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Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. Mais aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.


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Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental et ligue Occitanie d'Athlétisme et des fédérations françaises d’Athlétisme et de Gymnastique.

vendredi 26 juillet 2013

Prise en charge chirurgicale des tendinopathies de coiffe et de l'instabilité d'épaule et cas particulier des prothèses d'épaule.

Une fois l'indication opératoire légitimement posée, la prise en charge chirurgicale d'un certain nombre de tendinopathies, d'épaules instables et d' omarthroses, ont fait l'objet d'une mise au point par la haute autorité de santé (HAS) sur la base d'un accord professionnel. 
I- Prise en charge chirurgicale des tendinopathies
En l’absence d’un niveau de preuve satisfaisant (séries de cas, comparaison de séries de cas, deux essais contrôlés réunis dans une méta-analyse), la haute autorité de santé (HAS) a émis en 2008 des recommandations fondées sur un accord professionnel à propos de la prise en charge chirurgicale des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs de l’épaule chez l’adulte une fois l’indication opératoire posée. L’absence de gradation ne signifiant pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles.
Rappel anatomo-clinique
La coiffe des rotateurs de l’épaule est un élément musculaire stabilisateur dynamique de l’articulation gléno-humérale, comprenant d’avant en arrière à leur insertion humérale sur le tubercule mineur (trochin) et sur le tubercule majeur (trochiter): sous-scapulaire et sus-épineux, sous-épineux et petit rond . La rupture tendineuse de la coiffe des rotateurs est définie comme une solution de continuité d’un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs, survenant le plus souvent dans le cadre de l’évolution d’une tendinopathie chronique dégénérative, symptomatique ou non, les ruptures aiguës sur tendon antérieurement sain étant exceptionnelles.

Une rupture transfixiante est définie comme une solution de continuité intéressant la totalité de l’épaisseur du tendon.

 Une rupture partielle n’affecte pas elle, la totalité de l’épaisseur du tendon.
L’histoire naturelle des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs n’est actuellement que partiellement connue. La prévalence et l’importance des ruptures dégénératives des tendons de la coiffe des rotateurs suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps et ne sont pas toujours symptomatiques. Il n’y a pas de parallélisme anatomoclinique. Douleur et incapacité pouvant correspondre à un état inconstant ou transitoire dans l’histoire naturelle des tendinopathies rompues.
Le diagnostic pré-opératoire est du ressort de l'imagerie; l'intervention chirurgicale est effectuée a ciel ouvert, ou le plus souvent par voie arthroscopique; les principales étiologies relevant de la chirurgie sont les suivantes:
- tendinopathies rompues: la prise en charge chirurgicale est conceptuellement logique dans un but de récupération fonctionnelle, en cas d’épaule douloureuse s'accompagnant de faiblesse ou de raideur incapacitante et après échec du traitement conservateur.
- tendinopathies calcifiantes subintrantes
- omarthroses
- épaules instables récidivantes.
Les techniques non chirurgicales: elles sont diverses et parmi elles les injections de PRP semblent promises à un bel avenir (voir l'article spécifique consacré aux PRP).
Les techniques chirurgicales 
1- la chirurgie « non réparatrice » ou débridement à visée antalgique porte sur la bourse sous-acromiale, le ligament coraco-acromial, la face inférieure de l’acromion, l’articulation acromio-claviculaire et le tendon du muscle long biceps brachial.
Elle comporte un ensemble d’actes dont les principaux sont : l’acromioplastie, la bursectomie sous-acromiale, la régularisation des lésions tendineuses, la résection du ligament acromio-coracoïdien, la ténotomie ou la ténodèse du long biceps et les gestes sur l’articulation acromio-claviculaire. Il est recommandé de réaliser cette chirurgie non réparatrice ou débridement par des techniques sous arthroscopie.

a-l'Acromioplastie isolée




Elle est rare; on peut y associer la résection de la clavicule externe; dans cette indication le conflit d'épaule est pur et il n'y a pas de tendinopathie associée; à l'imagerie, l'acromion est agressif et souvent crochu (stades de Bigliani), l'arthrose acromio -claviculaire souvent présente avec ostéophytose inférieure qui rétréci le défilé; l'objectif de l'intervention sera de redonner de l'espace en supprimant le conflit mécanique.


 b- Acromioplastie le plus souvent associée à une réparation de coiffe et à une bursectomie sous-deltoïdienne




 et une bonne analgésie post-opératoire et une écharpe simple de soutien. La mobilisation passive doit être précoce jusqu'à la zéro-position de Saha. 


mobilisations passive jusqu'à la postion de Saha


Après 6 à 8 semaines, on peut commencer la mobilisation active; à 3 mois on récupère la gestuelle complexe; au 4ème mois on récupère la gestuelle professionnelle ou sportive. Les complication de l'acromioplastie  peuvent être prévenues: en cas de résection trop importante ou si la coiffe est trop dégénérative, les élévations actives seront difficiles à récupérer.
La chirurgie réparatrice de coiffe:

La réparation est le traitement spécifique des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs. Elle est indiquée si les conditions anatomiques et le contexte général le permettent : réinsertions tendineuses, transferts tendineux, lambeaux musculaires, etc. 

- la réparation par suture simple (réparation directe) se définit par la remise en contact sans tension des 2 fragments macroscopiquement sains .

Cette définition conditionne la limite de la réparabilité ou pas des ruptures dégénératives. La suture simple peut se réaliser  lors d’une chirurgie à ciel ouvert par une voie d’abord delto-pectorale ou latérale ou supérieure, par une chirurgie assistée par arthroscopie (mini-open = mélange de chirurgie à ciel ouvert et arthroscopique) avec un temps arthroscopique exploratoire et thérapeutique gléno-huméral, puis sous-acromial, auquel succède une réparation tendineuse par un abord chirurgical réduit sans désinsertion du deltoïde.

Tous ces gestes d’exploration et de réparation sont de plus en plus réalisés exclusivement par technique arthroscopique.

- la réparation par avancements myo-tendineux et lambeaux à ciel ouvert:
l’avancement myo-tendineux en direction de la rupture, a été proposé pour les ruptures étendues du supra-épineux et de l’infra-épineux n’autorisant pas une réparation directe sans tension.
Les lambeaux sont proposés pour traiter les ruptures transfixiantes étendues et non
réparables par suture ou réinsertion transosseuse sans tension.
Le principe réside dans la réalisation d’une transposition tendino-musculaire afin de combler la rupture de manière active. Les principaux lambeaux utilisés sont transposés à partir du deltoïde, du grand dorsal et du grand pectoral.
Le choix entre avancement myo-tendineux ou lambeaux dépend de l’étendue de la rupture, de l’importance de la rétraction tendineuse et du degré d’infiltration graisseuse des muscles de la coiffe dont le tendon est rompu. 
Dans les ruptures partielles, les traitements chirurgicaux proposés sont le débridement et la réparation qui  peuvent être isolés ou associés, et il est recommandé de les pratiquer par technique arthroscopique exclusive.
Malgré l’absence de données comparatives prouvant la supériorité de la réparation par rapport au débridement, il est recommandé de réparer une rupture touchant plus de 50 % de l’épaisseur du tendon plutôt que de réaliser sa simple régularisation, recommandation ne faisant pas l’unanimité.
Dans les ruptures transfixiantes accessibles à la réparation directe, les procédés de réparation par chirurgie à ciel ouvert, mini open ou par arthroscopie ont des résultats comparables à travers des séries de cas. Les trois procédés sont acceptables actuellement. En conséquence, le choix de la voie d’abord (ciel ouvert, mini open ou par arthroscopie) dépend des habitudes du chirurgien et des possibilités techniques locales.
Les indications des réparations tendineuses des ruptures transfixiantes dégénératives sont les ruptures de coiffe symptomatiques, sur épaule souple, chez un patient actif etmotivé, avec un bon état musculaire ( peu d'infiltration graisseuse de la coiffe à la classification tomodensitométrique de la dégénérescence graisseuse des muscles de la coiffe des rotateurs de Goutallier).
Si les ruptures transfixiantes sont non accessibles à la réparation directe car non réductibles sans tension ou avec une dégénérescence graisseuse, le traitement envisageable dans cette indication est le débridement par arthroscopie.
simple déchirure curable par suture simple
rupture partielle avec perte de substance nécessitant une plastie
La technique sous arthroscopie est privilégiée s'il n'y a pas de lésion du sous-scapulaire qui n'est pas visible en arthroscopie, cette technique est moins traumatisante bien que les structures soient moins abordables; la technique à ciel ouvert par voie antérieure ou latérale, expose bien les différentes structures lésées mais est beaucoup plus délabrante et retarde la rééducation;  l'intervention est suivie de la mise en place d'un attelle post opératoire pour 1 mois; le temps de cicatrisation tendineuse est long: 50% de la solidité tendineuse se récupère entre 2 et 4 mois;  le travail actif n'est entrepris qu'après 6 à 8 semaines; dans un 1er temps on procède à la récupération des amplitudes passives jusqu'à la position de Saha ce qui permet un bon réveil musculaire du deltoïde, recentre la tête humérale et protège la coiffe; dans un 2ème temps on procède à un travail excentrique  de type Stanisch.


                    rupture totale tendon et muscle sain, fonctionnellement mobile, réparation par ancrage

II- Prise en charge chirurgicale d'une épaule instable:




Les étiologies d'une instabilité d'épaule:

- la primo-luxation gléno-humérale ( faire bilan de coiffe et bilan osseux : trochiter, glène)

luxation gléno-humérale

- les luxations récidivantes (encoche sur le cliché de face, profil de glène de Bernageau à la recherche d'une lésion osseuse antérieure de la glène)



EDI (épaule douloureuse et instable) du jeune.
Le diagnostic est clinique et para clinique (imagerie).
Le traitement chirurgical à ciel ouvert expose bien les lésions.
3 techniques dominent:
- l'intervention de Bankart, réinsère le labrum et le ligament gléno-huméral inférieur.

Bankart
- la capsulorraphie  remet en tension le sous-scapulaire; pas de rotation externe (RE) de 4 à 6 semaines y compris en balnéothérapie.



- la butée de Latarjet avec la coracoïde expose à une arthrose secondaire à long terme.
La rééducation passive doit être introduite rapidement; sa progression se guide sur les douleurs; pas de RE pendant 6 semaines y compris en balnéothérapie; le travail musculaire progressif est introduit prudemment : celui des abaisseurs longs, celui des RE et RI et celui des stabilisateurs de la scapula (grand dentelé); propioception en chaîne fermée d'abord; réapprentissage de la gestuelle en ergothérapie.



Les instabilités par slap-lésions de stade 3 et 4, les instabilités neurologiques par atteinte nerveuse des nerfs sus scapulaire ou grand dentelé (EMG++), l'instabilité du long biceps dans sa gouttière peuvent faire l'objet de prises en charge chirurgicale spécifiques déjà envisagées.
Choix thérapeutique: le score ISIS et ses 6 facteurs de risque.
Le score ISIS est une aide précieuse pour choisir entre l'intervention de Bankart et la butée de Latarjet.
BALG et BOILEAU, ont codifié le Score ISIS ( Instability Severity Index Score) qui permet grâce à des facteurs pronostiques pré-opératoires d’orienter l’indication thérapeutique en faveur de l’une ou de l’autre technique; la présence de ces facteurs peut favoriser la récurrence de l’instabilité en cas d’intervention de BANKART sous arthroscopie, particulièrement s’ils sont associés:
- L’âge < 20 ans.
- Le niveau de la pratique sportive (compétition, loisir ou pas de sport)
- Le type de sport pratiqué : contact, armée-contré ou sport « calme ».
- L’hyperlaxité de l’épaule atteinte : hyperlaxité antérieure avec une rotation externe coude au corps >85° ou une hyperlaxité inférieure avec un test d’hyperabduction >20° de différentiel entre les 2 épaules.
- Une lésion osseuse de Hill-Sachs (encoche sur la tête humérale) sur la radiographie de l’épaule de face en rotation externe.
- Une lésion osseuse du rebord glénoïdien sur la Radiographie de Face (rebord fracturé ou émoussé).
Le score ISIS intègre ces six facteurs de risque en leur attribuant à chacun un nombre de points déterminé en fonction de leur gravité.
Plus le nombre de points sera haut moins l’indication de BANKART arthroscopique sera retenue et inversement.
Nous avons donc le tableau ci-dessous indicatif du nombre de points attribués :




Si le Score ISIS > 6 POINTS : Indication de Butée vissée type LATARJET.

Si le Score ISIS < 3 POINTS : Indication de BANKART arthroscopique
Si : 3 < Score ISIS < 6 POINTS : Risque de récidive du BANKART ARTHROSCOPIQUE > 10 %, nécessité de faire une butée vissée ou de réaliser un geste complémentaire avec la technique arthroscopique.Le score ISIS est de réalisation rapide avec des critères reproductibles en consultation pré-opératoire. C’est une aide précieuse pour dicter avec le patient l’indication opératoire. Toutefois, les règles qu’il applique ne permettent de façon absolu d’éradiquer tous les risques de récidive post-opératoire. D’autres critères sont importants avec notamment les traumatismes post-opératoires récurrents ainsi que le niveau de reprise des activités sportives.

III- Cas particulier des prothèses d'épaule
Deux types de prothèse sont utilisables : prothèse humérale (simple ou à cupule mobile) et prothèse totale inversée (cupule humérale concave et sphère glénoïdienne).
Cette chirurgie est exclusivement pratiquée à ciel ouvert.
La fragilité des données sur la longévité prothétique à 10 ans incite à ne pas proposer
l’arthroplastie trop tôt dans l’histoire du patient et à tenir compte de son espérance de vie
lorsque ce traitement est envisagé.Les indications sont ciblées et ne sont retenues qu'après épuisement des autres options thérapeutiques:
- pour rétablir l'indolence quand tout a échoué
- si la raideur d'épaule est incapacitante: épaules pseudoparalytiques par rupture massive de la coiffe des rotateurs
- si la rééducation bien conduite a échoué.
Chez le jeune:
- cals vicieux de la tête humérale (TH)
- ostéonécrose de la TH
Chez la personne âgée:
- omarthrose décompensée
- fractures complexes de l'extrémité supérieure de l'humérus
- coiffe dégénérative et incapacitante.
Le médecin de rééducation doit toujours disposer du compte rendu opératoire (CRO) et des consignes écrites du chirurgien+++.
1- la prothèse totale anatomique:

La prothèse totale anatomique est mobile, peu stable avec risque de descellement secondaire et nécessite un bon environnement musculo-tendineux apprécié sur l'IRM.
Une écharpe est portée en post -opératoire, pendant 3 semaines; le coussin d'abduction est porté 6 semaines en cas de suture de coiffe associée ou après fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus complexe.
2- la prothèse inversée d'épaule


 C'est une invention géniale qui redonne au deltoïde toute son importance dans la mobilité de l'épaule bien que sidéré au début et pouvant en imposer pour une pseudo-luxation; ne pas travailler la RE si le sous scapulaire a été réparé. La bonne évolution de la mise en place d'une prothèse, se mesure sur la récupération rapide de l'indolence, une bonne mobilité passive et une coiffe efficiente. En cas d'évolution mitigée avec persistance de la raideur, il ne faut pas hésiter à poursuivre la réhabilitation passive et une stratégie de suppléances fonctionnelles. Si les douleurs persistent, il faut envisager une AND (clinique, imagerie dont scintigraphie), un sepsis (signes généraux, locaux et biologiques, un descellement (radiographies), une rupture de coiffe (imagerie), une instabilité par usure de la glène.
Les objectifs sont de retrouver surtout de l' indolence et beaucoup moins de la mobilité: au moins 90° et maximum 130° d'élévation antérieure, une RE de 20-30°, une RI en main-lombes.
IV- Rééducation d'une épaule opérée
La rééducation est recommandée pour tous les patients ayant bénéficié d’une chirurgie de rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule ou d’une arthroplastie, quelle que soit la technique chirurgicale proposée (recommandations HAS).
Particularités d'une épaule opérée:
1- les principes généraux sont les mêmes que pour une épaule non opérée: la douleur est à traiter et à respecter en utilisant au maximum la cryothérapie que l'on complète par des antalgiques en fonction de l'EVA; une séance de rééducation ne doit jamais se solder par une exacerbation des douleurs le lendemain de la séance de kinésithérapie, car ce peut être le début d'une AND qui est la complication à redouter; la récupération des mobilités passives d'abord en position de décubitus puis assis, constitue toujours le 1 er temps de la réhabilitation; il s'accompagne classiquement de massages décontracturants cervico-scapulaires de balnéothérapie en eau chaude++++, d'électro-stimulation du deltoïde, de mobilisations omo-thoraciques, de travail pendulaire et de décoaptation gléno -humérale douce; entre les séances , l'attelle d'abduction ou coude au corps est remise en place; à compter de la 6ème ou de la 8ème semaine et en tout cas pas avant d'avoir atteint la position de Saha, les mobilisations actives peuvent être introduites et d'abord en actif aidé; on y associe le travail de recentrage de la tête humérale par l'intermédiaire des muscles abaisseurs longs et courts, un travail de resynchronisation des rotateurs externes et internes, une rééducation globale du geste puis une adaptation du geste ou un réentrainement à la gestuelle sportive; ne pas oublier de respecter les interdits et toujours bien se donner des objectifs et des limites fonctionnelles en fonction de la profession du patient opéré ou du sport pratiqué.
2- particularités de la chirurgie de coiffe: si résection + suture du sous scapulaire par voie chirurgicale antérieure, la rotation externe passive ne doit pas être introduite avant la 6ème semaine.
3- après chirurgie de coiffe il faut théoriquement bannir tout travail actif au delà de l'horizontale chez les travailleurs et interdire le lavage de carreaux pour les ménagères.
4- la contention thoraco-brachiale: l'attelle doit être gardée nuit et jour pendant les 1ers 45 jours post-opératoires; on ne l'enlève que pour la rééducation passive en position allongée le 1er mois et en position assise après le 1er mois et elle est replacée sitôt la séance de kinésithérapie terminée; ne pas oublier de mobiliser le coude, le poignet , la main et les doigts; le sevrage de la contention s'effectue sur 2 semaines avec retour progressif coude au corps si attelle d'abduction.
Résumé de la rééducation d'une rupture transfixante de coiffe
Les ruptures transfixiantes symptomatiques des tendons de la coiffe des rotateurs sont fréquentes, puisqu'elles touchent de 4 % à 32 % de la population générale et leur incidence augmente avec l'âge. À la suite d'une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs, un traitement conservateur est initialement recommandé. Dans le cas d'un échec du traitement conservateur, une réparation chirurgicale est envisagée. La réparation chirurgicale consiste à lier les tissus tendineux rompus au moyen de sutures et, dans la situation où le ou les tendons sont détachés de leur point d'insertion sur la tête humérale, de rattacher les tendons à l'os. À la suite de la chirurgie, les patients prennent part à un programme de rééducation postopératoire. Les principaux objectifs de la rééducation postopératoire sont d'améliorer le niveau fonctionnel, l'amplitude articulaire et la force musculaire de l'épaule, tout en minimisant les symptômes et les risques de récidive. 
Le protocole est basé sur des données probantes directes et indirectes, mais également sur l'expérience clinique et l'opinion d'experts puisque les données probantes sont actuellement insuffisantes pour justifier toutes les étapes de la rééducation. Ce protocole de rééducation suit une progression en quatre phases. La première phase, la phase de repos, a pour but de protéger la réparation chirurgicale. La deuxième phase, la phase passive, a comme objectif la récupération des amplitudes articulaires passives de l'épaule. Durant la troisième phase, la phase active, l'objectif est la récupération des amplitudes articulaires actives et du contrôle neuro-musculaire de l'épaule. Finalement, le but de la quatrième phase, la phase de renforcement, est l'augmentation graduelle des forces produites par la coiffe des rotateurs et la reprise des activités professionnelles, sportives ou de loisir.