Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée (sans ces deux préalables, l'auteur ne répondra à aucune question +++++).

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique +++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des réseaux sociaux (facebook, messenger ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail +++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives +++.

Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart des articles sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

vendredi 14 juin 2013

Syndrome du défilé thoraco-brachial (SDTB)

Le SDTB est un syndrome canalaire du membre supérieur qui regroupe un ensemble de symptômes vasculo-nerveux causés généralement par la compression des éléments inférieurs du plexus brachial et des vaisseaux sous claviers. Ces divers éléments traversent ce défilé, le plus long de l'organisme et à cheval sur 3 régions anatomiques entre la colonne cervicale et le bord inférieur du grand pectoral. Alors que son incidence est de 1 à 2 % de la population, il reste encore mal connu et diagnostiqué avec retard, bien que facile à mettre en évidence cliniquement par le signe du chandelier. A noter que si l'on met systématiquement en tension le plexus brachial, les test cliniques se positivent dans 60 % des cas, alors que spontanément il n'y a aucune plainte. Les patients atteints de SDTB ont entre 20 et 60 ans et les femmes sont plus touchées que les hommes. La prise en charge du SDTB est longue et délicate et nécessite des praticiens chevronnés (chirurgiens vasculaires ou thoraciques, médecins et kinésithérapeutes spécialisés).
HISTORIQUE
Ce syndrome a des appellations différentes:
- syndrome des scalènes
                                     
-  syndrome de la côte cervicale

               

               

-  syndrome de la première côte
                          

- syndrome du havresac du fantassin ou du randonneur


                        

Les premiers traitements proposés furent chirurgicaux:
- résection de la première côte par Murphy en 1910.
- résection des scalènes par Adson et Coffey en 1927.
- escalade chirurgicale des années 60 avec la résection de la clavicule avec  même une double voie d'abord, axillaire pour la résection de la première côte et cervicale pour la scalénectomie.
La première proposition de prise en charge par la rééducation date de 1956 
( Peet) et un  protocole basé essentiellement sur la correction gymnique de la posture et un renforcement des élévateurs, permettant d'obtenir 70 % d'amélioration.
Depuis le pourcentage d'amélioration varie de 50 à 78 %. 
L'hypothèse d'une décompression du paquet vasculo-nerveux par normalisation des plans de glissement par rétablissement du fonctionnement des articulations gléno-humérale et scapulo-thoracique associée à un traitement du rachis cervical donne également de bons résultats
BASES ANATOMIQUES
Classiquement trois défilés ont été décrits: le défilé inter-scalénique, la pince costo-claviculaire et le tunnel du petit pectoral  qui ont orientés examen clinique et traitements de type " mécanique ". 
Poitevin décrit six défilés et le plexus brachial traverse les six défilés, l'artère sous-clavière les défilés 2 à 6 et la veine sous-clavière les défilés 3 à 6.
Ces différentes traversées expliquent pourquoi on retrouve plus de compressions nerveuses (90 % des formes) que de compressions vasculaires (10 %).
1- l'appareil suspenseur de la plèvre

                       

La membrane sus-pleurale et suspendue par trois ligaments issus de la colonne cervicale:
- le ligament vertébro septal (insertion sur C7)
- le ligament transverso-septo-cortal (insertion sur C7) parfois remplacé par un petit scalène.
- le ligament costo-septo-costal (insertion sur le col de la première côté, membrane sus pleurale et partie antérieure premier côté).
2- le défilé des scalènes


                

Initialement, les scalènes sont constitués par une masse musculaire commune qui se fragmente de façon variable au cours du développement embryologique.
Artère sous-clavière et plexus brachial passent entre les scalènes antérieur et moyen.
Des anomalies de fragmentation expliquent la persistance d'un reliquat de la masse commune: pont musculaire et petit scalène.
3- le défilé costo-claviculaire


                    

Délimité en haut par la clavicule et le muscle sous-clavier et en bas par la première côte.
4- la région clavi-pectorale

                            

Le ligament coraco-claviculaire interne présente un bord inférieur tranchant agressif pour la veine sous-clavière.
5- la région rétro petit-pectorale
Le paquet vasculo nerveux chemine sous le petit pectoral à la face inférieure de la coracoïde. 
La lumière de ce défilé se modifie lors des mouvements d'hyper-abduction du bras (Wright).
6- la tête humérale antérieure
Lorsque le bras est placé en abduction rétropulsion, l'artère axillaire et le plexus brachial sont comprimés sur la face antérieure de la tête.
BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES
L'explication de la fréquence des atteintes nerveuses serait liée à l'extrême  sensibilité des nerfs à la pression. 
La vascularisation nerveuse est perturbée à partir de 30 mm/Hg, une pression de 90 mm/Hg  pendant 20 à 40 minutes supprime toutes fonctions nerveuses.
Des DIM cervicaux sont associés au syndrome thoraco-brachial et participent à l'augmentation délétère des pressions.
FORMES CLINIQUES


                  

1- les formes hautes sont rares (moins de 5 % des cas), elles touchent uniquement les racines C5-C6-C7.
2- les formes basses sont les plus fréquentes, elles intéressent les racines C8 et T1 et les vaisseaux sous claviers. La compression vasculaire intervenant après la compression neurologique,  constitue un critère de gravité avec parfois des épisodes d'ischémie aiguë du membre supérieur.
3-les formes étagées sont associés aux compressions du nerf médian au canal carpien, du nerf ulnaire au coude et du nerf radial au court supinateur.
4- les formes compressives sont dues à un mécanisme intermittent, provoqué par des modifications anatomiques congénitales ou acquises. Elles sont parfois associées à des modifications posturales. Ce sont les formes les moins évoluées.
5- les formes entravantes, ou le paquet vasculo nerveux est véritablement pris au piège par la limitation des plans de glissement, peuvent être considérées comme une évolution des formes compressives. 
6- les formes par restriction de mobilité cervico-scapulaire (Marc, Serthoux, Auriol), associées à des troubles posturaux.
 Cette diminution de mobilité gléno-humérale, entraîne un report de mobilité sur la scapulo-thoracique, provoquant un surmenage fonctionnel des muscles scapulaires
 (petit pectoral, élévateur de la scapula, omo-hyoïdien, trapèze supérieur, rhomboïdes, sous clavier).
 Leurs insertions sur le rachis cervico-dorsal étant responsables de restrictions de mobilité et d'une augmentation d'une tension des muscles antagonistes.
7- Les formes avec DIM cervicaux associés
SYMPTOMATOLOGIE
Suivant le type de compression, les patients se plaignent de signes nerveux dans 90 % des cas, pouvant aller de la simple paresthésie à un déficit moteur avec amyotrophie.
Dans le cas de compression vasculaire ils peuvent présenter des douleurs, une fatigabilité ou des crampes si la compression est artérielle.
Si la compression est veineuse, ils peuvent présenter un oedème et ressentir une lourdeur du membre supérieur.
Les tests:
-  stress test de Roos (manoeuvre du chandelier) +++.


                            

- test d'Adson

                                 

-  manoeuvre de Wright.

                        

LA REEDUCATION
Première étape: la récupération d'une bonne mobilité de l'articulation de l'épaule, le traitement manuel du rachis cervical par manipulations vertébrales cervicales, en respectant les recommandations de la SOFMMOO et la kiné cervicale sont la 1ère étape de la rééducation d'un syndrome thoraco-brachial.
Cette première phase consiste à récupérer la mobilité gléno-humérale. Parallèlement est mise en place la rééducation du rachis cervical par la méthode du contracté-relâché permettant à la fois un relâchement musculaire, une récupération de la mobilité, une modification automatique de la posture et par tant une baisse des pressions dans le défilé des scalènes et des muscles de la région pectorale. 
Deuxième étape: le protocole de Peet+++ (ou équivalents)
Exercice 1
Station debout, les bras de chaque coté du corps, tenant à chaque main un poids de deux livres (haltères, bouteilles ou sacs emplis de sable) :
a) Soulever les épaules-rabaisser les épaules en avant.
b) Repos.
c) Soulever les épaules puis les rabaisser en tirant vers l'arrière.
d) Repos.
e) Soulever les épaules.
f) Repos
Répéter
Exercice 2
Station debout, les bras étendus horizontalement à la hauteur des épaules. Tenir un poids de 2 livres dans chaque main, les paumes tournées vers le sol :
a) Lever les bras au-dessus de la tête jusqu'à ce que le dos des mains se touche
(garder les bras tendus et les coudes raides).
b) Repos.
Répéter
Note :à mesure que les muscles se fortifient et que les exercices 1 et 2 deviennent plus faciles, les poids pourront être augmentés jusqu'à 5 ou 10 livres.
Exercice 3
Station debout devant un coin de la salle, une main posée à plat sur chaque mur, les bras à la hauteur des épaules, les coudes légèrement pliés et les muscles abdominaux contractés.
a) Sans bouger les pieds, avancer doucement le haut du haut corps jusqu'à ce que le poitrine touche l'angle du mur. Inspirer quand le corps part en avant.
b) Retour à la position initiale en expirant.
Exercice 4
Debout, les bras de chaque côté du corps. Flexion latérale du cou en essayant de toucher l'épaule gauche avec l'oreille gauche sans soulever l'épaule.
- Mêmes mouvements à droite.
- Repos.
Répéter.
Exercice 5
a) A plat ventre, les mains jointes derrière le corps le dos. Soulever la tête et le thorax aussi haut que possible, tout en tirant les épaules vers l'arrière et en rentrant le menton. Garder la position en comptant jusqu'à 3.
b) Expirez en revenant à la position initiale.
c) Repos
Répétez.
Exercice 6
Couché sur le dos, les bras de chaque côté du corps avec une serviette roulée ou un petit oreiller entre les omoplates, la tête au sol:
a) Inspirer lentement et lever les bras à la verticale, puis dans le prolongement du corps.
b) Expirer en ramenant les bras latéralement le long du corps
répéter de 5 à 10 fois.
Troisième étape: l'auto-rééducation à domicile par le patient lui - même pendant 1 année.
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
C’est une chirurgie à risque (dôme pleural, paquet vasculo-nerveux, canal thoracique, nerfs phrénique et du grand dentelé de Charles Bell. Il y a 10% de récidives.
Les indications sont :
- les formes vasculaires et neurologiques déficitaires
- le sujet jeune et sportif.
- si présence d’une gêne fonctionnelle importante, d’un test de Roos fortement positif, de douleurs et d’un signe de Tinel positif en sus claviculaire.
Le traitement chirurgical des formes neurogéniques a évolué (remarquable mise au point dans une communication à l’académie de chirurgie en 2011 de Merle, Borrely, Villani et Parra sur 368 abords chirurgicaux entre 2000 et 2010):

- la voie axillaire a été abandonnée au profit de l’abord cervical puis sus et sous-claviculaire de Cormier, pour garantir l’ablation de la 1re côte qui s’avère lourde si faîte systématiquement.
- dans les formes inter-scaléniques avec espace costo-claviculaire non compressif, respect de l’insertion du scalène antérieur, résection du scalène moyen et des structures ligamentaires et musculaires inter-scaléniques.
- le défilé petit pectoral est systématiquement exploré et le ligament coraco-claviculaire et le muscle sous clavier sont réséqués.

Complément au syndrome du défilé
Nombreux sont les lecteurs de l'article sur le syndrome du défilé thoraco-brachial qui présentant une symptomatologie de ce type s’interrogent sur ce syndrome, et le plus souvent expriment leur désarroi parce que le diagnostic est porté avec retard et que le traitement, le plus souvent médical à partir d’exercices de kinésithérapie, n’est jamais complètement satisfaisant. Idem quant il s’agit des formes de SDTB chirurgicales ayant fait l'objet au préalable d'une kinésithérapie longue et fastidieuse qui n'a pas stabilisé la symptomatologie ou de formes vasculaires qu’il faut confier à des chirurgiens rompus à la chirurgie thoracique et vasculaire compte tenu de la complexité du défilé, anatomiquement à cheval sur trois régions: le cou, le thorax et le membre supérieur.
Rappel de la définition
Le STCTB est un ensemble de symptômes résultant de la compression permanente ou intermittente du plexus brachial et/ou de l’artère sous-clavière et/ou de la veine sous-clavière dans la traversée cervico-thoraco-brachiale.

                  

Généralités Le STCTB est un très bel exemple d’errance diagnostique; en effet il faut entre 2 et 3 ans en moyenne pour suspecter le diagnostic, alors que sur la positivité du seul signe dynamique du chandelier de Roos couplé à un écho-doppler dynamique, le diagnostic doit fortement être évoqué. 

                
                                             Test du chandelier de Roos

La symptomatologie affecte la région de l’épaule (fausses épaules douloureuses) et le membre supérieur et devant une épaule douloureuse, l’évaluation clinique doit toujours inclure la recherche d’un Lasègue cervical à la recherche d’une épaule douloureuse d’origine vertébrale cervicale et le signe du chandelier dynamique de Roos. 
Fréquent, le SDTB affecte 2% de la population (1,2 Million ); 60% de la population a ressenti à 1 moment ou à 1 autre de sa vie, une symptomatologie fonctionnelle de type s. du défilé.
Poitevin a subdivisé ce défilé le plus long de l’organisme à cheval sur 3 régions anatomiques: le cou, le thorax et le bras en 6 zones dont 3 à risque++ : la zone inter-scalénique, la pince costo-claviculaire et la région rétro petit pectorale traversées par le Plexus brachial et les Vaisseaux Sous-claviers (veine en avant et artère en arrière).
Chez les sportifs, Natation, Tennis, Randonnées en montagne = sports à risque de STCTB.
Mécanisme Lésionnel = mouvements répétés en Abduction+Rétropulsion et en Adduction et Rotation interne.
Une ptose des épaules est souvent retrouvée à l’évaluation clinique (s. fonctionnel du havresac ou du randonneur).
Il y a 95% de formes neurologiques
La fille ou la jeune femme, est deux fois plus affectée que le garçon.
4% de formes veineuses (garçons surtout).
1% de formes artérielles.
Possibilité de formes aigües (thrombo - phlébites, nécrose des doigts, etc).
Les formes positionnelles relèvent du traitement conservateur kinésithérapique.
Principes de rééducation d’une forme positionnelle (posturale).
Protocole de Peet ou variantes + auto rééducation.
Relève d’un Masseur Kinésithérapeute rompu à cette pathologie+++
1- récupérer la mobilité G-H.
2- assouplir et étirer la musculature Cervico- Thoraco-Scapulaire.
3- lutter contre la ptose (chute) du moignon de l’épaule par renforcement des muscles suspenseurs et propulseurs (grand dentelé, sous scapulaire).
4- ouvrir la pince costo-claviculaire (trapèze supérieur, angulaire de l’omoplate, sterno-cléido-mastoïdien
Exemple d’un cas clinique récent suspect: évoluant depuis 2 années.
Il m’a fallu 4 Cs pour suspecter fortement le diagnostic :
Femme de 37 ans, active mais non sportive, antécédents rhumatologiques (Tendinopathie de coiffe d'épaule et cervico-dorsalgie traitées et suivi rhumatologique pendant 2 ans); antécédents psychiatriques (sous antidépresseurs et anxiolytiques).
J1 (1ére consultation): douleurs aigües du moignon de l’épaule droite, ne dépassent pas le coude, EVA= 7. Troubles statiques: ptose des épaules++, cyphose dorsale. Douleurs à la mobilisation épaule droite, signes de conflit sous-acromial+, Jobe+, Lasègue cervical positif, rachis cervical: dérangements (DIM) étagés, pas de côte cervicale palpable. Traitement: Biprofénid LP 100 mg (AINS) : 1x2.
J8 (2ème consultation): aucune amélioration (EVA=7), paresthésies des doigts, évaluation clinique similaire; traitement: infiltration sous acromiale droite.
J15 (3ème consultation): épaule droite normalisée, douleurs persistantes cervico-brachiales (EVA=7), paresthésies++ distales non systématisées, Lasègue cervical, aucun signe radiculaire déficitaire. Aucun signe vasculaire. Prescription de radios du rachis cervical et traitement par Cortancyl 60 mg pendant 5 jours.
J21 (4ème consultation): toujours très algique: du cou latéral jusqu’aux extrémités des doigts (EVA = 9), paresthésies +++; signe de Tinel à la percution du creux sus claviculaire++, test dynamique  du chandelier de Roos ++, majoration en inclinaison latérale homo-latérale et rotation controlatérale. Radios cervicales non contributives. Suspicion de forme positionnelle du S. du défilé (forme non chirurgicale la plus courante). Echodoppler dynamique confirme le diagnostic.
Traitement :
Prescription: Ixprim 2x3 + Kiné + auto-rééducation: protocole de Peet pendant 4 mois.
Evolution favorable, améliorée à 80%. Auto rééducation à domicile recommandée le plus longtemps possible afin de pérenniser les résultats.

                  

                  

                  

                  

                  

                         
                
                
                Natation, tennis, randonnées en montagne = sports à risque.