supinateur le mal nommé parce qu'il n'est pas du tout supinateur, mais un puissant muscle fléchisseur du coude lorsque l'avant bras est en position intermédiaire)
- 2 muscles extenseurs (long triceps et anconé),
- 1 muscle supinateur (court supinateur) et 1 muscle pronateur (rond pronateur).
Les fléchisseurs du coude (biceps brachial et brachial antérieur) et les extenseurs (triceps brachial) assurent la coaptation du coude et augmentent la congruence de l’articulation huméro-ulnaire.
Le groupe des fléchisseurs-pronateurs participe à la stabilisation en valgus du coude (grand et petit palmaire, cubital antérieur); le rond pronateur est aussi fléchisseur accessoire et son maximum d'efficacité est à 90°. 
Les deux muscles palmaires et le muscle cubital antérieur entrent en jeu dans la flexion contre forte résistance. Ils protègent par ailleurs le versant interne de l'articulation du coude, en s'opposant à toute force qui accentuerait le valgus. Cette action est responsable pour une grande part des épitrochléites (épicondylites médiales) des Lanceurs.


Le nerf ulnaire : 
Il va de l'aisselle jusqu'à la main interne et va se trouver contraint dans la gouttière épitrochléenne. Il abandonne dans sa partie terminale au niveau de la main interne, un rameau nerveux pour le muscle adducteur du pouce et un autre pour le faisceau profond du muscle court fléchisseur du pouce. Dans son trajet, il innerve 1 seul muscle épicondylien: le muscle cubital antérieur et 3 muscles de l'éminence hypothénar du bord interne de la main : l'opposant, le court fléchisseur et l'abducteur du 5ème doigt. Il innerve également au niveau de la main : les muscles inter-osseux dorsaux et palmaires (qui écartent et rapprochent les doigts de la main) et les 3ème et 4ème petits muscles Lombricaux qui ont une action d'extension des doigts.
Ce nerf ulnaire chez les Lanceurs va se trouver contraint par la flexion du coude qui diminue fortement le calibre de la gouttière épitrochléo-olécranienne dans lequel il chemine, ce qui va se traduire en clinique par des signes neurologiques (fourmillementssur le versant ulnaire (interne) de l'avant bras et de la main (2 doigts internes).

Nerf ulnaire de son origine dans l'aisselle à sa terminaison dans la main interne

Nerf Ulnaire au niveau du coude, chez les Lanceurs, il va se trouver contraint dans la gouttière épitrochléo-olécranienne

Portion terminale du Nerf Ulnaire, se distribuant au poignet et à la main interne

Pathologies des 4 compartiments du coude
Principaux mécanismes lésionnels
Les lésions au niveau du coude vont se caractériser par des atteintes du compartiments interne du bras dominant par mécanisme lésionnel en étirement (d'abord fatigue des muscles pronateurs, puis tendinopathies de ces mêmes muscles, ensuite lésion du ligament collatéral ulnaire (LCU) et enfin souffrance du nerf ulnaire). 
Plus tardives et par mécanisme lésionnel en compression, les lésions vont affecter le cartilage du compartiment externe ou postérieur du coude (arthropathie latérale ou postérieure olécranienne).
Quant au compartiment antérieur il va s'agir essentiellement de lésions tendineuses de l'insertion distale du tendon du biceps brachial, par hypersollicitation.

Mécanisme lésionnel des lésions du coude en distraction (étirements répétés) sur le compartiment interne et en impaction (compression) sur le compartiment externe et postérieur.

Lésions du compartiment interne  
1- 
Le syndrome d’hypersollicitation et de compression fascial de Bennett 
La sollicitation permanente dans les efforts de lancer des muscles fléchisseurs et pronateurs du coude afin d'assurer la stabilité dynamique en valgus, va vite correspondre à un véritable surmenage musculaire, source de contractures et de fatigue. Elles vont se traduire en clinique par l'apparition de douleurs et d’oedème en regard de ces deux groupes musculaires et d'un déficit d’extension du coude à l'examen physique. 
A un degré au dessus d'hypersollicitation musculaire, les deux groupes musculaires des fléchisseurs et pronateurs vont s'hypertrophier à l'intérieur de leurs enveloppes fibreuses (fascia), se trouver à l'étroit et être comprimés, réalisant une sorte de syndrome de loge. Cliniquement cette compression va se traduire par des douleurs internes (médiales) pendant ou après l’effort, obligeant le lanceur à arrêter ses activités après quelques lancers.
Ces deux syndromes correspondent à des lésions fonctionnelles sans lésion et leur traitement va reposer essentiellement sur le repos et la récupération par de la kinésithérapie. 

En cas d’échec du traitement conservateur, il peut y avoir exceptionnellement besoin de recourir à une fasciotomie chirurgicale de décompression musculaire. 
2 - Lésions du ligament collatéral ulnaire (LCU, ex LLI) 
Les sollicitations répétées du coude par la gestuelle technique et l'entraînement physique vont engendrer des micro-lésions intra-ligamentaires qui vont progressivement affaiblir le LCU, jusqu’à une possible rupture, qui peut parfois survenir de manière brutale.
Le diagnostic va reposer sur l’existence d’une douleur localisée au niveau du bord médial du coude lors de la phase d’armé du bras et d’accélération.
L’examen retrouve cette douleur en dessous de l’épicondyle médial au niveau de l’articulation huméro-ulnaire. La mobilisation en valgus peut mettre en évidence une laxité interne pathologique par rapport au coude contra-latéral, signe d'instabilité.
L'imagerie : radiographies et échographie en stress, arthro-scanner ou arthro-IRM visualiseront la lésion ligamentaire.
Le traitement conservateur repose sur une rééducation spécifique du groupe des muscles fléchisseurs-pronateurs.
Le traitement chirurgical n’est réservé qu’aux échecs des traitements conservateurs. Il comprend la réparation ou la reconstruction du faisceau antérieur du LCU à l’aide d’un greffon tendineux. 
Dans les ruptures aiguës, la réparation du ligament représente le traitement de choix.
3 - Lésions du nerf cubital (ulnaire) 
Il faut bien se rappeler au préalable qu'au coude, le nerf ulnaire emprunte un défilé (gouttière épitrochléo-olécranienne) dans lequel lors du passage de l'extension à la flexion, il va subir un conflit entre contenant (défilé) et contenu (nerf ulnaire).
- le contenant (défilé) va diminuer en volume de 55% et la pression intra défilé va être multipliée par six.
- le contenu (nerf ulnaire) va subir une élongation physiologique de 4,7mn, si bien que la répétition des contraintes liées à la gestuelle sportive va limiter la liberté du nerf dans le défilé et occasionner des tractions anormales, source de souffrance sensitive d'abord, puis motrice, qu'il ne faudra surtout pas laisser s'installer durablement.
Le nerf ulnaire peut être lésé isolément ou être associé aux autres lésions du compartiment médial et résulter d’un traumatisme direct, d’un phénomène de traction, de compression ou de friction. 

Les lésions par traction sont liées aux contraintes exercées sur le nerf en cas d’instabilité en valgus du coude.
Les irritations du nerf par friction sont en relation avec l’existence d’une subluxation du nerf dans sa gouttière et éventuellement à l’existence d’ostéophytes au niveau des bords de cette gouttière.
Enfin l’hypertrophie musculaire peut entraîner une compression du nerf ulnaire au niveau de l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe.



Le diagnostic clinique d’atteinte du nerf ulnaire repose sur l’existence d’un signe de Tinel à la percussion de la gouttière épitrochléo-olécranienne, et la présence de paresthésies digitales au niveau des doits internes (4ème et 5ème doigts). La positivité du signe de Wartenberg qui correspond à l’impossibilité de ramener le petit doigt au contact des autres doigts (abduction permanente du 5 ème doigt) est déjà le signe d'une atteinte motrice.
Un électromyogramme (EMG) confirmera cette atteinte sensitivo-motrice et permettra  d’évaluer la sévérité de l’atteinte et le pronostic.
Le traitement si le syndrome canalaire est peu sévère fait appel aux infiltrations de corticoïdes  en association avec une immobilisation par attelle amovible nocturne, coude à 45°. 
En cas d’échec du traitement médical par atteinte neurologique sensitive-motrice sévère à l'EMG, une neurolyse chirurgicale du nerf ulnaire dans sa gouttière s'avérera nécessaire.
Lésions ostéo-chondrales radio-humérale du compartiment externe par distraction (étirement)
L’effet des contraintes en valgus au niveau du coude du côté interne va entraîner des forces en compression au niveau du compartiment latéral radio-huméral, d’autant plus si le versant interne est instable en valgus en valgus, avec apparition de lésions ostéochondrales au niveau du condyle latéral ou au niveau de la tête radiale. Possibilité aussi de formation de corps étrangers
Lésions ostéo-chondrales radio-humérale du compartiment externe par distraction (étirement)
L’effet des contraintes en valgus au niveau du coude du côté interne va entraîner des forces en compression au niveau du compartiment latéral radio-huméral, d’autant plus si le versant interne est instable en valgus, avec apparition de lésions ostéo-chondrales au niveau du condyle latéral ou au niveau de la tête radiale. Possibilité aussi de formation de corps étrangers. 
Cliniquement ces lésions externes par compression vont se traduire par des douleurs latérales, à l’effort, ou lors des mouvements de prono-supination et parfois de blocages du coude. La mise en compression à l'examen physique de l’articulation huméro-radiale va reproduire ou augmenter la symptomatologie douloureuse. L'arthro-scanner ou l’IRM confirmeront le diagnostic clinique. 
Le traitement est essentiellement médical (kinésithérapie). La régularisation arthroscopique d’un fragment ostéo-chondral peut être préconisée en cas de clapet ou de fragment libre articulaire. 

Lésions de surcharge du compartiment postérieur du coude 
1- Le conflit postérieur de surcharge 
Les contraintes en extension-valgus vont entraîner des symptômes au niveau du compartiment postéro-médial du coude en relation avec conflit entre l’olécrâne et le bord médial de la fossette olécrânienne de l’humérus.
Le diagnostic
Les lanceurs vont se plaindre de douleurs au niveau de la partie postérieure du coude lors des lancers apparaissant de plus en plus tôt. Cela aura une répercussion sur la gestuelle technique avec lâché prématuré. Parfois des impressions de ressaut peuvent survenir, voire des blocages dus aux corps étrangers libérés. Généralement il existe un déficit d’extension de 15 à 20°. L’examen retrouve une douleur postérieure à la palpation de la pointe de l’olécrâne, exacerbée par l’hyper-extension du coude.
L'imagerie
Les radiographies standard retrouvent une ostéophytose de la pointe de l’olécrâne et des corps étrangers dans la fossette postérieure. L’arthro-scanner permettra de mieux préciser ces lésions.
Le traitement 
Il est d'abord médical. Chirurgical avec nettoyage arthroscopique en cas de persistance de la symptomatologie afin de faire disparaître le conflit.

1-Radios: ostéophytes pointe olécrâne
2- Arthroscanner: corps étranger intra-articulaire


2 - Les fractures de fatigue de l’olécrâne 
Cette lésion résulte de la traction excessive et répétitive sur l’olécrane et va se  traduire par une douleur postérieure centrée sur l’olécrâne, survenant uniquement à l’effort, cédant au repos, avec limitation de l’extension du coude. La radiographie standard de profil montre la solution de continuité au niveau de l'os fracturé. Le traitement est médical : repos complet par attelle pendant 6 à 8 semaines, puis rééducation et reprise du sport après la fin du 3e mois.
3 - Les tendinopathie du triceps 
Les avulsions ou les ruptures du tendon du triceps sont rares (1 à 2 % de l’ensemble des ruptures tendineuses). 
La lésion la plus habituelle est une avulsion de l’insertion du tendon du triceps brachial sur l’olécrane de traitement chirurgical. si la chirurgie est précoce, cela donne de bons résultats dans la majorité des cas. 
La lésion tendineuse peut être partielle, avec conservation de l’extension contre résistance ou complète avec avulsion d’un fragment osseux aux dépens de l’olécrane. L’extension contre résistance, voire simple pesanteur, est impossible. 
La rupture tendineuse survient en général lors d’une contraction excentrique du triceps. 
Des facteurs favorisants sont souvent retrouvés: 
- physiques, par application de charges répétées en musculation
- locaux sur bursite et injections de corticoïdes 
- dopage aux anabolisants. 
Dans les ruptures partielles, le traitement médical conservateur permet en général une cicatrisation sans déficit fonctionnel. 
Une réparation chirurgicale n’est justifiée secondairement que si persistent douleurs et faiblesse résiduelle. 
Dans les ruptures complètes récentes, le traitement chirurgical précoce donne de bons résultats dans la majorité des cas et l’indication chirurgicale est systématique. 
Dans les ruptures anciennes, la réparation peut être indiquée en cas de gêne fonctionnelle persistante. 
Les lésions du compartiment antérieur du coude
1- Les tendinopathies du biceps 
Les tendinopathies touchant le tendon distal du biceps sont rares et se présentent sous la forme d'un tableau douloureux, généralement associé à une rupture partielle.
Le diagnostic clinique est frustre: la douleur à la palpation de la tubérosité bicipitale à la face latérale de l’avant-bras en pronation maximale peut aider au diagnostic.
L’échographie ou l’IRM peuvent confirmer l’impression clinique.
Le traitement en cas de tendinite ou de lésion partielle consiste en la mise au repos. Une infiltration au niveau de l’insertion du biceps peut être proposée. 
2- Les ruptures du tendon distal du biceps
Le diagnostic est évident en cas de rupture complète:
- douleur brutale comme un coup de fouet avec claquement audible 
- ascension immédiate du corps musculaire et parfois en 2 temps
- perte de force à la flexion-supination contrariée du coude
- tendon non palpable sur la face antéro-interne du coude (on retrouve à la place une encoche douloureuse)
- ecchymose tardive
- perte de force de la flexion, significative au testing. 

Le traitement chirurgical est de principe. La réparation chirurgicale (réinsertion trans-osseuse) doit être confiée à un chirurgien ayant l'habitude de ce type de lésion sous peine de baisse du niveau sportif, dans les 3 semaines qui suivent la rupture pour limiter les complications.

rupture du tendon distal du biceps brachial

L’ostéochondrite disséquante du condyle latéral (ODC) du coude du jeune Lanceur de Javelot
L'OCD représente la pathologie articulaire micro-traumatique la plus fréquente chez un jeune lanceur, 
surtout de sexe masculin et survient entre 10 à 20 ans. 
Elle correspond à une nécrose localisée de l’os sous chondral qui peut entrainer une fissuration puis une séparation du cartilage articulaire. 
NB : ne pas confondre l’ODC du condyle latéral avec la maladie de Panner ou ostéochondrose du condyle, caractérisée par une fragmentation du noyau d’ossification secondaire du condyle qui affecte atteint des sujets plus jeunes de 4 à 10 ans et n’est pas associée à des micro-traumatismes répétés. Elle relève d’une simple surveillance et son évolution est généralement spontanément favorable. 
Diagnostic 
Les symptômes de l’OCD sont : la douleur, la raideur, les craquements ou pseudo blocages ou blocages vrais et l’œdème.  

La douleur est typiquement localisée sur le versant latéral.
Les radiographies sont indispensables, de face et de profil et suffisent souvent au diagnostic. 
L’IRM permet de rechercher une lésion cartilagineuse associée ou un fragment libre articulaire; il permet aussi de mesurer la taille et la localisation exacte de la lésion.
Traitement 
Le traitement médical est de 6 mois avec arrêt de l’activité de lancer et mise au repos de l’articulation tout en la mobilisant. 
Le traitement chirurgical est indiqué devant l’absence d’amélioration clinique et radiographique ou en cas de libération d’un fragment ostéocartilagineux dans l’articulation. 

Vue arthroscopique du capitellum : lésions cartilagineuses avec synovite réactionnelle. 

Le coude du vieux lanceur
La répétition des sollicitations mécaniques au niveau du coude débouche sur l’apparition de lésions cartilagineuses dégénératives, principalement au niveau du compartiment latéral. Des ossifications ligamentaires diffuses sont aussi fréquentes.
L'arthroscopie++ va permettre d’évaluer l’état des surfaces articulaires. 
Le traitement repose sur l’ablation arthroscopique des corps étrangers libres intra-articulaires, associée à une synovectomie. Une régularisation d’ostéophytes peut être faite dans le même temps. 
1- L’arthrose du compartiment latéral huméro-radial
Elle résulte d’une pratique ancienne et continue des sports de lancer et va 
se traduire par des douleurs latérales au niveau du coude, des épanchements articulaires et une limitation des amplitudes articulaires avec un flessum du coude. L’arthrose sera d’autant plus importante qu’il existe une instabilité médiale et chronique du coude. 
La radiographie et l’arthro-scanner permettent de faire le diagnostic, d’évaluer l’état articulaire du coude et de rechercher des corps étrangers libres intra-articulaires.
Le traitement est initialement médical. En cas de gêne significative se discute la résection de la tête radiale associée à l’ablation des ostéophytes et des corps étrangers intra-articulaires. 


Arthrose du compartiment externe avec pincement de l'interligne huméro-radial

2- L’ostéochondromatose secondaire 
Il s’agit d’une pathologie d’hyper-sollicitation entrainant la production de formations osseuses intra-articulaires. Ils sont souvent associés à l’arthrose du coude. 
Elle se manifeste par la survenue de blocages aigus, suivis d’un épanchement articulaire. Le diagnostic est clinique, confirmé par la radiographie et l’arthro-scanner qui permet de visualiser l’ensemble des corps étrangers.
La prévention au niveau du coude
Une bonne technique de Lancers, un entraînement et un renforcement musculaire spécifique, une reprise progressive en début de saison, un échauffement bien conduit, réduisent considérablement le risque de déstabilisation du compartiment interne, d'hyperpression externe, de surcharge mécanique des compartiments antérieur et postérieur du coude, mais pas toujours comme au javelot par exemple où même parfaitement exécuté, l
e geste technique contraignant par lui même est pathogène. 
Le respect des périodes de repos relatif pendant la saison sportive, d'une vrai coupure en fin de saison et d'un suivi médical et kinésithérapique attentif qui doit également prendre en compte les contraintes sur le rachis cervical seront à même de réduire le nombre et la sévérité des blessures du coude des Lanceurs.
Le rachis cervical du Lanceur 
Anatomie et Biomécanique
Le rachis cervical est particulièrement exposé dans les Lancers, de par :
- son anatomie assez singulière :
* présence d'un uncus au niveau de son plateau vertébral supérieur, sorte de rail qui guide le mouvement inter-vertébral cervical
* apophyse épineuse bifide 
* présence de l'artère vertébrale qui le traverse de part en part dans le canal (foramen) transversaire (images ci-dessous en vue frontale et en coupe)


* sa proximité d'avec la chaine nerveuse du système sympathique

Le système nerveux sympathique cervical supérieur (ganglion cervical supérieur) est proche du rachis cervical supérieur; il innerve les organes sensoriels (appareil audio-vestibulaire, yeux, pharynx, larynx, glandes salivaires, appareil lacrymal et nasal, etc.) de la face et peut se trouver contraint par des contractures cervicales hautes et se manifester cliniquement par des vertiges et bien d'autres manifestations neuro-sensorielles du syndrome de Barré et Liéou.

Rappel : pour une meilleure information du lecteur, rappelons que le système nerveux sympathique cervical supérieur fait partie du système nerveux autonome, lequel régule certains processus physiologiques comme la tension artérielle et le rythme respiratoire. Ce système fonctionne de façon autonome, sans effort conscient de la personne et représente la partie du système nerveux qui est liée aux organes internes, y compris les vaisseaux sanguins, l’estomac, les intestins, le foie, les reins, la vessie, les organes génitaux, les poumons, les pupilles, le cœur, ainsi que les glandes sudoripares, salivaires et digestives. 
Il se divise en deux parties principales, les systèmes nerveux sympathique et parasympathique. Ces derniers après avoir reçu des informations au sujet du corps et de l’environnement externe, répondent en stimulant des processus physiologiques en général par le système sympathique, ou en les inhibant en général par le système parasympathique. Dans l’ensemble, les deux systèmes collaborent pour veiller à ce que le corps réagisse de façon appropriée aux différentes situations.
Dans le cas qui nous intéresse, le système sympathique cervical supérieur régule les organes sensoriels de la face et son irritation par une dysfonction vertébrale haute est responsable du syndrome de Barré et Liéou.


- sa très bonne mobilité globale régionale (ci dessous mobilité sagittale en flexion extension) et inter-segmentaire (entre chaque vertèbre cervicale) 


- la possibilité de malformations vertébrales cervicales en particulier au niveau du rachis cervical supérieur (jonction cranio-rachidienne+++), que les médecins doivent traquer afin d'éviter maintes complications.



Le foramen arcualé = une parmi d'autres anomalies anatomiques du rachis cervical supérieur. La présence de ce monticule postérieur (anomalie osseuse ou fibreuse), ou d'autres anomalies comme la fermeture de son canal transversaire au niveau de la 1ère vertèbre cervicale peut contraindre l'artère vertébrale, très proche anatomiquement. Cette conformation anatomique, ainsi que les autres possibles anomalies vertébrales cervicales hautes font que toute manipulation vertébrale cervicale haute peut être potentiellement très dangereuse.

- en raison de présence de l'artère vertébrale qui traverse le rachis cervical de part en part,  risques potentiels liés aux manipulations vertébrales cervicales (arme thérapeutique sans pareille mais qui ne saurait être laissée entre des mains peu expertes) dans le traitement des problèmes vertébraux cervicaux et dont les indications doivent être minutieusement réfléchies.

Les artères vertébrales se détachent des artères sous clavières, pour remonter dans le cou à travers les trous intertransversaires des vertèbres cervicales et passer dans le crâne pour vasculariser la partie postérieure du cerveau.

Cette artère vertébrale qui remonte dans le canal transversaire, avant de pénétrer dans le crâne au niveau de la 1ère vertèbre cervicale (C1) présente un trajet très sinueux et peut se trouver contrainte par toute manoeuvre thérapeutique (manipulation vertébrale cervicale++) intempestive sur le rachis cervical supérieur.


Risques potentiels des manipulations vertébrales cervicales et recommandations médicales : toute manoeuvre manuelle du rachis cervical est potentiellement dangereuse.
La pathologie 
1- Les cervicalgies 
Ce sont des douleurs des régions du cou et de la nuque, quasi constantes chez les Lanceurs. Elles peuvent devenir gênantes et même invalidantes par certaines de leurs complications : céphalées (maux de tête), névralgies cervico-brachiales.
Elles siègent le plus souvent au niveau des étages les plus mobiles du rachis cervical: C4-C5, C5-C6 et C6-C7 (étages qui ont les plus hauts surplombs) et peuvent avoir un caractère aigu, c'est le fameux torticolis. 
Le plus souvent elles évoluent à bas bruit avec un tableau douloureux en règle modéré qui s'accompagne d'une limitation fonctionnelle en rotation homolatérale (du même côté que la douleur cervicale) et de contractures musculaires. 
Leur évolution se fait par poussées de cervicalgies douloureuses aigues sur un fond douloureux chronique.
La lésion originale vertébrale cervicale est une discopathie du disque intervertébral qui peut retentir sur les éléments de voisinage: nerf spinal, artère et veine vertébrales avec troubles vasculaires, système nerveux sympathique cervical avec symptomatologie de type Barré et Liéou = ensemble de manifestations neuro-sensorielles de type ophtalmologique, audio-vestibulaire, pharyngé (autant de signes trompeurs avec en particulier des vertiges) s'accompagnant de maux de tête . 
Le rachis cervical est soumis à d'importantes contraintes dans les lancers
Elles sont source de douleurs, limitations d'amplitude du côté douloureux et pouvant se compliquer de névralgies quand les racines nerveuses qui s'échappent par les foramen de la colonne cervicale sont irritées

Radiographies de face et de profil du rachis cervical

2- Les névralgies cervico-brachiales (NCB) représentent déjà une complication de la pathologie cervicale

Topographie de la douleur en cas de névralgie d'une racine nerveuse cervicale. Cela correspond à une névralgie cervico-brachiale ou NCB, complication d'une cervicalgie avec irradiation brachiale, trajet spécifique sur un territoire cutané en rapport avec les racines nerveuses C5, C6, C7, C8, T1 et associant troubles sensitif, moteur et réflexe.

3- Les céphalées (maux de tête) d'origine rachidienne cervicale haute de Robert Maigne
Ces céphalées ont pour origine les 3 premières racines nerveuses cervicales dont les branches postérieures innervent le vertex (C3 est interne, C2 est médian, C1 est externe). En cas d'irritation des branches antérieures la palpation retrouve classiquement:
- des signes d’examen rachidien: empâtement douloureux du massif articulaire postérieur, habituellement C2-C3
- des signes crânio-faciaux: palper rouler douloureux avec pli cutané épaissi notamment au niveau du sourcil, de la tempe, de l’angle maxillaire inférieur, signe du shampoing à l’occiput et plus spécifiquement une zone cellulalgique pour C3 sur le sourcil et la joue du côté de la dysfonction cervicale; pour C2 sur la tempe; pour C1 en temporal sus et rétro auriculaire. Les douleurs localisées le plus souvent au-dessus des yeux et à l’arrière de la tête peuvent s'accompagner de nausées.

       

Les céphalées d’origine cervicale sont très fréquentes et les Lanceurs ont de plus en plus recours aux thérapeutiques manuelles, excepté s'il existe des contre-indications aux manipulations vertébrales cervicales.
A retenir:
Lorsqu’aucune affection organique n’est susceptible de prendre le pas sur une étiologie rachidienne fonctionnelle à ces maux de tête et si le bilan radiographique l’y autorise, un traitement manuel est indiqué qui devrait faire disparaître les signes fonctionnels et les signes d’examen physique. 
4- Vertiges et syndrome de Barré et Liéou
Le syndrome de Barré et Liéou est un ensemble de manifestations neuro-sensorielles de type ophtalmologique, audio-vestibulaire, pharyngé qui accompagnent les céphalées cervicales, liées à l'irritation du système nerveux sympathique cervical supérieur avec entre autres des vertiges. Ces symptômes apparaissent rarement tous ensemble. Leur combinaison de même que leur intensité varient selon chaque individu et peuvent inclure des:
- troubles vestibulaires: vertiges+++, étourdissements, particulièrement lors de mouvements rapides du cou, et sensation de perte d’équilibre.
- troubles de l'audition: sensation d’entendre moins bien et bourdonnements ou sifflements dans les oreilles (acouphènes).
- troubles visuels: fatigue visuelle, sensation d’avoir de la poussière dans les yeux ou de voir des petits points dansants.
- troubles pharyngés: sensation d’avoir quelque chose dans la gorge, difficulté à avaler
- troubles des sécrétions: avoir des chaleurs, une transpiration abondante, des sécrétions nasales et lacrymales.
- troubles cérébraux: difficulté à se concentrer, perte de mémoire, anxiété. 
5- L'arthrose cervicale (cervicarthrose) du vieux Lanceur
Cette cervicarthrose est:
- souvent muette avec juste une impression de grains de sable avec raideur progressive du cou.
- parfois symptomatique et se manifestant alors par des cervicalgies aigues ou chroniques, ou une NCB.
- possibilité de formes intriquées avec le syndrome de Barré et Liéou.  

Autre complication possible, rare mais sévère : la myélopathie cervicarthrosique  
Elle correspond a une compression lente de la moelle sur un ou plusieurs étages cervicaux par  dégénérescence des disques et des uncus des corps vertébraux cervicaux; elle touche le lanceur âgé avec un mode de début insidieux, parfois progressif, parfois brutal et iatrogène après manipulation cervicale intempestive ou secondaire à un traumatisme en hyper-extension.
Sur le plan clinique il y a association d'un syndrome lésionnel avec mono ou pluri radiculalgie cervico brachiale suivant le niveau de l'atteinte + un syndrome sous lésionnel : syndrome irritatif pyramidal + trouble sensitifs discrets : fourmillements et pseudo algie sciatique.


Les signes d'examen d'une myélopathie
Ils sont majorés à la fatigue , minorés par le repos; 2 signes sont à rechercher : les signes de Lhermitte : décharges électriques le long de la colonne vertébrale provoquées par la flexion de la tête et d'Aboulker (astéréognosie pour les mouvements fins comme se boutonner la chemise par exemple avec impossibilité d'effectuer ces gestes fins).
Signes négatifs : aucun signe d'atteinte supra-médullaire++ ; confirmation diagnostique par radio conventionnelle et IRM++.
Diagnostic différentiel :
La SLA (sclérose latérale amyotrophique) de Charcot avec présence de signes supra-médullaires bulbaires et pseudo-bulbaires.
La colonne lombaire des Lanceurs 
Introduction
A cause des contraintes liées au geste technique et à l'entraînement spécifique de musculation lourde afin d'acquérir l'indispensable force, la colonne lombaire des Lanceurs est agressée en permanence au niveau de ses points faibles : disques intervertébraux, articulations vertébrales postérieures, isthme inter-vertébral de L5, ligaments et muscles de soutien : muscles transverse de l'abdomen et spinaux qui ont un rôle majeur dans la posture et doivent être capables chez un Lanceur de s'opposer aux  puissants muscles antéverseurs du bassin (couturier, petit psoas, iliaque, droit antérieur, adducteurs). Ces contraintes axiales et en cisaillement vont se traduire par des douleurs lombaires au départ peu invalidantes, qu'il faut contrôler très vite médicalement pour ne pas tomber dans le piège de la blessure à répétition. A noter que cette pathologie lombaire présente de nombreux pièges diagnostiques et se complique volontiers de problèmes neurologiques. 
Anatomie et Biomécanique
La colonne vertébrale ou rachis est une longue tige osseuse articulée et haubanée posée sur le socle pelvien et soutenant la tête. Elle concilie 2 impératifs apparemment contradictoires :
souplesse liée à la multiplicité des différentes vertèbres superposées et déformables grâce à l'activité posturale gamma contrôlant les muscles courts des gouttières ou muscles spinaux, généralement obliques à 45° et dont les fibres courtes riches en proprio-cepteurs se chevauchent comme des chevrons. Ces muscles courts interviennent dans les mouvements fins et précis en ajustant automatiquement leur tension pour maintenir ou rétablir un état d'équilibre sous la dépendance du système nerveux extra pyramidal.
rigidité liée au haubanage ligamento-musculaire : 
- les tenseurs ligamentaires ayant un rôle de frein, amortissent passivement l'amplitude des mouvements; les fascia quant à eux, ont plus un rôle de soutien et d'ancrage que d'enveloppe. 
- les tendeurs musculaires interviennent dans la stabilité active: les muscles longs ont une fonction directionnelle et les muscles intermédiaires interviennent dans le couplage des régions charnières.
Ces 2 impératifs qualitatifs à la fois de souplesse et de rigidité confèrent au rachis une résistance remarquable.
Par comparaison avec un rachis qui serait resté rectiligne, l'organisation en courbures de la colonne vertébrale décuple l'amortissement des contraintes.
La mobilité inter-segmentaire (entre chaque vertèbre) :
a lieu dans le disque intervertébral et conditionne amplitude et étendue du mouvement inter-segmentaire: 
- par glissement latéral dans le plan frontal
- par glissement ou mieux par inclinaison ou capotage vers l'avant ou l'arrière dans le plan sagittal
- par rotation source de cisaillement pathogène.
Tandis que les articulations postérieures disposées différemment suivant les étages rachidiens (45°en cervical, 60°en thoracique, 90° au niveau lombaire) servent de guide et orientent le mouvement, privilégiant la rotation en cervical haut et bas et en thoracique, l'inflexion latérale en cervical moyen, le mouvement sagittal de flexion/extension en lombaire.
L'ontogenèse (évolution de l'individu qui redresse sa colonne lombaire vers l'âge de 3 ans) résumant la phylogenèse (évolution de l'espèce qui inverse la courbure lombaire par l'adoption de la station debout).

L'adaptation ontogénétique commence in utero et se termine à l'âge de 6 ans, avec la mise en place des différentes courbures et la stabilisation de la marche.

L'adaptation phylogénétique s'est faite en 2 temps : bipédie intermittente, puis permanente.

Incontestablement c'est l'adoption forcée de la station debout bipède : passage de A à B (avec passage intermédiaire par la station debout intermittente) par nos ancêtres australopithèques qui vivaient il y a quelques millions d'années dans la savane au milieu d'un environnement hostile, qui a bouleversé bien des choses. 

En se redressant pour devenir bipède et pouvoir ainsi observer tout ennemi potentiel (ce que ne permettait pas la station à quatre pattes), cette posture nouvelle a sauvé Homo-Erectus des prédateurs, mais a aussi modifié sa statique en obligeant :
- la colonne vertébrale a se doter de courbures (lordose cervicale et lombaire, cyphose dorsale) afin de mieux résister aux contraintes axiales
- le bassin à devenir un socle de soutien de la colonne vertébrale, incliné de 37° en moyenne par rapport à l'horizontale (pente sacrée), avec des points faibles lombaires bas en particulier au niveau des deux derniers disques lombaires et de l'isthme de L5
- le secteur sous pelvien en particulier les muscles ischio-jambiers (IJ) 
* à se mouvoir en excentrique (en étirement) à la marche et à la course (avec tous les inconvénients que cela suppose pour des muscles conçus courts à l'origine)
* à tirer sur les insertions hautes pelviennes et donc à creuser le bas du dos (à l'origine de lombalgies), mais aussi à l'origine d'une pathologie d'effort : les claquages musculaires, propre aux IJ et aux différents groupes musculaires qui fonctionnent en excentrique: droit fémoral, adducteurs, jumeau interne du mollet. 
La maladie universelle qu'est la lombalgie découlant de l'adaptation phylogénétique et ontogénique ne peut se concevoir qu'à travers une zone anatomique beaucoup plus large que le rachis lombaire bas. Cette zone élargie: le complexe lombo-pelvi-fémoral englobe les deux dernières vertèbres lombaires L4 et L5, non pas le seul sacrum, mais le bassin en entier (os coxaux, articulations sacro-iliaques, symphyse pubienne) et  également le secteur sous pelvien avec : les deux hanches, les muscles ischio-jambiers, droit fémoral et  adducteurs. 

Le complexe osseux lombo-pelvi-fémoral (plan horizontal) est un système articulaire mécaniquement asservi (SAMA) à la cardan et à fonctions dissociées qui permet l'orientation du tronc dans tous les mouvements de l'espace, la transmission et la répartition du poids du corps vers les 2 hanches par les 2 articulations sacro-iliaques et l'équilibration de la plateforme sacrée inclinée de 37° en moyenne sur l'horizontale. Ce SAMA est un système autobloquant et le sacrum y est encastré comme un coin entre les 2 ailes iliaques, à la fois verticalement et horizontalement (plus la charge axiale P est élevée et plus le sacrum est encastré). C'est également un système suspendu par les 2 forts ligaments sacro-iliaques.

                                plan frontal         plan sagittal          plan horizontal
Sur le plan biomécanique, ce SAMA autorise un mouvement sagittal de flexion/extension ample, d'inflexion latérale droite et gauche et des rotations très réduites (de l'ordre de 1 à 2° = périmètre de moindre amplitude que les thérapeutes privilégierons dans les manipulations vertébrales de ce SAMA). En sacro-iliaque, miroir du lombo-pelvien, si le mouvement est symétrique, il va y avoir un mouvement dit de nutation avec bascule vers l'avant du sacrum et vers l'arrière du coccyx et de contre nutation qui est le mouvement inverse de la nutation. En cas de mouvement asymétrique (par exemple en cas de jambe courte ou d'appui unilatéral) il va se former un couple de rotation avec nutation du côté haut et contre nutation du côté opposé et risque accru de cisaillement pathogène source de dysfonctions sur les sacro-iliaques, très accessibles à l'examen clinique avec signe de l'ascension des épines iliaques postero-supérieures (signe de Piédalu), situées juste en dessous des fossettes de Michaélis.

signe de Piédalu : ascension d'une EIPS (ici du côté droit)

Le rachis lombaire du Lanceur
En dépit de sa solidité le rachis lombaire est constamment lésé chez les Lanceurs, les différents gestes techniques et l'entraînement physique lui faisant subir d'énormes contraintes en pression axiale ou en cisaillement en rotation et latéro-fléxion, qui débordent ses capacités physiologiques d'adaptation. 
En clinique cela va se traduire par des douleurs lombaires (lombalgies), de la raideur et des complications neurologiques (sciatique, cruralgie) en cas d'irritation des racines nerveuses par une hernie discale par exemple.

Colonne lombaire normale de face, de profil et vue de dos, avec ses 5 vertèbres et ses rapports avec les racines nerveuses lombaires contenues dans le canal vertébral, qui s'échappent à travers les foramen.


Points faibles du système lombo-pelvi-fémoral
1 - Le disque intervertébral lombaire
C'est l'amortisseur principal des contraintes axiales; il dégénère dès l'âge de 20 ans : l'annulus (partie périphérique du disque intervertébral) se fissure et du matériel du nucléus (partie centrale du disque) s'invagine à travers les fissures.

Vue en coupe d'un disque intervertébral sain, avec une partie centrale le nucléus et une partie périphérique l'annulus qui va se fissurer dès l'âge de 20 ans

2 - l'isthme de L5 (5ème vertèbre lombaire) 
L’isthme inter-vertébral de L5 situé entre le massif des articulations vertébrales postérieures est très exposé chez les Lanceurs. A cause de l'implantation abracadabrantesque à 37° par rapport à l'horizontale du mât vertébral sur S1 (socle du sacrum), L5 aura tendance à glisser vers l'avant (spondylolisthésis toujours précédé par une spondylolise), malgré les efforts gigantesques pour l’empêcher de glisser consenti par le segment postérieur de L5 qui agrippe celui de la 1ère vertèbre du sacrum S1 à la manière d’un trapéziste et par les puissants ligaments ilio-lombaires.
Chez les jeunes Lanceurs cet isthme de L5 à cause des sollicitations répétées en hyperextention avec hyper contact des articulations postérieures entre elles, va finir par se fracturer(= spondylolyse = fracture de fatigue).

Hypercontact entre elles des articulations vertébrales postérieures et fracture secondaire au niveau de l'isthme, point de passage obligé des forces de cisaillement.

Chez les Lanceurs adultes il va y avoir une adaptation posturale afin de s’opposer au déséquilibre entre les chaînes musculaires antérieures et postérieures du système musculaire, avec :
- verticalisation de la colonne vertébrale de T7 à L5 qui s’accompagnera progressivement de dysfonctions vertébrales étagées qui évolueront vers des discopathies et des hernies discales.

- horizontalisation de S1 avec cisaillement de l’isthme intervertébral de L5 et spondylolyse. 
A retenir : la spondylolyse est liée à la station debout; c'est un phénomène acquis, suite de la verticalisation. L’isthme est un fusible et la spondylolyse, une fracture de fatigue particulière avec absence de cal périosté et de consolidation spontanée. 
Il y a une prédisposition héréditaire et un âge de survenue précoce. Et surtout une spondylolyse n'est pas douloureuse dans la plupart des cas et passe le plus souvent inaperçue. Il existe 2 formes, une à sacrum vertical et l'autre à sacrum horizontal et elle concernerait 25 % des athlètes de haut niveau. Sa transmission est à mode dominant et faible pénétrance. Sa localisation: L5 dans 95 % des cas; bilatérale dans 95 % des cas (2013 Rossi J.Sports Med. ).Elle n'existe pas à la naissance : 
- Roche sur 500 n. nés = 0
- Rosenberg sur 190 enfants et adultes non verticalisés = 0
- Wertzberger : - 3 % entre 2 et 4 ans.
- 5% à 7% de la population générale race blanche
- 1,95 % race noire
- Tower 30 à 60 % chez les Esquimaux.

Spondylolyse = fracture de l'isthme inter-vertébral

La dernière vertèbre lombaire L5 du mât vertébral est implantée à 37° en moyenne sur S1 (socle du sacrum) 

Les puissants ligaments ilio-lombaires s'opposent au glissement de L5 vers l'avant

3- Le muscle transverse de l'abdomen
C'est le muscle expirateur volontaire principal et l'élément profond et essentiel de la sangle abdominale. Il maintient en bonne place les viscères abdominaux et pelviens; fonctionne en synergie avec le diaphragme; est antagoniste des muscles obliques et grands droits. Principal élément du caisson abdominal profond, sorte de structure hydropneumatique, il est utilisé par l'organisme en complément des muscles spinaux dans le but de protéger les disques intervertébraux lombaires et les articulations sacro-iliaques. Ses fibres transversales contournent les viscères, préservent d'une potentielle éventration, protègent efficacement l'orifice profond du canal inguinal dont la faiblesse est la cause première des pubalgies vraies. A cause de l'horizontalisation de ses fibres musculaires il constitue la ceinture musculaire naturelle de l'abdomen, travaille en synergie avec les muscles du périnée, se contracte légèrement à l'expiration, plus fortement à l'expiration forcée et très fortement lors des efforts de toux, vomissements et défécation, resserre la taille sur elle même et permet au diaphragme de remonter vers la cage thoracique. Sa contraction provoque un effet caisson qui génère une pression autour de la colonne vertébrale et la protège, cet effet caisson, comparable à un cylindre abdominal, assure la stabilité de la colonne vertébrale lombaire. 
Rôle également de poutre composite du muscle transverse de l'abdomen de par sa structure horizontale en association avec les muscles spinaux structurés longitudinalement et obliquement, poutre composite qui nous le rappelons est en biomécanique, l'association de 2 matériaux différents, unis solidairement et partageant les contraintes auxquelles ils sont soumis en fonction de leur élasticité propre. 
En clair, rachis lombaire, spinaux et transverse de l'abdomen à la manière d'une poutre composite, sont capables de mieux résister aux différentes contraintes  sportives en offrant un maximum de résistance avec un minimum d'encombrement.
Ce muscle transverse de l'abdomen (confer schéma du dessous), bien que fondamental présente un inconvénient majeur : il est phylogénétiquement non abouti; il lui manque encore plusieurs milliers d’années avant: 
- d’être musculairement fini (à cause de son importante portion fibreuse antéro-inférieure et de son manque d’attaches) 
- d’avoir toutes les qualités physiologiques d’un muscle tonique 
- de jouer pleinement son rôle de poutre composite et de caisson hydropneumatique amortisseur de contraintes.

  

Muscle transverse de l'abdomen, musle clé de la posture avec les spinaux; phylogénétiquement non abouti.

Rappel sur les muscles abdominaux (transverse de l'abdomen, petits et grands obliques, grands droits) 
Les abdominaux servent à maintenir les viscères en avant et contre la colonne vertébrale, à les masser de manière à activer le transit intestinal et la diurèse, à respirer par leur action sur le muscle respiratoire principal, le diaphgragme, muscle qui cloisonne par le haut la cavité abdominale, descend à chaque inspiration en refoulant vers le bas les viscères abdominaux et pelviens et remonte à chaque expiration; sert à pousser quand il s'agit de comprimer un organe pour le vider : rectum pour la défécation, estomac dans les vomissements et utérus lors de l'accouchement; à conserver une belle silhouette par leur action sur le galbe de la taille; à se maintenir debout et à bouger par leur rôle déterminant dans la posture. 
A cause de la participation active des muscles abdominaux dans les différentes fonctions que nous venons d'énumérer, il est primordial d'avoir une bonne sangle abdominale et donc de la renforcer pour qu'elle puisse assumer l'ensemble de ses fonctions de la manière la plus physiologique possible, c'est à dire en privilégiant les exercices musculaires qui rentrent, remontent et plaquent les viscères abdominaux contre la colonne vertébrale, c.à dire le renforcement prioritaire du muscle transverse de l'abdomen, et il faut savoir que le travail prioritaire des muscles obliques et grands droits qui poussent le ventre vers l'avant et vers le bas et sont générateurs de pressions sur le caisson abdominal inférieur périnéal, sont potentiellement responsables de hernies inguinales et de descentes d'organes ou de fuites urinaires chez les féminines.
Rappel sur la posture
Elle correspond à la configuration active dans l'espace du corps ou de l'une de ses parties. Elle permet à l'organisme humain de commander ou de réagir aux stimuli extérieurs. Elle est le fruit d'une action musculaire statique (tonique) ou dynamique (phasique), fonction de l'activité du sujet et intervient dans la gestuelle des Lancers ou elle est déterminante dans la performance (il ne peut y avoir de geste technique efficient sans une posture équilibrée pendant son exécution). Et s'il y a une structure qui est au centre de l'activité posturale, c'est bien la colonne vertébrale, ainsi que les différents fascias et les muscles spinaux profonds (multifidus++) et superficiels (grand dorsal, carré des lombes, fascia thoraco-lombaire) qui la font vivre et qu'il faudra toujours renforcer. 
Sans ses haubans antérieurs et postérieurs, la colonne vertébrale serait éminemment instable et s’affaisserait facilement sur elle même, sa rigidité étant assurée par la contraction des muscles qui l’entourent et tout spécialement par celle des muscles multifidus et transverse de l'abdomen. 

Caisson abdominal profond (muscle transverse de l'abdomen+++) amortisseur des contraintes et portion horizontale de la poutre composite

Les muscles spinaux (multifidus) = portion verticale de la poutre composite

4- Les puissants muscles antéverseurs du bassin (couturier, petit psoas, iliaque, droit antérieur, adducteurs) s'opposent aux muscles posturaux
Ces muscles sont physiologiquement très actifs et musculairement très puissants (surtout le droit fémoral). Chez les Lanceurs non suffisamment gaînés, antéverseurs du bassin, ils vont prendre facilement le pas sur le transverse de l'abdomen et le mutifidus (qui sont les muscles de la posture) et entraîner des lombalgies.

muscles antéverseurs du bassin

5- les muscles ischio-jambiers (IJ)
Conçus courts, secondairement à la mise en place de la bipédie, ils fonctionnent sur un mode excentriques et seront sujet aux claquages musculaires. En tirant sur le bassin, ils vont être également source de lombalgies.
La pathologie 
1- Les lombalgies d'origine discale
Elles représentent la majorité des lombalgies. Lorsque l'on passe en revue les défaillances propres des différents composants du disque inter-vertébral, on voit que la combinaison des lésions élémentaires discales va se traduire cliniquement de manière diverse et très différente d'un malade à l'autre :
- qu'il s'agisse de la topographie de la douleur (diffuse et en barre lombo-fessière, de type sympathique : le disque intervertébral est essentiellement innervé par le sytème nerveux sympathique para vertébral), avec ou sans irradiation sciatique ou déviation antalgique
- de l'intensité douloureuse (généralement de type chronique mais pas toujours)
- de l'horaire  : diurne quand la douleur est de type mécanique, nocturne quand la lombalgie discale prend le masque trompeur d'une douleur inflammatoire
- du mode de survenue : brutal ou insidieux
- des données de l'examen clinique  : interrogatoire et examen physique
- de l'imagerie : radiographies essentiellement; scanner et IRM, prescrits trop souvent inconsidérément, sont à réserver à des situations particulières que seuls des médecins de terrain spécialisés sont capables d'appréhender et de traiter. 
2- Les lombalgies d'origine articulaire postérieure du vieux Lanceur+++ (syndrome facettaire)
Les lombalgies articulaires postérieures correspondent cliniquement à des douleurs lombaires généralement aigües, à point de départ précis lombaire bas, ressenties volontiers en position debout, se majorant en position d'hyper-extension et au final bien différentes de la lombalgie discale, décrite comme une douleur chronique de la zone lombo-fessière, en barre, diffuse, mal systématisée. 
Elles relèvent habituellement d'un traitement classique : repos relatif, antalgiques, AINS, manipulations vertébrales et gymnastique médicale en cyphose.
En cas de résistance à ces traitements simples, le recours à des infiltrations scanno-guidées de dérivés cortisonés des facettes articulaires postérieures est parfois nécessaire. En cas d'échec de ces différents traitements, on peut être amené parfois à proposer 
une thermo-coagulation des facettes articulaires, dans des services d'imagerie médicale spécialisés,  que l'on fera suivre par un programme de gainage en cyphose lombaire et de ré-entraînement à l'effort; au mieux dans une Ecole du dos (programme de restauration fonctionnelle du rachis).

Facette articulaire lombaire 

3- Les lombalgies sur spondylolisthésis
Dans un certain nombre de cas et spécialement chez les jeunes lanceurs, les lombalgies peuvent avoir pour origine un spondylolisthésis, qui correspond à un glissement de gravité croissante (grade 1 à 4) d’une vertèbre lombaire (très souvent L5) vers l’avant et vers le bas par rapport à la vertèbre située juste en dessous (S1), entraînant avec elle tout le reste de la colonne vertébrale. 

Spondylolyse de l'isthme vertébral de L5 avec spondylolisthésis (glissement vers l'avant de L5)

Chez les lanceurs, le spondylolisthésis est en rapport avec une lyse isthmique (spondylolyse) et peut rester longtemps bien toléré. Découvert souvent par hasard grâce à un bilan radiographique du rachis lombaire (bilan radiographique qui devrait être systématique chez tous jeune lanceur), cette lyse correspond à une fracture de fatigue de l'isthme en rapport avec la répétition des contraintes en cisaillement. Conséquence de cette lyse isthmique avec listhésis, le disque entre les 2 vertèbres qui glissent, s’écrase et diminue de hauteur; on parlera alors de discopathie secondaire L5/S1 associée.
4- Les lombo-sciatiques 
Dans les sciatiques discales, la rhumatologie moderne a rendu presque obsolète le conflit mécanique disco - radiculaire au profit la plupart du temps d'un conflit chimique
Ce conflit chimique est lié à des éléments inflammatoires en provenance du noyau du disque intervertébral qui vont s'écouler vers l'arrière et irriter l'une des deux racines nerveuses du nerf sciatique : L5 ou S1. 
Le diagnostic différentiel (à l'aide de l'imagerie) d'avec les autres vraies sciatiques et les fausses sciatiques, reste un vrai régal pour tous les cliniciens du rachis. 
Dans le cas du conflit chimique, un traitement simple par antalgiques et AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), manipulations vertébrales lombaires, kinésithérapie, sera suffisant pour faire disparaître durablement la névralgie. 
Dans un certain nombre de cas le conflit est mécanique par Hernie Discale (HD) et correspond à un conflit entre le nucléus du disque intervertébral qui s'échappe vers l'arrière à travers une fente de l'annulus et la racine nerveuse de voisinage : L5 ou S1. Son traitement est le plus souvent médical (médicamenteux, infiltrations, kinésithérapie) et  habituellement suffisant. Dans un tout petit nombre de cas, les lombo sciatiques sur hernies discales peuvent évoluer défavorablement (résistance au traitement médical bien conduit, formes hyperalgiques, paralysantes, par atteinte de la queue de cheval; il va falloir opérer en urgence les 3 dernières formes cliniques).

HD de profil avec conflit mécanique disco-radiculaire

HD latérale avec conflit mécanique disco-radiculaire : une partie du matériel nucléaire s'immisce dans une fissure de l'annulus et va faire hernie dans le canal lombaire et irriter la racine nerveuse; la traduction clinique suivant le niveau lésionnel sera une lombo-cruralgie (étage L3-L4) ou une lombosciatique (étage L4-L5 ou L5-S1)

Le mécanisme lésionnel d'une hernie discale 
C'est un mécanisme en flexion du tronc associé à une torsion, mouvements que l'on retrouve dans la technique des différents lancers et dans la préparation physique.

En antéflexion du tronc (schéma du haut) on peut visualiser que la partie antérieure du disque s'aplatit; cela entraîne une hyper-pression dans le nucléus (qui n'est pas figuré dans le schéma) dont la partie postérieure peut filer vers l'arrière si l'anneau discal est fissuré. 
Au contraire, en extension du tronc, la pression s'exerce sur la partie postérieure du disque et s'oppose en principe à ce que le nucléus file vers l'arrière. 
A noter que l'extension du tronc rétréci le diamètre du foramen inter-vertébral (par lequel s'échappera la racine nerveuse), tandis qu'en anté-flexion du tronc, le diamètre du foramen s'élargit.

Trajet de la douleur Sciatique (schéma ci dessous)
- L5 (postéro-externe) à gauche
- S1 (postérieur) à droite.

Trajet de la douleur Sciatique 

5- Une forme particulièrement intéressante à connaître de lombalgie, assez fréquente chez les Lanceurs et véritable piège diagnostique : les lombalgies basses d'origine lombaire haute ou syndrome de la charnière dorso-lombaire de Robert Maigne


Ce type de lombalgie basse d'origine lombaire haute décrit par Robert Maigne est également connu sous le terme de syndrome de la charnière dorso-lombaire et 
mérite d'être développé, sa méconnaissance étant à l'origine de bien des retards diagnostiques et de la plupart des échecs thérapeutiques. 
L'origine de cette lombalgie est très souvent recherchée par des praticiens non spécialisés, au niveau du rachis lombaire bas (L4/L5 ou L5/S1); en réalité l'origine de cette lombalgie  est plus haut située sur le rachis lombaire, généralement au niveau de l'étage thoraco-lombaire T12/L1. 
Ces douleurs constituent donc un piège diagnostique, parce que ressenties le plus souvent dans le bas du dos, mais parfois aussi dans le région abdominale basse, pouvant en imposer pour un problème gynécologique chez les lanceuses ou uro-génital chez les lanceurs. 
Les douleurs peuvent également se projeter au niveau de la hanche homo-latérale et plus précisément au niveau du pli inguinal (fausse pubalgie) et quelquefois au niveau de la face externe de la hanche en regard du grand trochanter du col fémoral (fausse tendinopathie des fessiers). Ce type de douleur ressentie à distance correspond à une douleur projetée.
La plupart du temps le traitement du syndrome de la charnière dorso-lombaire par les thérapeutiques manuelles et en particulier par les manipulations vertébrales s'avère très efficace. En cas de résistance au traitement manuel, il ne faut pas hésiter à faire une ou plusieurs infiltrations des articulations vertébrales postérieures du côté de la douleur quand cette dernière est secondaire à l'irritation de la branche postérieure de T12. Si la symptomatologie est située dans le pli de l'aine, c'est la branche antérieure du nerf rachidien qu'il faut infiltrer dans le foramen (ces infiltrations doivent de préférence se faire de manière scanno - guidées, à moins que le praticien ait une grande expérience de ce type d'infiltration). 
La prévention
Elle est l’affaire de toute la filière Haut Niveau et commence pour chaque Athlète par une hygiène de vie irréprochable au niveau alimentation, hydratation et sommeil. Le recours à des compléments alimentaires n’est jamais une nécessité et le dopage doit être combattu de toutes les manières possibles : contrôles sanguins et urinaires réguliers et inopinés, passeport biologique, campagnes de prévention, etc. Pour tout Lanceur nous avons vu le rôle essentiel de la posture dans la gestuelle technique et l’entraînement physique et l'intérêt d’être parfaitement gaîné  et pas seulement en lombaire, mais aussi en cervical par un renforcement isométrique des muscles du cou qui ne se discute pas tellement c'est une évidence, si l’on veut tutoyer le très haut niveau. Nous insistons aussi sur les bienfaits d'un travail aérobie, d'un renforcement sur un mode excentrique des muscles rotateurs des ceintures et des 4 groupes musculaires les plus exposés aux claquages musculaires et ce, après étirements préalables et jamais à froid.

Le travail des muscles posturaux (transverse et spinaux) par du gaînage reste la meilleure des prévention des lombalgies et des lombosciatiques.
Conclusion 
L’Athlétisme de haut niveau en général et les Lancers tout spécialement sont des activités sportives parmi les plus exigeantes qui soient et une école de patience. Derrière une performance de niveau international il y a, partagées avec les coachs et l’encadrement technique, des milliers et des milliers d’heures d’entraînement qui sollicitent les appareils ostéo-articulaire et cardio-vasculaire des Athlètes jusqu’à leur extrêmes limites. 
Les nombreuses blessures de surcharge (cervicalgies et lombalgies, périostites, pubalgies, tendinopathies, fractures de fatigue, dystrophies de croissance pour les plus jeunes) sont là pour nous rappeler que les limites physiologiques de résistance vertébrale et articulaire sont  franchies au détriment des disques intervertébraux, des articulations vertébrales postérieures, de l'isthme de L5 et des cartilages des principales articulations. 
Blessures que les staffs médicaux prennent en charge très efficacement quand il s’agit de primo-blessures, mais avec beaucoup plus de difficultés quand elles sont récurrentes. D’où l’impérieuse nécessité de les diagnostiquer dès les premiers signes, de les traiter avant qu’elles n’évoluent défavorablement et surtout de les prévenir. 
La prévention est l’affaire de toute la filière Haut Niveau et commence pour chaque Athlète par une hygiène de vie irréprochable au niveau alimentation, hydratation et sommeil. Le recours à des compléments alimentaires n’est jamais une nécessité et le dopage doit être combattu de toutes les manières possibles : contrôles sanguins et urinaires réguliers et inopinés, passeport biologique, campagnes de prévention, etc. Pour tout Lanceur, nous avons vu le rôle essentiel de la posture dans la gestuelle technique et l’entraînement physique et l'intérêt d’être parfaitement gaîné qui ne se discute pas tellement c'est une évidence, si l’on veut tutoyer le très haut niveau. Nous insistons aussi sur les bienfaits d'un travail aérobie, d'un renforcement sur un mode excentrique des muscles rotateurs des ceintures et des 4 groupes musculaires les plus exposés aux claquages musculaires 
et ce, après étirements préalables et jamais à froid.
Au final et compte tenu du nombre et de la sévérité potentielle des blessures de surcharge  chez les Lanceurs, surtout quand elles relèvent de la chirurgie et comme l'on n'est jamais sûr de guérir à 100%, il serait judicieux d'observer une longue coupure à la fin de chaque saison sportive de manière à bien laisser cicatriser les blessures.
Résumé
La pratique (technique, entraînement général et spécifique) à haut niveau des Lancers en Athlétisme sollicite jusqu’à son extrême limite la résistance physiologique de la colonne vertébrale (rachis cervical et lombo-pelvi-fémoral surtout) et les différentes structures statiques et dynamiques assurant le centrage de la tête humérale face à la glène de l'omoplate en ce qui concerne l'épaule et les quatre compartiments du coude : interne, externe, postérieur, antérieur et principalement les structures ligamento-musculaires anti-valgus.
La compréhension de la biomécanique et des différentes forces intervenant pour assurer stabilité et équilibre de la colonne vertébrale et des articulations de l'épaule et du coude sont indispensables pour bien appréhender les différents mécanismes lésionnels, le diagnostic clinique, la prise en charge thérapeutique et la prévention des pathologies de ces trois zones anatomiques particulièrement exposées dans les Lancers.
Un bilan clinique et paraclinique complet et un suivi régulier par un médecin de terrain 
spécialistes des Lancers et des soins constants par des kinésithérapeutes du sport est fondamental dans toutes les pathologies présentées par les Lanceurs. 
Le bilan clinique peut aller jusqu’à un examen sous anesthésie générale (A.G.) par un confrère chirurgien orthopédique spécialiste du membre supérieur, suivi d'une arthroscopie si nécessaire qui permettront généralement de mettre en évidence la lésion causale de l'épaule et du coude et la traiter si besoin dans le 2ème temps opératoire. 
D'une manière générale, de la précocité et de la précision du diagnostic lésionnel va dépendre la prise en charge la plus adéquate.
Le traitement des différentes pathologies du Lanceur est le plus souvent médical conservateur : pour la colonne vertébrale, sa finalité est l’indolence et la récupération d'une bonne mobilité; pour l'épaule et le coude, l'indolence, la restauration des amplitudes, une bonne mobilité de l’omoplate, le renforcement musculaire excentrique des rotateurs externes d'épaule et des muscles fléchisseurs et pronateurs du coude (muscles anti-anti-valgus) sont indispensables. 
Lorsque la chirurgie est indiquée, il est essentiel d'avoir recours à des chirurgiens spécialisés dans la prise en charge des sportifs de haut niveau. En matière d'épaule et de coude, la correction chirurgicale s'il y a lieu de la primo-lésion est primordiale et le plus souvent il va s'agir d'une instabilité pathologique (la laxité est quasi physiologique chez un Lanceur). A noter que les suites après chirurgie ne sont pas toujours synonymes de reprise sportive au même niveau qu'avant l'intervention.
Des mesures préventives en parallèle à l'entraînement physique et technique et une surveillance médicale régulière par le même médecin de terrain restent les meilleurs moyens pour ne pas tomber dans la blessure récurrente de rachis, d'épaule et de coude. 
Enfin ne jamais oublier de toujours rechercher des dysfonctions de la colonne vertébrale cervicale et lombaire, omniprésentes chez les Lanceurs. Les dysfonctions vertébrales cervicales font le lit des blessures de surcharge de l'épaule et du coude. Celles de la colonne lombaire sont très impliquées dans les blessures des membres inférieurs.
Au final et compte tenu du nombre et de la sévérité potentielle des blessures de surcharge du rachis, de l'épaule et du coude chez les Lanceurs, surtout quand elles relèvent de la chirurgie et comme l'on n'est jamais sûr de guérir à 100%, peut être serait-il judicieux d'observer une longue coupure à la fin de chaque saison sportive, de manière à bien laisser cicatriser les blessures, effectuer un travail foncier aérobie sur vélo ou mieux sur rameur (appareil Concept 2), renforcer les muscles posturaux spinaux et abdominaux profonds par du gainage intensif et travailler spécifiquement en excentrique les muscles rotateurs des deux ceintures scapulaire et pelvienne et les quatre groupes musculaires à risque : ischio-jambiers, adducteurs, droit fémoral et jumeau interne du mollet.